Upload
rina
View
265
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/24/2019 Pengkajian Ckd
1/28
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY K
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHRONIC KIDNEY DISEASE(CKD)
DI POLI DALAM I RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI NTB
PADA TANGGAL 9 APRIL 2015
1 KONSEP DASAR
A PENGERTIAN
Berikut ini adalah pengertian tentang CKD menurut beberapa ahli dan sumber
diantaranya adalah :
1. Chronic Kidney Disease (CKD) adalah salah satu penyakit renal tahap akhir.
CKD merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible. Dimana
kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan
keseimbangan cairan elektrolit yang menyebabkan uremia atau retensi urea dan
sampah nitrogenlain dalam darah (melt!er dan Bare" #$$%).
#. CKD adalah kerusakan faal gin&al yang hampir selalu tidak dapat pulih" dan
dapat disebabkan berbagai hal. 'stilah uremia sendiri telah dipakai sebagai nama
keadaan ini selama lebih dari satu abad. alaupun sekarang kita sadari baha
ge&ala CKD tidak selalu disebabkan oleh retensi urea dalam darah (ibuea"
*anggabean" dan +ultom" #$$%)
,. +agal gin&al kronik (++K) biasanya akibat akhir dari kehilangan fungsi gin&al
lan&ut secara bertahap (Doenges" #$1- /#/)
Berdasarkan pengertian diatas dapat disimpulkan baha CKD adalah penyakit
gin&al yang tidak dapat lagi pulih atau kembali sembuh secara total seperti sediakala.
CKD adalah penyakit gin&al tahap ahir yang dapat disebabakan oleh berbagai hal.
Dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan
keseimbangan cairan elektrolit" yang menyebabkan uremia.
B TAHAPAN PENYAKIT CKD
7/24/2019 Pengkajian Ckd
2/28
0enurut uitra (#$$/) danKydney Organizazion(#$$) tahapan CKD dapat
ditun&ukan dari la&u filtrasi glomerulus (23+)" adalah sebagai berikut :
1. 4ahap ' adalah kerusakan gin&al atau kelainan gin&al yang ditandai dengan
albuminaria persisten dengan 23+ normal atatu meningkat 5 6$ ml7menit71",
m#.
#. 4ahap '' adalah kerusakan gin&al dengan albuminaria persisten dan penurunan
23+ ringan yaitu /$896 ml7menit71", m#.
,. 4ahap ''' adalah kerusakan gin&al dengan penurunan 23+ sedang yaitu ,$8%6
ml7menit71", m#.
-. 4ahap ' adalah kerusakan gin&al dengan penurunan 23+ berat yaitu 1%8 #6
ml7menit71", m#.
%. 4ahap adalah gagal gin&al dengan 23+ ; 1% ml7menit71", m#
atau gagalgin&al terminal.
( 1-$8umur ) ? berat badan ( kg )
# ? creatini serum
*ada anita hasil tersebut dikalikan dengan $"9%
(Buku aku Kedokteran
7/24/2019 Pengkajian Ckd
3/28
hipertensif" gangguan åan ikat" gangguan kongenital dan herediter" penyakit
metabolik" nefropati toksik" nefropati obsruktif. Beberapa contoh dari golongan
penyakit tersebut adalah :
1. *enyakit infeksi tubulointerstinal seperti pielo nefritis kronik dan refluks
nefropati.
#. *enyakit peradangan seperti glomerulonefritis.
,. *enyakit vaskular seperti hipertensi" nefrosklerosis benigna" nefrosklerosis
maligna" dan stenosis arteria renalis.
-. +angguan åan ikat seperti 2upus eritematosus sistemik" poliarteritis
nodosa" dan seklerosis sistemik progresif.
%. +angguan kongenital dan herediter seperti penyakit gin&al polikistik" dan
asidosis tubulus gin&al.
/. *enyakit metabolik seperti diabetes militus" gout" dan hiperparatiroidisme" sertaamiloidosis.
. efropati toksik seperti penyalah gunaan analgetik" dan nefropati timah.
9. efropati obstruktif seperti traktus urinarius bagian atas yang terdiri dari batu"
neoplasma" fibrosis retroperitoneal. 4raktus urinarius bagian baah yang terdiri
dari hipertropi prostat" setriktur uretra" anomali kongenital leher vesika urinaria
dan uretra.
D PATO!ISIOLOGI
0enurut melt!er" dan Bare (#$$%) proses ter&adinya CKD adalah akibat dari
penurunan fungsi renal" produk akhir metabolisme protein yang normalnya
diekresikan kedalam urin tertimbun dalam darah sehingga ter&adi uremia yang
mempengarui sistem tubuh. emakin banyak timbunan produk sampah" maka setiap
ge&ala semakin meningkat. ehingga menyebabkan gangguan kliren renal. Banyak
masalah pada gin&al sebagai akibat dari penurunan ¨ah glomerulus yang
berfungsi" sehingga menyebabkan penurunan klirens subtsansi darah yang
seharusnya dibersihkan oleh gin&al.
*enurunan la&u filtrasi glomerulus (23+)" dapat dideteksi dengan
mendapatkan urin #- &am untuk pemeriksaaan kliren kreatinin. 0enurunya filtrasi
glomelurus atau akibat tidak berfungsinya glomeluri klirens kreatinin. ehingga
kadar kreatinin serum akan meningkat selain itu" kadar nitrogen urea darah (
7/24/2019 Pengkajian Ckd
4/28
dipengarui oleh penyakit renal tahap akhir" tetapi &uga oleh masukan protein dalam
diet" katabolisme dan medikasi seperti steroid.
*enurunan la&u filtrasi glomerulus (23+) &uga berpengaruh pada retensi
cairan dan natrium. =etensi cairan dan natrium tidak terkontol dikarenakan gin&al
tidak mampu untuk mengonsentrasikan atau mengencerkan urin secara normal pada
penyakit gin&al tahap akhir" respon gin&al yang sesuai terhadap perubahan masukan
cairan dan elektrolit sehari8hari tidak ter&adi. atrium dan cairan sering tertahan
dalam tubuh yang meningkatkan resiko ter&adinya oedema" gagal &antung kongesti"
dan hipertensi. ipertensi &uga dapat ter&adi akibat aktivasi aksis renin angiotensin
dan ker&asama keduanya meningkatkan sekresi aldosteron. *asien lain mempunyai
kecenderungan untuk kehilangan garam" mencetuskan resiko hipotensi dan
hipovolemia. pisode muntah dan diare menyebabkan penipisan air dan natrium"
yang semakin memperburuk status uremik.
@sidosis metabolik ter&adi akibat ketidakmampuan gin&al mensekresikan
muatan asam (E) yang berlebihan. ekresi asam terutama akibat ketidakmampuan
tubulus gin&al untuk mensekresi amonia (,) dan mengabsorpsi natrium bikarbonat
(CF,). *enurunan sekresi fosfat dan asam organik lain &uga ter&adi.
Kerusakan gin&al pada CKD &uga menyebabkan produksi eritropoetin
menurun dan anemia ter&adi disertai sesak napas" angina dan keletian. ritropoetin
yang tidak adekuat dapat memendekkan usia sel darah merah" defisiensi nutrisi dan
kecenderungan untuk mengalami perdarahan karena setatus pasien" terutama dari
saluran gastrointestinal sehingga ter&adi anemia berat atau sedang. ritropoitin
sendiri adalah subtansi normal yang diproduksi oleh gin&al untuk menstimulasi sum8
sum tulang untuk menghasilkan sel darah merah.
@bnormalitas utama yang lain pada CKD menurut melt!er" dan Bare (#$$1)
adalah gangguan metabolisme kalsium dan fosfat tubuh yang memiliki hubungan
saling timbal balik" &ika salah satunya meningkat yang lain menurun. *enurunan
23+ menyebabkan peningkatan kadar fosfat serum dan sebaliknya penurunan kadar
serum menyebabkan penurunan sekresi parathormon dari kelen&ar paratiroid. amun
pada CKD" tubuh tidak berespon secara normal terhadap peningkatan sekresi
parathormon" dan akibatnya kalsium di tulang menurun" menyebabkan perubahan
pada tulang dan menyebabkan penyakit tulang" selain itu metabolik aktif vitamin D
(1"#% dihidrokolekalsiferol) yang secara normal dibuat didalam gin&al menurun"
seiring dengan berkembangnya CKD ter&adi penyakit tulang uremik dan sering
7/24/2019 Pengkajian Ckd
5/28
disebut Osteodistrofienal. Osteodistrofienalter&adi dari perubahan komplek kalsium"
fosfat dan keseimbangan parathormon. 2a&u penurunan fungsi gin&al &uga berkaitan
dengan gangguan yang mendasari ekresi protein dan urin" dan adanya hipertensi.
*asien yang mengekresikan secara signifikan se¨ah protein atau mengalami
peningkatan tekanan darah cenderung akan cepat memburuk dari pada mereka yang
tidak mengalimi kondisi ini.
7/24/2019 Pengkajian Ckd
6/28
E MANI!ESTASI KLINIS
Karena pada CKD setiap sistem tubuh dipengaruhi oleh kondisi uremia"
maka pasien akan menun&ukkan se¨ah tanda dan ge&ala. Keparahan tanda dan
ge&ala tergantung pada bagian dan tingkat kerusakan gin&al" dan kondisi lain yang
mendasari. 0anifestasi yang ter&adi pada CKD antara lain ter&adi pada sistem kardio
vaskuler" dermatologi" gastro intestinal" neurologis" pulmoner" muskuloskletal dan
psiko8sosial menurut melt!er" dan Bare (#$$%) diantaranya adalah :
1. Kardiovaskuler :
a. ipertensi" yang diakibatkan oleh retensi cairan dan natrium dari aktivasi
sistem renin angiotensin aldosteron.
b. +agal &antung kongestif.
c. dema pulmoner" akibat dari cairan yang berlebih.
#. Dermatologi seperti *ruritis" yaitu penumpukan urea pada lapisan kulit.,. +astrointestinal seperti anoreksia atau kehilangan nafsu makan" mual sampai
dengan ter&adinya muntah.
-. euromuskuler seperti ter&adinya perubahan tingkat kesadaran" tidak mampu
berkonsentrasi" kedutan otot sampai ke&ang.
%. *ulmoner seperti adanya seputum kental dan liat" pernapasan dangkal" kusmaul"
sampai ter&adinya edema pulmonal.
/. 0uskuloskletal seperti ter&adinya fraktur karena kekurangan kalsium dan
pengeroposan tulang akibat terganggunya hormon dihidroksi kolekalsi feron.
. *siko sosial seperti ter&adinya penurunan tingkat kepercayaan diri sampai pada
harga diri rendah (D=)" ansietas pada penyakit dan kematian.
! KOMPLIKASI
eperti penyakit kronis dan lama lainnya" penderita CKD akan mengalami
beberapa komplikasi. Komplikasi dari CKD menurut melt!er dan Bare (#$$%) serta
uitra (#$$/) antara lain adalah :
1. iper kalemi akibat penurunan sekresi asidosis metabolik" kata bolisme" dan
masukan diit berlebih.
#. *rikarditis" efusi perikardial" dan tamponad &antung akibat retensi produk sampah
uremik dan dialisis yang tidak adekuat.
,. ipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem renin
angiotensin aldosteron.
-. @nemia akibat penurunan eritropoitin.
%. *enyakit tulang serta klasifikasi metabolik akibat retensi fosfat" kadar kalsium
serum yang rendah" metabolisme vitamin D yang abnormal dan peningkatan kadar
alumunium akibat peningkatan nitrogen dan ion anorganik./.
7/24/2019 Pengkajian Ckd
7/28
. +agal &antung akibat peningkatan ker&a &antung yang berlebian.
9. 0alnutrisi karena anoreksia" mual" dan muntah.
6. iperparatiroid" iperkalemia" dan iperfosfatemia.
G PENATALAKSANAAN
*enderita CKD perlu mendapatkan penatalaksanaan secara khusus sesuai dengan
dera&at penyakit CKD" bukan hanya penatalaksanaan secara umum. 0enurut uitra
(#$$/)" sesuai dengan dera&at penyakit CKD dapat dilihat dalam tabel berikut :
T"#$% 21 & D$'"" CKD
D$'""
L!G
(*%+*,+1-./ *2)
P$'$,","", $,""%"34","", $'"
1 5 6$
Dilakukan terapi pada penyakit dasarnya" kondisi
komorbid" evaluasi pemburukan (progresion) fungsigin&al" memperkecil resiko kardiovaskuler.
# /$896 0enghambat pemburukan (progresion) fungsi gin&al.
, $8%6 0engevaluasi dan melakukan terapi pada komplikasi.
- 1%8#6 *ersiapan untuk pengganti gin&al (dialisis).
% ; 1% Dialysis dan mempersiapkan terapi penggantian gin&al
(transplantasi gin&al).
0enurut uitra (#$$/) penatalaksanaan untuk CKD secara umum antara lain
adalah sebagai berikut :
1. aktu yang tepat dalam penatalaksanaan penyakit dasar CKD adalah sebelum
ter&adinya penurunan 23+" sehingga peningkatan fungsi gin&al tidak ter&adi. *ada
ukuran gin&al yang masih normal secara ultrasono grafi" biopsi serta pemeriksaan
histopatologi gin&al dapat menentukan indikasi yang tepat terhadap terapi
spesifik. ebaliknya bila 23+ sudah menurun sampai #$G,$ A dari normal terapi
dari penyakit dasar sudah tidak bermanfaat.
#. *enting sekali untuk mengikuti dan mencatat kecepatan penurunan 23+ pada
pasien penyakit CKD" hal tersebut untuk mengetahui kondisi komorbid yang
dapat memperburuk keadaan pasien. 3aktor8faktor komorbid ini antara lain"
gangguan keseimbangan cairan" hipertensi yang tak terkontrol" infeksi traktus
urinarius" obstruksi traktus urinarius" obat8obat nefrotoksik" bahan radio kontras"
atau peningkatan aktifitas penyakit dasarnya. *embatasan cairan dan elektrolit
pada penyakit CKD sangat diperlukan. al tersebut diperlukan untuk mencegah
ter&adinya edema dan komplikasi kardiovaskuler. @supan cairan diatur seimbang
antara masukan dan pengeluaran urin sertaInsesible Water Loss('2). Dengan
7/24/2019 Pengkajian Ckd
8/28
asumsi antara %$$89$$ ml7hari yang sesuai dengan luas tubuh. lektrolit yang
harus diaasi dalam asupannya adalah natrium dan kalium. *embatasan kalium
dilakukan karena hiperkalemi dapat mengakibatkan aritmia &antung yang fatal.
Fleh karena itu pembatasan obat dan makanan yang mengandung kalium
(sayuran dan buah) harus dibatasi dalam ¨ah ,"%8%"% mg7lt. sedangkan pada
natrium dibatasi untuk menghindari ter&adinya hipertensi dan edema. Humlah
garam disetarakan dengan tekanan darah dan adanya edema.
,. 0enghambat perburukan fungsi gin&al. *enyebab turunnya fungsi gin&al adalah
hiperventilasi glomerulus yaitu :
a. Batasan asupan protein" mulai dilakukan pada 23+ ; /$ ml7mnt" sedangkan
diatas batasan tersebut tidak dian&urkan pembatasan protein. *rotein yang
dibatasi antara $"/8$"97kg BB7hr" yang $",%8$"%$ gr diantaranya protein nilaibiologis tinggi. Kalori yang diberikan sebesar ,$8,% kkal7 kg BB7hr dalam
pemberian diit. *rotein perlu dilakukan pembatasan dengan ketat" karena
protein akan dipecah dan diencerkan melalui gin&al" tidak seperti
karbohidrat. amun saat ter&adi malnutrisi masukan protein dapat
ditingkatkan sedikit" selain itu makanan tinggi protein yang mengandung
ion hydrogen" fosfor" sulfur" dan ion anorganik lain yang diekresikan
melalui gin&al. elain itu pembatasan protein bertu&uan untuk membatasi
asupan fosfat karena fosfat dan protein berasal dari sumber yang sama" agar
tidak ter&adi hiperfosfatemia.
b. 4erapi farmakologi untuk mengurangi hipertensi intraglomerulus.
*emakaian obat anti hipertensi disamping bermanfaat untuk memperkecil
resiko komplikasi pada kardiovaskuler &uga penting untuk memperlambat
perburukan kerusakan nefron dengan cara mengurangi hipertensi
intraglomerulus dan hipertrofi glomerulus. elain itu pemakaian obat
hipertensi seperti penghambat en!im konverting angiotensin (Angiotensin
Converting Enzim / ACE inhibitor) dapat memperlambat perburukan fungsi
gin&al. al ini ter&adi akibat mekanisme ker&anya sebagai anti hipertensi dan
anti proteinuri.
-. *encegahan dan terapi penyakit kardio faskuler merupakan hal yang penting"
karena -$8-% A kematian pada penderita CKD disebabkan oleh penyakit
komplikasinya pada kardiovaskuler. al8hal yang termasuk pencegahan dan
terapi penyakit vaskuler adalah pengendalian hipertensi" D0" dislipidemia"
anemia" hiperfosvatemia" dan terapi pada kelebian cairan dan elektrolit. emua ini
7/24/2019 Pengkajian Ckd
9/28
terkait dengan pencegahan dan terapi terhadap komplikasi CKD secara
keseluruhan.
%. CKD mengakibatkan berbagai komplikasi yang manifestasinya sesuai dengan
dera&at penurunan 23+. eperti anemia dilakukan penambahan 7 tranfusi
eritropoitin. *emberian kalsitrol untuk mengatasi osteodistrasi renal. amun
dalam pemakaiannya harus dipertimbangkan karena dapat meningkatkan absorsi
fosfat.
/. 4erapi dialisis dan transplantasi dapat dilakukan pada tahap CKD dera&at -8%.
4erapi ini biasanya disebut dengan terapi pengganti gin&al.
7/24/2019 Pengkajian Ckd
10/28
G PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1.
7/24/2019 Pengkajian Ckd
11/28
-. K
7/24/2019 Pengkajian Ckd
12/28
II KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A PENGKA6IAN
1. @ktifitas 7 istirahat
+e&ala : Kelelahan ekstrem" kelemahan" malaise
+angguan tidur (insomnia 7 gelisah atau somnolen)
4anda : Kelemahan otot" kehilangan tonus" penurunan rentang gerak
#. irkulasi
+e&ala : @danya riayat hipertensi lama atau berat" palpatasi" nyeri
dada (angina)
4anda : ipertensi" DH" nadi kuat" edema åan umum dan pitting
pada kaki" telapak tangan.
adi lemah" hipotensi ortostatik menun&ukkan hipovolemia"
yang &arang pada penyakit tahap akhir.
*ucat" kulit coklat kehi&auan" kuning.
Kecenderungan perdarahan
,. 'ntegritas go
+e&ala : 3aktor stress" perasaan tak berdaya" tak ada harapan" tak ada
kekuatan.
0enolak" ansietas" takut" marah" mudah terangsang"
perubahan kepribadian.
-. liminasi
+e&ala : *enurunan frekuensi urine" oliguria" anuria (pada gagal gin&al
tahap lan&ut) @bdomen kembung" diare" atau konstipasi
4anda : *erubahan arna urine" contoh kuning pekat" merah" coklat"
beraan.
Fliguria dapat men&adi anuria.
%. 0akanan 7 cairan
+e&ala : *eningkatan berat badan cepat (oedema)" penurunan berat
badan (malnutrisi).
@noreksia" nyeri ulu hati" mual7muntah" rasa metalik tak
sedap pada mulut (pernapasan amonia)
*enggunaan diuretik4anda : Distensi abdomen7asites" pembesaran hati (tahap akhir)
*erubahan turgor kulit7kelembaban.
dema (umum" tergantung)
7/24/2019 Pengkajian Ckd
13/28
kesemutan dan kelemahan" khususnya ekstremiras baah
(neurofati perifer)
4anda : +angguan status mental" contah penurunan lapang perhatian"
ketidakmampuan berkonsentrasi" kehilangan memori" kacau"
penurunan tingkat kesadaran" stupor.Ke&ang" fasikulasi otot" aktivitas ke&ang.
=ambut tipis" kuku rapuh dan tipis.
. yeri 7 kenyamanan
+e&ala : yeri panggul" sakit kepala" kram otot7 nyeri kaki.
4anda : *erilaku berhati8hati 7 distraksi" gelisah.
9. *ernapasan
+e&ala : apas pendek" dispnea" batuk dengan 7 tanpa sputum kental
dan banyak.4anda : 4akipnea" dispnea" peningkatan frekuensi 7 kedalaman.
Batuk dengan sputum encer (edema paru).
6. Keamanan
+e&ala : Kulit gatal
@da 7 berulangnya infeksi
4anda : *ruritis
Demam (sepsis" dehidrasi)" normotermia dapat secara aktual
ter&adi peningkatan pada pasien yang mengalami suhu tubuh
lebih rendah dari normal.*tekie" area ekimosis pada kulit
3raktur tulang" keterbatasan gerak sendi
1$. eksualitas
+e&ala : *enurunan libido" amenorea" infertilitas
11. 'nteraksi sosial
+e&ala : Kesulitan menentukan kondisi" contoh tak mampu beker&a"
mempertahankan fungsi peran biasanya dalam keluarga.
1#. *enyuluhan 7 *embela&aran+e&ala : =iayat D0 (resiko tinggi untuk gagal gin&al)"
penyakit polikistik" nefritis heredeter" kalkulus urenaria"
maliganansi.
=iayat terpe&an pada toksin" contoh obat" racun lingkungan.
*enggunaan antibiotik nefrotoksik saat ini 7 berulang.
*ertimbangan : D=+ menun&ukkan rerata lama diraat : /"- hari
=encana pemulangan : memerlukan bantuan dalam obat pengobatan" suplai"
transportasi" pemeliharaan rumah
7/24/2019 Pengkajian Ckd
14/28
B DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluaran urin " diet berlebih dan retensi
cairan serta natrium
#. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia" mual
muntah" pembatasan diet dan perubahan membran mukosa mulut
,. Ketidakefektifan perfusi åan perifer
-. 'ntoleransi aktivitas b.d keletihan" anemia" retensi" produk sampah
%. +angguan pertukaran gas
/. yeri
. Kerusakan integritas kulit
C
7/24/2019 Pengkajian Ckd
15/28
C RENCANA KEPERAWATAN
NODIAGNOSA
KEPERAWATAN
TU6UAN DAN
KRITERIA HASILINTERVENSI
1. K$%$#7", V8%*$
C"'",
Definisi : peningkatan
=etensi cairan isotonik
Batasan karakteristik :
a. Bunyi nafasadventius
b. +angguan elektrolit
c. @nasarka
d. @nsietas
e. @!otemia
f. *erubahan tekanan
darah
g. *erubahan status
mental
h. *erubahan pola
pernafasan
i. *enurunan
hematokrit
&. *enurunan
hemoglobin
k. Dispnea
l. dema
m. *eningkatan tekanan
vena sentral
n. @supan melebihi
haluaran
o. Distensi vena
&ugularis
p. Fliguria
I. Frtopnea
r. fusi pleura
s. =efleksi
hepato&ugular positif
NOC &
a.lectrolit and acid base
balance
b. 3luid balance
c.ydration
K'$'" H"4%&
a.4erbebas dari edema"
efusi" anaskarab.Bunyi nafas bersih" tidak
ada dyspneu7ortopneu
c.4erbebas dari distensi
vena &ugularis" reflek
hepato&ugular (E)
d. 0emelihara tekanan
vena sentral" tekanan
kapiler paru"e.output &antung dan vital
sign dalam batas normal
f. 4erbebas dari kelelahan"
kecemasan atau
kebingungan
g. 0en&elaskan
indikator kelebihan
cairan
NIC &
3luid management
a. 4imbang popok7pembalut
&ika diperlukan
b. *ertahankan catatan intake
dan output yang akurat
c. *asang urin kateter &ika
diperlukan
d. 0onitor hasil l@b yangsesuai dengan retensi
cairan (B
7/24/2019 Pengkajian Ckd
16/28
t. *erubahan tekanan
arteri pulmonal
u. Kongesti pulmonal
v. +elisah
. *erubahan berat
&enis urin
?. Bunyi &antung ,
y. Berat badan
meningkat pada
aktu yang singkat
3aktor8faktor yang
berhubungan :a. +angguan mekanisme
regulasi
b. Kelebihan @supan
cairan
c. Kelebihan @supan
natrium
muncul memburuk
3luid 0onitoring
a. 4entukan riayat
¨ah dan tipe intake
cairan dan eliminai
b. 4entukan kemungkinan
faktor resiko dari
ketidak seimbangan
cairan (ipertermia"
terapi diuretik" kelainan
renal" gagal &antung"
diaporesis" disfungsi
hati" dll )
c. 0onitor berat badan
d. 0onitor serum dan
elektrolit urine
e. 0onitor serum dan
osmilalitas urine
f. 0onitor B*" =" dan
==
g. 0onitor tekanan darah
orthostatik dan
perubahan irama
&antung
h. 0onitor parameter
hemodinamik infasif
i. Catat secara akutar
intake dan output
&. 0onitor adanya distensi
leher" rinchi" eodem
perifer dan penambahan
BB
k. 0onitor tanda dan
ge&ala dari odema
l. Beri obat yang dapat
meningkatkan output
7/24/2019 Pengkajian Ckd
17/28
urin
# K$:"34$*#",;",
N'4 K'",; D"'
K$#7", T#7
Definisi : asupan nutrisi
tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan
metabolik
Batasan karakteristik :
a. Kram abdomenb. yeri abdomen
c. 0enghindari
makanan
d. Berat badan #$ A
atau lebih di baah
ideal
e. Kerapuhan kapiler
f. Diare
g. Kehilangan rambut
berlebih
h. Bising usus
hiperaktif
i. Kurang makanan
&. Kurang informasi
k. Kurang minat pada
makanan
l. *enurunan BB
dengan asupan
makanan adekuat
m. Kesalahan konsepsi
n. Kesalahan informasi
o. 0embran mukosa
pucat
p. Ketidakmampuan
memakan makanan
I. 4onus otot menurun
r. 0engeluh gangguan
NOC &
a.utritional tatus :
food and 3luid 'ntake
b. utritional tatus :
nutrient 'ntake
c.eight control
K'$'" H"4% &
a. @danya peningkatan
berat badan sesuai
dengan tu&uan
b. Berat badan ideal
sesuai dengan tinggi
badan
c. 0ampumengidentifik
asi kebutuhan nutrisi
d. 4idak ada tanda tanda
malnutrisi
e. 0enun&ukkan
peningkatan fungsi
pengecapan dari
menelan
f. 4idak ter&adi
penurunan berat
badan yang berarti
NIC &
N'8, M",";$*$,
a. Ka&i adanya alergi
makanan
b. Kolaborasi dengan ahli
gi!i untuk menentukan
¨ah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
c. @n&urkan pasien untuk
meningkatkan intake 3e
d. @n&urkan pasien untuk
meningkatkan protein
dan vitamin C
e. Berikan substansi gula
f. Lakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
g. Berikan makanan yang
terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan
ahli gi!i)
h. @&arkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan harian.
i. 0onitor ¨ah nutrisi
dan kandungan kalori
&. Berikan informasitentang kebutuhan
nutrisi
k. Ka&i kemampuan pasien
untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
N'8, M8,8',;
a. BB pasien dalam batas
7/24/2019 Pengkajian Ckd
18/28
sensari rasa
s. 0engeluh asupan
makanan kurang
dari =D@
(recommended daily
alloance)
t. Cepat kenyang
setelah makan
u. ariaan rongga
mulut
v. teatorea
. Kelemahan otot
pengunyah?. Kelemahan otot
untuk menelan
3aktor8faktor yang
berhubungan :
a. faktor biologis
b. faktor ekonomi.
c. Ketidakmampuan
untuk mencerna
makanan
d. Ketidakmampuan
menelan
e. makanan3aktor
psikologis
normal
b. 0onitor adanya
penurunan berat badan
c. 0onitor tipe dan ¨ah
aktivitas yang biasa
dilakukan
d. 0onitor interaksi anak
atau orangtua selama
makan
e. 0onitor lingkungan
selama makan
f. Hadalkan pengobatan
dan tindakan tidakselama &am makan
g. 0onitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
h. 0onitor turgor kulit
i. 0onitor kekeringan"
rambut kusam" dan
mudah patah
&. 0onitor mual dan
muntah
k. 0onitor kadar albumin"
total protein" b" dan
kadar t
l.0onitor makanan
kesukaan
m. 0onitor pertumbuhan
dan perkembangan
n. 0onitor pucat"kemerahan" dan
kekeringan åan
kon&ungtiva
o. 0onitor kalori dan
intake nuntrisi
p. Catat adanya edema"
hiperemik" hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
7/24/2019 Pengkajian Ckd
19/28
I. Catat &ika lidah berarna
magenta" scarlet
, K$:"3 $
7/24/2019 Pengkajian Ckd
20/28
perifer
&. *enurunan nadi
k. dema
l. yeri ekstremitas
m. Bruit femoral
n. *emendekan &arak
total yang ditempuh
dalam u&i ber&alan
enam menit
- I,8%$'",4 "3="4
Definisi :
Ketidakcukupan energi
fisiologis atau psikologis
untuk melan&utkan atau
menyelesaikan aktifitas
sehari hari yang harus
atau yang ingin
dilakukan
Batasan karakteristik :
a. melaporkan secara
verbal adanya
kelelahan atau
kelemahan.
b. =espon abnormaldari tekanan darah
atau nadi terhadap
aktifitas
c. *erubahan K+
yang menun&ukkan
aritmia atau iskemia
d. @danya dyspneu
atau
NOC &
nergy conservation
elf Care : @D2s
Kriteria asil :
a.Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan
tekanan darah" nadi dan
==
b. 0ampu melakukan
aktivitas sehari hari
(@D2s) secara mandiri
c.44 normal
d. nergy psikomotor
e.2evel kelemahan
f.0ampu berpindah :
dengan atau tanpa
bantuan alat
g. tatus
kardiopulmonari
adekuat
h. irkulasi status baik
i. taus respirasi :
pertukaran gas dan
ventilasi adekuat
NIC &
nergy 0anagement
a.Fbservasi adanya
pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
b. Dorong anak untuk
mengungkapkan
perasaan terhadap
keterbatasan
c.Ka&i adanya factor yang
menyebabkan kelelahan
d. 0onitor nutrisi dan
sumber energi
tangadekuat
e.0onitor pasien akan
adanya kelelahan fisik
dan emosi secara
berlebihanf. 0onitor respon
kardivaskuler terhadap
aktivitas
g. 0onitor pola tidur dan
lamanya tidur7istirahat
pasien
@ctivity 4herapy
a.Kolaborasikan dengan
7/24/2019 Pengkajian Ckd
21/28
ketidaknyamanan
saat beraktivitas.
3aktor factor yang
berhubungan :
a. 4irah Baring atau
imobilisasi
b. Kelemahan
menyeluruh
c. Ketidakseimbangan
antara suplei
oksigen dengan
kebutuhand. +aya hidup yang
dipertahankan.
4enaga =ehabilitasi
0edik dalam
merencanakan progran
terapi yang tepat.
b. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan
c.Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten
yangsesuai dengan
kemampuan fisik"psikologi dan sosial
d. Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
e.Bantu untuk mendpatkan
alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda" krek
f. Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
g. Bantu klien untuk
membuat &adal latihan
diaktu luang
h. Bantu pasien7keluargauntuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
i. ediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
&. Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
7/24/2019 Pengkajian Ckd
22/28
penguatan
k. 0onitor respon fisik"
emoi" social dan spiritual
% +angguan pertukaran
gas
Definisi :
Kelebihan atau defisit
pada oksigenasi dan atau
eliminasi karbondioksida
pada membrran alveolar
kapiler
Batasan karakteristik :a. p darah arteri
abnormal
b. p arteri abnormal
c. pernafasan
abnormal (misalnya
kecepatan" irama
kedalaman)
d. arna kulit abormal
(misalnya" pucat"
kehitaman)
e. konfusi
f. sianosis (pada
neonatus sa&a)
g. penurunan
karbondioksida
h. diaforesis
i. dispnea&. sakit kepala saat
bangun
k. hiperkapnia
l. hipoksemia
m. hipoksia
n. iritabilitas
o. napas cuping
hidung
p. gelisah
I. samnolenr. takikardi
NOC
a. respiratory status : gas
e?change
b. respiratory status :
ventilation
c. vital sign status
kriteria asil :
a. mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi
dan oksigenasi yang
adekuat
b. memelihara kebersihan
paru8paru dan bebas
dari tanda8tanda distres
pernafasan
c. mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih" tidak
ada sianosis dan dispnea
(mampu mengeluarkan
sputum" mampu
bernafas dengan mudah"
tidak ada pursed lips)
d. tanda8tanda vital dalam
rentang normal
NIC
A'>"? *",";$*$,
a. Buka &alan nafas"
gunakan tekhnik chin lift
atau &a trust bila perlu
b. *osisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
c. 'dentifikasi pasien
perlunya pemasangan
alat &alan nafas buatan
d. *asang mayo bila perlu
e. 2akukan fisoterapi dada
&ika perlu
f. Keluarkan secret dengan
batuk atau suction
g. @uskultasi suara nafas
catat adanya suara
tambahan
h. 2akukan suctin pada
mayo
i. Berikan bronkodilator
bila perlu
&. Berikan pelembab udara
k. @tur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbanganl. 0onitor respirasi dan
status oksigen
=epiratory 0onitoring
a. 0onitor rata8 rata"
kedalaman" irama dan
usaha respirasi
b. Catat pergerakan dada"
amati kesimetrisan"
7/24/2019 Pengkajian Ckd
23/28
s. gangguan
penglihatan
penggunaan otot
tambahan" retraksi otot
supraclavikular dan
intercostal
c. 0onitor suara nafas
seperti dengkur
d. 0onitor pola nafas :
bradipnea
/ N?$' "3
Definisi: pengalaman
sensori dan emosional
yang tidak
menyenangkan" yang
muncul akibat kerusakan
&arringan yang aktual
atau potensial atau
digambarkan dalam hal
kerusakan sedemkian
rupa (internationalassociation for the study
of pain) aitan yang
tiba8 tiba atau lambat
dari intensitas ringan
hingga berat dengan
hasil yang dapat
diprediksi dan
berlangsung ;/ bulan.
Batasan karakteristik:
a. *erubahan selera
makan
b. *erubahan tekanan
darah
c. *erubahan frekuensi&antung
NOC
1. *ain leel
#. *ain control
,. Comfort level
Kriteria hasil
a. 0ampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab
nyeri" mampu
menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri"
mencari bantuan)
b. 0elaporkan baha
nyeri berkurang dengan
menggunakan
mana&emen nyeri
c. 0ampu mengenali
nyeri (skala" intensitas"
frekuensi dan tanda
nyeri)
d. 0enyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
NIC
*ain managemen
a. 2akukan penga&ian nyeri
secar komprehensip
termasuk lokasi"
karakteristik" durasi"
frekuensi" kualitas dan
faktor presipitasi
b. Fbservasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyaman
c. +unakan teknik
komunikasi terapuetik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
d. Ka&i kultur yang
mempengaruhi respon
nyeri
e. valuasi penglaman
nyeri masa lampauf. valuasi bersama pasien
dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa
lampau
g. Bantu pasien dan
keluarga untuk mencari
dan menemukan
7/24/2019 Pengkajian Ckd
24/28
d. *erubahan
pernafasan
e. 2aporan isyarat
f. Diaforesis
g. *erilaku distraksi
(mis: ber&alan
mondar8 mandir
mencara orang lain
dan atau aktivitas
lain" aktivitas yang
berulang)
h. 0engekspresikan
perilaku (mis:
gelisah" merengek"
menangis)
i. 0asker a&ah (mis:
mata kurang
bercahaya" tampak
kacau"gerakan mata
berpencar" atau
tetap pada satu
fokus meringis )
&. ikap melindungi
area nyeri
k. 3okus menyempit
(mis: gangguan
persepi nyeri"
hambatan prosesberfikir" penurunan
interaksi dengan
orang dan
lingkungan)
l. 'ndikasi nyeri yang
dapat diamati
m. *erubahan posisi
untuk menghindari
nyeri
dukungan
h. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan" pencahayaan
dan kebisingan
i. Kurangi faktor
presipitasi nyeri
&. *ilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi dan non
farmakologi dan
interpersonal)
k. Ka&i tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
intervensi
l. @&arkan tentang teknik
non farmakologi
m. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
n. valuasi keefektifan
kontrol nyeri
o. 4ingkatkan istirahat
p. Kolaborasikan dengan
dokter &ika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak
berhasil
I. 0onitor penerimaan
pasien tentangmana&emen nyeri
@nalgesic administration
a. 4entukan lokasi"
karakteristik" kualitas
dan dera&at nyeri
sebelum pemberian obat
b. Cek instruksi dokter
tentang &enis obat" dosis
7/24/2019 Pengkajian Ckd
25/28
n. ikap tubuh
melindungi
o. Dilatasi pupil
p. 0elaporkan nyeri
secara verbalI. +angguan tidur
3aktor yang berhubungan:
a. @gen cedera (mis:
bologis" !at kimia"
fisik" psikologisI)
dan frekuensi
c. Cek riayat alergi
d. *ilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih
dari satu
e. 4enukan pilihan
analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
f. 4entukan analgesik
pilihan" rute
g. *ilih rute pemberiansecar '" '0 untuk
pengobatan nyeri secara
teratur
h. 0onitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
i. Berikan analgesik tepat
aktu terutama saat
nyeri hebat
&. valuasi efektivitas
analgesik" tanda dan
ge&ala.
Kerusakan integritas
kulit
NOC:
a. 4issue 'ntegrity : kin
and 0ucous 0embranes
b. 0embranes
c. emodyalis akses
K'$'" H"4% &
a. 'ntegritas kulit yang
baik bisa dipertahankan
(sensasi" elastisitas"
temperatur hidrasi"
NIC : P'$44'$
M",";$*$,
a. @n&urkan pasien untuk
menggunakan pakaian
yang longgar
b. indari kerutan padaa
tempat tidur
c. Haga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
d. 0obilisasi pasien (ubah
7/24/2019 Pengkajian Ckd
26/28
pigmentasi)
b. 4idak ada luka atau lesi
pada kulit
c. *erfusi åan baik
d. 0enun&ukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
ter&adinya cedera
berulang
e. 0ampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
peraatan alami
posisi pasien) setiap dua
&am sekali
e. 0onitor kulit akan adanya
kemerahan
f. Fleskan lotion atau
minyak7baby oil pada
derah yang tertekan
g. 0onitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
h. 0onitor status nutrisi
pasien
i. 0emandikan pasien
dengan sabun dan airhangat
'nsision site care
a. 0embersihkan"
memantau" dan
meningkatkan proses
penyembuhan pada luka
yang ditutp dengan
&ahitan" klip atau straples
b. 0onitor proses
penyembuhan area insisi
c. 0onitor tanda dan ge&ala
infeksi pada area insisi
d. Bersihkan area sekitar
&ahitan atau staples"
menggunakan lidi kapas
steril
e. +unakan preparat
antiseptik sesuai program
f. +anti balutan pada
interval aktu yang sesuai
atau biarkan luka tetap
terbuka (tidak dibalut)
sesuai progam.
7/24/2019 Pengkajian Ckd
27/28
7/24/2019 Pengkajian Ckd
28/28
DA!TAR PUSTAKA
Carpenito" 2ynda Huall. (#$$/).B! "a! Diagnosa Ke#era$atan. disi 9. Hakarta +C
Doenges . 0arilyn" dkk. (#$1-). =encana @suhan Keperaatan. *enerbit Buku Kedokteran
C+" Hakarta.
melt!er u!anne C. Buku @&ar Keperaatan 0edikal Bedah Brunner M uddarth. @lih
bahasa @gung aluyo" dkk. ditor 0onica ster" dkk. d. 9. Hakarta : +C
#$$%.