Pendukung Dan Juknis Akreditasi

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

PENDUKUNG AKREDITASI SMA/MA

Nama Sekolah/Madrasah : MA. PESANTREN AL-AMIN

Nomor Statistik Sekolah/Madrasah(SSN/M) : 313 351 613 081

Nama Kepala Sekolah/Madrasah : Drs. KH. MUTHOHARUN AFIF, Lc., M.HI

Alamat Sekolah/Madrasah : JL. RA. BASUNI 18 JAMPIROGO SOOKO

MOJOKERTO

hal. 0/165Data dan Informasi Pendukung Akreditasi MA. PESANTREN AL-AMIN © 2010

0

I. STANDAR ISI

1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP (Isi menurut apa yang terjadi di sekolah/madrasah saudara).

No. Komponen muatan KTSP

1 Mata pelajaran : Akidah akhlak, qur’an hadits, fikh, ski, bhs. Ind, bhs. Ing, bhs arab, matematika, fisika, kimia, biologi, ekonomi, geografi, sosiologi, sejarah, pkn, penjas, tik, seni bdy.

2 Muatan lokal : aswaja, BMK, nahwu.

3 Kegiatan pengembangan diri: bk, pramuka, kir, kajian kitab kuning&sosial, seni baca al qur’an, pencak silat, kaligrafi.

4 Ketuntasan belajar: akidah akhlak, qur’an hadits, fikh, ski = 70, bahasa indonesia=70, matematika=60, bhs. Ing=60, bhs. Arb=60, fisika, kimia, biologi, ekonomi, geografi, sosiologi, dll = 60

5 Pedidikan kecakapan hidup: pembiasaan ibadah dalam lingkungan pesantren, pembiasaan bahasa arab dan inggris, training khitobah dll.

6

7

8


1

2. Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum (Isi jenis dokumen yang relevan dengan pengembangan kurikulum).

No. Dokumen pengembangan kurikulum yang dimiliki

1 Berita acara pengembangan kurikulum melibatkan yayasan, komite, dewan guru.

2 Dokumen KTSP yang telah disyahkan

3

4


2

3. Proses penyusunan KTSP.

No. Mekanisme yang dilalui dalam penyusunan KTSP sekolah/madrasah

1 SK penetapan tim penyusun KTSP dari kepala.

2 Daftar hadir workshop KTSP

3 Daftar hadir kegiatan reviu

4 Surat permohonan nara sumber dan tanda tangan kehadiran

5 Daftar hadir rapat finalisasi

6 Penetapan KTSP.


3

4. Dokumen pelaksanaan kurikulum.

No. Dokumen pelaksanaan kurikulum yang dimiliki

1 Data siswa yang diremidi

2 Daftar hadir program pengayaan

3 Program remidi dan rencana tugas guru (dalam perangkat mengajar)

4 KTSP.

5

6


4

5. Mata pelajaran muatan lokal yang dilakukan sekolah/madrasah.

a) Aswaja

b) BMK

c) Nahwu

No. Pihak-pihak yang terlibat dalam proses penyusunan

1 Guru mata pelajaran muatan lokal

2 Kepala madrasah

3 Komite/yayasan.


5

6. Jenis-jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan konseling dan kegiatan ekstrakurikuler yang dimiliki sekolah/madrasah.

a) program layanan konseling

b) pramuka

c) KIR

d) Pencak silat

e) seni baca alqur’an

f) futsal

g) volly ball

h) kaligrafi


6

7. dalam KTSP.


7

8. Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah.

No. Pembelajaran Jumlah Jam

1 Tatap muka 48 JP

2 Jumlah pembelajaran per minggu 48 JP

3 Jumlah minggu efektif per tahun 34-38 minggu


8

9. Dalam agenda mengajar.


9



10



11

12. Pengembangan KTSP telah disupervisi oleh dinas pendidikan atau Kanwil Depag dalam bentuk tanda tangan atau stempel kantor.

No. KTSP mata pelajaran Terdapat tanda tangan

Terdapat stempel

1 Qur’an Hadits

2 Fiqih

3 Aqidah Akhlaq

4 PKn

5 Bahasa Indonesia

6 Bahasa Inggris

7 Bahasa Arab

8 Matematika

9 Fisika

10 Kimia

11 Biologi

12 Sosiologi

13 Ekonomi/Akuntansi

14 Geografi

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Terdapat tanda tangan” dan/atau “Terdapat stempel”


12

13. Mata pelajaran yang memiliki silabus pelajaran yang disiapkan oleh guru mata pelajaran.

No. Mata pelajaran Kelas

1 Qur’an Hadits X, XI, XII

2 Fiqih X, XI, XII

3 Aqidah Akhlaq X, XI

4 PKn X, XI, XII

5 Bahasa Indonesia X, XI, XII

6 Bahasa Inggris X, XI, XII

7 Bahasa Arab X, XI, XII

8 Matematika X, XI, XII

9 Fisika X

10 Kimia X

11 Biologi X

12 Sosiologi X

13 Ekonomi/Akuntansi X

Geografi X


13

14. Dokumen pengembangan silabus (Isi jenis dokumen yang relevan dengan kegiatan pengembangan silabus).

No. Jenis kegiatan Jenis Dokumen

yang Ada

1 Mengkaji standar kompetensi dan kompetensi dasar (pemetaan)

2 Mengidentifikasi materi pokok/ pembelajaran

3 Mengembangkan kegiatan pembelajaran

4 Merumuskan indikator pencapaian kompetensi

5 Menentukan jenis penilaian

6 Menentukan alokasi waktu

7 Menentukan sumber belajar


14

15. Dokumen kalender akademik sekolah/madrasah

No. Komponen kalender akademikKetersediaan (*)

Ada tidak

1 Jadwal awal tahun pelajaran 2 Minggu efektif 3 Pembelajaran efektif 4 Hari libur

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ketersediaan”


15

II. STANDAR PROSES

16. Proses pengembangan silabus.

No. Cara pengembangan silabus Mata pelajaran

1 Silabus dikembangkan sendiri ................................................

2 Silabus dikembangkan dengan MGMP tingkat sekolah/madrasah ...............................................

3 Silabus dikembangkan dengan MGMP tingkat kab/kota ...............................................

4 Silabus mengadopsi contoh yang sudah ada ...............................................

16. Sudah jelas.


16

17. Mata pelajaran yang memiliki RPP.

No. Mata pelajaran yang telah memiliki RPP

1 Qur’an Hadits

2 Fiqih

3 Aqidah Akhlaq

4 PKn

5 Bahasa Indonesia

6 Bahasa Inggris

7 Bahasa Arab

8 Matematika

9 Fisika

10 Kimia

11 Biologi

12 Sosiologi

Ekonomi/Akuntansi

Geografi

17. RPP yang dikembangkan guru memuat:a. Identitas mata pelajaran.b. SK. c. KD dari silabus yang akan dicapai.d. Indikator pencapaian kompetensi.e. Tujuan pembelajaran.f. Materi ajar.g. Alokasi waktu yang diperlukan. h. Metode pembelajaran.i. Kegiatan pembelajaran.j. Penilaian hasil belajar, dank. Sumber belajar.Jumlah mata pelajaran dimaksud diperhitungkan pada setiap program/ jurusan (IPA, IPS, Bahasa, dan/atau Keagamaan).


17

18. RPP yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan.

No. Mata pelajaran yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan RPP

1 Qur’an Hadits

2 Fiqih

3 Aqidah Akhlaq

4 PKn

5 Bahasa Indonesia

6 Bahasa Inggris

7 Bahasa Arab

8 Matematika

9 Fisika

10 Kimia

11 Biologi

12 Sosiologi

Ekonomi/Akuntansi

Geografi

18. Jawaban dibuktikan dengan mengecek metode pembelajaran serta sumber belajar dan/atau media pembelajaran dalam RPP.


18

19. Persyaratan proses pembelajaran.

No. Persyaratan proses pembelajaran

1 Jumlah siswa tiap kelas, rata-rata = ....25.........siswa

2 Jumlah jam beban mengajar guru, rata-rata = .....10........jam/minggu

3 Perbandingan jumlah buku teks : siswa = .....1..... : ....1.....

4 Pengelolaan kelas yang dilakukan:

Pembagian Tugas guru,presensi,..................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

19. Persyaratan pelaksanaan proses pembelajaran meliputi:a. Rombongan belajar SMA/MA maksimal 32 siswa.

Dalam akreditasi ini setidaknya 90% rombongan belajar tidak melebihi persyaratan maksimal siswa.

b. Beban mengajar guru sekurang-kurangnya 24 jam tatap muka dalam satu minggu.Dalam akreditasi ini setidaknya 90% guru memenuhi persyaratan minimal tatap muka.

c. Tersedianya 1 (satu) buku teks pelajaran untuk setiap siswa.Dalam akreditasi ini setidaknya 90% siswa terpenuhi persyaratan ketersediaan buku teks.

d. Pengelolaan kelas.


19

20. Langkah-langkah pembelajaran.

No. Langkah-langkah pembelajaran yang dilakukan

1 Kegiatan pendahuluan

2 Kegiatan inti

3 Kegiatan Penutup

4

5

20. Langkah-langkah pembelajaran meliputi:a. Kegiatan pendahuluan.b. Kegiatan inti (eksplorasi, elaborasi, dan konfirmasi), danc. Kegiatan penutup.Jawaban dibuktikan dengan observasi secara acak saat melakukan visitasi, dan/atau melihat hasil supervisi kepala sekolah/madrasah, dan/atau melihat kesesuaian RPP dengan pelaksanaan proses pembelajaran, dan/atau mengamati hasil penilaian berbasis kelas yang dilakukan oleh guru.


20

21. Pemantauan proses pembelajaran.

No. Tgl. pemantauan Nama guru yg dipantau

Tahap yang dilakukan

1 28 Agustus 2009 M.Nur Muhaimin Evaluasi Pembelajaran

2 (perencanaan)

3 3 Oktober 2009 M.Nur Muhaimin Pemantauan pelaksanaan

4 Pembelajaran di kelas

5 10 Oktober 2009 M.Nur Muhaimin Hasil evaluasi

6

7

8

9

21. Tahap-tahap pemantauan meliputi:a. Perencanaan.b. Pelaksanaan, dan c. Penilaian hasil pembelajaran.Jawaban dibuktikan dengan laporan pemantauan proses pembelajaran pada setiap tahapnya disertai catatan kepala sekolah/madrasah dan tanda tangan guru yang dipantau.


21

22. Supervisi proses pembelajaran.

No. Tgl. supervisi Nama guru yg disupervisi

Cara yang dilakukan

1 19 Oktober 2009 Khamim syaibani Perencanaan supervisi

2 2 Nopember 2009 Khamim syaibani Pelaksanaan supervisi

3 9 Nopember 2009 Khamim syaibani Hasil supervisi

4

5

6

7

8

9

21. Pemantauan proses pembelajaran.

No. Tgl. pemantauan Nama guru yg dipantau

Tahap yang dilakukan

1 28 Agustus 2009 M.Nur Muhaimin Evaluasi Pembelajaran

2 (perencanaan)

3 3 Oktober 2009 M.Nur Muhaimin Pemantauan pelaksanaan

4 Pembelajaran di kelas

5 10 Oktober 2009 M.Nur Muhaimin Hasil evaluasi

6

7

8

9

21. Tahap-tahap pemantauan meliputi:d. Perencanaan.e. Pelaksanaan, dan f. Penilaian hasil pembelajaran.Jawaban dibuktikan dengan laporan pemantauan proses pembelajaran pada setiap tahapnya disertai catatan kepala sekolah/madrasah dan tanda tangan guru yang dipantau.

22. Tahap-tahap supervisi meliputi:a. Tahap perencanaan.b. Tahap pelaksanaan, dan c. Tahap penilaian hasil pembelajaran. Jawaban dibuktikan dengan laporan pelaksanaan supervisi proses pembelajaran pada setiap aspeknya, mencakup 4 (empat) cara yaitu: pemberian contoh, diskusi, pelatihan, dan konsultasi.


22

23. Evaluasi proses pembelajaran.

No. Tgl. evaluasi Nama guru yg dievaluasi

Aspek yang dievaluasi

1 27 Nopember 2009 Lukman sugiharto Metode pembelajaran

2 M.Iqbal Abror Metode pembelajaran

3 Sri Rahayu Metode pembelajaran

4

5

6

7

8

9

23. Jawaban dibuktikan dengan catatan hasil evaluasi proses pembelajaran oleh kepala sekolah/madrasah.


23

24. Pelaporan pengawasan proses pembelajaran.

No. Tgl. Pelaporan Pihak yang mendapat laporan Keterangan

1 17 Januari 2010 Orang tua /Wali Murid Penerimaan Rapot

2 24 Juni 2010 Orang tua / Wali Murid Penerimaan Rapot

3 10 April 2010 Kanwil Kemenag Jatim Via Surabaya

4

24. Jawaban dibuktikan dengan adanya dokumen laporan pengawasan proses pembelajaran kepada pemangku kepentingan seperti: guru yang bersangkutan, dewan guru, dan pengawas sekolah/madrasah.


24

25. Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran.

No. Hasil pengawasan Bentuk tindak lanjut

1

2

3

4

25. Bukti tindak lanjut meliputi:a. Memberikan penghargaan terhadap guru yang telah memenuhi

standar, dan/ataub. Memberikan teguran yang bersifat mendidik terhadap guru yang

belum memenuhi standar, dan/atauc. Memberikan kesempatan para guru untuk mengikuti

pelatihan/penataran.


25

III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN

26. Kriteria ketuntasan minimal (KKM) kelompok mata pelajaran iptek.

No. Mata pelajaran Iptek Kelas KKM

1 B. Indonesia X,XI,XII 70

2 B. Inggris X,XI,XII 60

3 B. Arab X,XI,XII 60

4 Matematika X,XI,XII 60

5 Fisika X 60

6 Kimia X 60

7 Biologi X 60

26. Jawaban dibuktikan dengan ketuntasan belajar di dalam KTSP yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah untuk kelompok mata pelajaran iptek seperti Bahasa, Matematika, IPA, IPS, dan TIK. Kriteria ideal ketuntasan minimal 75,0. Dihitung rata-rata nilai ketuntasan belajar mata pelajaran iptek pada satu tahun terakhir.


26

27. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan analisis pemecahan masalah-masalah yang kompleks.

No. Jenis kegiatan Jumlah siswa yang mengikuti

1 Makalah Bahaya Narkotika 26

2 Diskusi Aswaja 82

3

4

27. Jawaban dibuktikan dengan adanya dokumen kumpulan hasil diskusi siswa, kumpulan kliping, laporan kegiatan hasil analisis tentang terjadinya gempa bumi, banjir, gejala sosial, pengangguran, dan lain-lain, yang diikuti setidak-tidaknya oleh 90% siswa.


27

28. Kegiatan untuk memperoleh pengalaman belajar yang dapat menganalisis gejala alam dan sosial

No. Jenis kegiatan Jumlah siswa yang mengikuti

1 Study tour 82

2 Pekan pengabdian masyarakat

3

4

5

6

7

28. Jawaban dibuktikan dengan ketuntasan belajar di dalam KTSP yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah untuk mata pelajaran IPA dan IPS. Kriteria ideal ketuntasan minimal 75,0. Bukti dokumen diambil pada satu tahun terakhir.


28

29. Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa.

No. Jenis FasilitasKetersediaan*

Jumlah siswa yang terlibatAda Tidak

1 Bahan ajar. 82

2 Buku teks. 82

3 Perpustakaan. 82

4 Laboratorium. 82

5 Internet. 82


29. Jawaban dibuktikan dengan difungsikannya sumber-sumber belajar dalam kegiatan pembelajaran yang diikuti setidak-tidaknya oleh 90% siswa dan ditunjukkan dengan dokumen pemanfaatan berbagai fasilitas.


29

30. Kegiatan mencari informasi dari berbagai sumber.

No. Kegiatan siswaDilakukan*

Jumlah siswa yang mengikutiYa Tidak

1 Mengunjungi perpustakaan 82

2 Mengakses internet 82

3 Menyelenggarakan kelompok ilmiah remaja 25

4 Kelompok belajar bahasa asing (inggris, jepang, jerman, dsb.)

82

5 Sumber belajar (museum, kebun raya, industri dsb.) 82

6 ............................. 82

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ya” atau “Tidak”

30. Jawaban dibuktikan dengan adanya kegiatan yang diikuti setidak-tidaknya oleh 90% siswa seperti: mengunjungi perpustakaan, mengakses internet, menyelenggarakan kelompok ilmiah remaja, kelompok belajar Bahasa Asing (misalnya Bahasa Inggris, Bahasa Arab, Bahasa Jepang, Bahasa Mandarin, Bahasa Perancis dan lain-lain), sumber-sumber belajar lapangan (misalnya museum, kebun raya, pusat industri dan lain-lain).


30

31. Kegiatan memamfaatkan lingkungan secara produktif dan bertanggung jawab.

No. Jenis Kegiatan siswa Kapan dilakukanJumlah siswa yang

mengikuti

1 Pekan pengabdian masyarakat

29 Maret -1 April 2010 41

2 Praktikum pendidikan anak 29 Maret – 1 April 2010 15

3 Outbond Oktober 2009 82

31. Jawaban dibuktikan dengan adanya dokumen pelaksanaan kegiatan yang diikuti setidak-tidaknya oleh 90% siswa dan dapat memberikan pengalaman tentang pemanfaatan lingkungan baik di dalam maupun di luar kelas seperti: kebun untuk praktek biologi, daur ulang sampah, kunjungan ke laboratorium alam, outbound dan lain-lain.


31

32. Kegiatan seni budaya.

No. Jenis Kegiatan siswa Jumlah siswa yang mengikuti

1 Lomba Mading 25

2 Pentas Seni 45

3 Seni Banjari 20

4 Seni Beladiri 30

5

6

7

8

32. Jawaban dibuktikan dengan adanya kegiatan yang diikuti setidak-tidaknya oleh 90% siswa seperti: pekan bahasa, seni dan budaya, pentas seni, pameran lukisan, teater, latihan tari, latihan musik, keterampilan membuat barang seni, dan lain sebagainya.


32

33. Kegiatan mengikuti apresiasi seni.


mengikuti

1 Pekan Karya Daerah Nopember 2009 82

2 Lomba Banjari IPNU IPPNU April 2010 82

3 Lomba Takbir Idul Adha Desember 2009 82

4 Lomba Teater UM Malang Oktober 2009 15

33. Jawaban dibuktikan dengan adanya kegiatan yang diikuti setidak-tidaknya oleh 90% siswa seperti: mengunjungi pameran lukisan, konser musik, pagelaran tari, drama dan sebagainya.


33

34. Kegiatan untuk menumbuhkan dan mengembangkan sikap percaya diri dan bertanggung jawab.

No. Jenis Kegiatan siswaKetersediaan*

Jumlah siswa yang mengikutiAda Tidak

1 Layanan konseling. 1

Kehidupan Pribadi 82

Kemampuan Sosial 82

2 Ekstrakurikuler.

Pramuka 30

LDKS 30


34. Jawaban dibuktikan dengan adanya kegiatan terprogram yang diikuti setidak-tidaknya oleh 90% siswa seperti: layanan konseling (misalnya: perencanaan karir, kehidupan pribadi, kemampuan sosial, dan lain-lain); dan/atau kegiatan ekstrakurikuler (misalnya: kegiatan kepramukaan, latihan kepemimpinan, PMR, seni, olahraga, pecinta alam, jurnalistik, teater, keagamaan, bakti sosial, dan lain-lain).


34

35. Kegiatan siswa untuk berpartisipasi dalam penegakan aturan-aturan sosial.


mengikuti

1 Upacara bendera Setiap Senin 82

2 Datang tepat waktu Setiap hari 82

3 Pemakaian baju seragam Setiap hari 82

4 Sosialisasi bahaya Narkoba Januari 2010 82

5

6

7

35. Jawaban dibuktikan dengan adanya kegiatan penegakan aturan-aturan sosial yang diikuti setidak-tidaknya oleh 90% siswa, dan/atau peraturan-peraturan yang di dalamnya mengatur ketertiban siswa seperti: datang tepat waktu, pemakaian baju seragam, tidak terlibat tawuran, tidak terlibat penyalahgunaan obat-obat terlarang, pemahaman tentang hak dan perlindungan anak, menghadiri ceramah penanggulangan HIV, sosialisasi bahaya narkoba, dan sebagainya.


35

36. Kegiatan untuk menumbuhkan sikap sportif.

No. Nama kegiatan Lingkup Jumlah siswa yang mengikuti

1 LDKS Madrasah

2 Class meeting Madrasah 82

3 Lomba Kelas Madrasah 82

4 ALIES Jatim 82

5

6

7

36. Jawaban dibuktikan dengan penghargaan yang diberikan oleh sekolah/ madrasah seperti: sertifikat, piala atau hadiah-hadiah yang lain.


36

37. Sertifikat atau piala yang diperoleh sekolah/madrasah.

No. Nama kegiatan Lingkup Ranking juara

Tahun

1 Lomba Kelas Madrasah 1 Setiap tahun

2 Siswa Teladan Madrasah 1-5 Setiap tahun

3 Juara Kelas Madrasah 1 Setiap tahun

4

5

6

7

37. Jawaban dibuktikan dengan adanya kegiatan yang diikuti setidak-tidaknya oleh 90% siswa seperti: pertandingan olahraga antarkelas, lomba olahraga di tingkat kabupaten/provinsi/nasional, dan lain-lain.


37

38. Pembelajaran yang dapat melibatkan partisipasi siswa dalam kehidupan bermasyarakat, berbangsa dan bernegara secara demokratis dalam wadah NKRI.

No. Jenis kegiatan siswaKetersediaan dokumen*


1 Upacara hari besar kenegaraan

82

2 PMR

3 Kegiatan OSIS 82

4 LDKS 30

Pramuka 30

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ketersediaan dokumen”

38. Jawaban dibuktikan dengan adanya kegiatan yang diikuti setidak-tidaknya oleh 90% siswa seperti: upacara hari besar kenegaraan, PMR, kegiatan OSIS/M, dan lain-lain.


38

39. Pembelajaran untuk membentuk karakter siswa menumbuhkan rasa sportivitas, dan kebersihan lingkungan.

No. Jenis kegiatan siswaKetersediaan dokumen*


1 Jum’at bersih 82

2 Futsal 10

3 Gerak Jalan 22

4 Lomba Kebersihan Kelas 82

5 Lomba Baca Kitab 3

6 Lomba Banjari 20

7

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “ketersediaan dokumen”

39. Jawaban dibuktikan dengan adanya kegiatan yang diikuti setidak-tidaknya oleh 90% siswa seperti: program pembiasaan 7K, prestasi bidang olahraga, PMR, lomba kebersihan antar kelas, dan muatan lokal yang relevan, dan lain-lain.


39

40. Silabus mata pelajaran yang memuat materi tentang hak dan kewajiban orang lain dalam pergaulan masyarakat.

No. Silabus mata pelajaran Memuat

1 PKn Hak dan Kewajiban Warga Negara

2 Fiqh Hak dan Kewajiban dalam Islam

3

4

5

6

7

40. Jawaban dibuktikan dengan adanya silabus khususnya mata pelajaran Pendidikan Kewarganegaraan dan IPS yang memuat materi tentang hak dan kewajiban orang lain dalam pergaulan masyarakat.


40

41. ---

41. Jawaban dibuktikan dengan kegiatan-kegiatan pembiasaan dan pengamalan ajaran agama seperti: aktivitas ibadah bersama, peringatan hari-hari besar agama, membantu warga sekolah/madrasah yang memerlukan, dan menolong warga masyarakat kurang mampu.


41

42. Kegiatan untuk menghargai keberagaman agama, bangsa, suku, ras, dan golongan sosial ekonomi dalam lingkup global.

No. Nama kegiatan Ketersediaan dokumen*


1 HUT RI 82

2 Peringatan 1 Muharram 82

3 Peringatan Maulid Nabi 82

4 Peringatan Isro Mi’raj 82

5 Idul Adha 82


42. Jawaban dibuktikan dengan adanya kegiatan yang diikuti setidak-tidaknya oleh 90% siswa seperti: peringatan hari-hari besar nasional dan internasional, peringatan hari-hari besar keagamaan, pentas seni budaya berbagai negara, dan bulan bahasa, dan lain-lain.


42

43. Kegiatan untuk pembentukan akhlak mulia melalui pembiasaan dan pengalaman.



1 Sholat Jama’ah 82

2 Upacara Bendera 82

3 Jum’at Bersih 82

4 Konseling 82


43. Jawaban dibuktikan dengan adanya kegiatan yang diikuti setidak-tidaknya oleh 90% siswa seperti: layanan pengembangan diri dalam bentuk konseling dan/atau kegiatan ekstrakurikuler baik terprogram maupun tidak terprogram seperti, layanan konseling, upacara bendera, ibadah, kebersihan, dan lain-lain.


43

44. ---

44. Jawaban dibuktikan dengan hasil diskusi atau kerja kelompok.


44

45. Kegiatan dalam menghasilkan karya kreatif baik individu maupun kelompok.



1 Lomba Mading 25

2 Teater 10

3 Drama 45

4 Banjari 20

5


45. Jawaban dibuktikan dengan adanya kegiatan yang diikuti setidak-tidaknya oleh 90% siswa seperti: melukis, kerajinan tangan, karya teknologi tepat guna, seni tari, lagu ciptaan, seni pertunjukan, dan lain-lain.


45

46. Kegiatan terkait dengan kemampuan berkomunikasi baik lisan maupun tulisan secara efektif dan santun.



1 Membuat Cerpen 26

2 LCCR UM Malang 1

3 Naskah Drama 2

4 Tradisi 35 82

5


46. Jawaban dibuktikan dengan adanya kegiatan yang diikuti setidak-tidaknya oleh 90% siswa seperti: membuat pantun, membuat dan membaca puisi, prosa, esai, monolog, naskah drama, naskah cerpen yang memperoleh penghargaan/pujian, dan memiliki tradisi senyum, sapa, dan salam (3S).


46

47. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh keterampilan membaca dan menulis naskah secara sistematis dan estetis.



1 Laporan Studi Tour 82

2 Membuat Cerpen 26

3 Mading Sekolah 10

4 Juara Pidato 5


47. Jawaban dibuktikan dengan adanya kegiatan yang diikuti setidak-tidaknya oleh 90% siswa seperti: penugasan latihan keterampilan menulis siswa, hasil portofolio siswa, buletin internal karya siswa, majalah dinding yang terisi dengan rubrik tulisan terbaru, hasil karya siswa yang memperoleh penghargaan/pujian, latihan drama, daftar para juara lomba pidato serta penulisan karya tulis, laporan kunjungan ke industri, laporan studi kunjungan lapangan seperti ke museum dan lain-lain.


47

48. Kriteria nilai ketuntasan minimal (KKM) mata pelajaran.

No. Mata pelajaran Nilai KKM Tahun

1 Bahasa Inggris 60 2008/2009

2 Bahasa Indonesia 70 2008/2009

48. Jawaban dibuktikan dengan ketuntasan belajar di dalam KTSP yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah untuk mata pelajaran Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris. Kriteria ideal ketuntasan minimal 75,0. Dihitung rata-rata nilai untuk 1 tahun terakhir.


48

49. Kegiatan berkaitan dengan pengembangan Iptek seiring dengan perkembangannya.



1 Pendalaman Materi MTK 26

2 Pendalaman Materi Fisika 26

3 Pendalaman Materi Biologi 26

4 Lomba Blog 82


49. Jawaban dibuktikan dengan adanya kegiatan yang diikuti setidak-tidaknya oleh 90% siswa seperti: pendalaman materi matematika, fisika, kimia, biologi, lomba karya ilmiah remaja (LKIR), olimpiade, dan lain-lain.


49

50. Kegiatan berkaitan dengan penguasaan pengetahuan untuk melanjutkan ke jenjang pendidikan tinggi.

No. Nama kegiatan Jumlah siswa yang mengikuti

1 Try Out 26

2 Pengayaan 26

3 Seleksi Calon Penerima Beasiswa Kemenag RI 2010 12

4 Kerjasama dengan LBB Primagama 26

50. Jawaban dibuktikan dengan adanya kegiatan untuk siswa kelas XII yang diikuti setidak-tidaknya oleh 90% siswa, seperti: try out, kegiatan pengayaan dan remedial, kegiatan menghadapi ujian akhir dan seleksi penerimaan mahasiswa baru.


50

IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

51. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya.

Jumlah guru: .....31..... orang.

Kualifikasi:

No Tingkat pendidikan

Jumlah dan status guru

JumlahGT* /PNS GTT** /Guru bantu

L P L P

1 S3/S2 2 2

2 S1 25 25

3 D4

4 D3/Sarjana muda 2 2

5 D2

6 D1

7 SMA sederajat 2 2

Jumlah 31

Keterangan: * GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah swasta) ** GTT = Guru tidak tetap (baik sekolah/madrasah negeri atau swasta)


51

52. Jumlah guru yang mengajar memiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan mata pelajaran yang diampu.

No.Guru mata pelajaran

Jumlah guru dengan latar belakang pendidikan sesuai dengan mata pelajaran yang

diampu

Jumlah guru dengan latar belakang pendidikan yang TIDAK sesuai dengan mata

pelajaran yang diampu Jumlah

D1/D2 D3/Sarmud

S1/D4 S2/S3 D1/D2 D3/Sarmud

S1/D4 S2/S3

1 Matematika 1 1 2 1 3

2 Bahasa Indonesia

1 1 2 3

3 Bahasa Inggris

2

4 Pendidikan Agama

2 1 8 1 11

5 Seni Budaya

6 PKn 1 1

7 Konseling 1 1

8 Lainnya:...............

9 Fisika 1 1

10 Kimia 1 1

11 Biologi 1 1

12 Ekonomi 1 1

13 Sosiologi 1 1 1

14 Sejarah 1 1 1

15 Geografi 1 1

16 Bhs Arab 2 1 3

17

18

19

20

Jumlah 3 2 16 2 3 1 31


52

53. ---


53

54. ---


54

55. ---


55

56. ---


56

57. ---


57

58. ---


58

59. ---


59

60. ---


60

61. ---


61

62. ---


62

63. ---


63

64. ---


64

65. ---


65

66. ---


66

67. ---


67

68. ---


68

69. ---


69

70. ---


70

V. Komponen Sarana dan Prasarana

71. ---


71

72. ---


72

73. ---


73

74. ---


74

75. ---


75

76. ---


76

77. ---


77

78. ---


78

79. ---


79

80. ---


80

81. ---


81

82. ---


82

83. ---


83

84. Sekolah/Madrasah memiliki dengan koleksi buku sebagai berikut.

No. Jenis JumlahKondisi (*)

Baik Rusak

1 Buku siswa/pelajaran (semua mata pelajaran)

2770

2 Buku panduan pendidik 158

3 Buku pengayaan 520

4 Buku referensi (misalnya kamus, ensiklopedia, dsb).

330

5 Lainnya:Literatur klasik 709

Total 4487

Keterangan: * Isilah dengan kondisi buku yang tersedia di perpustakaan


84

85. Ruang laboratorium biologi memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium biologi ............ m2/siswa,

b. luas laboratorium biologi ........... m2,

c. jenis peralatan laboratorium biologi sebagai berikut.

No. Jenis Rasio JumlahKondisi (*)

Baik Rusak

Perabot

1 Kursi 1 buah/siswa dan 1 buah/guru

30 30

2 Meja kerja 1 buah/7 siswa 3 3

3 Meja demonstrasi 1 buah/lab 1 1

4 Meja persiapan 1 buah/lab 1 1

5 Lemari alat 1 buah/lab 1 1

6 Lemari bahan 1 buah/lab 1 1

7 Bak cuci 1 buah/2 kelompok, dan 1 buah di ruang persiapan

1 1

Peralatan Pendidikan

Alat peraga:

8 Model kerangka manusia 1 buah/lab 1 1

9 Model tubuh manusia 1 buah/lab 1 1

10 Preparat mitosis 6 buah/lab 1 1

11 Preparat meiosis 6 buah/lab 1 1

12 Preparat anatomi tumbuhan 6 set/lab 1 1

13 Preparat anatomi hewan 6 set/lab 1 1

14 Gambar kromosom 1 set/lab 1 1

15 Gambar DNA 1 set/lab 1 1

16 Gambar RNA 1 set/lab 1 1

17 Gambar pewarisan Mendel 1 buah/lab 1 1

18 Gambar contoh-contoh tumbuhan dari berbagai divisi

1 set/lab1 1

19 Gambar contoh-contoh hewan dari berbagai filum

1 set/lab1 1

20 Gambar/model sistem pencernaan manusia

1 buah/lab1 1

21 Gambar/model sistem pernapasan manusia

1 buah/lab1 1

22 Gambar/model sistem peredaran darah manusia

1 buah/lab1 1

23 Gambar/model sistem pengeluaran manusia

1 buah/lab1 1

24 Gambar/model sistem reproduksi manusia

1 buah/lab1 1

25 Gambar/model sistem syaraf manusia

1 buah/lab1 1

26 Gambar sistem pencernaan burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah

1 set/lab1 1

27 Gambar sistem pernapasan burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah

1 set/lab1 1

28 Gambar sistem peredaran darah burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah

1 set/lab1 1

29 Gambar sistem pengeluaran burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah

1 set/lab1 1


85


Baik Rusak

30 Gambar sistem reproduksi burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah

1 set/lab1 1

31 Gambar sistem syaraf burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah

1 set/lab1 1

32 Gambar pohon evolusi 1 buah/lab 1 1

33 Mikroskop monokuler 6 buah/lab 10 10

34 Mikroskop stereo binokuler 6 buah/lab 1 1

35 Perangkat pemeliharan mikroskop

2 set/lab1 1

36 Gelas benda 6 pak/lab (isi 72) 4 4

37 Gelas penutup 6 pak/lab (isi 50) 2 2

38 Gelas arloji 2 pak/lab (isi 10) 2 2

39 Cawan petri 2 pak/lab (isi 10) 2 2

40 Gelas kimia 10 buah/lab 10 10

41 Corong 10 buah /lab 10 10

42 Pipet ukur 6 buah/lab 6 6

43 Tabung reaksi 6 kotak/lab (isi 10) 6 6

44 Sikat tabung reaksi 10 buah /lab 2 2

45 Penjepit tabung reaksi 10 buah /lab 10 10

46 Erlenmeyer 10 buah /lab

47 Kotak preparat 6 buah/lab (isi 100) 1 1

48 Lumpang dan alu 6 buah/lab 1 1

49 Gelas ukur 6 buah/lab 6 6

50 Stop watch 6 buah/lab 6 6

51 Kaki tiga 6 buah/lab 6 6

52 Perangkat batang statif (panjang dan pendek)

6 set/lab4 4

53 Klem universal 10 buah/lab 10 10

54 Bosshead (penjepit) 10 buah/lab 10 10

55 Pembakar spiritus 6 buah/lab 2 2

56 Kasa 6 buah/lab 6 6

57 Aquarium 1 buah/lab 1 1

58 Neraca 1 buah/lab 1 1

59 Sumbat karet 1 lubang 6 buah/lab 4 4

60 Sumbat karet 2 lubang 10 buah/lab 10 10

61 Termometer 10 buah/lab 10 10

62 Potometer 6 buah/lab 6 6

63 Respirometer 6 buah/lab 6 6

64 Perangkat bedah hewan 6 set/lab 2 2

65 Termometer suhu tanah 6 buah/lab 6 6

66 Higrometer putar 2 buah/lab 1 1

67 Kuadrat 6 buah/lab 4 4

68 Petunjuk percobaan 6 buah/percobaan 4 4

Media Pendidikan

69 Papan tulis 1 buah/lab 1 1

Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia di laboratorium

No.Bahan Habis Pakai (kebutuhan

per tahun)Rasio Jumlah

Ketersedian (*)

Cukup Tidak

70 Asam sulfat 500 ml/lab 700


86

No.Bahan Habis Pakai (kebutuhan

per tahun)Rasio Jumlah

Ketersedian (*)

Cukup Tidak

71 HCL 500 cc/lab 1000 72 Acetokarmin 10 gram/lab 8 73 Eosin 25 gram/lab 10 74 Etanol 2500 ml/lab 2500 75 Glukosa 500 gram/lab 300 76 Indikator universal 4 rol/lab 2 77 Iodium 500 gram/lab 500 78 KOH 500 gram/lab 400 79 MnSO4 500 gram/lab 400 80 NaOH 500 gram/lab 400 81 Vaseline 500 gram/lab 500 82 Kertas saring 6 pak/lab 5

Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium

No. Perlengkapan lain Rasio JumlahKondisi (*)

Baik Rusak

83 Kotak kontak 9 buah/lab 9 9

84 Alat pemadam kebakaran 1 buah/lab 1 1

85 Peralatan P3K 1 buah/lab 1 1

86 Tempat sampah 1 buah/lab 1 1

87 Jam dinding 1 buah/lab 1 1

Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perlengkapan yang tersedia di laboratorium

86. Ruang laboratorium fisika memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium fisika ............ m2/siswa,

b. luas laboratorium fisika ........... m2,

c. jenis peralatan laboratorium fisika sebagai berikut.


Baik Rusak

Perabot

1 Kursi 1 buah/siswa, dan 1 buah/guru

30 30

2 Meja kerja 1 buah/7 siswa 3 3

3 Meja demonstrasi 1 buah/lab 1 1

4 Meja persiapan 1 buah/lab 1 1

5 Lemari alat 1 buah/lab 1 1

6 Lemari bahan 1 buah/lab 1 1

7 Bak cuci 1 buah/2 kelompok, dan 1 buah di ruang persiapan.

1 1


Bahan dan Alat Ukur Dasar:

8 Mistar 6 buah/lab 6 6

9 Rolmeter 6 buah/lab 6 6

10 Jangka sorong 6 buah/lab 6 6

11 Mikrometer 6 buah/lab 4 4

12 Kubus massa sama 6 set/lab 6 6

13 Silinder massa sama 6 set/lab 6 6

14 Plat 6 set/lab 6 6

15 Beban bercelah 10 buah/lab 5 5

16 Neraca 1 buah/lab 1 1


87


Baik Rusak

17 Pegas 6 buah/lab 4 4

18 Dinamometer (pegas presisi) 6 buah/lab 2 2

19 Gelas ukur 6 buah/lab 6 6

20 Stopwatch 6 buah/lab 6 6

21 Termometer 6 buah/lab 6 6

22 Gelas Beaker 6 buah/lab 6 6

23 Garputala 6 buah/lab 6 6

24 Multimeter AC/DC 10 kilo ohm/volt

6 buah/lab2 2

25 Kotak potensiometer 6 buah/lab 2 2

26 Osiloskop 1 set/lab 1 1

27 Generator frekuensi 6 buah/lab 2 2

28 Pengeras suara 6 buah/lab 1 1

29 Kabel penghubung 1 set/lab 1 1

30 Komponen elektronika 1 set/lab 1 1

31 Catu daya 6 buah/lab 6 6

32 Transformator 6 buah/lab 2 2

33 Magnet U 6 buah/lab 6 6

Alat Percobaan:

34 Percobaan Atwood atau Percobaan Kereta dan Pewaktu ketik

6 set/lab6 6

35 Percobaan Papan Luncur 6 set/lab 6 6

36 Percobaan Ayunan Sederhana atau Percobaan Getaran pada Pegas

6 set/lab6 6

37 Percobaan Hooke 6 set/lab 2 2

38 Percobaan Kalorimetri 6 set/lab 5 5

39 Percobaan Bejana Berhubungan 6 set/lab 1 1

40 Percobaan Optik 6 set/lab 2 2

41 Percobaan Resonansi Bunyi atau Percobaan Sonometer

6 set/lab2 2

42 Percobaan Hukum Ohm 6 set/lab 6 6

43 Petunjuk percobaan 6 buah/percobaan 6 6

Media Pendidikan

44 Papan tulis 1 buah/lab 1 1

Perlengkapan Lain

45 Kotak kontak 9 buah/lab 9 9

46 Alat pemadam kebakaran 1 buah/lab 1 1

47 Peralatan P3K 1 buah/lab 1 1

48 Tempat sampah 1 buah/lab 1 1

49 Jam dinding 1 buah/lab 1 1

Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia di laboratorium

87. Ruang laboratorium kimia memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium kimia ............ m2/siswa,

b. luas laboratorium kimia ........... m2,

c. jenis peralatan laboratorium kimia sebagai berikut.


Baik Rusak


88


Perabot

1 Kursi 1 buah/siswa, dan 1 buah/guru

2 Meja kerja 1 buah/siswa

3 Meja demonstrasi 1 buah/lab

4 Meja persiapan 1 buah/lab

5 Lemari alat 1 buah/lab

6 Lemari bahan 2 buah/lab

7 Lemari asam 1 buah/lab

8 Bak cuci 1 buah/2 kelompok, dan 1 buah di ruang persiapan.


9 Botol zat 24 buah/lab

10 Pipet tetes 100 buah/lab

11 Batang pengaduk diameter 5 mm dan 10 mm

masing-masing 25 buah/lab

12 Gelas kimia 50 ml, 150 ml, 250 ml


13 Gelas kimia 500 ml, 1000 ml, 2000 ml


14 Labu erlenmeyer 25 buah/lab

15 Labu takar volume 50 ml, 100 ml, dan 100 ml

masing-masing 50, 50, dan 3 buah/lab

16 Pipet volume 5 ml dan 10 ml masing-masing 30 buah/lab

17 Pipet seukuran volume 10 ml, 25 ml dan 50 ml


18 Corong diameter 5 cm dan 10 cm

masing-masing 30 dan 3 buah/lab

19 Mortar diameter 7 cm dan 15 cm

masing-masing 6 dan 1 buah/lab

20 Botol semprot 15 buah/lab

21 Gelas ukur volume 10 ml, 50 ml, 100 ml, 500 ml dan 1000 ml

masing-masing 15,15,15,3, dan 3 buah/ lab

22 Buret + klem 10 buah/lab

23 Statif dan klem 10 buah/lab

24 Kaca arloji 10 buah/lab

25 Corong pisah 10 buah/lab

26 Alat destilasi 2 set/lab

27 Neraca 2 set/lab

28 pH meter 2 set/lab

29 Centrifuge 1 buah/lab

30 Barometer 1 buah/lab

31 Termometer 6 buah/lab

32 Multimeter AC/DC, 10 kilo ohm/volt

6 buah/lab

33 Pembakar spiritus 8 buah/lab

34 Kaki tiga + alas kasa kawat 8 buah/lab

35 Stopwatch 6 buah/lab

36 Kalorimeter tekanan tetap 6 buah/lab

37 Tabung reaksi 100 buah/lab

38 Rak tabung reaksi 7 buah/lab

39 Sikat tabung reaksi 10 buah/lab


89


40 Tabung centrifuge 8 buah/lab

41 Tabel Periodik Unsur-unsur 1 buah/lab

42 Model molekul 6 set/lab

43 Petunjuk percobaan 6 buah/percobaan

Media Pendidikan

44 Papan tulis 1 buah/lab

Perlengkapan Lain

45 Kotak kontak 9 buah/lab

46 Alat pemadam kebakaran 1 buah/lab

47 Pengaman kecelakaan kimiawi (seperti shower, masker khusus)

1 set/lab

48 Peralatan P3K 1 buah/lab

49 Tempat sampah 1 buah/lab

50 Jam dinding 1 buah/lab

Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di laboratorium

No. Bahan habis pakai: JumlahKetersediaan (*)

Cukup Tidak

51 Meliputi bahan kimia, dengan banyak setiap saat 1,2 x banyak yang dibutuhkan. Bahan kimia meliputi zat-zat yang diperlukan dalam percobaan-percobaan: Pengenalan Reaksi Kimia, Teknik Pemisahan dan Pemurnian, Titrasi Asam-Basa, Elektrokimia, Energetika, Pembuatan Produk Terapan Pengetahuan Kimia

Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium

88. Ruang laboratorium komputer memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium komputer ............ m2/siswa,

b. luas laboratorium komputer........... m2,

c. jenis peralatan laboratorium komputer sebagai berikut.


Baik Rusak

1 Kursi siswa 1 buah/siswa

2 Meja 1 buah/2 siswa

3 Kursi guru 1 buah/guru

4 Meja guru 1 buah/guru

5 Komputer 1 unit/2 siswa, dan 1 unit untuk guru

6 Printer 1 unit/lab

7 Scanner 1 unit/lab

8 Titik akses internet 1 titik/lab

9 LAN Sesuai banyak komputer

10 Stabilizer Sesuai banyak komputer

11 Modul praktek 1 set/komputer


13 Kotak kontak Sesuai banyak komputer

14 Tempat sampah 1 buah/lab


90


Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di laboratorium

89. Ruang laboratorium bahasa memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium bahasa ............ m2/siswa,

b. luas laboratorium bahasa ........... m2,

c. jenis peralatan laboratorium bahasa sebagai berikut.


Baik Rusak

1 Kursi siswa 1 buah/siswa

2 Meja siswa 1 buah/siswa

3 Kursi guru 1 buah/guru

4 Meja guru 1 buah/guru

5 Lemari 1 buah/lab

6 Perangkat multimedia 1 set/lab


8 Kotak kontak 2 buah/lab

9 Tempat sampah 1 buah/ruang


Keterangan: * Isilah dengan jumlah peralatan dan kondisi yang tersedia di laboratorium

90. s.d. 100. ---

VI. STANDAR PENGELOLAAN

101. ---

102. ---


91


92


93


94


95


96


97


98


99


100


101

103. Tujuan sekolah/madrasah.

a. Terbentuknya lembaga pendidikan formal yang efektif edukatif dengan sistem Pengelolaan

yang berstandar nasional dan terpadu serta didukung Sarana dan Pra sarana yang memadai

b. Terbentuknya Kualitas Akhlaq ( moral, Sikap dan prilaku beragama ), santri sebagai cermin

sosial budaya pesantren melalui pembentukan budi pekerti dan penerapan disiplin belajar.

c. Menjadikan Lembaga Pendidikan sebagai wahana Pembelajaran yang Aktif, kreatif, efektif

dan menyenangkan ( PAKEM )

d. Terbinanya potensi dan prestasi santri dibidang akademis, penguasaan bahasa Arab,

Bahasa Inggris dan kajian kitab kuning.

e. Menumbuhkan dan mengembangkan kepribadian santri yang bersumber pada agama Islam

Ahlus Sunnah Wal Jama’ah dan budaya bangsa

f. Menggali, menumbuhkan dan mengembangkan potensi kemandirian dan kepemimpinan

serta daya kreatifitas santri melalui kegiatan pesantren ( pendidikan life skill ) dan

ekstrakurikuler


102

104.a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun 2009

sampai tahun 2013 b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki.

Tahun 2007 / 2008

Tahun 2008 / 2009

Tahun 2009 / 2010

Tahun 2010 / 2011


103

105. Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan.

No. Jenis dokumen pengelolaan pendidikan Ada Tidak

1 KTSP 2 Kalender pendidikan/akademik 3 Struktur organisasi sekolah/madrasah 4 Pendayagunaan pendidik & tenaga kependidikan 5 Peraturan akademik 6 Tata tertib sekolah/madrasah 7 Kode etik sekolah/madrasah 8 Biaya operasional sekolah/madrasah

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”


104

106. Kepemilikan struktur organisasi sekolah/madrasah.

Uraikan isi struktur organisasi sekolah/madrasah dan penjelasan singkat


105

107. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan.

No. Dokumen pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah yang dimiliki

1 Rapat Rutin. bulanan

2 Kegiatan Semester

3 KBM

4 Upacara


106

108. Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah.

a) Seleksi penerimaan siswa baru

b) Layanan konseling

c) Kegiatan Ektra dan kokurikuler

d) Pembinaan prestasi unggulan

e) Pelacakan Alumni


107

109. Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran:

a) KTSP

b) Kalender pendidikan

c) Program pembelajaran

d) Penilaian Hasil Belajar

e) Peraturan Akademik Kepemilikan dokumen kegiatan kurikulum dan pembelajaran.

No. Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran Ada Tidak

1 KTSP 2 Kalender pendidikan 3 Program pembelajaran 4 Penilaian hasil belajar siswa 5 Peraturan akademik



108

110. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.

No. Jenis program pendayagunaan Dilakukan Tidak dilakukan

1 Pembagian tugas 2 Penentuan sistem penghargaan 3 Pengembangan profesi 4 Promosi dan penempatan 5 Mutasi

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Dilakukan” atau “Tidak dilakukan”


109

111. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran.

No. Jenis program sarana dan prasarana Dilakukan

Tidak dilakukan

1 Perencanaan, pemenuhan, dan pendayagunaan sarpras pendidikan

2 Evaluasi dan pemeliharaan sarpras dalam mendukung proses pendidikan

3 Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap tingkat kelas

4 Penyusunan skala prioritas pengembangan fasilitas pendidikan

5 Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan pendidikan



110

112. Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan.

No. Jenis program keuangan dan pembiayaan Dilakukan

Tidak dilakukan

1 Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah dana yang dikelola

2 Kewenangan dan tanggung jawab kepala sekolah/madrasah dalam membelanjakan anggaran pendidikan

3 Pembukuan semua penerimaan dan pengeluaran

4 Penggunaan anggaran untuk dilaporkan komite sekolah/madrasah dan institusi di atasnya



111

113. Bentuk penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran kondusif yang dilakukan sekolah/madrasah.

a) Pelatihan Bahasa Inggris

b) Jum’at Bersih

c) Upacara Bendera

d) Kedisiplinan

e) ___________________________________________________________


112

114. Bentuk keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan dengan lembaga lain yang dilakukan sekolah/madrasah.

a) Seleksi penerimaan santri baru dengan LP Ma’arif

b) Program pengayaan dengan LBB Primagama

c) Kegiatan Haflah Tahtimid durus dengan masyarakat sekitar

d) Studi tour ke UNAIR dan UNESA Surabaya

e) ___________________________________________________________


113

115. Bentuk sosialisasi program pengawasan kepada pendidik dan tenaga kependidikan.

a) Pemantauan

b) Supervisi

c) Evaluasi

d) Pelaporan

e) Tindak lanjut

Kepemilikan dokumen program pengawasan.

No. Jenis dokumen program pengawasan Ada Tidak

1 Pemantauan 2 Supervisi 3 Evaluasi 4 Pelaporan 5 Tindak lanjut



114

116. Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja sekolah/madrasah.

No. Jenis kegiatan evaluasi diri yang dilakukan sekolah/madrasah

1 Rapat Koordinasi tiap bulan

2 Penyusunan RAPBM

3 Laporan Akhir tahun

4

5

6

7


115

117. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan.

No. Jenis kegiatan evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan yang dilakukan sekolah/madrasah

1 Pembagian tugas tenaga pendidikan dan tenaga kependidikan

2 Rapat kenaikan kelas

3 Rapat rutin bulanan

4 Rapat kelulusan

5


116

118. Persiapan bahan dan/atau kebutuhan akreditasi.

No. Bahan dan/atau kebutuhan akreditasi yang disiapkan sekolah/madrasah

1 Instrumen Akreditasi

2 Pembentukan tim persiapan Akreditrasi

3 Juknis pengisian instrumen Akreditrasi

4 Teknik perskoran

5


117

119. Keberadaan Wakil kepala sekolah/madrasah.

No. Nama Bidang

1 Moh.Ali fahruddin,S.Pd.I Akademik.

2 Ihyah Sirojum Munir.Sp. Sarana dan prasarana.

3 A.Najib Saifulloh AF.SHI Kesiswaan.

.........................


118

120. Sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung administrasi pendidikan dengan fasilitas dan petugas khusus.

No. Jenis kegiatan SIM yang dilakukan sekolah/madrasah

1 Pengangkatan petugas khusus

2 Pelatihan SIM

3

4

5


119

VII. STANDAR PEMBIAYAAN

121. Anggaran pendapatan dan belanja sekolah/madrasah selama tiga tahun terakhir (tuliskan dalam ribuan rupiah).


120


Kurun waktu 200.... 200.... 200....

PENDAPATAN rupiah rupiah rupiah

1 Anggaran pemerintah

APBN - 1260000 12600000

APBD Provinsi

APBD Kabupaten/Kota

Sumber anggaran pemerintah lainnya

2 Dana masyarakat

Biaya pendidikan siswa (SPP)

108.000.000 136.000.000 162.360.000

Biaya pendaftaran 16.800.000 21.280.000 22.960.000

Sumbangan orangtua siswa

Sumber dana masyarakat lainnya

3 Donasi

Yayasan 53.924.000 37.564.000 56.740.000

Hibah (block grant)

Sumber donasi lainnya

4 Pendapatan lain

Penjualan hasil produksi

Sumber pendapatan lainnya

TOTAL PENDAPATAN 178.724.000 208.244.000 254.660.000

PENGELUARAN

1 Langsung pada sekolah/madrasah

Gaji dan tunjangan guru 55.704.000 71.304.000 82.280.000

Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan

39.240.000 53.160.000 81.600.000

Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan

5.000.000 5.000.000 5.000.000

Kegiatan pembelajaran 15.000.000 15.000.000 15.000.000

Kegiatan kesiswaan 12.000.000 12.000.000 12.000.000

Alat tulis sekolah/madrasah

6.000.000 6.000.000 6.000.000

Bahan habis pakai 4.200.000 4.200.000 4.200.000

Alat habis pakai 4.800.000 4.800.000 4.800.000

Kegiatan rapat 1.980.000 1.980.000 1.980.000

Transport dan perjalanan dinas

3.000.000 3.000.000 3.000.000

Penggandaan soal-soal ulangan/ujian

6.000.000 6.000.000 6.000.000

Daya dan jasa 10.800.000 10.800.000 10.800.000

Lainnya

2 Tidak langsung pada sekolah/madrasah

Investasi untuk program sekolah/madrasah

Lainnya 15.000.000 15.000.000 15.000.000

3 Pengeluaran lain

TOTAL PENGELUARAN 178.724.000 208.244.000 254.660.000

121

122. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan.

No. Jenis kegiatan pengembangan Jumlah (dalam rupiah)

1

2

3


122

123. Anggaran untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir.


No. Alokasi anggaran Jumlah (dalam rupiah)

1 Gaji dan tunjangan guru 86.280.000

2 Gaji dan tunjangan tenaga kependidika 81.600.000

3 Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan

5.000.000

4 Kegiatan pembelajaran 15.000.000.

5 Kegiatan kesiswaan 12.000.000

6 Alat tulis sekolah/madrasah 6.000.000

7 Bahan habis pakai 4.200.000

8 Alat habis pakai 4.800.000

9 Kegiatan rapat 1.980.000

10 Transport dan perjalanan dinas 3.000.000

11 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian 6.000.000

12 Daya dan jasa 10.800.000

13 Kegiatan operasional tidak langsung

14 Biaya kebutuhan pendidikan lainnya

123

124. Biaya operasional untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah).

No. Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Transport Tunjangan

1 Muthoharun Kamad 110.000 80.000 260.000 600.000

2 Ihyak SM Wakamad 132.000 96.000 202.000 350.000

3 Nur Muhaimin

“ 99.000 72.000 184.000 350.000

4 Sukisno GTT 88.000 64.000 48.000 50.000

5 Suyitno GTT 110.000 80.000 60.000 100.000

6 Nur Rohmad

GTT 77.000 56.000 42.000 75.000

7 Imaduddin GTT 110.000 80.000 60.000 55.000

8 Nurudin GTT 220.000 160.000 120.000 90.000

9 Sri Rahayu GTT 88.000 64.000 48.000 65.000

10 Istain GTT 154.000 112.000 84.000 50.0000

Jumlah total

Keterangan: * Jabatan diisi dengan: 1. Kepala sekolah/madrasah (Kasek/mad.), 2. Wakil kepala sekolah/madrasah (Wakasek/mad.), 3. Guru tetap (GT), 4. Guru tidak tetap (GTT). ** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS)


124

125. Biaya operasional untuk tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam rupiah).

No. Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Transport Tunjangan

1 Najib S Ka. TU 350.000 150.000 25.000

2 Hendy TU 300.000 120.000 9.000

3 Sayit TU 300.000 120.000 15.000

4 Hamidun TU 300.000 120.000 5.000

5 Yulaikah TU 300.000 120.000 15.000

6 Haryati TU 300.000 120.000 20.000

7 Khamim TU 300.000 120.000 25.000

8 Khomsun TP 250.000 120.000 5.000

9 Lukman TL 250.000 120.000 5.000

10 Nasichin TB 250.000 120.000 5.000

Jumlah total

Keterangan: * Jabatan diisi dengan: 1. Kepala tata usaha (Ka TU), 2. Tata usaha (TU), 3. Tenaga perpustakaan (TP), 4. Tenaga laboratorium (TL), 5. Penjaga sekolah/madrasah (PS/M), 6. Tukang kebun (TK), 7. Tenaga kebersihan (TB), 8. Pengemudi (Pm), 9. Pesuruh (Psh) dan sebagainya. ** Hanya untuk PNS


125

126. s.d. 135. Alokasi biaya operasional sekolah/madrasah di luar pendidik dan tenaga kependidikan.

No. Jenis biaya pengeluaran Jumlah (dalam rupiah)

1 Kegiatan pembelajaran 15.000.000

2 Kegiatan kesiswaan 12.000.000

3 Alat tulis sekolah/madrasah 6.000.000

4 Bahan habis pakai 4.200.000

5 Alat habis pakai 4.800.000

6 Kegiatan rapat 1.980.000

7 Transport dan perjalanan dinas 3.000.000

8 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian 6.000.000

9 Daya dan jasa 10.800.000

10 Kegiatan operasional tidak langsung


126


127


128


129


130


131


132


133


134


135

136. Biaya personal yang berasal dari sumbangan penyelenggaraan pendidikan atau SPP (tanpa keringanan biaya pendidikan).

Tanpa keringanan biaya pendidikan

No. Tingkat Jumlah siswa SPP/siswa Jumlah (dalam rupiah)

1 Kelas X 23 165.000 3.795.000

2 Kelas XI 21 165.000 3.465.000

3 Kelas XII 16 165.000 2.640.000

Jumlah total


136

137. Biaya personal yang berasal dari SPP (dengan keringanan biaya pendidikan).

Dengan keringanan biaya pendidikan

No. Tingkat Jumlah siswa SPP/siswa Jumlah (dalam rupiah)

1 Kelas X 13 -

2 Kelas XI 5 -

3 Kelas XII 9 -

Jumlah total27


137

138. Biaya pendaftaran ulang siswa setiap awal tahun.

Biaya pendaftaran ulang siswa

No. Kelas Besar biaya pendaftaran

Jumlah (dalam rupiah)

1 X 505.000 11.615.000

2 XI 505.000 10.605.000

3 XII 505.000 8.080.000


138

139. Biaya subsidi silang meliputi: pengurangan dan pembebasan biaya pendidikan, pemberian bea siswa maupun bentuk bantuan lainnya.

Pengurangan dan pembebasan biaya pendidikan

No. Tingkat Jumlah siswaBesar pengurangan/

pembebasan biaya/siswa

Jumlah(dalam rupiah)

1 Kelas X 13 165.000 2.145.000

2 Kelas XI 5 165.000 825.000

3 Kelas XII 9 165.000 1.485.000

Jml total

Pemberian bea siswa

No. Tingkat Jumlah siswa Besar bea siswa/siswa


1 Kelas X

2 Kelas XI

3 Kelas XII

Jml total

Bentuk bantuan lainnya

No. Tingkat Jumlah siswa Besar bantuan lainnya/siswa


1 Kelas X

2 Kelas XI

3 Kelas XII

Jml total


139

140. Pungutan biaya personal di samping uang sekolah/madrasah.

No. Jenis pungutan Jumlah (dalam rupiah) per tahun

1 Biaya Ujian semester 13.050.000

2

3

4


140

141. Pengambilan keputusan untuk menetapkan biaya personal melibatkan berbagai pihak.

No. Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan

1 Perkumpulan

2 Komite

3 Guru


141

142. Biaya personal yang berasal dari dana masyarakat tercantum dalam RKA-S/M.

No. Biaya personal yang dikeluarkan siswaTercantum dalam RKA-S/M

Ya Tidak

1

2

3

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ya” atau “Tidak”


142

143. Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.

No. KepemilikanTahun kepemilikan

2006 2007 2008 2009

1 Pedoman pengelolaan keuangan.

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “200...”


143

144. Dilaksanakan pembukuan biaya operasional selama empat tahun terakhir.

No. DilaksanakanTahun kepemilikan

2006 2007 2008 2009

1 Pembukuan biaya operasional.

Keterangan: Berilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “200...”, jika dilaksanakan.


144

145. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama empat tahun

terakhir.

No. DilaksanakanTahun pembuatan

2006 2007 2008 2009

1 Laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “200...”, jika dilaksanakan


145

VIII. STANDAR PENILAIAN

146. Sosialisasi rancangan dan kriteria penilaian.

No. Nama Guru Mata pelajaran yang diampu

Cara sosialisasi yang dilakukan

1 Drs.H.Sukisno B.Indonesia Di tempel di papan pengumuman

2 M.Nur Muhaimnin

B.Inggris Di tempel di papan pengumuman

3 Nur Rohmad B.Arab Di tempel di papan pengumuman

4 A.Fanani.S.Pd Matematika Di tempel di papan pengumuman

5 Lukman S.w Kimia Di tempel di papan pengumuman

6 Syamsul M Biologi Di tempel di papan pengumuman

7 Syafi’i Ekonomi Di tempel di papan pengumuman

8 H.M.Nurudin Fiqih Di tempel di papan pengumuman

9 Ihyak SM Sejarah Di tempel di papan pengumuman


146

147. Silabus mata pelajaran.

No. Silabus mata pelajaranKelengkapan silabus *

Kompetensi dasar (KD)

Teknik penilaian

1 Qu’an Hadist Ulangan Tulis

2 Fiqih Tugas

3 B.Indonesia Pengamatan,dll

4 B.inggris 5 B.Arab 6 Matematika 7 Fisikah 8 Kimia 9 Biologi

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan “Kelengkapan silabus”


147

148. Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan oleh guru.

No. Nama guru Mata pelajaran yang diampu

Instrumen dan pedoman penilaian yang telah dibuat

1 Drs.Sukisno B.Indonesia

2 M.Nur Muhaimin

B.Inggris

3 A.Fanani Matematika

4 Lukman S Fisika

5 Lukman S Kimia

6 Syamsul M Biologi

7 Syafi’i Ekonomi

8 H.Nuruddin Qur’an Hadist

9 Suyitno Fiqih


148

149. Teknik penilaian.

No. Nama GuruMata

pelajaran

Teknik penilaian yang digunakan*

Tes Pengamatan penugasan lainnya

1 Drs.Sukisno B.Indonesia 2 M.Nur

Muhaimin B.Inggris

3 A.Fanani Matematika 4 Lukman S Fisika 5 Lukman S Kimia 6 Syamsul M Biologi 7 Syafi’i Ekonomi 8 H.Nuruddin Qur’an Hadist 9 Suyitno Fiqih

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan “Teknik penilaian yang digunakan”


149

150. Pengolahan hasil penilaian.

No. Nama guru Mata pelajaran

Bentuk dari bukti pengolahan hasil penilaian

1 Drs.Sukisno B.Indonesia Agenda Mengajar

2 M.Nur Muhaimin B.Inggris Perangkat Pembelajaran

3 A.Fanani Matematika Daftar Nilai

4 Lukman S Fisika

5 Lukman S Kimia

6 Syamsul M Biologi

7 Syafi’i Ekonomi


9 Suyitno Fiqih


150

151. Daftar guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa.


Jumlah hasil pekerjaan siswa yang dikembalikan

1 Drs.Sukisno B.Indonesia 28

2 M.Nur Muhaimin B.Inggris 28

3 A.Fanani Matematika 28

4 Lukman S Fisika 28

5 Lukman S Kimia 28

6 Syamsul M Biologi 28

7 Syafi’i Ekonomi 28

8 H.Nuruddin Qur’an Hadist 28

9 Suyitno Fiqih 28


151

152. Daftar guru yang melaksanakan program remedial dan pengayaan.


Keterangan program remedial dan pengayaan yang dilakukan

1 Drs.Sukisno B.Indonesia Agenda Mengajar

2 M.Nur Muhaimin B.Inggris

3 A.Fanani Matematika

4 Lukman S Fisika

5 Lukman S Kimia

6 Syamsul M Biologi

7 Syafi’i Ekonomi


9 Suyitno Fiqih


152

153. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang baru selesai).

No. Kategori Jumlah

1 Guru yang sudah melaporkan. 29

2 Guru yang belum melaporkan. -

Jumlah 29


153

154. Pelaporan hasil penilaian akhlak siswa dan kepribadian pada akhir semester (yang baru selesai), dari guru di luar guru agama.

No. Kategori Jumlah

1 Guru yang sudah melaporkan 29

2 Guru yang belum melaporkan -

Jumlah 29


154

155. KKM mata pelajaran.

No. Mata pelajaran yang telah ditentukan KKM-nya Nilai KKM (1-100)

1 Qur’an Hadits

2 Fiqih

3 Aqidah Akhlaq

4 PKn

5 Bahasa Indonesia

6 Bahasa Inggris

7 Bahasa Arab

8 Matematika

9 Fisika

10 Kimia

11 Biologi

12 Sosiologi

13 Ekonomi/Akuntansi

14 Geografi


155

156. Koordinasi ulangan tengah dan akhir semester.

No. Bentuk/jenis koordinasi Tgl pelaksanaan

1 Rapat Dewan Guru 25 September 2009

2 Rapat Dewan Guru 27 Nopember 2009


156

157. Penentuan kriteria kenaikan kelas.

No. Acara Tgl. rapat Jml yang hadir Hasil putusan rapat

1 Penentuan kriteria kenaikan kelas

28-08-2009 28 Kriteria kenaikan kelas


157

158. Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran.

No. Acara Tgl. rapat Jml yang hadir Hasil putusan rapat

1 Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran

28-08-2009 28Kriteria kenaikan kelas


158

159. Penentuan kelulusan siswa.

Kriteria kelulusan yang berlaku Kriteria kelulusan yang ditentukan sekolah


159

160. Laporan hasil penilaian setiap akhir semester.

No. Kegiatan pokok yang dilakukan

1 Pengumuman Agenda Mengajar

2 Entri Nilai

3 Rapat Kenaikan Kelas

4 Peneriamaan Rapot

5


160

161. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kanwil Depag.

No. Tgl. pelaksanaan UAS Tgl. pelaporan Selisih hari

1 5-8 April 2010 10 April 2010 2


161

162. Rapat Penentuan kelulusan siswa.

No.

Acara Tgl rapat Jml yang hadir

Jumlah tidak hadir

Hasil putusan rapat

1 Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran

26 April 2010 10 - 100% lulus


162

163. Penerbitan dan penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN).

No. Tgl. pengumuman hasil UN Tgl. penyerahan SKHUN Selisih hari

1 26 April 2010


163

164. Penerbitan dan penyerahan ijazah.

No. Tgl. blanko diterima Tgl. penyerahan Ijazah Selisih hari

1 20 Juni 2010 26 Juni 2010 6


164

165. Penerimaan siswa baru.

No. Mekanisme seleksi penerimaan siswa baru yang digunakan

1 Registrasi Siswa Baru

2.

3

4.

5.


165

Documents

Pendukung Dan Juknis Akreditasi