Penatalaksanaan Hipertensi Dalam Pencegahan Primer Dan Sekunder,Edit

  • Published on
    11-Feb-2015

  • View
    121

  • Download
    6

DESCRIPTION

slide

Transcript

Curiculum VitaeNama Tempat / Tanggal lahir Status Unit kerja : dr.Oscar Nurhadi Sp.S : Surabaya 07-01-1956 : kawin : RSUD Ulin Banjarmasin, SMF/Bagian Saraf RSUD Ulin-FK UNLAM Jabatan saat ini : Ketua SMF Saraf RSUD Ulin Banjarmasin Riwayat Jabatan : Kepala Puskesmas Bandar, Ketrowonojoyo, Tulakan Pacitan 1984 1991 Keanggotaan Organisasi :Anggota IDI Anggota PERDOSSI Anggota PEROSI Anggota INASH Riwayat Pendidikan :SD di-Surabaya lulus tahun 1968 SLTP di-Surabaya lulus tahun 1971 SLTA di-Surabaya lulus tahun 1974 Sarjana Kedokteran ( UNAIR ) 1981 Dokter Umum ( UNAIR ) 1983 Spesialis Saraf ( UNAIR ) 19961

HIPERTENSI DAN PREVENSI STROKE

dr. Oscar Nurhadi, Sp.S Bag./SMF ILMU PENYAKIT SYARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM RSUD ULIN - BANJARMASINDipresentasikan pada acara simposium dan workshop manajemen stroke . Banjarmasin, 07 April 2012 di Hotel A (Arum) Banjarmasin

2

Stroke Merupakan salah satu penyebab utama kematian dan cacat di seluruh dunia, Menuntut suatu biaya yang sangat besar. Total insiden stroke terus meningkat secara signifikan.

Wang JG. A combined role of calcium channel blockers and angiotensin receptor blockers in stroke prevention. Vascular Health and Risk Penatalaksanaant 2009:5 593605 Ravenni R, Fabre JF, Casiglia E, Mazza A. Primary stroke prevention and hypertension treatment: which is the first-line strategy?. Neurology International 2011; 3:e12

3

Studi epidemiologi hipertensi arteri (HT) faktor

risiko utama untuk stroke (Ravenni 2011) Risiko kejadian stroke dapat sangat dikurangi

TD dikendalikan oleh terapi antihipertensi yang optimal.

Wang JG. A combined role of calcium channel blockers and angiotensin receptor blockers in stroke prevention. Vascular Health and Risk 2009:5 593605 Ravenni R, Fabre JF, Casiglia E, Mazza A. Primary stroke prevention and hypertension treatment: which is the first-line strategy?. Neurology International 2011; 3:e12

4

Pokok bahasan Peran HT sebagai faktor risiko untuk stroke, Hipertensi

dalam prevensi stroke primer dan

sekunder .

5

Pencegahan primer pencegahan gangguan awal pada orang yang sehatPencegahan sekunder

mengurangi resiko kejadian vaskular berulang memiliki satu atau lebih faktor resikoAnonymous. Canadian Stroke Strategy Stroke Best Practice Recommendations Update 2010. 2010. Canada 6

Manscia G, Grassi G. Primary And Secondary Prevention Of Stroke. Dialogues Cardiovasc Med. 2003;8:3-11.

7

Fisiologi Jantung dan Vaskular Normal Peran sirkulasi memberikan darah ke jaringan Aliran terjadi karena perbedaan tekanan yang dihasilkan oleh aksi pemompaan jantung.

Hukum Ohm Hukum Darcy ().

Q = bulk Flow R = Resistance P = Pressure different

P = perbedaan tekanan. Q = aliran massal, R = resistansi

MAP = Mean atrial Presure CO = cardiac output (= Stroke volume heart rate) PVR = Peripheral Vascular Resistance8

Mayet J, Hughes A. Cardiac and vascular pathophysiology in hypertension. Heart 2003;89:1104-1109

Mechanisms Regulating Mean Arterial BloodBlood Pressure. Mechanisms Regulating Mean Arterial Presure

SNS = sympathetic nervous system ADR = Adrenaline

Mayet J, Hughes A. Cardiac and vascular pathophysiology in hypertension. Heart 2003;89:1104-1109

9

PVR didominasi otot arteri kecil dan arteriol (pembuluh dengan diameter antara 30-300 pM) Arus melalui arteri individu dapat dijelaskan oleh persamaan Hagen-Poiseuille.

Q = Flow = Fluid Viscosity

L = Vessel Length r = jari-jari vaskuler

Mayet J, Hughes A. Cardiac and vascular pathophysiology in hypertension. Heart 2003;89:1104-1109

10

Wall stress and tension in a thin walled tube or chamber (Laplaces law).

Mayet J , Hughes A Heart 2003;89:1104-1109

Copyright BMJ Publishing Group Ltd & British Cardiovascular Society. All rights reserved.

11

Stress = = Tension (T) / wall thickness (h) Stress = = Presure (P) x Lumen radius (R) wall thickness (h)

Sesuai dengan hukum Laplace. Adanya peningkatan Tekanan akan menyebab stress tekanan pada dinding pembuluh darah, untuk mengurangi stress pada dinding pembuluh darah (wall tensile stress) akibat hipertensi dengan mengurangi diameter lumen radius maupun menebalkan dinding pembuluh darahMayet J, Hughes A. Cardiac and vascular pathophysiology in hypertension. Heart 2003;89:1104-1109 12

Major patterns of myocardial and vascular remodelling in hypertension.

Mayet J , Hughes A Heart 2003;89:1104-1109

CR = Concentric remodelling CHR = concentric hypertrophy ER = eccentric remodelling IER = inward eutropic remodelling IHR = inward hypertrophic remodelling13

Prinsip terjadinya GPDO (stroke) kebutuhan metabolik jaringan saraf yang sangat tinggi aliran darah volume tinggi yang berkelanjutan Aliran darah normal ke korteks serebral rata-rata 50 ml/100 gram jaringan otak/menit. Level perfusi jaringan 90 mmHg (diastole) pada seseorang yang tidak sedang mengkonsumsi obat hipertensi

Anonymous. JNC 7 Express The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, 18 Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. 2003. America

hipertensi

Anonymous. JNC 7 Express The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, 19 Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. 2003. America

Hipertensi

Kerusakan organ target di aorta dan arteri kecil, jantung, ginjal, retina dan susunan saraf pusat seperti stroke. Pada seseorang yang mengalami hipertensi, dapat terjadi dua mekanisme stroke, yaitu stroke infark maupun stroke hemoragik

Hypertension Treatment with Renal Nerve Ablation. diakses dari http://brainposts.blogspot.com/2010/12/hypertension-treatment-with-renal20 nerve.html. pada tanggal 03 Februari 2012

Hipertensi

Stroke non hemoragik

Stroke Hemoragik

High Blood Pressure. available at http://www.rxprescriptionguide.org/diseases/high-blood-pressure diakses pada tanggal 21 03 Februari 2012

Stroke Non Hemoragik (SNH) akibat hipertensi proses tromboemboli sebagai komplikasi arteriosklerosis nodular pembuluh darah otak Hipertensi risiko aterotrombosis sampai 4 kali Kebutuhan metabolik yang tinggi pada jaringan otak iskemia jika tidak tercukupi Stroke iskemik akut durasi dan panjang iskemia dapat menentukan nasib dari area jaringan otak yang terpengaruhSugiyanto E. Hipertensi dan Komplikasi Serebrovaskular. Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007 173-180 22

Degree of blood flow reduction and duraction effect tissue outcome

Pancioli AM, Kasner SE. Hypertension Penatalaksanaant in Acute Neurovascular Emergencies, New Concepts and Emerging Technologies for 23 Emergency Physicians. Emergency Medicine Cardiac Research and Education Group 2006 vol 3 1-12

PIS perdarahan yang langsung masuk ke substansi otak. + 70-90 % kasus PIS disebabkan oleh hipertensi pecahnya arteri perforata subkortikal yaitu: a. lentikulostriata dan a. perforata thalamika Patogenesis PIS rusakya struktur vaskuler yang sudah lemah akibat aneurisma, yang disebabkan oleh kenaikan tekanan darah, atau pecahnya pembuluh darah otak akibat tekanan darah yang melebihi toleransi24

Sugiyanto E. Hipertensi dan Komplikasi Serebrovaskular. Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007 173-180

Gejala dan tanda klinis lokasi, kecepatan perdarahan dan besarnya hematom. Serangan mendadak, saat aktif baik aktivitas fisik maupun emosi, jarang saat istirahat. Gejala awal tekanan darah naik : nyeri kepala, mual dan muntah, epistaksis, penurunan daya ingat. Penurunan kesadaran sampai koma akibat kegagalan otoregulasi atau kenaikan tekanan intrakranial akibat adanya hematom. Hematom >3 cm dapat menyebabkan penurunan kesadaranSugiyanto E. Hipertensi dan Komplikasi Serebrovaskular. Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007 173-180 25

PSA darah keluar dari dinding pembuluh darah menuju ke permukaan otak dan tersebar dengan cepat melalui aliran cairan otak (LCS) ke dalam ruangan di sekitar otak. PSA karena rupturnya aneurisma di basal otak (pada sirkulasi Willisii). Umumnya PSA spontan, 10% disebabkan karena tekanan darah yang naik dan terjadi saat aktivitas.26

Sugiyanto E. Hipertensi dan Komplikasi Serebrovaskular. Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007 173-180

Gejala PSA Serangan mendadak dengan nyeri kepala hebat didahului suatu perasaan ringan atau ada sesuatu yang meletus di dalam kepala. Kaku kuduk merupakan gejala spesifik yang timbul beberapa saat kemudian. Kesadaran dan fungsi motorik jarang terganggu CSS berwarna merah yang menunjukkan perdarahan dengan jumlah eritrosit lebih dari 1000 /mm3Sugiyanto E. Hipertensi dan Komplikasi Serebrovaskular. Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007 173-180 27

Gejala PSA Serangan mendadak dengan nyeri kepala hebat didahului suatu perasaan ringan atau ada sesuatu yang meletus di dalam kepala. Kaku kuduk merupakan gejala spesifik yang timbul beberapa saat kemudian. Kesadaran dan fungsi motorik jarang terganggu CSS berwarna merah yang menunjukkan perdarahan dengan jumlah eritrosit lebih dari 1000 /mm3Sugiyanto E. Hipertensi dan Komplikasi Serebrovaskular. Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007 173-180 28

A. ACE (Angiotensin Converting Enzyme) Inhibitor B. CCB (Calcium Channel Blocker)

C. Diuretik

29

ACE (Angiotensin Converting Enzyme InhibitorMekanisme utama aksi ACE inhibitor Pengurangan sintesis dari angiotensin II dan bersamaan mengurangi degradasi bradikinin dalam sistem renin-angiotensin Manfaat ACE inhibitor pada morbiditas dan mortalitas kardiovaskular tindakan penurunan tekanan darahAnderson C. Blood Pressure - Lowering for Secondary Prevention of Stroke: ACE Inhibition Is The Key. Stroke 2003, 34:1333-1334 30

Hipertensi

Renin-angiotensin system. diakses dari http://en.wikipedia.org/wiki/Renin-angiotensin_system.31

Counter regulatory responses in hypotension due to vasodilators

Lullmann H, Mohr K, Ziegler A, Bieger D. eBook Color Atlas of Pharmacology 2nd Ed. Stuttgart: Thieme, 2000

33

Indikasi Anti hipertensi ringanberat, krisis hipertensi, hipertensi pada diabetes

Interaksi +diuretic=efek sinergistik(85% TD terkendali) + -blocker= hipotensi berat dan berkepanjangan, + diuretic hemat kalsium=hiperkale mia

Kerja vasodilatasi dan penurunan sekresi aldosteron, menghambat inaktivasi bradikinin sehingga kadarnya meningkat dalam darah (bradikinin adalah vasodilator)

E.S batuk kering (karena peningkatan kadar bradikinin dalam darah), angioedema, hipotensi ,resiko hiperkalemia dan embriotoksik.

K.I wanita hamil teratogeni k, Ibu menyusui eksresi melalui ASI

34

No.

Tentang

Nama Penelitian Verdecchia et al, 2005 Meta analisa Lu GC et al, 2009

Jumlah Sampel

Tipe penelitian

Hasil penelitian ACEI > Placebo OR, 0,84; 95% CI, 0,72-0,97, P = 0,020 ACEI > ARB, RR 0,93 (0,841,03) P = 0,05

a. ACE I vs Placebo

9.297

RCT

(22)

b. ACE I vs ARB

108.286

RCT

(25)

c. ACE I vs CCB

Verdecchia et al, 2005

179.122

RCT

ACEI < CCB, resiko stroke diturunkan oleh CCB (P = 0.041), dengan ACEI (P = 0.15) saat (22) dibandingkan dengan diuretics/blockers ACE I > BB, RR 0,90 (0,74-1,08) (14) p = 0,24

d. ACE I vs BB

STOP 2, 1999

6.614

RCT

Hankey GJ. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors for Stroke Prevention : Is There HOPE for PROGRESS After LIFE?. Stroke 2003, 34:354-356 Verdecchia P, Reboldi G. Angeli F, et al. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Calcium Channel Blockers for Coronary Heart Disease and Stroke 35 Prevention. Hypertension 2005, 46:386-392

No.

Tentang

Nama Penelitian

Jumlah Sampel

Hasil

1

ACEI vs Placebo

Garg R and Yusuf S (1995)

7105

[ARR] 6%, 95% CI 4%8%;[OR] 0.77, 95% CI 0.67 to 0.88);( p=0.87). ACEI + Diuretik, RR 0,57, P = 0,001

2

ACE I + Diuretik vs placebo

PROGRESS (2001)

6.105

36

A. ACE (Angiotensin Converting Enzyme) Inhibitor B. CCB (Calcium Channel Blocker)

C. Diuretik

37

Peran CCB Pada Prevensi Primer dan Sekunder Stroke

= Calcium chanel blocker Menghambat masuknya ion kalsium melalui Slow channel pada membran sel.

Kronotropik & inotropik negatif (Dilatasi arteriol perifer dan koroner > tahanan perifer dan menghambat kontraksi jantung

Sediaan : verapamil, diltiazem,amlodipin Efek samping : vasodilatasi berlebihan

Calcium channel blockers: classification, mechanism of action and indications.

39

Kerja menghamba t influx kalsium pada sel otot polos pembuluh darah & miokard

T1/2 2-48 j. Semua CCB mengalami metabolis me lintas pertama, lebih dari 90% dimetaboli sme di hati

E.S Nifedipine: hipotensi, takikardia, sakit kepala, edema perifer. Verapamil: bradicardia, konstipasi

Efek vasodilatasi, inotropisme negatif dan dromotropisme negatif, namun tidak dianjurkan pada pasien gagal jantung.

Indikasi hipertensi, krisis hipertensive (nifedipine), angina pectoris (nifedipine)dan aritmia (verapamil).

40

No.

Tentang

Nama Penelitian

Jumlah Sampel

Tipe penelitian

Hasil penelitianACEI < CCB, The risk of stroke was reduced by CCBs (P = 0.041) but not by ACEIs (P = 0.15) compared with diuretics/blockers ARB < CCB, RR 1,15 (0,98-1,35) p=0,08 CCB > BB, RR 0,77 (0,66-0,89) P = 0,0003 CCB > BB, RR 0,77 (0,66-0,89) P = 0,0003

a.

CCB vs ACEI

Verdecchia et al, 2005

179.122

RCT

b.

CCB vs ARB

VALUE, 2004

15.245

RCT

c.

CCB vs BB

ASCOTT/BPLA, 19.257 2005 ASCOTT/BPLA, 19.257 2005

RCT

d.

CCB vs Diuretik

RCT

Verdecchia P, Reboldi G. Angeli F, et al. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Calcium Channel Blockers for Coronary Heart Disease 41 and Stroke Prevention. Hypertension 2005, 46:386-392

No.

Tentang

Nama Penelitian

Jumlah Sampel

Hasil

1

CCB vs ARB

MOSES (2002)

1405

ARB>CCB IDR 0,75:95% (0,58-0,97) P=0,03

2

CCB vs Placebo

ProFESS (2008)

20.332

CCB= Placebo,HR, 0,95, P = 0,23

42

Metaanalisis Prevensi Primer Stroke

Effect of antyhipertensive treatment on stroke in trials comparing new pertensive drugs with old antyhipertensive drugs or placeboVerdecchia P, Reboldi G. Angeli F, et al. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Calcium Channel Blockers for Coronary Heart Disease 43 and Stroke Prevention. Hypertension 2005, 46:386-392

Hubungan antara OR untuk stroke dan perbedaan tekanan darah sistolik dicapai antara kelompok secara acak dalam uji coba dengan pengobatan eksperimental didasarkan pada ACEIs dan calcium channel blockers (CCB). Lingkaran mewakili percobaan individu dan memiliki diameter sebanding dengan kebalikan dari varians dari OR dalam uji individuVerdecchia P, Reboldi G. Angeli F, et al. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Calcium Channel Blockers for Coronary Heart Disease 44 and Stroke Prevention. Hypertension 2005, 46:386-392

A. ACE (Angiotensin Converting Enzyme) Inhibitor B. CCB (Calcium Channel Blocker)

C. Diuretik

45

Diuretik Diuretik memiliki efek antihipertensi dengan meningkatkan pelepasan air dan ga...