Pengkajian Intranatal Nanda

8/16/2019 Pengkajian Intranatal Nanda

1/22

ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL APLIKASINANDA, NOC, NIC

A. DEFINISI Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi( janin dan uri ) yang telahcukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan elalui jalan lahir atau elalui jalanlain dengan bantuan atau tanpa bantuan ( kekuatan sendiri ). Persalinan dan kelahiran nor al adalah proses pengeluaran janin yang terjadi padakeha ilan cukup bulan ( !" # $% inggu )& lahir spontan dengan presentasi belakangkepala yang berlangsung dala ' ja tanpa ko plikasi baik pada ibu aupun pada

janin.. E*I+,+-I

Penyebab pasti partus asih erupakan teori yang ko pleks antara lain oleh actor

hor onal &pengaruh prostaglandin&struktur uterus &sirkulasi uterus&pengaruh sara dannutrisi&perubahan bioki ia antara lain penurunan kadar hor one estrogen danprogesteron

/. IS*I,A0 1AN- E23AI*AN DEN-AN 4542 3E0A5I,AN DAN E2A* 6ANIN1AN- DI,A0I23AN

Abortus *erhentinya dan dikeluatkannya hasil konsepsi sebelu a pu hidup diluar kandungan

4 ur ha il sebelu % inggu erat janin kurang dari '777 gra Persalinan pre aturitas

Persalinan sebelu u ur ha il % sa pai !8 inggu erat janin kurang dari %.$$9 gra

Persalinan Ater Persalinan antara u ur ha il !" sa pai $% inggu erat janin diatas %:77 gra

Persalinan Serotinus Persalinan ela paui u ur $% inggu Pada janin terdapat tanda post aturitas

Persalinan Presipitatus Persalinan berlangsung cepat kurang dari ! ja

D. EN*43 PE2SA,INAN

'. Persalinan SpontanPersalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri& dan elalui jalan lahir.

%.Persalinan antuanPersalinan dengan rangsangan yang dibantu dengan tenaga dari luar& ekstraksi dengan

orcep atau dengan dilakukan sectio sesario.!. Persalinan Anjuran


2/22

Persalinan yang tidak di ulai dengan sendirinya& baru berlangsung setelah pe ecahanketuban.

E. PEN1E A 54,AIN1A PE2SA,INANa. Perubahan 3adar 0or on

; 3adar progesterone enurun (relaksasi otot enghilang); 3adar estrogen dan prostaglandin eninggi; +ksitosin pituitari dilepaskan (pada kebanyakan keha ilanproduksi hor on ini akan

disupresi)b. Distensi 4terus& dapat enyebabkan hal berikut <

; Serabut otot yang tegang sa pai batas ke a puannya akan bereaksi denganengadakan kontraksi

; Produksi dan pelepasan prostaglandin; Sirkulasi plasenta ungkin engganggu sehingga eni bulkan perubahan

hor onalc. *ekanan 6anin

; 3alau janin sudah encapai batas pertu buhannya didala batas uterus ia akanenyebabkan<

• Peningkatan tekanan dan ketegangan pada dinding uterus• Sti ulasi dinding uterus yang tegang tersebut sehingga ti bul kontraksi.

F. *ANDA;*ANDA PE2SA,INANSebelu persalinan ulai& saat endekati akhir keha ilanklien ungkin lihat

perubahan tertentu atau ada tanda;tanda bah=a persalinan terjadi tidak la a lagisekitar %;$ inggu sebelu persalinan. 3epal janin ulai enetap lebih jauh kedalapel>iks. *ekanan pada dia rag a berkurang seperti e peringan berat badan bayi dan

e ungkinkan ibu untuk bernapas lebih udah& akan lebih sering berke ih& dan akan

lebih bertekan pada pel>iks karena bayi lebih rendah dala pel>iknya.'. Persalinan Palsu• *erjadi lightening

5enjelang inggu ke # !8 pada pri igra>ida terjadi penurunan undus uterikarena kepala bayi sudah asuk pintu atas panggul yang disebabkan <o 3ontraksi ra?ton hickso 3etegangan dinding peruto 3etegangan liga entu rotanduo -aya berat janin di ana kepala kearah ba=ah

• 5asuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu ha il <o

*erasa ringan dibagian atas& rasa sesaknya berkurango Dibagian ba=ah terasa sesako *erjadi kesulitan saat berjalano Sering iksi ( beser kencing )

• *erjadinya 0is per ulaanPada saat ha il uda sering terjadi kontraksi ra?ton hicks dike ukan sebagi keluhankarena dirasakan sakit dan engganggu terjadi karena perubahan kesei banganestrogen&progesterone& dan e berikan kese patan rangsangan oksitosin.


3/22

Dengan akin tua ha il& pengeluaran estrogen dan progesterone akin berkurangsehingga oksitosin dapat eni bulkan kontraksi yang lebih seringb sebagai his palsu.

Si at his per ulaan ( palsu )o 2asa nyeri ringan di bagian ba=aho Datangnya tidak teratur o *idak ada perubahan pada ser>iks atau pe ba=a tandao Durasinya pendeko *idak berta bah bila berakti itas%. Persalinan Sejati

*erjadinya 0is persalinan & 0is persalinan e punyai si at <• Pinggang terasa sakit yang enjalar ke bagian depan• Si atnya teratur&inter>al akin pendek& dan kekuatannya akin besar • 5e punyai pengaruh terhadap perubahan ser>iks• 5akin berakti itas ( jalan ) kekuatan akin berta bah

Pengeluaran ,endir dan darah ( pe ba=a tanda )& Dengan his persalinan terjadi

perubahan pada ser>iks yang eni bulkan <• Pendataran dan pe bukaan• Pe bukaan enyebabkan lender yang terdapat pada kanalis ser>ikalis lepas• *erjadi perdarahan karena kapiler pe buluh darah pecah

Pengeluaran /airan Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang eni bulkan pengeluaran cairan .Sebagian ketuban baru pecah enjelang pe bukaan lengkap. Dengan pecahnyaketuban diharapkan persalinan berlangsung dala =aktu %$ ja .

-. *A0AP;*A0AP PE2SA,INAN'. 3ala I

Di ulai dari saat persalinan ulai sa pai pe bukaan lengkap ('7 c ). Proses initerbagi dala % ase yaitu< ase laten ( ja ) ser>iks e buka sa pai ! c dan aseakti (" ja ) ser>iks e buka dari ! c sa pai '7 c . 3ontraksi lebih kuat dan seringsela a ase akti .

%. 3ala IIDi ulai darti pe bukaan lengkap ('7 c )& sa pai bayi lahir. Proses ini biasanyaberlangsung sela a % ja pada pri i dan ' ja pada ulti.

!. 3ala IIIDi ulai segera setelah bayi lahir sa pai lahirnya plasenta& yang berlangsung tidaklebih dari !7 enit.

$. 3ala I@Di ulai dari saat lahirnya plasenta sa pai % ja perta a post partu .

0. FA3*+2 1AN- 5E5PEN-A240I PE2SA,INANa. Po=er *enaga

Po=er uta a pada persalinan adalah tenaga kekuatan yang dihasilkan oleh kontraksidan retraksi otot;otot rahi . -erakan e endek dan enebalotot;otot rahi yangterjadi se entara =aktu disebut kontraksi. 3ontraksi ini terjadi diluar sadar sedangkan


4/22

retraksi engejan adalah tenaga kedua (otot;otot perut dan dia rag a) digunakandala kala II persalinan. *enaga dipakai untuk endorong bayi keluar dan erupakankekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot;otot >olunter ibu.

b. Passages ,intasan6anin harus berjalan le=at rongga panggul atau ser>iks dan >agina sebelu dilahirkan

untuk dapat dilahirkan& janin harus engatasi pula tahanan atau resisten yangditi bulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya.

c. Passanger Passenger uta a le=at jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling penting(karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain itu disertai dengan plasentaselaput dan cairan ketuban atau a nion.

d. PsikologisDala persalinan terdapat kebutuhan e osional jika kebutuhan tidak tepenuhi palingtidak sa a seperti kebutuhan jas aninya. Prognosis keseluruhan =anita tersebut yangberkenan dengan kehadiran anaknya terkena akibat yang erugikan.

I. ,AN-3A0; ,AN-3A0 PE2*+,+N-AN PE2SA,INAN N+25A,') Saat kepala didasar panggul dan e buka pintu dengan cro=ning sebesar : sa pai8 c peritoneu tipis pada pri i atau ulti dengan perineu yang kaku dapatdilakukan episioto i edian& ediolateral atau lateral

%) Episoto i dilakukan pada saat his dan & engejan untuk engurangi sakit&tujuanepisioto i adalah untuk enja in agar luka teratur sehingga udah engait dan

elakukan adaptasi!) Persiapan kelahiran kepala&tangan kanan enahan perineu sehingga tidak terjadi

robekan baru sedangkan tangan kiri enahan kepala untuk engendalikan ekspulsi$) Stelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipo oklion uka dan hidung

dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk elakukan putar paksi dala gunaenyesuaikan os aksiput kearah punggung

:) 3epala dipegang sede ikian rupa dengan kedua tangan enarik cura keba=ahuntuk elahirtkan bahu depan&ditarik keatas untuk elahirkan bahu belakang setelahkedua bahu lahir ketiak dikaitr untuk elahirkan sisa badan bayi

8) Setelah bayi lahir seluruhnya jalan na as dibersihkan dengan enghisap lender sehingga bayi dapat berna as dan enangis dengan nyaring pertanda jalan na asbebas dari ha batan

") Pe otongan tali pusat dapat dilakukan < Setelah bayi enagis dengan nyaring artinya paru;paru bayi telah berke bang dengan

se purna

Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang atersehingga peningkatan ju lah darah sekitar :7 cc Pada bayi pre ature pe otongan tali pusat dilakukan segera sehingga darah yang

asuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk engurangi terjadi ikterushe olitik dan kern ikterus

). ayi diserahkan kepada petugas untuk dira=at sebagai ana estinya9). Se entara enunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan

3ateterisasi kandung ke ih


5/22

5enjahit luka spontan atau luka episioto i6. 3+5P,I3ASI DA,A5 PE2SA,INAN; Persalinan la a; Perdarahan pasca persalinan; 5alpresentasi dan alposisi

; Distosia bahu; Distensi uterus; Persalinan dengan parut uterus; -a=at janin; Prolapsus tali pusat; De a dala persalinan; De a pasca persalinan3. PENA*A,A3SANAAN'. 3ala I

Diagnosis

Ibu sudah dala persalinan kala I jika pe bukaan ser>iks kurang dari $ c dankontraksi terjadi tertur ini al % kali dala '7 enit sela a $7 detik. Penanganan

o antulah ibu dala persalinan jika ia ta pak gelisah &ketakutan dan kesakitano 6ika ibu tsb ta pak kesakitan dukungan asuhan yang dapat diberikanB lakukan

perubahan posisi&sarankan ia untuk berjalan & dll.o Penolong tetap enjaga hak pri>asi ibu dala persalinano 5enjelaskan ke ajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta prosedur yang

akan dilaksanakan dan hasil;hasil pe eriksaano 5e bolehkan ibu untuk andi dan e basuh sekitar ke aluannya setelah buang air

besar .kecil.o Ibu bersalin biasanya erasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara < gunakan

kipas angina A/&3ipas biasa dan enganjurkan ibu andi sebelu nya.o 4ntuk e enuhi kebutuhan energi dan encegah dehidrasi berikan cukup inuo Sarankan ibu untuk berke ih sesering ungkin

Pe eriksaan Dala Pe eriksaan dala sebaiknya dilakukan setiap $ ja sela a kala I padapersalinan dan setelah selaput ketuban pecah. -a barkan te uan;te uan yang adapada partogra .Pada setiap pe eriksaan dala catatlah hal;hal sebagai berikut <

• Carna cairan a nion• Dilatasi ser>iks• Penurunan kepala ( yang dapat dicocokkan dengan pe eriksaan luar )

6ika ser>iks belu e buka pada pe eriksaan dala perta a ungkin diagnosis inpartu belu dapat ditegakkan . 6ika terdapat kontraksi yang enetap periksa ulang=anita tsb setelah $ ja untuk elihat perubahan pada ser>iks. Pada tahap ini jikaser>iks terasa tipis dan terbuka aka =anita tersebut dala keadaan in partu jika tidakterdapat perubahan aka diagnosanya adalah persalinan palsu.


6/22

Pada kala II lakukan pe riksaan dala setiap ja 3e ajuan Persalinan dala 3ala I

*e uan berikut enunjukkan ke ajuan yang cukup baik pada persalinan 3ala I <• 3ontraksi teratur yang progresi dengan peningkatan rek=ensi dan durasi• 3ecepatan pe bukaan ser>iks paling sedikit ' c perja sela a persalinan• Ser>iks ta pak dipenuhi oleh bagian ba=ah janin

*e uan berikut enunjukkan ke ajuan yang kurang baik pada persalinan kala I <• 3ontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah ase laten• 3ecepatan pe bukaan ser>iks lebih la bat dari ' c perja sela a persalinan ase

akti • Ser>iks tidak dipenuhi oleh bagian ba=ah janin

3a ajuan pada kondisi janin• 6ika didapati denyut jantung janin tidak nor al ( kurang dari '77 atau lebih dari ' 7

denyut per enit ) curigai adanya ga=at janin• Posisi atau presentasi selain aksiput anterior dengan >erteks leksi se purna

digolongkan kedala alposisi atau alpresentasi• 6ika didapat ke ajuan yang kurang baik atau adanya persalinan la a tangani

penyebab tersebut. 3e ajuan pada kondisi Ibu

,akukan penilaian tanda;tanda kega=atan pada Ibu <• 6ika denyut ibu eningkat ungkin ia sedang dala keadaan dehidrasi atau

kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup elalui oral atau I.@. dan berikan anlgesiasecukupnya.

• 6ika tekanan darah ibu enurun curigai adanya perdarahan• 6ika terdapat aseton didala urin ibu curigai asukan nutrisi yang kurang segera

berikan dektrose I.@.%. 3ala II

DiagnosisPersalinan kala II ditegakkan dengan elakukan pe eriksaan dala untuk e astikanpe bukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah ta pak di >ul>a dengan dia eter :

# 8 c .

o 5e berikan dukungan terus; enerus kepada ibu dengan < enda pingi ibu agar erasa nya an& ena=arkan inu & engipasi dan eijat ibu

o 5enjaga kebersihan dirio 5engipasi dan asase untuk ena bah kenya anan bagi ibuo 5e berikan dukungan ental untuk engurangi kece asan atau ketakutan ibuo 5engatur posisi ibuo 5enjaga kandung ke ih tetap kosongo 5e berikan cukup inu

g nya an


7/22

o Ibu dibi bing untuk engedan sela a his& anjurkan kepada ibu untuk enga bikna as

o Periksa D66 pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk e astikan janintidak engala i bradikardi ( '%7 )

3e ajuan persalinan dala 3ala II

*e uan berikut enunjukkan ke ajuan yang cukup baik pada persalinan kala II<• Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir • Di ulainya ase pengeluaran

*e uan berikut enunjukkan yang kurang baik pada saat persalinan tahap kedua• *idak turunnya janin dijalan lahir • -agalnya pengeluaran pada ase akhir

3elahiran kepala ayi• 5intalah ibu engedan atau e berikan sedikit dorongan saat kepala bayi lahir • ,etakkan satu tangan kekepala bayi agar de leksi tidak terlalu cepat• 5enahan perineu dengan satu tangan lainnya jika diperlukan• 5engusap uka bayi untuk e bersihkannya dari kotoran lendir darah• Periksa tali pusat<

o 6ika tali pusat engelilingi leher bayi dan terlihat longgar selipkan tali pusat elaluikepala bayi

o 6ika lilitan pusat terlalu ketat tali pusat dikle pada dua te pat ke udian diguntingdiantara kedua kle tersebut sa bil elindungi leher bayi.

3elahiran ahu dan anggota seluruhnya• iarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya• *e patkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi• ,akukan tarikan le but ke ba=ah untuk elahirkan bahu depan• ,akukan tarikan le but ke atas untuk elahirkan bahu belakang• Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang bayi sa bil

enyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untukengeluarkan tubuh bayi seluruhnya

• ,etakkan bayi tsb diatas perut ibunya• Secara enyeluruh& keringkan bayi& bersihkan atanya dan nilai perna asan bayi• 6ika bayi enangis atau berna as ( dada bayi terlihat naik turun paling sedikit !7? )

tinggalkan bayi tsb bersa a ibunya• 6ika bayi tidak berna as dala =aktu !7 detik intalah bantuan dan segera ulai

resusitasi bayi• 3le dan potong tali pusat• Pastikan bah=a bayi tetap hangat dan e iliki kontak kulit dengan kulit dada siibu.• ungkus dengan kain yang halus dan kering& tutup dengan seli ut dan pastikan

kepala bayi terlindung dengan baik untuk enghindari hilangnya panas tubuh.!.3ala III

5anaje en Akti 3ala III• Pe berian oksitosin dengan segera


8/22

• Pengendalian tarikan tali pusat• Pe ijatan uterus segera setelah plasenta lahir Penanganan

5e berikan oksitosin untuk erangsang uetrus berkontraksi yang juga e percepatpelepasan plasenta <

• +ksitosin dapat diberikan dala dua enit setelah kelahiran bayi• 6ika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi guna

enghasilkan oksitosin ala iah atau e berikan ergo etrin 7&% g. I5.,akukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara <

• Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas si pisis pubis. Sela akontraksi tangan endorong korpus uteri dengan gerakan dorso kranial # kearahbelakang dan kearah kepala ibu.

• *angan yang satu e egang tali pusat dengan kle :;8 c didepan >ul>a.• 6aga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat ( %;! enit )• Sela a kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus; enerus

dala tegangan yang sa a dengan tangan ke uterus.• P** hanya dilakukan sela a uterus berkontraksi• egitu plasenta terasa lepas& keluarkan dengan enggerakkan tangan atau kle

pada tali pusat endekati plasenta lepas& keluarkan dengan gerakan ke ba=ah dan keatas sesuai dengan jalan lahir. 3edua tangan dapat e egang plasenta dan perlahan

e utar plasenta searah jaru ja untuk engeluarkan selaput ketuban.• Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan asase undus agar

eni bulkan kontraksi.• 6ika enggunkan anaje en akti dan plasenta belu juga lahir dala =aktu ':

enit berikan oksitosin '7 unit I . Dosis kedua dala jarak =aktu ': enit dari

pe berian oksitosin dosis perta a.• Periksa =anita tsb secara seksa a dan jahit se ua robekan pada ser>iks atau

>agina atau perbaiki episoto i.$. 3ala I@

Diagnosis Dua ja perta a setelah persalinan erupakan =aktu yang kritis bagi ibu danbayi. 3eduanya baru saja engala i perubahan isik yang luar biasa # sio ibu

elahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedang enyesuaikan diri dari dala perut ibuke dunia luar.

Penanganan•

Periksa undus setiap ': enit pada ja perta a dan setiap %7;!7 enit sela a ja kedua. 6ika kontraksi tidak kuat asase uterus sa pai enjadi keras. Apabilauterus berkontraksi otot uterus akan enjepit pe buluh darah untuk enghentikanperdarahan .

• Periksa tekanan darah&nadi&kantung ke ih& dan perdarahan setiap ': enit pada ja I dan setiap !7 enit sela a ja II

• Anjurkan ibu untuk inu de i encegah dehidrasi. *a=arkan ibu akanan daninu an yang disukainya.


9/22

• ersihkan perineu ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering• iarkan ibu beristirahat• iarkan bayi berada pada ibu untuk eningkatkan hubungan ibu dan bayi• ayi sangat siap segera setelah kelahiran• 6ika ibu perlu ke ka ar andi& ibu boleh bangun&pastikan ibu dibantu karena asih

dala keadaan le ah atau pusing setelah persalinan.• Ajari ibu atau keluarga tentang <• agai ana e eriksa undus dan eni bulkan kontraksi• *anda;tanda bahaya bagi ibu dan bayi,. DIA-N+SA 3EPE2ACA*AN 1AN- 54N-3IN 54N/4,

3ala I <') Nyeri akut berhubungan dengan tekanan ekanik pada bagian

presentasi&dilatasi regangan& tegangan e osional%) 2isiko in eksi terhadap aternal berhubungan dengan prosedur in>asi & pe eriksaan

>agina berulang 3ala II <

'. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan ekanik pada presentasi&dialatasi peregangan jaringan& ko presi syara & pola kontraksi se akin intensi

%. 2isiko kerusakan integritas kulit jaringan berhubungan dengan pencetusan persalinan&pola kontraksi hipertonik&janin besar&pe akaian orcep.

!. 2isiko cedera terhadap janin berhubungan dengan alpresentasi posisi&pencetusankelahiran disproporsi& se alopel>ik ( /PD ). 3ala III <

'. 2isiko kekurangan >olu e cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangancairan secara tidak disadari& atonia uteri& laserasi jalan lahir&tertahannya rag en

plasenta%. Nyeri ( akut ) berhubungan trau a jaringan & respons isiologis setelah elahirkan!. 2isiko perubahan proses keluarga berhubungan dengan terjadinya transisi& krisis

situasI 3ala I@ <

'. Nyeri ( akut ) berhubungan dengan e ek% obat;obatan & trau a ekanis jaringan&ede a jaringan& kele ahan isik dan psikologis& ansietas.

%. perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi peningkatan perke bangananggota keluarga.

DAFTAR PUSTAKA

'. Abdul bari sai uddin&& %77% &Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal danneonatal & penerbit yayasan bina pustaka sar=ono pra=irohardjo& 6akarta

%. Sar=ono& '9 9& Ilmu Bedah kebidanan & 1ayasan sar=ono& 6akarta.!. 0acher oore& %77'& Esensial obstetric dan ginekologi & hypokrates & jakarta$. Abdul bari sai uddin&& %77' & Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan

neonatal & penerbit yayasan bina pustaka sar=ono pra=irohardjo& 6akarta


10/22

:. 5anuaba&Ida agus -ede& '99 & Ilmu kebidanan,penyakit kandungan dan keluargaberencana, E-/& 6akarta

6. 5arlyn Doenges&dkk& %77' ,Rencana perawatan Maternal/Bayi, EG , !akarta

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITASPERIODE INTRANATAL

Na a 5ahasis=a < 0indrayanti*e pat Praktek < 2uang @3 2SA 0arapan 3ita 6akarta*anggal Praktek < %" 5aret s d 7' April %77*anggal Pengkajian < !' 5aret %77

DA*A 4545

Na a < Ny. *C Na a Sua i < *n D

4 ur < !7 *ahun 4 ur < !% *ahun Ala at < 6akarta Pekerjaan <S=astaPekerjaan < S=asta Pendidikan *erakhir < S'

Aga a < Isla *anggal 5asuk 2S < !' 5aret%77Suku angsa < eta=i N+. 25 < '";9';!"Status perka=inan < 3a=inPendidikan terakhir < D!

DA*A 4545 3ESE0A*AN'. *inggi erat badan < '8: c 87 kg

%. erat badan sebelu 0a il < ;!. 5asalah kesehatan khusus < ( ; )$. +bat;obatan < ( ; ):. Alergi ( 5akanan obat;obatan bahan tertentu < ( ; )8. Diet 3husus < ( ; )". 5enggunakan alat bantu < gigi tiruan kaca ata kontak lensa alat dengar&lain;lain <

(; ). Frekuensi A ' ? hari& 5asalah < ( ; )

9. Frekuensi A3 !? hari& 5asalah < ( ; )'7. 3ebiasaan =aktu tidur < *idur 5ala " ja & *idur siang %;! ja & asalah gangguan

tidur < ( ; )

DA*A 4545 5A*E2NI*AS

'. 3eha ilan ini direncanakan < 1a%.Status +bstetricus < -% P' A7 & 4sia 3eha ilan < ! ;!9 inggu!. 0P0* < 79 6uli %77"& *a siran Partrus < '8 April %77


11/22

$. 6u lah anak di ru ah <

No.

Jeniskelamin

CaraLahir

TempatPersalinanDan

penolong

BBlahir

KomplikasiSelama

proses persalinan

Keadaansaat ini

Umur

1. Laki-laki Spontan Di S !"##gr

$ - % Sehat & thn

!. 'amil ini.:. 5engikuti kelas prenatal < *idak dikaji8. 6u lah kunjungan sela a keha ilan ini < " kali". 5asalah keha ilan yang lain <

a. *ri ester I < ual ( )& untah ( )& tekanan darah tinggi ( ; )& oede atungkai (;)

b. *ri ester II < 5ual ( ) agak berkurang& asalah lain ( ;)

c. *ri ester III < ;. 5asalah 3eha ilan Sekarang B

3eluhan < erasa ules ulai ja 77.77& disertai lek kontraksi belu teratur& lendir darah sudah keluar& air ketuban ( ;).

9. 3ontrasepsi yang pernah dipakai dan asalah yang pernah diala i sela apenggunaan alat kontrasepsi < tak terkaji

'7. 5akanan bayi sebelu nya ASI PASI< Anak sebelu nya diberikan ASI sa paiusia % tahun dan disertai PASI .

''. Pendidikan 3esehatan yang ingin Ibu dapatkan sela a pera=atan < ; '%. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan e bantu < Sua i dan orang tua serta

keluarga lainnya. '!. 5asalah persalinan yang lalu < ( ; )

2ICA1A* PE2SA,INAN SE3A2AN-

'. 5ulai persalinan ( kontraksi per>agina ) 5erasa ules; ules ulai ja 77.77 tanggal !' 5aret %77 & kontraksi belu

teratur&lendir darah sudah keluar& air ketuban ( ;). Selanjutnya pagi harinya tanggal !'5aret %77 dari I-D asuk di ruang @3 ja 78.77 dengan keluhan kenceng;kenceng&lendir darah ( ) & air ketuban ( ; )& lokasi ketidaknya anan pinggang enjalar ke perutdan terus eningkat& 34 baik& *D ''% 8$ 0g& N ''% G nt& 22 %7 G nt& S !8&% H/&pasien engeluh nyeri& erintih dan na pak kesakitan& tidak ada oede a& dilakukanpalpasi < 6anin tunggal& letak e anjang&presentasi kepala& kepala asuk panggul &*inggi undus uteri < !68p?& D66 ( )& letak Pu;3a.

%. 3eadaan kontraksi ( rekuensi dala '7 enit& la anya & kekuatan) < 0is ! kali dala'7 enit la anya $7 # "7 0g&kontraksi teratur (ja 78.!7 Cib).!. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin < '$7 ? & kekuatan < cukup kuat.$. Pe eriksaan isik<

• *anda >ital < *D ''% 8$ 0g& Nadi ''% ? & Suhu !8&% J / & P %7 ?


12/22

• 3epala ,eher < +ede a (;)&conjungti>a ane is (;)&sclera(;)&penglihatan ena jugularis(;)&bekas operasi (;)

• Dada ( 6antung &paru;paru ) < 6antung < *idak ada bising jantung & S' dan S%reguler.

• Paru;paru arises (;)&oede a (;)• 2e leks < .

:. Pe eriksaan Dala

JamPemeriksaan

Dilakukan (leh 'asil

#).*# Bidan KU + Tenang, Pem ukaan ! * /m,portiolunak, selaput ketu an $ 0 %, presentasi kepala ,kepala masuk panggul, '1 '!,lendir darah$ 0 %, ir ketu an $ - %Kesimpulan + Se/ond gra2id, aterm dlm

persalinan kala 3 4ase laten 1#.*# Dokter 'is kuat, DJJ $ 0 % , portio tipis , pem ukaan

5/m, ketu an $ 0 %, presentasi kepala, ' !,lender darah $ 0 %, air ketu an $ -%Kesimpulan + Se/ond gra2id, hamil aterm,dlm

persalinan kala 3 4ase akti4.

8. 3etuban 4tuh& pecah ( ; )". ,aboratoriu <

Tanggal dan 6enis pemeriksaan

'asil pemeriksaannormal

3nterpretasi

Tidak dilakukan

pemeriksaan

$ - % $ - %

. *herapi yang diberikan <

Tanggal Jenis therapi ute therapi dosis 3ndikasi therapi*1 7aret !##5 Pospargin

PP3737

1 amp1 6uta Ui

kontraksi 'is7en/egah in4eksi


13/22

DA*A PSI3+S+SIA,

'. Penghasilan keluarga tiap bulan < tidak dikaji.%. agai ana perasaan anda terhadap keha ilan sekarang < Ibu engatakan

bah=a keha ilan ini e ang direncanakan& dan erasa bahagia akankelahiran putra i ini.!. agai ana perasaan pasangan terhadap keha ilan sekarang < *idak dikaji$. 6elaskan respon sibling terhadap keha ilan sekarang < tidak dikaji.

,AP+2AN PE2SA,INAN

'. 3ala I <

Tanggal Jam 'asil ( ser2asi*17aret !##5 Jam.#".*#

Jam #8.##

Jam 1#.*#

Jam 11.&9

'is $ 0 %, 4rekuensin:a * menit, laman:a detik,

kekuatan sedang, air ketu an $ - %,DJJ 1&" ;agina berulang.


14/22

%.3ala II

Tanggal Jam 'asil ( ser2asi*17aret !##5 Jam.11.&9

Jam 11.9#

3 u tampak ingin menge6an , anus mem uka, perineum menon6ol, 'is $ 0 %, 4rekuensin:a ! *menit, laman:a &9 -9# detik, kekuatan 'is A Kuat, =T+ Pem ukaan lengkap, kepala turun di ' *- '& ,

presentasi kepala, urine $ - % 3 u dipimpin untuk menge6an.Lahir a:i laki-laki, spontan, BBL + !599 gr,PBL + 9#/m, LK


15/22

*1 7aret!##5

Jam.1#.*# Kontraksi uterus $ 0 %, aik, plasenta dilahirkanse/ara spontan lengkap, entuk o2al, insersi sentral,

perdarahan 1## //,selaput ketu an utuh, =ital sign +TD + 1!#agina

DG 3epera=atan < Nyeri b.d. Fisiologis< In>olusi uterus& luka episioto i.

%. D+ < terdapat luka episDS < ;

DG 3epera=atan < 2isiko in eksi b.d. *rau a jalan lahir (luka episioto i).

$. 3ala I@ <

Tanggal Jam 'asil ( ser2asi

1) mei !##* Jam 1*.*9 Kontraksi uterus aik, T U !6ari a ah pusat, perdarahan per2aginam E9# CC, luka epis aik. =italsign + TD + 1!#


16/22

0 "epala "epanggul.

,riteria:+bu !a!pu !ela"u"anpursed lip breathing.)ida" !enge an sebelu! #a"tunya.

se ara"o!prehensi yang!eliputi lo"asi/"ara"teristi"/a#itan/ durasi/

re"uensi/ "ualitas/intensitas atauberat dan a"torpresipitasi

"spresi"anpeneri!aantentang nyeri

,urangi rasa ta"utdengan!elurus"an setiap!isin or!asi

2. $ana e!enling"ungan +!ple!entasi"an

tinda"an untu""enya!anan isi"seperti!en ipta"ansuasana yangnya!an/!e!ini!al"ansti!ulasi

ling"ungan +bu bersalinbiasanya !erasapanas dan banya""eringat atasidengan ara:guna"an "ipasangina / ,ipasbiasa dan!engan ur"an ibu!andi sebelu!nya

3. du"asi :prosedur pera#atan

e!onstrasi"anpereda nyeri nonin5asi non

ar!a"ologis :!assage/

$engaturling"unganyangnya!an:$enyaran"an

penunggusatu orangbergantian/!e!bersih"an te!pat tiduribu/ !en agaibu tetap"ering.10.00

$enga ar"anibu untu"

!ela"u"anna as dala!"eti"a histi!bul.

$engan ur"an ibu untu"!erubahposisi tidur!iring-!iring.

$engan ur"an ibu untu"

tida"!enge ansebelu!dian ur"an.

hebatdibanding"anbeberapa a!sebelu!nya.

+bu !engata"an

!es"ipunnyerinya terasatapi a"anberusaha untu"bertahan.Obyektif

"spresi !eringis !enahansa"it.

)a!pa" gelisah. $a!pu

!ela"u"anna as dala!"eti"a ti!bul his.

)ida" !enge ansebelu!pe!bu"aanleng"ap.

Sering!engubahposisi tidur.

)anda 5ital: ) :

110 80 !! g/N: 8 !nt/ (:24 !nt/ S:36/2 o .

Assesment(asa nyerise!a"in "uatdan sering/ ibu!a!puberadaptasi

dengan"ondisinya.

Planing 9eri"an support

ibu untu" tida"!enge ansebelu!


17/22

distra"si i!a inasi/rela"sasi/pengaturan posisiyang nya!an

*i"a ibu tsb ta!pa"

"esa"itandu"ungan asuhanyang dapatdiberi"an la"u"anperubahan posisi/saran"an ia untu"ber alan/ dll.

n ur"an ibu untu"tida" !enge ansebelu!pe!bu"aan

leng"ap n ur"an "e"eluarga intu"!enda!pingi dan!ela"u"an!assage padapunggung ataupaha ibu

#a"tunya. a!pingi ibu

sa!paipe!bu"aanleng"ap.

5aluasi nyerihis.

2 07.30

(esi"oin e"si b.d.pe!eri"saa

n dala!berulang.

Setelah tinda"an 3 a! ibu!enun u""an !enun u""an "ontrol terhadap in e"si.

,riteria:+bu bebas dari tanda dange ala in e"si.+bu !a!pu !en elas"antanda dan ge ala in e"si.

1. ,ontrol in e"si)erap"an pen egahan

uni5ersal

9eri"an hygiene yangbai".2. &rote"si in e"si

$onitor tanda dange ala in e"silo"al siste!i"

u i tangansebelu! dansesudah!ela"u"antinda"an.

;una"an sarungtangan steril dala!tinda"anpe!eri"saandala!.

&ertahan"an"esterilan sela!a!ela"u"an

07.30 $engu"urtanda 5ital.

$en u itangansebelu! dansesudah!ela"u"antinda"an $engan ur"an agar orangterde"at sa ayang!enunggui

11.00 $engu"urtanda 5ital. $en u itangansebelu! dansesudah!ela"u"an

11.00Subjektif +bu !engata"an

!engertiadanya resi"oin e"si "arena"etuban sudahpe ah.Objektif )anda 5ital: ) :110 80 !! g/N: 8 !nt/ (:24 !nt/ S:36/4 o .

)ida" terdapattanda-tandain e"si.

Assessment )ida" adatanda-tandain e"si


18/22

tinda"an3. $onitor tanda

5ital &antau suhu tubuh

dan denyut nadi

tiap 8 a!4. $anage!enling"ungan

*aga "ebersihante!pat tidur/ling"ungan


19/22

!eneran.+bu !a!pu!enerandengan tepatdan benar.

)ida" ter adiruptur diperineu!.

2. $ana e!enling"ungan

+!ple!entasi"an tinda"anuntu" "enya!anan isi"seperti !en ipta"an

suasana yang nya!an/!e!ini!al"an sti!ulasiling"ungan3. du"asi :prosedur pera#atan

e!onstrasi"an peredanyeri non in5asi non

ar!a"ologis : !assage/distra"si i!a inasi/rela"sasi/ pengaturanposisi yang nya!an.

n ur"an ibu !engaturpola na as :sebelu!!eneran tari" dua "alina as dl! lalu baru!eneran/ ulangi lagisa!pai bera"hirnya"ontra"si dan berhenti!eneran

n ur"an pada ibu untu""onsentrasi saat!eneran

4. du"asi : prosespenya"it 9eri"an pen elasan

tentang penyebabti!bulnya nyeri

!e!beri"anse!angat.

$elibat"an sua!idala! proses"elahiran

=!ene!ani ibu>.$engan ur"an ibu!engaturna asnya: selalu!enga!bil na asdala! untu"!engisi a#al dana"hir "ontra"si dan"eluar"anperlahan-lahan/!enge an pan ang

dan "uat/ "eti"adi!inta !enahantida" !enge andulu !engan ur"anibu untu" berusaharile"s "epalabagian bela"angbersandar.

teratur. +bu !a!pu!enerandengan tepat.

Assesment +bu !a!puberadaptasidengannyerinya.

Planing $onitor nyeriibu. n ur"an ibuuntu" ettap

!engatur polana as dan!inta sua!iterus!e!beri"andu"ungan. 9eri"anin or!asi!engenai"eadaanbayinya.

3A,A III

NoJam Dx ep Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

1 11.


20/22

,riteria:)a!pa"tenang.$enyata"andapat

!enahannyeri.

pera#atan !e!perbai"i perineu!.

n ur"an ibu untu"!engguna"antehni" na as dala!

untu" !engurangirasa nyeri n ur"an

sua!i "eluargauntu" !ene!aniibu.2. $ana e!enling"ungan

+!ple!entasi"antinda"an untu""enya!anan isi"

seperti !en ipta"ansuasana yangnya!an/!e!ini!al"ansti!ulasiling"ungan3. du"asi :prosedur pera#atan

e!onstrasi"anpereda nyeri nonin5asi non

ar!a"ologis :!assage/distra"si i!a inasi/rela"sasi/pengaturan posisiyang nya!an

n ur"an pada ibuuntu""onsentrasi saat!eneran

9eri du"ungan pada

ibu untu"beradaptasi denganbayi.

undus uteri. $ela"u"anobser5asi perineu!. $e!i!pin ibu!ela"u"an na as

dala!. $engan ur"an"eluarga untu"!ene!ani ibu. $engan ur"ansua!i untu"!ela"u"an !asasepada putting ibu. $engatur suhuruangan=!enghidup"an

"ipas angin> dan!e!batasipenunggu ibu. $engu"ur tanda-tanda 5ital.

Objektif )anda 5ital: ) :120 84 !! g/ N:

4 !/ (: 24 !nt/

S: 36/4o

. )F? 2 ari di ba#ahpusat. "spresi !enahannyeri. ila"u"an"ateterisasi urine"eluar ,ontra"si uterus =@>/"uat. &lasenta lahir

spontan leng"ap/&erdarahan


21/22

=lu"aepisioto!i>.

)ida" terdapattanda-tandain e"si.

9eri"an hygieneyang bai".

*ahit lu"a dengante"ni" asepti

*aga "esterilan alat

yang diguna"an. ;una"ansarungtangan sterildala! !ela"u"anrinda"an.

8. +n e tionprote tion

$onitor tanda dange ala in e"silo"al siste!i"

!ati a"tor- a"tor

yang !enai""anin e"si !e!perla!bat penye!buhanlu"a : in e"si lu"a/nutrisi dan hidrasitida" ade"uat/penurunan suplaidarah.

. Aital sign!onitoring

$onitor tanda 5ital.

10. +n ision site are (a#at lu"a postepisioto!i dengan

ara steril. &antau "ondisi lu"a/ #aspadai tanda-tanda in e"si

11. ealth du ation 9eri"an pen elasan

tentang !engapa"lien !enghadapi

risi"o in e"si/ tandadan ge ala in e"si12. d!inistrasi

!edi"asi 9eri"an antibioti"

sesuai progra!

$ela"u"anobser5asi lu"aepisioto!i.

$en ahit lu"adengan te"ni"

asepti". $en aga "esterilanalat.

$e!a"ai sarungtangan streril.

$engu"ur tanda5ital.

$en aga "ebersihanlu"a dan te!pat tiduribu.

Objektif %u"a episioto!i

sepan ang 3 !. ila"u"an ahitan

dengan at gut dan

Bide sebanya" 4. )anda 5ital: ) :120 84 !! g/ N: 0

!nt/ (: 22 !nt/S: ebris.

)ida" terdapattanda-tanda in e"si.

%u"a ta!pa" basah.

Assessment )ida" ter adi in e"si.

Planning ;una"an te"ni"

asepti dala!pera#atan lu"a.

9eri"an antibioti"sesuai order.

n ur"an ibu untu"!en aga hygiene.


22/22

, % +A

NoJam

Dx ep Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

1 12.30 Fatigueb.d.&rosespersalinan.

+bu !a!pu!ela"u"an"onser5asienergi stelahtinda"an 6 a!. ,riteria:+bu!enyata"anlelahber"urang.+bu !a!pu!engatur polaistirahat-a"ti5itas.

1. ,onser5asienergi

$onitor ting"at"ele!ahan ibu.

$onitor tanda-tanda 5ital ibu.

9eri"an periodeistirahat yang

u"up. Fasilitasi ibu untu"

istirahat. 9eri"an

!a"anan nutrisipada ibu.

9eri"an ta!bahan!inu!an peroralpada ibu

9eri"an suplaio"sigen yang

u"up bagi ibu. ipta"an

ling"ungan yangtenang.

9atasi a"ti5itas ibu. %ibat"an "eluarga

untu" !e!beri"ansupport.

12.30 $engu"ur tanda5ital. $e!onitor ting"at"ele!ahan. $e!bersih"an ibudan !enge!bali"an"e ruang istirahat. $engan ur"an ibuuntu" !en onaistirahat. $engan ur"an ibuuntu" !a"an dan!inu!.13.3< $en aga"etenangan ruangan. $engan ur"an"epada ibu untu"tida" banya"bergera" dulu.

13.4<Subjektif +bu !engata"an!asih !erasalung"rah/ rasanyaingin tidur.

Objektif )a!pa" le!ah. )anda 5ital: ) :120 80 !! g/ N: 0

!nt/ (: 22 !nt/S: 36/7 o . $au !a"an dan!inu!. )a!pa" tenang/tidur bersa!abayinya.

sess!ent )u uan belu!ter apai.

Planing %an ut"aninter5ensi. Fasilitasi ibu untu"beristirahat: *aga"etenanganruangan/ "ebiasaansebelu! istirahat.

Documents

Pengkajian Intranatal Nanda