53
PENATALAKSANAAN DIARE TERKINI MENURUT WHO BAB I PENDAHULUAN Penyakit diare adalah penyebab utama morbiditas dan kematian anak di negara berkembang, dan penyebab penting kekurangan gizi. Pada tahun 2004 diperkirakan 1.87 juta anak-anak di bawah 5 tahun meninggal karena diare. Delapan dari 10 kematian ini terjadi dalam dua tahun pertama kehidupan. Rata-rata, anak-anak di bawah usia 3 tahun pada negara-negara berkembang mengalami tiga episode diare setiap tahun. Diare yang terjadi pada banyak negara, termasuk kolera, juga merupakan penyebab penting morbiditas di antara anak- anak dan orang dewasa. Banyak kematian diare disebabkan oleh dehidrasi. Sebuah perkembangan penting telah menemukan bahwa dehidrasi akibat diare akut dari setiap etiologi dan pada usia berapa pun, kecuali bila parah, dapat dengan aman dan secara efektif diobati dengan metode sederhana oral rehidrasi menggunakan cairan tunggal pada lebih dari 90% kasus. Glukosa dan beberapa campuran garam yang dikenal sebagai Garam Rehidrasi Oral (Oral Rehidration Salts (ORS) atau oralit) yang dilarutkan dalam air untuk membentuk larutan ORS atau oralit. Larutan ORS diserap di usus kecil bahkan selama terjadi diare yang berlebihan, sehingga menggantikan air dan elektrolit hilang yang dalam tinja. Larutan ORS dan cairan lain juga dapat digunakan 1

Penatalaksanaan Diare Terkini Menurut Who

  • Upload
    bang-de

  • View
    80

  • Download
    6

Embed Size (px)

DESCRIPTION

fk

Citation preview

Page 1: Penatalaksanaan Diare Terkini Menurut Who

PENATALAKSANAAN

DIARE TERKINI MENURUT WHO

BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit diare adalah penyebab utama morbiditas dan kematian anak di negara berkembang,

dan penyebab penting kekurangan gizi. Pada tahun 2004 diperkirakan 1.87 juta anak-anak di bawah 5

tahun meninggal karena diare. Delapan dari 10 kematian ini terjadi dalam dua tahun pertama

kehidupan. Rata-rata, anak-anak di bawah usia 3 tahun pada negara-negara berkembang mengalami

tiga episode diare setiap tahun. Diare yang terjadi pada banyak negara, termasuk kolera, juga

merupakan penyebab penting morbiditas di antara anak-anak dan orang dewasa.

Banyak kematian diare disebabkan oleh dehidrasi. Sebuah perkembangan penting telah

menemukan bahwa dehidrasi akibat diare akut dari setiap etiologi dan pada usia berapa pun, kecuali

bila parah, dapat dengan aman dan secara efektif diobati dengan metode sederhana oral rehidrasi

menggunakan cairan tunggal pada lebih dari 90% kasus. Glukosa dan beberapa campuran garam

yang dikenal sebagai Garam Rehidrasi Oral (Oral Rehidration Salts (ORS) atau oralit) yang

dilarutkan dalam air untuk membentuk larutan ORS atau oralit. Larutan ORS diserap di usus kecil

bahkan selama terjadi diare yang berlebihan, sehingga menggantikan air dan elektrolit hilang yang

dalam tinja. Larutan ORS dan cairan lain juga dapat digunakan sebagai perawatan di rumah untuk

mencegah dehidrasi. Setelah penelitian selama 20 tahun, telah dilakukan perkembangan dari larutan

ORS. Disebut larutan ORS osmolaritas rendah, larutan ORS baru ini sebanyak 33% mengurangi

kebutuhan tambahan terapi cairan IV setelah rehidrasi awal bila dibandingkan dengan standar larutan

ORS WHO sebelumnya. Larutan oralit baru juga mengurangi insiden muntah sebanyak 30% dan

volume diare sebesar 20%. Larutan ORS osmolaritas rendah baru ini, mengandung 75 mEq / l

natrium dan 75 mmol / l glukosa, dan sekarang perumusan ORS ini secara resmi direkomendasikan

oleh WHO dan UNICEF. Dalam dokumen yang direvisi ini, ketika ORS / ORT disebutkan, artinya

mengacu pada larutan ORS osmolaritas rendah baru ini.

Unsur penting dalam pengelolaan anak dengan diare adalah penyediaan terapi rehidrasi oral

dan terus menyusui, dan penggunaan antimikroba hanya untuk anak dengan diare berdarah, kasus

1

Page 2: Penatalaksanaan Diare Terkini Menurut Who

kolera yang parah, atau infeksi non-usus serius. Para pengasuh anak-anak yang masih muda juga

harus diajarkan tentang praktek-praktek cara pemberian makanan dan kebersihan yang dapat

mengurangi morbiditas diare.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Diare ialah buang air besar dengan konsistensi lebih encer/cair dari biasanya, ≥ 3 kali per hari,

dapat/tidak disertai dengan lendir/darah yang timbul secara mendadak dan berlangsung kurang dari 2

minggu.

Diare adalah buang air besar yang sering dan cair, biasanya paling tidak tiga kali dalam 24

jam. Namun, lebih penting konsistensi tinja daripada daripada jumlah. Seringkali, buang air besar

yang berbentuk bukanlah diare. Hanya bayi yang diberi ASI sering buang air besar, buang air besar

yang "pucat" juga bukan diare.

2.1 Patofisiologi Diare

Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare adalah:

a) Gangguan osmotik

Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik

meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus yang berlebihan ini

akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare.

b) Gangguan sekresi

Akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi air

dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare timbul karena terdapat peningkatan isi

rongga usus.

c) Gangguan motilitas usus

Hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan,

2

Page 3: Penatalaksanaan Diare Terkini Menurut Who

sehingga timbul diare. Sebaliknya jika peristaltik menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh

berlebihan yang selanjutnya akan menimbulkan diare.

Patogenesis diare akut yaitu masuknya jasad renik yang masih hidup ke dalam usus halus setelah

melewati rintangan asam lambung. Jasad renik itu berkembang biak di dalam usus halus. Kemudian

jasad renik mengeluarkan toksin. Akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan

menimbulkan diare.

Patogenesis diare kronik lebih kompleks dan faktor-faktor yang menimbulkannya ialah infeksi

bakteri, parasit, malabsorbsi, malnutrisi dan lain-lain.

Sebagai akibat diare akut maupun kronis akan terjadi kehilangan air dan elektronik (dehidrasi) yang

mengakibatkan terjadinya gangguan keseimbangan asam basa (asidosis metabolik, hipokalemi, dan

sebagainya), gangguan gizi akibat kelaparan (masukan makanan kurang, pengeluaran bertambah),

hipoglikemia, gangguan sirkulasi darah.

2.1.1 Jenis-Jenis Diare

Diare terdiri dari beberapa jenis yang dibagi secara klinis, yaitu :

a. Diare cair akut (termasuk kolera), berlangsung selama beberapa jam atau hari. mempunyai bahaya

utama yaitu dehidrasi dan penurunan berat badan juga dapat terjadi jika makan tidak dilanjutkan.

b. Diare akut berdarah, yang juga disebut disentri, mempunyai bahaya utama yaitu kerusakan

mukosa usus,sepsis dan gizi buruk, mempunyai komplikasi seperti dehidrasi.

c. Diare persisten, yang berlangsung selama 14 hari atau lebih, bahaya utamanya adalah malnutrisi

dan infeksi non-usus serius dan dehidrasi.

d. Diare dengan malnutrisi berat (marasmus atau kwashiorkor) mempunyai bahaya utama adalah

infeksi sistemik yang parah, dehidrasi, gagal jantung dan kekurangan vitamin dan mineral.

e.Diare Kronis, diare yang dapat berlangsung lama berminggu-minggu

2.1.2 Dehidrasi

Dehidrasi adalah gangguan dalam keseimbangan cairan atau air pada tubuh. Hal ini terjadi

karena pengeluaran air lebih banyak daripada pemasukan (misalnya minum). Gangguan kehilangan

cairan tubuh ini disertai dengan gangguan keseimbangan zat elektrolit tubuh

3

Page 4: Penatalaksanaan Diare Terkini Menurut Who

Volume cairan yang hilang melalui tinja dalam 24 jam dapat bervariasi dari 5 ml / kg (dekat

normal) sampai 200 ml/kg, atau lebih. Konsentrasi dan jumlah elektrolit yang hilang juga bervariasi.

Total defisit natrium tubuh pada anak-anakdengan dehidrasi berat akibat diare biasanya sekitar 70-

110 milimol per liter air defisit. Hilangnya kalium dan klorida berada dalam kisaran yang sama.

Defisit sebesar ini dapat terjadi pada diare akut dengan etiologi apapun. Penyebab dehidrasi paling

umum adalah rotavirus, enterotoxigenic Escherichia coli (ETEC) dan, selama epidemi, Vibrio

cholerae

2.1.3 Malnutrisi

Anak-anak yang meninggal saat diare, biasanya dapat disebabkan juga kekurangan gizi dan

sering berat, meskipun telah dilakukan manajemen yang baik pada dehidrasinya.

Selama diare terjadi berkurangnya asupan makanan, penurunan penyerapan gizi, dan

peningkatan kebutuhan gizi sering bergabung menyebabkan penurunan berat badan dan gagalnya

pertumbuhan, anak dengan status gizi buruk sebelumnya menjadi dibuat menjadi lebih buruk lagi.

Malnutrisi memberikan kontribusi terjadi diare yang lebih parah, berkepanjangan, dan mungkin lebih

sering pada anak-anak dengan kurang gizi. Lingkaran setan ini dapat dipecah oleh:

Terus untuk memberikan makanan yang kaya gizi selama dan setelah diare

Memberikan makanan bergizi, cocok untuk usia anak, ketika anak baik.

2.1.4 Suplemen Zinc

Tata Laksana Diare Terkini menyebutkan bahwa Zinc diberikan sebesar 20 mg untuk anak berusia

lebih dari enam bulan dan 10 mg untuk anak berusia kurang dari enam bulan selama 10 hari berturut-

turut. Protokol baru tersebut dipresentasikan oleh dr. Martin Weber, PhD, dari WHO Indonesia,

dalam Pertemuan Ilmiah Tahunan Persatuan Dokter Umum Indonesia (PIT – PDUI) di Balai Sidang

Jakarta, Senayan 26 Maret 2011. Di dunia, diare merupakan penyebab kematian utama pada balita

setelah Pneumonia, dengan penyebab utamanya rotavirus (70%). Di Indonesia, pada 2007 terjadi

42% kematian bayi akibat diare dan 25% kematian balita.

Penelitian WHO selama lebih dari 20 tahun  di berbagai negara menunjukkan bahwa pemberian Zinc

saat anak menderita diare memberikan efek yang positif, terutama yang berusia di atas enam bulan.

Pengobatan dengan Zinc akan mengurangi durasi dan intensitas diare serta menurunkan angka

kesakitan dan angka kematian anak selama 2-3 bulan setelah pemberian hingga 25%. Sedangkan

4

Page 5: Penatalaksanaan Diare Terkini Menurut Who

pada anak berusia kurang dari enam bulan, pengobatan Zinc tidak akan mengurangi lama dan inten-

sitas diare, tetapi akan mengurangi insidens kesakitan dan mengurangi angka kematian.

Zinc aman diberikan pada anak, karena anak yang sering menderita diare cenderung mengalami

defisiensi seng, sehingga kemungkinan untuk terjadinya toksisitas Zinc sangat rendah. Kalaupun

asupan yang diberikan berlebih, kemungkinan masih dapat ditolerir oleh tubuh asalkan bukan dalam

waktu lama (lebih dari dua minggu) dan tidak lebih dari dua kali dosis normal. Anak masih dapat

mentolerir hingga pemberian sebesar 45 mg perhari. Kelainan yang mungkin terjadi jika mengalami

toksisitas adalah penurunan penyerapan zat besi dan tembaga (Cu), anomia, serta penurunan sistem

kekebalan tubuh.

Zinc diketahui mempunyai peran penting pada enzim metalloproteinase, poliribosom, dan membran

sel, dan fungsi seluler,yang jga dipercaya memainkan peran sentral dalam pertumbuhan seluler dan

fungsi sistem imun. Walaupun teori dasar tentang potensi zinc dipostulasikan untuk beberapa

waktu,dan meyakinkan bukti pada kesehatan anak yang hanya meyakinkan bukti tentang arti penting

zinc pada kesehatan anak yang diteliti baru-baru ini, dari percobaan-percobaan kontrol acak

suplementasi zinc.Banyak studi telah menunjukkan suplementasi zinc (10-20 mg/hari sampai diare

berhenti)mengurangi keparahan dan durasi dari anak diare dibawah usia 5(lima) tahun secara

signifikan. Studi tambahan menunjukkan dengan pemberian zinc jangka pendek (10-20 mg/hari

untuk 10-14 hari) mengurangi kejadian diare untuk 2-3 bulan ke depan. Berdasarkan studi ini, saat ini

dianjurkan pemberian suplemen zinc diberikan 10-20mg/hari selama 10-14 hari. (1)

5

Page 6: Penatalaksanaan Diare Terkini Menurut Who

2.2 DIAGNOSIS

2.2.1 Anamnesis

Bertanya kepada ibu atau pengasuh anaknya tentang:

Adanya darah dalam tinja

Durasi diare

Jumlah kotoran berair per hari

Jumlah episode muntah

Adanya demam, batuk, atau masalah-masalah penting lainnya (misalnya kejang-kejang, baru-baru

ini campak)

Jenis dan jumlah cairan (termasuk ASI) dan makanan yang diberikan selama sakit

Obat atau solusi lainnya yang diambil

Riwayat imunisasi

2.2.2 Pemeriksaan Fisik

Pertama, periksa tanda-tanda dan gejala dehidrasi.

Ø Cari tanda-tanda berikut:

Kondisi Umum: adalah anak waspada; gelisah atau pemarah; lesu atau tidak sadar?

Mata Apakah normal atau cekung?

Ketika air atau larutan oralit ditawarkan untuk minum, apakah diambil atau dinolak, diambil dengan

penuh semangat, atau anak tidak bisa minum karena kelesuan atau koma?

Ø Rasakan anak untuk menilai:

o Turgor kulit. Ketika kulit di atas perut dicubit dan dilepaskan, segera merata, perlahan-lahan, atau

sangat lambat (lebih dari 2 detik)?

Kemudian, periksalah tanda-tanda masalah penting lainnya.

Ø Cari tanda-tanda ini:

Apakah tinja anak mengandung darah merah?

Apakah anak kekurangan gizi? Buka seluruh pakaian bagian atas anak untuk melihat bahu, lengan,

bokong dan paha, untuk bukti dari tanda berkurangnya otot (marasmus). Cari juga untuk edema

pada kaki, jika ada disertai pengurangan otot, artinya anak menderita gizi buruk. Jika

memungkinkan, nilai berat badan anak-untuk-umur, dengan menggunakan grafik pertumbuhan,

atau berat badan-untuk-panjang. Atau, mengukur lingkar lengan pertengahan.

6

Page 7: Penatalaksanaan Diare Terkini Menurut Who

Apakah anak batuk? Jika demikian, hitung jumlah pernapasan untuk menentukan apakah

pernafasannya cepat dan mencari tidak simetris.

Ø Periksa suhu anak:

o Demam dapat disebabkan oleh dehidrasi parah, atau oleh infeksi non usus seperti malaria atau

pneumonia. (1)

2.2.3 Derajat Dehidrasi

Penilaian A B C

1. Lihat :

Keadaan Umum

Mata

Rasa Haus

Baik, sadar

Normal

Minum biasa

tidak haus

* Gelisah

Cekung

* Haus, ingin minum

banyak

* Lesu, lunglai atau tidak

sadar

Sangat cekung dan kering

* Malas minum atau tidak

bisa minum

2. Periksa turgor

kulit

Kembali cepat * Kembali lambat * Kembali sangat lambat

3. Derajat dehidrasi Tanpa dehidrasi Dehidrasi

ringan/sedang

bila ada 1 tanda *

ditambah 1 atau lebih

tanda lain

Dehidrasi berat

Bila ada 1 tanda * ditambah 1

atau lebih tanda lain

4. Terapi Rencana terapi

A

Rencana terapi B Rencana terapi C

Tabel 2.1 Cara menilai derajat dehidrasi

Derajat dehidrasi dinilai sesuai dengan tanda dan gejala yang mencerminkan jumlah cairan

yang hilang:

Pada tahap awal dehidrasi, tidak ada tanda-tanda atau gejala.

7

Page 8: Penatalaksanaan Diare Terkini Menurut Who

Sesuai dehidrasi yang meningkat, tanda-tanda dan gejala berkembang. Awalnya termasuk: rasa haus,

gelisah atau perilaku pemarah, turgor kulit menurun, mata cekung, dan Fontanel cekung (pada

bayi).

Pada dehidrasi berat, efek ini menjadi lebih jelas dan berkembang menjadi tanda-tanda syok

hipovolemik, termasuk: hilang kesadaran, kurangnya urin, lembab dingin ekstremitas, denyut nadi

yang cepat dan lemah denyut (nadi a. radialis mungkin tidak terdeteksi), rendah atau tidak

terdeteksinya tekanan darah, dan Sianosis perifer. Dapat terjadi kematian yang cepat jika tidak

dimulai rehidrasi dengan cepat.

Kekurangan cairan pada anak dapat diperkirakan sebagai berikut :

Pengukuran Kekurangan Cairan (%) Berat

Badan

Kekurangan Cairan dalam ml/Kg

Berat Badan

Tidak Dehidrasi <5% <50>

Diare Sedang 5-10% 50-100 ml/kg

Diare Berat >10% >100 ml/kg

Tabel 2.2 Hubungan Derajat Dehidrasi Dengan Perkiraan Jumlah Cairan yang Hilang

2.2.4 Diagnosis Masalah Penting Lainnya

Mendiagnosis disentri: jika tinja mengandung darah merah atau ibu mengatakan dia melihat

darah.

Mendiagnosis diare persisten: jika diare mulai setidaknya 14 hari yang lalu (dan setiap

periode tanpa diare telah tidak melebihi dua hari).

Mendiagnosis gizi buruk: jika berat badan-untuk-panjang, atau berat badan-untuk-umur,

dengan menggunakan berat badan anak setelah rehidrasi, menunjukkan kekurangan gizi sedang atau

berat, atau ada edema dengan membuang-buang otot atau anak telah jelas marasmus.

Mendiagnosis serius usus non-infeksi: berbasis, misalnya, pada tanda-tanda pneumonia atau

sepsis; di daerah dengan falciparum malaria, demam atau riwayat demam baru-baru ini cukup untuk

8

Page 9: Penatalaksanaan Diare Terkini Menurut Who

menjadikan pasien tersangka dan diobati malaria. Jika dicurigai sepsis atau meningitis, anak harus

dirujuk ke rumah sakit.

2.3 PENATALAKSANAAN DIARE AKUT (TANPA DARAH)

Tujuan daripada pengobatan diare akut secara objektif ialah :

Mencegah dehidrasi, jika tidak ada tanda-tanda dehidrasi

Mengobati dehidrasi, jika ada

Mencegah kerusakan nutrisi, dengan memberi makanan selama dan setelah dehidrasi,dan

mengurangi durasi dan keparahan diare, dan timbulnya pada episode mendatang, dengan memberikan

suplemen zinc.

2.3.1 Rencana Terapi A : Terapi di rumah untuk mencegah dehidrasi dan malnutrisi

Anak-anak tanpa tanda-tanda dehidrasi memerlukan tambahan cairan dan garam untuk

mengganti kehilangan cairan dan elektrolit akibat diare. Jika ini tidak diberikan, tanda-tanda

dehidrasi dapat terjadi.

Ibu harus diajarkan cara untuk mencegah dehidrasi di rumah dengan memberikan anak lebih

banyak cairan daripada biasanya, bagaimana mencegah kekurangan gizi dengan terus memberi

makan anak, dan mengapa tindakan-tindakan ini penting. Mereka harus juga tahu apa tanda-tanda

menunjukkan bahwa anak harus dibawa ke petugas kesehatan. Langkah-langkah tersebut dirangkum

dalam empat aturan Rencana Terapi A.

Aturan 1 : Memberikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya, untuk mencegah

dehidrasi

Cairan yang diberikan adalah cairan yang mengandung garam (oralit), dapat juga diberikan

air bersih yang matang.

Komposisi larutan oralit baru :

Natrium klorida 2,6 gram/liter

Glukosa 13,5 gram/liter

9

Page 10: Penatalaksanaan Diare Terkini Menurut Who

Kalium klorida 1,5 gram/liter

Trisodium sitrat 2,9 gram/liter

Komposisi larutan oralit lama :

Natrium klorida 3,5 gram/liter

Glukosa 20 gram/liter

Kalium klorida 1,5 gram/liter

Trisodium sitrat 2,55 gram/liter

Dengan menurunkan osmolaritas dengan mengurangi konsentrasi glukosa dan garam (NaCl)

dimaksudkan untuk menghindari hipertonisitas cairan selama absorpsi cairan oralit.

Cairan yang mengandung garam, seperti oralit, minuman asin (seperti minuman youghert),

atau sayuran dan sup ayam dengan garam. Ajari ibu untuk memasukan garam (kurang lebih 3g/L)

pada minuman yang tidak bergaram (seperti air matang, air teh, jus buah-buahan yang tidak diberi

gula) atau sup selama diare.

Larutan oralit yang dapat dibuat dirumah mengandung 3g/L garam dapur (1 sendok teh penuh

garam) dan 18g/L dari gula dapur (sukrosa) sangat efektif namun tidak dianjurkan karena seringkali

lupa resepnya.

Minuman yang tidak boleh diberikan ialah minuman bersoda, teh manis, jus buah-buahan yang

manis. Minuman tersebut dapat menyebabkan diare osmotik dan hipernatremia. Sedangkan kopi tidak boleh

diberikan karena bersifat diuretik.

Umur (tahun) Jumlah Cairan Yang Harus

Diberikan

<> 50-100 ml cairan

2-10 100-200 ml

> 10 > 200 atau sebanyak yang mereka mau

Tabel 2.3 Jumlah Cairan yang Harus Diberi Sesuai Umur Menurut WHO 2005

10

Page 11: Penatalaksanaan Diare Terkini Menurut Who

Ada sedikit perbedaan dalam jumlah cairan yang harus diberikan dengan pedoman yang lama

yaitu:

Tabel 2.4 Jumlah Cairan yang Harus Diberi Sesuai Umur Menurut Depkes RI 1999 (2)

Aturan 2 : Berikan tambahan zinc (10 - 20 mg) untuk anak, setiap hari selama 10 -14 hari

Zinc dapat diberikan sebagai sirup atau tablet, dimana formulasinya tersedia dan terjangkau.

Dengan memberikan zinc segera setelah mulai diare, durasi dan tingkat keparahan episode serta

risiko dehidrasi akan berkurang. Dengan pemberian zinc selama 10 sampai 14 hari, zinc yang hilang

selama diare diganti sepenuhnya dan risiko anak memiliki episode baru diare dalam 2 sampai 3 bulan

ke depan dapat berkurang.

Pada pedoman penatalaksanaan diare sebelumnya tidak ada anjuran untuk memberikan zinc,

namun pada pedoman penatalaksanaan diare WHO 2005 ada anjuran seperti ini.

Aturan 3 yaitu berikan anak makanan untuk mencegah kurang gizi

Diet bayi yang biasanya harus dilanjutkan selama diare dan ditingkatkan setelahnya. Makanan

tidak boleh ditahan dan makanan anak yang biasa tidak boleh diencerkan. pemberian ASI harus

dilanjutkan. Tujuannya adalah untuk memberikan makanan yang kaya nutrisipada anak. Sebagian

besar anak-anak dengan diare cair mendapatkan kembali nafsu makan mereka setelah dehidrasi

diperbaiki, sedangkan orang-orang dengan diare berdarah seringkali nafsu makan tetap buruk sampai

penyakitnya sembuh. Anak-anak ini harus didorong untuk mau makan secara normal sesegera

mungkin.

Ketika makanan diberikan, gizi yang cukup biasanya diserap untuk mendukung pertumbuhan

dan pertambahan berat badan. Makan juga mempercepat pemulihan fungsi usus normal, termasuk

kemampuan untuk mencerna dan menyerap berbagai nutrisi. Sebaliknya, pada anak-anak yang

dibatasi makannya dan makanan yang diencerkan dapat menurunkan berat badan, menyebabkan diare

lebih lama dan lebih lambat memulihkan fungsi usus.

Secara umum, makanan yang sesuai untuk anak dengan diare adalah sama dengan yang

diperlukan oleh anak-anak yang sehat.

11

Page 12: Penatalaksanaan Diare Terkini Menurut Who

o Bayi segala usia yang menyusui harus tetap diberi kesempatan untuk menyusui sesering dan selama

mereka inginkan. Bayi sering menyusui lebih dari biasanya dan ini harus didukung.

o Bayi yang tidak disusui harus diberikan susu biasa mereka makan (atau susu formula) sekurang-

kurangnya setiap tiga jam, jika mungkin dengan cangkir.

o Bayi di bawah usia 6 bulan yang diberi makan ASI dan makanan lain harus diberikan ASI lebih

banyak. Setelah anak tersebut sembuh dan meningkatnya pasokan ASI, makanan lain harus

diturunkan.

Jika anak usia minimal 6 bulan atau sudah diberikan makanan lunak, ia harus diberi sereal,

sayuran dan makanan lain, selain susu. Jika anak di atas 6 bulan dan makanan tersebut belum

diberikan, maka harus dimulai selama episode diare atau segera setelah diare berhenti. Daging, ikan

atau telur harus diberikan, jika tersedia. Makanan kaya akan kalium, seperti pisang, air kelapa hijau

dan jus buah segar akan bermanfaat.

Berikan anak makanan setiap tiga atau empat jam (enam kali sehari). Makan porsi kecil yang

Sering, lebih baik daripada makan banyak tetapi lebih jarang. Setelah diare berhenti, dapat terus

memberi makanan dengan energi yang sama dan membrikan satu lagi makan tambahan daripada

biasanya setiap hari selama setidaknya dua minggu. Jika anak kekurangan gizi, makanan tambahan

harus diberikan sampai anak telah kembali berat badan normal-untuk-height.

Aturan 4 Bawa anak ke petugas kesehatan jika ada tanda-tanda dehidrasi atau masalah

lainnya

Ibu harus membawa anaknya ke petugas kesehatan jika anak:

• Buang air besar cair sering terjadi

• Muntah berulang-ulang

• Sangat haus

• Makan atau minum sedikit

• Demam

• Tinja Berdarah

12

Page 13: Penatalaksanaan Diare Terkini Menurut Who

• Anak tidak membaik dalam tiga hari.

Pedoman diare yang sebelumnya hanya mempunyai 3 aturan saja. Namun WHO 2005

menambahkan pemberian zinc pada rencana terapi A ini.

2.3.2 Rencana Terapi B: Terapi rehidrasi oral untuk anak-anak dengan dehidrasi ringan-

sedang

Jika berat badan anak diketahui maka hal ini harus digunakan untuk menentukan jumlah larutan

yang tepat. Jumlah larutan ditentukan dari berat badan (Kg) dikalikan 75 ml. Jika berat badan anak tidak

diketahui maka penentuan jumlah cairan ditentukan berdasarkan usia anak. Seperti yang terlihat pada tabel

2.5.

Jumlah Cairan yang Harus Diberikan Dalam 4 Jam Pertama

Usiaa <> 4 – 11

bulan

12 – 23

bulan

2 – 4

tahun

5 – 14

tahun

> 15 tahun

Berat

Badan

<> 5–7.9 kg 8-10.9 kg 11-15.9kg 16-29.9kg > 30 kg

Jumlah

(ml)

200-400 400-600 600-800 800-1200 1200-2200 2200-4000

a Digunakan apabila tidak diketahui berat badan pasien

Tabel 2.5 Pedoman Pengobatan Dehidrasi Pada Anak dan Dewasa dengan Dehidrasi Sedang

• Jika pasien menginginkan lebih banyak oralit, maka dapat diberikan.

• Dorong ibu untuk terus menyusui anaknya.

• Untuk bayi di bawah 6 bulan yang tidak menyusui, jika menggunakan larutan oralit WHO yang lama

yang mengandung 90 mmol / L natrium, juga memberi 100-200ml air bersih selama periode ini.

Namun, jika menggunakan larutan oralit osmolaritas rendah yang baru mengandung 75mmol / L

natrium, hal ini tidak perlu menambah air bersih.

Edema (bengkak) kelopak mata adalah tanda dari over-hidrasi. Jika hal ini terjadi, hentikan

penggunaan oralit, tapi dapat diberi ASI atau air putih, dan makanan. Jangan beri diuretik. Bila

edema telah hilang, lanjutkan pemberian oralit atau cairan rumah sesuai dengan Rencana Terapi A.

13

Page 14: Penatalaksanaan Diare Terkini Menurut Who

Keluaraga harus diajarkan cara memberikan larutan oralit. Larutan dapat diberikan pada anak-

anak menggunakan sendok atau cangkir. Botol minum tidak boleh digunakan. Untuk bayi dapat

digunakan pipet atau syringe. Untuk anak <>(1)

Jika tanda-tanda dehidrasi parah telah muncul, terapi intravena (IV) harus dimulai sesuai

Rencana Terapi C.

Jika anak masih memiliki tanda-tanda yang menunjukkan dehidrasi beberapa, teruskan terapi

rehidrasi oral dengan mengulangi Rencana Terapi B. Pada saat yang sama dimulai pemberian

makanan, susu dan cairan lain, seperti yang dijelaskan dalam Rencana Terapi A, dan terus menilai

kembali anak.

Jika tidak ada tanda-tanda dehidrasi, harus dipertimbangkan rehidrasi telah lengkap. Bila

rehidrasi adalah lengkap:

Turgor kulit normal

Tidak haus

Urin

Anak menjadi tenang, tidak lagi mudah marah dan seringkali tertidur.

Ajarkan ibu cara untuk merawat anaknya di rumah dengan larutan oralit dan makanan seperti

pada Rencana Terapi A.

Dengan larutan oralit yang sebelumnya, tanda dehidrasi dapat menetap atau muncul kembali

selama pemberian oralit pada 5% anak-anak. Namun dengan larutan oralit osmolaritas rendah yang

baru, diperkirakan kegagalan pengobatan sebelumnya dapat berkurang menjadi 3%, atau kurang. (1)

Penyebab kegagalan tersering ialah:

Intake larutan oralit yang kurang (lebih dari 15-20 ml/kg/jam), seperti yang terjadi pada beberapa

anak-anak dengan kolera

Tidak cukup asupan larutan oralit karena kelelahan atau kelesuan

Sering terjadi muntah-muntah yang parah.

14

Page 15: Penatalaksanaan Diare Terkini Menurut Who

Anak-anak tersebut harus diberikan larutan oralit dengan selang nasogastric (NG) atau larutan

Ringer laktat intravena (IV) (75 ml/kg/4jam), biasanya dilakukan di rumah sakit.

Mulailah untuk memberikan tambahan zinc, seperti dalam Rencana terapi A, segera setelah

anak dapat makan setelah 4 jam pertama periode rehidrasi.

Kecuali untuk ASI, makanan tidak boleh diberikan selama empat jam pertama periode

rehidrasi. Namun, anak-anak yang terus dalam Rencana Terapi B lebih dari empat jam harus

diberikan makanan setiap 3-4 jam seperti yang dijelaskan dalam Rencana terapi A. Semua anak yang

lebih tua dari 6 bulan harus diberikan makanan sebelum pulang. Ini membantu untuk menekankan

kepada para ibu pentingnya terus makan selama diare.

2.3.3 Rencana Terapi C : untuk Pasien dengan Dehidrasi Berat

Pengobatan bagi anak-anak dengan dehidrasi berat adalah rehidrasi intravena cepat,

mengikuti Rencana Terapi C. Jika mungkin, anak harus dirawat di rumah sakit. Panduan untuk

rehidrasi intravena diberikan dalam tabel 2.7.

Anak-anak yang masih dapat minum, walaupun buruk, harus diberikan oralit secara peroral

sampai infus berjalan. Selain itu, ketika anak dapat minum tanpa kesulitan, semua anak harus mulai

menerima larutan oralit (sekitar 5 ml/kg/jam), yang biasanya dalam waktu 3-4 jam (untuk bayi) atau

1-2 jam (untuk pasien yang lebih tua). Ini memberikan tambahan dasar dan potasium, yang mungkin

tidak dapat secara memadai disediakan oleh cairan infus.

Mulai diberi cairan i.v segera. Bila pasien dapat minum berikan oralit sampai cairan i.v

dimulai. Berikan 100 ml/Kg cairan Ringer Laktat (atau cairan normal salin bila ringer laktat tidak

tersedia) yang dibagi sebagai berikut:

Tabel 2.7 Jumlah pemberian cairan secara intravena pada pasien dehidrasi berat

Diulangi lagi bila denyut nadi masih lemah atau tidak teraba.

15

Page 16: Penatalaksanaan Diare Terkini Menurut Who

Nilai kembali penderita tiap 1-2 jam .Bila rehidrasi belum tercapai pencepat tetesan intravena.

Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi penderita mengunakan Tabel Pernilaian Kemudian

pilihlah rencana terapi yang sesuai (A,B atau C ) untuk melanjutkan terapi.

Pasien harus dinilai ulang setiap 15-30 menit sampai denyut a. radialis teraba kuat. Setelah

itu, pasien harus dinilai ulang setidaknya setiap 1 (satu) jam untuk memastikan bahwa hidrasi

membaik. Jika tidak, maka infus harus diberikan lebih cepat.

Lihat dan rasakan untuk semua tanda-tanda dehidrasi:

o Jika tanda-tanda dehidrasi berat masih ada, ulangi infus cairan IV seperti yang diuraikan dalam

Rencana terapi C.

o Jika anak membaik (dapat minum), tetapi masih menunjukkan tanda-tanda dari dehidrasi sedang,

hentikan infus IV dan berikan larutan oralit selama empat jam, sebagaimana ditetapkan dalam

Rencana terapi B.

o Jika tidak ada tanda-tanda dehidrasi, ikuti Rencana terapi A. Ingatlah bahwa anak membutuhkan

terapi dengan larutan oralit sampai diare berhenti.

Jika fasilitas terapi IV tidak tersedia, tetapi dapat diberikan dalam jangka waktu dekat (yaitu

dalam waktu 30 menit), kirimlah anak untuk pengobatan IV segera. Jika anak dapat minum, berikan

ibu beberapa larutan oralit dan tunjukkan kepadanya cara untuk memberikannya kepada anaknya

selama perjalanan.

Jika terapi IV tidak tersedia di dekatnya, petugas kesehatan yang telah dilatih dapat

memberikan larutan oralit menggunakan selang Naso Gastrik, dengan kecepatan 20 ml/kg BB /jam

selama 6 (enam) jam (total 120 ml/kg BB). Jika perut menjadi bengkak, larutan oralit harus diberikan

perlahan-lahan sampai menjadi kurang buncit.

Jika tidak bisa menggunakan selang NGT namun anak dapat minum, larutan oralit harus

diberikan melalui mulut dengan kecepatan 20 ml/kg BB/jam selama 6 (enam) jam (total 120 ml / kg

berat badan). Jika terlalu cepat, anak dapat muntah berulang. Jika terjadi hal ini, maka memberikan

larutan oralit secara lebih lambat sampai muntah mereda.

Anak-anak menerima terapi NGT atau per oral harus dinilai ulang paling sedikit setiap jam.

Jika tanda-tanda dehidrasi tidak membaik setelah tiga jam, anak harus segera dibawa ke fasilitas

terdekat di mana terapi IV tersedia.

16

Page 17: Penatalaksanaan Diare Terkini Menurut Who

Kalau tidak, jika rehidrasi maju memuaskan, anak harus dinilai ulang setelah enam jam dan

keputusan pada perawatan lebih lanjut dibuat seperti yang dijelaskan di atas untuk terapi IV yang

diberikan.

Jika tidak ada fasilitas NGT dan tidak dapat dilakukan secara peroral, anak harus segera

dibawa ke fasilitas terdekat di mana terapi IV atau NGT tersedia.

Pada rencana terapi C tidak ada perbedaan antara WHO 2005 dengan pedoman

penatalaksanaan diare di Indonesia saat ini.

2.3.4 Gangguan Elektrolit

2.3.4.1 Hipernatremia

Beberapa anak diare terjadi dehidrasi hipernatraemia, terutama ketika diberi minuman yang

hipertonik karena mengandung gula yang berlebihan (misalnya minuman ringan) atau garam. Ini

menarik air dari jaringan dan darah anak ke dalam usus, menyebabkan konsentrasi natrium dalam

cairan ekstra-selular meningkat. Jika zat terlarut dalam minuman ini tidak sepenuhnya terserap, air

tetap berada dalam usus, dan menyebabkan diare osmotik.

2.3.4.2 Hiponatremia

Anak-anak diare yang kebanyakan minum air, atau air minum yang mengandung sedikit

garam, dapat terjadi hiponatremia (Na serum <130>(1)

2.3.4.3 Hipokalemia

Penggantian yang inadekuat dari kehilangan kalium selama diare dapat menyebabkan

berkurangnya kalium dan hipokalemia (serum K + <3>(1)

2.4 PENATALAKSANAAN PASIEN TERSANGKA KOLERA

Kolera dibedakan dengan diare akut penyebab lain dalam tiga cara:

17

Page 18: Penatalaksanaan Diare Terkini Menurut Who

• Terjadi dalam wabah besar yang melibatkan anak-anak dan orang dewasa

• Diare cair yang banyak, dengan cepat mengarah ke dehidrasi berat dengan syok hipovolemik

• Untuk kasus-kasus dehidrasi berat antibiotik yang tepat dapat mempersingkat durasi penyakit. (1)

Pengobatan awal dehidrasi dari kolera mengikuti rencana terapi dehidrasi seperti yang sudah

dijelaskan. Untuk pasien dengan dehidrasi berat dan shock, infus intravena harus diberikan segera

untuk memulihkan volume darah, dan perbaikan dinilai dari tekanan darah yang normal dan denyut

nadi radial yang kuat.

Biasanya, orang dewasa dengan berat 50 kg dan dengan dehidrasi berat akan memiliki defisit

cairan kira-kira 5 (lima) liter. Dari jumlah ini, 2 (dua) liter harus diberikan dalam waktu 30 menit,

dan sisanya dalam waktu tiga jam.

Dengan kolera, dibutuhkan oralit dalam jumlah besar yang diperlukan untuk mengganti

kehilangan akibat diare setelah dehidrasi dikoreksi. Jumlah kehilangan cairan melalui diare sangat

banyak dalam 24 jam pertama, pada pasien dengan dehidrasi berat. Selama periode ini, rata-rata

kebutuhan cairan pasien sepertiadalah 200 ml/kgBB, tapi beberapa memerlukan 350 ml/kg atau lebih.

Pada pasien yang berkelanjutan diarenya biasanya membutuhkan terapi pemeliharaan intravena

menggunakan larutan Ringer laktat dengan menambahkan kalium klorida. Tambahan kalium juga

dapat diberikan bersamaan dengan oralit segera setelah pasien dapat minum.

Setelah rehidrasi, pasien harus dinilai ulang untuk mengetahui tanda-tanda dehidrasi

sekurang-kurangnya setiap 1-2 jam, dan dilakukan lebih sering jika diare terjadi terus-menerus dan

banyak. Jika tanda-tanda dehidrasi muncul kembali, larutan oralit harus diberikan lebih cepat. Jika

pasien menjadi lelah, sering muntah atau distensi perut, larutan oralit harus dihentikan dan rehidrasi

harus diberikan secara IV menggunakan larutan Ringer laktat (50 ml/kg dalam tiga jam), dengan

menambahkan kalium klorida.

Semua kasus dugaan kolera dengan dehidrasi berat harus diberi antimikroba oral yang efektif

untuk Vibrio cholerae di daerah (Tabel 2.8). Hal ini dapat mengurangi volume total kehilangan

cairan, menyebabkan diare berhenti dalam waktu 48 jam. Dosis pertama harus diberikan segera

setelah muntah berhenti, yang biasanya 4-6 jam setelah memulai terapi rehidrasi.

18

Page 19: Penatalaksanaan Diare Terkini Menurut Who

Penatalaksanaan diare yang disebabkan Vibrio cholerae hampir sama dalam pemberian

antibiotik pilihan namun ada perbedaan dimana cotrimosazol tidak lagi digunakan pada pedoman

yang baru, dan digantikan oleh eritromycin.

2.5 PENATALAKSANAAN DIARE AKUT BERDARAH

Selain itu, mereka harus dirawat selama tiga hari dengan ciprofloxacin, atau selama lima hari

dengan antimikroba oral lainnya yang sensitif terhadap Shigella. Hal ini karena Shigella

menyebabkan episode diare berdarah pada anak-anak, dan hampir semua episode parah. Sangat

penting menentukan sensitivitas strain lokal Shigella, karena sering terjadi resistensi antimikroba dan

pola resistensi tidak dapat diprediksi. Antimikroba yang tidak efektif untuk pengobatan Shigellosis,

tidak boleh diberikan untuk mengobati Shigellosis. Baru-baru ini direkomendasikan bahwa asam

nalidixic tidak boleh lagi digunakan untuk pengelolaan infeksi Shigella.

Tabel 2.8 Antibiotik yang Digunakan Untuk Mengobati Penyebab Diare

Penyebab Antibiotik Pilihan Alternatif

Kolera Doxycycline

Dewasa: 300 mg sekali

atau

Tetracycline

Anak-anak: 12.5 mg/kg

4 kali per hari x 3 hari

Dewasa: 500 mg

4 kali per hari x 3 hari

Erythromycin

Anak-anak: 12.5 mg/kg

4 kali per hari x 3 hari

Dewasa : 250 mg

4 kali per hari x 3 hari

Disentri Shigella Ciprofloxacin Pivmecillinam

19

Page 20: Penatalaksanaan Diare Terkini Menurut Who

Anak: 15 mg/kg

2 kali per hari x 3 hari

Dewasa: 500 mg

2 kali per hari x 3 hari

Anak-anak: 20 mg/kg

4 kali per hari x 5 hari

Dewasa: 400 mg

4 kali per hari x 5 hari

Ceftriaxone

Anak-anak: 50-100 mg/kg

1 kali per hari IM x 2 to 5

hari

Amobiasis Metronidazole

Anak-anak: 10 mg/kg

3 kali per hari x 5 hari (10

hari pada kasus berat)

Dewasa: 750 mg

3 kali per hari x 5 hari (10

hari pada kasus berat)

Giardiasis Metronidazole d

Anak-anak: 5 mg/kg

3 kali per hari x 5 hari

Dewasa: 250 mg

3 kali per hari x 5 hari

20

Page 21: Penatalaksanaan Diare Terkini Menurut Who

Diare Berdarah pada Anak

Malnutrisi berat ?

Berikan Antimikroba untuk Shigellab

Mulai dehidrasi, usia <>

Berikan antimikroba kedua untuk shigellab

Membaik dalam 2 hari ?

Rujuk ke rumah sakit ?

Rujuk ke RS

Selesaikan pengobatan dalam 3 hari

Membaik dalam 2 hari ?

Rujuk ke RS

Selesaikan pengobatan dalam 3 hari

Rujuk ke RS atau obati amoebiasisc

Ya

Ya

Ya

Ya

Bagan 2.1 Pengelolaan rawat jalan diare berdarah pada anak-anak di bawah usia 5 tahuna

a Pengobatan juga harus mencakup (i) terapi rehidrasi oral untuk mengobati atau mencegah dehidrasi,

dan (ii) teruskan makan,termasuk menyusui.

b Penggunaan antimikroba oral efektif untuk Shigella. Cukup memberikan antimikroba untuk 3

sampai 5 hari.

c Jika E. histolytica trophozoites terlihat pada pemeriksaan faeses, pengobatan amoebiasis harus

diberikan.

2.5.1 Amobiasis

21

Page 22: Penatalaksanaan Diare Terkini Menurut Who

Amoebiasis merupakan penyebab yang jarang untuk diare cair berdarah pada anak-anak,

insidensinya kurang dari 3%. Anak-anak dengan diare berdarah tidak boleh diobati amobiasis secara

rutin. Pengobatan tersebut dilakukan jika pemeriksaan mikroskopis faeses ditemukan tropozoit dari

E. histolytica yang mengandung sel-sel darah merah. Pengobatan antiamoeba dapat dilihat pada

Tabel 2.8.

Tidak ada perbedaan antara penatalaksanaan amoebiasis pada pedoman penatalaksanaan diare

Indonesia saat ini dengan WHO tahun 2005.

2.6 Penatalaksanaan Diare Persisten

Diare dengan atau tanpa darah yang dimulai secara akut dan berlangsung selama paling tidak

14 hari. Biasanya berhubungan dengan penurunan berat badan dan sering dengan infeksi non

intestinal. Diare persisten hampir tidak pernah terjadi pada anak yang diberi ASI eksklusif. Anak-

anak yang menderita diare persisten seringkali sudah malnutrisi sebelum diare.

Tujuan pengobatannya yaitu mengembalikan berat badan dan fungsi normal usus. Terapi

diare persisten meliputi :

Cairan yang cukup untuk mencegah dehidrasi sesuai dengan rencana terapi A, B,dan C.

Nutrisi agar tidak memperparah diare

Suplemen vitamin dan mineral, termasuk pemberian zinc untuk 10-14 hari

Antimikroba untuk mengobati infeksi.

Sebagian besar anak-anak dapat diobati dirumah dengan pengawasan yang ketat untuk

memastikan adanya perbaikan. Namun, beberapa harus dirawat di rumah sakit, sampai kondisinya

stabil, diarenya berhenti dan berat badannya naik. Ini termasuk :

Anak dengan infeksi serius, seperti pneumonia atau sepsis

Anak dengan tanda dehidrasi

Bayi usia <>

Pengobatan rutin diare persisten dengan antimikroba tidak efektif dan tidak seharusnya

diberikan. Beberapa, menderita infeksi usus atau non usus yang membutuhkan terapi antimikroba.

22

Page 23: Penatalaksanaan Diare Terkini Menurut Who

Diare persisten tidak akan membaik jika penyebab infeksi belum diketahui dan diobati dengan benar. (1)

Setiap anak dengan diare persisten harus diperiksa adanya infeksi non usus, seperti

pneumonia, sepsis, Infeksi Saluran Kemih, dan otitis media. Pengobatan penyakit-penyakit tersebut

harus sesuai dengan pedoman standar. Sedangkan pengobatan untuk infeksi ususnya harus diobati

setelah diketahui penyebab dari infeksinya setelah dilakukan pemeriksaan faeses, dan diobati sesuai

dengan Tabel 2.8.

Infeksi yang didapat dirumah sakit seringkali terjadi. Penyakit-penyakit ini seperti

pneumonia, diare karena rotavirus, kolera, dan lainnya. Infeksi yang didapat di rumah sakit harus

dicurigai bila terdapat lesu dan sulit makan atau minum namun bukan karena dehidrasi, atau terjadi

demam, batuk, diarenya memburuk atau tanda penyakit lain yang serius dalam 2 hari setelah dirawat.

Pengobatannya harus sesuai dengan pedoman standar.

2.6.1 Memberikan Nutrisi yang Cukup

Ini merupakan pengobatan yang esensial bagi anak dengan diare persisten. Pasien yang

diobati di rumah harus diobati dengan diet yang cukup sesuai usianya, namun dengan kadar laktosa

yang dibatasi. Anak yang diobati di rumah sakit membutuhkan diet yang khusus sampai diarenya

reda dan berat badannya naik. Tujuannya yaitu 110 kalori/Kg/hari.

Mengobati Pasien di Rumah

o Lanjutkan ASI

o Jika yoghurt tersedia, berikan pada anak menggantikan susu hewan yang biasa diberikan pada anak,

yoghurt dengan kadar laktosa yang rendah lebih mudah ditoleransi. Jumlahnya 50 ml/KgBB/hari.

Dapat dicampur dengan sereal anak.

o Berikan makanan lain pada anak sesuai aturan 3 rencana terapi A.

o Memberikan makanan kecil yang sering, minimal 6 (enam) kali per hari.

23

Page 24: Penatalaksanaan Diare Terkini Menurut Who

Makanan untuk Rumah Sakit

Lanjutkan ASI sebanyak anak mau. Makan lainnya harus diberikan setidaknya setelah 4-6

jam setelah rehidrasi dimulai mengikuti rencana terapi B dan C.

Anak di bawah 6 bulan

Lanjutkan ASI. Dorong ibu untuk memberikan ASI

Jika susu hewan harus diberikan maka gantilah dengan yoghurt yang diberikan dengan menggunakan

sendok, dengan kadar laktosa yang rendah atau tidak ada.

Bayi yang lebih besar atau anak-anak

Gunakan standar diet menggunakan bahan-bahan lokal. Ada dua contoh diet. Diet yang pertama

mengandung laktosa yang rendah. Kedua, untuk anak-anak yang tidak membaik dengan diet yang

pertama, tidak mengandung laktosa dan rendah tepung

Diet pertama: rendah laktosa

Diet ini harus dimulai secepatnya setelah anak dapat makan dan diberikan 6 (enam) kali per

hari. Beberapa anak membutuhkan NGT pada awalnya. Diet ini menyediakan 83 Kkal/100g, 3,7 g

laktosa/KgBB/hari dan 11% kalori seperti protein :

Susu rendah lemak 11g (atau 85 ml)

Nasi 15 g (nasi yang belu dimasak)

Minyak sayur 3,5 g

Gula pasir 3 g

Air matang 200 ml

Dengan diet ini, 130ml/Kg menyediakan 110Kkal/Kg.

Diet Kedua : Bebas laktosan rendah tepung

24

Page 25: Penatalaksanaan Diare Terkini Menurut Who

Hampir 65% anak-anak membaik setelah diberikan diet pertama. Namun bagi anak-anak yang

tidak sembuh maka dapat diberikan diet yang kedua ini.

Telur 64g

Nasi 3 g

Minyak sayur 4 g

Glukosa 3 g

Air matang 200ml

Dengan diet ini, 145 ml/Kg menyediakan 11 kal/Kg.

2.6.2 Suplemen Multivitamin dan Mineral

Anak-anak degan diare persisten haru menerima tambahan gizi berupa multivitamin dan

mineral setiap hari untuk 2 (dua) minggu. Harus mencakup sebagian besar vitamin dan mineral

meliputi anjuran dosis harian dan diberikan minimal 2 (dua) kali sehari, yaitu :

Asam folat 50 ug

Zinc 10 mg

Vitamin A 400 ug

Tembaga 1 mg

Magnesium 80 mg

2.6.3 Evaluasi Respon Terhadap Pengobatan

Anak-anak yang Diobati di Rumah Sendiri

Anak harus dievaluasi setelah 7 hari, atau saat diare memburuk atau saat timbulnya masalah

lain. Pada penderita yang berat badannya naik dan diare kurang dari 3 (tiga) kali perhari, dianjurkan

25

Page 26: Penatalaksanaan Diare Terkini Menurut Who

mendapat diet secara normal kembali. Mereka yang berat badannya tidak meningkat atau pada pasien

diare yang tidak membaik harus dirujuk kerumah sakit.

Anak-anak yang Diobati di Rumah Sakit

Penderita diare persisten harus diperiksakan setiap hari, hal-hal yang diperiksa ialah berat

badan, tempertur, intak makanan, dan jumlah diare.

Pengobatan yang berhasil akan menunjukkan intak makanan yang cukup, berat badan

meningkat, jumlah diare yang sedikit, dan demam turun.

Kegagalan diet disebabkan karena :

Peningkatan frekuensi diare (biasanya > 10 kali per hari), sering ditandai dengan munculnya tanda

dehidrasi, segera setelah diet baru diberikan.

Kegagalan untuk mendapatkan berat badannya kembali dalam 7 (tujuh) hari.

Diet pertama harus diberikan dalam 7 (tujuh) hari, kecuali terjadi kegagalan diet yang muncul

lebih awal, sehingga hentikan diet pertama dan berikan diet kedua untuk 7 (tujuh) hari.

Sebagaian besar tujuan dari terapi diare persisten adalah sama, namun pada pedoman WHO

tahun 2005 lebih detil menjelaskan tentang tujuan dari masing-masing terapi, seperti terapi gizi.

Terapi gizi pada pedoman penatalaksanaan diare WHO tahun 2005 dijelaskan secara terpisah antara

terapi di rumah sendiri dan di rumah sakit, dan juga dijelaskan mengenai diet rendah laktosa pertama

dan diet bebas laktos kedua.

2.7 Penatalaksanaan Diare Dengan Malnutrisi Berat

Status hidrasi sulit dinilai disebabkan sering tampak dalam keadaan yang normal. Turgor kulit

muncul pada anak-anak dengan marasmus yang tidak memiliki lemak subkutan, mata tampak

cekung. hilangnya turgor kulit dapat ditutupi oleh edema pada anak kwashiorkor. Sehingga tanda-

tanda yang dapat dinilai ialah : kemauan untuk minum, lesu, kedinginan, dan kelembaban ekstrimitas,

26

Page 27: Penatalaksanaan Diare Terkini Menurut Who

kelemahan dari a. radialis, dan urin output yang sedikit (tanda dehidrasi berat). Pada anak dengan

malnutrisi berat sering tidak mungkin untuk membedakan antar dehidrasi sedang dan berat.

Sulit juga untuk membedakan dehidrasi berat dengan syok septik, karena kondisi keduanya

tampak hipovolemi dan terjadi penurunan tekanan darah. Salah satu tanda yang penting untuk

membedakan dengan dehidrasi berat ialah adanya diare cair. Anak dengan malnutrisi berat dengan

tanda dehidrasi berat namun tanpa riwayat diare cair harus diobati sebagai pasien dengan syok septik.

2.7.1 Penatalaksanaan Dehidrasi

Pasien harus dirawat d rumah sakit. Rehidrasi diberikan peroral, jika sulit maka dapat

menggunakan NGT. Infus secara IV mudah menimbulkan overhidrasi dan gagal jantung, hanya

digunakan pada saat syok saja.

Rehidrasi oral dilakukan perlahan-lahan, memberikan 70-100ml/Kg selama 12 jam. Mulai

berikan 10 ml/Kg/jam selama 2 (dua) jam pertama. Dapat diteruskan atau dikurangi sesuai dengan

kehilangan cairan lewat diare dan kehausan anak. Meningkatnya timbulnya edema menandaka

overhidrasi. Cairan diberikan untuk menjaga hidrasi setelah dehidrasi dikoreksi, dan harus

berdasarkan jumlah kehilangan cairan, sesuai rencana terapi A.

Larutan oralit lengkap tidak boleh diberikan peroral atau melalui NGT karena terlalu banyak

mengandung natrium dan sedikit kalium. Sehingga harus diberikan dengan cara lain, yaitu ketika

menggunakan larutan oralit baru yang mengandung 75 mEq/l natrium :

Bagi satu paket larutan oralit ke dalam 2 (dua) liter air bersih

Tambahkan 45 ml larutan kalium klorida (dari larutan berisi 100 g KCl/L)

Tambahkan dan bagi 50g sukrosa.

Larutan ini menyediakan natrium yang lebih sedikit (37.5 mmol/l), lebih banyak kalium (40

mmol/L) dan tambahan gula (25g/l), dimana efektif pada anak diare dengan malnutrisi berat.

2.7.2 Memberi Makan

27

Page 28: Penatalaksanaan Diare Terkini Menurut Who

Ibu harus memberikan ASI dan makanan tambahan lainnya pada anak mereka, yang dimulai

seceptnya, dalam 2-3 jam setelah rehidrasi dimulai. Makanan harus diberikan setiap 2-3 jam sekali

siang dan malam.

Diet awal diberikan sejak awal sampai nafsu makan anak kembali normal. Beberapa anak

makan dengan baik sejak awal terapi namun banyak penderita mendapatkan nafsu makannya kembali

setelah 3-4 hari, setelah infeksi diobati. Diet mengandung 75 Kkal/100ml dan meliputi :

Bubuk skim milk 25 gram

Minyak sayur 20 gram

Gula 60 gram

Bubuk nasi 60 gram

Air bersih 1000 ml

Kombinasikan resep dan rebus selama 5 (lima) menit untuk memasak sereal. Anak harus

menerima 130 ml/Kg/hari. Bagi anak yang tidak dapat terpenuhi kebutuhan dietnya harus diberikan

menggunakan NGT dibagi dalam 6 (enam) kali pemberian.

2.7.3 Vitamin, Mineral, dan Garam

Zat di bawah ini harus ditambahkan setiap 2 (dua) liter cairan yang dijelaskan di atas.

KCl 3.6 g

K3 sitrat 1.3 g

MgCl2.6H2O 1.2 g

Zn asetat.2H20 130 mg

CuSO4.7H2O 22 mg

NaSeO4.10H2O 0.44 mg

KI 0.20 mg

Vitamin A diberikan sesuai dengan bagian 2.8.2.

28

Page 29: Penatalaksanaan Diare Terkini Menurut Who

2.7.4 Antimikroba

Semua anak malnutrisi harus menerima antibiotik spektrum luas, seperti gentamicin dan

ampicillin, untuk beberapa hari setelah dimasukkan ke RS. Kombinasi ini atau kombinasi lainnya

yang berspektrum luas harus diberikan kepada anak dengan tanda syok septik. Anak harus dicek

setiap hari untuk infeksi lain dan kemudian diobati.

Perbedaan dari pedoman penetalaksanaan diare Depkes RI tahun 1999 dan WHO tahun 2005

hampir sama, seperti dari penatalaksanaan dehidrasi, pemberian gizi pada anak, vitamin dan mineral,

juga antimikroba.

2.8 Penatalaksanaan Diare Kronis

A.Terapi umum

1.Istirahat

Bila keadaan buruk rawat di ruangan gawat darurat

Rehidrasi dengan

- oralit

- ringer laktat

2.Diet

3.Medika mentosa

Obat pertama:

A.Antispamodik

- papaverin

- hiosin N butilbromida (Buskopan)

29

Page 30: Penatalaksanaan Diare Terkini Menurut Who

B.Anti Diare

- Loperamide (imodium) = mulai 4mg,lalu 2 mg,dosis maksimal 16mg/hari

- Difenoksilat (lomotif) = 4X5 mg (2 tablet)

- Kodein Sulfat = 15-60 mg/6 jam

C.Antibiotik bila ada infeksi

D.sprue tropik atau seliak =tetrasiklin 3 X 500mg,lalu diturunkan 3 X 250 mg sampai 6 bulan

2.9 Masalah Lain yang Terkait Dengan Diare

2.9.1 Demam

Demam pada anak diare dapat disebabkan oleh infeksi lain (misalnya pneumonia, bakteremia,

ISK atau otitis media). Anak-anak kecil mungkin juga demam karena dehidrasi. Kehadiran demam

seharusnya mendorong pencarian penyebab infeksi lain. Hal ini penting terutama bila demam tetap

ada setelah seorang anak telah sepenuhnya terrehidrasi.

Anak-anak dengan demam tinggi (39 ° C atau lebih) harus ditangani segera dengan

menurunkan suhunya. Cara terbaik dilakukan dengan mengobati setiap infeksi dengan antibiotik

yang sesuai serta antipiretik (misalnya parasetamol). menurunkan demam juga meningkatkan nafsu

makan dan mengurangi iritasi.

2.9.2 Defisiensi Vitamin A

Diare mengurangi penyerapan, dan meningkatkan kebutuhan, vitamin A. Pada daerah

penyimpanan vitamin A seringkali rendah, anak-anak dengan diare akut atau diare persisten dapat

dengan cepat terbentuk lesi kekurangan vitamin A pada mata yaitu xerophthalmia dan bahkan

menjadi buta.

30

Page 31: Penatalaksanaan Diare Terkini Menurut Who

Pada daerah seperti ini, anak-anak diare harus diperiksa secara rutin adanya kekeruhan kornea

dan lesi conjunctiva (Bitot's spot). Jika terdapat salah satu, vitamin A per oral harus diberikan

sekaligus dan pada hari berikutnya: 200 000 unit/dosis untuk usia 12 bulan sampai 5 tahun, 100 000

unit untuk usia 6 bulan sampai 12 bulan, dan 50 000 unit untuk usia kurang dari 6 bulan. Anak-anak

dengan malnutrisi tanpa adanya lesi pada mata dan adanya riwayat campak dalam sebulan terakhir

harus diberikan terapi yang sama. Ibu juga harus diajarkan secara rutin untuk memberikan anak-anak

mereka makanan yang kaya karoten, ini termasuk buah-buahan berwarna kuning atau oranye dan

sayuran berdaun hijau gelap. Jika mungkin, telur, hati, atau lemak susu juga harus diberikan.

2.10 Obat Antimikroba dan Obat "antidiare"

2.10.1 Obat Antimikroba

Antimikroba jangan diberikan secara rutin. Karena sulit untuk membedakan antara episode

yang secara klinis berespon, seperti diare yang disebabkan enterotoxic E. coli, dengan penyebab lain

yang tidak berespon terhadap antimikroba, seperti rotavirus atau Cryptosporum. Bahkan untuk

infeksi yang berespon secara potensial, memilih antimikroba yang selektif membutuhkan

pengetahuan tentang sensitivitas dari agen penyebab diare, dan informasi tentang ini biasanya sulit

didapat. Lebih lagi, penggunaan anti mikroba menambah biaya pengobatan, dan berisiko

menimbulkan efek samping dan meningkatkan resistensi bakteri. (1)

Antibiotik diketahui hanya berguna bagi diare berdarah (mungkin shigelosis), suspek kolera

dengan dehidrasi berat, dan infeksi non intestinal serius seperti pnemunia. Sedangkan obat

antiprotozoa jarang sekali diindikasikan.

2.10.2 Obat Antidiare

Obat “anti diare”, walaupun sering digunakan, tidak memiliki manfaat praktis dan tidak

pernah diindikasikan untuk pengobatan diare akut pada anak-anak. Beberapa dari oabat-obat ini

berbahaya. Produk dalam kategori ini meliputi:

Adsorbents (misalnya kaolin, attapulgite, smectite, arang aktif, cholestyramine). Obat ini

dipromosikan untuk perawatan diare dengan cara mengikat dan menonaktifkan racun bakteri atau zat

lain yangmenyebabkan diare, dan obat ini dianggap untuk "melindungi" mukosa usus. Namun, Tidak

ada bukti nilai praktis dalam pengobatan rutin diare akut pada anak-anak.

31

Page 32: Penatalaksanaan Diare Terkini Menurut Who

Obat-obatan antimotilitas (misalnya loperamide hidroklorida, diphenoxylate dengan atropin,

tingtur opium, mengandung kapur barus tingtur opium, obat penghilang rasa sakit, kodein). Obat-

obatan ini yaitu opiat atau seperti opiat dan inhibitor motilitas usus lain dapat mengurangi frekuensi

diare pada orang dewasa. Namun, obat ini tidak memperkecil volume tinja pada anak-anak. Selain

itu, mereka dapat menyebabkan ileus paralitik yang parah, yang dapat berakibat fatal, dan mereka

mungkin memperpanjang infeksi dengan menunda menghilangkan organisme penyebab. Sedasi

mungkin dapat terjadi pada dosis terapi biasa dan keracunan sistem saraf pusat telah dilaporkan untuk

beberapa obat. Tidak satu pun dari agen ini harus diberikan bayi atau anak-anak dengan diare.

Bismut subsalisilat. Bismut subsalisilat mengurangi jumlah diare dan keluhan diare travellers

pada orang dewasa. Ketika diberikan setiap empat jam, dilaporkan terjadi penurunan diare pada anak-

anak dengan diare akut sekitar 30%. Namun, pengobatan ini jarang dipraktekan.

Kombinasi obat-obatan. Banyak produk menggabungkan adsorbents, antimikroba, obat

antimotilitas obat. Produsen dapat mengklaim bahwa formulasi ini sesuai untuk berbagai penyakit

diare, namun, obat kombinasi ini tidak rasional serta mempunyai biaya dan efek samping yang jauh

lebih tinggi. Sehingga obat-obat seperti ini tidak diperbolehkan untuk diare pada anak-anak.

2.10.3 Obat Lainnya

Antiemetik. Obat-obatan ini seperti prochlorperazine dan chlorpromazine, dapat

menyebabkan sedasi yang dapat mengganggu pemberian oralit. Untuk alasan ini antiemetik tidak

boleh diberikan kepada anak-anak dengan diare. Terlebih lagi, muntah akan berhenti bila anak sudah

terrehidrasi.

Stimulan jantung. Syok yang terjadi pada diare akut disebabkan oleh dehidrasi dan

hipovolemia. Terapi yang benar yaitu IV yang cepat diimbangi dengan infus larutan elektrolit yang

seimbang. Penggunaan stimulan jantung vasoactif dan obat-obatan (misalnya adrenalin,

nikotinamida) tidak pernah diindikasikan.

Darah atau plasma. Darah, plasma atau plasma sintetik ekspander tidak pernah diindikasikan

untuk anak-anak dengan dehidrasi karena diare. Anak-anak ini memerlukan penggantian kehilangan

air dan elektrolit. Namun, perawatan ini digunakan, untuk pasien dengan hipovolemia karena syok

septik.

32

Page 33: Penatalaksanaan Diare Terkini Menurut Who

Steroid. Steroid tidak memiliki manfaat dan tidak pernah diidikasikan. (1)

Obat pencahar. Obat ini dapat membuat diare dan dehidrasi semakin parah, obat-obat ini tidak

boleh digunakan.

2.11 Pencegahan Diare

Pengobatan penyakit diare sangat efektif dalam mencegah kematian, tetapi tidak memiliki

dampak pada insidensi diare. Staf kesehatan yang bekerja di fasilitas perawatan untuk mengajar

anggota keluarga dan memotivasi mereka tentang langkah-langkah pencegahan. Ibu dari anak-anak

yang dirawat karena diare cenderung sangat menerima pesan-pesan tersebut. Untuk menghindari

kelebihan informasi yang didapatkan ibu, yang terbaik adalah dengan menekankan hanya satu atau

dua saja dari poin-poin berikut, memilih yang paling sesuai untuk ibu dan anaknya.

2.11.1 Air Susu Ibu

Selama 6 bulan pertama kehidupan, bayi harus mendapatkan ASI eksklusif. Ini berarti bahwa

bayi yang sehat harus diberi ASI dan tidak boleh menerima makanan atau cairan lainnya, seperti air,

teh, jus, sereal minuman, susu hewan atau formula. Bayi dengan ASI eksklusif sangat kecil

kemungkinannya untuk mendapatkan diare atau meninggal karena diare daripada bayi yang tidak

mendapatkan ASI atau ASI sebagian. Menyusui juga melindungi terhadap risiko alergi pada awal

kehidupan, memberikan jarak dan perlindungan terhadap infeksi selain diare (misalnya pneumonia).

Menyusui harus terus diberikan sampai minimal 2 tahun. Cara terbaik untuk praktek adalah dengan

meletakkan bayi ke payudara segera setelah lahir dan tidak memberikan cairan lain.

2.11.2 Memperbaiki Cara Mempersiapkan Makanan

Makanan pelengkap biasanya harus dimulai ketika anak berusia 6 bulan. Hal ini dapat dimulai

setiap saat setelah berusia 4 bulan. Namun, jika anak tidak tumbuh memuaskan. Memberikan

makanan yang baik, memilih makanan bergizi dan menggunakan praktek-praktek yang higienis

ketika mempersiapkan makanan. Pilihan makanan pelengkap akan tergantung pola diet lokal dan

pertanian, serta pada kepercayaan dan praktek-praktek yang ada. Selain ASI (atau susu hewan),

makanan lunak (seperti sereal) harus diberikan. Bila mungkin, telur, daging, ikan dan buah-buahan

harus diberikan juga. Makanan lain, seperti kacang-kacangan matang dan sayuran harus diberikan,

terutama yang ditambahkan beberapa minyak nabati (5-10 ml / porsi).

33

Page 34: Penatalaksanaan Diare Terkini Menurut Who

2.11.3 Penggunaan Air Bersih

Risiko diare dapat dikurangi dengan menggunakan air bersih yang tersedia dan

melindunginya dari kontaminasi.

Keluarga harus:

Kumpulkan air dari sumber terbersih yang tersedia.

Tidak mandi, mencuci, atau buang air besar di dekat sumbernya. WC harus ditempatkan lebih

jauh 10 meter dan menuruni bukit.

Jauhkan binatang jauh dari sumber air.

Mengumpulkan dan menyimpan air ke dalam wadah yang bersih; kosong dan bilas keluar wadah

setiap hari, menjaga penyimpanan dengan wadah tertutup dan tidak membiarkan anak-anak atau

hewan untuk minum dari tempat tersebut, mengambil air menggunakan gagang yang panjang

dengan tujuan agar tangan tidak menyentuh air.

Masak air yang digunakan untuk membuat makanan atau minuman untuk anak-anak.

2.11.4 Cuci Tangan

Semua agen penyebab diare dapat ditularkan melalui tangan yang telah terkontaminasi oleh

feses. Risiko diare secara substansial berkurang jika anggota keluarga melakukan praktek cuci

tangan dengan benar. Semua anggota keluarga harus mencuci tangan dengan bersih setelah buang air

besar, setelah membersihkan seorang anak yang buang air besar, setelah membuang faeses anak,

sebelum menyiapkan makanan, dan sebelum makan. Cuci tangan yang baik memerlukan

penggunaan sabun atau pengganti lokal (seperti abu atau tanah), dan air yang cukup untuk mencuci

tangan dengan bersih.

2.11.5 Keamanan Makanan

Makanan dapat terkontaminasi oleh penyebab diare pada semua tahapan produksi dan

persiapan, termasuk: selama masa pertumbuhan bahan makanan (dengan menggunakan pupuk

hewani), di tempat-tempat umum seperti pasar, selama persiapan di rumah atau di restoran, dan

setelah terus disiapkan tanpa didinginkan. Masing-masing praktek-praktek keselamatan makanan

juga harus ditekankan. Pendidikan kesehatan untuk masyarakat umum harus menekankan pesan-

pesan kunci berikut mengenai persiapan dan konsumsi makanan:

34

Page 35: Penatalaksanaan Diare Terkini Menurut Who

o Jangan makan makanan mentah, kecuali rusak buah-buahan dan sayuran yang dikupas dan dimakan

langsung.

o Cuci tangan dengan bersih dengan sabun setelah buang air besar dan sebelum menyiapkan makanan

atau makan.

o Masak makanan sampai panas.

o Makanlah makanan saat itu masih panas, atau panaskan secara menyeluruh sebelum makan.

o Cuci dan keringkan semua peralatan memasak setelah digunakan.

o Jauhkan makanan yang dimasak dan peralatan bersih secara terpisah dari makanan mentah dan alat-

alat yang berpotensi terkontaminasi.

o Lindungi makanan dari lalat terbang.

2.11.6 Penggunaan Jamban dan Pembuangan Kotoran yang Aman

Sebuah lingkungan yang tidak sehat memberikan kontribusi terhadap penyebaran penyebab

diare. Karena patogen yang menyebabkan diare diekskresikan ke dalam kotoran orang yang terinfeksi

atau hewan, pembuangan kotoran yang tepat dapat memotong penyebaran infeksi. Feses dapat

mencemari air tempat anak-anak bermain, ibu mencuci pakaian, dan tempat sumber air untuk

pemakaian keperluan rumah tangga. Setiap keluarga harus mempunyai jamban yang bersih dan

berfungsi dengan baik. Jika tidak tersedia, keluarga harus buang air besar di tempat yang ditunjuk

dan menguburkan kotoran segera. Kotoran anak-anak cenderung mengandung patogen diare, kotoran

tersebut harus dikumpulkan segera setelah buang air besar dan dibuang di jamban atau dikubur.

2.11.7 Imunisasi Campak

Imunisasi campak secara substansial dapat mengurangi insiden dan tingkat keparahan

penyakit diare. Setiap bayi harus diimunisasi terhadap campak pada usia yang dianjurkan.

35

Page 36: Penatalaksanaan Diare Terkini Menurut Who

BAB IV

KESIMPULAN

Terdapat beberapa perbedaan antara pedoman penatalaksanaan diare antara pedoman dari

Depkes RI yang sekarang dipakai di Indonesia dengan pedoman yang direvisi WHO tahun 2005.

Perbedaan itu antara lain dibuatnya komposisi oralit yang baru, pemberian zinc dalam pengobatan

diare, dan adanya perbedaan rencana terapi B untuk menentukan jumlah cairan rehidrasi yang

ditentukan berdasarkan usia, perubahan antibiotik alternatif pada penatalaksanaan diare yang

disebabkan Vibrio cholerae, terapi gizi pada penatalaksanaan diare persisten.

36

Page 37: Penatalaksanaan Diare Terkini Menurut Who

DAFTAR PUSTAKA

1. M.K. Bhan, D. Mahalanabis, N.F. Pierce, N. Rollins, D. Sack, M. Santosham. 2005. The Treatment

of Diarrhoea A manual for physicians and other senior health workers. Web Site :

http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/9241593180.pdf (25 September 2009)

2. Hery Garna, Emelia Suroto, Hamzah, Heda Melinda D Nataprawira, Dwi Prasetyo. 2005. Diare

Akut Dalam: Pedoman Diagnosis Dan Terapi ilmu Kesehatan Anak Edisi Ke-3 . Bandung:

Bagian /SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Universitas Padjajaran/ RSUP HASAN SADIKIN

BANDUNG. Hal. 271-278 (2)

3. Anonymus: 2009. Dehidrasi. Web site: http://id.wikipedia.org/wiki/Dehidrasi (25 September 2009)(3)

4. 1999. Buku Ajar Diare. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jendral

Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan Pemukiman. Hal. 81,154.

5. http://www.jurnalmedika.com/component/content/article

37