Upload
phungdat
View
219
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
Efta Triastuti, M.Farm.Klin., Apt. Progran Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran-Universitas Brawijaya 2012
PENDAHULUAN KULIAH FARMAKOTERAPI SISTEM ORGAN I
• Farmakoterapi adalah ilmu yang mempelajari penatalaksanaan (terapi) penyakit dan materi konseling untuk pasien pada berbagai serta pemantauan terhadap hal-hal yang dapat mempengaruhi keberhasilan terapi
• Sifat: Wajib • SKS: 2 (1) 2 SKS kuliah & 1 SKS tutorial • Cakupan:
1. Sistem Kardiovaskular 2. Sistem Urologi 3. Sistem Respirasi 4. Sistem optalmologi & THT
FARMAKOTERAPI SISTEM ORGAN I
1. Hiperlipidemia
2. Hipertensi
3. Shock
4. Stroke
5. Gagal jantung
6. Penyakit jantung iskemik (Infark miokard & angina)
SISTEM KARDIOVASKULAR
1. BPH &Inkontinensia urin
2. Disfungsi erektil
SISTEM UROLOGI
SISTEM OPTALMOLOGI & THT
1. Glaucoma (optalmologi)
2. Otitis media (THT)
1. Rhinitis alergi & batuk
2. Asma akut
3. Asma kronis
4. PPOK (Penyakit Pernafasan Obstruktif Kronis)
SISTEM RESPIRASI
Mampu menguasai penatalaksanaan (terapi) penyakit dan materi konseling untuk pasien pada berbagai penyakit sistem kardiovaskular, urologi, dan respiratori serta pemantauan terhadap hal-hal yang dapat mempengaruhi keberhasilan terapi memastikan pasien mendapatkan terapi obat yang rasional: •Tepat obat •Tepat pasien •Tepat indikasi •Tepat dosis •Monitoring ESO
TUJUAN PERKULIAHAN
• Tugas mandiri diberikan dengan berbagai metode tergantung pada pengampu materi
TUGAS MANDIRI
• Perkuliahan bersifat ‘student active learning’
• Perkuliahan lebih bersifat diskusi dua arah dan dosen memberikan kebebasan untuk bertanya atau mengemukakan pendapat yang ilmiah
• Ujian sumatif dilaksanakan 2 kali di pertengahan dan akhir semester, selain itu akan dilaksanakan ujian formatif berupa kuis atau tes lain
PROSES PERKULIAHAN
• 20% Tugas mandiri
• 10% Partisipasi & keaktifan
• 35% UTS
• 35% UAS
SISTEM PENILAIAN KULIAH (2 SKS)
• Mahasiswa dibagi menjadi 8 kelompok yang masing-masing didampingi oleh 1 asisten
• Dosen pembimbing tutorial mendampingi asisten dari dua kelompok
• Mahasiswa akan diberi kasus sesuai dengan materi kuliah sebelumnya
• Tiap anggota kelompok wajib aktif dalam diskusi kasus
• Mahasiswa mengemukakan pendapatnya dengan sopan dan penuh kesungguhan sesuai dengan pengetahuannya yang didukung oleh sumber yang ilmiah
PROSES TUTORIAL
• ADA INDIKASI-TIDAK ADA TERAPI
• TIDAK ADA INDIKASI-ADA TERAPI
• PEMILIHAN OBAT TIDAK SESUAI
• REGIMEN PEMBERIAN TIDAK SESUAI
• UNDER DOSE
• OVER DOSE
• INTERAKSI
• ESO
DRP
• 30% Partisipasi, kemampuan komunikasi & keaktifan
• 35% UTS OSCE
• 35% UAS OSCE
SISTEM PENILAIAN TUTORIAL (1 SKS)
• Berpakaian sopan dan mengenakan sepatu • Tidak diperbolehkan mengenakan celana jeans/denim • Maksimum ketidak hadiran untuk kuliah dan tutorial jika diakumulasi adalah 3kali
pertemuan. Apabila mahasiswa tidak hadir lebih dari 3 kali perkuliahan dan tutorial maka mahasiswa dianggap mengundurkan diri dari keikutsertaannya dalam mata kuliah farmakoterapi dan wajib mengulang mata kuliah yang sama.
• Maksimum keterlambatan dalam kuliah dan responsi adalah 15 menit, lebih dari waktu tersebut maka mahasiswa tidak diperbolehkan mengikuti perkuliahan dan tutorial dan dianggap tidak hadir.
• Apabila mahasiswa tidak hadir, diwajibkan memberikan pernyataan izin tertulis. • Mahasiswa wajib mempersiapkan diri untuk mengikuti perkuliahan yang akan diuji
dengan tanya jawab yang harus dijawab oleh mahasiswa di setiap perkuliahan. • Mahasiswa wajib membawa buku atau laptop atau sumber referensi lain yang
diperlukan dalam mengerjakan tugas-tugasnya. • Pada waktu tutorial mahasiswa wajib membawa buku atau laptop atau sumber
referensi lain ke dalam kelas.
PERATURAN PERKULIAHAN & TUTORIAL
• Wells, B., Dipiro, J.T., Schwinghammer, T.L., Dipiro, C.V., 2009. Pharmacotherapy Handbook. 7th Ed. Mc Graw Hill Companies. Inc. New York
• Schwinghammer, T.L. & Koehler, J.M. 2009. Pharmacotherapy Casebook: A Patient-Focused Approach. 7th Ed. Mc Graw Hill Companies. Inc. New York
• Fletcher, A.J., Edwards, L.D., Fox, A.W., Stonier, P. 2002. Principles and Practice of Pharmaceutical Medicine. John Wiley & Sons, Ltd. UK
REFERENSI
HIPERLIPIDEMIA
Efta Triastuti, M.Farm.Klin., Apt. Progran Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran-Universitas Brawijaya 2012
DEFINISI
Dislipidemia
• pe↑ kadar kolesterol total, LDL atau TG, dan pe↓ HDL atau kombinasi dari abnormalitas
Hiperlipidemia primer
• monogenik (disebabkan oleh efek genetik tunggal) & poligenik (disebabkan oleh efek genetik & faktor lain)
Hiperlipidemia sekunder
• Disebabkan oleh penyakit lain (diabetes, bulimia, gagal ginjal kronis hiperTG; hipotiroid, sindroma nefrotik, obstruksi sal empedu, anorexia hiperkolesterolemia)
DEFINISI OPERASIONAL
Total kolesterol = LDL + HDL + TG
Bila TG > 400 mg/dL rumus menjadi tidak akurat shg LDL harus diukur scr
langsung
KOLESTEROL Terdapat di darah dalam bentuk kompleks dengan
protein (lipoprotein)
Kolesterol
Menjaga integritas dinding sel
Biosintesis asam empedu
Biosntesis hormon steroid
Tidak larut air
LIPID
LIPOPROTEIN
STRUKTUR LIPOPROTEIN:
kompleks agregasi lipid & protein
Ukuran, tipe apolipoprotein & BJ bervariasi
KARAKTERISTIK LIPOPROTEIN
LIPOPROTEIN DENSITY (g/dL)
DIAMETER (nm)
LIPID (%)
TG CHOL PL
Kilomikron 0,95 75-1200 80-95 2-7 3-9
VLDL 0,95-1,006 30-80 55-80 5-15 10-20
IDL 1,006-1,019 25-35 20-50 20-40 15-25
LDL 1,019-1,063 18-25 40-50 40-50 20-25
HDL 1,063-1,210 5-12 15-25 15-25 20-30
KETERANGAN: PL: Phospholipid Chol: Cholesterol TG: Trigliserida VLDL: Very Low Density Lipoproteins IDL: Intermediate Density Lipoproteins LDL: Low Density Lipoproteins HDL: High Density Lipoproteins
FUNGSI LIPOPROTEIN
Kilomikron
LDL
VLDL
HDL
IDL
mentransport TG dari lumen usus ke plasma melalui sistem limfe
transport utama kolesterol
membawa kolesterol & TG hasil sintesis endogen
mediasi transport balik kolesterol dari jaringan perifer ke hepar
APOLIPOPROTEIN
Protein di permukaan lipoprotein
Pembentukan & sekresi lipoprotein (apolipoprotein B-48 & B-100)
Struktur utama komponen lipoprotein
Ligand (apolipoprotein B-100 & E) berikatan dengan reseptor di permukaan sel (reseptor LDL)
Co-faktor (apolipoprotein C-II) aktivasi enzim LPL (untuk dlm pembentukan TG dari VLDL & kilomikron)
Struktur protein utama di permukaan HDL (Apolipoprotein A-I ) mengikat ATP untuk transportasi kolesterol dari jaringan ekstra-hepatik menjadi HDL
PERANAN LIPOPROTEIN DI VASKULAR
LIPOPROTEIN
KADAR NORMAL FINE
KADAR ABNORMAL WARNING
ATHEROSCLEROSIS RISK
CARDIOVASCULAR DISEASE RISK
PATOFISIOLOGI PENYAKIT KARDIOVASKULAR
FAKTOR ATHEROGENIK: • LDL kolesterol • riwayat keluarga dengan CHD • merokok • hipertensi • HDL < 35 mhg/dL • hiperhomosisteinemia (16μM) • kadar lipoprotein a > 30 mg/dL • DM • adanya penyakit cerebrovaskular dan penyakit vaskular perifer • obesitas •Radikal bebas
• disfungsi endotel • inflamasi endotel • pembentukan sel busa (foam cells) yang mengandung inti lipid
TAHAP INISIASI ATHEROSCLEROSIS (AKTIVASI)
• endotel berubah bentuk akibat migrasi monosit dan limfosit yg mengerumuni sel busa •proliferasi sel busa
TAHAP LESI AWAL (MIGRASI & PROLIFERASI)
TAHAP PEMBENTUKAN PLAK YANG RENTAN
•pembentukan plak yang terdiri atas inti lemak ditempeli oleh monosit, limfosit, growth factor, dan fibroblast •plak yg terbentuk sangat mudah rusak dan lepas
TAHAP LESI BERAT
• lokasi tempat lepasnya plak memicu berkumpulnya trombus, platelet, & fibrin (semakin menutup vaskuler) • lesi semakin berat memicu pembuntuan vaskuler yg lebih berat
Penyakit kardiovaskular
TARGET KADAR PARAMETER LIPID
Parameter lipid Kadar normal
Kolesterol total < 200 mg/dL
HDL 40 – 60 mg/dL
LDL < 100 mg/dL
TG < 150 mg/dL
SEKUALE DISLIPIDEMIA
TG sedang (200-500 mg/dL) kadar HDL tidak rendah
Bukan faktor resiko CHD yang independen Namun hiperTG adalah faktor resiko independen untuk stroke iskemik
TG sangat tinggi (>1000 mg/dL) Faktor resiko terjadinya pankreatitis shg hrs diterapi
Kadar HDL rendah faktor resiko independen untuk CHD
KLASIFIKASI HIPERLIPOPROTEINEMIA GANGGUAN TIPE PE↑
LIPOPROTEIN
LIPID UTAMA YG ME↑
MEKANISME RESIKO PENYAKIT
Hiperkolesterolemia familial atau poligenik
IIa LDL Chol Defisiensi aktivitas reseptor LDL, abnormalitas Apo B100, diet tinggi lemak, kelebihan kalori, kurang aktivitas
CHD, Stroke
Hiperlipidemia kombinasi familial
IIb LDL & VLDL Chol & TG Pe↑ produksi VLDL, pe↑ konversi VLDL menjadi LDL
CHD, Stroke
Dislipoproteinemia familial
III IDL & β-VLDL
Chol & TG Pe↓ klirens plasma VLDL & kilomikron remnant akibat abnormalitas Apo E
CHD, Stroke
Hipertrigliseridemia familial
IV VLDL TG Overproduksi VLDL, pe↓ aktivitas lipoprotein lipase
Pankreatitis, CHD jika HDL rendah
TARGET LDL Faktor resiko yang menyertai Target LDL minimal yang harus dicapai
Dewasa normal <190 mg/dL
Tidak ada CHD dan 2 faktor resiko CHD yang lain atau kurang
<160 mg/dL
Tanpa CHD dan ada 2 faktor resiko CHD atau lebih
<130 mg/dL
Dengan CHD <100 mg/dL
Faktor resiko lain: • laki-laki • riwayat keluarga dengan CHD • merokok • hipertensi • HDL < 35 mhg/dL •hiperhomosisteinemia (16μM) menstimulasi pembentukan aterosklerosis melalui stimulasi proliferasi dinding sel arteri • kadar lipoprotein a > 30 mg/dL • DM • adanya penyakit cerebrovaskular dan penyakit vaskular perifer • obesitas
FAKTOR-FAKTOR YANG DAPAT MEMPENGARUHI KADAR LIPID
↑ TG & kolesterol
Alkohol
Obat • Tiazid • BB • Kortikosteroid • antiretroviural
TERAPI NONFARMAKOLOGI
Peningkatan aktivitas
fisik
Penurunan BB
Pengaturan diet
• Lemak total 25-35% dari total kalori • Lemak jenuh < 7% • Polyunsaturated ≤ 10% • Monounsaturated ≤ 10% • Karbohidrat 50-60% • Protein 15% dari total kalori • Lolesterol < 200 mg/hari • Serat 20-3-g/hari
LEMAK BAIK & BURUK??
TERAPI FARMAKOLOGI
1. STATIN Simvastatin, lovastatin, pravastatin, atorvastatin
1st line treatment untuk hiperkolesterolemia
Inhibitor kompetitif dari enzim HMG coA reduktase (enzim dalam biosintesis kolesterol)
me↓ sintesis kolesterol hepatik
Macam
STATIN
Pe↑ aktivitas reseptor LDL & perubahan komposisi lipoprotein Me↓ LDL dalam sirkulasi
Me↓ kolesterol (hiperkolesterolemia familial atau poligenik/multifaktorial) tipe IIA, dapat dikombinasi dengan pe↓ TG (kecuali fibrat)
Atorvastatin efek paling poten dalam golongan statin, dapat me↓ TG
Sebaiknya tidak dikombinasi dengan golongan fibrat (untuk menurunkan TG) dapat me↑ toksisitas statin (rhabdomyolisis)
STATIN
ES: 1% myositis ditandai dengan nyeri & lemah otot, pe↑ serum kreatin
kinase, rhabdomyolisis, serta ekskresi myoglobin dalam urin dan kerusakan
ginjal
STATIN
Metabolisme statin melalui sitokrom P450 3A4 obat yang
menginhibisi sitokrom P450 3A4, ex: itraconazole, siklosporin, eritromisin
pe↑ kadar statin dlm plasma shg me↑ resiko
toksisitas statin
obat yang menginduksi sitokrom P450 3A4 (ex: barbiturat)
mempercepat metabolisme statin & me↓ kadar statin dlm
plasma
CLINICAL TRIAL UNTUK STATIN
Penelitian WOSCOPS Tx rutin pravastatin (40mg/hr) selama ± 4,9 tahun me↓ insiden infark miokard & mortalitas akibat kejadian cardiovaskular sebesar 31%
Penelitian AFCAPS/TexCAPS Tx rutin lovastatin (20-40mg/hr) selama ± 5,2 tahun dpt me↓ insiden infark miokard & kematian akibat kejadian cardiovaskular sebesar 37%
REGIMEN TERAPI STATIN
aturan pakai sekali sehari
Secara umum statin diberikan malam hari menjelang
tidur krn sintesis kolesterol hepatik
paling tinggi pd malam hari
Dapat diberikan sebelum atau
sesudah makan
Dosis disesuaikan dengan respon
individu
Kecuali atorvastatin & pravastatin
PERHATIAN
Kontra indikasi untuk pasien: dg
penyakit hepar aktif & serum
aminotransferase tinggi yang menetap
Monitoring ketat untuk pasien:
alkoholism & dg riwayat penyakit
hepar
Pasien dg gangguan fungsi ginjal
(CCl<60mL/mnt) inisiasi dg dosis
rendah & monitoring efek scr
individual
2. RESIN PENUKAR ASAM EMPEDU
kolestiramin, kolestipol,
kolesevelam
2nd line treatment untuk hiperkolesterolemia untuk pasien yg intoleran thd gol statin atau diketahui potensial mengalami toksisitas statin
tidak diabsorbsi dari saluran cerna
RESIN PENUKAR ASAM EMPEDU
Me↓ reabsorbsi asam empedu konsentrasi asam empedu yang kembali pada hepar me↓ shg stimulasi 7-α-hidroksilase (enzim yang mengubah kolesterol menjadi asam empedu)
Efektif dlm me↓ LDL shg baik untuk hiperkoleserolemia tipe IIa
Dapat me↑ plasma VLDL tdk direkomendasikan untuk hiperlipidemia tipe IIb (Pe↑ LDL, TG dan VLDL)
RESIN PENUKAR ASAM EMPEDU
ES mengganggu absorbsi lemak & vitamin larut lemak (A,D,E,K),
rasa tidak nyaman di perut, diare, hipoprotrombinemia, batu
empedu (jarang) terutama pada kondisi obesitas
Interaksi obat mengganggu absorbsi obat lain & vitamin larut
lemak (A,D,E,K) jika diberikan bersamaan obat lain diberikan
1 jam sebelum atau 4-6 jam setelah golongan resin
REGIMEN TERAPI RESIN PENUKAR ASAM EMPEDU
Dapat diberikan 1-6 kali per hari (umumnya dua kali)
Dapat diberikan pada pasien dengan gangguan ginjal dan hepar karena tidak diabsorbsi
Diberikan secara oral bersamaan dg makanan (waktu makan)
PERHATIAN Kombinasi dengan antikoagulan
Monitoring protrombin time (waktu koagulasi darah)
Paling baik efeknya jika diminum pada saat makan
Dapat me↑ VLDL sebaiknya dikombinasi dengan obat hiperlipidemia yang lain yg dpt me↓ VLDL (ex: niasin)
Pemberian obat lain (kecuali niasin) 1 jam sebelum atau 4-6 jam setelah obat
golongan ini
3. ASAM NIKOTINAT (NIASIN)
Efek benefit pada kadar lipoprotein plasma, harga terjangkau, dapat ditolerir dg baik
Mekanisme kerja: me↓ pembentukan & sekresi VLDL oleh hepar, menginhibisi mobilisasi asam lemak dari jaringan lemak
Me↓ VLDL shg LDL ↓ (krn VLDL merupakan bahan LDL)
Me↑ HDL (mekanisme tdk diketahui)
Dapat diberikan sebagai kombinasi obat gol statin dan resin penukar asam empedu pada kondisi LDL yg sgt ↑
ASAM NIKOTINAT (NIASIN)
Efektif dalam mengatasi hipertrigliseridemia tipe
IV dan tipe IIb (jika dikombinasi dg statin)
KI: px dg gangguan hepar, tukak peptik
(maag), DM, dan gout.
ASAM NIKOTINAT
ES pada dosis tinggi dpt menyebabkan gangguan sal cerna dan hepar, me↓ toleransi glukosa, hiperglikemia, dan hiperuricemia
ES cutaneus flush dpt diatasi dg memulai pemberian pada dosis rendah (2 x 250 mg/hari) dapat di↑ hingga maksimal 3 g/hari; minum setelah makan saat lambung penuh; didahului dg minum aspirin; minum sediaan lepas lambat
REGIMEN TERAPI ASAM NIKOTINAT
Diberikan scr oral sebaiknya malam hari menjelang tidur setelah makan snack rendah lemak
Bahaya nekrosis hepar jika pasien yang biasa mendapatkan sediaan lepas lambat diubah menjadi sediaan lepas segera
REGIMEN TERAPI ASAM NIKOTINAT
Pemberian asam nikotinat bersama dengan alkohol atau air panas meningkatkan resiko ESO berupa pruritis (flushing)
Untuk me↓ resiko pruritis inisiasi dg dosis rendah, dosis ditingkatkan scr bertahap jika kadar target lipid blm tercapai, hindari pemberian pd saat perut kosong, dahului minum aspirin 325 mg atau ibuprofen 200 mg 30 menit sebelum niasin
Banyak suplemen makanan mengandung niasin NAMUN tidak diperbolehkan mengganti Tx dislipidemia menggunakan suplemen makanan tersebut
4. FIBRAT
Macam: gemfibrozil, fenofibrat, clofibrat
Me↑ aktivitas LPL (lipoprotein lipase) yaitu enzim yg bertanggung jwb pada proses katabolisme VLDL serta me↓ transkripsi Apo CIII yang berfungsi untuk menginhibisi LPL shg dpt me↓VLDL
Induksi sintesis Apo A1 (apoprotein utama HDL) dan me↑ HDL baru dalam sirkulasi
Umumnya digunakan untuk hiperlipoproteinemia tipe III (disbetalipoproteinemia) dan tipe IV (hipertrigliseridemia)
FIBRAT
Efektif juga untuk hipertrigliseridemia sekunder akibat DM tipe II
Obat pilihan untuk hipertrigliseridemia terutama dengan kadar HDL rendah & cenderung mengubah partikel LDL menjadi partikel yang lebih besar dan tidak bersifat aterogenik
ES: gangguan sal cerna, myositis, gangguan erektil (terutama oleh clofibrat), resiko batu empedu
FIBRAT
Clofibrat hanya digunakan sebagai 2nd line treatment
jika obat lain dalam golongan ini tidak sesuai atau tidak dapat ditolerir
krn berdasarkan penelitian dapat menyebabkan peningkatan tingkat
mortalitas
Potensiasi efek antikoagulan kumarin (ex:
warfarin) dosis antikoagulan harus
diturunkan jika diberikan bersamaan & monitor
kadar protrombin plasma hingga kadar obat stabil.
REGIMEN TERAPI FIBRAT
Diberikan scr oral dg aturan pakai sekali sehari
Sebaiknya diberikan bersama dg makanan untuk mengoptimalkan bioavailabilitasnya
Inisiasi dg dosis rendah dan disesuaikan dg respon individu
KI: px dg gangguan hepar, sirosis primer, fungsi liver abnormal scr menetap, gangguan ginjal berat, penyakit saluran empedu, adanya riwayat hipersensitivitas thd fibrat
PERHATIAN
Kombinasi dengan golongan HMG-coA Reductase me↑
resiko rhabdomyolisis &
myopathy
Absorbsi sangat baik saat diminum pada
saat makan
Hindari penggunaan pada Px dengan
gangguan ginjal & hepar
5. PROBUKOL
Me↓ LDL 15-30%
Efek negatif: me↓ kadar HDL juga shg tidak lagi digunakan sebagai terapi pada kondisi hiperlipoproteinemia
RINGKASAN TERAPI HIPERLIPOPROTEINEMIA Obat P↓
resiko
CHD
Efek thd lipoprotein
Tipe hiperlipoprot
einemia untuk
pemberian tunggal
Tipe hiperlipoproteinemia
untuk pemberian kombinasi
ES utama
STATIN Iya ↓ LDL IIa IIb dengan niasin Myositis, gangguan hepar, rabdomyolisis
RESIN PENUKAR ASAM EMPEDU
Iya ↓ LDL IIa IIa berat dengan statin atau niasin
Gangguan cerna, asidosis hiperkloremia
ASAM NIKOTINAT
Iya ↓ LDL, ↓VLDL, ↑ HDL
IIa, IIb, IV IIb dan IV berat dengan fibrat
Cutaneus flush, gangguan sal cerna, gangguan hepar, hiperglikemia, hiperuricemia
FIBRAT Iya ↓ IDL, ↓VLDL, ↑ HDL
III, IV IIb dan IV berat dengan niasin
Myositis, gangguan sal cerna, batu empedu, gangguan erektil
DURASI & INTENSITAS TERAPI DISLIPIDEMIA
Px dislipidemia tanpa disertai faktor resiko penyakit kardiovaskular sedapat mungkin menggunakan terapi nonfarmakologi
Target terapi farmakologi dislipidemia menurunkan insiden morbiditas & mortalitas terkait dengan penyakit kardiovaskular, dengan atau tanpa gejala
Intensitas terapi farmakologi tergantung status resiko pasien (semakin intensif jika resiko semakin besar)
PENTING!
Terapi farmakologi bukanlah pengganti untuk terapi non
farmakologi melainkan sebagai terapi tambahan!
MAN JADDA WA JADA
TUGAS INDIVIDU
Cari masing-masing 1 resep (tidak boleh sama) di apotek yang berisi obat yang dapat menurunkan lipid lalu difotokopi, kemudian:
1. Bahas kesesuaian resep tersebut dengan teori.
2. Mintakan pernyataan bahwa anda meminjam resep dengan SOPAN dari petugas apotek dengan disertai tanda tangan yang bersangkutan.