Penggunaan obat rasional penyakit insomnia, anxiety, dan depresi pada pasien rawat jalan Dr. Tribowo Tuahta Ginting, SpKJ

Pengobatan Rasional : Definisipengobatan dilakukan secara tepat, yaitu tepat diagnosis, tepat indikasi, tepat jenis obat, tepat dosis, cara dan lama pemberian, tepat penilaian terhadap kondisi pasien, tepat informasi dan tepat tindak lanjutnya

Tidak Rasional : penyebabKurang digunakannya pedoman yang adaKurang dimanfaatkannya sarana penunjang diagnosaKurangnya suplai obat Belum adanya pedoman pembinaan yang terstruktur.

Pengobatan Rasional : KriteriaSesuai dengan indikasi penyakitDosis yang tepatCara pemberian dgn interval waktu pemberian yang tepatLama pemberian yang tepatObat yang diberikan harus efektif, dengan mutu terjaminTersedia dengan harga yang terjangkauEfek samping dan alergi obat minimal informasi

WHO, 1997

Pengobatan (2)Rasional jika memenuhi beberapa persyaratan: ketepatan diagnosis ketepatan indikasi pemakaian obat Ketepatan pemilihan obat: kelas terapi, jenis obat, kemanfaatan, keamanan, risiko SE, harga dan mutu.

InsomniaInsomnia : gangguan dlm kuantitas atau kualitas tidur, tergantung dari kondisi spesifik. Bentuknya : * Insomnia primer. * Gangguan tidur irama sirkadian.Gejala insomnia didapatkan pada diagnosis F0-F5 (Hirarki Diagnosis : F0 F5)Penting : Ketepatan Diagnosis sesuai PPDGJ III/DSM IV-TR

Insomnia (2)Pada dasarnya tatalaksana gejala insomnia tergantung pada diagnosis penyakit dasarnyaPenatalaksanaan penyakit dasar pada hirarki atas lebih pentingPenatalaksanaan penyakit dasar kadang secara langsung dapat mengatasi insomnia

Insomnia : PrinsipPada banyak kasus, intervensi non farmakologi harus dilakukan lebih dahulu sebelum penggunaan obat-obatan hipnotik (sleep hygiene)Penggunaan hipnotik sebaiknya dimulai dengan dosis rendah yang efektif terlebih dahulu

Insomnia : prinsip (2)Gunakan obat dengan waktu paruh singkat atau intermediate untuk menghindari sedasi di siang hariGunakan dosis intermitten : 2-4 kali semingguGunakan obat tidak lebih dari 3-4 mingguHentikan secara bertahapWaspada gejala rebound insomnia

Insomnia : jenis obatGolongan benzodiazepin Estazolam : Dosis dewasa : 1-2 mg/hariDosis geriatri : 0,5 -1mg/hariOnset kerja : 15-30 menitWaktu paruh : 8-24 jam

Triazolam :Dosis dewasa : 0,125 0,25 mg/hariDosis geriatri : 0,125 mg/hariOnset kerja : 15-30 menitWaktu paruh : 1,5-5 jam

Jenis obat yang direkomendasikan dalam rawat jalan insomnia adalah :

Insomnia : Jenis obat (2)B. Non BenzodiazepinZolpidem Dosis dewasa : 5-10 mg/hariDosis geriatri : 5 mg/hariOnset kerja : 30 menitWaktu paruh : 1,5-4,5 jam

- zaleplonDosis dewasa : 5-10 mg/hariDosis geriatri : 5 mg/hariOnset kerja : 30 menitWaktu paruh : 1 jam

Efek sampingPada dasarnya efek samping sama dengan golongan benzodiazepin lainnya:Sedasi (+relaksasi otot) depresi pernafasanPenurunan kemampuan psikomotor dan kognitifDisinhibisiPenyalahgunaan dan ketergantunganDisforiaHati-hati pada kehamilan dan menyusui

Penurunan dosisBila ingin menghentikan short-acting Benzodiazepin dengan memberikan separuh dosis selama 2 atau 3 hari sebelum stop.Pemberian jangka panjang :Non BZD zolpidem diberikan tiap malam selama 6 bulan tdk ada bukti toleransi, spt pada studi open-label zaleplon selama 1 tahun.

Derivat valerian : akar Valeriana officinalis preparat herbal utk tidur pada pengobatan tradisional di beberapa negara Eropa salah satu komponennya, lignan hidroksi pinoresinol, yang berinteraksi dgn reseptor BZD efek sedasi

Penggunaan obatBenzodiazepine dapat meningkatkan kualitas dan lamanya waktu tidur, juga sedikit mengurangi fase REM.Toleransi dapat meningkat setelah pemakaian 1 2 bulan; sebaiknya digunakan secara intermiten.Bermanfaat bagi gejala insomnia yang disebabkan stres akut, seperti di rumah sakit atau jet lag.Flurazepam baik untuk menginduksi tidur karena kerja yang cepat, dan juga berefek lama karena meskipun memiliki waktu paruh yang singkat, waktu paruh dari metabolit aktifnya cukup panjang.Temazepam memiliki onset kerja agak lambat akibat sifatnya yang kurang larut dalam lemak, baik untuk middle dan terminal insomnia.Triazolam memiliki onset kerja cepat dan waktu paruh singkat, bermanfaat untuk initial insomnia.

Penggunaan obat (2)Zolpidem dan zaleplon, suatu selektif benzodiazepine full agonis, memiliki hanya sedikit cincin benzodiazepine, karena itu sering disebut sebagai nonbenzodiazepine.Obat-obat tersebut juga bekerja pada reseptor benzodiazepine dan dapat dihambat dengan flumazepin.Zolpidem dan zaleplon digunakan untuk menginduksi tidur karena onset kerja yang cepat dan tidak menyebabkan hangover karena waktu paruh yang pendek (1.5-3 jam) dan seluruh hasil metabolismenya berupa metabolit inaktif.Kedua obat ini tidak memiliki efek relaksasi otot dan antikonvulsan; Khusus zolpidem tidak mengurangi fase REM atau gelombang delta.Sebaiknya tidak digunakan lebih dari 8 bulan untuk menghindari efek toleransi.

Penggunaan obat (3)Oxazepam dan quazepam juga dipakai sebagai antiinsomnia, memiliki masa kerja sedang panjang.Memiliki 2 keuntungan: minimal rebound insomnia, dan minimal early morning insomnia.Digunakan untuk mempertahankan agar tetap tertidur, terutama untuk yang sering terbangun di malam hari.Tidak boleh digunakan sebagai antiinsomnia lebih dari 2 minggu.Kontraindikasi:sleep apnea.

Penggunaan obat (4)Beberapa obat golongan benzodiazepine yang dipakai sebagai antiinsomnia dan memiliki masa kerja pendek a.l: triazolam temazepam, dan estazolam.Obat antiinsomnia juga dapat digunakan untuk mengatasi restless leg syndrome

alternatifAntihistamin (diphenhydramine-Benadryl) efek sedasi di siang hari mengganggu aktivitas siang hari dan relatif tidak efektif sebagai hipnotik malam hari.Melatonin : sangat berguna pada kasus jet lag atau gangguan siklus tidur irreguler pd pasien tuna netra, juga berguna pada insomnia primer walaupun masih kontroversi

Melatonin 1 mg diberikan pkl 23.30 pada sukarelawan sehat tidak memberi efek, bila diberikan pd pkl 18.30 sebelum terjadi sekresi endogen mengubah tidur.Dosis lebih tinggi (5 mg) dapat mengganggu tidur & bila diberikan pada siang hari dapat mengganggu aktivitas karena vasokonstriksi di arteri serebri media

Tabel Preparat dan Dosis Benzodiazepine

Medication

===============DiazepamClonazepamAlprazolamLorazepamOxazepamChlordiazepoxideClorazepateHalazepamMidazolamFlurazepamTemazepamTriazolamEstazolamQuazepamZolpidemZaleplonFlumazenilBrand Name

===============ValiumKlonopinXanaxAtivanSeraxLibriumTranxenPaxipamVersedDalmaneRestorilHalcionProSomDoralAmbien / ZolmiaSonataRomaziconDose equivalent (mg)============50.50.25110157.5200.25550.1250.3352.520.05 Usual Adult Dose (mg)=============2.5 400.5 40.5 60.5 615 12010 10015 6060 1601 5015 307.5 300.125 0.2501 27.5 155 105 200.2 0.5 /minute

Pengobatan DepresiDasar : STEPSSafety : Terapeutik indeks, untuk melihat apakah batas keamanannya lebar atau sempit.Tolerability :Beberapa obat dapat menimbulkan efek samping, misalnya hipotensi ortostatik, sedasi dsb.Efficacy : - Secara umum obat-obat antidepresan memberikan respon positif untuk memperbaiki depresi. Responnya mulai terlihat setelah 2-4 minggu pengobatanPayment : Harga obat terjangkau atau tidakSimplicity : Pemberian obatnya apakah sederhana atau tidak, misalnya satu kali sehari.

RENCANA TERAPIDiagnosis : - Setelah melihat kondisi pasien, kita menentukan apakah perlu memakai obat ? - Apakah kondisi dapat tetap tanpa obat - Apakah kondisi ini akan cepat memburuk bila tanpa pengobatanDrug : - Dalam melakukan seleksi untuk menentukan obat yang terbaik, harus berdasarkan atas Safety-Tolerabilty-Efficacy- Payment- Simplicity (STEPS).

Rencana Terapi (2)Dose : - Kita harus menentukan dosis yang terbaik yang memberikan respon optimal berdasarkan batasan keampuhan, toleransi dan keamanan.Duration : - Lamanya pengobatan minimal 4 minggu dengan dosis adekuat untuk mendapat respon yang optimal

Full RecoverySeverityTimeResponseRelapseRecurrenceMaintenanceContinuationAcuteTreatment PhasesSymptomsRemissionSyndromeRelapseProgressionto disorderNo DepressionXXDepression: Treatment Phases11. Reprinted with permission from: Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl):28-34. WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders.

FASE-FASE TERAPIFase akut - Tujuan untuk mencapai remisi gejala akut - Kembali ke fungsi premorbid - Terapi selama 6-8 mingguFase berkelanjutan - Membuat stabil remisi dan mencegah relaps - Dosis obat sama dengan dosis sebelumnya. - Terapi minimal sampai 4 bulan Fase rumatan/pemeliharaan - Tujuan untuk mencegah rekurensi - Dosis obat dapat diturunkan secara bertahap - Terapi berlangsung sampai 9-12 bulan untuk yang pertama kali mendapat serangan depresi, dan lebih dari 1 sampai 2 tahun bila sudah berulang.

Jenis-Jenis obatTCA : Amitriptilin, Imipramin, mirtazapin, trazodoneSSRI : Fluoxetine, sertralineMAOI : MoclobemideSNRI : Venlafaksin

FARMAKOTERAPI UNTUK EPISODE DEPRESI AKUT

- Evaluasi medis meliputi riwayat penyakit, PF, laboratorium. - Klinisi harus menyadari kemungkinan penyakit fisik yang terlihat sebagai depresi atau mempunyai gejala depresi sebagai salah satu gejala yang terkait

Tabel 17-1Kondisi medik yang berkaitan dengan gejala depresiPenyakit KardiovaskularPenyakit infeksiKardiomiopatiSifilisIskemia serebralMononukleosisGagal jantung kongestifHepatitisInfark miokardialAIDSGangguan neurologikTuberkulosisPenyakit AlzheimerInfluensaMultipel sclerosisEnsefalitisPenyakit ParkinsonLyme diseaseTrauma kepalaDefisiensi GiziNarkolepsiFolateTumor otakVitamin B12Penyakit WilsonPyridoxine (B6)KankerRiboflavin (B2)Kanker pancreasThiamine (B1)Kanker paruBesiGangguan endokrinHipotiroidismeHipertiroidismePenyakit ChusingPenyakit AddisonHiperparatiroidismeHipoparatiroidismeHipoglikemiaPheokromositomaKarsinoidOvarian failureTesticular failure

Obat yang mencetuskan timbulnya depresi harus dihindari Tabel 17-2Kelompok obat-obatan berkaitan dengan gejala depresiPenyalahgunaan obatObat GastrointestinalPhencyclidine CimetidineMariyuanaCytotoxic agentAmfetamineKortikosteroidKokain Kontrasepsi oralOpiatSedatif-hipnotikAlkoholObat antihipertensiReserpinPropanololMethildopa Guanethidine Klonidin

Dengan mengidentifikasi gangguan medis spesifik, akan mempengaruhi pemilihan obat antidepresan. Penghambatan reseptor neurotransmitter berkaitan dengan besarnya efek samping obat antidepresan tersebut dan interaksi obat.

Hubungan antara blokade reseptor neurotransmitterdan timbulnya efek samping antidepresan

Afinitas ReseptorSubtipe reseptorEfek samping TinggiRendah

Reseptor histamin-1SedasiDoxepin++++ Venlafaxine0Peningkatan BBTrimipramine++++Nefazodone+HipotensiAmitriptilin+++Bupropion+Potensiasi depresi SSPMaproptiline+++Trazodone+Mirtazapine+++Desipramine+Nortriptiline+Reseptor muskarinikMulut keringAmitriptilin+++Bupropion0 Penglihatan kabur Clomipramine+++Trazodone0Retensi urinProtriptiline+++Nefazodone0KonstipasiVenlafaxine0Disfungsi memoriMirtazapine0TakikardiaSSRIs+ Nortriptiline+Desipramine+SSRIs+

Reseptor 1Hipotensi posturalDoxepine++++Venlafaxine 0Takikardia refleksTrimipramine++++Bupropion 0Potensiasi efek antihipertensiTrazodone++++Mirtazapine +PrazosinNefazodone+++SSRIs +Amoxapine+++Reseptor 2Blokade efek antihipertensi dari Mirtazapine+++ Bupropion 0Clonidine, -metildopa, guanfacineTrimipramine++Venlafaxine 0 Trazodone ++Nefazodone + Amitriptiline++ SSRIs + Reseptor Serotonin-2Disfungsi ejakulasiAmoxapine++++Bupropion0HipotensiNefazodone+++Venlafaxine0Peningkatan migrainTrazodone++SSRIs+ Amitriptiline ++ Desipramine+ Doxapine++

0 = afinitas(-), + = afinitas diabaikan, + = afinitas lemah, ++ = sedang, +++ = tinggi, ++++ = sangat tinggiSumber: Diadaptasi dari Richelson 1989 lanjutan..

Penyakit Kardiovaskular

SSRI (fluoxetine, sertraline, paroxetine) dan bupropion pilihan untuk pasien dengan penyakit jantung konduktif, hipotensi ortostastik, aritmia ventricular, dan atau penyakit jantung iskemik. SSRIs : sedikit atau tanpa pengaruh terhadap denyut jantung, ritme, atau tekanan darahtidak memperpanjang interval P-R atau QRS tidak menyebabkan hipotensi ortostatikES KV serius (-), kecuali beberapa kasus perlambatan sinus node yang beratBupropion :efek terhadap konduksi dan kontraktilitas jantung (-).SSRI dan bupropionhati-hati pada pasien aritmia dan gagal jantung.

TCAs : memperlambat konduksi intraventrikular meningkatnya interval QRS, P-R, dan Q-T pada EKG.resiko pada pasien dengan memanjangnya waktu konduksi atau blok jantung dan pasien yang mengkonsumsi quinidine atau obat antiaritmia tipe I lainnya. Hipotensi ortostatik dan rebound takikardia resiko pada pasien gagal jantung kongestif, terutama pasien dengan gangguan ventrikel kiri, pasien yang menggunakan diuretic atau vasodilator TCAs menekan aritmia, dan efek mirip dengan obat antiaritmia klas I. TCAs mempunyai resiko kematian sama dengan antiaritmia klas I bila digunakan pada pasien depresi dengan riwayat infark miokardial dan mungkin lebih luas lagi pada pasien penyakit jantung

Venlafaxine peningkatan tekanan darah Trazodone dan nefazodone hipotensi

Penyakit NeurologikKejangDesipramine, MAOIs, SSRIs, dan trazodone merupakan pilihan untuk depresi dengan gangguan kejang pada pasien dengan resiko kejang karena trauma kepala, pengobatan SSP multiple, dan penyalahgunaan zatMirtazapine rendahnya kejadian kejangMaprotiline, clomipramine dan bupropion dihindari penggunaannya pada kejang

Penyakit Neurologik (2)Depresi pada strokeSSRI mungkin lebih aman daripada TCAs bila diberikan pada pasien ini karena efek samping terhadap jantung yang rendah dan kurangnya komponen antikolinergikSindroma otak organikKebingungan dapat dicetuskan karena efek antikolinergik dari obat antidepresanSSRIs, trazodone, maprotiline, amoxapine, bupropion, dan venlafaxine diindikasikanObat ini pun dapat digunakan pada kondisi penyakit kantung kemih neurogenik dan prostat neurogenik,

Penyakit Neurologik (3)Migrain : antagonis reseptor serotonin, terutama antagonis reseptor 5-HT1D sumatriptan. Selain itu amoxapine dan trazodoneDepresi pada pasien Parkinson krn penurunan fungsi serotonin SSRI. Efek antikolinergik pada doxapine dan amitriptiline mengurangi defisit motorik pada Parkinson. Amoxapine harus dihindari karena efek penghambat reseptor dopamine.

KankerPemilihan obat antidepresan harus berdasarkan masalah somatik yang terkait. Pasien dengan penurunan berat badan dan berkurangnya nafsu makan TCAs karena TCAs meningkatkan nafsu makan dan meningkatkan berat badan. Efek antikolinergik TCAs dikontraindikasikan pada pasien kanker dengan penyembuhan dari operasi abdomen atau stomatitis SSRIs, bupropion, nefazodone, mirtazapine ok

Penyakit AlergiDoxepine, trimipramine, amitriptyline, dan maprotiline : efek antihistamine kuat untuk depresi dengan alergi berat seperti dermatitis alergi dan prupritus idiopatik.

Penyakit GITTrimipramine dan doxapine untuk pasien depresi dengan ulkus peptikum karena efek antikolinergik dan antagonis histamine-2 (H2) yang kuat.Efek antikolinergik yang poten hindari pada konstipasi. Berguna pada depresi dengan diare kronik.

Disfungsi SeksualTCAs, SSRIs, MAOIs : ketidakmampuan ejakulasi, ejakulasi terlambat, dan anorgamia, menurunkan fungsi ereksi hindari pada impotensi ereksiBupropion tidak menyebabkan disfungsi ereksi, menormalkan fungsi karena TCAs Trazodone, nefazodone dan mirtazapine Ok

Penyakit OphtalmikusObat antidepresan dengan sedikit atau tanpa efek antikolinergik untuk depresi dengan glaucoma sudut tertutup.

Evaluasi PsikiatrikEvaluasi subtipe depresi, evaluasi komorbiditas depresi dengan gangguan psikiatrik lain akan pengaruhi terapi

SSRI : depresi + OCD, +PTSD, +panik (+MAOI)

SUBTIPE DEPRESI DAN RESPON TERHADAP ANTIDEPRESAN

Depresi Mayor Unipolartergantung kondisi medik terkait dan efek samping yang ditimbulkan obatTCA untuk depresi sedang dan berat tapi ES (+)SSRI : efektif pada komorbid dengan gangguan jiwa lain. ES : tremor, sakit kepala, dll, disfungsi seksual, hambat sitokrom P450 (kurangi metab.obat spt warfarin, digoksin)Bupropion : ditoleransi dengan baik dan memiliki efek samping yang rendah dibanding TCAs. Tidak sebabkan sedasi, peningkatan BB, disfungsi seksual, atau efek antikolinergik dan memiliki efek toksik yang minimal terhadap sistem kardiovaskular dan letalitas overdosis rendah. Kerugian: tidak efektif untuk terapi OCD dan gangg. panik

Depresi mayor unipolar (2)MAOI : lebih efektif untuk terapi gangguan panik, fobia social, dan bulimia- Inhibitor enzim monoamin oksidase yang ireversibel. Hindari makanan mengandung tyramine karena ketidakmampuan memetabolisme tyramine timbulkan hipertensi dan perdarahan serebral (jarang) atau kematianES : peningkatan BB, hipotensi ortostatik, ejakulasi terlambat, insomnia, dan gejala antikolinergik

Nefazodone dan trazodone kemampuan inhibisi reuptake serotonin yang sedang dan juga antagonis reseptor serotonin di postsinaptik. Metabolit utama m-chlorophenylpiperazine (m-CPP) merupakan agonis non-selective serotonin reseptorES : kurangnya efek antikolinergik dan letalitas overdosis yang rendah. ES utama : sedasi, dizzy seperti mau pingsan, bingung, hipotensi ortostatik, mual, dan priapism (nyeri saat ereksi pada trazodone-jarang)Mirtazapine: mempunyai aktivitas antagonis yang poten pada reseptor 2 adrenergik, 5-HT2, dan 5-HT3Sifat antagonis sistem histaminergik ES : drowsiness, mulut kering, dan konstipasi

Depresi Atipikal-MAOI : Ok drug of choice

Depresi dengan waham (Delusional Depression)Kombinasi antidepresan dan antipsikotik (lebih rendah dibanding pada skizofrenia)Antipsikotik akan meningkatkan kadar antidepresan dalam darah dosis berkurangBila refrakter ECT

Depresi Bipolar Dalam terapi, hindari timbul episode manik bupropion dan SSRIs kurangi kemungkinan perpindahan ke manikLebih responsif terhadap pemberian phenelzine, lithium, dan tranylcypromine dibanding TCAsrefrakter pengobatan biasa, efektif diberikan carbamazepine atau carbamazepine dan lithium.

Gangguan distimia+ depresi mayor : double depressionMAOIs lebih kuat dibanding TCAsPasien distimia dapat menjadi depresi mayor, depresi mayor dapat jadi distimia dan dapat relaps kembali

Depresi pada geriatriSering tak terdiagnosis dan terobatiGejala tidak tampakkrn aging dan komorbid medikResiko ES meningkat karena penyakit medik, sensitif terhadap ES, interaksi dengan obat lain, ekskresi lambat, metabolisme obat kurang efektifTh/ dosis rendah dinaikkan perlahanCitalopram dan sertraline lebih baik dibanding SSRI lain pada lansia yang konsumsi obat lain inhibisi terhadap sitokrom P450 rendahBupropion : tidak menghasilkan efek samping antikolinergik atau hipotensi ortostatikNefazodone, trazodone dan mirtazapine : sedasi, dan efek antikolinergik rendah berguna pada agitasi. ES hipotensi ortostatik,kurangi penggunaanMAOIs : cukup efektif

Depresi pada geriatri (2)Lansia dengan depresi sangat berat atau disertai dengan delusi ECT jadi pilihan Relaps setelah ECT efektif adalah umum, diperlukan pengobatan pemeliharaan alternatifKerugian ECT untuk pasien lansia adalah kebingungan sementara post ECT. Penggunaan tatalaksana unilateral dengan brief-pulse mungkin berguna mengurangi kebingungan setelah prosedur (ECT).

Pengobatan AnxietasPengobatan anxietas dibagi dua jenis obat yaitu :BenzodiazepinNon benzodiazepin

Pendekatan PengobatanEvaluasi Medik:Ketepatan/kesesuaian diagnosisKenali penyebab fisiologis yang banyak & singkirkan kondisi medis lain yang bisa diobati & penggunaan zat sebelum memberi Anti CemasPeny tiroid, hipoglikemia, phaeochromocytoma, dll. Biaya dan pembatasan formulariumPreferensi pasien dan pengalaman dokterKeyakinan/anggapan pasien

IndikasiGeneralized Anxiety DisorderPanic DisorderOther Anxiety Disorder (PTSD, Acute Situational Anxiety)Major Depressive DisorderInsomniaBipolar DisorderSeizure DisordersAcute AgitationAlcohol WithdrawalNeuroleptic Side EffectsAnesthesia and Conscious Sedation

Generalized Anxiety DisorderGolongan benzodiazepine sangat efektif untuk mengatasi gejala ini. Dapat digunakan bersama-sama dengan antidepresan terutama golongan SSRIsSelain itu bisa dengan buspiron atau beberapa golongan antidepresan seperti venlafaksin, paroksetin dan esitalopramMulai dengan dosis rendah 2-3 hari lalu dititrasi naik untuk mencapai efek anxiolitik dengan sedasi minimal

GAD merupakan kondisi kronik sehingga beberapa pasien membutuhkan terapi yang lama sehingga penggunaan terapi perlu dikaji ulang setiap 6-12 bulanPenggunaan psikoterapi sangat dianjurkan pada pasien ini

Panic DisorderAlprazolam dan clonazepam menjadi pilihan karena dapat ditoleransi pada dosis tinggiDosis yang digunakan lebih besar daripada yang digunakan untuk mengatasi gejala cemas menyeluruh.Dapat digunakan bersamaan dengan antidepresan (kecuali bupropion)

Karena penggunaan jangka panjang benzodiazepin dapat menyebabkan ketergantungan maka penggunaan antidepresan untuk gangguan panik dapat direkomendasikanKombinasikan BZD dengan AD (titrasi naik), setelah panik reda/hilang dalam beberapa minggu, BZD diturunkan Evaluasi setiap 6-12 bulan dan stop bila memungkinkan

Other Anxiety DisorderDigunakan sebagai tambahan pengobatan PTSD.Kadang-kadang dapat digunakan untuk mengurangi ansietas sosial secara intermiten meskipun golongan SSRI lebih efektif.Direkomendasikan untuk pengobatan acute situational anxiety, mis. pada serangan jantung koroner.Obat lain yang dapat digunakan a.l: halazepam yang memiliki masa kerja pendek, digunakan untuk mengatasi ansietas sebelum pembedahan.

Efek sampingPada dasarnya efek samping sama dengan golongan benzodiazepin lainnya:Sedasi (+relaksasi otot) depresi pernafasanPenurunan kemampuan psikomotor dan kognitifDisinhibisiPenyalahgunaan dan ketergantunganDisforiaHati-hati pada kehamilan dan menyusui

Tabel Preparat dan Dosis Benzodiazepine

Medication

===============DiazepamClonazepamAlprazolamLorazepamOxazepamChlordiazepoxideClorazepateHalazepamMidazolamFlurazepamTemazepamTriazolamEstazolamQuazepamZolpidemZaleplonFlumazenilBrand Name

===============ValiumKlonopinXanaxAtivanSeraxLibriumTranxenPaxipamVersedDalmaneRestorilHalcionProSomDoralAmbien / ZolmiaSonataRomaziconDose equivalent (mg)============50.50.25110157.5200.25550.1250.3352.520.05 Usual Adult Dose (mg)=============2.5 400.5 40.5 60.5 615 12010 10015 6060 1601 5015 307.5 300.125 0.2501 27.5 155 105 200.2 0.5 /minute

KesimpulanMelakukan pengobatan rasional berarti mempertimbangkan banyak aspek seperti ketepatan diagnosis, indikasi, pemilihan terapi, dan penilaian kondisi pasien serta tindak lanjutnyaUntuk insomnia, penilaian dan penanganan kondisi dasar penyebab insomnia penting dilakukan

Kesimpulan (2)Demikian juga dengan cemas dan depresi, perlu dikaji terlebih dahulu faktor-faktor penyebab dasar (hirarki lebih tinggi) sebelum pemberian pengobatanPenggunaan farmakoterapi (benzodiazepin atau antidepresan) memerlukan pengkajian sebelum digunakan dan selama penggunaanPengobatan dianjurkan dilakukan bersamaan dengan pemberian psikoterapi untuk mendapatkan hasil yang maksimal

TERIMA KASIH

**************