Disampaikan dalam Rakernas Kesehatan 2020Kemayoran, Jakarta

PENCEGAHAN

KECURANGAN

JKN

MENGAPA KPK FOKUS PADA SEKTOR KESEHATAN DAN PROGRAM JKN?

Melibatkan jumlah

anggaran

kesehatan yang makin besar

Menyangkut hajat

hidup orang banyak

Besarnya potensi penyimpangan di

Fasilitas Kesehatan. Berdasarkan data, fraud dalam klaim layanan kesehatan dapat

mencapai angka 5-10% (pengalaman USA).

ANGGARAN KESEHATAN & PROGRAM JKN

UU No. 36/2009 tentang Kesehatan mengamanatkan

kewajiban pemerintah mengalokasikan 5% dari APBN di luar

gaji dan 10% dari APBD Prov/Kab/Kota di luar gaji.

Anggaran Kemenkes 2020 sebesar Rp. 61,1 Triliun (APBN

2020) 48,8 T nya ditujukan untuk pembayaran premi BPJS

kesehatan bagi PBI (Penerima Bantuan Iuran)

Tahun 2020, Anggaran kesehatan sebesar Rp132,2 Triliun→5% dari APBN (mengimplementasikan amanat UU 36 Tahun

2009, pasal 171 ayat 1 dan 2)

Pengawasan

Belum ada

kejelasan siapa

yang bertanggung

jawab mengawasi

potensi fraud dalam

layanan di fasilitas

kesehatan

Fraud

Excessive dalam

layanan operasi

katarak dan fisioterapi

Rumah sakit di bawah

standar kelas

sehingga BPJS

membayar tariff lebih

mahal

Awareness

Pengetahuan dan

pemahaman yang

masih berbeda-beda,

baik dari sisi peserta,

faskes, tenaga medis

maupun aparat

pengawas dan penegak

hukumnya

Defisit JKN

Mismatch antara

pemasukan iuran

dan klaim BPJS

Kesehatan: Defisit

JKN pada 2014-2018

± Rp 40 triliun

TANTANGAN PROGRAM JKN

Defisit Dana JKN

41

53

67

74

82

1 3

7

4

11

43

57

67

84

94

2 4

7 8

11

-3 -6

1

-14

-12

2014 2015 2016 2017 2018

Laporan Aktivitas Dana Jaminan Sosial

(triliun Rupiah)

Pendapatan iuran Pendapatan lain-lain Beban jamkes

Beban lain-lain Surplus/defisit

Sumber: BPJS Kesehatan

Sumber: Teguh Dartanto,

2019

3.28 4.14

7.76

11.64

16.31

21.95

25.87

29.46

32.4

35.48

38.2440.7

43.1445.57

48.11

50.77

53.56

2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

Prediksi Defisit Tanpa Perubahan Bauran Kebijakan(dalam Trilyun Rupiah)

DANA JAMINAN SOSIAL

KESEHATAN

Penerimaan

(Revenue Raising)

Iuran/kontribusi

peserta berdasarkan

segmentasi Sumber lain selain

iuran:

• Pendapatan pajak

rokok

• Hibah dari BPJS

Kesehatan

• Pendapatan bunga dan

bagi hasil

Pengelolaan Dana JKN

Bersifat wajib untuk

dilaksanakan sesuai amanat

UU 40/2004.

Berada dalam satu Pool

Jaminan Kesehatan Nasional

(JKN)

Penempatan investasi (PP

53/2018)

Pemotongan untuk

operasional Badan

Kewajiban pelaporan

pengelolaan dana

Pengumpulan Dana

(Pooling)

Single payer

Pemisahan otoritas

• Pemberian pelayanan

kesehatan berada di bawah

wewenang Kementerian

Kesehatan

• Pengeluaran (purchaser) di

bawah BPJS Kesehatan

Metode pembayaran

bersifat prospektif

• Faskes primer: dana kapitasi

• Faskes lanjutan: INA-CBGs

Pengeluaran

(Purchasing)

Korupsi dalam

Jaminan Kesehatan

Staff: excessive staff caseloads

System: failure of payment system,

Complexity: complexity of benefits

ErrorCustomer dishonesty

Exploiting the system

Complexity of rules and regulations.

FraudExploitation of design

Collusion between staff and the claimant

Staff taking bribes or

Collusion between staff and payers

Corruption

Sumber: Toolkit on Tackling Error, Fraud, and Corruption in Social Protection Programs (World Bank, 2010).

Over-provision

Absenteeism

Overbilling

Phantom Patients

Conspiracy : mark up, fictitious procurement

Savedoff & Hussmann in Global Corruption Report 2006

Uncertainty

Asymmetry of Information

Externality

Evaans (1984), Thabrany (2000)

Sifat Sektor Kesehatan

Petty corruption, widely dispersed, high-volume, involve white-collar.

Healthcare Fraud

https://www.fraud-magazine.com/

Melibatkan 601 Terdakwa (165 diantaranyaDokter, Perawat dan Tenaga Medis)

Melibatkan 24 Dokter dan Pemilik Perusahaan Alkes

Fakta Fraud(RTTN ACFE 2018)

INDUSTRY CATEGORY

Banking and Finacial Services

Manufacturing

Gov and Public Adm

Health Care

Retail

Education

Insurance

Energy

Construction

Transportation and Warehousing

Food Service and Hospitality

Technology

Religious, Charitable or Social Services

Services (professional)

Arts, Entertainment and recreation

Definisi dan Pelaku Fraud Kesehatan

Waste, Abuse & Fraud(Type Of Improper Payment)

Elemen Fraud

Pelaku Fraud(Permenkes 16/2019)

Peserta

FaskesTenaga

Medis

Tenaga

Kesehatan

Petugas

BPJSKes

Pemberi Kerja

Penyedia

Obat/Alkes

Regulator/Pemangku

Kepentingan Lainnya

Kesengajaan Kerugian Pihak

Tertentu

Tidak Sesuai

KetentuanKeuntungan

Finansial

Kenapa PencegahanFraud JKN?

Why fraud awareness

and prevention?

● Cause catastrophic losses

● Cost management matters

● “known unknown”

● Common

● Increase confidence in your

organization

● Menyamakan persepsi

pada stakeholder terkait

● Mencegah kriminalisasi APH

● Menyelamatkan program

JKN dan keuangan negara

• Penyusunan kebijakan anti

Kecurangan (fraud) dengan

prinsip Good Corporate

Governance dan Good

Clinical Governance.

• Penyusunan pedoman

manajemen risiko

Kecurangan (fraud risk

management)

• Membangun budaya

integritas, nilai etika dan

standar perilaku.

• Mendidik seluruh pihak

terkait Jaminan Kesehatan

tentang kesadaran anti

Kecurangan (fraud).

• Menciptakan lingkungan

penyelenggaraan program

Jaminan Kesehatan yang

positif.

• Pembentukan tim kendali

mutu dan kendali biaya

yang terdiri dari tim

koordinasi dan tim teknis.

• Implementasi konsep

manajemen mutu dalam

pelayanan kesehatan

Penerapan Kebijakan BudayaOrientasi Kendali Mutu

Kendali Biaya

Pencegahan Fraud di FaskesPenjelasan Permenkes 16/2019

Pencegahan Fraud

Good Governancedan Budaya Pencegahan

Prinsip

Good Governance

Akuntabilitas

Efisiensi

Transparansi

Partisipasi

Penggalangan komitmen (kode etik dan deklarasi komitmen)

Tahapan Pelaksanaan

Pemahaman atas peraturan perundang-

undangan

Penyusunan Kebijakan

Internal dan SOP

Penyiapan sumber daya yang memadai

(SDM, Keuangan, TI, Peralatan, dan

Sarpras)Komunikasi

Evaluasi

BUDAYA

ORGANISASI

YANG BAIK

Pencegahan Fraud (1)

• Transparansi (manajemen SDM,

PBJ, SOP)

• Kendali mutu dan kendali biaya

• Mekanisme pengaduan

masyarakat (whistle blowing

system) dan tindak lanjutnya

• Mekanisme deteksi dini, audit

dan investigasi internal;

• Sistem IT sebagai pendukung

(otomasi on-line/ terintegrasi);

dan

• Monitoring, evaluasi dan

pelaporan.

• Pembangunan dan penerapan

nilai-nilai organisasi dan kode

etik; dan

• Peningkatan pengetahuan dan

kompetensi terkait kebijakan

dan budaya organisasi.

• Tim Pencegahan (struktur,

fungsi, tugas, wewenang)

Kebijakan dan Prosedur Budaya Organisasi

Pencegahan Fraud

Permenkes 16/2019 menstandarisasi proses penanganan fraud JKN

Perlu Penanganan

Pemberian sanksi

JIKA KECURANGAN TIDAK DAPAT LAGI TERCEGAH, LALU BAGAIMANA?

Perbaikan sistem pencegahan, regulasi,

pengendalian

16

Alur Penanganan Fraud JKN (Permenkes 16/2019)

Asosiasi faskes dan profesi yang relevan

Komposisi SubTim Penanganan Fraud

Tingkat Pusat

18

Komposisi SubTim Penanganan Fraud

Tingkat Provinsi

SUBTIM PENANGANAN PROVINSI

BPJS Kesehatan

Wilayah

Dinas Kesehatan

Provinsi

Inspektorat Provinsi

Asosiasi faskes dan profesi yang relevan

Alur Penyelesaian

Jenis Pengenaan Sanksi

20

Pelanggaran Ringan

• Menimbulkan kerugian kurang dariRp50.000.000 setiap jeniskecurangan (fraud)

Pelanggaran Sedang

• Menimbulkan kerugianRp50.000.000 sampai denganRp500.000.000 setiap jeniskecurangan (fraud)

• Sudah pernah dikenakan sanksipelanggaran ringan

Pelanggaran Berat

• Menimbulkan kerugian lebih dariRp500.000.000 setiap jeniskecurangan (fraud)

• Sudah pernah dikenakan sanksipelanggaran sedang

Denda sebesar 25% dari jumlah pengembalian kerugian

perjenis Kecurangan

Denda sebesar 50% dari jumlah pengembalian kerugian

perjenis Kecurangan

Instansi berwenang dapat memberikan sanksi administratif berupa1. Teguran lisan2. Teguran Tertulis3. Perintah pengembalian kerugian4. Tambahan denda administratif5. Pencabutan izin

Perubahan Permenkes 36/15 Permenkes 16/2019

PILOTINGPEDOMANPENANGANANKECURANGAN

JKN 2018

Kegiatan Piloting Penanganan Kecurangan

JKN oleh Tim Bersama 2018

Dilaksanakan serentak pada tiga wilayah (mewakilibarat, tengah dan timur) oleh tim bersama Kemkes-KPK-BPJS Kesehatan

Menguji tools pada draft pedoman penanganankecurangan JKN (pencegahan, deteksi danpenyelesaian) untuk inputan perbaikan

Menyusun pedoman penyelesaian kecurangandalam JKN yang mencakup tingkatan kecurangan,tata cara penyelesaian, dan sanksi yang akanditerapkan

Objek PilotingSampel Layanan

Pemindahan kepesertaan

PBI

Utilisasi layanan operasi katarak 2014 – Nov 2017 ± 914rb kasus dengan biayaRp6,16 T. Adanya indikasi unnecessary treatment berupa prosedur laser setelahoperasi katarak dan fragmentasi berupa operasi katarak ≥2x/pasien.

01

Utilisasi pelayanan fisioterapi melebihi rekomendasi dari PERDOSRI, indikasifraud berupa fragmentation, unbundling, phantom billing atau unnecessarytreatment.

02

Data kredensialing memperlihatkan ± 68% rumah sakit kelas A hingga D tidakmemenuhi SDM sesuai Permenkes 56/2014. Indikasi fraud berupa gratifikasi/suapdalam proses penetapan kelas oleh pemangku kepentingan.

03

Klaim non-kapitasi oleh FKTP (persalinan dan rawat inap) yang berpotensiphantom billing dan iur biaya.

04

FKTP dengan tagihan

persalinan dengan

PONED tertinggi.

RS dengan utilitas

operasi katarak

tertinggi

RS dengan layanan

fisioterapi terbanyak &

>12x/bulan/pasien

RS dengan gap (tipe B

dan C) pemenuhan

PMK 56/2014 tertinggi

Hasil Piloting

Page 5

Kasus Operasi KatarakVISUS

Operasi katarak pada dua lokasi dilaksanakandengan visus > 6/18 (RS LOKUS 1 20/40, KLINIKLOKUS 2 6/12). Standar Perdami dan PNPKPelayanan Operasi Katarak terbaru sebesar 6/18.

FRAGMENTASIOperasi katarak pada dua mata pada umumnyadilaksanakan secara terpisah/fragmentasi(kanan dan kiri).

PPK

Kemenkes menginstruksikan Rumah

sakit membuat PPK operasi katarak

sesuai dengan PNPK

POST CATARACT TREATMENT

Tingginya frekuensi tindakan laser (ND Yag Laser)setelah operasi katarak dengan metode phacomengakibatkan beban pembiayaan (Rp 3,3 jt-3,8jt per tindakan).

PERMASALAHAN REKOMENDASI

AUDIT KLINIS

Meminta Tim Kendali Mutu dan KendaliBiaya (TKMKB) dan organisasi profesimelakukan audit klinis untuk prosedurND YAG Laser untuk pasca katarak dimasing-masing lokus piloting

AUDIT KLAIM

BPJS Kesehatan melakukan audit klaimke RS lokus yang terindikasi canceledservice.

PNPK

Kemenkes segera melakukan

penetapan PNPK operasi katarak yang

disusun bersama oleh organisasi

profesi

CANCELED SERVICE

Adanya pembatalan tindakan namun tetapditagihkan dan sudah dibayarkan oleh BPJS Kes.

Contoh Pentingnya PNPK dalam Pencegahan Fraud JKN

24

Hasil Piloting

Page 5

Kasus Fisioterapi

PNPKKemenkes segera melakukan

penetapan PNPK fisioterapi yang

disusun bersama oleh organisasi

profesi

PERMASALAHAN REKOMENDASI

Dari 12 sampel pasien, 1.112 dari 1.226

(96%) tindakan dengan nilai

Rp219.429.600,- tidak tercatat di rekam

medis.

RS Lokus 2

Dari 11 sampel pasien, 2.167 dari 2.237

(88%) tindakan dengan nilai

Rp277.491.600,- tidak tercatat di rekam

medis.

RS Lokus 1

Dari 10 sampel pasien, 20 tindakan dari

total 878 (2%) tindakan dengan nilai

Rp4.352.000,- tidak tercatat di rekam

medis.

RS Lokus 3

LAYANAN TIDAK TERCATATTerdapat tindakan fisioterapi yang tidaktercatat di rekam medis pasien dengantotal nilai tagihan di 3 lokasi pilotingsebesar Rp501.273.400,- (indikasiphantom billing)

AUDIT KLAIMBPJS Kesehatan melakukan audit klaimke RS lokus yang terindikasi phantombilling

REASSESSMENTReassessment frekuensi fisioterapi belum dilaksanakansehingga berpotensi mengakibatkan unnecessarytreatment (ditemukan kasus pasien dengan frekuensifisioterapi 24x/bulan)

PPKKemenkes menginstruksikan Rumah

sakit membuat PPK fisioterapi sesuai

dengan PNPK

Contoh Potensi Fraud Phantom Billing

25

Potensi Lebih Bayar (Rp)*

Hasil PilotingKasus Penetapan Kelas RS

* Potensi Lebih Bayar per RS = total klaim yang telah dibayarkan - total klaim periode yang sama jika kelas diturunkan ( B ke C, C ke D)

RS Lokus 4(Kelas C)

Rp 3,260,741,372

4 dari 6 RS sampel tidak memenuhi ketentuan penetapan kelasberdasarkan Permenkes 56/2014

1

Terjadi potensi kelebihan bayar dalam periode 1 tahun sebesar

Rp33.179.082.938,- berdasarkan perhitungan selisih tarif klaim.2

Prosedur penerbitan izin operasional dan penetapan kelas oleh DinasKesehatan atau PTSP Daerah yang tidak sesuai Permenkes dan tidakadanya standar mekanisme penilaian penetapan kelas.

3

4

Rp33.179.082.938

RS Lokus 1(Kelas B)

Rp 18,407,016,766 RS Lokus 2(Kelas C)

Rp 7.390.909.500

RS Lokus 3 (Kelas B)

Rp 4.120.415.300

PERMASALAHAN

Contoh Inefisiensi yang Berdampak pada Defisit JKN

26

Hasil PilotingPelayanan PONED dan Rawat Inap di FKTP

Kemenkes menyusun SOP Penetapan

Puskesmas PONED sebagai panduan bagi Dinas

Kesehatan

1

Kemenkes melakukan evaluasi program PONED

di Puskesmas di daerah urban2

BPJS Kes melakukan audit klaim terhadap

tagihan persalinan PONED yang tidak memenuhi

ketentuan.

3

Penetapan Puskesmas PONED di 3 lokasi tidak

sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan

dalam Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya

Kesehatan Nomor Hk.02.03/Ii/1911/2013

Tentang Pedoman Penyelenggaraan

Puskesmas Mampu Pelayanan Obstetri

Neonatal Emergensi Dasar (PONED). Tetapi

masih mengajukan klaim PONED kepada BPJS

Kesehatan. Potensi klaim PONED yang tidak

sesuai Rp128,25 jt (Januari 2017-April 2018).

PERMASALAHAN REKOMENDASI

Saran dan Progres Tindak Lanjut Hasil Piloting(Tim Bersama Kemkes-KPK-BPJSKes)

Tim Bersama melakukan evaluasi dan penyempurnaan Pedoman Pencegahandan Penanganan Fraud JKN, sehingga pedoman dapat implementatif di semualevel pemangku kepentingan Pedoman menjadi PMK 16/2019 yang terbit Juli 2019

1

Merekomendasikan Kemenkes untuk segera melakukan penyusunan dan

penetapan PNPK yang disusun bersama organisasi profesi dan

menginstruksikan faskes membuat PPK sesuai PNPK yang ditetapkan

29 PNPK telah diterbitkan di 2019, salah satunya untuk KATARAK

2

Merekomendasikan BPJS Kes untuk melakukan audit klaim ke lokus yangterindikasi phantom billing/klaim fiktif.

4

Merekomendasikan Kemenkes untuk melakukan evaluasi klasifikasi danperizinan RS dalam Permenkes dan integrasi proses akreditasi denganpenetapan kelas RS.

Hasil reviu Juli 2019: 898 RS Umum dan Khusus direkomendasikanmelakukan penyesuaian kelas oleh Menkes

3

28

Terima Kasih