40
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Pemeriksaan objektif secara lengkap, termasuk pencatatan riwayat fisik pasien baik secara lokal maupun sistemik selayaknya dilakukan sebagai konsiderasi tersendiri dalam penanganan pasien, khususnya pada pasien yang akan diberikan perawatan dental yang bersifat ekstensif atau surgikal. Pencatatan riwayat medik secara lengkap ini bermanfaat sebagai data dasar kondisi umum pasien yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi apakah terdapat masalah spesifik yang nantinya akan menghambat atau menjadi konsiderasi khusus dalam perawatan atau prosedur anestesi. Mengingat pentingnya pengetahuan akan penanganan pasien kompromis medis, dalam makalah ini akan dijabarkan penjelasan mengenai beberapa penyakit sistemik dan kaitannya dengan penanganan pasien khususnya dalam ruang lingkup bedah mulut. 1.2 Tujuan Penulisan Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah sebagai berikut : 1. Sebagai bagian dari pemenuhan tugas akademis, khususnya dalam departemen Bedah Mulut FKG UI 2. Sebagai salah satu syarat dalam pendidikan profesi dokter gigi, khususnya dalam stase Bedah Mulut RSCM 1

Penanganan pasien kompromis medis FIX.docx

Embed Size (px)

DESCRIPTION

compromise medis

Citation preview

Page 1: Penanganan pasien kompromis medis FIX.docx

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pemeriksaan objektif secara lengkap, termasuk pencatatan riwayat fisik pasien baik

secara lokal maupun sistemik selayaknya dilakukan sebagai konsiderasi tersendiri dalam

penanganan pasien, khususnya pada pasien yang akan diberikan perawatan dental yang

bersifat ekstensif atau surgikal. Pencatatan riwayat medik secara lengkap ini bermanfaat

sebagai data dasar kondisi umum pasien yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi

apakah terdapat masalah spesifik yang nantinya akan menghambat atau menjadi konsiderasi

khusus dalam perawatan atau prosedur anestesi. Mengingat pentingnya pengetahuan akan

penanganan pasien kompromis medis, dalam makalah ini akan dijabarkan penjelasan

mengenai beberapa penyakit sistemik dan kaitannya dengan penanganan pasien khususnya

dalam ruang lingkup bedah mulut.

1.2 Tujuan Penulisan

Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah sebagai berikut :

1. Sebagai bagian dari pemenuhan tugas akademis, khususnya dalam departemen

Bedah Mulut FKG UI

2. Sebagai salah satu syarat dalam pendidikan profesi dokter gigi, khususnya dalam

stase Bedah Mulut RSCM

1

Page 2: Penanganan pasien kompromis medis FIX.docx

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Penyakit Jantung

Jenis penyakit kardiovaskuler bukanlah jenis penyakit yang jarang terjadi. Tidak sedikit

pula dari pasien-pasien dengan kelainan kardiovaskuler ini yang membutuhkan perawatan

dental.1 Pasien dengan berbagai bentuk penyakit jantung sangat rentan terhadap berbagai

keadaan fisik dan emosi yang mungkin terjadi selama prosedur dental.2 berikut merupakan

jenis penyakit jantung yang sering terjadi dan banyak kaitannya dengan prosedur dental :

2.1.1 Infective Endocarditis

Infective Endocarditis (IE) adalah infeksi mikrobial pada permukaan endotelial

dari jantung atau katup jantung yang terjadi paling sering pada pasien dengan kelainan

jantung kongenital.2 Istilah IE digunakan karena pada dasaranya dapat disebabkan oleh

berbagai mikroorganisme seperti halnya fungi dan bakteri. Beberapa sumber lain

menyebut penyakit ini dengan istilah bacterial endocarditis (BE) karena paling sering

disebabkan oleh bakteri.2 Penyebab dominan IE disebabkan oleh bakteri streptococci ,

khususnya jenis viridans streptococci serta staphylococci dengan tingkat dominansi 30-

40%.2 Meskipun IE dapat terjadi pada jaringan endotel normal, namun frekuensi

terjadinya IE lebih tinggi pada permukaan yang abnormal atau pada bagian artifisial.

Permukaan abnormal tersebut merupakan habitat baik bagi perlekatan bakteri.3

Normalnya, ketika bakteri memasuki aliran darah, secara cepat akan dibasmi oleh

sirkulasi leukosit. Namun, jika terdapat defek kardiak yang bisa terkolonisasi, IE bisa

berkembang. Adapun sumber bakteremia dapat berasal dari operasi jantung, katerisasi

intravena dan adiksi intravena. Bakteremia pada IE bisa dideteksi di >80 orang pasca

ekstraksi.1

Dalam rongga mulut, bakteri biasanya secara konstan terbasmi oleh saliva. Namun

biasanya jumlah bakteri patogen meningkat pada pasien dengan OH buruk, yang banyak

terdapat pada poket periodontal. Adanya pergerakan gigi dalam soket berulang-ulang

mengkompres dan menarik atau memecah bakteri sehingga bakteri terdorong masuk ke

dalam aliran darah.1 disebutkan, 15% kasus IE dihubungkan dengan prosedur dental,

dimana faktor pemicu IE 95% berasal dari kasus ekstraksi.1

IE telah diklasifikasikan berdasarkan berbagai term. Berdasarkan kecepatan onset

dan durasi simtom untuk penegakan diagnosis, IE dibagi menjadi akut dan kronis.

Berdasarkan mikroorganisme penyebab, IE dibedakan menjadi streptococcal

2

Page 3: Penanganan pasien kompromis medis FIX.docx

endocarditis, staphilococcal endocarditis, dan candidal endocarditis. Berdasarkan tipe

katup yang terinfeksi, IE diklasifikasikan menjadi native valve endocarditis (NTE) dan

prosthetic valve endocarditis (PVE). Sedangkan berdasarkan sumber infeksi, IE

dibedakan menjadi community acquired endocarditis, hospital acquired endocarditis,

dan intravenous drug user.2

Keadaan umum pada bacterial endocarditis adalah demam, anemia, kultur bakteri

(+), dan murmur pada jantung.2 Gejala dari penyakit ini berupa lemah, berat badan turun,

lelah, demam yang meningkat pada sore dan malam hari, meriang, berkeringat pada

malam hari, anoreksia, dan arthalgia (nyeri pada sendi). Petechiae muncul pada kulit dan

jaringan mukosa.1 Untuk penegakan diagnosa, tanda-tanda klinis ini dibagi menjadi

tanda mayor dan tanda minor. Kultur darah positif dan keterlibatan endocardial (seperti

technocardiografi dan regurgitasi kutup) merupakan tanda mayor sedangkan demam,

fenomena vaskular, fenomena imunologi, bukti keterlibatan mikrobial (selain kultur

darah positif) merupakan tanda minor. OS akan didiagnosa IE jika memiliki dua tanda

mayor, atau satu tanda mayor dan tiga tanda minor, atau kelima tanda minor.2

Gambar 2.1 Ptechiae pada pasien IE2

Pasien dengan kelainan jantung, baik kongenital, demam reumatik, dll sebaiknya

mendapatkan antibiotic profilaksis sebelum dilakukannya prosedur dental yang eksesif,

terutama ekstraksi, scalling, dan operasi periodontal.1 Dijelaskan lebih lanjut antibiotik

profilaksis ini dapat menurunkan jumlah bakteri patogen, terutama yang terdapat pada

gingiva atau poket periodontal, namun belum ada kepastian mengenai seberapa efektif

penggunaan antibiotik ini dalam mencegah endocarditis.1 Berikut merupakan protokol

antibiotik untuk pencegahan endokarditis yang berasal dari prosedur dental :3

3

Page 4: Penanganan pasien kompromis medis FIX.docx

- Dengan anestesi lokal atau tanpa anestesi

Oral amoxicilin 3 g satu jam sebelum prosedur. Jika alergi terhadap penicilin

atau telah meminum lebih dari satu agen pada bulan sebelumnya, berikan oral

clindamycin 600 mg satu jam sebelum prosedur. Atau jika pasien terdiagnosa

endocarditis, berikan amoxicilin 1 g dan gentamycin 120 mg yang keduanya

diberikan secara intravena ketika memulai prosedur, kemudian berikan oral

amoxilin 500 mg enam jam setelah prosedur dental.

- Anestesi umum ( tanpa risiko khusus)

Amoxicilin 1 g secara intravena ketika memulai prosedur, kemudian amoxicilin

500 mg enam jam setelah prosedur dental. Alternatif lainnya adalah oral

amoxicilin 3 g empat jam sebelum memulai prosedur, dan oral amoxicilin 3 g

segera setelah prosedur atau oral amoxicilin 3 g dan oral proberecid empat jam

sebelum prosedur dental.

- Anestesi umum (dengan anestesi khusus)

Pasien dengan katup buatan atau positif terdiagnosis IE dengan risiko tinggi,

berikan amoxicilin 1 g dan gentamycin 120 mg yang keduanya diberikan secara

intravena ketika memulai prosedur, kemudian berikan oral amoxilin 500 mg

enam jam setelah prosedur dental.

- Anestesi umum (pada kondisi tidak cocok dengan penicilin)

Pasien-pasien yang tidak cocok dengan penicilin membutuhkan antibitik dari

golongan yang berbeda. Alternatif yang dapat digunakan diantaranya

vancomycin 1 g secara intravena minimal 100 menit sebelum, gentamycin 120

mg yang diberikan secara intravena pada saat prosedur atau 15 menit

sebelumnya. Atau teicoplanin 400 mg dan gentamycin 120 mg yang keduanya

diberikan secara intravena pada saat prosedur atau 15 menit sebelumnya. Atau

clindamycin 300 mg yang diberikan secara intravena minimal sepuluh menit

saat prosedur atau 15 menit sebelumnya, yang dilanjutkan dengan intravena

clindamycin 150 mg enam jam setelah prosedur dental.

2.1.2 Angina Pectoris dan Miocardial Infarction

Angina pectoris biasanya dideskripsikan sebagai tekanan yang sakit, berat, dan

sesak di region dada bagian tengah.2 Rasa sakit ini dapat menyebar ke lengan kiri

maupun kanan yang dapat menjalar ke leher, atau rahang bawah yang juga hadir pada

pasien MI.1 Durasi sakitnya bertahan 5-15 menit yang dapat dihentikan atau dipersingkat

4

Page 5: Penanganan pasien kompromis medis FIX.docx

durasinya dengan menggunakan nitroglycerin.2 Mual dengan frekuensi yang sering,

bahkan terkadang shock atau hilang kesadaran ditambah gejala-gejala diatas merupakan

gejala klinis dari MI.1 Rata-rata mortalitas pasien angina sekitar 4% per tahun, prognosis

tergantung pada derajat penyempitan pembuluh darah koroner.4

Angina pectoris, yang merupakan tanda simtomatik dari miocardial infarction

(MI), terklasifikasi menjadi stable angina dan unstable angina. Stable angina

didefinisikan sebagai rasa sakit yang dapat diprediksi kemunculan kembalinya, dan

konsisten dalam selang waktu tertentu, sedangkan un stable angina didefinisikan sebagai

rasa sakit dengan onset baru, yang meningkat dalam frekuensi tertentu, yang lebih intens

dari sebelumnya, yang lebih mudah dipicu dibanding sebelumnya atau bahkan muncul di

saat beristirahat.2 Stable angina dapat dipicu oleh aktifitas fisik seperti berjalan,dll,

makan, atau stres yang kemudian mereda jika faktor pemicunya dihilangkan dan

beristirahat total. Sedangkan unstable angina bahkan tidak mereda dengan nitrogliceryn

dan sering berkembang menjadi MI dalam waktu yang singkat.2

Untuk mencegah terjadinya angina pectoris selama perawatan dental adalah dengan

meminimalisir tingkat stress pada pasien sehingga kebutuhan oksigen jantung dapat

terpenuhi. Pengurangan jangka waktu perawatan dan meminimalisir nyeri selama

perawatan dental merupakan langkah-langkah yang harus dilakukan guna mencegah

angina pectoris. Selain itu, penggunaan nitroglycerin sebagai premedikasi 5 menit

sebelum prosedur dental dilakukan, juga dianjurkan pada pasien yang mengalami

episode angina lebih dari seminggu sekali dan pada pasein yang memiliki ketakutan

tinggi terhadap prosedur dental.5

Adapun konsiderasi dental dari angina pectoris adalah :2

- Short appointment di pagi hari

- Posisi dental unit senyaman mungkin

- Pretreatment tanda vital

- Sediakan nitroglycerine, sedasi oral, sedasi nitrous oxide, atau oksigen

- Anestesi lokal yang baik

- Pembatasan jumlah vasokonstriktor

- Penghindaran penggunaan epinefrin dan anticholergic

- Post op pain control yang efektif

Jika terjadi kekambuhan Angina pectoris selama prosedur dental :1

- Berikan pasien obat anti anginal mereka, biasanya 0,5 mg gliceryl trinitrate

sublingual, atau

5

Page 6: Penanganan pasien kompromis medis FIX.docx

- Gliceryl trinitrate spray 400 mg (lebih cepat meredakan)

- Jika tidak terjadi perbaikan selama 3 menit, kemungkinan pasien mengidap MI,

yang kemudian diberikan perawatan yang sesuai.

Konsiderasi dental pada MI :2

- Identifikasi dan perawatan dari penyakit yang bersangkutan

- Kurangi faktor risiko (hipertensi, merokok, dll)

- Aplikasi metode nonfarmakologik dengan perhatian khusus pada modifikasi

gaya hidup

- Aplikasikan manajemen farmakologis (penggunaan nitrat, beta blocker,

calcium channel blocker, dll)

- Revaskularisasi dengan teknik berbasis kateter perkutaneous atau coronary

bypass surgery.

Jika terjadi kekambuhan MI selama prosedur dental :1

- Posisikan pasien senyaman mungkin yang memudahkan ia bernafas. Hindari

posisi datar, terutama jika terjadi kerusakan ventrikular dan oedema

pulmonary

- Hubungi ambulans perawatan intensif

- 50/50 nitrous oxide dan oxygen dari anestesi umum untuk meredakan sakit dan

kepanikan

- Berikan oral aspirin 150 mg sesegera mungkin

2.2 Hipertensi

Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah secara persisten yang dapat menjadi

berbahaya jika terus meningkat dan tidak dirawat. Pada umumnya, tekanan darah meningkat

seiring dengan bertambahnya usia. Tekanan diastole yang lebih dari 90 mmHg dan sistole

yang lebih dari 140 mmHg merupakan keadaan yang tidak normal.3

6

Page 7: Penanganan pasien kompromis medis FIX.docx

2.2.1 Klasifikasi Hipertensi6

2.2.2 Etiologi

Lebih dari 90 % penyebab hipertensi tidak diketahui yang kemudian disebut juga

dengan primary, idiopathic, atau essential hipertention. 1-2 % pasien yang mengidap

hipertensi yang penyebabnya dapat diketahui disebut dengan secondary hypertenition.3

faktor gaya hidup yang dapat meningkatkan tekanan darah adalah stress, obesitas,

konsumsi garam, merokok, alcohol, dan obat-obatan. Selain itu juga terdapat factor yang

dapat menurunkan tekanan darah.3

7

Page 8: Penanganan pasien kompromis medis FIX.docx

2.2.3 Tanda dan Gejala2

2.2.3.1Tanda awal

Peningkatan tekanan darah

Penyempitan arteriol retina

Hemoragi retina

2.2.3.2 Tanda lanjut

Papilledema (pembengkakan diskus optic yang diasosiasikan dengan

peningkatan tekanan intracranial)

Pembesaran jantung ventrikel kiri

Hematuria(darah pada urin)

Proteinuria

Gagal jantung kongestif

Angina pectoris

Gagal ginjal

2.2.4 Gejala2

Sakit kepala

Pandangan kabur

Telinga berdenging

Pusing

Lemah

8

Page 9: Penanganan pasien kompromis medis FIX.docx

Kesemutan pada tangan dan kaki

2.2.5 General Management

Emosi, ketakutan, dan kecemasan dapat meningkatkan output katekolamin dan

tekanan darah. Terapi Antihipertensi diindikasikan bila tekanan sistol 200 mmHg keatas

dan diastole 110 mmHg keatas. Terapi tersebut bisa diberikan pada kondisi dibawah itu

jika ada komplikasi seperti diabetes atau penyakit ginjal. Tujuan pemberian obat

antihipertensi adalah dapat digunakan pada dosis minimum, tekanan darah mencapai

<140/80 mmHg, dan dengan efek samping minimal.3

Obat antihipertensi kadang dapat menyebabkan efek samping seperti xerostomia,

pembengkakan kelenjar saliva, lichenoid reaction, erithema multiforme, angioedema,

pembengkakan gingiva, atau parastesia. 7

Obat Antihipertensi3

GRUP MACAM EFEK MANIFESTASI ORAL

Alpha-adrenergic blocker

DoxazosinTerazosin

Trombositopenia Dry mouth

Angiotensin-convrting enzyme inhibitors

CaptoprilEnalaprilPerindopril

Dosis awal dpt menyebabkan penurunan tekanan darah yang drastis.Merusak fngsi ginjal, terutama jika NSAIDs juga diberikan Angiodema

Burning sensation/ulser/loss of tasteAngiodemaSinusitisLichenoid reactions

Angiotensin II receptor blokers

Candesartan Losartan

Facial flushing Taste disturbancesGag reflexDry mouthLichenoid reactions

Beta-adrenorecepor blockers

Atenolol Propranolol

Dapat menyebabkan bronkoplasma Kontraindikasi pada astma Dihindari pada gagal jantung Otot lemah Gangguan tidur

Dry mouthLichenoid reactionsparastesia

9

Page 10: Penanganan pasien kompromis medis FIX.docx

Calsium-channel blockers

Amlodipine Diltiazem Nifedipine verapamil

Sakit kepala Pembengkakan kaki

Gingival hyperplasia (nifedepine)Salivation (nicardipine)angioedema

Centrally acting antihypertensives

Clonidine Guanabenz Guanfacine Methydopa

Cass effectsHalmolysis hepatitis

Dry mouth

Potassium-channel blockers

Nicorandil Nyeri kepala Ulserasi

diuretics Bendroflumethiaziade Indapamide Furosemide Amiloride spironolactane

Hipovolaemia Electrolyte changes

ulserasi

2.2.6. Dental Management

Hal yang perlu diperhatikan pada pasien hipertensi sebelum melakukan perawatan

dental :7

Minimalisasi stress/kecemasan

Hubungan baik dengan pasien

Appoinment pendek di pagi hari

Premedikasi dengan sedative

Penggunaan oksigen/nitrous oxide selama prosedur

Penggunaan local anastesi yang memadai, epinephrine dapat digunakan dalam

jumlah yang tidak besar

Hentikan perawatan pada pasien dengan tekanan darah lebih dari 179/109

mm/Hg

Bagi sebagian besar pasien, prosedur tindakan dalam bidang kedokteran gigi sering

menyebabkan stress dan kecemasan yang dapat memicu peningkatan pelepasan endogen

cathecolamine yang selanjutnya dapat meyebabkan peningkatan tekanan darah pasien

saat berobat. Tekanan darah harus dikontrol sebelum perawatan dental dan sebelumnya

harus meminta pendapat dokter. Pasien paling baik dirawat pada pagi hari. Pasien dengan

hipertensi terkontrol harus mendapat perawatan dental dengan cepat, meminimalkan

stress.3

10

Page 11: Penanganan pasien kompromis medis FIX.docx

Blood Pressure

(sistole,diastole)

ASA

grade

Hypertensi

on stage

Consideraton

< 140, < 90 I - Routine dental care

140-159,90-99 II 1 Recheck BP before starting

Routine dental care

160-179, 95-109 III 2 Recheck BP before starting

Medical advice before routine dental care

Restrict use epinephrine

Sedasi bila perlu

>180,>110 IV 3 Recheck BP after 5 mins quick rest

Only emergency care until BP controlled

Medical advice before routine dental care

Avoid vasocostrictor

Pemberian sedative perioral (benzodiazepine 5 mg) malam sebelum tidur dan 1 jam

sebelum tindakan perawatan cukup membantu mengurangi stress. Penggunaan sedasi

dengan N2O dapat menurunkan tekanan darah sistole dan diastole sampai 10-15 mmHg

kira-kira 10 menit setelah pemberian dan selanjutnya diberikan anestesi local dengan

atau tanpa vasokonstriktor.7

2.3 Diabetes Mellitus

2.3.1Definisi

Diabetes mellitus adalah penyakit kompleks metabolik dan komponen vaskular

yang dikarakteristikkan oleh hiperglikemi dan komplikasi meliputi penyakit

mikrovaskular ginjal dan mata serta variasi neuropati klinis.2 PERKENI (Perkumpulan

Endokrinologi Indonesia) menggunakan klasifikasi diabetes menurut American Diabetes

Association (ADA) pada tahun 1997 yang mengklasifikasikan diabetes berdasarkan

penyebabnya:5

1. Diabetes Tipe 1

11

Page 12: Penanganan pasien kompromis medis FIX.docx

Diabetes tipe ini disebabkan oleh adanya kerusakan sel pankreas (sel𝛽

penghasil insulin) pada pankreas. Umumnya menjurus pada kekurangan

insulin absolut/mutlak. Hal ini disebabkan oleh mediasi imun dan idiopatik.

Jika disebabkan mediasi imun, akan ditemukan kehadiran antibodi insulin atau

islet cells yang mengidentifikasi proses autoimun yang mengarah ke destruksi

sel 𝛽 pankreas. Jika tidak ditemukan kehadiran islet cells tersebut (tidak ada

bukti keterlibatan autoimun) maka tergolong dalam penyebab idiopatik.

2. Diabetes Tipe 2

Diabetes tipe ini disebabkan penyebab yang bervariasi, terutama resistensi

insulin (jumlah insulin banyak namun tidak dapat berfungsi), kekurangan

insulin relatif, atau gangguan sekresi insulin.

3. Diabetes Tipe Lain

Jenis diabetes ini disebabkan penyebab yang bervariasi, seperti penyakit

pankreas atau endokrinopati, defek genetik kerja insulin, malnutrisi, atau

dicetuskan oleh zat kimia atau obat-obatan.

4. Diabetes Gestasional

Diabetes ini merupakan kondisi diabetes sementara yang dialami pada masa

kehamilan akibat tingginya konsumsi gula, makan yang tidak seimbang, juga

kehadiran resistensi insulin pada beberapa kasus. Pada umumnya, keadaan

pasien kembali normal pasca melahirkan.

2.3.2 Gejala dan Tampakan Klinis Diabetes Tipe I dan Tipe II2

12

Page 13: Penanganan pasien kompromis medis FIX.docx

2.3.3 Diagnosis

Telah dijabarkan sebelumnya bahwa hampir sekitar 50% kasus diperkirakan belum

terdiagnosa. Salah satu peran dokter gigi di bidang ini adalah sebagai frontliner dalam

mendeteksi riwayat diabetes melitus pasien.1 Berikut adalah jabaran mengenai cara

mendiagnosa diabetes mellitus, baik pada pasien yang telah terkonfirmasi maupun pada

pasien yang belum terdiagnosa diabetes melitus.

Kriteria diagnosa diabetes melitus :2

1. Gejala diabetes dan kadar gula darah sewaktu 200 g/dL atau lebih

2. Kadar glukosa puasa 126 mg/dL atau lebih

13

Page 14: Penanganan pasien kompromis medis FIX.docx

3. Kadar glukosa 2 jam 200 mg/dL atau lebih (tes ini tidak direkomendasikan untuk

digunakan secara rutin dalam klinik)

2.3.4.Treatment Pasien DM2

Diabetes Tipe 1

- Menjaga pola makan dan aktivitas fisik

- Insulin : baik konvensional, injeksi multipel, infus berkelanjutan, transplantasi

pankreas

Diabetes Tipe 2

- Menjaga pola makan dan aktivitas fisik

- Agen hipoglikemik oral

- Insulin ditambah agen hipoglikemik oral

- Insulin saja

2.3.5 Infeksi dan Kesulitan Regenerasi

Penyakit diabetes sangat erat kaitannya dengan turunnya kekebalan tubuh terhadap

suatu infeksi. Pada penderita diabetes mellitus kadar glukosa dalam darah tinggi, sehingga

merupakan media yang cocok bagi perkembangan kuman pada daerah luka tersebut.3 Dalam

susunan darah, kapasitas fagositosis berkurang yang menyebabkan tidak efisiennya

pembunuhan kuman sehingga penderita mudah terserang infeksi yang serius.1

Pada dasarnya, penderita diabetes lebih mudah mengalami infeksi, sehingga tindakan

sekecil apapun yang melukai organ atau jaringan dapat menimbulkan resiko infeksi.

Beberapa faktor yang memudahkan terjadinya infeksi:5

- Faktor metabolik

- Glikogen di hati menurun

- Dehidrasi akibat hiperglikemia dan poliurea

- Faktor imunologik

- Sifat fagositosis leukosit menurun

- Pembentukan antibodi menurun

- Turunnya daya tahan tubuh

- Faktor angiopati diabetika

- Mikroangiopati diabetika : angiopati yang terjadi pada kapiler dan arteriol. Disfungsi

endotel dan agregasi trombosit yang meningkat merupakan penyebabnya

14

Page 15: Penanganan pasien kompromis medis FIX.docx

- Makroangiopati diabetika : penebalan basement membran. Pengendapan fibrin pda

dinding pembuluh darah dan hilangnya elastisitas dinding arteri, karena terjadinya

proses sclerosis pada arteriolnya sehingga terjadi penyempitan pembuluh darah

arteriol. Hialinisasi menyebabkan pembuluh darah menjadi kaku dan mudah pecah

sehingga mudah terjadi kebocoran yang mengakibatkan keluarnya protein-protein

dan butir-butir darah yang mengarah pada penurunan pertahanan jaringan setempat

dan berkurangnya pasokan nutrisi dan oksigen ke jaringan sehingga menghambat

penyembuhan luka

- Faktor neuropati diabetika : menyebabkan turunnya refles saraf otonom, sensorik, dan

motorik sehingga timbul rasa parestesi, mukosa mulut yang kering, dan gerak otot yang

lamban. Kesulitan regenerasi dan mudahnya infeksi disebabkan terjadi kelainan pada

membran basalis antara lain berkurangnya multiplikasi fibroblas yang mengakibatkan

terhambatnya jaringan granulasi dan penurunan kemampuan regenerasi jaringan,

menurunnya kapasitas sintesa kolagen dan meningkatnya kadar glikoprotein di

membran basalis

2.3.6. Dental Manajemen2

15

Page 16: Penanganan pasien kompromis medis FIX.docx

2.4 Asma

2.4.1Definisi

Asma merupakan penyakit inflamasi kronis pada sistem pernafasan yang berkaitan

dengan peningkatan hiperresponsifitas pada jalur nafas yang menghasilkan episode

rekuren sesak nafas, batuk, dan wheezing.2 Adapun alergen yang sering kali memicu

asma adalah infeksi pada saluran pernapasan atas, adanya aktivitas fisik yang berlebihan,

udara dingin, medikasi (salisilat, NSAIDs, Cholenergic drugs, beta-adrenergic blocking

drugs), zat-zat kimia, asap, dan status emosional yang tinggi seperti panik, gugup, dan

stress.1

2.4.2 Etiologi

Pada dasarnya penyebab pasti asma tidak sepenuhnya dimengerti, namun asma

terjadi karena banyak faktor pemicu. Berdasarkan faktor-faktor pemicunya, asma terbagi

menjadi beberapa, yakni:3

1. Allergic Asthma (Ekstrinsik),

Merupakan respon inflamasi berlebihan yang dipicu oleh alergen musiman yang

dihirup seperti serbuk sari, debu, serangga, dll. Jenis alergi ini memiliki

prevalensi sebesar 35%, dan banyak terjadi pada anak-anak dan dewasa muda.

Pada jenis alergi ini, ditemukan skin test yang positif pada alergen yang

bervariasi, sensitisasi yang dimediasi oleh IgE ketika terpajan oleh alergen, dan

ada hubungan dengan hadirnya riwayat alergi pada keluarga penderita.

16

Page 17: Penanganan pasien kompromis medis FIX.docx

2. Intrinsic Asthma

Jenis alergi ini terjadi sekitar 30% dari kasus alergi yang muncul dan cenderung

terjadi pada middle aged adults. Penyebabnya bisa berupa peningkatan status

emosional, peningkatan asam gastroesophageal, dll. Biasanya ditemukan level

IgE normal dan nonresponsif terhadap skin test.

3. Asma karena penggunaan obat-obatan dan zat makanan berupa kacang, stroberi,

dll.

4. Exercise Induced Asthma.

Pada dasarnya, patogenesis dari penyakit ini belum jelas diketahui, namun

beberapa ahli meyakini disebabkan karena adanya perubahan termal selama

inhalasi udara yang cenderung lebih dingin dari suhu di dalam tubuh yang

mengiritasi mukosa dan menimbulkan reaksi hiperactivity pada jalur napas.

Jenis alergi ini banyak terjadi pada anak-anak dan dewasa muda karena

tingginya level aktivitas fisik mereka.

5. Infectious Asthma

Jenis alergi ini terjadi karena adanya peningkatan konstriksi bronkial dan

peningkatan resistensi jalur napas karena respon inflamasi bronkus terhadap

infeksi. Causative agents yang dapat menyebabkan infectious asthma biasanya

berupa virus, bakteri, dermatologic fungi (Trychophytan).

2.4.3 Tanda dan Gejala Klinis1,2,3

- Respon berlebihan pada jalur napas yang episodik. Biasanya semakin parah

pada malam hari atau bergantung pada terpaparnya causative agents pada

penderita.

- Sulit bernafas yang bersifat episodik reversibel (dyspnea)

- Wheezing

- Batuk parah di malam hari

- Sesak napas

- Onset terjadi tiba-tiba, dengan puncaknya sekitar 10-15 menit.

2.4.4 Klasifikasi Asma berdasarkan Onsetnya beserta Medikasinya2

17

Page 18: Penanganan pasien kompromis medis FIX.docx

18

Page 19: Penanganan pasien kompromis medis FIX.docx

2.4.5 Dental Manajemen2

2.4.6 Manajemen ketika terjadi Serangan Asma1,2,3

- Kenali tanda dan gejala klinis secepat mungkin, berikan inhaler sedini mungkin.

- Jenis inhaler yang paling efektif dan bronkodilaator yang paling cepat

merupakan jenis short acting beta2 adrenergic agonist inhaler (Vertolin,

Provotil) yang diadministrasikan sejak pertama kali gejala klinis asma muncul.

Jika tidak ada, beri beta2 agonist (Salmeterol) dan Kortikosteroid yang dapat

membantu menghambat respon asma.

- Jika saat dental treatment terjadi serangan asma parah, injeksikan epinefrin (0,3-

0,5ml) dengan perbandingan 1:1000 pada subkutan karena merupakan agent

pereda asma paling poten dan cepat.

2.4.7 Komplikasi Oral dan Manifestasinya

Pada penderita asma, biasanye terbentuk perilaku bernapas lewat mulut (mouth

breather) yang menyebabkan terjadinya perubahan beberapa fungsi pernapasan seperti

19

Page 20: Penanganan pasien kompromis medis FIX.docx

meningkatkan panjang upper anterior dan total anterior fasial, palatal yang lebih dalam,

overjet yang lebih luas, dan prevalensi crossbites yang lebih tinggi.3

Dari segi medikasi, khususnya beta2 adrenergic agonist inhaler dapat menurunkan

salivary flow hingga 20-35% sehingga meningkatkan risiko karies dan gingivitis. Selain

itu, beta2 adrenergic agonist dapat meningkatkan asam lambung sehingga dapat

menyebabkan erosi enamel sehingga perlu diwaspadai dalam pemberian obat-obatan

yang bersifat asam.2 Sedangkan inhaler untuk penderita asma mengandung

antileukotienes dan theaphylire yang menimbulkan rasa sakit kepala yang frekuentif.

Oleh karenanya, operator dental perlu berhati-hati dalam mendiagnosa pasien dengan

keluhan mengarah ke orofacial pain.3

2.5 Kehamilan (Pregnancy)

2.5.1 Perubahan Fisiologis

Meskipun tidak termasuk dalam jenis keadaaan medically compromised, namun

pasien hamil memiliki konsiderasi manajemen tersendiri bagi operator dental. Dokter

gigi harus mampu menjaga kesehatan gigi dan mulut pasien hamil tanpa membahayakan

janin yang sedang berkembang di dalamnya, mengingat praktik dokter gigi juga

melibatkan elemen-elemen yang berbahaya seperti radiasi dan administrasi obat. Berikut

merupakan keadaaan fisiologis yang normal terjadi selama kehamilan:2

- Endocrine changes, merupakan hasil dari peningkatan produksi hormon

maternal dan placental, serta dari aktivitas modifikasi organ target.

- Selama masa trimester pertama, cenderung terjadi fatigue yang dapat

berdampak ke sisi psikologis, serta kemungkinan sincope dan hipertensi

meningkat.

- Selama masa trimester kedua, pasien akan merasa sense of well being, namun

tekanan darah cenderung rendah, yakni 100/70 mmHg atau lebih rendah.

- Selama masa trimester ketiga, kecenderungan fatigue meningkat kembali,

memiliki rasa ketidaknyamanan (discomfort), mild deppression, terjadi

perubahan kardiovaskular, tekanan darah meningkat hingga 40%, cardiac

output meningkat hingga 30-40%, RBC volume meningkat hingga 15-20%.

- Pada masa late pregnancy, pasien biasanya mengalami fenomena supine

hypotension syndrome, dengan gejala berupa penurunan tekanan darah,

bradycardia, berkeringat, nausea, lemah, sesak napas ketika berada dalam posisi

supin, bahkan hilang kesadaran. Simtom ini disebabkan kurangnya arus balik

20

Page 21: Penanganan pasien kompromis medis FIX.docx

vena ke jantung akibat kompresi vena cafa inferior dari gravid uterus.

Penanganan pasien ini dilakukan dengan memposisikan pasien ke arah kiri yang

akan menjauhkan uterus dari vena caca inferior. Ketika pasien sudah diposisikan

ke posisi ini, biasanya tekanan darah pasien cepat kembali ke normal. Untuk

menghindari sindrom ini, sebaiknya dental treatment dilakukan dalam posisi

duduk.b

- Selain perubahan endokrin, pada pasien hamil biasanyaterjadi perubahan darah,

diantara anemia akibat peningkatan volume darah yang lebih cepat dari massa

sel darah merah, penurunan nilai hematokrit, penurunan nilai hemoglobin,

sehingga perlu penambahan folat dan zat besi. Selain itu, terjadi juga terjadi

peningkatan jumlah sel darah putih karena terdapat peningkatan jumlah

neutrofil. Oleh karenanya, perlu berhati-hati ketika membaca interpretasi blood

count ketika terjadi proses infeksi.

- Selama proses kehamilan, dominansi sistem imun berganti dari sel T helper 1 ke

sel T helper 2 yang mengakibatkan kondisi imunosupresan.

- Pada sistem pernapasan, terjadi penurunan volume pernapasan yang diakibatkan

oleh pembengkakan uterus dan peningkatan kebutuhan paru akan oksigen

2.5.2 Manajemen dan Konsiderasi Dental2

21

Page 22: Penanganan pasien kompromis medis FIX.docx

2.5.3 Treatment Timing2

2.5.4 Dental Radiographs pada Pasien Kehamilan1,2

- Radiasi sebaiknya dihindari selama masa kehamilan, terutama masa trimester

pertama karena berbahaya ke perkembangan janin

- Penanganan radiografi dental yang aman dilakukan dengan fast exposure

technique (high speed, digital imaging), menggunakan apron protektif, dll.b

- Kadar radiasi yang mampu diterima seorang ibu hamil berkisar 5-10 cGy.

Namun berdasarkan penelitian beberapa ahli, demi mencegah terjadinya

abnomali congenital sebaiknya kadar maksimal yang terpajan pada pasien ibu

hamil maksimal sebesar 1 cGy, meskipun diketahui sangat jarang kejadian

abnomali kongenital akibat paparan radiasi (9 dalam 1 juta kasus). Adapun

gambaran paparan radiasi dari masing-masing treatment radiografi : Ro thorax

0,008 cGy, Ro Tulang Kepala 0,004 cGy, Panoramik 0,00001 cGy, yang juga

setara dengan 18 difoto untuk radiograf intraoral.

2.5.5 Administrasi Obat2

Seperti halnya pemeriksaan radiografi, pemberian obat pada pasien ibu hamil

masih kontroversi hingga saat ini. Beberapa ahli khawatir akan risiko obat yang masuk

akan melewati placenta, bersifat toksik atau teratogenic terhadap janin. Selain itu, jenis

obat yang kebanyakan menekan sistem pernapasan seperti golongan benzodiazepin dapat

menyebabkan maternal hipoksia, yang selanjutnya menyebabkan hipoksia, injuri, bahkan

kematian janin.b Idealnya, sebaiknya tidak ada obat yang diadministrasikan selama masa

kehamilan, terutama selama masa trimester pertama. Namun, hal ini tentu sulit untuk

dijaga mengingat ketidakmungkinan memastikan pasien bumil terlepas dari

kebutuhannya akan obat-obatan. Oleh karena itu, terdapat beberapa obat yang

berdasarkan riset sering diresepkan dan relatif aman, seperti berikut:

22

Page 23: Penanganan pasien kompromis medis FIX.docx

23

Page 24: Penanganan pasien kompromis medis FIX.docx

2.6 Hepatitis

Hepatitis merupakan inflamasi pada organ hati yang merupakan akibat dari berbagai \hal

seperti obat, racun, dan berbagai infeksi. Banyak virus penyebab hepatitis seperti virus

hepatitis A, B, C, D, E, dan G, akan tetapi hepatitis B dan C lebih berhubungan dengan

pelayanan kesehatan.3

2.6.1Hepatitis A

Hepatitis A disebabkan oleh virus hepatitis A, biasanya penyakit ini ditemukan

pada kondisi sosioekonomi dan lingkungan miskin. Penyakit ini biasa menyerang pada

usia anak-anak dan terdapat pada daerah endemic, penyebaran penyakit ini melalui

faeco-oral dengan konsumsi air atau makanan yang sudah terkontaminasi dan ikan

mentah. Gejala klinis dari penyakit ini sama seperti hepatitis tipe lainnya yaitu sakit pada

otot, arthalgia, lelah, mual, muntah, sakit pada abdomen, kehilangan nafsu makan,

demam, jaundice (kuning), dan gatal-gatal.3

24

Page 25: Penanganan pasien kompromis medis FIX.docx

Tidak ada resiko penularan penyakit hepatitis A terhadap perawatan dental selama

perawatan dental tersebut dilakukan dengan benar.3

2.6.2 Hepatitis B

Hepatitis B disebabkan oleh virus hepatitis B dan merupakan penyakit yang serius.

Penyakit ini menginfeksi seumur hidup, mengakibatkan sirosis hati, kanker hati, gagal

hati. Hepatitis B menginfeksi secara endemic terutama pada kondisi sosioekonomi

lemah. Penyebaran hepatitis B melalui parenteral (melalui darah, pemberian obat

melalui intravena, tato), seksual, dan perinatal. Hepatitis B dapat menular antara pasien

dan petugas kesehatan/ dental. Kontrol infeksi dan imunisasi dapat mencegah infeksi

pada petugas kesehatan dan dokter gigi.3

2.6.2.1 Tampilan Klinis

Periode inkubasi virus hepatitis B sekitar 2-6 bulan. Pada periode

prodromal (1-2 minggu) dikarakteristikan dengan adanya anoreksia, malaise, dan

mual. Jaundice terlihat jelas secara klinis, tinja terlihat pucat, dan urin menjadi

gelap karena bilirubinuria. Selain itu pasien juga mengalami nyeri otot, arthalgia,

demam, dan ruam. Komplikasi dari hepatitis B berupa carrier state, infeksi kronis,

sirosis, kanker hati, polyarteritis nodosa, atau kematian.c Kelompok resiko tinggi

Hepatitis B :3

Pasien (hemophilia, talasemia) yang menerima transfusi darah

Pasien yang menerima hemodialisis pada penyakit ginjal

Pasien imunosupresan atau imunosufisien (terinfeksi HIV, post transplantasi)

Orang dengan pekerjaan yang mengenai darah manusia (petugas pelayanan

kesehatan, petugas laboratorium, dokter bedah)

Pengguna obat-obatan intravena

Individu dengan aktivitas seksual bergantii pasangan tanpa pengaman

Pasien dari benua afrika atau asia

Menggunakan tato dan akupuntur

Individu yang baru melakukan perjalan dari daerah terinfeksi virus hepatitis B.

Pasien dengan kelainan tertentu seperti sindrom down, polyarteitis nodosa

Istri/suami pasien hepatitis

Pasien dengan penyakit liver kronik

Kontak dengan alat-alat non steril pasien hepatitis B

Bayi yang ibunya terinfeksi virus hepatitis B

2.6.2.2 Dental aspect3

25

Page 26: Penanganan pasien kompromis medis FIX.docx

Pasien dengan normal platelet count dan normal prothrombin times dapat

diberikan perawatan dental. Saliva yang berasal dari rongga mulut dapat

mengandung virus hepatitis B sehingga menjadi sumber penularan non-parenteral.

Akan tetapi resiko penularannya sangat kecil, kecuali jika terdapat kontak misalnya

pada keluarga dan anak-anak, atau melalui kontak seksual. Virus hepatitis B juga

dapat ditularkan melalui gigitan manusia.

Bahaya utama penyebaran virus hepatitis B adalah melalui tusukan jarum

suntik yang merupakan bahaya terbesar bagi dokter bedah mulut dan

periodontologis. Oleh karena itu, untuk pencegahan dilakukan tindakan berupa

kontrol infeksi dan imunisasi melawan hepatitis B.

Dokter gigi yang sedang sakit terserang hepatitis harus menghentikan

praktek dentalnya sampai benar-benar sembuh. Pengecekan HBeAg dapat

mengindikasikan apakah seseorang terjangkit hepatitis B atau tidak. Dokter gigi

dengan HBeAD yang positif atau HBeAG yang negative tetapi memiliki lebih dari

1000 virus hepatitis B permilimeter darah harus menghentikan prakteknya.

2.6.3 Hepatitis C

Virus hepatitis C diidentifikasi melalui post transfuse non A non B hepatitis. Orang

dapat beresiko tinggi terkena virus hepatitis C yaitu dengan menerima donor darah yang

pendonor yang kemudian positif terserang hepatitis C, diinjekksi obat-obatan terlarang,

menerima donor darah atau transplantasi organ sebelum tahun 1992, renal dialysis

jangka panjang, atau memiliki penyakit hati.3 Perbedaan antara hepatitis B dan C: 1

Tidak menyebar luas

Sedikit yang tertular melalui jarum suntik

Rentan terhadap antiseptic

Jarang tertular pada dokter gigi

Mild hepatitis

Belum ada vaksin hepatitis C

Infeksi bertahan 80%

Infeksi menjadi kronis aktif hepatitis

Beresiko tinggi terkena sirosis dan kanker hati.

2.6.3.1 Dental aspects

26

Page 27: Penanganan pasien kompromis medis FIX.docx

Hepatitis C dapat menular kepada pasien dan petugas di fasilitas kesehatan.

Virus hepatitis C ditemukan pada saliva dan infeksi terdapat pada gigitan manusia.

Virus hepatitis C juga dapat ditularkan melalui injuri jarum suntik. Petugas

kesehatan yang terkena sumber positif hepatitis C harus segera mengecek apakah

tertular virus hepatitis C. Petugas yang terinfeksi virus hepatitis C harus

menghentikan segala tindakan dentalnya.3

2.6.4 Tindakan pencegahan dasar penularan virus hepatitis1

Perlakukan semua pasien sebagai sumber infeksi

Gunakan sarung tangan pada saat perawatan dental

Cegah terjadinya cidera akibat jarum suntik

Gunakan kacamata pelindung untuk proteksi mata

Gunakan instrument sekali pakai dan diautoklaf

Imunisasi hepatitis B

2.6.5 Sterilisasi dan Disinfeksi Virus Hepatitis1

Sterilisasi

Autoklaf pada suhu 134 oC selama 3 menit

Uap panas dengan suhu 160 oC selama 1 jam

Disinfeksi

Sodium hypoclorite, 1% of freshly diluted stock solution (0,1% + detergen untuk

disinfeksi permukaan)

BAB III

KESIMPULAN

27

Page 28: Penanganan pasien kompromis medis FIX.docx

Penanganan pasien kompromis medis prosedur dental, khususnya dalam ruang lingkup

bedah mulut memerlukan konsiderasi tersendiri, baik dari segi manajemen pasien,

komunikasi, teknik perawatan, administrasi obat, hingga radiografis. Konsiderasi didasarkan

tidak hanya pada kelainan fisilogis yang terbentuk sebagai konsekuensi medis dari penyakit-

penyakit tertentu yang diderita pasien, melainkan juga penting bagi pihak operator, yakni

untuk mengidentifikasi apakah terdapat masalah spesifik yang nantinya akan menghambat

atau menjadi pertimbangan khusus selama prosedur perawatan atau prosedur-prosedur

penunjang lainnya, seperti anestesi, radiografi, dll.

Pada akhirnya, pengetahuan dasar akan beberapa kelainan sistemik, terutama dengan

tingkat epidemiologis yang tinggi atau yang memiliki implikasi khusus pada prosedur-

prosedur dental yang tergolong eksesif, penting untuk dimiliki oleh setiap dokter gigi

mengingat implikasi keberlanjutannya terhadap pasien dan keberlangsungan praktik sehari-

hari.

DAFTAR PUSTAKA

28

Page 29: Penanganan pasien kompromis medis FIX.docx

1 : Cawson R, Odell E. Cawson's Essentials of Oral Pathology and Oral Medicine 8th edition.

2008. London: Churcill Livingstone Elsevier

2 : Little JamesW, dkk. Dental management of the Medically Compromised Patient, 7th ed.

2007. Philadelphia : Mosby

3 : Coult Hard, Paul, dkk. Oral and Maxillofacial Surgery, Radiology, and Oral medicine

Vol. I. 2003. Philadelphia : Churcill Livingstone

4 : Scully C. Medical Problems in Dentistry 6th edition. 2010. London: Churchill Livingstone

Elsevier

5 : Malamed, SF. Medical Emergencies in the Dental Office. 6th ed. Missouri : Mosby. 2007

6 : The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,

Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. 2004 [5/13/2012]; Available from:

http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc7full.pdf.

7 : Rahajoe P. Pengelolaan Pasien Hipertensi untuk Perawatan di Bidang Kedokteran Gigi.

Maj Ked Gi. 2008;15:75-80

29