PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWATanggal Dirawat:11-03-2015Tanggal Pengkajian:16-03-2015Ruang Rawat

:VIPI. IDENTITAS KLIEN

Nama

: Sdr. NH (L)

Umur

: 19 tahunAlamat

: Jln. Letjen Sutoyo, Mandaan rejo panggung rejo - pasuruanPendidikan : Tidak lulus SMAAgama

: Islam Status

: Belum MenikahPekerjaan: Tidak Kerja Jenis Kel: Laki-lakiNo. RM: 1060xxII. ALASAN MASUK

a. Data Primer :

Klien mengatakan dibawa ke RS J karena mengamuk, klien mengamuk karena ada suara yang tidak ada wujudnya yang mengajaknya marah-marah. Suara itu datang ketika klien sedang sendirian.

b. Data Sekunder : Klien mempunyai pengalaman tidak menyenangkan, jika mengingat ibunya yang meninggal, klien selalu merasa bersalah karena telah nakal, klien mengaku pernah mengkonsumsi NAPZA, Pil Duoble, Dextro, Sabu dan sering minum Alkohol. III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI

Klien mengalami gangguan jiwa sejak 14 hari yang lalu diketahui sebelum klien dibawa ke RSJ karena mengamuk dirumah, faktor penyebabnya adalah klien mendengar suara-suara tanpa ada wujudnya yang berisi mengajak bertengkar, oleh keluarganya akhirnya dibawa ke RSJ untuk dirawat.IV. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

TidakJika Tidak, Jelaskan : Klien mengatakan bahwa sebelumnya tidak pernah mengalami sakit seperti sekarang dan tidak pernah dirawat di RSJ sebelumnya.2. Pengobatan sebelumnyaKlien tidak pernah mengikuti program pengobatan karena klien tidak pernah mengalami sakit sebelumnya.3. a. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit fisik yang menggaggu tumbuh kembang. b. Pernah ada riwayat NAPZA

Klien mengatakan pernah menggunakan narkotika saat masih berusia 12 tahun

Klien mengatakan pernah menggunakan psikotropika saat masih berusia 12 tahun

Klien mengatakan pernah merokok dan minum kopi serta alkohol sejak berusia 12 tahunc. Riwayat Trauma

Klien mengatakan pernah mengalami aniaya fisik yang dilakukan temannya pada usia 13 tahun, klien menjadi korban, dan di lihat oleh semua teman-temannya.

Klien mengatakan tidak pernah melakukan aniaya seksual

Klien mengatakan tidak pernah mengalami penolakan Klien mengatakan tidak pernah melakukan kekerasan dalam keluarga

Klien mengatakan tidak pernah melakukan tindakan kriminal

Klien mengatakan tidak pernah melakukan usaha bunuh diri.Masalah / Diagnosa Keperawatan : Respon Pasca Trauma 4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

Klien mengatakan pernah mempunyai pengalaman masa lalu yang tidak menyenagkan yaitu tidak naik kelas saat duduk dibangku SMA kelas 1, klien juga putus sekolah sejak saat itu.Masalah / Diagnosa Keperawatan : Berduka DisfungsionalV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa?

Klien menggatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti klien.Masalah / Diagnosa Keperawatan : -Tidak AdaVI. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 16-03-20151. Keadaan umum : Klien terlihat bingung, gelisah2. Tanda vital :

TD : 120/80 mmHgN: 82 x/menit S: 36,5 CR: 20 x/ menit 3. Ukur : BB 50 kg.TB 150 cm.4. Keluhan Fisik : Klien mengatakan tidak ada keluhan yang dirasakanMasalah / diagnosa Keperawatan : Tidak AdaVII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram : (Sesuai yang dikatakan klien)

Keterangan gambar :

: Meninggal

: Laki- laki

: Perempuan

: Umur klien

--------: tinggal serumah

Jelaskan : Klien adalah anak ke 4 dari 5 bersaudara. Klien tinggal bersama ayah, ibu dan kedua saudarannya. Dalam komunikasi keluarga sering memendam masalahnya dan enggan bercerita, sehingga jarang berkomunikasi dengan keluarga. Dalam pengambilan keputusan dilakukan oleh ayah klien sebagai kepala keluarga tanpa melibatkan klien.Masalah / Diagnosa Keperawatan : Koping keluarga tidak efektif : Ketidakmampuan2. Konsep Diri :

a. Citra tubuh : klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya, dan tidak ada bagian yang tidak disukaib. Identitas : klien memperkenalkan diri namanya Sdr. H, berusia 19 tahu, anak ke 4 dari 5 bersaudara, klien mengaku bangga menjadi laki-laki.c. Peran : Dirumah : Klien berperan sebagai anak yang berusaha mematuhi / berbakti kepada kedua orang tua. Di Rumah Sakit : Klien berperan sebagai pasien yang mematuhi semua peraturan yang ada di Rumah Sakit Jiwa

d. Ideal diri : Setelah dinyatakan sembuh oleh dokter dan di ijinkan pulang, klien ingin mencari pekerjaan dan bekerja untuk membantu ayah mencari nafkah. e. Harga diri : Klien mengatakan malu untuk bertemu dengan teman-temannya saat sudah di ijinkan pulang karena klien pernah di rawat RSJ. Masalah Diagnosa Keperwatan : Harga diri rendah kronis3. Hubungan sosial :

a. Orang yang berarti/orang terdekat : Dirumah : Klien mengatakan orang yang terdekat dirumah adalah temannya. Dirumah Sakit : Klien mengatakan tidak ada orang yang terdekat diRumah Sakit.b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Dirumah : Klien mengatakan sering berkumpul dengan teman sebayanya untuk minum kopi.

diRumah Sakit : Klien mengatakan jarang berkumpul dengan teman seruangan atau beda ruangan.c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien mengatakan tidak mempunyai hambatan dalam berhubungan dengan orang lain. Maslah / Diagnosa Keperawatan: Isolasi Sosial4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan : Klien mengaku agamanya islam, klien mengaku Tuhan itu Allah dan Nabi Mohammad utusan Allah. Klien mengaku penyakitnya adalah hukuman dari Tuhan.b. Kegiatan ibadah : Dirumah : Klien mengaku dirumah / sebelum masuk RSJ jarang melakukan sholat / ibadah DiRumah Sakit : Klien mengaku selama di RSJ jarang atau bahkan tidak pernah melakukan sholat / ibadah.VIII. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Dari penampilan klien dapat dilihat bahwa rambut klien tidak di sisir rapi, wajah kusut dan sedih, badan klien bertatto di punggung dan kaki, kebersihan badan kurang, kuku klien terlihat kotor dan panjang, klien menggunakan alas kaki. Baju yang dipakai klien terlihat kusut dan sedikit kotor. Masalah / Diagnosa Keperawatan : Sindroma deficit perawatan diri2. Pembicaraan : Dalam pembicaraan klien sering menggunakan bahasa Indonesia dan terkadang menggunakan bahasa jawa. Intonasi dalam pembicaraan jelas dan jawaban / respon sesuai dengan pertanyaan yang diajukan. Klien tidak mampu memulai pembicaraan dan cenderung hanya diam saja. Masalah / DiagnosaKeperawatan : Kerusakan Komunikasi Verbal3. Aktifitas motorik/Psikomotor

Keterlambatan: Tidak AdaKlien tidak mengalami keterlambatan aktivitas motorik / psikomotor

Peningkatan :

Klien mengalami peningkatan aktivitas, klien sering keluar masuk kamar dan mondar mandi, klien terlihat cemas dan buru-buru.Masalah / Diagnosa Keperawatan : Resiko Tinggi Cidera4. Afek dan Emosi

a. Afek Klien menunjukan afek yang adekuat, bila mendengar cerita yang lucu klien tertawa, bila bahagia klien tersenyum, dan jika menceritakan hal yang sedih klien menunduk, suara melemah dan sedih.b. Emosi Klien terlihat sedih dan cemas, klien mengatakan ingin pulang kerumah, namun dokter belum menyatakan klien sembuh dan belum di ijinkan untuk pulang. TD : 130/90 mmHg, N : 84x/menit Masalah / Diagnosa Keperawatan : Ansietas 5. Interaksi selama wawancara

Selama wawancara klien berinteraksi baik / kooperati, kontak mata kurang, klien mampu mematuhi kontrak.Masalah / Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada 6. Persepsi Sensorik

a. Halusinasi :

Klien mengaku mendengar suara suara tidak berwujud yang mengajaknya marah marah, suara tersebut sering muncul ketika klien sedang sendirian / melamun, ketika suara itu muncul / datang klien mengusirnya dengan marah-marah dan membanting barang-barang yang ada di sekitarnya. Suara itu muncul lebih dari 7x dalam sehari.

b. Ilusi :

Klien menyakini / mendengar ada suara suara yang mengajaknya untuk marah marah disekitanya, suara itu muncul begitu saja tanpa ada wujudnya.

c. Depersonalisasi :

Klien tidak mengalami depersonalisasi

d. Derealisasi :Klien tidak mengalami derealisasi Masalah / Diagnosa Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran. 7. Proses Pikir

a. Arus pikir : Pada saat wawancara klien dapat menjawab / merespon setiap pertanyaan yang di ajukan dengan sesuai / singrkon. b. Isi Pikir : Klien merasa bersalah pada almarhum ibunya karena selama ini belum bisa membahagiakan ibunnya dan sudah nakal.c. Waham :

Selama wawancara tidak ditemukan waham

d. Bentuk Pikir :

Klien mendengar suara yang tidak ada wujudny, hal tersebut termasuk bentuk pikir non realistik Masalah / Diagnosa Keperawatan : Gangguan Proses Fikir

8. Kesadaran

a. Kesadaran Kwantitatif

Kesadaran klien Composmentis / Sadar penuh

b. Kesadaran Kwalitatif

Kesadaran klien berubah sudah pada taraf tidak sesuai dengan kenyataan.Masalah / Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada9. Orientasia. Waktu : Klien mengatakan sekarang hari Senin, tanggal 16 Maret 2015 jam 10.00 wib.b. Tempat : Klien mengatakan sekarang dirawat di RSJ Lawang

c. Orang : Klien mengatakan sekarang sedang berbincang dengan perawat.

Masalah / Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada10. Memoria. Daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan ) : Klien mengatakan berhenti minum alkohol sekitar 2 bulan yang lalu.

b. Daya ingat jangka panjang pendek (1 hari 1 bulan ) : Klien mengaku diantar ke RSJ oleh ayah dan kakaknya.

c. Daya ingat jangka saat ini ( < 24 jam ) : Klien mengaku tadi pagi setelah makan lalu jalan jalan.Masalah / Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien mampu menghitung : 20-7= 13, 16 x 12 : 192.Masalah / Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada12. Kemampuan penilaian

Kemarin dirumah saya mendengar suara suara yang membuat saya marah marah dan kesal, setelah saya dibawa ke RSJ saat suara itu datang saya akan menghardik atau mengobrol atau beraktivitas (menyapu, menonton Telivisi) agar suara itu hilang.Masalah / Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada13. Daya tilik diri

Klien mengakui bahwa dirinya sedang sakit, dirinya dalam keadaan stress dan dibawa ke RSJ.Masalah / Diagnosa Keperawatan : Tidak AdaIX. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Klien mampu makan dengan mandiri sesuai jadwal ruangan, klien makan 1 porsi habis dengan menggunkan sendok, klien makan bersama sama diruang makan, mual (-), Muntah (-).Masalah / Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada2. BAB/BAK

Klien mampu BAB & BAK secara mandiri, klien melakukan aktivitas BAB & BAK dikamar mandi, setiap selesai disiram, klien biasanya BAB 1x / hari dan BAK 6x/ hari.

Masalah / Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada3. Mandi

Klien mampu mandi secara mandiri, klien mandi dikamar mandi 2x/hari memakai sabun. Klien keramas memakai sham[po 2x/hari sekali.Masalah / Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada4. Berpakaian / BerhiasPakaian bersih sudah disiapkan oleh perawat, klien mampu berpakaian secara mandiri dan berhias dengan mandiri.Masalah / Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada5. Berhias dan tidur

a. Tidur siang, lama : 1 jam 2 jam.

b. Tidur malam, lama : 5 jam 7 jam

c. Aktivitas sebelum / sesudah tidur : Melihat Telivisi / jalan jalan Masalah / Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada6. Penggunaan obat

Klien mampu minum obat yang sudah disiapkan oleh perawat sesuai jadwal yang telah diberikan.

Masalah / Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada7. Pemeliharaan Kesehatan

Klien melakukan perawatan lanjutan, klien mempunyai system pendukung berupa keluarga, terapis, dan teman sejawat.

Masalah / Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada8. Aktifitas dalam rumah : Aktivitas yang bisa dilakukan klien didalam rumah adalah mempersiapkan makanan, menjaga kerapihan rumah dan mencuci pakaian.

Masalah / Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada

9. Aktifitas diluar rumah : Klien belum bisa melakukan kegiatan diluar rumah.

Masalah / Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada.X. MEKANISME KOPING

Maladaptif yang dilakukan klien :

Klien mengatakan apabila ada masalah tidak dipecahkan dengan keluarga atau orang lain, tapi dengan cara minum alkohol, menghindar.Masalah / Diagnosa Keperawatan : Koping Individu tidak efektif XI. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah dengan dukungan kelompok :

Klien mengaku teman pergaulannya di rumah berperilaku buruk, sehingga klien ikut ikutan berperilaku buruk.2. Masalah berhubungan dengan lingkungan :Klien mengatakan merasa malu bila kembali kelingkungan karena takut di ejek dan direndahkan.

3. Masalah dengan pendidikan :Klien mengatakan putus sekolah dibangku SMA kelas 1 karena malu tidak naik kelas.

4. Masalah dengan pekerjaan :Klien mengatakan setelah sembuh dan diperbolehkan pulang, klien ingin mencari pekerjaan untuk membantu ayahnya mencari nafkah.

5. Masalah dengan perumahan :Klien mengatakan setelah sembuh dan diperbolehkan pulang, klien ingin tinggal bersama ayah, ibu dan kedua saudaranya.

6. Masalah dengan ekonomi :Klien mengatakan selama di RSJ tidak memiliki uang saku, setelah pulang nanti, klien ingin mencari kerja agar mempunyai uang banyak.

7. Masalah dengan pelayanan kesehatan :Klien mengaku pelayanan kesehatan di RSJ baik dan tidak ada masalah.

8. Masalah lainnya :Klien mengaku tidak memiliki masalah lain.Masalah / Diagnosa Keperawatan : Tidak adaXII. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Klien mengatakan saat ini belum mengetahui apa itu gangguan jiwa dan obat obatan apa saja yang diberikan, serta efek samping / tujuannya apa.

Masalah / Diagnosa Keperawatan : Kurang PengetahuanXIII. ASPEK MEDIS

Diagnosis medik :

Axis 1: Obs. PsikotikAxis 2: C. K tertutup, pendiamAxis 3: Riwayat Sakit Thypoid, Susp. LiverAxis 4: Tidak jelasAxis 5: GAPS : 30 - 21Terapiu medik :

Risperidone 2mg (1-0-1)

Hexymer 2mg (1-0-1)

Serequel 300mg 1 x1 (jam 16.00)

XIV. ANALISA DATA

NODATADIAGNOSA KEPERAWATAN

1Ds : Klien mengaku mendengar suara suara tidak berwujud yang mengajaknya marah, suara tersebut sering muncul ketika klien sedang sendirian / melamun, ketika suara itu muncul / datang klien mengusirnya dengan marah marah dna membanting barang barang yang ada di dekatnya. Suara itu muncul lebih dari 7 x dalam sehari.Do : - Klien sering menyendiri

- Klien sering berdiam diri- Klien terkadang tersenyum sendiri

- Kontak mata kurang

- Kadang berbicara sendiriGangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

2Ds : Klien mengatakan pernah mengalami aniaya fisik yang dilakukan oleh temannya pada usia 13 tahu, klien menjadi korban dan dilihat oleh teman temannya.

Do : klien terlihat sedih dan kesal saat bercerita Respon paska trauma

3Ds : klien mengatakan pernah mempunyai pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan yaitu tidak naik kelas saat duduk dibangku SMA kelas 1, sejak saat itu klien putus sekolahDo : Klien menunduk saat berceritaBerduka disfungsional

4Ds : Klien mengatakan jarang berkomunikasi dengan keluarga saat ada masalah, dalam pengambilan keputusan dilakukan oleh ayah sebagai kepala keluarga

Do :Koping keluarga tidak efektif = ketidakmampuan

5DS : klien mengatakan malu untuk bertemu dengan teman-temanya saat sudah di ijinkan pulang karena klien pernah di rawat di RSJDO : ekspresi klien sedih, menunduk, suara melemah saat ceritaHarga diri rendah (kronis)

6DS :

DO : klien terlihat kusut, rambut tidak di sisir, kuku klien panjang, badan klien bertato, klien menggunakan alas kakiSindrom deficit perawatan diri

7DS :

DO : klien belum mampu memulai pembicaraan dan cenderung diam saja, klien menggunakan bahasa jawaKerusakan komunikasi verbal

8DS : DO : klien terlihat sering mondar mandir dan keluar masuk kamar, klien terlihat terburu-buru dan cemas/memikirkan sesuatuResiko tinggi cidera

9DS : klien mengatakan ingin pulang kerumah, namun dokter belum menyatakan klien sembuh dan belum di ijinkan pulangDO : klien terlihat sedih/murung, klien terlihat cemas, TD 130/90 mmHg, N 84x/mAnsietas

10DS : klien mengatakan merasa bersalah pada almarhumah ibunya karena selama ini belum bisa membahagiakan beliau dan sudah nakal. Klien mengatakan mendengar suara-suara yang tidak ada wujudnya

DO : Gangguan proses pikir

11DS : Klien mengatakan apabila ada masalah tidak dipecahkan dengan keluarga atau orang lain, tapi dengan cara minum alkohol, menghindar.DO : Pada waktu cerita klien menundukKoping individu tidak efektif (koping defensif)

12DS : klien mengaku merasa malu bila kembali ke lingkungan karena takut di ejek dan di rendahkan

DO : klien terlihat sedih dan menunduk saat bercerita Gangguan konsep diri (harga diri rendah)

13DS : klien mengaku saat ini belum mengerti tentang penyakit/gangguan jiwa dan obat-obat apa saja yang di berikan bertujuan untuk apa.DO : klien bertanya pada perawatKurangnya pengetahuan

14.DS: Klien mengatakan tidak ada orang yang terdekat diRumah Sakit. Klien mengatakan jarang berkumpul dengan teman seruangan atau beda ruangan.

DO: Klien terlihat sering menyendiriIsolasi Sosial

XV. DAFTAR MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

2. Respon paska trauma3. Berduka disfungsional

4. Koping keluarga tidak efektif

5. Harga diri rendah (kronis)

6. Sindrom deficit perawatan diri

7. Kerusakan komunikasi verbal

8. Resiko tinggi cidera

9. Ansietas

10. Gangguan proses pikir

11. Koping individu tidak efektif (koping defensif)

12. Gangguan konsep diri (harga diri rendah kronis)

13. Kurangnya pengetahuan

14. Isolasi SosialXVI. POHON MASALAH

XVII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN19th