Penatalaksanaan TBC

7/30/2019 Penatalaksanaan TBC

1/45

Anna Andany Lestari

1010211056


2/45

2

Tuberkulosis dapat menyerang beberapa organ tubuh, diantaranya paru-paru, ginjal, tulang, dan usus. Pembahasan disini diarahkan terutama terhadap pengobatan tuberkulosisparu.

Tujuan pengobatan tuberkulosis ialah memusnahkan basiltuberkulosis dengan cepat dan mencegah kambuh. Idealnya

pengobatan untuk menghasilkan pemeriksaan sputum negatifbaik pada uji hapusan dahak maupun biakan kuman, dan hasilini tetap negatif untuk selama-lamanya.

pemilihan obat, resistensi,

paduan terapi, paduan terapi tuberkulosis pada penderita defisiensi imun, efek samping, pengobatan pencegahan, terapi kortikosteroid pada tuberkulosis, dan

penilaian hasil pengobatan.


3/45

3

PEMILIHAN OBAT. Ada dua prinsip pengobatan tuberkulosis, yaitu paling

sedikit menggunakan dua obat, dan pengobatan harusberlangsung setidaknya 3-6 bulan setelah sputum negatifuntuk tujuan sterilisasi lesi dan mencegah kambuh.

Hanya basil yang sedang membelah yang dapat dibunuholeh antituberkulosis. Mycobacterium tuberculosisbersifat aerob obligat, karenanya frekuensi pembelahandan aktivitas metabolismenya bervariasi tergantungkadar oksigen di tempat hidupnya. Selain itu, basil ini

juga dipengaruhi oleh pH hngkungan sekitarnya.


4/45

4

Ada hipotesis yang menyatakan bahwa kumantuberkulosis yang berkembang dalam lesi dapatdibedakan atas 3 kelompok berdasarkan tempat basilberada.

Pertama, basil yang berada dalam kavitas (lesi rongga)dan aktif membelah karena tekanan oksigen dalam

kavitas ini tinggi dan suasananya netral atau agak basa. Kedua, basil yang berada dalam lesi berkiju tertutup danmembelah secara lambat atau intermiten (berselang)karena tekanan oksigen di sini rendah dan suasananyanetral.

Kelompok ketiga adalah basil yang berada dalam sel

makrofag yang suasananya asam. Basil di sini relatiflambat membelah. Kemudian ada bukti bahwa efektivitasantituberkulosis berbeda tergantung dari kecepatanpembelahan populasi basil dan pH lingkungannya. Inilahyang mendasari pengobatan tuberkulosis dalam duapuluh tahun terakhir ini


5/45

5

Pengobatan tuberkulosis paru-paru hampir selalumenggunakan tiga obat INH, rifampisin, danpirazinamid pada dua bulan pertama selama tidak adaresistensi terhadap satu atau lebih antituberkulosisprimer ini.

Isoniazid dan rifampisin adalah dua obat yang sangatkuat dan bersifat bakterisid untuk basil ekstrasel, intrasel(dalam makrofag), dan basil dalam jaringan yang berkiju.tetapi, rifampisin dan pirazinamid lebih aktif pada basildalam sel (makrofag) dan dalam jaringan berkijudaripada isoniazid (lihat tabel).


6/45

Kebanyakan Obat TBC dapat menimbulkan efeksamping, yaitu:

Mual dan/atau muntah

Sakit kuning (kulit dan mata berwarna kuning,kencing berwarna gelap)

Demam yang tidak biasanya atau rasa lelah

Kesemutan pada tangan atau kaki / sakit padapersendian

Gatal-gatal pada kulit, lebam

Penglihatan menjadi kabur atau buta warnamerah/hijau


7/45

Rifampicin (salah satu obat TBC) menyebabkanperubahan warna air kencing, keringat danairmata menjadi dadu-jingga. Ini adalah reaksi

yang normal dan tidak menimbulkan masalahkecuali jika Anda mengenakan lensa kontak.


8/45

Pada saat Anda diobati untuk TBC, Anda perlumelakukan kunjungan bulanan ke Klnik TBC.Tujuan dari kunjungan ini adalah:

Untuk memastikan bahwa pengobatan berjalandengan baik dan Anda minum tablet-tabletdengan benar.

Memeriksa berat badan dan kesehatan secaraumum, memastikan bahwa tidak ada kuman

dalam dahak Anda, dan rontgen dada Andamengalami kemajuan.

Untuk memastikan bahwa Anda tidak mengalamiefek sampingan dari tablet-tablet tersebut.


9/45

Obat yang digunakan untuk TBCdigolongkan atas dua kelompok yaitu :

Obat primer: RHZE (Rifampisin Isoniazid Pirazinamid Etambutol)dan S (Streptomisin)Obat sekunder: Exionamid,Paraaminosalisilat, Sikloserin,

Amikasin, Kapreomisin danKanamisin.

Kemasan : kombipak dan FDC


10/45


11/45

Mekanisme kerja:isoniazid diaktivasi olehM.tuberculosis catalase-peroxidaseenzyme KatG hasilkanunsur radikal bebas dari oksigen(superoxide, hydrogenperoxide, danperoxynitrite) dan radikal bebas

organikmenghambat pembentukanmycolic acid

pada dinding sel bakteri kerusakan

DNA kematian basil (bakterisid)


12/45

Nama generik : isoniazidNama dagang: inoxin, kapedoxin, pulmolin,

suprazidIndikasi : tuberkulosis dalam kombinasi dengan

obat lainKontra-indikasi : penyakit hati yang aktifBentuk sediaan : tabletDosis dan aturan pakai : dewasa : 5 mg/kg per

hari (dosis yang biasanya 300 mg/hari), 10mg/kg/hari 3 kali seminggu atau 15 mg/kg 2kali seminggu (maksimal 900 mg)


13/45

Anak : 10-15 mg/kg/hari dalam 12 dosis terbagi(maksimal 300 mg/hari), 20-30 mg/kg 3 kali seminggu(maksimal 900 mg)

Efek samping: mual, muntah, konstipasi, neuritis perifer,

dengan dosis tinggi, neuritis optic, kejang, episodepsikosis, vertigo, reaksi hipersensitif seperti demam,eritema multiforme, purpura, agranulositosis, anemiahemolitik, anemia aplastik, hepatitis (terutama padausia lebih dari 35 tahun), sindrom Sistemik Lupus

Eritema, elagra, hiperrefleksia,hiperglikemia danginekomastia

Resiko khusus : kelainan fungsi hati


14/45

Mekanisme kerja : Dihidrolisismenjadi asam pirazinoat yang

merupakan metabolit utamayang menghambat bakteri dimonosit oleh enzim

pirazinamidase (bakterisid)


15/45

Nama generik : pirazinamidNama dagang: corsazinamid, prazina,

sanazet, TB ZetIndikasi : tuberkulosis dalam kombinasi dengan

obat lainKontra-indikasi : porfiria gangguan fungsi hati

berat, hipersensitifitas terhadap pirazinamidBentuk sediaan : tablet

Dosis dan aturan pakai : dewasa : 15-30mg/kg/hari, 50 mg/kg dua kali seminggu, 25-30 mg/kg ( maksimal 2,5 g) 3 kali seminggu.


16/45

anak : 15-30 mg/kg/hari (maksimal 2 g/hari), 50mg/kg/dosis 2 kali seminggu (maksial 4g/dosis)

Efek samping: hepatotoksisitas termasukdemam, anoreksia, hepatomegali,splenomegali, jaundice, kerusakan hati, mual,muntah, urtikaria, artralgia, anemiasideroblastik.

Resiko khusus : kelainan hati kronik


17/45

Mekanisme kerja : Hambattranskripsi gen mikobakteri dgn

memblok polimerase RNA

cegahbakterisintesis mRNA dan proteinkematian sel.

Bersifat bakterisid


18/45

Nama generik : rifampisin

Nama dagang: lanarif, medirif, rifabiotic,rimactane, rifamtibi, rifacin

Indikasi : bruselosis, legionelosis, infeksi beratstafilokokus kombinasi dengan obat lain.Tuberkulosis dalam kombinasi dengan obatlain

Kontra-indikasi : jaundice (sakit kuning)

Bentuk sediaan : kapsul, kaptab


19/45

Dosis dan aturan pakai : 10 mg/kg (8-12 mg/kg)per hari, maksimal 600 mg/hari 2 atau 3 kaliseminggu

Efek samping: gangguan saluran cerna sepertianoeksia, mual, muntah, sakit kepala.


20/45

Mekanisme kerja : menghambatenzimarabinosyltransferase yang

dihasilkan oleh embB gene yangmerubah arabinose menjadiarabinogalactan.

Bersifat bakteriostatik


21/45

Nama generik : etambutol

Nama dagang: bacbutol, corsabutol,parabutol

Indikasi : tuberkulosis dalam kombinasi denganobat lain

Kontra-indikasi : anak di bawah 6 tahun, neurotis

optic, gangguan penglihatanBentuk sediaan : tablet


22/45

Dosis dan aturan pakai : dewasa : 15-25mg/kg/hari, 50 mg/kg 2 kali seminggu, 25-30mg/kg 3 kali seminggu

anak (di atas 6 tahun) : 15-20 mg/kg/hari(maksimal 1 g/hari), 50 mg/kg 3 kaliseminggu (maksimal 4 g/dosis)

Efek samping: neuritis optic, buta warna

merah/hijau, neuritis periferResiko khusus : kelainan ginjal


23/45

Mencegah sintesis proteinmengganggu permeabilitas

membran hingga lisis Konsentrasi rendah hanya

menghambat pertumbuhan

Bersifat bakteriostatik dan bakterisid


24/45

Nama generik : streptomisin

Nama dagang: streptomisin sulfat meiji

Indikasi : tuberkulosis dalam kombinasi dengan

obat lainKontra-indikasi : hipersensitif terhadap

aminoglikosida

Bentuk sediaan : serbuk injeksi 1g/vial, 5 g/vial


25/45


26/45


27/45


28/45

Kemungkinan obat yang dipakai dalam kasusadalah Rimfapisin


29/45

Rifampisin adl derivat semisintetik rifamisin B yaitusalah satu anggota ketompok antibiotik makrosiklik ygdisbt rifamisin.

Kelompok ini dihasilkan oleh Streptomyces mediterranei. Obat ini merupakan ion zwitter, larut dlm pelarut

organik dan air yg pH nya asam.

AKTIVITAS ANTIBAKTERI. Rifampisin menghambat pertumbuhan berbagai kuman

gram-positif dan gram-negatif. Thd kuman gram-negatifkerjanya lbh lemah dp tetrasiklin, kloramfenikol,kanamisin, dan kolistin.

Dpt menghhambat pertumbuhan beberapa jenis virus. In vitro, rifampisin dalam kadar 0,005-0,2 g/ml dpt

menghambat pertumbuhanM. tuberkulosis. In vivo, rifampisin meningkatkan aktivitas streptomisin

dan isoniazid thdM. tuberculosis, tetapi tdk bersifat aditif

thd etambutol. 29


30/45

Mekanisme kerja Rifampisin terutama aktif thd sel yg sedang

bertumbuh. Kerjanya menghambat DNA-dependent RNA

polymerase dr mikobakteria danmikroorganisme lain dg menekan mulaterbtknya (bukan pemanjangan) rantai dlmsintesis RNA.

Inti RNA Polymerase dr berbagai sel eukariotik

tdk mengikat rifampisin dan sintesis RNAnyatdk dipengaruhi. Rifampisin dpt menghambat sintesis RNA

mitokondria mamalia tetapi diperlukan kadar yglbh tinggi dp kdr utk penghambatan pd kuman.

30


31/45

FARMAKOKINETIK. Pemberian rifampisin per oral menghasilkan kdr puncak dlm

plasma setelah 2-4 jam; dosis tunggal sebesar 600 mgmenghasilkan kdr sekitar 7 g/ml. Asam para-amino salisilatdpt memperlambat absorpsi rifampisin, shg kadar terapirifampisin dlm plasma tdk tercapai. Bila rifampisin harus

digunakan bersama asam para amino salisilat, makapemberian kedua sediaan harus berjarak waktu 8-12 jam. Setelah diserap dari saluran cerna, obat ini cepat diekskresi

melalui empedu dan kmd mengalami sirkulasi enterohepatik. Obat ini cepat mengalami deasetilasi, shg dlm waktu 6 jam

hampir semua obat yg berada dlm empedu berbtk deasetil

rifampisin, yg mempunyai aktivitas antibakteri penuh. Rifampisin menyebabkan induksi metabolisme, shg walaupun

bioavailabilitasnya tinggi, eliminasinya meningkat pdpemberian berulang.

Rifampisin didistribusi ke seluruh tubuh.

31


32/45

INTERAKSI OBAT. Pemberian PAS bersama rifampisin akan menghambat

absorpsi rifampisin sehingga kadarnya dalam darahtidak cukup. Rifampisin merupakan pemacumetabolisme obat yang cukup kuat, sehingga berbagaiobat hipoglikemik oral, kortikosteroid, dan kontrasepsioral akan berkurang efektivitasnya bila diberikanbersama rifampisin.

Mungkin dapat terjadi kehamilan pada pemberianbersama kontrasepsi oral, Rifampisin mungkin jugamenganggu metabolisme vitamin D sehingga dapatmenimbulkan kelainan tulang berupa osteomalasia.

STATUS DALAM PENGOBATAN. Rifampisin merupakan obat yang sangat efektif untuk

pengobatan tuberkulosis dan sering digunakan bersamaisoniazid untuk terapi tuberkulosis jangka pendek.

32


33/45

Anna Andany Lestari

1010211056


34/45

34

Inhalasi Mycobacterium tuberculosis

Kuman matiFagositosis oleh

makrofag alveolus paru

Kuman hidup

berkembang biak

Pembentukan fokus primer

Penyebaran limfogen

Penyebaran hematogen

Kompleks primerTerbentuk imunitas seluler spesifik

Uji tuberkulin (+)

Masa inkubasi

(2-12 minggu)

Sakit TB Infeksi TB

Komplikasi kompleks primer

Komplikasi penyebaran hematogen

Komplikasi penyebaran limfogen Imunitas optimal

Meninggal

Imunitas turun

Reaktivasi / reinfeksi

Sembuh Sakit TB

Gambar 1. patogenesis tuberkulodid (dibuat berdasarkan beberapa sumber)

Kalender perjalanan penyakit Tuberkulosis primer


35/45

35

Kompleks Primer

Sebagian besar

sembuh sendiri(3-24 bulan)

Pleural effusion

(3-6 bulan

Erosi Bronkus

(3-9 bulan)

Meningitis

TB Milier

(dalam 12 bulan)

TB Tulang

(dalam 3 tahun)

TB Ginjal

(setelah 5 tahun)

NFEKSI

HIPERSENSIVITAS KEKEBALAN

2-12 minggu

(6-8 minggu)Risiko tertinggi untuk

1 tahun

Komplikasi Lokal dan Diseminasi

Risiko menurun

Kalender perjalanan penyakit Tuberkulosis primer


36/45

1. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau tidak naikdalam 1 bulan dengan penanganan gizi.

2. Nafsu makan tidak ada (anorexia) dengan gagal tumbuhdan berat badan tidak naik dengan adekuat (failure tothrive).

3. Demam lama dan berulang tanpa sebab yang jelas (bukantifus, malaria atau ISNA), dapat disertai keringat malam.

4. Pembesaran kelenjar limfe superfisial yang tidak sakit danbiasanya multipel.

5. Batuk lama lebih dari 30 hari.6. Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan

diare.

36


37/45

1. TB kulit / skrofuloderma2. TB tulang dan sendi- Tulang punggung (spondilitis) : gibbus- Tulang panggul (koksitis) : pincang- Tulang lutut : pincang dan / bengkak

Dengan gejala pembengkakan sendi, gibbus, pincang, sulitmembungkuk

3. TB otak dan saraf- Meningitis : iritabel, kaku kuduk, muntah muntah dan kesadaran

menurun.4. TB mata

- Conjunctivitis phlyctenularis- Tuberkel koroid (hanya terlihat dengan funduskopi)

5. TB organ organ lainnya

37


38/45

- Rontgen tidak khas kecuali Milier

- Non sugestif : infiltrat minimal (flek paru)- Sugestif :

- Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dgn / tanpa infiltrat- Konsolidasi segmental / Lobar- Milier- Kalsifikasi- Bronkiektasis- Kavitas

- Efusi pleura,- destroyed lung

38


39/45

- PA & LATERAL

- Rontgen Paru tidak jelas

CT Scan thoraks

39


40/45

40

Positif

1. Infeksi TB alamiah

a. Infeksi TB tanpa sakit

b. Infeksi TB dan sakit TB

c. Pasca terapi TB

2. Imunisasi BCG (Infeksi buatan)

3. Infeksi M. Atipik / M. Leprae

Negatif

1. Tidak ada infeksi TB

2. Masa inkubasi infeksi TB

3. Anergi


41/45

a. Dicurigai Tuberkulosis1. Anak sakit dengan riwayat kontak penderita tuberkulosis dengan diagnosis

pasti2. Anak dengan : Keadaan klinis tidak membaik setelah menderita campak atau batuk rejan Berat badan menurun, batuk dan mengi yang tidak baik dengan pengobatan

untuk penyakit pernapasan Pembesaran kelenjar superfisial yang tidak sakit

b. Mungkin TuberkulosisAnak yang dicurigai tuberkulosis ditambah : Uji tuberkulin positif (10 mm atau lebih) Foto rontgen paru sugestif tuberkulosis Respons yang baik pada pengobatan dengan OAT

c. Pasti Tuberkulosis (confirmed TB)Ditemukan hasil tuberkulosis pada pemeriksaan langsung atau biakanIdentifikasiMycobacterium tuberculosis pada karakteristik biakan

41


42/45

Parameter 0 1 2 3

Kontak TB Tidak jelas Laporan keluarga(BTA negatif atautidak jelas)

BTA (+)

Uji tuberkulin Negatif Positif (=10mm,

atau = 5 mm padakeadaanimunosupresi)

Beratbadan/keadaangizi

BB/TB


43/45

1. Medika Mentosa2. Penataan Gizi3. Lingkungan : TB anak tidak menular

TB dewasa ! (sentrifetal sentrifugal)

Obat utama (first line ) : INH,ripamfisin,PZA,ETB,Strep Obat lain ( second line ) : RAS, viomisin, siklosepin,

etionamid, kanamisin, kapriomisin.

43


44/45

Berat badan (kg) 2 bulan 4 bulan

RHZ (75/50/150mg)

RHZ (75/50 mg)

5 9 1 tablet 1 tablet

10

14 2 tablet 2 tablet



44

Catatan

Bila BB > 33 Kg, dosis di sesuaikan dengan tabel 1 (perhatikan dosisi maksimal).

Bila BB < 5 kg sebaiknya dirujuk ke RS.

Obat Tidak Boleh diberikan setengah dosis tablet.

Anak dengan BB antara 9

10 diberikan 1 tablet.


45/45

- Imunisasi BCG

- KemoprofilaksisINH 5-20 mg/kg bb/hari

- Primer : cegah infeksi, kontak tidak akti (BTA -)

- Sekunder : cegah aktifitas infeksi (Mt + ,klinis & rontgen - )* Balita* Morbili* Varisela* Pertusis

* Imunosupresi lama

- Hindari kontak- Diagnosis / obati kasus TB dengan benar (DOTS)

Documents

Penatalaksanaan TBC