PRESENTASI KASUS Kepada Yth:

Dipresentasikan pada :

Hari/Tanggal :

Jam : WITA

PENGOBATAN TINEA KRURIS ET KORPORIS DAN

TINEA PEDIS TIPE INTERDIGITAL PADA

SEORANG PENDERITA PSIKOTIK EPILEPSI

Oleh :

dr. Indra Teguh Wiryo

Pembimbing:

Dr. dr. Luh Made Mas Rusyati, SpKK, FINSDV

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

2016

1

DAFTAR ISI

Halaman Sampul i

Daftar Isi 1

Pendahuluan 2

Kasus 3

Pembahasan 10

Simpulan 17

Daftar Pustaka 18

2

PENDAHULUAN

Dermatofitosis adalah infeksi jamur superfisial yang disebabkan oleh jamur dermatofita.

Jamur dermatofita ini meliputi tiga genus yaitu Trichophyton, Microsporum dan

Epidermophyton. Penyakit ini menyerang jaringan yang mengandung keratin sebagai

sumber nutrisi untuk tumbuh dan berkembang biak, seperti pada kulit, rambut dan kuku.

Klasifikasi dermatofitosis dibagi berdasarkan habitat dan tempat predileksi infeksinya.

Berdasarkan habitat alaminya, dermatofita dapat dibedakan menjadi tiga yaitu geofilik,

zoofilik dan antropofilik. Sedangkan berdasarkan tempat predileksinya, dapat dibagi

menjadi tinea kapitis, tinea barbae, tinea korporis, tinea manum, tinea kruris, tinea pedis

dan tinea unguium. Tinea korporis merupakan infeksi dermatofitosis pada kulit glabosa

kecuali daerah telapak tangan, telapak kaki, lipat paha, bokong, kuku dan rambut. Tinea

kruris merupakan infeksi dermatofitosis pada daerah lipatan paha dan bokong. Tinea pedis

merupakan infeksi dermatofitosis pada daerah telapak kaki dan sela –sela jari kaki.1,2

Dermatofitosis diperkirakan mengenai 20-25% dari seluruh populasi di dunia dan

merupakan salah satu bentuk infeksi yang paling sering pada manusia.3 Insiden

dermatofitosis di Indonesia sendiri bervariasi, dimana berdasarkan data dari berbagai

rumah sakit pada tahun 2011, didapatkan insiden sebesar 42,5% (Jakarta), 48,5%

(Manado), 52,7% (Surabaya), 55,4% (Medan), 59,7% (Semarang), 64,5% (Denpasar),

65,5% (Yogyakarta), 69,1% (Makasar), 69,3% (Malang), 71,1% (Bandung), 74%

(Palembang).4

Di poliklinik Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Sanglah

pada periode Januari 2015 - Desember 2015 tercatat sebanyak 15 kasus baru tinea korporis,

8 kasus baru tinea kruris dan 5 kasus baru tinea pedis.5

Beberapa faktor presdiposisi terjadinya dermatofitosis antara lain iklim yang panas,

kelembaban yang tinggi, higiene perorangan yang buruk seperti pada penderita psikotik,

kontak lama dengan binatang, obesitas dan kondisi imunokompromais yang disebabkan

oleh HIV/AIDS, pemakaian kortikosteroid dalam jangka waktu yang lama, serta diabetes

melitus.3,6

Epilepsi adalah suatu keadaan kejang berulang tanpa provokasi yang disebabkan

oleh adanya gangguan neurologis di otak. Penyakit ini umum dijumpai, dengan perkiraan

50 juta penderita yang tersebar di seluruh dunia atau sebesar 3% dari seluruh populasi

3

dunia. Beberapa faktor resiko yang dapat memicu terjadinya epilepsi yaitu: riwayat

keluarga dengan epilepsi, cedera kepala, riwayat persalinan abnormal dan infeksi pada

sistem saraf pusat.8,9

Epilepsi telah lama diketahui memiliki hubungan sebagai faktor resiko

untuk terjadinya psikosis, namun penyebab pasti dari hubungan tersebut masih belum

diketahui sampai sekarang. Berdasarkan review yang dilakukan oleh Clancy, et al pada

tahun 2014, didapatkan sebanyak 6% individu yang menderita epilepsi memiliki

komorbiditas psikosis. Tingkat prevalensi psikosis paling tinggi didapatkan pada penderita

epilepsi lobus temporal.10,11

Psikosis adalah suatu kondisi abnormal atau gangguan mental yang menyebabkan

ketidakmampuan seseorang dalam menilai perbedaan antara kenyataan dengan fantasi.

Orang yang menderita psikosis disebut psikotik.10

Penderita psikosis akan mengalami

gangguan dalam bekerja, maupun menjalankan aktivitas kehidupan sehari – hari seperti

menjaga kebersihan tubuhnya. Kuruvila M, et al, dan Martoenis, et al menyatakan adanya

peningkatan insiden infeksi dermatofitosis pada penderita psikotik.12,13

Penegakan diagnosis dermatofitosis berdasarkan pada anamnesis, gambaran klinis

dan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan secara mikroskopis dengan KOH,

pemeriksaan fluoresensi dengan lampu Wood dan kultur jamur. 1,7

Berikut dilaporkan satu

kasus infeksi tinea korporis, tinea kruris dan tinea pedis pada seorang penderita psikotik

epilepsi. Kasus ini dilaporkan untuk meningkatkan pengetahuan kita tentang infeksi

dermatofitosis terutama tinea korporis, tinea kruris, tinea pedis dan terapinya terkait dengan

interaksi obat pada penderita psikotik epilepsi.

KASUS

Seorang laki - laki, usia 47 tahun, suku Bali, warga negara Indonesia, dengan nomor rekam

medis 00650474, datang ke poliklinik kulit dan kelamin RSUP Sanglah pada tanggal 27

Januari 2016 dengan keluhan utama gatal di seluruh tubuh hingga sulit tidur. Dari

anamnesis didapatkan keluhan gatal dan bercak kemerahan pada lipat paha dan bokong

sejak 10 tahun yang lalu. Keluhan gatal dirasakan terutama saat pasien berkeringat. Sejak 2

tahun lalu bercak kemerahan dan gatal bertambah pada bagian ketiak kanan dan punggung

kiri, pasien sempat berobat ke dokter, namun keluhan sering kambuh kembali. Sejak 1

4

bulan terakhir ini pasien mengaku sangat gatal pada seluruh tubuhnya sampai mengganggu

tidur, sehingga pasien datang berobat ke poli Kulit dan Kelamin RSUP Sanglah.

Pasien mengatakan 2 tahun yang lalu sudah pernah berobat ke dokter spesialis kulit dan

kelamin, mendapat obat berupa salep namun lupa nama obatnya. Saat itu keluhan dirasakan

sudah membaik, karena itu pasien tidak berobat lagi, namun keluhan kambuh lagi ketika

obat salep habis. Pasien juga pernah mengoleskan spiritus 3 bulan lalu, namun tidak ada

perbaikan. Pasien juga menderita penyakit epilepsi dan psikotik epilepsi. Pasien

mendapatkan obat carbamazepine 3x200mg per oral, clobazam 2x10mg per oral dan asam

folat 1x1mg per oral yang rutin diminum setiap hari untuk pengobatan epilepsinya.

Riwayat pengobatan psikotik epilepsi dengan haloperidol 2x1,5mg per oral setahun lalu.

Penyakit lain seperti penyakit jantung, penyakit kuning dan diabetes melitus disangkal.

Riwayat alergi obat dan makanan disangkal oleh pasien.

Di keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama. Ibu pasien

menderita penyakit diabetes mellitus. Pasien adalah anak kedua dari tiga bersaudara, di

keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat menderita penyakit epilepsi ataupun

psikotik. Pasien tidak bekerja dan masih tinggal bersama orang tuanya. Pasien dapat

sekolah dari SD sampai kuliah, namun setelah lulus pasien tidak diijinkan untuk bekerja.

Dalam kesehariannya pasien sering memakai celana dalam yang dilapis dengan celana

boxer dan kemudian memakai celana panjang. Pasien juga mengaku sering berkeringat

karena kepanasan. Pasien tidak memiliki binatang peliharaan di rumahnya.

Pasien memiliki riwayat lahir kurang bulan dengan berat badan rendah (2000gram).

Proses persalinan dibantu oleh bidan di rumah. Ibu pasien tidak membawa pasien ke rumah

sakit, karena pasien tampak sehat saja meskipun berat badan lahir rendah dan kurang bulan.

Saat berusia 14 bulan, pasien sempat kejang selama 4jam, namun tidak langsung dibawa ke

rumah sakit. Ibu pasien membawa pasien ke rumah sakit keesokan harinya karena kejang

berulang disertai demam tinggi. Dokter mengatakan pasien menderita meningitis dan harus

dirawat di rumah sakit. Pasien kemudian dirawat di rumah sakit selama 4 bulan, dan

diperbolehkan pulang karena kondisinya sudah membaik. Namun setelah pulang pasien

masih sering kejang di rumah. Saat diperiksakan kembali ke dokter pasien dikatakan

menderita epilepsi, sejak itu pasien rutin mengkonsumsi obat anti kejang. Enam tahun yang

5

lalu pasien pernah mengamuk dan kemudian dirawat di bangsal Lely di RSUP Sanglah,

pasien didiagnosis menderita penyakit psikotik epilepsi

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, kesadaran compos mentis,

tekanan darah 120/80 mmHg, denyut nadi 84x/menit, frekuensi pernapasan 20x/menit,

temperatur aksila 36,2°C. Tinggi badan 155 cm, berat badan 68 kg, indeks massa tubuh

28,3 (berat badan berlebih). Pada status generalis didapatkan kepala normosefali. Pada

pemeriksaan mata tidak didapatkan konjungtiva anemis dan sklera ikterik. Pada

pemeriksaan mulut dan mukosa didapatkan dalam batas normal. Pada pemeriksaan telinga,

hidung dan tenggorokan tidak ditemukan kelainan. Pemeriksaan thorak didapatkan suara

jantung S1S2 tunggal reguler, tidak ada murmur. Suara nafas vesikuler, tidak ada ronkhi

maupun wheezing. Pada pemeriksaan abdomen terdengar suara bising usus normal, tidak

didapatkan distensi, hepar dan lien tidak teraba. Pemeriksaan ekstremitas teraba hangat dan

tidak dijumpai edema. Tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening baik di leher,

ketiak, ataupun lipatan paha.

Status dermatologi lokasi pada regio aksila dextra didapatkan makula eritematosa

soliter, bentuk geografika, batas tegas, ukuran 4x6cm, tampak bagian tepi lesi lebih aktif,

central healing (+). Pada lokasi regio thoraks posterior sinistra didapatkan makula

eritematosa multipel, bentuk geografika, batas tegas, ukuran bervariasi 1x2cm - 3x4cm,

ditutupi skuama putih tipis. Pada lokasi regio gluteus dan inguinal didapatkan makula

eritematosa multipel, bentuk geografika, batas tegas, ukuran bervariasi 3x4cm - 6x10cm,

tampak bagian tepi lesi lebih aktif, pada beberapa area tampak ditutupi skuama putih tipis.

Pada lokasi sela – sela jari kedua kaki didapatkan makula hipopigmentasi multipel, bentuk

geografika, batas tegas, ukuran bervariasi 0,5x1cm - 1x2cm, ditutupi skuama putih tebal,

maserasi (+).

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan fluoresensi dengan

lampu Wood, pemeriksaan mikroskopis dengan KOH 10% dan pemeriksaan kultur pada

media Saboraud’s Dextrosa Agar (SDA). Pada pasien juga direncanakan pemeriksaan

darah lengkap, fungsi hati dan kadar gula darah sewaktu.

6

Gambar 1 Gambar 2 Gambar 3

Gambar 4 Gambar 5 Gambar 6

Hasil pemeriksaan fluoresensi dengan lampu Wood tidak didapatkan adanya

fluoresensi pada seluruh lesi di kulit. Hasil pemeriksaan sediaan langsung KOH 10% dari

lokasi ketiak kanan ditemukan adanya hifa panjang dan bersepta (gambar 7), pada lokasi

punggung kiri ditemukan adanya hifa panjang dan bersepta (gambar 8), pada lokasi lipat

paha dan bokong ditemukan adanya hifa panjang dan bersepta (gambar 9) dan pada lokasi

sela – sela jari kedua kaki juga ditemukan adanya hifa panjang dan bersepta (gambar 10).

Hasil pemeriksaan kultur dengan media SDA didapatkan pertumbuhan jamur pada hari

kesepuluh, yaitu secara makroskopis berupa koloni berwarna putih hingga krem, dengan

permukaan seperti tumpukan kapas (gambar 11). Secara mikroskopis dengan pemeriksaan

KOH 10% tampak gambaran hifa panjang berbentuk spiral dan mikrospora bentuk bulat

tersebar di sekitar hifa. Gambaran ini menyerupai dengan gambaran Trichophyton

interdigitale.

Gambar 1. Regio aksila dextra tampak makula eritematosa dengan bagian tepi lesi lebih aktif dan central

healing (+). Gambar 2. Regio thoraks posterior sinistra tampak makula eritematosa multipel yang

ditutupi skuama putih tipis. Gambar 3,4. Regio gluteus dan inguinal didapatkan makula eritematosa multipel yang ditutupi skuama putih tipis. Gambar 5,6 Lokasi sela – sela jari kedua kaki tampak makula

hipopigmentasi yang ditutupi skuama putih tebal, maserasi (+).

7

Gambar 7 Gambar 8 Gambar 9 Gambar 10

Gambar 11 Gambar 12

Hasil pemeriksaan darah lengkap tanggal 26 Januari 2016 didapatkan hasil leukosit

9,82 x103/μL (4,1-11); neutrofil 6,19x10

3/μL (2,5-7,5); limfosit 2,53x10

3/μL (1-4); monosit

0,61x103/μL (0,1-1,2); eosinofil 0,30x10

3/μL (0-0,5); basofil 0,06x10

3/μL (0-0,1); eritrosit

4,51x106/μL (4-5,2); hemoglobin 14,3 g/dL (12-16); hematokrit 39,6% (36-46); trombosit

372x103/μL (140-440). Hasil pemeriksaan fungsi hati didapatkan hasil SGOT 30 U/L (11-

33); SGPT 20 U/L (11-34). Glukosa darah acak 86 mg/dL (70-140).

Diagnosis kerja pada pasien adalah tinea kruris et korporis dan tinea pedis tipe

interdigital dekstra et sinistra. Penatalaksanaan yang diberikan adalah griseofulvin

1x500mg per oral dan ketoconazole powder 2x1 topikal pada sela – sela jari kedua kaki.

Pada pasien diberikan KIE tentang penyakit, penyebab penyakit, faktor risiko timbulnya

penyakit, cara minum dan pemakaian obat yang benar, serta kemungkinan efek samping

obat. Pasien disarankan untuk tidak lagi menggunakan celana boxer yang dilapisi celana

panjang, menjaga higienitas tubuh, segera mengganti baju apabila basah karena

berkeringat, segera mengeringkan kaki dan tangannya setelah terpapar air dan kontrol

kembali dua minggu kemudian.

Pasien juga rutin kontrol ke Bagian Neurologi, pasien didiagnosa epilepsi et causa

post infeksi intrakranial. Pasien rutin minum obat carbamazepine 3x200mg per oral,

clobazam 2x10mg per oral dan asam folat 1x1mg per oral setiap hari. Dari Bagian Psikiatri,

Gambar 7,8,9,10. KOH 10% tampak hifa panjang bersepta. Gambar 11. Kultur media SDA didapatkan

pertumbuhan koloni jamur Gambar 12. KOH dari biakan kultur.

8

pasien didiagnosa psikotik epilepsi dan mendapat terapi haloperidol 2x1,5mg per oral

setahun lalu. Namun pengobatan ini tidak diberikan lagi karena gejala psikotik pada pasien

disebabkan oleh penyakit epilepsinya, sehingga dapat terkontrol dengan pemberian obat -

obatan anti epilepsi.

PENGAMATAN LANJUTAN I (9 Februari 2016)

Keluhan gatal sudah berkurang, tidak dikeluhkan adanya lesi baru, dan pasien sudah dapat

tidur di malam hari. Pada pemeriksaan fisik status present dan generalis penderita dalam

batas normal. Status dermatologi lokasi pada regio aksila dextra didapatkan makula

hiperpigmentasi soliter, bentuk geografika, batas tegas, ukuran 4x6cm. Pada lokasi regio

thoraks posterior sinistra didapatkan makula hiperpigmentasi multipel, bentuk geografika,

batas tegas, ukuran bervariasi 1x2cm - 3x4cm. Pada lokasi regio gluteus dan inguinal

didapatkan makula hiperpigmentasi multipel, bentuk geografika, batas tegas, ukuran

bervariasi 3x4cm - 6x10cm. Pada lokasi sela – sela jari kedua kaki didapatkan makula

hipopigmentasi multipel, bentuk geografika, batas tegas, ukuran bervariasi 0,5x1cm -

1x2cm, ditutupi skuama putih tipis, maserasi (+).

Gambar 13 Gambar 14 Gambar 15

Gambar 16 Gambar 17 Gambar 18

Gambar 13,14,15,16 Regio aksila dextra, regio thoraks posterior, regio gluteus dan inguinal

didapatkan makula hiperpigmentasi. Gambar 17,18 Lokasi sela – sela jari kedua kaki masih

didapatkan makula hipopigmentasi yang ditutupi skuama putih tipis, maserasi (+).

9

Pemeriksaan KOH dari lokasi ketiak kanan, punggung kiri dan lokasi lipat paha

serta bokong tidak didapatkan elemen jamur. Hasil pemeriksaan KOH pada lokasi sela –

sela jari kedua kaki masih ditemukan adanya hifa panjang dan bersepta (gambar 19).

Gambar 19

Diagnosis kerja follow up tinea kruris et korporis dan tinea pedis tipe interdigital

dekstra et sinistra dengan perbaikan. Penatalaksanaan yang diberikan adalah griseofulvin

1x500mg per oral dan ketoconazole 2% krim 2x1topikal pada sela – sela jari kedua kaki.

Pada pasien diberikan KIE tentang evaluasi hasil pengobatan dan tetap minum obat secara

teratur serta kontrol kembali 2 minggu berikutnya. Pasien juga masih rutin minum obat

carbamazepine 3x200mg per oral, clobazam 2x10mg per oral dan asam folat 1x1mg per

oral setiap hari.

PENGAMATAN LANJUTAN II (24 Februari 2016)

Keluhan gatal sudah tidak ada, lesi lama sudah menipis, dan tidak dikeluhkan adanya lesi

baru. Pada pemeriksaan fisik status present dan generalis penderita dalam batas normal.

Status dermatologi lokasi pada regio aksila dextra didapatkan makula hiperpigmentasi

soliter, bentuk geografika, batas tidak tegas, ukuran 4x6cm. Pada lokasi regio thoraks

posterior sinistra didapatkan makula hiperpigmentasi multipel, bentuk geografika, batas

tidak tegas, ukuran bervariasi 1x2cm - 3x4cm. Pada lokasi regio gluteus dan inguinal

didapatkan makula hiperpigmentasi multipel, bentuk geografika, batas tegas, ukuran

bervariasi 3x4cm - 6x10cm. Pada lokasi sela – sela jari digiti 2 dan 3 pedis dextra

didapatkan makula hipopigmentasi multipel, bentuk geografika, batas tegas, ukuran

0,5x1cm, ditutupi skuama putih tipis.

Pemeriksaan KOH dari lokasi ketiak kanan, punggung kiri dan lokasi lipat paha

serta bokong tidak didapatkan elemen jamur. Hasil pemeriksaan KOH pada lokasi sela –

Gambar 19 KOH 10% tampak hifa panjang bersepta.

10

sela jari kedua kaki juga tidak didapatkan elemen jamur. Pemeriksaan fungsi hati tanggal

23 Februari 2016 didapatkan hasil SGOT 29 U/L (11-33); SGPT 23 U/L (11-34).

Gambar 20 Gambar 21 Gambar 22

Gambar 23 Gambar 24 Gambar 25

Diagnosis kerja follow up tinea kruris et korporis dan tinea pedis tipe interdigital

dekstra et sinistra dengan perbaikan. Penatalaksanaan yang diberikan adalah ketokonazole

2% krim 2x1topikal pada sela – sela jari kedua kaki. Pada pasien diberikan KIE tentang

evaluasi hasil pengobatan dan perawatan diri untuk menjaga keadaan tubuh tidak lembab

sehingga dapat mencegah penyakit berulang kembali. Dari Bagian Neurologi, pasien

mendapat obat carbamazepine 3x200mg per oral, clobazam 2x10mg per oral dan asam

folat 1x1mg per oral setiap hari.

PEMBAHASAN

Dermatofitosis merupakan salah satu kelompok dermatomikosis yang disebabkan oleh

jamur dermatofita yang menyerang jaringan yang mengandung keratin seperti stratum

korneum kulit, rambut dan kuku pada manusia dan hewan.7 Beberapa faktor presdiposisi

terjadinya dermatofitosis antara lain iklim yang panas, kelembaban yang tinggi, higiene

perorangan yang buruk, kontak lama dengan binatang, obesitas dan kondisi

Gambar 20,21,22,23 Regio aksila dextra, regio thoraks posterior, regio gluteus dan inguinal didapatkan

makula hiperpigmentasi. Gambar 24,25 Lokasi sela – sela jari digiti 2, 3 pedis dextra masih didapatkan

makula hipopigmentasi yang ditutupi skuama putih tipis.

11

imunokompromais yang disebabkan oleh HIV/AIDS, pemakaian kortikosteroid dalam

jangka waktu yang lama, serta diabetes melitus.3,6

Pada kasus, pasien adalah seorang dengan berat badan berlebih, yang sering

menggunakan celana berlapis. Pasien juga tinggal di negara tropis yang beriklim panas,

sehingga faktor kelembaban yang tinggi pada kulit pasien merupakan salah satu faktor

resiko terjadinya infeksi dermatofitosis. Pasien adalah seorang penderita psikosis epilepsi

sehingga faktor higiene perorangan yang buruk juga tidak dapat disingkirkan. Kondisi

imunokompromais yang disebabkan oleh penggunaan obat kortikosteroid, infeksi

HIV/AIDS, serta diabetes melitus tidak ditemukan pada pasien.

Berdasarkan tempat predileksinya, dermatofitosis dapat dibagi menjadi tinea

kapitis, tinea barbae, tinea korporis, tinea manum, tinea kruris, tinea pedis dan tinea

unguium. Tinea korporis merupakan infeksi dermatofitosis pada kulit glabrosa kecuali

daerah telapak tangan, telapak kaki, lipat paha, bokong, kuku dan rambut. Tinea kruris

merupakan infeksi dermatofitosis pada daerah lipatan paha dan bokong. Tinea pedis

merupakan infeksi dermatofitosis pada daerah telapak kaki dan sela –sela jari kaki.1,2

Tinea korporis merupakan bentuk infeksi dermatofitosis yang paling sering

ditemukan, diikuti tinea kruris, tinea pedis dan onikomikosis.14

Trycophyton rubrum

merupakan penyebab tersering tinea korporis, diikuti oleh Trycophyton interdigitale.15,16

Gambaran klinis tinea korporis berupa lesi anular (ringworm like) dengan skuama dan tepi

yang eritematosa, kadang – kadang dapat dijumpai vesikel. Lesi meluas secara sentrifugal,

sehingga dapat dijumpai bagian tengah lesi yang bersih (central healing). Keluhan gatal

sering dijumpai.17

Tinea kruris sering didapatkan bersamaan dengan tinea korporis, sehingga disebut

tinea kruris et korporis. Penyakit ini lebih sering dijumpai pada laki – laki daripada

perempuan.2 Penyebab tersering tinea kruris adalah Trycophyton rubrum, Epidermophyton

floccosum dan Trycophyton interdigitale.15

Gambaran klinis tinea kruris berupa makula

eritematosa sampai plakat eritematosa berbatas tegas yang disertai papul atau vesikel

dengan tepi yang meninggi dan skuama minimal, dapat juga dijumpai lesi erosi karena

garukan. Lesi biasanya bilateral dengan penyebaran pada daerah lipat paha dulu baru

kemudian meluas ke perineum, perianal, bokong, dan perut bagian bawah. Keluhan yang

12

sering didapatkan berupa rasa gatal dan nyeri yang disebabkan oleh luka bekas garukan dan

gesekan. 1,17

Tinea pedis memiliki empat bentuk klinis yaitu tipe interdigital, tipe hiperkeratotik

kronik, tipe inflammatory (vesikobulosa), tipe ulseratif akut.1 Tinea pedis tipe interdigital

merupakan bentuk yang paling sering ditemui. Penyebab tersering yaitu Trichophyton

rubrum diikuti oleh Trichophyton interdigitale.6 Gambaran klinis yang ditemukan berupa

skuama, eritema dan maserasi pada sela - sela jari kaki.18

Tinea pedis tipe hiperkeratotik

kronik umumnya bilateral pada telapak kaki dan paling sering disebabkan oleh

Trichophyton rubrum.1,19

Lesi berupa skuama dan hiperkeratosis, dapat setempat ataupun

difus mengenai seluruh area telapak kaki hingga sisi medial dan lateral, sehingga disebut

sebagai moccasin.18

Tipe inflammatory (vesikobulosa) terutama disebabkan oleh

Trycophyton interdigitale.1 Gambaran klinis berupa vesikel yang tegang, vesikopustul atau

bula pada telapak kaki atau area sekitar telapak.6,18

Tipe ulseratif akut merupakan bentuk

yang jarang dijumpai, disebabkan oleh Trycophyton interdigitale. Koinfeksi dengan bakteri

gram negatif menunjukkan gambaran klinis berupa vesikopustular dan ulkus purulen yang

luas pada telapak kaki.1,18

Pada kasus, dari anamnesis didapatkan keluhan gatal dan bercak kemerahan pada

lipat paha dan bokong sejak 10 tahun yang lalu. Keluhan gatal dirasakan terutama saat

pasien berkeringat. Sejak 2 tahun lalu bercak kemerahan dan gatal bertambah pada bagian

ketiak kanan dan punggung kiri. Sejak 1 bulan terakhir ini pasien mengaku sangat gatal

pada seluruh tubuhnya sampai mengganggu tidur. Pada pemeriksaan fisik, status

dermatologi lokasi pada regio aksila dextra didapatkan makula eritematosa soliter, bentuk

geografika, batas tegas, ukuran 4x6cm, tampak bagian tepi lesi lebih aktif, central healing

(+). Pada lokasi regio thoraks posterior sinistra didapatkan makula eritematosa multipel,

bentuk geografika, batas tegas, ukuran bervariasi 1x2cm - 3x4cm, tampak papul

eritematosa multipel di atasnya, bentuk bulat, batas tegas, ukuran diameter 0,3cm – 0,5cm,

pada beberapa area tampak ditutupi skuama putih tipis. Pada lokasi regio gluteus dan

inguinal didapatkan makula eritematosa multipel, bentuk geografika, batas tegas, ukuran

bervariasi 3x4cm - 6x10cm, tampak bagian tepi lesi lebih aktif, pada beberapa area tampak

ditutupi skuama putih tipis. Pada lokasi sela – sela jari kedua kaki didapatkan makula

13

hipopigmentasi multipel, bentuk geografika, batas tegas, ukuran bervariasi 0,5x1cm -

1x2cm, ditutupi skuama putih tebal, maserasi (+).

Pada kasus, dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis pada pasien

adalah tinea kruris et korporis dan tinea pedis tipe interdigital dekstra et sinistra. Untuk

mendukung diagnosa klinis ini diperlukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan

fluoresensi dengan lampu Wood, pemeriksaan mikroskopis dengan KOH 10%, dan

pemeriksaan kultur jamur.

Pemeriksaan fluoresensi dengan lampu Wood sampai saat ini masih merupakan

salah satu pemeriksaan penunjang diagnosis mikosis superfisialis. Sinar Wood adalah sinar

ultraviolet dengan panjang gelombang 320 – 400nm. Pemeriksaan dilakukan di ruangan

yang gelap dengan sumber cahaya berjarak 4 – 5 inci dari lesi. Tinea kapitis dan pitiriasis

versikolor akan menunjukkan fluoresensi warna tertentu dengan menggunakan

pemeriksaan ini. Penyakit lainnya yang bukan jamur seperti eritrasma juga akan

memberikan fluoresensi apabila diperiksa dengan lampu Wood, pemeriksaan ini dilakukan

untuk membedakan eritrasma dengan tinea kruris, apabila dijumpai gambaran klinis yang

sulit dibedakan.20

PENYAKIT JAMUR FLUORESENSI

Tinea kapitis (M.audoinii, M.canis, M.ferrugineum) Hijau terang

Tinea kapitis (T.schoenleinii) Biru hijau / hijau tua

Pitiriasis versikolor Kuning keemasan

PENYAKIT BUKAN JAMUR FLUORESENSI

Eritrasma Merah bata

Infeksi Pseudomonas aeruginosa Hijau terang

Tabel 1. Fluoresensi pada penyakit jamur dan bukan jamur20

Pemeriksaan mikroskopis langsung melalui skuama dari kulit merupakan

pemeriksaan yang cepat, berguna dan efektif untuk mendiagnosis infeksi jamur.

Pemeriksaan dilakukan dengan mengambil skuama dari kulit yang terinfeksi, sebaiknya

diambil dari bagian tepi lesi yang lebih aktif, lalu diletakkan di gelas obyek dan ditetesi

dengan larutan KOH 10%. Pemeriksaan dilakukan di mikroskop dengan pembesaran 40x,

apabila hasil positif akan tampak elemen jamur seperti hifa panjang bersepta dan spora.

Walaupun pemeriksaan mikroskopis langsung ini amat bermanfaat, tetapi harus diingat ada

kemungkinan hasilnya negatif palsu.20

14

Pemeriksaan kultur jamur merupakan “gold standard” diagnostik mikologi, namun

pemeriksaan ini membutuhkan waktu yang lama (2-4minggu) untuk mendapatkan hasilnya.

Media Saboraud’s dextrose agar (SDA) paling banyak digunakan karena dapat digunakan

untuk isolasi semua jenis jamur. Pada media kultur, gambaran makroskopis Trichophyton

interdigitale

berupa koloni berwarna putih hingga krem, dengan permukaan seperti

tumpukan kapas (Gambar 26). Secara mikroskopis akan tampak gambaran hifa panjang

berbentuk spiral dan mikrospora bentuk bulat tersebar di sekitar hifa.1,16,20

Pada kasus dari hasil pemeriksaan fluoresensi dengan lampu Wood tidak

didapatkan adanya fluoresensi pada seluruh lesi di kulit. Hasil pemeriksaan sediaan

langsung KOH 10% dari seluruh lokasi lesi ditemukan adanya hifa panjang dan bersepta.

Hasil pemeriksaan kultur dengan media SDA didapatkan pertumbuhan jamur pada hari

kesepuluh, yaitu secara makroskopis berupa koloni berwarna putih hingga krem, dengan

permukaan seperti tumpukan kapas. Secara mikroskopis dengan pemeriksaan KOH 10%

tampak gambaran hifa panjang berbentuk spiral dan mikrospora bentuk bulat tersebar di

sekitar hifa. Gambaran ini menyerupai dengan gambaran Trichophyton interdigitale.

Trycophyton interdigitale

Gambar 26

Faktor-faktor yang mempengaruhi pemilihan terapi dermatofitosis adalah kondisi

pejamu, organisme penyebab, lokasi dan luas infeksi, keparahan dari infeksi, penyakit

penyerta, oral atau topikal dan biaya. Terapi anti jamur oral dipertimbangkan bila terdapat

infeksi jamur superfisial yang luas, tinea pedis, onikomikosis dan tinea kapitis atau bila

tidak ada perbaikan terhadap pengobatan topikal.21

Pengobatan tinea korporis dan tinea

kruris yang ringan dapat diberikan obat antijamur topikal golongan imidazol, alilamin,

tolnaftat, siklopiroksolamin. Sedangkan untuk kasus berat, luas dan refrakter diberikan

terapi sistemik yaitu griseofulvin 500mg/hari selama 2-4 minggu, terbinafin 250mg/hari

Gambar 26. Gambar koloni Tricophyton interdigitale1,7

15

selama 2-4 minggu, itrakonazole 100mg/hari selama 2 minggu.1,17

Pengobatan untuk tinea

pedis tipe interdigitalis dapat diterapi dengan anti jamur topikal bentuk krim golongan

alilamin, imidazol, siklopiroksolamin, benzilamin, tolnaftat, asam undekanoat. Sedangkan

untuk tinea pedis yang berat, luas dan refrakter dibutuhkan terapi sistemik yaitu terbinafin

250mg/hari selama 2 minggu, itrakonazol 2x200mg/hari selama seminggu atau 200

mg/hari selama 3 minggu, flukonazol 150 mg/minggu selama 3-4 minggu.1,18

Pada kasus, lesi kulit yang terkena infeksi jamur superfisial sangat luas, karena itu

diperlukan terapi obat anti jamur secara sistemik. Pasien mendapatkan terapi griseofulvin

500mg/hari per oral diberikan selama 4 minggu dan ketokonazole 2% krim yang dioleskan

2x/hari. Pemilihan obat griseofulvin karena pasien adalah seorang penderita epilepsi yang

rutin mengkonsumsi obat-obatan anti kejang yaitu carbamazepine 3x200mg, clobazam

2x10mg dan asam folat 1x1mg setiap harinya. Griseofulvin memiliki efek interaksi obat

dengan carbamazepine yang paling rendah dibandingkan obat anti jamur lainnya, dan tidak

memiliki efek interaksi dengan clobazam.

Griseofulvin merupakan obat anti jamur sistemik yang bersifat fungistatik.

Mekanisme kerjanya dengan menghambat pembentukan mitosis microtubule. Absorpsi

griseofulvin meningkat apabila diberikan bersamaan dengan makanan berlemak. Obat ini

di metabolisme di hepar, dan tersedia dalam sediaan microsize dan ultra microsize. Efek

samping obat ini berupa nyeri kepala, nausea, gangguan traktus gastrointestinal, dan reaksi

hipersensitivitas. Kontraindikasi penggunaan obat ini antara lain: kehamilan, gangguan

hepatik, porfiria, sistemic lupus eritematosus, dan hipersensitivitas terhadap

griseofulvin.21,22

Pada kasus diberikan griseofulvin sediaan microsize dengan dosis 500mg/hari per

oral diberikan selama 4 minggu. Tidak ditemukan adanya efek samping obat seperti nyeri

kepala,nausea, gangguan traktus gastrointestinal, gangguan fungsi hati dan reaksi

hipersensitivitas pada pasien selama penggunaan obat.

Food and Drug Administration (FDA) tidak mencantumkan adanya interaksi obat

antara griseofulvin dengan carbamazepine.23

Browne menyatakan bahwa pemberian

carbamazepine dan griseofulvin secara bersamaan akan mengurangi kadar konsentrasi

kedua obat tersebut dalam darah.24

Penggunaan obat anti jamur golongan triazol seperti

ketokonazole, flukonazole, dan itrakonazole tidak diperbolehkan diberikan bersamaan

16

dengan carbamazepine dikarenakan dapat mengurangi kadar anti jamur golongan triazol di

dalam darah sehingga mengurangi efektivitasnya dan dapat meningkatkan kadar

carbamazepine dalam darah yang berakibat “carbamazepine toxicity”.25,26

Berdasarkan data

dari FDA, carbamazepine toxicity memberikan gejala depresi pernapasan, takikardi, syok,

hipotensi/hipertensi, penurunan kesadaran, ataksia, nistagmus, vomit, sampai kematian.

Dosis lethal carbamazepine didapatkan apabila >60 gram didapatkan dalam darah pada

orang dewasa, sedangkan pada anak – anak didapatkan dosis lethal sebesar 10 gram.23

Data

interaksi obat antara terbinafine dan carbamazepine tidak dicantumkan oleg FDA, namun

terdapat satu laporan kasus pada tahun 2006 yang melaporkan dugaan carbamazepine

toxicity yang disebabkan oleh terbinafine.22,27

Interaksi obat antara clobazam dan obat anti

jamur belum pernah dilaporkan.24

Pada kasus pemilihan obat griseofulvin sebagai obat anti jamur berdasarkan

dikarenakan griseofulvin memiliki efek interaksi obat yang relatif aman dibandingkan

dengan obat anti jamur lainnya, efek samping obat lebih ringan, dan masih efektif untuk

mengobati infeksi dermatofitosis. Griseofulvin juga ditanggung oleh asuransi kesehatan

yang dimiliki oleh pasien sehingga resiko putus obat dapat dicegah. Pada pengamatan

lanjutan, pasien mengalami perbaikan secara klinis berupa rasa gatal yang berkurang,

penipisan lesi, tidak ditemukan perluasan lesi ataupun lesi baru dan juga perbaikan

mikologis, dimana pada pemeriksaan KOH 10% sudah tidak ditemukan adanya elemen

jamur. Pasien diberikan edukasi untuk tidak lagi menggunakan celana boxer yang dilapisi

celana panjang, menjaga higienitas tubuh, segera mengganti baju apabila basah karena

berkeringat, dan segera mengeringkan kaki dan tangannya setelah terpapar air. Prognosis

pada pasien adalah dubius ad bonam.

17

SIMPULAN

Telah dilaporkan satu kasus tinea kruris et korporis dan tinea pedis tipe interdigital dekstra

et sinistra pada seorang pria berusia 47 tahun yang menderita psikosis epilepsi. Diagnosis

ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Dari

anamnesis didapatkan keluhan gatal pada ketiak kanan, punggung kiri, lipat paha, bokong

dan sela jari – jari kedua kaki. Pada pemeriksaan fisik tampak gambaran klinis yang sesuai

dengan tinea kruris et korporis dan tinea pedis tipe interdigital. Pemeriksaan penunjang

KOH 10% pada seluruh lesi ditemukan hifa panjang bersepta. Hasil kultur didapatkan

pertumbuhan koloni jamur yaitu Trycophyton interdigitale. Pengobatan dengan

griseofulvin 500mg/hari per oral diberikan selama 4 minggu dan ketokonazole 2% krim

yang dioleskan 2x/hari. Respon pengobatan pada kasus tampak perbaikan klinis dan

kesembuhan mikologis. Pada pasien diberikan komunikasi, informasi dan edukasi untuk

menghindari faktor risiko. Prognosis adalah dubius ad bonam.

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Schieke SM, Garg A. Superficial fungal infection. In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K, editors. Fitzpatrick's Dermatology in

General Medicine. 8th

ed. New York: McGraw Hill; 2012.p2277-97.

2. Elewski BE, Hughey CY, Sobera JO, et al. Fungal Diseases. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV, editors. Dermatology. 3

rd ed. Spain: Elsevier. 2012.p1255-1263.

3. Pires CAA, Lobato AM, Carneiro FRO, et al. Clinical Epidemiological and Therapeutic Profile of Dermatophytosis. An Bras Dermatol. 2014: 259-64

4. Adiguna MS. Epidemiologi Dermatomikosis Superfisialis di Indonesia. Dalam: Bramono K, Suyoso S, Indriatmi W, Ramali LM, Widaty S, Ervianti E, editors.

Dermatomikosis Superfisialis. Edisi kedua. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia; 2013. Hal.1–6.

5. Anonim. Register Rawat Jalan Poliklinik Kulit dan Kelamin Subdivisi Mikologi Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar 2014. Tidak dipublikasikan.

6. Kumar V, Tilak R, Prakash P, et al. Tinea pedis an update. Asian J Med Science 2. 2011: 134-8.

7. Kurniati, Rosita C. Etiopatogenesis Dermatofitosis. Berkala Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin. 2008; 20(3):243-50.

8. Vozikis A, Goulionis JE, Nikolakis D. Risk Factors Associated with Epilepsy: A Case-conrol Study. Health Science Journal. 2012;6(3): 509-17.

9. Gaby AR. Natural Approaches to Epilepsy. Alternative Medicine Review. 2007;12(1):9-24

10. Weisholtz DS, Dworetzky BA. Epilepsy and Psychosis. J Neurol Disord Stroke2. 2014; 2(3): 1-8.

11. Clanchy MJ, Clarke MC, Connor DJ, et al. The Prevalence of Psychosis in Epilepsy: A Systematic Review and Meta-analysis. BMC Psychiatry.2014; 1-9.

12. Kuruvila M, Gahalaut P, Zacharia A. A Study of Skin Disorder in Patient with Primary Psychiatric Conditions. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2004; 70:292-5.

13. Marthoenis, Aichberger MC, Fathiariani L, et al. Skin Diseases Among Long Stay Psychiatric Patients in Indonesia. ASEAN Journal of Psychiatry.2015;16(2):1-7.

14. Lakshmipathy D.T. and Kannabiran K. Review on dermatomycosis: pathogenesis and treatment. Natural Science 2010; 2(7):726-31.

15. Hay RJ, Ashbe HR. Mycology. Dalam: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. editors. Rook’s Textbook of Dermatology. 8

th ed. United Kingdom: Willey-Blackwell;

2010, p36.18-36.50.

16. Nenoff P, Kruger C, Schaller J, et al. Mycology–an Update Part 2: Dermatomycoses: Clinical Picture and Diagnostics. Journal of the German Society of Dermatology.

2014: 749-77.

17. Siswati AS, Ervianti E. Tinea Korporis dan Tinea Kruris. Dalam: Bramono K, Suyoso S, Indriatmi W, Ramali LM, Widaty S, Ervianti E, editors. Dermatomikosis

Superfisialis. Edisi Kedua. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia; 2013. Hal.58-69.

18. Bramono K. Tinea Pedis dan Tinea Manum. Dalam: Bramono K, Suyoso S, Indriatmi W, Ramali LM, Widaty S, Ervianti E, editors. Dermatomikosis Superfisialis. Edisi

19

Kedua. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2013.

Hal.75-85.

19. Leung A.K.C and Barankin B. Tinea pedis. Aperito J Dermatol 2015; 2(1): 1-4. 20. Nugroho SA.Pemeriksaan Penunjang Diagnosis Mikosis Superfisialis. Dalam:

Bramono K, Suyoso S, Indriatmi W, Ramali LM, Widaty S, Ervianti E, editors.

Dermatomikosis Superfisialis. Edisi Kedua. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia; 2013. Hal.154-165.

21. Widaty S. Obat antijamur. Dalam: Bramono K., Suyoso S., Indriatmi W., Ramali L.M., Widaty S., Ervianti E., editors. Dermatomikosis Superfisialis. Jakarta: Badan

Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2013. Hal.167-79.

22. Jacob R. and Konnikov N. Oral Antifungal Agents. In: Goldsmith L.A., Katz S.I., Gilchrest B.A., Paller A.S., Leffell D.J., Wolff K., editors. Fitzpatrick's Dermatology

in General Medicine. 8th

ed. New York: McGraw Hill; 2012.p.2796-2806.

23. Carbamazepine Drug Safety. Available at : www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/DrugSafetyNewsletter/UCM148014.pdf

24. Browne TR, Holmes GL. Handbook of Epilepsy. 4th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. p:187-192.

25. Zonios DI, Bennett JE. Update on Azole Antifungals. Semin Respir Crit Care Med. 2008; 29(2): 198-210.

26. Tsouli S, Maranis S, Kyritsis AP. Fluconazole-Carbamazepine Interaction in a Patient with Bipolar Disorder. Psychiatry and Clinical Neurosciences. 2011; 65: 112-114.

27. Baath NS, Hong J, Sattar SP. Possible Carbamazepine Toxicity with Terbinafine. Can J Clin Pharmacol. 2006; 13 (2): 228-231.