UD 20A6: Ellisi Khlsus KPPIKG XII'

Pendahuluan

Dampak sampingan dari perkembanganteknologi otomotif dan pembangunan dewasa mtadalah terjadinya keceLakaaD lalu lintas, semakinsemakin padatnya kendaraan bermotor di jalan raya.Salah satu dari akibat kecelakaan tersebut yangsering dijumpai oleh seorang dokter gigi adalahfiaktur maksilo fasial. K€sadaran akan pentingnyakesehatan pada masyarakat Indonesia maslhtergolong cukup rendah, sehingga kebanyakan darimereka yang mengalami kec€lakaan lalu lintasdatang ke doker gigi dalan keadaan terlambatsetelah berobat ke tempat lain bahkan ke tempatDenqobatan alternatif terlebih daiulu.'

Fraktur pada regio maksilofasial seringkalimenyebabkan kerusakan pada jaringan lunal. gigi.dan komponen skeletal wajah, lermasuk maksila'mandibula, zygomatik, konpleks naso orbrtaelhmoida, dan struktur orbita. Fraktur yang terjadipada regio maksilo fasial daPat disebabkan oleh

PENATALAKSAIIAAN FRAKTUR SIMFISISMANDIBULA M'4LUNION

(Laporan Kasus)

Moch, Toto Sugiharto*, RM Zulkarnaio A. Murtolo**'Peserta PDGS Bedah Mulut Fakultas Kedokierd Cigi Unive6itas lndonesia

++D€padem.n Bedah Mulut Fakultas K€dokieran Cigi Unive6ita! Indonesia/RSIJPN Cipb Mangunkusumo

Abstract

The Management of Malunion Synphisis Mandible Fracture

One of the impacts of traffic accident that is often seen by a deniist is mandible liacture To prevenldefornarion ofman;ible because ofa slow management, it is better to treal the fiacture as soon as possible.Thetreatsnentcanbedonewithanopedclosereduct ion,dependingoncase.AnimmediatemanaSementofmandibleftactureisveryimpoltanttoprev€ntmalunion,malocclusion,andstomatoganatbicdysfunct ion'ln(lonesian Jaumal af Dentistry 2006; Edisi Khusus KPPIKG XIv:210-214

Ke) wofds: mandrble t iacrure. malunion. reduct ion

beberapa hal, anlara lain perkelahian, terjatuh,kecelakaan saat berolah raga, kecelakaan saatbekerj4 maupun kecelakaan lalu lintas. Regiomaksilo fasial yang paling sering mengalami ftaiduradalah mandibula

Sesuai letaknya, mandibula lebih menonjol darjtulang maksila, sehingga memungkinkan terjadinvafraktur rnandibula bila t€rjadi trauma pada wajahFraktur mandibula menempati urutan ke dua s€telahfrakur tuldng nasal dari .eiumldh lialrur padatulang wajah. ' Lokasi )ang paIng brny"\mengalami fiaktur pada iulang mandibula adalahregio simfisis. Fraktur sinfisis mandibulam;nempati urulan kedua setelah fraktur kondilus,' sedangkafl 8% dari seluruh fraktur mandibula terjadipada regio sim{isis dan m€rupakan urutan kelimasetelah fiaktur angulus, kondilus, korpus mandibularegio molar. dan mentale. Frdhur .iml'rsis iuJamenempati urutan ketiga s€lelah ftaktur angulus.nental€. dan leher kondilus'

Kekuatan arah tarikan otot yang melekat padafragmen ftaktur, tetak dan bentuk garis fraktur, sertaarah dan keleatan dad trauma sangat menentukandisplacenent ftagmer fiakur.' Tarikan otot-ototyang seimbang pada fraktur regio simfisis.menyebabkan displacenent lidak nyata dan seringtidak terdiagnosis pada pemeriksaan bila L1llangteliti dan baru akan diketahui setelah dilakukan fotoRoentgen. 1tu

Tujuan penatalaksanaan fiaktur mandibulaadalah untuk meminimalkan rasa nyeri, mencegahinfeksi, mengembalikan oklusi seperti sebelumtrauma, mengembalikan susunan lengkung tulangrahang, mefftabilkan patahan cukup lama untukmemungkinkan terjadinya proses penyembuhan,m€njaga k€adaan pasien tetap bailq dan untukmengembalikan fungsi mastikasi dengan mo6iditasdan ketidaknyamanan terendah.

Untuk mencegah terjadinya kecacatan padaftaktur mandibula akibat keterlambatan penanganan,maka penanganaharus segera dilakukan. Penata-laksanaannya dapat dilakt*an dengan reduksi ope,atau c/ose sesuaikasusnya. Dengan demikian begitupenaingnya penatalaksanaan segera pada {iakturmandibula. untuk mencegah terjadinya rrdlrnior.maloklusi, dan mencegah terjadinya gangguanfungsi stomatognalik.

Fakor-fakor yang menyebabkan fraktursinfisis digolongkan dalam 2, yakni trauma danproses patologis.r Trauma dapat disebabkan olehkekerasan ekstemal, misalnya peledakal\perkelahian, pukulan dan bentural, kecelakaan lalulintas, kecelakaan industri, terjatuh, atau lukatembak. Proses patologis alapat menyebabkandestruksi tulang yang luas, sehingga fraktur dapatterjadi secara spontan, misalnya pada kista yangbesar, tumor jinak atau tumor ganas tulang,osteomielitis, osteogenesis imperfekta, osteomalasia,aaofi tulang, osteoporosis, atau nekrcsis tulang.Fraktur dapat terjadi secara spontan pada saatberbicara, menguap, atau ketika makan karenatulang mengalami proses destruki tulang yang hebat

Frakrur simfisis mandibuta dibagi tiga yairu 56nidline nandible factwe, oblique fracture, darlfiaktur simfsis bilateml. Pada nidline nandiblefracturc, displacenent minimal, garis frakturberjalan anlara tuberkulum genium yang tarikan ototgeniohyoid dan genioglosus cenderung untukmenekan fragmen fiaktur berramaan sehinggatarikan otot tersebut seimbang. Pad. obliquetacture, gzris liakrur berjalan pada salah satu sisidari luberkulun genium da\ displacenent tetjaAi kearah lingual. Hal ini terjadi karcna tadkan ototgeniohyoid, otot genioglosvs sehingga ditplaceneht

tampak nyata. Pada fraktur simfisis bilateral adaadua garis fiaktur di regio simfisis dan biasanyapada distal kaninus kanan dan kiri. Fragmen anterjorakan berg€rak ke amh lingual atau posterior karcnalarikan perlekatan otot pada ruberkulum genium.Padajenis ftaltur ini /trp lacement tanpak nyata..

Ceiala klinis ftaktu simfisis nandibulaadalahlt6 l) gangguan oklusi gigi geligi, 2) adanyafiaktur gigi atau disertai gigi goyang yang mungkindisertai k€rusakan tulang alveolus, 3) adanyagerakan abnomal, 4) adanya krcpitasi pada stsrIraktur, 5) nyeri dan pembengkakan region fraktur,6) laserasi gingiva pada regio fiaktur, 7) perdarahanintra oral regio fraktur, 8) ekimosis atau hematomapada gingival lingualAukal lokasi fiaktur dan seringpada dasar mulul, 9) adanya rtep tulang bukal danlingual regio fra[1ur, l0) terdorongnya lidan kebelakang terutama pada ftaktur simfisis bilateral,dan 1l) hipeNalivasi dan napas bau

Terkadang secam klinis gejala fraktur sinfisismandibula tidak begitu nyata, sehingga untukmendapatkan diagnosis yang tepat diperlukangambaran foto Roentgen. Foto Ro€ntgen yangdigunakan untuk melihat adanya fraktur pada r€eiosimfisis mandibula adalah proyeksi posrero-anrerior.foto oklusal, foto oklusal-oblik, proyeksi oblikanterior, dan panommik - untuk melihat adanyafiaktur regio simfisis yang kurang baik hasilnyakarena tumpang tindih dengan tulang servikal.

PeDatalaksatraan Fraktur Simfisis Mandi-bula

Pada dasamya perawatan terhadap faktursimfisis mandibula adalah reposisi dan fiksasi untukmencegah terjadinya imobilisasi, Reduksi dapatdilakokafi dengan cara close reductianlrcdtrksitertutup atau dengan open redactionlredt*siterbuka. Reduksi t€rtuop dilakukan dengan indikasiftaktur dengan displacenent minimal, dan ftakturteiadi maximal 3 hari. Anest€si dapat dilakukansecara lokal dengan menggunakan Archbar danlMF. Open rcduction/rcduksi terbuka, dapatdilakukan secara ekstra oral maupun intra oraldengan indikasi telah terjadi, fraktur dengandisplaeenent yang nyata dengan garis fraktur takbetutvl'Jan, ftakt\nr oblique, dan .ohplicated fracturc.Reposisi dan fiksasi dilaksanakan dengan anest€siumum.

Macam-macam pera*atan fiaktur simfisised^leh\t' Inteftlental qelet wiring daninternarilary wifing/elastics, nultiple loop

2tl

\|iring/etastics, Risdon wiring dan elanicsintermsitay, Arch bar dengan intemati arywirins/elastics, Cap splint, Modi.frk^si gunning r/pesplint, circum ferential wirihg, trani fLiation, bheDlate, dan etra otal Pinlitation

Pada Derawatan pasien pasca b€dah dilakukanreposisi dan fiksasi pada ftaklur simfisis mandihuladan hal yang perlu diperhatikan adalah l) selainp€mberian medikasi, perlu diberikan vitamin daniaake makar'an cair denP,an TKT?: 2l menjagakebersihan hygiene oral dengan berkumur setiap kalisetelah makan dan dapat digunakan Betadine ga,'gleatau larutan rdlt ?e hanga! 3) kontrol setiap mingguuntuk meliiat adanya kawat yang longgar atau putusserta adanya kawat yang mengiritasi mukosa mulut;4) Kawat fikasi dibuka selelah: 6 Tminggu padaorang tua, 4 4,5 minggu Pada orang dewasa muda,dan 3 - 4 minggu pada anak-anak; 5) melakukano.lLtal adjustment setelah fiksasidibuka bila p€rlu'

Laporan Kasus

Seorang laki-laki 27 tahun datang ke PoliklinikBedah Mulut RSIJPN CM dengan keluhan sakitpada rahang bawah bila dipakai mengunyahmakanan.sejak 1 bulan yang lalu Sebulan yang lalusaat pasien mengendarai motor mengalamik€celakaan ialu lintas dan langsung dirawal di RSPMI Bogor selama t hari namun tidak diketahuiadanya ftaktur pada mandibula Pasien mengeluhsulit untuk mengunyah makanan, adanyaketerbatasan membuka mulut karena sakit Padapemeriksaan klinik ekstra oral lampak adanyaasimetri wajah terulama pada simfisis mandibula,pembengkakan dan hematom tidak tampak, rrilitrgke kiri saat gerakan membuka dan menunrp mulut,adanya keterbatasan membuka mulut. Padapemeriksaar infa oral tampak adanya .irep padarcEio frAkJv:ir. nidline shltling. ove ap gigi insi\iw\sentral, adanya kr€pitasi minimal, terjadi maloklusidan open bite dan oklnsi tidak tercapai Dari fotoroentgen tampak adanya iiaktur insisif sentral oblikmenanjang sampai ke distal kaninus kiri. Pada hasilpemeriksaan raboralorium tidak tampak lelainansistemik, pada pemeriksaan foto torak tidak tampakkelainan pada paru.

Sebelum dilakukan operasi tanggal 14 Maret2006 dilakukan pernaszr'gan archbar pada rahangatas dan rahang bawah, a,"cltbar pada rahang bawahdipotong pada regio fiakur regio insisif sentral.Kemudian dipasang rubber band yar,g dihaftpkandapat membantu mereposisi garis ftaktur yang

overlap. Perciap r alat untuk reposisi dan fiksasidengan menggunakan n iri plate ar]'d scry 4 hole,o s t et o n e, m a l I et, c h i n r etmkr or dan k\t et

Operasi dilakukan pada tanggal 16 Maret 2006dengan an€stesi umum di Instalasi Bedah PusarRSUPN CM. Jalannya operasi sebagai berikutipasien diterlentangkan di atas meja operasi dengananestesi umrm dan intubasi nasal Lakukan a_ danantisepsis daerah opemsi dan sekitamya, kemudlanlakukan insisi lrr'a o,"a/ bentuk trapesium dari regiokaninus kiri hingga kaninus kanan sampai batasnuccobuccal fold densan nembuka /44? dariperiostium. Setelah ilu akan tampak tulang simfisismandibula d€ngan garis fiakt:rr oblique dari inc$ive1 kanan berjalan ke arah apeks kaninus kanansampai inferior bo er mandihrla. F/aZ dibukadengan menggunakan chin rctractot. Akan tampaktuagmen trtang malunion ditutupi jaringan granulasidad kemudian dilakukan ,"ey'acl,"/rg denganmengangkat jaringan granulasi dengan ost€orom dankuret. Selelah semua jaringan granulasi tenngkatdilakukan reposisi dan fiksasi sementara d€nganmengemba'ikan oklusinya sambil meraba lelakkondilus di fosanya. Setelah itu dilakukanperr.taslangan mini plate dan rc,'ew di baw^h apicaldan pada boder lntrto," mandibula. Kemudiandilakukan p€masangan IMF, F/dp dikembalikan dandijahii, dan perdarahan dirawat.

Pada tanggal 20 Maret 2006, kontrol perlamapasca operasi, k€luhan gigi dan nulut tidak ada,kawat fiksasi rigid, mobilisasi lidak ada, oklusimasih baik, fungsi pengunyahan: betum digunakanuntuk mengunyah. Dan selanjutnya dilakukankontrolsetiap minggu.

Pada tanggal 29 Maret 2006 atau kontrolkedua, pasien tidak memiliki keluhan, fiksasi masihrigid, oklusi baik, mobilisasi tidak ada. IMF dibukadan dipasang der.gan t bbet ,and dimaksudkanunruk mengem-balikan fungsi otot pengunyahan danmengem-balikan kontak oklusi ke semula rerelahd;operasi, juga untuk membalasi gerakanmengunyah yang berat sehubungan prosespenulangan yang belum sernpuma Hal ini dilaklkanselama seminggu.

Pada tanggal 7 April 2006, pasien datangcontrol dimana fungsi pengunyahan sudah baik,oklusi baik, sudah belajar tungsi pengunyahansecara bertahap. Archbar dan rubber band dilepasagar pasien dapat memfungsikan otot pengunyahanseperti semula. Seminggu kemudian konifol, pasientak ada keluhan dengan gigi geligi dan fungsipengunyahan baik.

Sebagian besar kasu' I ia lrur s imfi . i " )dngdik€rjakan di RSUPN CiPto Mangunkusumo,

2t2

,--

merupakan kasus kiriman dari daerah sehinggaftaktur sudah malunioh dan p€rlu tindakan

Pada operasi derlgen pemasalrg n bone platedan screrr dapat menggunakan teknik extra orqlmaupun intra opral approach sesuai kasusn),a.Namun s€bisa mungkir digur]dkan l€3hnik int.o orulapproach lJI:'ntk mendapatkan est€tik yangmaksimal.

Pembahasan

Frakur simfisis nerupakan ftaktur yang dapatdjjumpai oleh doker gigi dalam pmktek sehari hari.Kemampuan seonng dokler gigi mtuk mengetahuidan mendeteksi adanya ftaktur simfisis sangatdiperlulan. Hal ini dikarenakan fiaktur simfisis sulitdideteksi dengan foto panoramik apalagi bilafragmen fiaktunya stabil

Pada laporan kasus ini dibicamkan seoranglaki laki 2? tahun datang dengan keluhan sakitwaktu meDgunyah, gigi geligi tidak bias dipakaiuntuk menggigit dengan baik sejak I bulan yang lalusetelah terjadi kecelakaan kendaman bermotor. Padapemeriksaan klinik didapar adanya r/pp pada regiosimfisis dan orerlapping gigi insisif I kananbergeser k€ l;ngual insisif I kiri, krepitasi minimal,mobilisasi minimal. Pada pemeriksaan Roentgendidapat adanya garis ftaktur simfisis dengan tampakproses penulangan. Dari pemeriksaan klinik danradiologi didiagnosa s€bagai fraktur simfisis yangnafunian dan uhfavarcble, dan 16.rdapat peryeseft\patahan tulang karena tarikan otot.

Tindakan yang dilakukan pada kasus ini adalahreposisi dan fiksasi dengan menggunakan pldte andrc,"elr. Sebelum tindakan ieduksi terbuka denganan€stesi umum, dilakukan pemasangan dJ,crbdrrahang atas dan bawah. Hal ini dilakukan untukm€ndapatkan oklusi setelah dilakukan pengangKaranjaringan granulasi dan dilakukan reposisi. Oklusisebagai pemandu untuk medg€mbalikan patahantulang ke posisi semula. Penggunaan p,ldte andrc/sw dimaksudkan ulltuk mendapatkan fiksasi yang/igrd dan stabil, juga untuk menghindari k€kakuanotot-otot pengunyahan dan fungsi sendi akibatpemakaian IMF yang lama pasca operasi. Bilamenggunakan wire intra oseus stabilitas fragmenfiaktur tidak maksimal. Jadi kemungkinanpergeseran patahan tulang masih ada danpenggunaan IMF akan lama sesuai usia. Padapetggtnaan plate and scrar IMF digunakan hanyauntuk sementam mencegah pasien menggunakan

mhangnya dari gigitan yang keras sampai te4adinyaproses penulangan yang matang. Plate ar'd s e\rbersifat biocompatibel, bahar titanium ini dapatditerima oleh tubuh dan tidak ditotak oleh tubuhsehingga keamanan dan kenyamanen l€bih iinggi,kar€na tidak diperlukan operasi kedua untukPengangkatan l,ie.

Kemtungan penggunaan rieid intemal fLxationadalah be*urangnya rasa k€tidak nyamanan pasenkarena penggunaan IMF bersifat minimal atauballkan tidak digunakan sama sekali. Pengguraanrieid intenal fltation jr\Ea meningkatkan statusnutrisi pasien pasca operasi, memperbaiki higienepasca operasi, penggunaannya Iebih aman untu\kpasien yang mengalami kejang serta m€mudahlanpenanganan pascd operasi pada pdsien dengdn

Dalam waktu dua minggu pasien sudah dapatmemfungsikan otot pengunyahan dengan normal danmenghindari gigitan kuat untuk nencegahpergerakan ftagmen fiaktur karena prosespenulangan pada usia ini 4 5 minggu. P/d/e danicle1' yang sudah tertanam tidak perlu dibuka lagi.Setelah 4 5 minggu penderita dapat menggunakanotot pengunyahannya secara maksimal dan berfungsiseperti biasanya.

Kesimpulan

Untuk menentukan diagnosis yang tepat dasuatu ftaktur simfisis mandibula, dipertukananamnesa riwayat k€jadian, peme ksaan kliniksecara holistic dan pemerilsdan radioiogi 5esuaiindikasi, sehingga didapat diagnosisc yang tepatuntuk dapat segera mengambil keputusan terapi dantidak terjadi keterlambatan.

Sebagai dokter gigi dalam praktek s€hari-haribila menemukan pasien dengan riwayat kecelakaanlalu lintas dan ada keluhan dalam ftngsipengunyahan, hendaknya kita rnelakukanpemeriksaan klinik yang teliti dan holistik dansertakan pemeriksaan radiologik sesuai indikasi.Karena pada kasus seperti ini sering t€iadi jiakturmaksilofasial yang mungkin stabil karena tarikanotot yang seimbang. Namun pada g€rakan tefienrufragm€n atau pada palpasi tulang akan bergeser. Halsepeni in i sul i l unluk didiagnosis. iehinggadip€rlukan p€meriksaan penunjang lainnya.

Bila pemeriksaan tidak teliti maka akan terjadiLeterlambahn terapi sehingga tetj3.di qaluniondengan kemungkinan rnaloklusi dan gangguanfungsi pengunyahan yang pada ahimya berdampakpada gangguan estetika.

213

Tuiuan dari penatalaksanaan frakfr mandibulaadalal ;tuk meminimalkan msa nyeri, mencegahinfeksi, mengembalikan oklusi sebelum trauma,meng€mbalikan susunan lengkung tulang, men-shbilkan patahan tulang cukuP lama untukmenungki;kan te{adinya proses penyembuhan,menjaga keadaan Pasien agar letap baik dan uniul<mengembalikan fttDgsi petrgunyahan dengaDmorbidit4s dan ketidak nyamafim tereDdah.

Daftsr Acuan

L Afthet HW. Orcl tud Maxi ofkial Sugery' VoL lI'5d ed. Philad€lphia: WB Saundffs, 19751045-201.

2.

3.

4.

5.

7.

Bfair VP, Ivy RH. E$eri,a/ ofotul Sueery, 4s edSt Louis: Mosby Co, 195 | :139 - 89.Kflger CO. Ial Boo* ol Otut Suryery.3'd ed. \lLouis: Mosby Co, l96E:196-355^fhoma KH. Oftl Surc.rt \ol. L St. t-ouisi MosbyCo.1963:432 68.Kiltet HC. Fru.'urc oI ke Mandibte A. D.,tatPrccinonu Handbook. 2d ed. Bnstol: John Wriela 'dSons. l97l :13-59.Killey HC- Ftocttrc oI tha MMdible. A. DeatalPrtutitiMr Hudbook. 3d ed. Brisiol-Londo,lBoslon: Rev. Rep nt" wrighl PSC.l98l:10-ll: 15.16.Clark JR, Henry B. Pracrtcal Oftl Swgery. 3a edPhiladelphia: Les and Febriger. | 965:364- 5.

2 \4