Pengkajian Ckd

  • Upload
    rina

  • View
    265

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

  • 7/24/2019 Pengkajian Ckd

    1/28

    LAPORAN PENDAHULUAN

    ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY K

    DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHRONIC KIDNEY DISEASE(CKD)

    DI POLI DALAM I RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI NTB

    PADA TANGGAL 9 APRIL 2015

    1 KONSEP DASAR

    A PENGERTIAN

    Berikut ini adalah pengertian tentang CKD menurut beberapa ahli dan sumber

    diantaranya adalah :

    1. Chronic Kidney Disease (CKD) adalah salah satu penyakit renal tahap akhir.

    CKD merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible. Dimana

    kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan

    keseimbangan cairan elektrolit yang menyebabkan uremia atau retensi urea dan

    sampah nitrogenlain dalam darah (melt!er dan Bare" #$$%).

    #. CKD adalah kerusakan faal gin&al yang hampir selalu tidak dapat pulih" dan

    dapat disebabkan berbagai hal. 'stilah uremia sendiri telah dipakai sebagai nama

    keadaan ini selama lebih dari satu abad. alaupun sekarang kita sadari baha

    ge&ala CKD tidak selalu disebabkan oleh retensi urea dalam darah (ibuea"

    *anggabean" dan +ultom" #$$%)

    ,. +agal gin&al kronik (++K) biasanya akibat akhir dari kehilangan fungsi gin&al

    lan&ut secara bertahap (Doenges" #$1- /#/)

    Berdasarkan pengertian diatas dapat disimpulkan baha CKD adalah penyakit

    gin&al yang tidak dapat lagi pulih atau kembali sembuh secara total seperti sediakala.

    CKD adalah penyakit gin&al tahap ahir yang dapat disebabakan oleh berbagai hal.

    Dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan

    keseimbangan cairan elektrolit" yang menyebabkan uremia.

    B TAHAPAN PENYAKIT CKD

  • 7/24/2019 Pengkajian Ckd

    2/28

    0enurut uitra (#$$/) danKydney Organizazion(#$$) tahapan CKD dapat

    ditun&ukan dari la&u filtrasi glomerulus (23+)" adalah sebagai berikut :

    1. 4ahap ' adalah kerusakan gin&al atau kelainan gin&al yang ditandai dengan

    albuminaria persisten dengan 23+ normal atatu meningkat 5 6$ ml7menit71",

    m#.

    #. 4ahap '' adalah kerusakan gin&al dengan albuminaria persisten dan penurunan

    23+ ringan yaitu /$896 ml7menit71", m#.

    ,. 4ahap ''' adalah kerusakan gin&al dengan penurunan 23+ sedang yaitu ,$8%6

    ml7menit71", m#.

    -. 4ahap ' adalah kerusakan gin&al dengan penurunan 23+ berat yaitu 1%8 #6

    ml7menit71", m#.

    %. 4ahap adalah gagal gin&al dengan 23+ ; 1% ml7menit71", m#

    atau gagalgin&al terminal.

    ( 1-$8umur ) ? berat badan ( kg )

    # ? creatini serum

    *ada anita hasil tersebut dikalikan dengan $"9%

    (Buku aku Kedokteran

  • 7/24/2019 Pengkajian Ckd

    3/28

    hipertensif" gangguan &aringan ikat" gangguan kongenital dan herediter" penyakit

    metabolik" nefropati toksik" nefropati obsruktif. Beberapa contoh dari golongan

    penyakit tersebut adalah :

    1. *enyakit infeksi tubulointerstinal seperti pielo nefritis kronik dan refluks

    nefropati.

    #. *enyakit peradangan seperti glomerulonefritis.

    ,. *enyakit vaskular seperti hipertensi" nefrosklerosis benigna" nefrosklerosis

    maligna" dan stenosis arteria renalis.

    -. +angguan &aringan ikat seperti 2upus eritematosus sistemik" poliarteritis

    nodosa" dan seklerosis sistemik progresif.

    %. +angguan kongenital dan herediter seperti penyakit gin&al polikistik" dan

    asidosis tubulus gin&al.

    /. *enyakit metabolik seperti diabetes militus" gout" dan hiperparatiroidisme" sertaamiloidosis.

    . efropati toksik seperti penyalah gunaan analgetik" dan nefropati timah.

    9. efropati obstruktif seperti traktus urinarius bagian atas yang terdiri dari batu"

    neoplasma" fibrosis retroperitoneal. 4raktus urinarius bagian baah yang terdiri

    dari hipertropi prostat" setriktur uretra" anomali kongenital leher vesika urinaria

    dan uretra.

    D PATO!ISIOLOGI

    0enurut melt!er" dan Bare (#$$%) proses ter&adinya CKD adalah akibat dari

    penurunan fungsi renal" produk akhir metabolisme protein yang normalnya

    diekresikan kedalam urin tertimbun dalam darah sehingga ter&adi uremia yang

    mempengarui sistem tubuh. emakin banyak timbunan produk sampah" maka setiap

    ge&ala semakin meningkat. ehingga menyebabkan gangguan kliren renal. Banyak

    masalah pada gin&al sebagai akibat dari penurunan &umlah glomerulus yang

    berfungsi" sehingga menyebabkan penurunan klirens subtsansi darah yang

    seharusnya dibersihkan oleh gin&al.

    *enurunan la&u filtrasi glomerulus (23+)" dapat dideteksi dengan

    mendapatkan urin #- &am untuk pemeriksaaan kliren kreatinin. 0enurunya filtrasi

    glomelurus atau akibat tidak berfungsinya glomeluri klirens kreatinin. ehingga

    kadar kreatinin serum akan meningkat selain itu" kadar nitrogen urea darah (

  • 7/24/2019 Pengkajian Ckd

    4/28

    dipengarui oleh penyakit renal tahap akhir" tetapi &uga oleh masukan protein dalam

    diet" katabolisme dan medikasi seperti steroid.

    *enurunan la&u filtrasi glomerulus (23+) &uga berpengaruh pada retensi

    cairan dan natrium. =etensi cairan dan natrium tidak terkontol dikarenakan gin&al

    tidak mampu untuk mengonsentrasikan atau mengencerkan urin secara normal pada

    penyakit gin&al tahap akhir" respon gin&al yang sesuai terhadap perubahan masukan

    cairan dan elektrolit sehari8hari tidak ter&adi. atrium dan cairan sering tertahan

    dalam tubuh yang meningkatkan resiko ter&adinya oedema" gagal &antung kongesti"

    dan hipertensi. ipertensi &uga dapat ter&adi akibat aktivasi aksis renin angiotensin

    dan ker&asama keduanya meningkatkan sekresi aldosteron. *asien lain mempunyai

    kecenderungan untuk kehilangan garam" mencetuskan resiko hipotensi dan

    hipovolemia. pisode muntah dan diare menyebabkan penipisan air dan natrium"

    yang semakin memperburuk status uremik.

    @sidosis metabolik ter&adi akibat ketidakmampuan gin&al mensekresikan

    muatan asam (E) yang berlebihan. ekresi asam terutama akibat ketidakmampuan

    tubulus gin&al untuk mensekresi amonia (,) dan mengabsorpsi natrium bikarbonat

    (CF,). *enurunan sekresi fosfat dan asam organik lain &uga ter&adi.

    Kerusakan gin&al pada CKD &uga menyebabkan produksi eritropoetin

    menurun dan anemia ter&adi disertai sesak napas" angina dan keletian. ritropoetin

    yang tidak adekuat dapat memendekkan usia sel darah merah" defisiensi nutrisi dan

    kecenderungan untuk mengalami perdarahan karena setatus pasien" terutama dari

    saluran gastrointestinal sehingga ter&adi anemia berat atau sedang. ritropoitin

    sendiri adalah subtansi normal yang diproduksi oleh gin&al untuk menstimulasi sum8

    sum tulang untuk menghasilkan sel darah merah.

    @bnormalitas utama yang lain pada CKD menurut melt!er" dan Bare (#$$1)

    adalah gangguan metabolisme kalsium dan fosfat tubuh yang memiliki hubungan

    saling timbal balik" &ika salah satunya meningkat yang lain menurun. *enurunan

    23+ menyebabkan peningkatan kadar fosfat serum dan sebaliknya penurunan kadar

    serum menyebabkan penurunan sekresi parathormon dari kelen&ar paratiroid. amun

    pada CKD" tubuh tidak berespon secara normal terhadap peningkatan sekresi

    parathormon" dan akibatnya kalsium di tulang menurun" menyebabkan perubahan

    pada tulang dan menyebabkan penyakit tulang" selain itu metabolik aktif vitamin D

    (1"#% dihidrokolekalsiferol) yang secara normal dibuat didalam gin&al menurun"

    seiring dengan berkembangnya CKD ter&adi penyakit tulang uremik dan sering

  • 7/24/2019 Pengkajian Ckd

    5/28

    disebut Osteodistrofienal. Osteodistrofienalter&adi dari perubahan komplek kalsium"

    fosfat dan keseimbangan parathormon. 2a&u penurunan fungsi gin&al &uga berkaitan

    dengan gangguan yang mendasari ekresi protein dan urin" dan adanya hipertensi.

    *asien yang mengekresikan secara signifikan se&umlah protein atau mengalami

    peningkatan tekanan darah cenderung akan cepat memburuk dari pada mereka yang

    tidak mengalimi kondisi ini.

  • 7/24/2019 Pengkajian Ckd

    6/28

    E MANI!ESTASI KLINIS

    Karena pada CKD setiap sistem tubuh dipengaruhi oleh kondisi uremia"

    maka pasien akan menun&ukkan se&umlah tanda dan ge&ala. Keparahan tanda dan

    ge&ala tergantung pada bagian dan tingkat kerusakan gin&al" dan kondisi lain yang

    mendasari. 0anifestasi yang ter&adi pada CKD antara lain ter&adi pada sistem kardio

    vaskuler" dermatologi" gastro intestinal" neurologis" pulmoner" muskuloskletal dan

    psiko8sosial menurut melt!er" dan Bare (#$$%) diantaranya adalah :

    1. Kardiovaskuler :

    a. ipertensi" yang diakibatkan oleh retensi cairan dan natrium dari aktivasi

    sistem renin angiotensin aldosteron.

    b. +agal &antung kongestif.

    c. dema pulmoner" akibat dari cairan yang berlebih.

    #. Dermatologi seperti *ruritis" yaitu penumpukan urea pada lapisan kulit.,. +astrointestinal seperti anoreksia atau kehilangan nafsu makan" mual sampai

    dengan ter&adinya muntah.

    -. euromuskuler seperti ter&adinya perubahan tingkat kesadaran" tidak mampu

    berkonsentrasi" kedutan otot sampai ke&ang.

    %. *ulmoner seperti adanya seputum kental dan liat" pernapasan dangkal" kusmaul"

    sampai ter&adinya edema pulmonal.

    /. 0uskuloskletal seperti ter&adinya fraktur karena kekurangan kalsium dan

    pengeroposan tulang akibat terganggunya hormon dihidroksi kolekalsi feron.

    . *siko sosial seperti ter&adinya penurunan tingkat kepercayaan diri sampai pada

    harga diri rendah (D=)" ansietas pada penyakit dan kematian.

    ! KOMPLIKASI

    eperti penyakit kronis dan lama lainnya" penderita CKD akan mengalami

    beberapa komplikasi. Komplikasi dari CKD menurut melt!er dan Bare (#$$%) serta

    uitra (#$$/) antara lain adalah :

    1. iper kalemi akibat penurunan sekresi asidosis metabolik" kata bolisme" dan

    masukan diit berlebih.

    #. *rikarditis" efusi perikardial" dan tamponad &antung akibat retensi produk sampah

    uremik dan dialisis yang tidak adekuat.

    ,. ipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem renin

    angiotensin aldosteron.

    -. @nemia akibat penurunan eritropoitin.

    %. *enyakit tulang serta klasifikasi metabolik akibat retensi fosfat" kadar kalsium

    serum yang rendah" metabolisme vitamin D yang abnormal dan peningkatan kadar

    alumunium akibat peningkatan nitrogen dan ion anorganik./.

  • 7/24/2019 Pengkajian Ckd

    7/28

    . +agal &antung akibat peningkatan ker&a &antung yang berlebian.

    9. 0alnutrisi karena anoreksia" mual" dan muntah.

    6. iperparatiroid" iperkalemia" dan iperfosfatemia.

    G PENATALAKSANAAN

    *enderita CKD perlu mendapatkan penatalaksanaan secara khusus sesuai dengan

    dera&at penyakit CKD" bukan hanya penatalaksanaan secara umum. 0enurut uitra

    (#$$/)" sesuai dengan dera&at penyakit CKD dapat dilihat dalam tabel berikut :

    T"#$% 21 & D$'"" CKD

    D$'""

    L!G

    (*%+*,+1-./ *2)

    P$'$,","", $,""%"34","", $'"

    1 5 6$

    Dilakukan terapi pada penyakit dasarnya" kondisi

    komorbid" evaluasi pemburukan (progresion) fungsigin&al" memperkecil resiko kardiovaskuler.

    # /$896 0enghambat pemburukan (progresion) fungsi gin&al.

    , $8%6 0engevaluasi dan melakukan terapi pada komplikasi.

    - 1%8#6 *ersiapan untuk pengganti gin&al (dialisis).

    % ; 1% Dialysis dan mempersiapkan terapi penggantian gin&al

    (transplantasi gin&al).

    0enurut uitra (#$$/) penatalaksanaan untuk CKD secara umum antara lain

    adalah sebagai berikut :

    1. aktu yang tepat dalam penatalaksanaan penyakit dasar CKD adalah sebelum

    ter&adinya penurunan 23+" sehingga peningkatan fungsi gin&al tidak ter&adi. *ada

    ukuran gin&al yang masih normal secara ultrasono grafi" biopsi serta pemeriksaan

    histopatologi gin&al dapat menentukan indikasi yang tepat terhadap terapi

    spesifik. ebaliknya bila 23+ sudah menurun sampai #$G,$ A dari normal terapi

    dari penyakit dasar sudah tidak bermanfaat.

    #. *enting sekali untuk mengikuti dan mencatat kecepatan penurunan 23+ pada

    pasien penyakit CKD" hal tersebut untuk mengetahui kondisi komorbid yang

    dapat memperburuk keadaan pasien. 3aktor8faktor komorbid ini antara lain"

    gangguan keseimbangan cairan" hipertensi yang tak terkontrol" infeksi traktus

    urinarius" obstruksi traktus urinarius" obat8obat nefrotoksik" bahan radio kontras"

    atau peningkatan aktifitas penyakit dasarnya. *embatasan cairan dan elektrolit

    pada penyakit CKD sangat diperlukan. al tersebut diperlukan untuk mencegah

    ter&adinya edema dan komplikasi kardiovaskuler. @supan cairan diatur seimbang

    antara masukan dan pengeluaran urin sertaInsesible Water Loss('2). Dengan

  • 7/24/2019 Pengkajian Ckd

    8/28

    asumsi antara %$$89$$ ml7hari yang sesuai dengan luas tubuh. lektrolit yang

    harus diaasi dalam asupannya adalah natrium dan kalium. *embatasan kalium

    dilakukan karena hiperkalemi dapat mengakibatkan aritmia &antung yang fatal.

    Fleh karena itu pembatasan obat dan makanan yang mengandung kalium

    (sayuran dan buah) harus dibatasi dalam &umlah ,"%8%"% mg7lt. sedangkan pada

    natrium dibatasi untuk menghindari ter&adinya hipertensi dan edema. Humlah

    garam disetarakan dengan tekanan darah dan adanya edema.

    ,. 0enghambat perburukan fungsi gin&al. *enyebab turunnya fungsi gin&al adalah

    hiperventilasi glomerulus yaitu :

    a. Batasan asupan protein" mulai dilakukan pada 23+ ; /$ ml7mnt" sedangkan

    diatas batasan tersebut tidak dian&urkan pembatasan protein. *rotein yang

    dibatasi antara $"/8$"97kg BB7hr" yang $",%8$"%$ gr diantaranya protein nilaibiologis tinggi. Kalori yang diberikan sebesar ,$8,% kkal7 kg BB7hr dalam

    pemberian diit. *rotein perlu dilakukan pembatasan dengan ketat" karena

    protein akan dipecah dan diencerkan melalui gin&al" tidak seperti

    karbohidrat. amun saat ter&adi malnutrisi masukan protein dapat

    ditingkatkan sedikit" selain itu makanan tinggi protein yang mengandung

    ion hydrogen" fosfor" sulfur" dan ion anorganik lain yang diekresikan

    melalui gin&al. elain itu pembatasan protein bertu&uan untuk membatasi

    asupan fosfat karena fosfat dan protein berasal dari sumber yang sama" agar

    tidak ter&adi hiperfosfatemia.

    b. 4erapi farmakologi untuk mengurangi hipertensi intraglomerulus.

    *emakaian obat anti hipertensi disamping bermanfaat untuk memperkecil

    resiko komplikasi pada kardiovaskuler &uga penting untuk memperlambat

    perburukan kerusakan nefron dengan cara mengurangi hipertensi

    intraglomerulus dan hipertrofi glomerulus. elain itu pemakaian obat

    hipertensi seperti penghambat en!im konverting angiotensin (Angiotensin

    Converting Enzim / ACE inhibitor) dapat memperlambat perburukan fungsi

    gin&al. al ini ter&adi akibat mekanisme ker&anya sebagai anti hipertensi dan

    anti proteinuri.

    -. *encegahan dan terapi penyakit kardio faskuler merupakan hal yang penting"

    karena -$8-% A kematian pada penderita CKD disebabkan oleh penyakit

    komplikasinya pada kardiovaskuler. al8hal yang termasuk pencegahan dan

    terapi penyakit vaskuler adalah pengendalian hipertensi" D0" dislipidemia"

    anemia" hiperfosvatemia" dan terapi pada kelebian cairan dan elektrolit. emua ini

  • 7/24/2019 Pengkajian Ckd

    9/28

    terkait dengan pencegahan dan terapi terhadap komplikasi CKD secara

    keseluruhan.

    %. CKD mengakibatkan berbagai komplikasi yang manifestasinya sesuai dengan

    dera&at penurunan 23+. eperti anemia dilakukan penambahan 7 tranfusi

    eritropoitin. *emberian kalsitrol untuk mengatasi osteodistrasi renal. amun

    dalam pemakaiannya harus dipertimbangkan karena dapat meningkatkan absorsi

    fosfat.

    /. 4erapi dialisis dan transplantasi dapat dilakukan pada tahap CKD dera&at -8%.

    4erapi ini biasanya disebut dengan terapi pengganti gin&al.

  • 7/24/2019 Pengkajian Ckd

    10/28

    G PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

    1.

  • 7/24/2019 Pengkajian Ckd

    11/28

    -. K

  • 7/24/2019 Pengkajian Ckd

    12/28

    II KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

    A PENGKA6IAN

    1. @ktifitas 7 istirahat

    +e&ala : Kelelahan ekstrem" kelemahan" malaise

    +angguan tidur (insomnia 7 gelisah atau somnolen)

    4anda : Kelemahan otot" kehilangan tonus" penurunan rentang gerak

    #. irkulasi

    +e&ala : @danya riayat hipertensi lama atau berat" palpatasi" nyeri

    dada (angina)

    4anda : ipertensi" DH" nadi kuat" edema &aringan umum dan pitting

    pada kaki" telapak tangan.

    adi lemah" hipotensi ortostatik menun&ukkan hipovolemia"

    yang &arang pada penyakit tahap akhir.

    *ucat" kulit coklat kehi&auan" kuning.

    Kecenderungan perdarahan

    ,. 'ntegritas go

    +e&ala : 3aktor stress" perasaan tak berdaya" tak ada harapan" tak ada

    kekuatan.

    0enolak" ansietas" takut" marah" mudah terangsang"

    perubahan kepribadian.

    -. liminasi

    +e&ala : *enurunan frekuensi urine" oliguria" anuria (pada gagal gin&al

    tahap lan&ut) @bdomen kembung" diare" atau konstipasi

    4anda : *erubahan arna urine" contoh kuning pekat" merah" coklat"

    beraan.

    Fliguria dapat men&adi anuria.

    %. 0akanan 7 cairan

    +e&ala : *eningkatan berat badan cepat (oedema)" penurunan berat

    badan (malnutrisi).

    @noreksia" nyeri ulu hati" mual7muntah" rasa metalik tak

    sedap pada mulut (pernapasan amonia)

    *enggunaan diuretik4anda : Distensi abdomen7asites" pembesaran hati (tahap akhir)

    *erubahan turgor kulit7kelembaban.

    dema (umum" tergantung)

  • 7/24/2019 Pengkajian Ckd

    13/28

    kesemutan dan kelemahan" khususnya ekstremiras baah

    (neurofati perifer)

    4anda : +angguan status mental" contah penurunan lapang perhatian"

    ketidakmampuan berkonsentrasi" kehilangan memori" kacau"

    penurunan tingkat kesadaran" stupor.Ke&ang" fasikulasi otot" aktivitas ke&ang.

    =ambut tipis" kuku rapuh dan tipis.

    . yeri 7 kenyamanan

    +e&ala : yeri panggul" sakit kepala" kram otot7 nyeri kaki.

    4anda : *erilaku berhati8hati 7 distraksi" gelisah.

    9. *ernapasan

    +e&ala : apas pendek" dispnea" batuk dengan 7 tanpa sputum kental

    dan banyak.4anda : 4akipnea" dispnea" peningkatan frekuensi 7 kedalaman.

    Batuk dengan sputum encer (edema paru).

    6. Keamanan

    +e&ala : Kulit gatal

    @da 7 berulangnya infeksi

    4anda : *ruritis

    Demam (sepsis" dehidrasi)" normotermia dapat secara aktual

    ter&adi peningkatan pada pasien yang mengalami suhu tubuh

    lebih rendah dari normal.*tekie" area ekimosis pada kulit

    3raktur tulang" keterbatasan gerak sendi

    1$. eksualitas

    +e&ala : *enurunan libido" amenorea" infertilitas

    11. 'nteraksi sosial

    +e&ala : Kesulitan menentukan kondisi" contoh tak mampu beker&a"

    mempertahankan fungsi peran biasanya dalam keluarga.

    1#. *enyuluhan 7 *embela&aran+e&ala : =iayat D0 (resiko tinggi untuk gagal gin&al)"

    penyakit polikistik" nefritis heredeter" kalkulus urenaria"

    maliganansi.

    =iayat terpe&an pada toksin" contoh obat" racun lingkungan.

    *enggunaan antibiotik nefrotoksik saat ini 7 berulang.

    *ertimbangan : D=+ menun&ukkan rerata lama diraat : /"- hari

    =encana pemulangan : memerlukan bantuan dalam obat pengobatan" suplai"

    transportasi" pemeliharaan rumah

  • 7/24/2019 Pengkajian Ckd

    14/28

    B DIAGNOSA KEPERAWATAN

    1. Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluaran urin " diet berlebih dan retensi

    cairan serta natrium

    #. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia" mual

    muntah" pembatasan diet dan perubahan membran mukosa mulut

    ,. Ketidakefektifan perfusi &aringan perifer

    -. 'ntoleransi aktivitas b.d keletihan" anemia" retensi" produk sampah

    %. +angguan pertukaran gas

    /. yeri

    . Kerusakan integritas kulit

    C

  • 7/24/2019 Pengkajian Ckd

    15/28

    C RENCANA KEPERAWATAN

    NODIAGNOSA

    KEPERAWATAN

    TU6UAN DAN

    KRITERIA HASILINTERVENSI

    1. K$%$#7", V8%*$

    C"'",

    Definisi : peningkatan

    =etensi cairan isotonik

    Batasan karakteristik :

    a. Bunyi nafasadventius

    b. +angguan elektrolit

    c. @nasarka

    d. @nsietas

    e. @!otemia

    f. *erubahan tekanan

    darah

    g. *erubahan status

    mental

    h. *erubahan pola

    pernafasan

    i. *enurunan

    hematokrit

    &. *enurunan

    hemoglobin

    k. Dispnea

    l. dema

    m. *eningkatan tekanan

    vena sentral

    n. @supan melebihi

    haluaran

    o. Distensi vena

    &ugularis

    p. Fliguria

    I. Frtopnea

    r. fusi pleura

    s. =efleksi

    hepato&ugular positif

    NOC &

    a.lectrolit and acid base

    balance

    b. 3luid balance

    c.ydration

    K'$'" H"4%&

    a.4erbebas dari edema"

    efusi" anaskarab.Bunyi nafas bersih" tidak

    ada dyspneu7ortopneu

    c.4erbebas dari distensi

    vena &ugularis" reflek

    hepato&ugular (E)

    d. 0emelihara tekanan

    vena sentral" tekanan

    kapiler paru"e.output &antung dan vital

    sign dalam batas normal

    f. 4erbebas dari kelelahan"

    kecemasan atau

    kebingungan

    g. 0en&elaskan

    indikator kelebihan

    cairan

    NIC &

    3luid management

    a. 4imbang popok7pembalut

    &ika diperlukan

    b. *ertahankan catatan intake

    dan output yang akurat

    c. *asang urin kateter &ika

    diperlukan

    d. 0onitor hasil l@b yangsesuai dengan retensi

    cairan (B

  • 7/24/2019 Pengkajian Ckd

    16/28

    t. *erubahan tekanan

    arteri pulmonal

    u. Kongesti pulmonal

    v. +elisah

    . *erubahan berat

    &enis urin

    ?. Bunyi &antung ,

    y. Berat badan

    meningkat pada

    aktu yang singkat

    3aktor8faktor yang

    berhubungan :a. +angguan mekanisme

    regulasi

    b. Kelebihan @supan

    cairan

    c. Kelebihan @supan

    natrium

    muncul memburuk

    3luid 0onitoring

    a. 4entukan riayat

    &umlah dan tipe intake

    cairan dan eliminai

    b. 4entukan kemungkinan

    faktor resiko dari

    ketidak seimbangan

    cairan (ipertermia"

    terapi diuretik" kelainan

    renal" gagal &antung"

    diaporesis" disfungsi

    hati" dll )

    c. 0onitor berat badan

    d. 0onitor serum dan

    elektrolit urine

    e. 0onitor serum dan

    osmilalitas urine

    f. 0onitor B*" =" dan

    ==

    g. 0onitor tekanan darah

    orthostatik dan

    perubahan irama

    &antung

    h. 0onitor parameter

    hemodinamik infasif

    i. Catat secara akutar

    intake dan output

    &. 0onitor adanya distensi

    leher" rinchi" eodem

    perifer dan penambahan

    BB

    k. 0onitor tanda dan

    ge&ala dari odema

    l. Beri obat yang dapat

    meningkatkan output

  • 7/24/2019 Pengkajian Ckd

    17/28

    urin

    # K$:"34$*#",;",

    N'4 K'",; D"'

    K$#7", T#7

    Definisi : asupan nutrisi

    tidak cukup untuk

    memenuhi kebutuhan

    metabolik

    Batasan karakteristik :

    a. Kram abdomenb. yeri abdomen

    c. 0enghindari

    makanan

    d. Berat badan #$ A

    atau lebih di baah

    ideal

    e. Kerapuhan kapiler

    f. Diare

    g. Kehilangan rambut

    berlebih

    h. Bising usus

    hiperaktif

    i. Kurang makanan

    &. Kurang informasi

    k. Kurang minat pada

    makanan

    l. *enurunan BB

    dengan asupan

    makanan adekuat

    m. Kesalahan konsepsi

    n. Kesalahan informasi

    o. 0embran mukosa

    pucat

    p. Ketidakmampuan

    memakan makanan

    I. 4onus otot menurun

    r. 0engeluh gangguan

    NOC &

    a.utritional tatus :

    food and 3luid 'ntake

    b. utritional tatus :

    nutrient 'ntake

    c.eight control

    K'$'" H"4% &

    a. @danya peningkatan

    berat badan sesuai

    dengan tu&uan

    b. Berat badan ideal

    sesuai dengan tinggi

    badan

    c. 0ampumengidentifik

    asi kebutuhan nutrisi

    d. 4idak ada tanda tanda

    malnutrisi

    e. 0enun&ukkan

    peningkatan fungsi

    pengecapan dari

    menelan

    f. 4idak ter&adi

    penurunan berat

    badan yang berarti

    NIC &

    N'8, M",";$*$,

    a. Ka&i adanya alergi

    makanan

    b. Kolaborasi dengan ahli

    gi!i untuk menentukan

    &umlah kalori dan nutrisi

    yang dibutuhkan pasien.

    c. @n&urkan pasien untuk

    meningkatkan intake 3e

    d. @n&urkan pasien untuk

    meningkatkan protein

    dan vitamin C

    e. Berikan substansi gula

    f. Lakinkan diet yang

    dimakan mengandung

    tinggi serat untuk

    mencegah konstipasi

    g. Berikan makanan yang

    terpilih ( sudah

    dikonsultasikan dengan

    ahli gi!i)

    h. @&arkan pasien

    bagaimana membuat

    catatan makanan harian.

    i. 0onitor &umlah nutrisi

    dan kandungan kalori

    &. Berikan informasitentang kebutuhan

    nutrisi

    k. Ka&i kemampuan pasien

    untuk mendapatkan

    nutrisi yang dibutuhkan

    N'8, M8,8',;

    a. BB pasien dalam batas

  • 7/24/2019 Pengkajian Ckd

    18/28

    sensari rasa

    s. 0engeluh asupan

    makanan kurang

    dari =D@

    (recommended daily

    alloance)

    t. Cepat kenyang

    setelah makan

    u. ariaan rongga

    mulut

    v. teatorea

    . Kelemahan otot

    pengunyah?. Kelemahan otot

    untuk menelan

    3aktor8faktor yang

    berhubungan :

    a. faktor biologis

    b. faktor ekonomi.

    c. Ketidakmampuan

    untuk mencerna

    makanan

    d. Ketidakmampuan

    menelan

    e. makanan3aktor

    psikologis

    normal

    b. 0onitor adanya

    penurunan berat badan

    c. 0onitor tipe dan &umlah

    aktivitas yang biasa

    dilakukan

    d. 0onitor interaksi anak

    atau orangtua selama

    makan

    e. 0onitor lingkungan

    selama makan

    f. Hadalkan pengobatan

    dan tindakan tidakselama &am makan

    g. 0onitor kulit kering dan

    perubahan pigmentasi

    h. 0onitor turgor kulit

    i. 0onitor kekeringan"

    rambut kusam" dan

    mudah patah

    &. 0onitor mual dan

    muntah

    k. 0onitor kadar albumin"

    total protein" b" dan

    kadar t

    l.0onitor makanan

    kesukaan

    m. 0onitor pertumbuhan

    dan perkembangan

    n. 0onitor pucat"kemerahan" dan

    kekeringan &aringan

    kon&ungtiva

    o. 0onitor kalori dan

    intake nuntrisi

    p. Catat adanya edema"

    hiperemik" hipertonik

    papila lidah dan cavitas

    oral.

  • 7/24/2019 Pengkajian Ckd

    19/28

    I. Catat &ika lidah berarna

    magenta" scarlet

    , K$:"3 $

  • 7/24/2019 Pengkajian Ckd

    20/28

    perifer

    &. *enurunan nadi

    k. dema

    l. yeri ekstremitas

    m. Bruit femoral

    n. *emendekan &arak

    total yang ditempuh

    dalam u&i ber&alan

    enam menit

    - I,8%$'",4 "3="4

    Definisi :

    Ketidakcukupan energi

    fisiologis atau psikologis

    untuk melan&utkan atau

    menyelesaikan aktifitas

    sehari hari yang harus

    atau yang ingin

    dilakukan

    Batasan karakteristik :

    a. melaporkan secara

    verbal adanya

    kelelahan atau

    kelemahan.

    b. =espon abnormaldari tekanan darah

    atau nadi terhadap

    aktifitas

    c. *erubahan K+

    yang menun&ukkan

    aritmia atau iskemia

    d. @danya dyspneu

    atau

    NOC &

    nergy conservation

    elf Care : @D2s

    Kriteria asil :

    a.Berpartisipasi dalam

    aktivitas fisik tanpa

    disertai peningkatan

    tekanan darah" nadi dan

    ==

    b. 0ampu melakukan

    aktivitas sehari hari

    (@D2s) secara mandiri

    c.44 normal

    d. nergy psikomotor

    e.2evel kelemahan

    f.0ampu berpindah :

    dengan atau tanpa

    bantuan alat

    g. tatus

    kardiopulmonari

    adekuat

    h. irkulasi status baik

    i. taus respirasi :

    pertukaran gas dan

    ventilasi adekuat

    NIC &

    nergy 0anagement

    a.Fbservasi adanya

    pembatasan klien dalam

    melakukan aktivitas

    b. Dorong anak untuk

    mengungkapkan

    perasaan terhadap

    keterbatasan

    c.Ka&i adanya factor yang

    menyebabkan kelelahan

    d. 0onitor nutrisi dan

    sumber energi

    tangadekuat

    e.0onitor pasien akan

    adanya kelelahan fisik

    dan emosi secara

    berlebihanf. 0onitor respon

    kardivaskuler terhadap

    aktivitas

    g. 0onitor pola tidur dan

    lamanya tidur7istirahat

    pasien

    @ctivity 4herapy

    a.Kolaborasikan dengan

  • 7/24/2019 Pengkajian Ckd

    21/28

    ketidaknyamanan

    saat beraktivitas.

    3aktor factor yang

    berhubungan :

    a. 4irah Baring atau

    imobilisasi

    b. Kelemahan

    menyeluruh

    c. Ketidakseimbangan

    antara suplei

    oksigen dengan

    kebutuhand. +aya hidup yang

    dipertahankan.

    4enaga =ehabilitasi

    0edik dalam

    merencanakan progran

    terapi yang tepat.

    b. Bantu klien untuk

    mengidentifikasi

    aktivitas yang mampu

    dilakukan

    c.Bantu untuk memilih

    aktivitas konsisten

    yangsesuai dengan

    kemampuan fisik"psikologi dan sosial

    d. Bantu untuk

    mengidentifikasi dan

    mendapatkan sumber

    yang diperlukan untuk

    aktivitas yang diinginkan

    e.Bantu untuk mendpatkan

    alat bantuan aktivitas

    seperti kursi roda" krek

    f. Bantu untuk

    mengidentifikasi

    aktivitas yang disukai

    g. Bantu klien untuk

    membuat &adal latihan

    diaktu luang

    h. Bantu pasien7keluargauntuk mengidentifikasi

    kekurangan dalam

    beraktivitas

    i. ediakan penguatan

    positif bagi yang aktif

    beraktivitas

    &. Bantu pasien untuk

    mengembangkan

    motivasi diri dan

  • 7/24/2019 Pengkajian Ckd

    22/28

    penguatan

    k. 0onitor respon fisik"

    emoi" social dan spiritual

    % +angguan pertukaran

    gas

    Definisi :

    Kelebihan atau defisit

    pada oksigenasi dan atau

    eliminasi karbondioksida

    pada membrran alveolar

    kapiler

    Batasan karakteristik :a. p darah arteri

    abnormal

    b. p arteri abnormal

    c. pernafasan

    abnormal (misalnya

    kecepatan" irama

    kedalaman)

    d. arna kulit abormal

    (misalnya" pucat"

    kehitaman)

    e. konfusi

    f. sianosis (pada

    neonatus sa&a)

    g. penurunan

    karbondioksida

    h. diaforesis

    i. dispnea&. sakit kepala saat

    bangun

    k. hiperkapnia

    l. hipoksemia

    m. hipoksia

    n. iritabilitas

    o. napas cuping

    hidung

    p. gelisah

    I. samnolenr. takikardi

    NOC

    a. respiratory status : gas

    e?change

    b. respiratory status :

    ventilation

    c. vital sign status

    kriteria asil :

    a. mendemonstrasikan

    peningkatan ventilasi

    dan oksigenasi yang

    adekuat

    b. memelihara kebersihan

    paru8paru dan bebas

    dari tanda8tanda distres

    pernafasan

    c. mendemonstrasikan

    batuk efektif dan suara

    nafas yang bersih" tidak

    ada sianosis dan dispnea

    (mampu mengeluarkan

    sputum" mampu

    bernafas dengan mudah"

    tidak ada pursed lips)

    d. tanda8tanda vital dalam

    rentang normal

    NIC

    A'>"? *",";$*$,

    a. Buka &alan nafas"

    gunakan tekhnik chin lift

    atau &a trust bila perlu

    b. *osisikan pasien untuk

    memaksimalkan

    ventilasi

    c. 'dentifikasi pasien

    perlunya pemasangan

    alat &alan nafas buatan

    d. *asang mayo bila perlu

    e. 2akukan fisoterapi dada

    &ika perlu

    f. Keluarkan secret dengan

    batuk atau suction

    g. @uskultasi suara nafas

    catat adanya suara

    tambahan

    h. 2akukan suctin pada

    mayo

    i. Berikan bronkodilator

    bila perlu

    &. Berikan pelembab udara

    k. @tur intake untuk cairan

    mengoptimalkan

    keseimbanganl. 0onitor respirasi dan

    status oksigen

    =epiratory 0onitoring

    a. 0onitor rata8 rata"

    kedalaman" irama dan

    usaha respirasi

    b. Catat pergerakan dada"

    amati kesimetrisan"

  • 7/24/2019 Pengkajian Ckd

    23/28

    s. gangguan

    penglihatan

    penggunaan otot

    tambahan" retraksi otot

    supraclavikular dan

    intercostal

    c. 0onitor suara nafas

    seperti dengkur

    d. 0onitor pola nafas :

    bradipnea

    / N?$' "3

    Definisi: pengalaman

    sensori dan emosional

    yang tidak

    menyenangkan" yang

    muncul akibat kerusakan

    &arringan yang aktual

    atau potensial atau

    digambarkan dalam hal

    kerusakan sedemkian

    rupa (internationalassociation for the study

    of pain) aitan yang

    tiba8 tiba atau lambat

    dari intensitas ringan

    hingga berat dengan

    hasil yang dapat

    diprediksi dan

    berlangsung ;/ bulan.

    Batasan karakteristik:

    a. *erubahan selera

    makan

    b. *erubahan tekanan

    darah

    c. *erubahan frekuensi&antung

    NOC

    1. *ain leel

    #. *ain control

    ,. Comfort level

    Kriteria hasil

    a. 0ampu mengontrol

    nyeri (tahu penyebab

    nyeri" mampu

    menggunakan teknik

    nonfarmakologi untuk

    mengurangi nyeri"

    mencari bantuan)

    b. 0elaporkan baha

    nyeri berkurang dengan

    menggunakan

    mana&emen nyeri

    c. 0ampu mengenali

    nyeri (skala" intensitas"

    frekuensi dan tanda

    nyeri)

    d. 0enyatakan rasa

    nyaman setelah nyeri

    berkurang

    NIC

    *ain managemen

    a. 2akukan penga&ian nyeri

    secar komprehensip

    termasuk lokasi"

    karakteristik" durasi"

    frekuensi" kualitas dan

    faktor presipitasi

    b. Fbservasi reaksi

    nonverbal dari

    ketidaknyaman

    c. +unakan teknik

    komunikasi terapuetik

    untuk mengetahui

    pengalaman nyeri pasien

    d. Ka&i kultur yang

    mempengaruhi respon

    nyeri

    e. valuasi penglaman

    nyeri masa lampauf. valuasi bersama pasien

    dan tim kesehatan lain

    tentang ketidakefektifan

    kontrol nyeri masa

    lampau

    g. Bantu pasien dan

    keluarga untuk mencari

    dan menemukan

  • 7/24/2019 Pengkajian Ckd

    24/28

    d. *erubahan

    pernafasan

    e. 2aporan isyarat

    f. Diaforesis

    g. *erilaku distraksi

    (mis: ber&alan

    mondar8 mandir

    mencara orang lain

    dan atau aktivitas

    lain" aktivitas yang

    berulang)

    h. 0engekspresikan

    perilaku (mis:

    gelisah" merengek"

    menangis)

    i. 0asker a&ah (mis:

    mata kurang

    bercahaya" tampak

    kacau"gerakan mata

    berpencar" atau

    tetap pada satu

    fokus meringis )

    &. ikap melindungi

    area nyeri

    k. 3okus menyempit

    (mis: gangguan

    persepi nyeri"

    hambatan prosesberfikir" penurunan

    interaksi dengan

    orang dan

    lingkungan)

    l. 'ndikasi nyeri yang

    dapat diamati

    m. *erubahan posisi

    untuk menghindari

    nyeri

    dukungan

    h. Kontrol lingkungan yang

    dapat mempengaruhi

    nyeri seperti suhu

    ruangan" pencahayaan

    dan kebisingan

    i. Kurangi faktor

    presipitasi nyeri

    &. *ilih dan lakukan

    penanganan nyeri

    (farmakologi dan non

    farmakologi dan

    interpersonal)

    k. Ka&i tipe dan sumber

    nyeri untuk menentukan

    intervensi

    l. @&arkan tentang teknik

    non farmakologi

    m. Berikan analgetik untuk

    mengurangi nyeri

    n. valuasi keefektifan

    kontrol nyeri

    o. 4ingkatkan istirahat

    p. Kolaborasikan dengan

    dokter &ika ada keluhan

    dan tindakan nyeri tidak

    berhasil

    I. 0onitor penerimaan

    pasien tentangmana&emen nyeri

    @nalgesic administration

    a. 4entukan lokasi"

    karakteristik" kualitas

    dan dera&at nyeri

    sebelum pemberian obat

    b. Cek instruksi dokter

    tentang &enis obat" dosis

  • 7/24/2019 Pengkajian Ckd

    25/28

    n. ikap tubuh

    melindungi

    o. Dilatasi pupil

    p. 0elaporkan nyeri

    secara verbalI. +angguan tidur

    3aktor yang berhubungan:

    a. @gen cedera (mis:

    bologis" !at kimia"

    fisik" psikologisI)

    dan frekuensi

    c. Cek riayat alergi

    d. *ilih analgesik yang

    diperlukan atau

    kombinasi dari analgesik

    ketika pemberian lebih

    dari satu

    e. 4enukan pilihan

    analgesik tergantung tipe

    dan beratnya nyeri

    f. 4entukan analgesik

    pilihan" rute

    g. *ilih rute pemberiansecar '" '0 untuk

    pengobatan nyeri secara

    teratur

    h. 0onitor vital sign

    sebelum dan sesudah

    pemberian analgesik

    pertama kali

    i. Berikan analgesik tepat

    aktu terutama saat

    nyeri hebat

    &. valuasi efektivitas

    analgesik" tanda dan

    ge&ala.

    Kerusakan integritas

    kulit

    NOC:

    a. 4issue 'ntegrity : kin

    and 0ucous 0embranes

    b. 0embranes

    c. emodyalis akses

    K'$'" H"4% &

    a. 'ntegritas kulit yang

    baik bisa dipertahankan

    (sensasi" elastisitas"

    temperatur hidrasi"

    NIC : P'$44'$

    M",";$*$,

    a. @n&urkan pasien untuk

    menggunakan pakaian

    yang longgar

    b. indari kerutan padaa

    tempat tidur

    c. Haga kebersihan kulit agar

    tetap bersih dan kering

    d. 0obilisasi pasien (ubah

  • 7/24/2019 Pengkajian Ckd

    26/28

    pigmentasi)

    b. 4idak ada luka atau lesi

    pada kulit

    c. *erfusi &aringan baik

    d. 0enun&ukkan

    pemahaman dalam

    proses perbaikan kulit

    dan mencegah

    ter&adinya cedera

    berulang

    e. 0ampu melindungi

    kulit dan

    mempertahankan

    kelembaban kulit dan

    peraatan alami

    posisi pasien) setiap dua

    &am sekali

    e. 0onitor kulit akan adanya

    kemerahan

    f. Fleskan lotion atau

    minyak7baby oil pada

    derah yang tertekan

    g. 0onitor aktivitas dan

    mobilisasi pasien

    h. 0onitor status nutrisi

    pasien

    i. 0emandikan pasien

    dengan sabun dan airhangat

    'nsision site care

    a. 0embersihkan"

    memantau" dan

    meningkatkan proses

    penyembuhan pada luka

    yang ditutp dengan

    &ahitan" klip atau straples

    b. 0onitor proses

    penyembuhan area insisi

    c. 0onitor tanda dan ge&ala

    infeksi pada area insisi

    d. Bersihkan area sekitar

    &ahitan atau staples"

    menggunakan lidi kapas

    steril

    e. +unakan preparat

    antiseptik sesuai program

    f. +anti balutan pada

    interval aktu yang sesuai

    atau biarkan luka tetap

    terbuka (tidak dibalut)

    sesuai progam.

  • 7/24/2019 Pengkajian Ckd

    27/28

  • 7/24/2019 Pengkajian Ckd

    28/28

    DA!TAR PUSTAKA

    Carpenito" 2ynda Huall. (#$$/).B! "a! Diagnosa Ke#era$atan. disi 9. Hakarta +C

    Doenges . 0arilyn" dkk. (#$1-). =encana @suhan Keperaatan. *enerbit Buku Kedokteran

    C+" Hakarta.

    melt!er u!anne C. Buku @&ar Keperaatan 0edikal Bedah Brunner M uddarth. @lih

    bahasa @gung aluyo" dkk. ditor 0onica ster" dkk. d. 9. Hakarta : +C

    #$$%.