1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Laboratorium kesehatan adalah sarana kesehatan yang melaksanakan

pengukuran, penetapan dan pengujian terhadap bahan yang berasal dari

manusia untuk penentuan jenis penyakit, penyebab penyakit, kondisi

kesehatan atau faktor yang dapat berpengaruh pada kesehatan perorangan dan

masyarakat. Laboratorium klinik adalah laboratorium kesehatan yang

melaksanakan pelayanan pemeriksaan di bidang hematologi, kimia klinik,

mikrobiologi klinik, parasitologi klinik, imunologi klinik, patologi anatomi

dan atau bidang lain yang berkaitan dengan kepentingan kesehatan

perorangan terutama untuk menunjang upaya diagnosis penyakit,

penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan.1

Setidaknya terdapat 5 alasan penting mengapa pemeriksaan

laboratorium diperlukan, yaitu untuk skrining, diagnosis, pemantauan

progresifitas penyakit, monitoring pengobatan dan prognosis penyakit.2

Dengan pengukuran dan pemeriksaan laboratorium, akan didapatkan data

ilmiah yang dapat digunakan untuk menghadapi masalah pasien yang telah

teridentifikasi melalui pemeriksaan klinis dan menjadi bagian penting dari

data pokok pasien.

Output dari rangkaian pemeriksaan laboratorium berupa hasil tes

laboratorium yang sebagian besar terdiri dari angka dengan nilai rujukan.

Hasil laboratorium memberikan asupan yang berguna dalam proses

diagnostik, terapi dan follow up pasien pada kedokteran klinis modern.

Sekitar dua pertiga dari keputusan klinis yang penting di Rumah Sakit

berdasarkan pada hasil pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan laboratorium

klinik yang baik adalah apabila tes tersebut memberikan hasil yang teliti,

akurat, sensitif, spesifik, cepat dan tidak mahal. Suatu laboratorium dapat

mengeluarkan hasil yang baik jika dalam pemeriksaan laboratorium tersebut

diberikan kualitas sampel yang baik pula. 3,4

2

Spesimen yang dipergunakan sebagai sampel dalam pemeriksaan

laboratorium terdiri dari berbagai macam jenis, antara lain : darah utuh

(whole blood), plasma, serum, urine (urine pagi, urine sewaktu, urine

tampung 24 jam), tinja (feses), dahak (sputum), cairan otak, cairan ascites,

cairan pleura, cairan sendi, nanah (pus), swab (usap) luka, swab tenggorok,

swab hidung, swab nasofaring, sumsum tulang, dan lain-lain. Pada makalah

ini penulis akan membatasi pada sampel darah saja yang terdiri dari serum,

plasma dan whole blood, yang mana sampel darah merupakan jenis sampel

yang paling banyak terdapat di laboratorium.5,6

Meskipun otomatisasi, standarisasi dan kemajuan teknologi secara

signifikan telah meningkatkan akurasi hasil tes laboratorium, kesalahan

laboratorium masih sering terjadi baik dalam tahap pra-analitik, analitik dan

pasca-analitik. Kesalahan pada tahap pra-analitik memberikan kontribusi

paling besar, dengan frekuensi 77,1% diikuti oleh post analitik, 15% dan

analitik 7,9% .7

Tahap pra analitik merupakan salah satu fase penting dari pemeriksaan

laboratorium. Fase ini meliputi pengumpulan sampel, penanganan dan

pengelolaan sampel serta faktor pasien.8 Pada tahapan pra analitik inilah yang

menentukan apakah akan diperoleh sampel yang baik untuk pemeriksaan

laboratorium tersebut. Sehingga fase ini sangat berpengaruh terhadap kualitas

sampel walaupun tidak dapat dinyatakan secara kuantitas.

Sampel yang buruk akan memberikan hasil pemeriksaan laboratorium

yang tidak valid. Ada beberapa alasan yang dapat menyebabkan sampel

menjadi tidak layak untuk diperiksa. Alasan yang paling sering menyebabkan

ditolaknya sampel pemeriksaan adalah sampel yang membeku untuk tes

hematologi dan koagulasi, volume sampel yang tidak mencukupi untuk tes

koagulasi, hemolisis, ikterus dan lipemia pada serum dan plasma yang dapat

menyebabkan interferensi pada pemeriksaan laboratorium.9

Sampel yang tidak layak diperiksa tersebut dapat dihindari dengan

melakukan kontrol kualitas sampel secara benar, pendidikan berkelanjutan

dan sistem pengumpulan sampel yang efektif. Oleh karena itu sebagai

3

petugas laboratorium harus benar benar berusaha bekerja sesuai dengan

petunjuk pelaksanaan kerja sehingga meminimalisasi terjadinya kesalahan,

dan menjadi tanggung jawab manajer laboratorium untuk meminimalkan

kesalahan yang terjadi pada laboratoriumnya untuk setiap tahapan proses

pengujian.10

1.2 TUJUAN PENULISAN

Tujuan dari penulisan makalah ini antara lain :

a. Mengidentifikasi hal-hal yang menjadi penyebab sampel laboratorium

tidak memenuhi standar

b. Mengetahui bagaimana penatalaksanaan pada sampel laboratorium

yang tidak memenuhi standar

c. Mengetahui bagaimana cara memperoleh sampel yang baik dan sesuai

standar agar didapatkan hasil laboratorium yang baik

1.3 MANFAAT PENULISAN

Manfaat penulisan makalah ini adalah setelah mengetahui jenis dan

penyebab sampel laboratorium yang tidak memenuhi standar,

penatalaksanaan pada sampel laboratorium yang tidak memenuhi standar dan

mengetahui bagaimana cara memperoleh sampel yang baik, maka dapat

digunakan untuk merumuskan strategi korektif agar di dalam pelaksanaan

pelayanan laboratorium dapat memberikan hasil yang optimal.

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Pemeriksaan laboratorium merupakan pemeriksaan untuk menunjang

diagnosis penyakit, guna mendukung atau menyingkirkan diagnosis lainnya.

Pemeriksaan laboratorium merupakan penelitian perubahan yang timbul pada

penyakit dalam hal susunan kimia dan mekanisme biokimia tubuh. Selain itu,

pemeriksaan laboratorium juga sebagai ilmu terapan untuk menganalisa cairan

dan jaringan tubuh guna membantu petugas kesehatan dalam mendiagnosis dan

mengobati pasien.10,11

Pada umumnya diagnosis penyakit dibuat berdasarkan gejala penyakit

(keluhan dan tanda), dan gejala ini mengarahkan dokter pada kemungkinan

penyebab penyakit. Hasil pemeriksaan laboratorium dapat menunjang atau

menyingkirkan kemungkinan penyakit yang menyebabkan, misalnya dalam

pemeriksaan biakan darah pada demam tifoid, jika positif amat mendukung

diagnosis, tapi bila negatif tak menyingkirkan diagnosis de mam tifoid jika secara

klinis dan pemeriksaan lain (misalnya pemeriksan WIDAL) menyokong. 10,11

Dalam diagnosis penyakit kadang-kadang tidaklah mudah, terutama pada

permulaan penyakit, gejala klinis penyebabnya masih berupa kemungkinan, meski

dokter biasanya dapat menetapkan kemungkinan yang paling tinggi. Pada tahap

permulaan dokter tidak selalu dapat menentukan diagnosis penyakit, diperlukan

data-data tambahan dari pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang.10

Menurut Henry dan Howanitz, para dokter memilih dan mengevaluasi uji

laboratorium dalam perawatan pasien sekurang-kurangnya satu dari alasan-alasan

berikut ini:12

1. Untuk menunjang diagnosis klinis.

2. Untuk menyingkirkan kemungkinan suatu diagnosis atau penyakit

3. Untuk digunakan sebagai pedoman terapi atau manajemen pasien

4. Untuk digunakan sebagai panduan prognosis

5. Untuk mendeteksi adanya suatu penyakit (uji saring)

5

Dari lima hal di atas dapat disimpulkan bahwa pemeriksaan laboratorium

memiliki manfaat sebagai berikut: 12

1. Skrining atau uji saring adanya penyakit subklinis, dengan tujuan

menentukan resiko terhadap suatu penyakit dan mendeteksi dini penyakit

terutama bagi individu beresiko tinggi (walaupun tidak ada gejala atau

keluhan).

2. Konfirmasi pasti diagnosis, yaitu untuk memastikan penyakit yang diderita

seseorang, berkaitan dengan penanganan yang akan diberikan dokter serta

berkaitan erat dengan komplikasi yang mungkin saja dapat terjadi.

3. Menemukan kemungkinan diagnostik yang dapat menyamarkan gejala

klinis.

4. Membantu pemantauan pengobatan.

5. Menyediakan informasi prognosis atau perjalanan penyakit, yaitu untuk

memprediksi perjalanan penyakit pasien dan berkaitan dengan terapi serta

pengelolaan pasien selanjutnya.

6. Memantau perkembangan penyakit, yaitu untuk memantau perkembangan

penyakit dan memantau efektivitas terapi yang dilakukan agar dapat

meminimalkan komplikasi yang dapat terjadi. Pemantauan ini sebaiknya

dilakukan secara berkala.

7. Mengetahui ada tidaknya kelainan atau penyakit yang banyak dijumpai

dan potensial membahayakan.

8. Memberi ketenangan baik pada pasien maupun klinisi karena tidak

didapati penyakit.

Kualitas dan akuntabilitas merupakan fokus perhatian dalam kedokteran

laboratorium saat ini.10

Penggunaan hasil tes laboratorium klinis dalam

pengambilan keputusan diagnostik telah menjadi bagian integral dari kedokteran

klinis modern. Sekitar dua-pertiga dari keputusan klinis yang penting di Rumah

Sakit berdasarkan pada hasil tes laboratorium. Hasil pemeriksaan laboratorium

yang tepat waktu dan akurat menjadi landasan yang efektif terhadap penegakan

diagnosis dan pengobatan pasien. Di sisi lain, penggunaan laboratorium layanan

juga telah meningkat secara substansial dalam beberapa tahun terakhir.10,13

6

Dalam proses pengendalian mutu laboratorium dikenal ada tiga tahapan

penting, yaitu tahap pra analitik, analitik dan pasca analitik. Pada umumnya yang

sering diawasi dalam pengendalian mutu hanya tahap analitik dan pasca analitik,

sedangkan tahap pra analitik kurang mendapat perhatian. Padahal kesalahan pada

proses pra-analitik memberikan kontribusi paling sering, dengan frekuensi 77,1 %

diikuti oleh postanalitik, 15% dan analitik 7,9% .7

Tahap pra analitik merupakan komponen penting dari pemeriksaan

laboratorium. Fase ini dikelompokkan dalam proses pengumpulan sampel,

penanganan dan pengelolaan sampel dan faktor pasien.8 Pengumpulan sampel

meliputi identifikasi dan pelabelan sampel pasien, tekhnik plebotomi, volume

sampel dan ketepatan penggunaan tabung sampel. Penanganan dan pengelolaan

spesimen meliputi prosedur penyimpanan sampel, prosedur sentrifugasi dan

transportasi sampel. Sedangkan faktor pasien terdiri dari variabel fisiologis dan

kondisi patologis dari pasien.8,9,14

Kesalahan pada tahap tersebut dapat dicegah

dengan melakukan kontrol kualitas secara benar, pendidikan berkelanjutan dan

sistem pengumpulan spesimen yang efektif. 10

7

Gambar 1. Tahapan Pemeriksaan Laboratorium

2.1 SAMPEL DARAH

Sampel laboratorium darah terdiri dari tiga bagian yaitu whole blood,

plasma dan serum,15,16

Sampel whole blood terdiri dari eritrosit, leukosit, dan

trombosit yang terlarut dalam plasma dan beredar dalam sirkulasi ke seluruh

tubuh. Pemeriksaan yang berkaitan dengan sel darah seperti darah lengkap

dan blood typing, diperlukan whole blood. Tes laboratorium dilakukan pada

bagian-bagian darah (plasma atau serum), yang terdiri dari berbagai macam

zat seperti enzim, bahan kimia organik dan anorganik serta antibodi.16

Plasma adalah bagian cair dari darah yang tidak menggumpal,

sedangkan serum adalah bagian cair darah yang tersisa setelah terjadi

penggumpalan. Plasma sering didefinisikan sebagai bagian cair darah yang

8

terdiri atas fibrinogen dan faktor pembekuan sedangkan serum didefinisikan

sebagai bagian cair darah yang tidak mengandung fibrinogen dan faktor

pembekuan. Plasma dan serum didapat dari sentrifugasi sampel beku maupun

tidak. Proses sentrifugasi tersebut memisahkan komponen seluler dan bagian

cair darah. 9.16

Ada atau tidaknya antikoagulan dalam tabung akan menentukan jenis

sampel yang tersedia untuk pemeriksaan. Whole blood dan plasma

memerlukan pemberian antikoagulan guna mencegah pembentukan

gumpalan. Sedangkan serum diperoleh dari tabung yang tidak mengandung

anti koagulan. Tabung mengandung beragam jenis antikoagulan yang harus

diperhatikan kaitannya dengan hasil pemeriksaan laboratorium.16

Kecuali tes koagulasi, banyak pemeriksaan laboratorium dapat

dilakukan pada serum maupun plasma. Namun komposisi antikoagulan dan

metode pemeriksaan harus diperhatikan ketika akan melakukan tes pada

plasma. Sebagai contoh, tabung EDTA tidak dapat digunakan ketika ada

permintaan kadar kalsium plasma karena kalsium akan berikatan dengan

plasma. Hal tersebut dapat mengakibatkan hasil yang lebih rendah dari kadar

sebenarnya. Protokol laboratorium untuk pengumpulan spesimen harus

merinci tipe tabung yang digunakan. Banyak protokol yang telah dirancang

guna mendapatkan hasil pemeriksaan yang representatif dan sudah

selayaknya protokol tersebut diikuti. 16

Plasma dan serum dalam kondisi normal nampak jernih dan berwarna

kuning pucat. Perubahan warna dapat menjadi tanda bahwa sampel tidak

layak untuk dilakukan pemeriksaan. Sebagai contoh tampilan yang tidak

normal antara lain : 16

o Hemolisis : warna merah muda hingga merah, menunjukkan

adanya destruksi sel darah merah.

o Ikterik : warna kuning gelap, menunjukkan peningkatan

kadar bilirubin.

o Lipemik : tampilan warna seperti susu, menunjukkan adanya

peningkatan kadar lemak.

9

Darah vena merupakan sampel standar dalam pemeriksaan

laboratorium. Sebagian besar nilai normal dibuat berdasarkan pemeriksaan

pada darah vena. Namun, terkadang pemeriksaan juga dilakukan pada darah

arteri maupun kapiler. Darah arteri diperlukan pada pemeriksaan arterial

blood gas. Pengambilan spesimen hanya dilakukan oleh personel yang terlatih

guna memastikan keselamatan pasien. Darah arteri juga dapat diambil dari

jalur central. Darah kapiler merupakan campuran antara darah vena dan arteri.

Ketika pengambilan sampel dilakukan dengan benar darah kapiler dapat

digunakan untuk beragam pemeriksaan laboratorium namun dengan nilai

normal yang berbeda. Oleh karena itu lembar permintaan harus

mencantumkan apakah jenis sampel adalah darah vena, arteri atau kapiler. 16

Gambar 2. Perbedaan antara serum dan plasma16

2.2 FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KUALITAS SAMPEL

Terdapat banyak faktor yang dapat mempengaruhi sampel pemeriksaan

laboratorium. Faktor-faktor tersebut jika dikelompokkan ada dua kelompok,

yaitu faktor di luar pasien dan faktor dari dalam pasien.9,11,14

Faktor-faktor di

luar pasien yang dapat mempengaruhi sampel laboratorium adalah faktor-

faktor yang mencakup seluruh proses, meliputi pra-analitik, analitik dan pasca

10

analitik. Sedangkan faktor dari dalam pasien antara lain diet, obat-obatan,

aktifitas fisik, merokok, alkohol, ketinggian, kondisi demam, trauma, variasi

circadian rythme, usia, ras, jenis kelamin dan kehamilan. 9,10,14,15,16

2.2.1. FAKTOR DARI DALAM PASIEN

Berikut ini beberapa faktor dari dalam pasien yang dapat

mempengaruhi sampel pemeriksaan laboratorium :

Diet

Makanan dan minuman dapat mempengaruhi hasil beberapa jenis

pemeriksaan laboratorium baik langsung maupun tidak langsung,

misalnya pemeriksaan glukosa darah dan trigliserida. Pemeriksaan ini

dipengaruhi secara langsung oleh makanan dan minuman. Karena

pengaruhnya yang sangat besar, maka pada pemeriksaan glukosa darah,

pasien perlu dipuasakan 10 12 jam dan untuk pemeriksaan

trigliserida, pasien dipuasakan sekurang-kurangnya 12 jam sebelum

pengambilan darah. 9,10,14,16

Obat-obatan

Obat-obatan yang diberikan baik secara oral maupun cara lainnya

akan menyebabkan respon tubuh terhadap obat tersebut. Disamping itu

pemberian obat secara intra muskular akan menimbulkan jejas pada

otot, sehingga menyebabkan enzim yang dikandung dalam otot tersebut

akan masuk ke dalam darah, yang selanjutnya dapat mempengaruhi

hasil beberapa pemeriksaan. 9,10,14,16

Obat-obatan yang dapat

mempengaruhi hasil laboratorium misalnya : 9,10,14,16

Diuretik, cafein menyebabkan hampir seluruh pemeriksaan substrat

dan enzim dalam darah akan meningkat karena terjadi

hemokonsentrasi, terutama pemeriksaan hemoglobin, hitung jenis

lekosit, hematokrit, elektrolit. Pada urine akan terjadi

pengenceran

11

Tiazid mempengaruhi hasil tes glukosa, ureum

Kontrasepsi oral dapat mempengaruhi hasil tes hormon, LED

Morfin dapat mempengaruhi hasil tes enzim hati (AST, ALT).

Tabel 1. Jenis-jenis obat yang mempengaruhi hasil pemeriksaan

laboratorium

Merokok

Merokok dapat menyebabkan perubahan cepat dan lambat pada

kadar zat tertentu yang diperiksa. Perubahan dapat terjadi dengan cepat

hanya dalam 1 jam dengan merokok 1 5 batang dan akibat yang

ditimbulkan adalah peningkatan kadar asam lemak, epinefrin, gliserol

bebas, aldosteron dan kortisol. Perubahan lambat terjadi pada hitung

lekosit, lipoprotein, aktifitas beberapa enzim, hormon, vitamin, petanda

tumor dan logam berat. 9,10,14,15,16

OBAT-OBATAN TES YANG DIPENGARUHI

Acetaminofen dan antibiotik

tertentu

Peningkatan enzim hepar dan bilirubin

Obat penurun kolesterol PT dan APTT memanjang

Antibiotika tertentu Peningkatan BUN, kreatinin,

ketidakseimbangan elektrolit

Kortikosteroid dan estrogen Peningkatan amilase dan lipase

Diuretic Peningkatan kalsium, glukosa dan

asam urat

Kemoterapi Penurunan eritrosit, leukosit,

trombosit

Aspirin, salisilat, herbal PT dan waktu perdarahan memanjang

Media kontras radiografi Urinalisis rutin

12

Alkohol

Konsumsi alkohol juga dapat menyebabkan perubahan cepat dan

lambat pada kadar analit. Perubahan cepat dapat terjadi dalam waktu 2

4 jam setelah konsumsi alkohol dan akibat yang terjadi adalah

peningkatan kadar glukosa, laktat, asam urat dan terjadinya asidosis

metabolik. Perubahan lambat berupa peningkatan aktifitas gamma

glutamyl transferase (gamma-GT), GOT, GPT, trigliserida, kortisol,

dan MCV. 9,11,14,15,16

Aktifitas fisik

Aktifitas fisik dapat menyebabkan shift volume antara

kompartemen di dalam pembuluh darah dan interstitial, kehilangan

cairan karena berkeringat, dan perubahan kadar hormon. Akibatnya

akan terjadi perbedaan besar antara kadar glukosa darah di arteri dan

vena, serta terjadi perubahan konsentrasi gas darah, asam urat,

kreatinin, creatin kinase, GOT, LDH, KED, hemoglobin, hitung sel

darah, dan produksi urine.9,11,14,15,16

Demam

Pada waktu demam akan terjadi :9,11,14

Peningkatan glukosa darah pada tahap permulaan, dengan

akibat terjadi peningkatan kadar insulin yang akan

menyebabkan penurunan glukosa darah pada tahap lebih

lanjut.

Penurunan kadar kolesterol dan trigliserida pada awal demam

akibat terjadinya peningkatan metabolisme lemak, dan terjadi

peningkatan asam lemak bebas dan benda-benda keton

karena penggunaan lemak yang meningkat pada demam yang

sudah lama.

Meningkatkan kemungkinan deteksi malaria dalam darah.

13

Meningkatkan kemungkinan hasil biakan positif (pada kasus

infeksi).

Terjadi reaksi anamnestik yang akan menyebabkan kenaikan

titer Widal.

Trauma

Trauma dengan luka perdarahan akan menyebabkan antara lain

penurunan kadar substrat maupun aktifitas enzim, termasuk juga

hemoglobin, hematokrit dan produksi urine. Hal ini terjadi karena

terjadi pemindahan cairan tubuh ke dalam pembuluh darah yang

menyebabkan pengenceran darah. Pada tingkat lanjut akan terjadi

peningkatan ureum dan kreatinin serta enzim-enzim yang berasal dari

otot. 9,11,14,15,16

Variasi Circadian Rhythms

Dalam tubuh manusia terjadi perbedaan kadar zat-zat tertentu dari

waktu ke waktu yang disebut variasi circadian rhythms. Perubahan

kadar zat yang dipengaruhi oleh waktu dapat bersifat linear (garis lurus)

seperti umur, dan dapat bersifat siklus seperti siklus harian (variasi

diurnal), siklus bulanan (menstruasi) dan musiman. 9,11,14,15,16

Variasi diurnal yang terjadi antara lain :

Besi serum. Besi serum yang diambil pada sore hari akan lebih

tinggi kadarnya daripada pagi hari.

Glukosa. Kadar insulin akan mencapai puncaknya pada pagi hari,

sehingga apabila tes toleransi glukosa dilakukan pada siang hari,

maka hasilnya akan lebih tinggi daripada bila dilakukan pada pagi

hari.

Enzim. Aktifitas enzim yang diukur akan berfluktuasi disebabkan

oleh kadar hormon yang berbeda dari waktu ke waktu.

14

Eosinofil. Jumlah eosinofil menunjukkan variasi diurnal,

jumlahnya akan lebih rendah pada malam hari sampai pagi hari

daripada siang hari.

Kortisol, kadarnya akan lebih tinggi pada pagi hari daripada pada

malam hari

Kalium. Kalium darah akan lebih tinggi pada pagi hari daripada

siang hari.

Selain yang sifatnya harian, dapat terjadi fluktuasi kadar zat

dalam tubuh yang bersifat bulanan. Variasi siklus bulanan umumnya

terjadi pada wanita karena terjadi menstruasi dan ovulasi setiap bulan.

Pada masa sesudah menstruasi akan terjadi penurunan kadar besi,

protein dan fosfat dalam darah disamping perubahan kadar hormon

seks. Demikian juga, pada saat ovulasi terjadi peningkatan aldosteron

dan renin serta penurunan kadar kolesterol darah. 9,11,14,15,16

Umur

Umur berpengaruh terhadap kadar dan aktifitas zat dalam darah.

Hitung eritrosit dan kadar hemoglobin jauh lebih tinggi pada neonatus

daripada dewasa. Fosfatase alkali, kolesterol total dan kolesterol-LDL

akan berubah dengan pola tertentu sesuai dengan pertambahan umur.

9,11,14,15,16

Ras

Jumlah lekosit pada orang kulit hitam Amerika lebih rendah

daripada orang kulit putihnya. Demikian juga pada aktifitas creatin

kinase. Keadaan serupa juga dijumpai pada ras bangsa lain, seperti

perbedaan aktifitas amylase, kadar vitamin B12 dan lipoprotein.

9,11,14,15,16

15

Jenis Kelamin

Berbagai kadar dan aktifitas zat dipengaruhi oleh jenis kelamin.

Kadar besi serum dan hemoglobin berbeda pada wanita dan pria

dewasa. Perbedaan ini akan menjadi tidak bermakna lagi setelah umur

lebih dari 65 tahun. Perbedaan lain berdasarkan jenis kelamin adalah

aktifitas CK dan kreatinin. Perbedaan ini lebih disebabkan karena

massa otot pria relatif lebih besar daripada wanita. Sebaliknya, kadar

hormon seks wanita, prolaktin, dan kolesterol-HDL akan dijumpai lebih

tinggi pada wanita. 9,11,15,16

Kehamilan

Bila pemeriksaan dilakukan pada wanita hamil, pada saat

interpretasi hasil perlu mempertimbangkan masa kehamilan wanita

tersebut. Pada kehamilan akan terjadi hemodilusi (pengenceran darah)

yang dimulai pada minggu ke-10 kehamilan dan terus meningkat

sampai minggu ke-35 kehamilan.9,11

Volume urine akan meningkat 25% pada trimester ke-3. Selama

kehamilan akan terjadi perubahan kadar hormon kelenjar tiroid,

elektrolit, besi, ferritin, protein total, albumin, lemak, aktifitas fosfatase

alkali, faktor koagulasi dan kecepatan endap darah. Perubahan tersebut

dapat disebabkan karena induksi oleh kehamilan, peningkatan protein

transport, hemodilusi, peningkatan volume tubuh, defisiensi relative

karena peningkatan kebutuhan atau peningkatan protein fase akut.

9,11,14,16

2.2.2 FAKTOR DI LUAR PASIEN

Faktor dari luar pasien yang dapat mempengaruhi kualitas sampel

pemeriksaan adalah segala proses yang berada dalam tahap pre analitik.

Proses itu meliputi proses pengumpulan sampel: identifikasi dan pelabelan

sampel pasien, tekhnik plebotomi, volume sampel, antikoagulan, dan

ketepatan penggunaan tabung sampel serta proses penanganan dan

16

pengelolaan sampel: prosedur penyimpanan sampel, prosedur sentrifugasi

dan transportasi sampel. 9,15,16

2.3 KEADAAN YANG MENYEBABKAN SAMPEL TIDAK LAYAK

DIPERIKSA

Spesimen yang dibawa ke laboratorium akan ditolak jika ditemukan

kondisi sampel yang tidak layak. Sampel yang buruk akan mempengaruhi

hasil pemeriksaan laboratorium dan menyebabkan hasil tes menjadi tidak

valid. Beberapa keadaan sampel yang menyebabkan tidak layak diperiksa

antara lain :

1. Sampel dengan salah identifikasi

Semua sampel yang masuk ke dalam laboratorium harus diberi label

dengan benar. The Joint Commission on Accreditation of Healthcare

Organization (JCAHO) Patient Safety Goals merekomendasikan

pemberian label spesimen pada saat pengambilan sampel pasien dan label

spesimen harus terdiri dari minimal dua identitas pasien. Persyaratan ini

dilakasanakan untuk menjamin tidak adanya kesalahan identifikasi

spesimen selama proses pa analitik, analitik dan post analitik. Pemberian

label yang baik seharusnya terdiri dari nama lengkap pasien, nama awal

atau nama akhir pasien dan sedikitnya satu identifikasi unik dari pasien

seperti tanggal lahir, nomor jaminan sosial atau nomor catatan medik.

Label spesimen juga seharusnya terdiri dari tanggal dan waktu

pengumpulan spesimen dan juga sumber spesimen berasal. Pengambil

sampel dan pasien akan diberitahu jika ditemukan sampel yang tidak

memnuhi syarat sehingga pengambilan ulang spesimen akan dilakukan.

Tidak boleh dilakukan pelabelan ulang pada spesimen sama.17,18

2. Sampel dengan permintaan yang tidak tepat

Salah satu penyebab penting kesalahan pra analitik adalah informasi

yang tidak tepat pada lembar permintaan atau tabung. Bahkan, kesalahan

17

pada lembar permintaan dan label mencakup 2/3 dari keseluruhan sampel

yang ditolak pada laboratorium. Beberapa penelitian lain menunjukkan

bahwa lembar permintaan berperan sangat penting dalam terjadinya

kesalahan tersebut. Lembar permintaan berwujud kertas dapat menjadi

sumber permasalahan tersendiri misal karena pengisian yang kurang

lengkap, penyimpanan yang tidak tepat atau hilang. Computerised Order

Entery System (COES) dapat menggantikan lembar permintaan berupa

kertas. Sistem tersebut kadang dikombinasikan dengan pengiriman hasil

pemeriksaan secara elektronik dan dapat pula terhubung secara elektronik

dengan catatan medis pasien. Dengan sistem keamanan teknologi

informasi yang baik, maka COES akan meneliminasi sumber kesalahan

akibat dari penggunaan lembar permintaan berujud kertas. 19

3. Sampel tanpa disertai form permintaan

Prosedur pengambilan darah secara legal dimulai dengan adanya

form permintaan. Ini adalah tahapan awal dari pre analitik laboratoriu.

Dokter / kinisi bertugas meminta tes laboratorium untuk pasiennya. Form

permintaan ini menjadi bagian dari catatan medik pasien dan

membutuhkan informasi yang memastikan kebenaran pasien yang

diperiksa, dokter yang meminta, permintaan tes yang sesuai klinis pasien.

Form permintaan ini bisa dalam bentuk manual berupa kertas ataupun

dengan menggunakan komputer. Permintaan secara verbal kadang

digunakan dalam kondisi emergency, tetapi permintaan tes laboratorium

tetap didokumentasikan pada form permintaan standart atau komputer

ketika plebotomis tiba untuk mengambil sampel. Bentuk form permintaan

manual bisa berbeda-beda untuk tiap unit kesehatan. Form permintaan

terdiri dari tiga bagian yaitu bagian permintaan, hasil dan form

pembayaran. Form permintaan manual mengalami penurunan setelah

adanya form pemintaan terkomputerisasi. Namun form permintaan manual

tetap digunakan sebagai cadangan jika sistem komputer mengalami

kerusakan. 20

18

4. Volume sampel yang tidak sesuai

Volume sampel yang tidak sesuai merupakan salah satu kesalahan

pengumpulan sampel yang paling sering terjadi. Sebagai aturan dasar,

harus selalu mengambil darah sebanyak 2.5 kali dari yang diperlukan

untuk pemeriksaan guna menjamin kecukupan sampel. Sebagai contoh,

jika dibutuhkan 1 ml serum darah maka harus dikumpulkan paling sedikit

2,5ml whole blood. Volume darah yang diambil juga harus sesuai dengan

ratio antikoagulan yang ada di dalam tabung. Contohnya, pada tabung

bertutup biru muda yang mengandung sitrat, jika volume darah yang diisi

ke dalam tabung berkurang maka akan menyebabkan ratio darah:sitrat

menjadi meningkat, sehingga tidak dapat dilakukan pemeriksaan. Begitu

pula pada tabung dengan penambahan oksalat, volume darah harus tepat.

Kelebihan oksalat pada sampel dapat menyebabkan hemolisis akibat

keluarnya hemoglobin ke dalam plasma.18,20

5. Hemolisis

Hemolisis terjadi ketika sel darah merah rusak selama pengumpulan

sampel yang mengakibatkan hemoglobin dan komponen lain intraseluler

keluar ke dalam serum atau plasma. Spesimen dengan hemolisis juga bisa

didapatkan pada pasien dengan anemia hemolitik, penyakit hepar atau

pada reaksi transfusi, tetapi sebagian besar sampel dengan hemolisis

adalah hasil dari kesalahan dalam pengumpulan dan penanganan

spesimen,. Hemolisis dapat menginterferensi beberapa pemeriksaan

laboratorium dengan peningkatan kadar ammonia, katekolamin, creatinin

kinase dan enzim lainnya, besi, magnesium, fosfat, dan natrium.9,16,20

19

HASIL TES YANG DIPENGARUHI OLEH HEMOLISIS

Sangat

berpengaruh

Berpengaruh Sedang Berpengaruh Ringan

Potasium

LDH

SGOT

Hitung darah

lengkap

Serum Fe

SGPT

Tirosin (T4)

Fosfat

Protein total

Albumin

Magnesium

Kalsium

Asam fosfat

Tabel 2. Tes Laboratorium Yang Dipengaruhi Hemolisis16

Beberapa hal yang dapat menyebabkan terjadinya hemolisis : 9,16,20,21

Mengambil darah pada daerah yang hematom atau pada vena dengan

hematom.

Tidak menghapus tetesan darah kapiler yang pertama, dimana masih

dimungkinkan adanya sisa alkohol.

Melakukan aspirasi terlalu kuat.

Pencampuran darah dengan antikoagulan yang terlalu bersemangat,

apalagi dengan dilakukan pengocokan.

Menggunakan spuit ukuran 23 atau lebih besar

Adanya udara di sekitar jarum ketika sampling

Hilangnya daya vakum di dalam tabung

Pengambilan sampling yang susah

Sebelum disentrifugasi sampel tidak membeku sempurna

Sentrifugasi sampel yang terlalu lama

Saat transpor spesimen tidak diletakkan secara vertikal

Transport sampel yang kasar.

Menggunakan tabung bervolume besar dengan jarum yang

berdiameter kecil

20

Gambar 3. Sampel serum normal, sampel serum dengan

hemolisis ringan, sampel serum dengan hemolisis.

6. Lipemia

Lipemia adalah kekeruhan serum atau plasma yang disebabkan

oleh peningkatan konsentrasi lipoprotein dan dapat terlihat dengan mata

telanjang. Tempat penampungan sampel yang transparan diperlukan untuk

mendeteksi adanya lipemia. Deteksi visual lipemia juga ditentukan oleh

jenis lipoprotein yang meningkat pada sampel. Koagulasi setelah proses

sentrifugasi sample serum pada pasien yang mendapatkan heparin juga

dapat mengakibatkan kekeruhan.22

Lipemia dapat diakibatkan oleh peningkatan konsentrasi

trigliserida pada plasma atau serum. Hal ini dapat diakibatkan oleh asupan

makanan, gangguan metabolisme lipid atau pemberian lemak lewat infus.

Setelah absorbsi intestinal trigliserida berada di plasma dalam bentuk

kilomikron dan sisa metabolik dalam kurun waktu 6-12 jam. Satu hingga

empat jam setelah asupan menu sarapan amerika atau kontinental kadar

trigliserida plasma akan meningkat signifikan. Karena hal tersebut pasien

diminta untuk puasa sebelum dilakukan pemerikaan. Hypertrigliceridemia

21

akibat gangguan metabolik sering tidak dapat dibedakan dengan kondisi

serupa yang diakibatkan oleh infus lemak, cold aglutinin atau monoclonal

imunoglobulin.22

Ada beberapa cara untuk mengidentifikasi adanya sampel lipemia.

Di dalam sampel whole blood konsentrasi trigliserida diatas 1000mg/dL

(113 mmol/L) menyebabkan kekeruhan yang dapat dideteksi dengan

penglihatan manual. Lipemia dalam plasma atau serum secara visual dapat

dilihat pada kadar trigliserida di atas 300mg/dL (>3,4 mmol/L). Tingkat

kekeruhan sampel plasma atau serum diukur pada panjang gelombang

diatas 600 nm (ex: 660/700nm). Tes hematologi bisa dipengaruhi oleh

keadaan lipemia. Sebagai contoh konsentrasi hemoglobin rupanya

ditingkatkan oleh light scattering. Kekeruhan dideteksi oleh analisis

spektofotometri. Hasil sampel yang telah disentrifuge dari pasien yang

sama yang diambil pada waktu yang sama dapat digunakan sebagai

pembanding.22

7. Ikterik

Bilirubin terdapat di dalam plasma sebagai molekul bebas dan

berikatan dengan albumin. Disamping itu bilirubin yang larut dalam air

terdapat sebagai mono dan di glukoronidase. Studi tentang interferensi

bilirubin berdasarkan pada penelitian tentang bilirubin bebas atau di-

taurobilirubin larut air yang ditambahkan pada serum. Dalam kondisi

tertentu interferensi molekul bilirubin berbeda secara kualitas maupun

kuantitas. Bilirubin terkonjugasi akan tampak di urin ketika ditemukan

peningkatan bilirubin di dalam darah. Pada pasien dengan

proteinuriabilrubin yang berikatan dengan albumin juga dapat dideteksi di

urin. Setelah perdarahan intra cerebral, bilirubin bebas (tidak terkonjugasi)

menyebabkan xantochromia pada cairan cerebrospinal. Pada peningkatan

permeabilitas dari blood brain barrier, bilirubin yang berikatan albumin

dapat terdeteksi di dalam cairan serebrospinal.22

22

Inspeksi visual sampel plasma atau serum untuk mendeteksi

hiperbilirubinemia seringnya tidak cukup sensitif. Hiperbilirubinemia

secara langsung terdeteksi di dalam sampel terdilusi yang diukur pada

panjang gelombang 450-575nm. Prosedur langsung pengukuran bilirubin

hanya diaplikasikan untuk menentukan hiperbilirubinemia pada bayi baru

lahir. Pada nutrisi carotine atau carotinoid, konsentrasi bilirubin dengan

pengukuran secara langsung ditaksir terlalu tinggi.22

8. Sampel yang terkontaminasi

Kontaminasi sampel mempengaruhi integritas spesimen yang

nantinya akan mempengaruhi hasil pemeriksaaan. Petugas laboratorium

mungkin tidak menyadari bahwa telah terjadi kontaminasi pada sampel.

Akibatnya hasil tes laboratorium menjadi tidak valid sehingga berdampak

tidak baik untuk pasien. Tekhnik pengumpulan sampel yang tidak tepat

dapat menyebabkan kontaminasi sampel, antara lain : 16,20

Melakukan pengambilan darah dari area yang mengalami edema,

hematom atau dari tangan yang dilalui infus intravena.

Memindahkan antikoagulan dari tabung satu ke tabung yang lainnya.

Alkohol, sidik jari, serbuk sarung tangan, bedak bayi atau urin dari

popok yang basah dapat mengkontaminasi spesimen skreening bayi

baru lahir sehingga spesimen tertolak. Serbuk sarung tangan pada

slide darah atau spesimen dapat mengakibatkan kesalahan intepretasi

hasil. Serbuk yang mengandung kalsium dapat mempengaruhi hasil

pemeriksaan kalsium.

Tetesan keringat yang tidak disengaja dalam tabung spesimen kapiler

atau spesimen lain. Kandungan garam dalam keringat dapat

mempengaruhi kadar sodium dan klorida

Menggunanakan antiseptik yang benar namun dengan cara yang salah.

Sebagai contoh, membersihkan botol kultur darah dari bagian atas,

menyentuh permukaan botol setelah dibersihkan, atau memasukkan

jarum sebelum antiseptik pada tutup botol mengering (bekas antiseptik

23

pada media kultur dapat menghambat pertumbuhan bakteri sehingga

mengakibatkan hasil negatif palsu).

Melakukan tusukan kapiler sebelum alkohol kering dapat

megakibatkan hemolisis sehingga didapatkan hasil yang tidak akurat.

Menggunakan antiseptik yang tidak tepat. Sebagai contoh,

menggunakan alkohol untuk membersihkan lokasi pengambilan

spesimen dengan alkohol dapat mengakibatkan kontaminasi pada

spesimen ethanol (alkohol darah). Menggunakan povidone iodine

(misal betadine) untuk membersihkan lokasi pengambilan spesimen

dapat mengakibatkan kontaminasi spesimen sehingga didapatkan hasil

asam urat, fosfat dan potasium yang sangat tinggi.

9. Sampel yang menggumpal pada tabung dengan antikoagulan

Pada pemakaian tabung dengan antikoagulan, misalnya tabung

bertutup ungu atau biru, sampel darah harus segera dicampur agar

mencegah terjadinya bekuan. Sampel yang sudah menjadi bekuan tidak

layak untuk dilakukan pemeriksaan. 18

10. Tabung sampel kadaluarsa

Pemakaian tabung yang kadaluarsa tidak disarankan, karena pada

tabung yang kadaluarsa bisa terjadi kehilangan daya vakum dan penurunan

fungsi dari zat antikoagulan.18

11. Sampel dengan antikoagulan yang tidak sesuai dengan pemeriksaan yang

akan dilakukan

Sampel dengan antikoagulan yang tidak sesuai dengan

pemeriksaan yang akan dilakukan biasanya disebabkan oleh pemilihan

tabung sampel yang tidak tepat. Banyak kasus-kasus seperti ini yang

berasal dari sapling di ruangan karena biasanya sampling tidak dilakukan

24

oleh petugas laboratorium. Sampel yang dimasukkan ke dalam tabung

yang tidak sesuai dengan pemeriksaan yang akan dilakukan, dapat

menyebabkan hasil laboratorium menjadi tidak valid. 9,20

12. Sampel BGA Yang Tidak Sesuai

BGA (Blood Gas Analysis) biasanya dilakukan untuk mengkaji

gangguan keseimbangan asam basa dalam tubuh, kadar oksigenasi dalam

darah, kadar karbondioksida dalam darah yang disebabkan oleh gangguan

pernafasan dan/atau gangguan metabolik.9,14

Keterampilan dalam pengambilan darah arteri sangat menentukan

sekali terhadap akurasi hasil, dan sekaligus menentukan dampak

komplikasi yang ditimbulkan. Hal ini tentunya tergantung dari berapa kali

seorang analis/ perawat sudah pernah mengambil darah arteri BGA

(pengalaman), pengetahuan terhadap komplikasi yang bisa ditimbulkan

dari pengambilan darah arteri yang tidak tepat, pemahaman terhadap

protap pengambilan darah arteri BGA, dan kondisi vaskularisasi pasien,

apakah masih bagus vaskularisasinya atau sudah kolaps.

Faktor yang mempengaruhi pemeriksaan BGA :

Gelembung udara

Tekanan oksigen udara adalah 158 mmHg. Jika terdapat udara dalam

sampel darah maka ia cenderung menyamakan tekanan sehingga bila

tekanan oksigen sampel darah kurang dari 158 mmHg, maka

hasilnya akan meningkat.

Antikoagulan

Antikoagulan dapat mendilusi konsentrasi gas darah dalam tabung.

Pemberian heparin yang berlebihan akan menurunkan tekanan CO2,

sedangkan pH tidak terpengaruh karena efek penurunan

CO2 terhadap pH dihambat oleh keasaman heparin.

25

Metabolisme

Sampel darah masih merupakan jaringan yang hidup. Sebagai

jaringan hidup, ia membutuhkan oksigen dan menghasilkan CO2.

Oleh karena itu, sebaiknya sampel diperiksa dalam 20 menit setelah

pengambilan. Jika sampel tidak langsung diperiksa, dapat disimpan

dalam kamar pendingin beberapa jam.

Suhu

Ada hubungan langsung antara suhu dan tekanan yang menyebabkan

tingginya PO2 dan PCO2. Nilai pH akan mengikuti perubahan PCO2.

Nilai

Nilai pH darah yang abnormal disebut asidosis atau alkalosis

sedangkan nilai PCO2 yang abnormal terjadi pada keadaan hipo atau

hiperventilasi. Hubungan antara tekanan dan saturasi oksigen

merupakan faktor yang penting pada nilai oksigenasi darah

13. Gagalnya pembekuan pada sampel serum

Tabung yang berisi spesimen serum sebaiknya dibiarkan membeku

terlebih dahulu sebelum dilakukan sentrifugasi. Pembekuan sempurna

terjadi dalam waktu 30-60 menit pada suhu kamar (20-25 C). Pembekuan

yang memanjang bisa terjadi pada pasien dengan terapi antikoagulan atau

pada spesimen yang didinginkan.18

14. Ratio darah-antikoagulan yang tidak sesuai pada tabung bertutup biru

muda

Menurunnya ratio darah-antikoagulan pada tabung bertutup biru

akan mempengaruhi akurasi pemeriksaan Protrombin (PT) dan Partial

Tromboplastin Time (PTT) serta tes koagulasi lainnya. Darah yang diisi

tidak mencapai level maksmimum pada tabung koagulasi tidak boleh

diperiksa, karena akan mengakibatkan ratio darah:sitrat menjadi tidak

akurat untuk pemeriksaan laboratorium. 18,21

26

15. Sentrifugasi sampel yang tidak tepat

Sentrifugasi pada sampel harus dilakukan sesuai dengan kecepatan

dan lama waktu yang direkomendasikan untuk masing-masing sampel.

Sentrifugasi yang dilakukan pada kecepatan yang lebih tinggi dari yang

direkomendasikan bisa menyebabkan sampel menjadi hemolisis.16

16. Transportasi dan penyimpanan sampel yang tidak sesuai prosedur

Transportasi dan penyimpanan sampel yang tidak sesuai prosedur

dapat menjadi sumber penyebab tidak layaknya sampel dilakukan

pemeriksaan. Merupakan hal yang penting untuk melakukan penanganan

dan transportasi sampel secara hati-hati. Penanganan yang kasar dan

agitasi dapat menyebabkan sampel menjadi hemolisis, mengaktifkan

faktor pembekuan, dan mempengaruhi hasil tes koagulasi. Tabung sampel

seharusnya ditransportasikan dalam posisi vertikal dengan tutup stopper

berada di atas untuk mengurangi agitasi, mencegah terbentuknya bekuan

pada tabung serum dan mencegah kontak antara isi tabung dengan stopper

tabung. Darah yang terkena kontak dengan stopper dapat menjadi sumber

kontaminasi kuman. Tabung sampel darah ditempatkan dalam kantong

plastik selama transportasi. CLSI dan OSHA guideline merekomendasikan

tempat transportasi sampel memiliki logo biohazard, kedap cairan, dan

mempunyai kantong untuk meletakkan slip permintaan.20

27

BAB III

PEMBAHASAN

3.1 CONTOH KASUS

Berikut ini akan disajikan beberapa contoh kasus yang berkaitan dengan

sampel yang tidak memenuhi standar pemeriksaan.

Kasus #1 23

Ditemukan dari hasil pemeriksaan laboratorium, haemoglobin (Hb)

seorang pasien adalah 6 gr/dl. Tetapi ketika darah pasien tersebut diperiksa

pada sediaan apus darah tepi (SADT) menunjukkan keadaan sel darah merah

yang normositik normokromik. Kondisi klinis pasien juga tidak menunjukkan

gejala klinis anemia. Ketika dilakukan pemeriksaan darah ulang pada pasien

tersebut, ditemukan hasil laboratorium Hb 12 gr/dl. Setelah ditelusuri,

ternyata sampel darah yang pertama diambil dari vena yang terpasang infus

larutan salin yang menyebabkan terjadinya dilusi pada sampel darah yang

akan diperiksa. Hal yang sama akan terjadi jika pasien dipasang infus yang

mengandung dekstrose, maka akan ditemukan hasil pemeriksaan

laboratorium berupa tingginya kadar gula darah pasien. Oleh karena itu,

sampel darah seharusnya tidak boleh diambil dari vena pada lengan yang

terpasang infus.

Kasus #2 23

Hemolisis merupakan salah satu kesalahan pre analitik yang sering

terjadi. Hemolisis dapat mempengaruhi berbagai macam tes akibat adanya

pelepasan komponen eritrosit. Warna kemerahan dari serum atau plasma juga

dapat mempengaruhi pemeriksaan yang lain. Sebagai contoh kasus, suatu

ketika laboratorium menerima tiga spesimen darah dari pasien yang berada

dalam tiga tempat berbeda; dalam tabung yang berisi natrium florida, tabung

yang berisi oksalat dan dalam sebuah spuit tanpa diberi antikoagulan. Di

antara ketiga sampel darah tersebut, darah dalam tabung yang berisi florida

28

dan oksalat mengalami hemolisis, sedangkan darah di dalam spuit tidak

mengalami hemolisis. Hal ini cukup mengejutkan, karena pada awalnya darah

berasal dari spuit yang sama, sebagian dituang dalam tabung oksalat,

sebagian dalam tabung florida dan sisanya tetap berada di dalam spuit.

Namun yang mengalami hemolisis hanya yang berada di dalam tabung saja,

baik tabung oksalat maupun tabung florida. Hemolisis yang terjadi tersebut

kemungkinan disebabkan oleh 3 sebab :

1. Pengocokan darah dan antikoagulan di dalam tabung yang terlalu keras

sehingga menyebabkan pecahnya sel darah merah.

2. Darah dimasukkan ke dalam tabung melalui lubang jarum tanpa

melepasnya dari spuit, dengan tekanan yang tinggi sampai menyebabkan

timbulnya busa dalam tabung.

3. Adanya kelembapan atau kontaminan di dalam tabung.

Alasan nomer tiga memiliki kemungkinan paling kecil karena tabung

dipersiapkan dalam laboratorium dengan persiapan khusus. Saat ditelusuri

ternyata ditemukan bahwa darah dituangkan ke dalam tabung melalui jarum

tanpa melepasnya dari spuit. Hal inilah yang menyebabkan darah di dalam

tabung menjadi hemolisis. Terdapat beberapa alasan lain yang menjadi

penyebab hemolisis selain dari apa yang telah disebutkan sebelumnya :

1. Menarik bagian belakang spuit terlalu kuat saat pengambilan darah.

2. Terkadang saat penusukan vena tidak tepat posisi, jarum dan spuit yang

sama digunakan kembali tidak terlihat adanya darah dari penusukan

sebelumnya.

3. Pemasangan tourniquet yang terlalu lama.

4. Darah yang diambil dari cateter intravena.

5. Kontak yang terlalu lama antara serum atau plasma dengan sel.

Beberapa tahun terakhir, fakta menunjukkan bahwa terjadi penurunan

signifikan untuk kejadian hemolisis terhadap darah yang diambil dengan

menggunakan tabung vacutainer dibandingkan dengan pengambilan darah

menggunakan jarum dan spuit yang dialirkan manual ke dalam tabung biasa.

29

Kasus #3 23

Pada seorang pasien ditemukan kadar kalium serum 18 mmol/L dan

natrium serum 210 mmol/L. Karena kecurigaan adanya kesalahan, diambil

kembali sampel ulang dari pasien yang sama, didapatkan hasil laboratarium

natrium dan kalium dalam batas normal. Ketika perawat yang

mengumpulkan sampel pertama ditanya tentang bagaimana cara

mengumpulkan sampel tersebut, ternyata perawat tersebut secara tidak

sengaja menuangkan darah dari spuit ke dalam tabung yang berisi

antikoagulan natrium klorida dan kalium oksalat. Kemudian dia segera

memasukkan kembali darah tersebut ke dalam spuit dan mengirimnya ke

laboratorium. Perawat tersebut tidak menyadari bahwa antikoagulan dapat

tercampur dengan cepat. Hal ini mengakibatkan tinginya kadar natrium dan

kalium pada pemeriksaan darah yang pertama.

Beberapa hal yang dapat menyebabkan terjadinya keadaan

pseudohyperkalemia adalah :

1. Mengepalkan tangan berulang-ulang selama dipasang torniquet.

2. Lisisnya leukosit dan trombosit pada sampel dengan lekositosis dan

trombositosis. Hal inilah yang menjadi penyebab tingginya kadar

natrium dalam serum dibandingkan di dalam plasma akibat lisisnya

unsur-unsur seluler selama proses pembekuan.

3. Penyimpanan bekuan darah di dalam refrigerator menyebabkan

terhambatnya pompa Na-K-ATPase, sehingga menyebabkan keluarnya

kalium dari sel ke serum dan masuknya natrium ke dalam sel dari serum.

Hal ini menghasilkan keadaan hiperkalemia dan hiponatremia.

4. Akan terjadi peningkatan palsu kalium di dalam serum/plasma apabila

darah dikumpulkan ke dalam vacutainer non additive/heparinised setelah

terlebih dahulu dimasukkan ke dalam EDTA-K3 atau K-oksalat-

flourida.

30

Kasus #4 23

Pada pengumpulan darah yang diberi heparin, penting untuk

memperhatikan jumlah heparin yang digunakan. Sebagai contoh, seorang

pasien yang sehat dengan permintaan pengukuran kadar serum elektrolit

dilakukan pengambilan darah. Ketika dilakukan pemeriksaan kadar natrium

dan kalium plasma, ditemukan bahwa kedua parameter kalium dan natrium

nilainya dibawah batas normal. Hal tersebut cukup mengejutkan, karena

subjek pemeriksaan adalah individu sehat, rutin melakukan kontrol jantung

dan tidak sedang dalam pengobatan yang mungkin akan mempengaruhi

kadar elektrolit tubuh. Kemudian dilakukan pengulangan tes pada sampel

yang sama, dan didapatkan hasil yang tetap sama. Sayangnya pada pasien

tersebut tidak dapat dilakukan sampel ulang. Kemudian ditanyakan kepada

petugas sampling bagaimana cara pengambilan sampel pada pasien tersebut.

Petugas mengatakan bahwa dia telah mengambil 0.5ml heparin dalam spuit

tetapi darah yang diambil kurang dari 1 ml. Jadi, adanya dilusi darah dengan

heparin dapat menyebabkan rendahnya kadar elektrolit.

Jumlah heparin yang benar adalah 20-50 U/ml darah tetapi 12-30 U/ml

juga sudah memuaskan. Bagaimanapun, jika jumlah heparin yang digunakan

melebihi jumlah yang dibutuhkan maka kadar kalsium yang terionisasi

menjadi lebih rendah karena efek heparin terhadap ionisasi kalsium.

3.2 HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN UNTUK

MENDAPATKAN SAMPEL YANG BAIK

Dari beberapa contoh kasus yang telah dijabarkan pada sub bab

sebelumnya. Maka didapatkan fakta bahwa sampel laboratorium merupakan

faktor penting yang akan menentukan baik-buruk dan valid tidaknya sebuah

hasil pemeriksaan laboratorium.9,14

Kriteria sampel yang masuk ke dalam

laboratorium sebaiknya adalah sampel yang baik dan memenuhi standar

minimal sampel uji laboratorium.3,9,14

Namun, hal ini seringkali tidak menjadi

perhatian yang serius di kalangan petugas laboratorium. Apalagi jika proses

pengambilan sampel dilakukan oleh pihak lain, seperti misalnya perawat.

31

Minimnya informasi mengenai pengaruh sampling terhadap hasil

pemeriksaan laboratorium menyebabkan para petugas sampling kurang hati-

hati atau bahkan tidak mengikuti prosedur pengambilan spesimen yang benar.

Oleh karena itu, seringkali dijumpai komplain dari pengguna jasa

laboratorium (misalnya dokter/klinisi) akibat tidak sesuainya hasil

pemeriksaan laboratorium dengan kondisi klinis atau penyakit pasien.2,3

Pengambilan spesimen merupakan salah satu dari rangkaian proses

yang dilakukan sebelum melakukan pemeriksan laboratorium. Supaya

spesimen memenuhi syarat untuk diperiksa, maka proses pengambilan

spesimen harus dilakukan dengan mengikuti kaidah yang benar.2,3

Terdapat

beberapa hal yang harus mendapat perhatian dalam pengambilan dan

penanganan sampel agar diperoleh sampel yang baik untuk dilakukan

pemeriksaan laboratorium, diantaranya :2,3,9,14,20,24

a. Identifikasi dan Labelisasi.

Identifikasi dan pelabelan spesimen merupakan tahapan yang

penting dalam analisis laboratorium. Tahapan tersebut perlu dilaksanakan

dengan baik agar tidak terjadi kesalahan berupa salah pasien, salah lokasi

pengambilan spesimen, atau ketidak sesuaian antara form permintaan

dengan spesimen. Jika akan dilakukan pengumpulan spesimen pada lebih

dari satu pasien maka lember permintaan dan label sampel harus terpisah

untuk tiap pasien. Lembar permintaan harus mencantumkan data-data

sebagai berikut:16,20

Nama lengkap pasien

Nomer identifikasi pasien

Alamat pasien

Jenis spesimen yang diminta

Tanggal dan jam dibuatnya lembar permintaan

Jumlah atau volume spesimen yang diminta

Tanggal lahir pasien

Diagnosis sementara

32

Prioritas

Riwayat transfusi

Catatan khusus

Nama dokter yang meminta

Petugas sampling sebaiknya memastikan gelang identifikasi sudah

terpasang pada pasien.

Sebelum pengambilan sampel, konfirmasi verbal dari pasien harus

didapatkan. Konfirmasi verbal dapat dilakukan dengan pertanyaan

terbuka dengan menanyakan nama pasien dan tanggal lahir. Jika pasien

tidak dapat berkomunikasi, maka sebaiknya diminta kepada keluarga

untuk dilakukan konfirmasi identifikasi verbal.

Selanjutnya, dilakukan perbandingkan antara nama dan nomer

identifikasi pasien pada gelang dengan informasi yang tertera pada

lembar permintaan dan label spesimen. Setiap ketidaksesuaian antara

data tersebut diatas harus diverivikasi terlebih dahulu sebelum

melakukan pengambilan spesimen. Kemudian setelah pengambilan

sampel dan sebelum meninggalkan pasien harus dilakukan pelabelan

spesimen segera. Label tulis tangan harus ditulis dengan tinta permanen.

Informasi yang harus tercantum pada label antara lain nama pasien,

nomer identifikasi, tanggal pengambilan sampel dan nama/inisial

pengambil sampel. Sebelum sebelum meninggalkan pasien, harus

dilakukan pengecekan dan memastikan informasi pada label spesimen

dan gelang identifikasi pasien sama. Dan untuk setiap pengambilan

sampel harus melakukan dokumentasi tertulis.

b. Persiapan Pasien.

Beritahukan kepada pasien tentang hal-hal apa yang harus dilakukan

dan tidak boleh dilakukan sebelum dilakukan pengambilan spesimen,

seperti : 2,15,20

o Persiapan secara umum : puasa selama 8-10 jam sebelum

pengambilan spesimen (untuk pemeriksaan glukosa darah puasa,

33

profil lipid, profil besi), tidak melakukan aktifitas fisik yang berat,

tidak merokok, tidak minum alkohol, dsb.

o Jelaskan macam tindakan yang akan dilakukan dan kemungkinan

resiko dari pengambilan spesimen tersebut.

o Aktivitas fisik pasien sesaat sebelum dilakukan sampling

berpengaruh terhadap hasil pemeriksaan. Pasien yang melakukan

olah raga atau aktivitas fisik yang berat dapat menyebabkan

temuan palsu terutama pada pemeriksaan enzim.

c. Peralatan Sampling.

Sebelum melakukan sampling, petugas harus memastikan semua

peralatan sampling telah disiapkan dengan benar. Semua peralatan

sampling sebaiknya memenuhi persyaratan sebagai berikut : 2,3

o bersih

o kering

o tidak mengandung detergent atau bahan kimia

o terbuat dari bahan yang tidak mengubah zat-zat dalam spesimen

o steril, apalagi jika spesimen akan diperiksa biakan (kultur) kuman

o sekali pakai buang (disposable)

o wadah spesimen tidak retak atau pecah, mudah dibuka atau ditutup

rapat, besar/ukurannya sesuai dengan volume spesimen yang akan

diambil.

d. Jenis Spesimen.

Spesimen yang diambil seharusnya disesuaikan dengan jenis

pemeriksaan yang akan dilakukan. Sampel yang dipergunakan dalam

pemeriksaan laboratorium darah ada 3 macam, antara lain : darah utuh

(whole blood), plasma, dan serum.20,24

34

e. Volume Spesimen.

Volume sampel harus mencukupi untuk tiap jenis pemeriksan.

Jumlah sampel yang ditetapkan untuk tujuan diagnostik laboratorium

adalah sebagai berikut:24

a. volume sampel analitik (Vol a)

b. dead space volume analitik (Da), diukur sebagai ml plasma/serum

c. dead space volume dari tabung sampel primer (Dp), diukur sebagai

ml darah

d. dead space volume dari tabung sampel sekunder (Ds), diukur sebagai

ml plasma/serum.

e. Jumlah (N) sampel yang dibutuhkan untuk analisis ulang dan tes

follow up tambahan

Berdasarkan asumsi bahwa plasma/serum adalah 50% volume total

whole blood. Maka total volume darah yang dibutuhkan dapat dihitung

sebagai berikut :

Vol b = 2x [N x (Vol a + Da) + Ds] + Dp

Rekomendasi berikut dibuat untuk sampel dengan volume yang tidak

mencukupi untuk analisis misal volume hematokrit 0,5 dan diperlukan

pengulangan dan folow up pemeriksaan laboratorium, 4 x volume sampel

analitik dibutuhkan ketika akan menggunakan serum atau plasma.

Berikut adalah standar volume darah yang diperlukan untuk analisis

menggunakan sistem analitik lanjut. Volume ini dapat mencukupui pada

95 % kasus guna mendapatkan hasil pemeriksaan laboratorium seperti

yang diinginkan: 24

Kimia klinik : 4-5 mL (ketika menggunakan heparin : 3-4 mL)

Hematologi : 2-3 mL darah denga EDTA

Koagulasi : 2-3 mL darah dengan sitrat

Immunoassay termasuk protein : 1 mL whole blood untuk 3-4

pemeriksaan immunoassay

Erythrocyte Sedimentation Rate : 2-3 mL darah dengan sitrat

35

Analisa gas darah : sampel kapiler 50 l, sampel arteri dan vena : 1

mL darah heparin

Form permintaan untuk analisa laboratorium harus terdapat

informasi yang jelas mengenai sampel yang diperlukan, volume dan

tabung. Tabung dengan ukuran yang seragam (misal 4-5 mL) dengan

volume pengisian yang berbeda harus digunakan. Panjang tabung

minimal 4 x diameter. Tabung ukuran 13 x 75 mm dapat memenuhi

kriteria tersebut.24

f. Kondisi Spesimen.

Spesimen harus layak untuk diperiksa, tidak mengalami kerusakan

seperti tidak hemolisis, tidak beku atau mengandung bekuan (jika

digunakan untuk pemeriksaan hematologi), tidak ikterik, tidak lipemik,

tidak berubah warna, segar/tidak kadaluwarsa dan steril (terutama untuk

pemeriksaan bakteriologi).2,3

g. Antikoagulan

Antikoagulan adalah bahan kimia yang digunakan untuk mencegah

penggumpalan darah dengan cara mengikat kalsium atau dengan

menghambat pembentukan trombin yang diperlukan untuk mengkonversi

fibrinogen menjadi fibrin dalam proses pembekuan . Jika tes

membutuhkan darah atau plasma, spesimen harus dikumpulkan dalam

sebuah tabung yang berisi antikoagulan. Spesimen-antikoagulan harus

dicampur segera setelah pengambilan spesimen untuk mencegah

pembentukan microclot. Pencampuran yang lembut sangat penting untuk

mencegah hemolisis. Pemilihan antikoagulan harus sesuai dengan jenis

pemeriksaan dan takaran volumenya harus tepat.16,20

36

Tabel 3 . Beberapa tes laboratorium yang dapat dipengaruhi oleh

antikoagulan16

h. Penampungan Spesimen Darah Pada Tabung Yang Tepat

Beberapa jenis tabung sampel darah yang digunakan dalam praktek

laboratorium klinik adalah sebagai berikut :16,20

Tabung tutup merah. Tabung ini tanpa penambahan zat additive,

darah akan menjadi beku dan serum dipisahkan dengan pemusingan.

Umumnya digunakan untuk pemeriksaan kimia darah, imunologi,

serologi dan bank darah (crossmatching test)

Tabung tutup kuning. Tabung ini berisi gel separator (serum

separator tube/SST) yang fungsinya memisahkan serum dan sel

darah. Setelah pemusingan, serum akan berada di bagian atas gel dan

37

sel darah berada di bawah gel. Umumnya digunakan untuk

pemeriksaan kimia darah, imunologi dan serologi

Tabung tutup hijau terang. Tabung ini berisi gel separator (plasma

separator tube/PST) dengan antikoagulan lithium heparin. Setelah

pemusingan, plasma akan berada di bagian atas gel dan sel darah

berada di bawah gel. Umumnya digunakan untuk pemeriksaan kimia

darah.

Tabung tutup ungu atau lavender. Tabung ini berisi EDTA.

Umumnya digunakan untuk pemeriksaan darah lengkap dan bank

darah (crossmatch)

Tabung tutup biru. Tabung ini berisi natrium sitrat. Umumnya

digunakan untuk pemeriksaan koagulasi (mis. PPT, APTT)

Tabung tutup hijau. Tabung ini berisi natrium atau lithium heparin,

umumnya digunakan untuk pemeriksaan fragilitas osmotik eritrosit,

kimia darah.

Tabung tutup biru gelap. Tabung ini berisi EDTA yang bebas

logam, umumnya digunakan untuk pemeriksaan trace element (zink,

copper, mercury) dan toksikologi.

Tabung tutup abu-abu terang. Tabung ini berisi natrium fluoride

dan kalium oksalat, digunakan untuk pemeriksaan glukosa.

Tabung tutup hitam ; berisi bufer sodium sitrat, digunakan untuk

pemeriksaan LED (ESR).

Tabung tutup pink ; berisi potassium EDTA, digunakan untuk

pemeriksaan imunohematologi.

Tabung tutup putih ; potassium EDTA, digunakan untuk

pemeriksaan molekuler/PCR dan bDNA.

Tabung tutup kuning dengan warna hitam di bagian atas ; berisi

media biakan, digunakan untuk pemeriksaan mikrobiologi aerob,

anaerob dan jamur

38

Tabel 4. Klasifikasi tabung darah22

i. Lokasi Pengambilan Spesimen.

Sebelum melakukan sampling, harus dipastikan terlebih dahulu

lokasi pengambilan sesuai dengan jenis spesimen yang diperlukan.8,15

Sebagai contoh :

o Darah vena umumnya diambil dari vena median cubiti pada daerah

lengan di lipatan siku bagian dalam. Vena ini besar, cukup terlihat,

paling sedikit sakit dan kecil kemungkinan memarnya.

o Darah arteri umumnya diambil dari arteri radialis di daerah

pergelangan tangan.

o Darah kapiler diambil dari ujung jari tangan, yaitu jari tengah atau

jari manis. Pada bayi diambil pada tumit 1/3 bagian tepi telapak

kaki.

o Lokasi pengambilan spesimen tidak boleh terdapat luka,

hematoma, infeksi, dan oedema. Selain tidak dilakukan pada

39

tempat-tempat tersebut, juga tidak boleh dilakukan pada daerah

dimana sedang ditransfusikan atau dipasang intravena lines (infus).

Gambar 5. Lokasi phlebotomi

j. Waktu Pengambilan Spesimen.

Waktu yang terbaik untuk pengambilan sampel adalah pagi hari

karena waktu ini adalah yang paling ideal, dimana umumnya nilai normal

ditetapkan pada keadaan basal.2,9,14

k. Proses Pengambilan Spesimen

Hal-hal yang harus diperhatikan pada pengambilan spesimen

adalah:2,3

1. Tehnik atau cara pengambilan. Pengambilan spesimen harus

dilakukan dengan benar sesuai dengan standard operating procedure

(SOP) yang ada.

2. Cara menampung spesimen dalam wadah/penampung.

o Seluruh sampel harus masuk ke dalam wadah (sesuai

kapasitas), jangan ada yang menempel pada bagian luar tabung

untuk menghindari bahaya infeksi.

40

o Wadah harus dapat ditutup rapat dan diletakkan dalam posisi

berdiri untuk mencegah spesimen tumpah.

o Memindahkan spesimen darah dari syringe harus

memperhatikan hal-hal seperti berikut :

Darah harus segera dimasukkan dalam tabung setelah

sampling.

Lepaskan jarum, alirkan darah lewat dinding tabung

perlahan-lahan agar tidak terjadi hemolisis.

Untuk pemeriksaan kultur kuman dan sensitivitas,

pemindahan sampel ke dalam media dilakukan dengan

cara aseptik

Pastikan jenis antikoagulan dan volume darah yang

ditambahkan tidak keliru.

Homogenisasi segera darah yang menggunakan

antikoagulan dengan lembut perlahan-lahan. Jangan

mengkocok tabung keras-keras agar tidak hemolisis.

l. Phlebotomi Yang Sesuai Standar. 19

Phlebotomi yaitu pengambilan sample darah dengan cara melubangi

pembuluh darah vena subcutis. Phlebotomis harus melaksanakan

tugasnya dengan kompeten yaitu pada saat mengumpulkan sample darah

harus dengan sikap trampil, aman dan dapat dipercaya. Tujuan

phlebotomi adalah memperoleh sampel darah dalam volume yang cukup

untuk pemeriksaan yang dibutuhkan, dengan memperhatikan pencegahan

interferensi preanalisis, memasukkannya ke dalam tabung yang benar,

memperhatikan keselamatan (safety), dan dengan sedikit mungkin

menimbulkan ketidaknyamanan pada pasien.

Berikut beberapa langkah yang dilakukan pada pelaksanaan

plebotomi agar didapatkan sampel darah yang baik :

1. Cuci tangan dengan metode yang benar sebelum memulai setiap

prosedur phlebotomi.

41

2. Cek tanggal kadaluarsa tabung sebelum melanjutkan tindakan.

Jangan gunakan tabung yang telah melewati batas kadaluarsa.

3. Konfirmasi identitas pasien dengan memeriksa setidaknya dua

komponen identifikasi sebelum mengumpulkan spesimen.

4. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan termasuk resiko yang bisa

terjadi semisal terbentuknya hematoma, nyeri dilokasi pengambilan

sampel maupun nyeri kepala ringan. Tanyakan terlebih dahulu

apakah pasien memiliki riwayat pingsan atau nyeri kepala hebat saat

prosedur phlebotomy sebelumnya sehinggga langkah pencegahan

dapat dilakukan seperlunya. Jelaskan bahwa proses pengambilan

spesimen mungkin dilakukan lebih dari satu kali.

5. Di meja pemeriksaan, susun semua peralatan yang dibutuhkan.

6. Gunakan APD tambahan jika terdapat potensi kontaminasi infeksi.

7. Posisikan pasien dalam posisi duduk nyaman dengan lengan

diletakkan pada sandaran tangan, atau meja sehingga membentuk

garis lurus antara bahu dan pergelangan. Lengan pasien dan siku

harus ditopang dan hindari tekukan di bagian siku.

8. Cek kedua lengan untuk mendapatkan vena yang lebih besar dan

berisi.

9. Lakukan palpasi dan telusuri jalur vena dengan jari telunjuk.

Faktor berikut harus diperhatikan dalam memilih lokasi

pengambilan:

Area bekas luka yang besar

Spesimen yang diambil dari area yang mengalami hematoma

dapat menghasilkan hasil yang tidak valid.

Jika tidak terdapat lokasi pengambilan lain, pengambilan spesimen

harus dilakukan dari lokasi di distal dari hematoma.

Pasang torniquet

Minta pasien untuk membuka dan menutup kepalan tangan

sehingga vena menjadi lebih menonjol.

42

Bersihkan lokasi pengambilan spesimen menggunakan swab

alkohol dengan gerakan memutar dari tengah menuju ke perifer.

Biarkan mengering terlebih dahulu untuk mencegah terjadinya

hemolisis dan nyeri.

10. Tusuk bagian vena dengan posisi lubang jarum menghadap ke atas.

Masukkan tabung ke dalam holder dan dorong sehingga jarum

bagian posterior tertancap pada tabung, maka darah akan mengalir

masuk ke dalam tabung. Tunggu sampai darah berhenti mengalir.

Jika memerlukan beberapa tabung, setelah tabung pertama terisi,

cabut dan ganti dengan tabung kedua, begitu seterusnya.

11. Setelah mencapai volume yang dibutuhkan, tarik jarum, tutup luka

dengan kapas. Lakukan penekanan selama 2-5 menit, pasang plester

luka. Semua jarum bekas pakai harus dibuang pada tempat sampah

khusus barang infeksius.

12. Verifikasi kembali informasi pada tabung sampel dengan formulir

permintaan.

13. Lepas sarung tangan dan buang ditempat sampah khusus barang

infeksius.

14. Cuci tangan kembali.

43

Gambar 6. Peralatan phlebotomi

44

m. Penyimpanan Spesimen.

Spesimen yang sudah diambil harus segera dikirim ke laboratorium

untuk diperiksa karena stabilitas spesimen dapat berubah. Penyimpanan

spesimen dilakukan jika pemeriksaan ditunda atau spesimen akan dikirim

ke laboratorium lain. Lama penyimpanan harus memperhatikan jenis

pemeriksaan, wadah dan stabilitasnya.

Faktor-faktor yang mempengaruhi stabilitas spesimen antara lain : 9,14,20

a. Terjadi kontaminasi oleh kuman dan bahan kimia.

b. Terjadi metabolisme oleh sel-sel hidup pada spesimen.

c. Adanya penguapan.

d. Pengaruh suhu.

e. Adanya paparan sinar matahari.

Beberapa cara penyimpanan spesimen:20

o Disimpan pada suhu kamar.

o Disimpan dalam lemari es suhu 2-8C.

o Dapat diberikan bahan pengawet.

o Penyimpanan spesimen darah sebaiknya dalam bentuk serum.

Sampel yang belum dilakukan proses sentrifugasi harus disimpan

pada temperatur kamar selama waktu stabilitas yang direkomendasikan.

Setelah proses sentrifugasi, serum atau plasma harus dianalisa dalam

waktu yang direkomendasikan untuk whole blood jika sampel disimpan

tanpa menggunakan gel atau filter pemisah pada tabung primer. Ketika

sampel harus dibekukan guna kepentingan penyimpanan, maka sel darah

harus dipisahkan dari serum atau plasma. Jangan melakukan pembekuan

whole blood sebelum atau sesudah sentrifugasi meskipun memakai gel

polimer pemisah.22

Dibawah ini adalah suhu yang direkomendasikan sehubungan

dengan penanganan sampel :20

Body temperature: 36.4C37.6C(37C rata-rata)

Room temperature: 15C30C

Refrigerated temperature: 2C10C

45

Frozen temperature: 20C or lower (some specimens require

70C or lower)

Berikut ini waktu penyimpanan spesimen dan suhu yang disarankan :

Kimia klinik : 1 minggu dalam referigerator.

Imunologi : 1 minggu dalam referigerator.

Hematologi : 2 hari pada suhu kamar.

Koagulasi : 1 hari dalam refrigerator.

Toksikologi : 6 minggu dalam refrigerator.

Blood grouping : 1 minggu dalam refrigerator.

n. Prosedur Sentrifugasi16,20

Sentrifuse (centrifuge) adalah sebuah peralatan yang sangat

dibutuhkan dalam pemisahan partikulat padat dalam cairan. Pada

umumnya digerakkan oleh motor listrik. Dalam sebuah laboratorium

centrifuge berguna untuk :

memisahkan serum

pemeriksaan Ht(Hematokrit)

pemeriksaan mikroskopis urine

46

Gambar 7. Micro centrifuge

Gambar 8. General Purpose Centrifuge

Ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam penggunaan centrifuge :

1) Centrifuge harus diletakkan dalam posisi yang datar air.

2) Bersihkan dinding bagian dalam dengan larutan antiseptic setiap

minggu atau bila tumpahan atau ada tabung yang pecah.

3) Gunakan tabung dengan ukuran dan type yang sesuai untuk tiap

centrifuge.

4) Beban harus dibuat seimbang sebelum centrifuge dijalankan.

47

5) Pastikan bahwa penutup telah menutup dengan baik dan kencang

sebelum centrifuge dijalankan.

6) Periksa bantalan pada wadah tabung. Bila bantalan tidak ada maka

tabung mudah pecah waktu dicenrifuge karena adanya gaya

setrifugal yang kuat menekan tabung kaca ke dasar wadah.

Gambar 9. Sampel yang sudah disentrifuse (kiri), sampel yang belum

disentrifuse (kanan)20

o. Transportasi Spesimen.

Spesimen yang akan dikirim ke laboratorium lain, sebaiknya dikirim

dalam bentuk yang relatif stabil. Untuk itu perlu diperhatikan persyaratan

pengiriman spesimen antara lain : 9

1. Waktu pengiriman jangan melampaui masa stabilitas spesimen.

2. Tidak terkena sinar matahari langsung, terutama pada sampel yang

sensitif terhadap cahaya seperti bilirubin. Lindungi sampel dengan

kertas aluminium, wadah berwarna kuning atau sejenisnya.

3. Tabung darah harus selalu tertutup. Menjaga tabung dalam posisi

tertutup akan mencegah sampel dari kontaminasi luar dan mencegah

terjadinya penguapan sampel.

48

4. Kemasan harus memenuhi syarat keamanan kerja laboratorium

termasuk pemberian label yang bertuliskan Bahan Pemeriksaan

Infeksius atau Bahan Pemeriksaan Berbahaya.

5. Suhu pengiriman harus memenuhi syarat.

6. Meletakkan tabung sampel darah secara vertikal selama transportasi

Gambar 10. Sampel yang dilapisi kertas aluminium foil20

3.3 PENANGANAN SAMPEL DARAH YANG TIDAK MEMENUHI

STANDAR

Pada bab sebelumnya, telah disebutkan beberapa hal yang menyebabkan

sampel laboratorium menjadi tidak layak diperiksa antara lain :

1. Sampel dengan salah identifikasi

2. Sampel dengan order yang tidak tepat

3. Sampel tanpa disertai form permintaan

4. Volume sampel yang tidak sesuai

5. Sampel hemolisis

6. Sampel lipemia

7. Sampel ikterik

8. Sampel yang terkontaminasi

9. Sampel yang menggumpal pada tabung dengan antikoagulan

10. Tabung sampel kadaluarsa

49

11. Sampel dengan antikoagulan yang tidak sesuai dengan pemeriksaan

yang akan dilakukan

12. Sampel BGA yang tidak sesuai

13. Gagalnya pembekuan pada serum

14. Ratio darah-antikoagulan yang tidak sesuai

15. Sentrifugasi sampel yang tidak tepat

16. Transportasi dan penyimpanan sampel yang tidak tepat

Beberapa keadaan tersebut jika dibiarkan tentu akan menyebabkan hasil

laboratorium menjadi tidak valid. Sehingga ketika kita menemukan kondisi-

kondisi di atas pada sampel yang masuk ke laboratorium, ada beberapa hal

yang dapat dilakukan sebagai penanggung jawab laboratorium, yaitu :

Penanganan pada sampel dengan salah identifikasi dan sampel tanpa

disertai form permintaan.

Spesimen setelah sampai di laboratorium harus diperiksa atau dicek

untuk menjamin bahwa spesimen yang dikirim adalah spesimen yang

benar dan spesimen tersebut sesuai dengan yang tercantum atau tertulis

di formulir permintaan. Pengecekan juga dilakukan pada keterangan jika

spesimen tersebut membutuhkan penanganan segera. Setelah

mencocokkan spesimen petugas laboratorium harus merekam data-data

tersebut pada buku atau komputer. 16,20

Jika ditemukan sampel dengan salah identifikasi, bisa disebakan

karena kesalahan labelisasi atau ketidak sesuaian antara data yang

terdapat di form permintaan dengan data di tabung sampel, maka mutlak

dilakukan sampel ulang. Phlebotomi harus yakin dengan identitas sampel

yang sudah dikumpulkan adalah benar dan sesuai karena hasil yang

dikeluarkan nantinya bisa berakibat fatal bagi pasien. 16,20

Jika ditemukan sampel tanpa disertai form permintaan namun

terdapat identitas yang lengkap pada tabung sampel, maka petugas

laboratorium dapat menghubungi ruangan untuk meminta personil

ruangan datang ke laboratorium. Petugas ruangan dapat melakukan

50

identifikasi sampel, melakukan penggantian label atau sampel jika perlu

dan menandatangani formulir untuk menunjukkan adanya perubahan atau

penggantian sampel atau label. Laboratorium tidak akan bertanggung

jawab untuk pengolahan sampel tanpa identitas dan tidak disertai

formulir permintaan.16,20

Penanganan pada sampel dengan permintaan yang tidak tepat

Pada kondisi ditemukannya permintaan yang tidak tepat pada

sampel yang masuk ke laboratorium, maka petugas laboratorium harus

mengkonfirmasi kepada klinisi atau perawat di ruangan, apakah

kesalahan yang terjadi ada pada lembar permintaan karena klinisi kurang

lengkap mengisi pemeriksaan yang diminta, salah melakukan pengisian

lembar pemintaan, atau memang pada pengumpulan sampel dilakukan

pada tabung yang tidak tepat. Jika memang karena permintaan yang tidak

tepat maka petugas laboratorium harus melakukan konfirmasi kepada

klinisi atau ruangan untuk memastikan permintaan tes laboratorium apa

yang diminta untuk pasien tersebut.

Penatalaksanaan sampel dengan volume yang tidak mencukupi

Pada sampel dengan volume yang tidak mencukupi maka

laboratorium harus memberitahu klinisi atau perawat ruangan untuk

melakukan penambahan sampel. Bisa juga dilakukan sampling ulang jika

memang diperlukan. Petugas laboratorium juga bisa meminta klinisi

untuk membuat prioritas pemeriksaan yang disesuaikan dengan volume

sampel yang tersedia saat itu, jika memang penambahan sampel atau

sampel ulang tidak dapat dilakukan.20

Penggunaan tabung vakum direkomendasikan untuk mengurangi

kesalahan tidak mencukupinya volume dalam pengambilan sampel. Daya

vakum pada tabung sudah diukur dengan tepat oleh pabrik agar darah

yang masuk ke dalam tabung sesuai dengan volume yang tertera pada

label.20

51

Penatalaksanaan sampel hemolisis

Terkadang sampel yang baik hanya dapat diperoleh dari sampel

non-hemolitik. Pada beberapa kasus, interferensi dapat dikurangi atau

diabaikan menggunakan metode yang tidak sensitif terhadap hemolisis

atau dengan perlakuan terhadap sampel. Prosedur meliputi deproteinisasi

atau molecular seiving terkadang tidak dapat dilaksanakan karena

banyaknya langkah yang harus dikerjakan. Prosedur ultrafiltrasi

sebagaimana diaplikasikan dalam teknologi multi-layer film dapat

mengurangi dampak interferensi hemolisis.24

Tiap laboratorium harus mencatat jenis pemeriksaan yang

dipengaruhi oleh hemolisis serta sejauh mana hemolisis tersebut

berdampak pada tiap pemeriksaan. Prosedur penatalaksanaan sampel

hemolitik harus tertulis dalam buku petunjuk (quality manual). Penulisan

tersebut harus meliputi kriteria penolakan sampel untuk pemeriksaan.22

Hemolisis pada tiap sampel harus didokumentasikan dan

dilaporkan kepada klinisi. Ketika hemolisis terjadi pada seluruh sampel

pasien maka wajib dicurigai adanya hemolisis invitro. Hal ini harus

segera dilaporkan kepada klinisi untuk menentukan kemungkinan

penyebab hemolisis atau kemungkinan penggunaan derivat sintetis

hemoglobin.22

Setelah perkiraan derajat hemolisis, sampel kemudian dilakukan

analisis sesuai dengan tingkat interferensi. Hasil pengukuran dapat

dilaporkan sebagai berikut : 22

- Metode tidak dipengaruhi oleh hemolisis : laporkan hasil seperti

pada sampel yang tidak mengalami hemolisis

- Metode dipengaruhi oleh hemolisis namun dapat dihilangkan

dengan pre-treatment : laporkan setelah dilakukan pre-treatment.

- Metode dipengaruhi oleh hemolisis dan bermakna secara klinis:

tidak perlu melaporkan hasil namun harus ditulis pemeriksaan

dipengaruhi oleh hemolisis.

52

Penatalaksanaan sampel lipemik

Kekeruhan yang tampak pada sampel harus di dokumentasikan dan

dilaporkan. Wadah penampungan transparan digunakan untuk

mendeteksi adanya kekeruhan. Cara yang dipakai untuk pengukuran

sampel tertentu yang dipengaruhi oleh lipemia harus didata, metode

untuk menghilangkan lemak dan kriteria aplikasinya juga harus

didokumentasikan. Metode pilihan untuk menghilangkan kekeruhan

serum dan plasma adalah sentrifugasi dengan mikrosentrifugasi 10.000g.

Ketika dilakukan penambahan bahan kimia (e.g. polyethylene glycol, a-

cyclodextrin), laboratorium harus memastikan bahwa metode yang

dipake dalam pemeriksaan sampel tidak terpengaruh oeh zat penghilang

lemak.22

Untuk mencegah interferensi lipoprotein dalam proses pemeriksaan

pasca asupan lemak, pasien diminta untuk puasa setidaknya 12 jam

sebelum pengambilan sampel darah. Pada pasien yang mendapatkan

infus lipid parenteral, jeda selama 8 jam diperlukan untuk mencegah

interferensi kekeruhan. Jika langkah-langkah tersebut tidak dapat

mencegah terbentuknya kekeruhan maka sebab-sebab lain harus

dicurigai. Beberapa metode dianjurkan untuk menghilangkan lemak dari

serum atau plasma seperti sentrifugasi yang akan menghasilkan sampel

infranatan yang bersih. Metode lain seperti ekstraksi lemak dengan

pelarut organik atau fluorine chlorinated hydrocarbon (ex. Frigen) dan

presipitasi lipoprotein kaya trigliserida dengan polyanion dan

cyclodextrin.22

Berikut disajikan beberapa cara untuk mengurangi dan

menghilangkan kekeruhan pada sampel lipemik: 22

Sentrifugasi

Sentrifugasi pada kecepatan 1000 g efektif digunakan pada

kekeruhan yang diakibatkan oleh kilomikron. Sentrifugasi pada

53

kecepatan 12.000 g akan memisahkan serum atau lipid plasma.

Infranatant yang jernih dipisahkan dengan hati-hati untuk analisis. Ultra

sentrifugasi dilakukan untuk memisahkan LDL dan HDL. Disarankan

untuk melakukan proses sentrifugasi selama 30 menit dengan kecepatan

diatas 40.000 g. Pemisahan plasma lipemic dengan darah EDTA pada

sampel hematologi dapat dilakukan dengan sentrifugasi dan pertukaran

supernatan yang tidak mengandung sel dengan larutan NaCl isotonik.

Ekstraksi dengan hidrokarbon yang terklorinasi fluorine

Ekstraksi dengan hirokarbon yang terklorinasi dengan fluorin

menjadi metode yang dianjurkan beberapa tahun yang lalu. Namun

metode ini tidak lagi dipakai karena alasan lingkungan.

Polyethylene glycol

Sampel serum/plasma dicampur dengan polyethylene glycol 8 %

dengan perbandingan volume 1:1. Sampel diinkubasi selama 30 menit di

lemari pendingin kemudian dilakukan proses sentrifugasi selama 10

menit pada suhun 4C dengan kecepatan 1000 g.

a-cyclodextrin

200 g alfa-cyclodextrin dilarutkan dalam 1 L air distilasi dan

disimpan dalam lemari pendingin. Sebelum penggunaan, larutan

cyclodextrin harus disimpan dalam ambient temperatur. Campur satu

bagian larutan alfa-cyclodextrin dengan dua bagian serum kemudian

lakukan proses sentrifugasi selama 1 menit dengan kecepatan 10.000g.

Supernatan yang jernih dapat digunakan untuk analisis. Proses dilusi

harus dipertimbangkan saat menghitung konsentrasi konstituen pada

sampel serum asli.

54

Penatalaksanaan Sampel Ikterik

Tingginya angka kejadian hiperbilirubinemia pada pasien dari

departemen perawatan intensif, gastroentroentrologi, bedah atau pediatri

mendorong pentingnya pemilihan metode pemeriksaan yang tidak rentan

terhadap pengaruh bilirubin. Metode blanking berguna untuk

menghilangkan interferensi spektral bilirubin.25

Paralel blank value akan

memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan metode dimana reagen

ditambahkan langsung ke dalam cuvette. Metode blanking terkadang

menjadi bagian dari prosedur analitik, contoh : metode kinetik untuk

menentukan kadar kreatinin menurut prinsip Jaffe dengan menggunakan

autoanalyzers.26

Interferensi kimia merupakan reaksi analitik yang tidak dapat

dihilangkan dengan metode blanking. K4[Fe(CN)6] dapat secara efektif

mengeliminasi interferensi bilirubin pada metode enzimatik

pembentukan H2O2 yang didasarkan pada reaksi tinder. Konsentrasi

optimal komponen reaksi tinder dapat mengurangi interferensi bilirubin.

Gabungan non ionic tensides dapat mengurangi interferensi bilirubin

seperti dalam penentunan fosfat inorganic secara spektrofotometrik

menggunakan phosphomolybdate.27

Ketika kita menggunakan metode yang rentan terhadap interferensi

bilirubin, maka laboratorium harus menentukan batas konsentrasi

maksimal bilirubin yang tidak memberikan interferensi terhadap

pemeriksaan (application limit). Batas konsentrasi bergantung kepada

status pemeliharaan sistem analitik dan variabel lain. Namun, data dari

produsen tidak selalu tersedia. Untuk penentuan application limit, 2 mL

dari 20 mg bilirubin bebas yang dilarutkan dalam 0,1 mol/L NaOH

dicampur dengan 20 mg di-taurobilirubin yang dilarutkan dalam 2 mL air

terdistilasi, dilakukan dalam ruangan yang gelap. 5ml serum non ikterik

yang ditambahkan dengan 0,1ml lar utan master untuk mempersiapkan

konsentrasi akhir billirubin sekitar 340 mol/L (20 mg/dL). Pengenceran

serial dilakukan dengan mencampur serum non-ikterik dengan larutan

55

master dengan kadar yang berbeda. Larutan harus digunakan dihari yang

sama. 28

Prosedur alternatif harus diaplikasikan untuk sampel yang memiliki

konsentrasi bilirubin diatas application limit. Prosedur alternatif tersebut

kadang memerlukan perlakuan awal guna menghilangkan kandungan

bilirubin. Untuk menentukan kadar kreatinin serum menggunakan

metode yang rentan interferensi bilirubin, sampel terlebih dahulu di

inkubasi dengan 4,4 kU/L bilirubin oksidase selama 30 detik.29

Namun,

rendahnya stabilitias bilirubin oksidase membatasi penggunaan prosedur

ini. Ultrafiltrasi serum juga digunakan untuk eliminasi interferensi

bilirubin pada pengukuran kreatinin berdasarkan pedoman. Saat bilirubin

berikatan dengan protein, dilakukan proses sentrifugasi terhadap serum

dengaan centrifugable ultrafilter (cut off >> 20 kD) selama 15 menit pada

kecapatan 2000 g. Hal tersebut dilakukan untuk menghilangkan bilirubin

dan memperoleh ultrafiltrat bebas protein. Efek pengurangan volume

oleh protein mengakibatkan peningkatan 4 % nilai kreatinin pada

ultrafiltrat.22

Jika prosedur untuk eliminasi bilirubin tidak dapat dilakukan, maka

prinsip analitik alternatif harus dijalankan. Prosedur imunologis untuk

pengukuran albumin serum dapat digunakan untuk menggantikan metode

pengikatan cat yang rentan terhadap interferensi bilirubin. 22

Mencegah dan mengurangi kontaminasi sampel

Agar sampel yang diambil dari pasien bebas dari kontaminasi, atau

meminimalisir kontaminasi pada sampel, maka harus dilakukan

pengumpulan sampel dengan tekhnik yang baik dan tepat sesuai

prosedur. Beberapa hal yang dapat dilakukan untuk mengurangi dan

mencegah kontaminasi pada sampel :16,20

- Mencuci tangan sebelum melakukan pengambilan sampel

- Menggunakan antiseptik dengan tepat dan cara yang benar.

56

- Melakukan pengambilan sampel pada daerah yang tidak edema,

tidak hematoma dan tidak terpasang infus intravena.

- Menggunakan evacuated tube system agar sampel tidak kontak

dengan udara luar.

- Melakukan prosedur transportasi sampel yang benar

Berikut ini urutan pengisian darah yang direkomendasikan untuk

mencegah kontaminasi pada sampel, yaitu : 22

Tabung I : tabung darah untuk kultur

Tabung II : tabung darah untuk serum (pemeriksaan kimia klinik)

Tabung III : tabung dengan antikoagulan EDTA, heparin, citrat

Tabung IV : tabung dengan stabilizer tambahan (ex.penghambat

glikolitik)

Melakukan proses sentrifugasi yang tepat sesuai dengan yang

direkomendasikan untuk sampel.22

Sel darah akan terpisahkan dari plasma dengan sentrifugasi pada

peningkatan retif centrifugal force (rcf). Rcf dan rotation perminute

(rp