ASUHAN KEPERAWATAN ANAKPADA AN. K DENGAN PNEUMONIADI RUANG PICU RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi TugasStase Keperawatan Anak

Disusun:

Arifia Purwanti(J230145151)Dyah Isna Romadani(J230145152)Hanifa Nur Afifah(J230145153)Maulana Rian Krisandi(J230145151)

PROGRAM PROFESI NERSFAKULTAS ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2015LAPORAN KASUSASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. K DENGAN PNEUMONIA DI RUANG PICU RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA

A. PENGKAJIAN1. Identitas Individua. KlienNama: An.KNama panggilan: An.KTanggal lahir: 02 Maret 2014Tanggal pengkajian: 30 Maret 2015, Jam 08.00 WIBUsia: 1 tahun 28 hariAlamat: SragenAgama: IslamInforman: Keluarga dan Rekam MedisTanggal masuk RS: 29 Maret 2015, Jam 19.00 WIBDiagnosa: Pneumonia dengan gagal nafas tipe IIb. Orang TuaIbuAyahNama: Ny.SNama: Tn.AUsia: 35 tahunUsia: 45 tahunPendidikan:Pendidikan: Pekerjaaan:GuruPekerjaan: Guru

2. Keluhan UtamaSesak nafas

3. Riwayat Kesehatan Saat Inia. Onset terjadinya :Pada tanggal 26 Maret 2015 klien mengalami batuk, pilek. Kemudian tanggal 28 maret 2015 batuk, pilek disertai demam dan sesak nafas. Oleh keluarga klien dibawa ke RS PKU Kalijambe karena kondisi klien tidak ada perubahan klien dibawa ke RS Yaksi. Namun ketika di RS Yaksi kondisi klien semakin lemah hingga sesak samakin berat, klien kemudian dirujuk ke RSUD dr. Moewardi pada tanggal 29 Maret 2015. Saat tiba di IGD RS Dr. Moewardi klien langsung dipindah keruang PICU karena mengalami gagal nafas dan sepsis.b. Karakteristik :Klien sesak nafas hingga tidak mampu bernafas spontan, RR= 30x/menit, terdapat retraksi dinding dada. Klien juga mengalami demam sejak tanggal 28 maret 2015 dengan karakteristik demam tinggi tidak disertai kringat dingin, klien tidak menggigil.c. Perkembangan penyakit :Klien mengalami batuk pilek sejak tanggal 26 maret 2015, kemudian batuk pilek diiringi kondisi suhu tubuh tinggi kemudian oleh ibu klien berikan obat paracetamol sirup 1 sendok takar. Karena demam tidak turun serta ketika klien batuk diiringi sesak nafas, klien dibawa ke RS PKU kalijambe, di sana klien diperiksa dan mendapat obat broadamox sirup 3x1, Roverton ambroxol 3x1/2, dan Flutop-C 3x1. Karena kondisi klien semakin kesulitan bernafas Pada tanggal 29 Maret oleh keluarganya, klien di bawa ke RS Yaksi, disana klien mendapat terapi oksigen kanul 3 LPM. Kondisi klien smakin melemah, sesak nafas semakin berat sehingga klien dirujuk ke RSDM. Sesampai di IGD RS Dr. Moewardi oleh dokter klien didiagnosa pneumoni dan sepsis. klien dilakukan pemeriksaan GCS 15 (E4V5M6), Nadi: 147x/menit, RR:30x/menit, suhu:380C, SaO2: 91%. Pasien sesak nafas, tampak batuk, terdengar suara Whezing. Di IGD pasien di lakukan pemasangan infus dan di berikan terapi O2 kanul 3LPM. Karena sesak nafas semakin berat hingga gagal nafas klien dipindah ke ruang PICU untuk mendapatkan perawatan intensif. Saat di kaji pada tanggal 30 Maret 2015 jam 08.00WIB klien tampak pernafasaan cepat dan dangkal, klien terpasang Ventilator mode PC, Nadi: 156x/menit, RR:31x/menit, Suhu:38,10C, kulit teraba hangat, terdengar suara Gergling, Ronchi, dan Whezzing pada seluruh lapang paru.

4. Riwayat Kesehatan Lalua. Kehamilan ( Prenatal)Pemeriksaan kehamilan : setiap 3 bulan sekali di bidan.Keluhan selama hamil : ibu klien mengatakan tidak ada keluhan yang berarti hanya mual-mual saat awal kehamilan.Kenaikan Berat Badan selama hamil : 7 kg.Imunisasi TT : 2 kali.Obat : tablet Fe 1x1b. KelahiranTempat melahirkan: Rumah Bersalin.Umur kehamilan saat melahirkan: 38 minggu.Jenis persalinan/ Penolong: SCKomplikasi : c. Post natalKondisi bayi : BBL : 3300 gram, PBL : 48 cm, langsung menangis, Apgar score 8 9 10.Apakah anak mengalami penyakit : tidak ada.Problem Menyusui : Tidak ada.d. Penyakit sebelumnya, operasi, atau cederaIbu mengatakan klien pernah sakit batuk pilek ketika usia 5 bulan dan menjalani rawat jalan di RS Sragen.e. AlergiIbu klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan.f. Pengobatan saat iniSenin, 30 Maret 20151) IVFD D5 S = 33 ml/jam2) Ampicilin 1gr mendapat 200mg/6jam3) Gentamisin 40mg/2ml mendapat 50mg/24jam4) Paracetamol 1000mg mendapat 80mg/8jam5) Metamizole 100mg mendapat 80mg/8jam6) Ceftriaxon 1 gr mendapat 50 mg/12jam7) Metronidazole 500mg mendapat 60mg/12jam8) Nebulizer nacl 0,9% 5cc/8 jam9) Midazolam 15mg/3ml mendapat 58 mg dalam 24 Nacl 0,9% (siring pump dengan kec 1 cc/jam)10) Morfin 10mg mendapat 4 mg dalam 24 Nacl 0,9% (siring pump dengan kec 1cc/jam)g. ImunisasiIbu klien mengatakan klien mendapatkan imunisasi BCG, polio,DPT 1 hepatitis B dan Campak.h. Pertumbuhan dan perkembangan1) Pertumbuhana) Berat badan: BB sebelum sakit : 8,5 kg.BB sekarang: 8kg.b) Panjang badan : 75 cm.2) Perkembangan: ibu mengatakan An k sudah mampu berdiri walaupun beberapa detik kemudian duduk lagi. Untuk perkembangan bahasa klien mampu mengucapkan kata ibu, bapak, makan.i. Kebiasaan1) Pola tingkah laku : Ibu klien mengatakan bahwa sebelum sakit Pergerakan kaki dan tangan An.K aktif, menetek kuat dan menangis saat haus, lapar, buang air kecil maupun buang air besar.2) Aktivitas hidup sehari-hari :ibu klien mengatakan klien sangat aktif bergerak saat sebelum sakit.3) Penggunaan obat terlarang, alkohol, kopi, rokok : Ibu klien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang merokok ,mengkonsumsi alkohol dan obat-obat terlarang.

5. Review SystemNoSistemHasil

1.UmumIbu mengatakan 3 hari sebelum masuk RS kondisi lemas, mengalami kehilangan berat badan 0,5 kg karena adanya perubahan nafsu makan, klien mengalami demam, dan sering infeksi.

2.KulitTidak ada kemerahan atau pruritus, tidak ada perubahan warna kulit, tidak bengkak, tidak ada memar, tidak ada peteki.

3.KepalaTidak ada luka pada Kepala anaknya dan tidak mengalami jatuh sebelumnya

4.MataTidak ada infeksi pada mata, ibu mengatakan tidak menunjukkan adanya gangguan pada penglihatan, ketika diajak berkomunikasi selalu memandang

5.HidungTidak ada keluar darah pada hidung pasien, anak mengalami pilek 3 sejak 3 hari sebelum masuk RSDM

6.Telinga Ibu mengatakan sejak lahir tidak ada pembengkakan pada telinga, tidak ada cairan yang keluar pada telinga, tidak menunjukkan adanya gangguan pendengaran, ketika dipanggil langsung menoleh pada sumber suara

7.MulutMulut anak tidak ada perdarahan, tidak ada perdarahan pada gusi, tidak ada sariawan, gigi sudah tumbuh 4, tidak ada sakit gigi

8.TenggorokanAnak tidak mengalami kesulitan menelan, ada suara grog grok pada tanggal 27 maret 2015 sampai tanggal 30 maret 2015

9.LeherTidak ada keterbatasan gerak pada leher

10.DadaTidak ada bengkak pada dada, tidak ada pembesaran limfe pada ketiak

11.PernafasanAnak mengalami batuk pada tanggal 27 maret 2015 sampai 30 maret 2015, kesulitan bernafas sejak 1 hari sebelum masuk RSDM

12.KardiovaskulerTidak ada sianosis, Tidak ada riwayat murmur, kapilarirefil kembali 3 selama 2 menit observasi).Peningkatan detak jantung menetap sebesar 15% atau lebih.123

4

52

Jumlah 14

Intepretasi : nyeri terkontrol skor 9-18; nyeri ringan skor 19-26; nyeri sedang skor 27-35, nyeri berat > 35Kesimpulan nyeri pada An K adalah nyeri terkontrol dengan score 12.

15. TerapiSenin , 30 Maret 2015a. Diit ASI 30cc/3jamb. IVFD D5 S = 33 ml/jamc. Ampicilin 1gr dalam serbuk vial mendapat 200mg/6jamd. Gentamisin 40mg/2ml mendapat 50mg/24jame. Paracetamol 1000mg mendapat 80mg/8jamf. Metamizole 100mg mendapat 80mg/8jamg. Ceftriaxon 1 gr mendapat 50 mg/12jamh. Metronidazole 500mg mendapat 60mg/12jami. Nebulizer nacl 0,9% 5cc/8 jamj. Midazolam 15mg/3ml mendapat 58 mg dalam 24 Nacl 0,9% (siring pump dengan kec 1 cc/jam)k. Morfin 10mg mendapat 4 mg dalam 24 Nacl 0,9% (siring pump dengan kec 1cc/jam)Selasa, 31 Maret 2015a. Diit ASI 30cc/3jamb. IVFD D5 S = 33 ml/jamc. Ampicilin 1gr dalam serbuk vial mendapat 200mg/6jamd. Gentamisin 40mg/2ml mendapat 50mg/24jame. Paracetamol 1000mg mendapat 80mg/8jamf. Metamizole 100mg mendapat 80mg/8jamg. Ceftriaxon 1 gr mendapat 50 mg/12jamh. Metronidazole 500mg mendapat 60mg/12jami. Nebulizer nacl 0,9% 5cc/8 jamj. Midazolam 15mg/3ml mendapat 38 mg dalam 24cc Nacl 0,9% (siring pump dengan kec 1 cc/jam)Rabu, 1 April 2015a. Diit ASI 30cc/3jamb. IVFD D5 S = 33 ml/jamc. Ampicilin 1gr dalam serbuk vial mendapat 200mg/6jamd. Gentamisin 40mg/2ml mendapat 50mg/24jame. Paracetamol 1000mg mendapat 80mg/8jamf. Metamizole 100mg mendapat 80mg/8jamg. Ceftriaxon 1 gr mendapat 50 mg/12jamh. Metronidazole 500mg mendapat 60mg/12jami. Nebulizer nacl 0,9% 5cc/8 jamj. Midazolam 15mg/3ml mendapat 38 mg dalam 24 Nacl 0,9% (siring pump dengan kec 1 cc/jam)k. Tranfusi PRC 120cc habis dalam 24 jaml. Morvin 10 mg mendapat 4mg dalam 24cc NACL 0,9% (siring pump dengan kec 1 cc/jam)

16. Hasil Pemeriksaan LaboratoriumPemerikasaan laboratorium (Minggu, 29 Maret 2015 )Jenis PemeriksaanHasilSatuanNilai NormalInterpretasi

HEMATOLOGIRUTIN

Hemoglobin11,0g/dl10,3-13,9Normal

Hematokrit35%33 45Normal

Leukosit26,1ribu/ul4,5 14,5Tinggi

Trombosit587ribu/ul150 450Tinggi

Eritrosit4,81juta/ul3,80 5,80Normal

INDEX ERITROSIT

MCV72,8/um80,0-96,0Rendah

MCH22,9/g28,0-37,0Rendah

MCHC31,4g/dl33,0-36,0Rendah

RDW15,0u/l11,6-14,6Tinggi

MPV7,8Fl7,2-15,0Normal

PDW15.0%25-65Rendah

HITUNG JENIS

Eosinofil2,00%0,00-4,00Normal

Basofil0,00%0,00-1,00Normal

Netrofil84,00%18,00-66,00Tinggi

Limfosit14,00%60,00-66,00Rendah

Monosit 2,00%0,00-0,60Rendah

KIMIA DARAH

GulaDarah Sewaktu146mg/dl50-80Tinggi

Albumin 5,0 Mg/dl3,5-5,2Normal

KIMIA KLINIK DAN ELEKTROLIT

Natrium darah 141Mmol/L136 145Normal

Kalium darah 5,8Mmol/L3.3 5.1Tinggi

Calsium ion1,27Mmol/L98 106Normal

ANGKA GAS DARAH

PH7,300-7350-7450Rendah

BE-8,5mmol/l-2-+3Negatif

PCO236,0mmHg27,0-41,0Normal

PO2145,0mmHg83,0-108,0Tinggi

HCO319,0mmol/L21,0-28,0Rendah

Total CO218,4mmol/L19,0-24,0Rendah

O2 Saturasi99,0%40,0-90,0Tinggi

Pemerikasaan laboratorium (Rabu, 1 April 2015)Pemeriksaan HasilSatNilai NormalInterpretase

Warna yellow

KejernihanSi Cloudy

KIMIA URIN

Berat jenis1.0121.015-1.025Normal

H5,04,5-8,0Normal

Leukosit 250/ulNegatif Tinggi

Nitrit negatifNegatifNormal

ProteinNegatifMg/dlNegatifNormal

Glukosa NormalMg/dlNormalNormal

Keton NegatifMg/dlNegatifNormal

Urobilinogen NormalMg/dlNormalNormal

BilirubinNegatifMg/dlNegatifNormal

Eritosit Negatif/ul NegatifNormal

MIKROSKOPIS

Eritrosit29.1/ul0-6.4Tinggi

Leukosit16.3/LPB0-12Tinggi

EPITEL

Epitel squamous0-1/LPBNegatifNormal

Epitel transisional-/LPBNegatifNormal

Epitel bulat-/LPBNegatif Normal

SILINDER

Hyline0/LPB0-3Normal

Granulated-/LPBNegatifNormal

Lekosit-/LPBNegatif Normal

Pemeriksaan Parasitologi Tinja (Rabu, 1 April 2015)Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

A.Makroskopis

Kosistensi Lunak Lunak berbentuk

Warna Coklat Kuning coklat

Darah Negatif Negatif

LendirNegatifNegatif

Lemak NegatifNegatif

PusNegatifNegatif

Makanan tidak dicernaNegatifNegatif

Parasit NegatifNegatif

B.Mikroskopis

Sel epitelPositifNegatif/ditemukan sedikit

LeukositNegatifNeg/ditemukan sedikit

EritositBenzidin test (-)Negatif

Makanan tidak dicernaNegatifNeg/ditemukan sedikit

Telur cacingNegatif Negatif

Larva cacingNegatifNegatif

Proglottid cacingNegatifNegatif

ProtozoaNegatif Negatif

Yeast/pseudohifaPseudolifa (+), yeast cell (+)Negatif

Kesimpulan:Analisis pemeriksaan parasitologi sampel tinja ditemukan pseudohifa dan yeast cell dengan pemeriksaan benzidin test negatif

Pemeriksaan X-ray Thorax (31 Maret 2015)

Keterangan:1. Cor: CTR tidal valid diukur, kesan normal2. Pulmo: tampak perselubungan dengan air bronchogram (+) di paracardial dan parahiler kanan3. Sinus costoprenicus kanan kiri tumpul4. Hemidiaphragma kanan kiri normal5. Trakhea ditengah6. Sistema tulang naik7. Tampak terpasang ETT dengan ujung distal terproyeksi setinggii VTh58. Tampak terpasang NGT dengan ujung distal terproyeksi setinggi VL 1-2 sisi kiriKesimpulan:1. Pneumonia2. Efusi bilateral minimal3. Tampak terpasang ETT dengan ujung distal terproyeksi setinggii VTh54. Tampak terpasang NGT dengan ujung distal terproyeksi setinggi VL 1-2 sisi kiri

24