BAB 1 Pendahuluan
Infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) merupakan salah satu
penyebab kematian tersering pada anak di negara sedang berkembang.
Infeksi saluran pernafasan akut ini menyebabkan empat dari 15 juta
perkiraan angka kematian pada anak berusia di bawah 5 tahun pada
setiap tahunnya; sebanyak dua pertiga kematian tersebut adalah bayi
(khususnya bayi muda). Hasil penelitian pungsi paru di negara
sedang berkembang menunjukkan bahwa kasus pneumonia berat
disebabkan oleh bakteri, biasanya streptococcus pneumoniae atau
haemophillus influenzae. Hal ini bertolak belakang dengan situasi
di negara maju, yang penyebab utamanya adalah virus. 1.1 Penanganan
kasus infeksi saluran pernafasan bawah akut untuk mengurangi
kematian karena ISPA Hampir semua seluruh kematian kerena ISPA pada
anak kecil disebabkan oleh Infeksi Saluran Pernafasan bawah Akut
(ISPbA), paling sering adalah pneumonia. Akan tetapi, tidak semua
infeksi saluran pernafasan bawah akut dapat menjadi serius; sebagai
contoh, bronkhitis relatif sering terjadi dan jarang fatal.
Pengalaman klinis dan studi interfensi di nagara sedang berkembang
menunjukkanbahawa pengobatan dini dengan antibiotik dapat
mengurangi angka kematian karena pneumonia. Banyak kematian akibat
pneumonia terjadi di rumah, beberapa diantaranya setelah mengalami
sakit selama beberapa hari. Kunci untuk mengurangi angka kematian
karena ISPA adalah dengan memastikan adanya akses yang lebih baik
pada penanganan kasus pneumonia dan melakukan penanganan kasus
pneumonia tepat pada waktunya. Hal ini memerlukan perbaikan
pelayanan kesehatan agar mereka dapat memberikan pengobatan awal
dengan antibiotik berdasarkan pada tanda klinis yang dapat
dideteksi dengan mudah. Kebanyakan kasus pneumonia dapat dideteksi
dengan meggunakan suatu prosedur sederhana seperti dengan mencari
adanya
pernafasan cepat dan penarikan dinding dada pada anak dengan
keluhan batuk atau kesulitan bernafas. (lihat lampiran 1 dan 2).
Saat ini jelas bahwa sebagian besar kasus pneumonia dan kematian
pada bulan awal setelah lahir sering tidak terdeteksi. Hal ini
disebabkan oleh beberapa faktor,termasuk sistem pelaporan kasus
yang rendah karena kebiasaan adat yang melarang ibu dan bayi baru
lahir untuk keluar rumah. Bayi baru lahir dan bayi berusia satu
bulan yang menderita pneumonia dapat tidak mengalami batuk dan
frekuensi pernafasannya secara normal sering melebihi 50 kali per
menit. Infeksi bakteri pada kelompok usia ini (disebut bayi muda di
dalam buku ini) dapat hanya menampakkan tanda klinis yang tidak
spesifik, sehingga sulit untuk membedakan pneumonia dari sepsis dan
meningitis. Infeksi ini dapat cepat fatal pada bayi muda yang telah
diobati dengan sebaik-baiknya di rumah sakit dengan antibiotik
parenteral. Oleh karena itu penuntun untuk mendeteksi dan mengobati
pneumonia pada bayi muda harus dibedakan dari penuntun untuk bayi
yang lebih tua dan anak kecil. Cara yang paling efektif untuk
mengurangi angka kematian karena pneumonia adalah dengan
memperbaiki manajemen kasus dan memastikan adanya penyedian
antibiotik yang tepat secara teratur melalui fasilitas perawatan
tingkat pertama dan dokter praktik umum. Langkah selanjutnya untuk
mengurangi angka kematian karena pneumonia dapat dicapai dengan
menyediakan perawatan rujukan untuk anak yang mengalami ISPbA berat
yang memerlukan oksigen, antibiotik lini II, serta keahlian klinis
yang lebih baik. Buku pedoman ini memuat pnduan klinis untuk para
staf yang memberikan perawatan di fasilitas rujukan pertama, kafang
kala disebut sebagai rumah sakit kecil.
1.2 Penanganan kasus infeksi saluran pernafasan atas akut
Infeksi Saluran Pernafasan atas Akut (ISPaA) mengakibatkan kematian
pada anak dalam jumlah kecil, tetapi menyebabkan kecacatan. Di
negara sedang berkembang, otitis media merupakan penyebab ketulian
yang masih dapat dicegah dan merupakan kontributor yang signifikan
bagi perkembangan dan masalah belajar pada anak. Selain itu,
faringitis
streptokokus dapat diikuti dengan demam rematik akut. Walaupun
kelompok usia utama yang diperhatikan untuk pengobatan dan deteksi
faringitis karena streptokokus untuk mencegah demam rematik akut
(dan penyakit jantung rematik kronis) adalah 5-15 tahun, penanganan
klinis yang sama juga sesuai untuk anak yang lebih muda karena
kasus demam rematik dapat juga menyerang pada kelompok usia ini.
Penanganan kasus ISPaA yang tepat penting karena ampat alasan di
bawah ini, yaitu : 1. 2. 3. Menghilangkan penderitaan Mengurangi
munculnya gejala sisa (seperti tuli) Membantu ibu di dalam merawat
anaknya selama sakit. Jika petugas kesehatan mengajari para ibu
memberikan perawatan yang tepat untuk ISPaA, sepertinya para ibu
akan lebih mencarui perawatan kepada para petugas kesehatan
tersebut ketika anak mereka mengalami sakit yang lebih berat.
Mengurarangi penggunaan antibiotik yang tidak tepat untuk mengatasi
infeksi saluran pernafasan (kebanyakan infeksi saluran pernafasan
disebabkan oleh selesma dan pemakaian antibiotik tidak akan
berguna). Hal ini merupakan tujuan penting program pengawasan ISPA,
karena tindakan tersebut akan mengurangi berkembangnya resistensi
antibiotik dan menghemat sumber daya.
4.
Karena alasan-alasan ini, buku ini juga memberikan penuntun
untuk pengobatan ISPaA yang sering terdapat pada anak saat
kunjungan di fasilitas rujukan.
1.3 Cakupan dan aplikasi penuntun penanganan kasus ISPA di dalam
buku pedoman ini. Penuntun penanganan kasus dan rekomendasi
antibiotik di dalam buku ini sesuai untuk negara yang sedang
berkembang atau wilayah dengan sumber daya yang terbatas dan angka
kematian bayi melebihi 40 per 1000 kelahiran hidup. Cara pengobatan
di rancang untuk digunakan di rumah sakit yang memiliki fasilitas
sinar X dan laboratorium terbatas atau tidak
sama sekali, dan oleh karena itu diagnosis bergantung pada
pemeriksaan klinis saja. Penuntun ini dibuat berdasarkan anggapan
bahwa terdapat insiden pneumonia bakterialis yang tinggi pada anak
yang berkunjung di fasilitas kesehatan, dan bahwa faktor resiko
terhadap pneumonia, seperti kurang gizi dan bayi berat lahir rendah
relatif sering, sehingga angka kematian yang spesifik akibat
pneumonia menjadi tinggi. Oleh karena itu, penuntun ini
merekomendasikan terapi antibiotik untuk situasi yang kemungkinan
terjadinya pneumonia bakterialis cukup besar. Sebaiknya disadari
bahwa penuntun ini dapat mengakibatkan penggunaan antibiotik pada
beberapa anak tanpa infeksi bakteri yang serius (lihat lampiran 1).
Hal ini dapat diterima pada situasi yang semua pengambilan
keputusannya perlu bardasarkan pada keadaan klinis, sering terjadi
infeksi dengan kematian resiko yang besar, dan pengurangan angka
kematian yang dapat dicapai dengan terapi antibiotik yang tidak
mahal. Namun, telah ditempuh suatu upaya besar untuk membatasi
penggunaan antibiotik hanya untuk kondisi yang benar-benar
memerlukan. Penuntun ini meminimalkan penggunaan antibiotik yang
secara umum diberikan pada anak, namun biasanya pada infeksi
saluran pernafasan ringan. Hal ini meliputi selesma, discharge
hidung yang purulen, faringitis pada anak kecil, dan bronkitis.
Pemberian antibiotik pada keadaan seperti ini, atau hanya demam
saja (tanpa tanda klinis infeksi serius yang lain), akan
mengakibatkan penggunaan antibiotik secara luas tanpa manfaat dan
memiliki resiko efek samping yang besar serta meningkatkan
resistensi anatibiotik. Antibiotik sebaiknya tidak digunakan untuk
infeksi saluran pernafasan atas guna mencegah perkembangan infeksi
tersebut menjadi pneumonia bakterialis. Penuntun ini ditujukan
untuk digunakan pada anak dibawah usia 5 tahun, yang merupakan
target kelompok usia program ISPA WHO. Bayi muda (usia kurang dari
2 bulan) dijelaskan secara terpisah pada buku penuntun ini (didalam
bab 3.2), karena angka kematian ISPA yang tinggi terutama pada
kelompok usia ini dan karena gambaran penyakit serta pengobatannya
jelas berbeda dari bayi yang lebih tua dan anak kecil.
Pedoman penanganan kasus untuk anak yang lebih tua dan dewasa
tidak terdapat di dalam buku ini. Telah diketahui bahwa mungkin
diperlukan pengobatan selain yang tertera di dalam buku ini untuk
pasien tertentu, bergantung pada keadaan setiap individu dan
tersedianya fasilitas kesehatan. Buku pedoman ini hanya membahas
mengenai penanganan ISPA. Buku ini tidak memberikan instruksi
secara terperinci mengenai penanganan yang bukan merupakan
komplikasi pernafasan seperti, gagal jantung kongestif atau kejang.
Untuk penanganan kondisi ini , dapat dicari keterangan dari buku
Pedoman Ilmu Anak. Ada banyak pilihan terapi yang lebih mahal,
seperti seftriakson, ribavirin, dan ventilasi mekanik, yang dapat
menjadi pilihan pengobatan untuk kondisi tertentu di tempat dengan
sumber daya yang memadai (biasanya angka kematian rendah). Pilihan
terpai tesebut tidak dibahas di dalam buku ini.
1.4 Hubungan buku pedoman dengan penuntun untuk petugas
kesehatan di fasilitas perawatan tingkat pertama Lampiran 2 berisi
bagan penanganan kasus ISPA Penanganan anak dengan keluhan batuk
atau kesulitan bernafas, yang meramgkum petunjuk untuk petugas
kesehatan di fasilitas perawatan tingkat pertama (tanpa kapasitas
rawat inap pasien). Bagan dan modul1 untuk para supervisor di
fasilitas perawatan tingkat pertama menyajikan proses penanganan
kasus yang disederhanakan untuk mempermudah dalam melatih para
petugas kesehatan yang mempunyai latar belakang kedokteran
bervariasi. Bagan ini juga menekankan pada pendeteksian kasus dan
pengobatan yang tepat untuk anak yang menderita pneumonia dengan
regimen antibiotik standar. Proses yang disederhanakan ini
menggunakan sedikit tanda dan gejala klinis untuk klasifikasi
penyakit anak sehingga cukup untuk membuat setiap keputusan
mengenai penanganan di fasiliatas perawatan tingkat pertama yang
tidak memiliki kapasitas pasien rawat inap dan1
Penanganan pada anak kecil dengan Infeksi Saluran Pernafasan
Akut. WHO, 1990.
keterbatasan kesediaan obat-obatan serta peralatan kedokteran.
Pada modul dan bagan tersebut, tidak ada instruksi khusus yang
dibuat untuk penyakit campak, pertusis, difteri, atau pneumonia
yang tidak memberikan respons terhadap terapi antibiotik standar.
Anak yang memiliki tanda klinis mengarah pada pneumonia berat atau
tanda klinis yang berbahaya pada penyakit sangat berat2 segera
dirujuk ke rumah sakit. Pada saat sampai di fasilitas rujukan, anak
tersebut memerlukan panilaian dan klasifikasi lebih lanjut,
keputusan perawatan, dan juga rencana berobat jalan atau dirawat.
Proses penilaian yang disarankan di dalam buku pedoman ini bagi
dokter dan petugas kesehatan senior lain di fasilitas dengan
kapasitas rawat inap, lebih banyak menggabungkan tanda klinis
daripada yang disarankan bagi para petugas kesehatan di fasilitas
perawatan tingkat pertama, karena diperlukan rencana penanganan
yang lebih komprehensif bagi anak yang mencapai perawatan di
tingkat ini. Instruksi diperlukan bagi pasien rawat inap maupun
pasien rawat jalan. Prinsip yang sama juga mendasari penanganan
kasus standar pada pasien rawat jalan, baik yang diberikan oleh
petugas kesehatan di fasilitas perawatan tingkat pertama yang
menggunakan prosedur yang disederhanakan, atau oleh dokter dan para
petugas kesehatan kain di fasilitas yang memiliki kapasitas pasien
rawat inap yang menggunakan buku panduan ini. Bagan penanganan
kasus ISPA Penanganan anak dengan gangguan telinga atau tenggorok
juga terdapat di dalam lampiran 2.
2
Tanda yang berbahaya ini (tidak dapat minum, kejang, rasa kantuk
yang tidak wajar atau sulit bangun, stridor pada anak yang tenang,
dan kurang gizi berat) diberi warna abu-abu pada tabel di halaman
10. Dalam bentuk yang sama, langkah penilaian untuk petugas di
perawatan tingkat pertama diberi warna abu-abu pada halaman 5, 11,
12, dan 24.
BAB 2 Penilaian dan Klasifikasi
2.1 Penilaian pada anak yang mengalami batuk atau kesulitan
bernafas Tujuan utama yang paling penting pada penanganan kasus
ISPA adalah mengenali dan mengobati pneumonia. Anak yang mengalami
batuk atau kesulitan bernafas mungkin menderita pneumonia dan
memerlukan penilaian yang seksama. Mereka sebaiknya dinalai seperti
di bawah ini : 1. Tanyakan beberapa pertanyaan pada ibu. 2.
Perhatikan dan dengarkan. Urutan pemeriksaan merupakan hal yang
penting dan dijelaskan secara terperinci di bawah ini. Untuk
memperoleh hitungan frekuensi pernafasan yang tepat dan penilaian
yang akurat terhadap penarikan dinding dada, mengi, dan stridor,
perlu sekali anak tersebut berada dalam keadaan tenang atau
tertidur ketika pernafasannya diamati. Anak seringkali menjadi
rewel ketika disentuh, sehingga sebaiknya baru dioeriksa setelah
dilakukan pengamatan terhadap pernafasannya. Penggunaan tempat yang
tenang di klinik akan memudahkan penilaian pada anak dengan keluhan
batuk atau kesulitan bernafas.TANYAKAN : Berapa usia anak ? Apakah
anak sedang batuk ? sudah berapa lama ? Untuk anak berusia 2 bulan
hingga 5 tahun : Apakah anak dapat minum ? Untuk anak berusia
kurang dari 2 bulan : Apakah anak tidak mau menyusui ? Apakah anak
mengalami demam ? sudah berapa lama ? Apakah anak mengalami kejang
? PERHATIKAN, DENGARKAN : (Anak harus dalam keadaan tenang) Hitung
frekuensi pernafasan anak selama satu menit. Amati adanya penarikan
dinding dada. Amati dan dengarkan adanya stridor. Amati dan
dengarkan adanya mengi. Perhatikan apakah pada anak terdapat rasa
kantuk yang tidak wajar atau sulit untuk bangun ? Ukur suhu tubuh
(atau raba adanya demam atau suhu tubuh yang rendah). Cari adanya
tanda kurang gizi berat.
-
-
-
-
-
Apakah
anak
mengalami
Untuk anak berusia kurang dari 2 bulan : perhatikan dan
dengarkan adanya grunting. Amati dan dengarkan adanya serangan
apnea dan whoop pada pertusis.
-
Periksa adanya dehidrasi. Periksa lidah untuk melihat adanya
sianosis sentral. Periksa kulit untuk melihat adanya ruam campak.
Periksa adanya distensi
periode henti menjadi biru ?
nafas
atau -
abdomen pada bayi muda tersebut. Catat tanda-tanda klinis
penyakit berat lain.
Petugas kesehatan sebaiknya BERTANYA kepada ibu : Berapa usia
anak ? Apakah anak sedang menderita batuk ? Sudah berapa lama ?
Untuk anak berusia 2 bulan hingga 5 tahun : Apakah anak dapat minum
? Untuk anak berusia kurang dari 2 bulan : Apakah anak tidak mau
menyusui ?Makan kurang dari setengah porsi normal (jika sebelumnya
nafsu makan baik) merupakan tanda bahaya pada bayi muda yang
berusia kurang dari 2 bulan. Akan tetapi, banyak gangguan makan
yang terjadi tidak berhubungan dengan infeksi bakteri yang serius.
Pastikan bahwa gangguan makan berhubungan dengan penyakit yang
sedang dideritanya.
Apakah anak demam ? Berapa lama ? Apakah anak kejang ? Apakah
anak mengalami periode henti nafas aatau menjadi biru ? Selanjutnya
petugas kesehatan sebaiknya MEMPERHATIKAN DAN MENDENGARKAN anak.
Anak harus dalam keadaan tenang saat petugas kesehatan mengamati
dan mendengarkan pernafasan anak. Hitung frekuensi pernafasan
selama satu menit.Diperlukan sebuah jam. Pernafasan cepat adalah 60
kali per menit atau lebih pada bayi mda yang berusia kurang dari 2
bulan; 50 kali per menit atau lebih pada anak yang berusia 2 bulan
hingga 12 bulan; 40 kali per menit atau lebih pada anak yang
berusia 12 bulan hingga 5 tahun. Pada bayi yang lebih muda yang
berusia kurang dari 2 bulan, pernafasan 60 kali per menit atau
lebih baru barmakna jika berlangsung terusmenerus. Jika meninagkat,
hitungan baru diulang paling sedikit sekali lagi.
Perhatikan adanya penarikan dinding dada.Penarikan dinding dada
berarti gerakan dinding dada bagian bawah yang masuk ke dalam
secara nyata pada saat menarik nafas.
Jika pada saaat anak menarik nafas, hanya jaringan lunak
diantara iga atau di bawah klavikula yang masuk ke dalam (retraksi
interkostal atau supraklavikula), hal ini bukan penarikan dinding
dada. Penarikan dinding dada yang dimaksudkan disini sama dengan
tarikan subkostal. Dalam mencari adanya penarikan dinding dada pada
bayi harus sangat berhati-hati. Penarikan dinding dada ringan
merupakan hal yang normal pada bayi muda karena dinding dada mereka
masih lunak. Akan tetapi, penarikan dinding dada yang hebat (sangat
dalam dan mudah dilihat) merupakan tanda pneumonia. Jika terdapat
pertanyaan apakah ada penarikan dinding dada pada anak, ubahlah
posisi anak dan amati lagi. Jika tubuh anak dibungkukkan pada
pinggangnya, akan sulit menilai pergerakan dinding dada bagian
bawah. Ubahlah posisi anak sehingga terbaring datar pada pangkuan
ibunya. Jika penarikan dinding dada masih tidak jelas terlihat,
anggaplah anak tidak mengalami penarikan dinding dada. Penarikan
dinding dada baru bermakna jika terjdi setiap waktu dan terlihat
dengan jelas. Jika anda melihat penarikan dinding dada hanya pada
saat anak rewel atau ingin makan, bukan pada saat anak sedang
istirahat dengan tenang, jangan memutuskan hal tersebut suatu
penarikan dinding dada. Perhatikan dan dengarkan adanya stridor :
suara kasar saat menarik
nafas. Perhatikan dan dengarkan adanya mengi : suara berirama
saat menghembuskan nafas.Mengi tidak selalu dapat didengar telinga,
tetapi mungkin saja dapat didengar dengan mendekatkan telinga
pendengar ke mulut anak. Petugas kesehatan dapat berlatih untuk
mengenal suara mengi pada sebagian besaar kasus dengan
memperhatikan nafas anak. Anak yang mengalami mengi memerlukan
waktu lebih lama untuk menghembuskan nafas daripada anak yang
normal (fase ekspirasi memanjang) dan memerlukan usaha untuk
memerlukannya. (Penilaian labih lanjut tentang anak dengan mengi
dijelaskan di dalam bab 3.3).
Usia kurang dari 2 bulan : perhatikan dan dengarkan
grunting.Grunting adalah bunyi kasar dan pendek yang dikeluarkan
seorang anak pada awal ekspirasi pada saat anak mengalami kesulitan
bernafas.
Perhatikan dan dengarkan adanya serangan apnea dan whoop pada
pertusis. Petugas kesehatan kemudian dapat menyentuh anak : Lihat
apakah anak mengantuk secara tidak wajar atau sulit untuk bangun.
Ukurlah suhu tubuh (atau raba adanya demam atau suhu tubuh yang
rendah.
Perhatikan adanya kurang gizi berat (lihat lampiran 4). Periksa
tanda-tanda dehidrasi. Periksa adanya tanda sianosis sentral di
lidah.Untuk pemeriksaan ini memerlukan penerangan yang baik;
membandingkan lidah anak dengan lidah ibunya dapat membantu.
Sianosis pada lidah (sianosis sentral) mengesankan adanya hipoksia,
namun hal ini mungkin saja tidak ditemukan pada anak hipoksia yang
menderita anemia berat. Sianosis perifer dapat terjadi karena
menggigil atau syok.
Periksa adanya ruam campak pada kulit.Ruam hemoragik merupakan
suatu tanda penyakit berat.
Periksa bayi muda,. Periksa apakah abdomen mengalami distensi
dan tegang. Catat adanya tanda penyakit berat lain, seperti : tonus
yang buruk, tangisan yang lemah, atau tanda-tanda syok (denyut nadi
cepat dan lemah, sianosis perifer). 2.2 Klasifikasi anak usia 2
bulan hingga 5 tahun yang mengalami batuk atau kesulitan bernafas
Kebanyakan anak yang mengalami batuk atau kesulitan bernafas dapat
dinilai dari adanya pneumonia dan ditangani seperti yang dijelaskan
pada tabel Penanganan Pneumonia di Rumah Sakit Kecil (halaman 16).
Tabel ini berisi tanda-tanda klinis yang digunakan utnuk menentukan
adanya pneumonia dan untuk menentukan adanya berat atau ringannya
pneumonia. Akan tetapi, anak yang mempunyai tanda klinis yang pasti
adanya penyakit sangat berat (yaitu stridor saat tenang, kurang
gizi berat, rasa kantuk yang tidak wajar atau sulit untuk bangun,
atau kejang) memerlukan penanganan khusus seperti yang dijelaskan
dibawah ini. Tabel ringkasan sebaiknya tidak digunakan untuk
anak-anak. Anak DENGAN stridor, kurang gizi berat, atau tanda yang
mengarah pada meningitis Anak yang memiliki tanda-tanda bahaya ini
sebaiknya ditangani seperti berikut ini (tabel penanganan di
halaman 16 tidak sesuai untuk anak-anak ini). Anak yang mengalami
stridor pada saat tenang sebaiknya ditangani menurut bab 3, 4.
Anak yang mengalami stridor dan penarikan dinding dada yang
jelas pada saat tenang dapat terancam mengalami sumbatan jalan
nafas dan memerlukan penanganan jalan nafas yang seksama. Anak yang
mengalami kurang gizi berat (lihat lampiran 3) sebaiknya dirawat di
rumah sakit untuk mendapatkan perbaikan gizi dan terapi medis.
Perhatian khusus sebaiknya diberikan pada anak yang menderita
kurang gizi berat kaena anak tersebut lemah atau tidak mengalami
batuk dan memiliki respons pernafasan yang berkurang terhadap
hipoksia. Pernafasan yang cepat dan penarikan dinding dada
bergantung pada keutuhan penggerak pernafasan dan kekuatan otot.
Adanya kurang gizi berat mengubah rekomendasi penanganan pneumonia
yang diringkas pada tabel di halaman 16. Anak yang mengalami kurang
gizi berat dan pernafasan cepat atau penarikan dinding dada
sebaiknya mendapat kloramfenikol dan terapi spesifik lain (seperti
pada pneumonia sangat berat lihat bab 3.1), daripada diberikan
antibiotik oral atau benzilpenisilin secara parenteral.
Pertimbangkan adanya meningitis jika pada anak terdapat rasa kantuk
yang tidak wajar atau sulit untuk bangun, atau memiliki tanda lain
yang mengarah pada meningitis (seperti kejang). Jika pungsi lumbal
tidak dapat dilakukan dan diduga terdapat suatu meningitis, obati
meningitisnya dengan kloramfenikol (pengobatannya sama seperti
pneumonia sangat berat). Cari keterangan dari buku Pedoman Ilmu
Anak untuk memberikan terapi spesifik lain. Meningitis bakterialis
dapat terjadi pada anak yang menderita pneumonia. Di daerah
penyebaran malaria Falsiparum, sebaiknya dipertimbangkan untuk
memberikan terapi anti malaria untuk malaria serebral ( lihat bab
5.3 dan rekomendasi program malaria nasional). Buku ini terfokus
pada penanganan ISPA sehingga tidak dilengkapi dengan instruksi
penanganan secara terperinci mengenai kejang, meningitis, malaria,
dan gangguan yang bukan saluran pernafasan. Anak tanpa stridor,
kurang gizi berat, atau tanda yang mengarah pada meningitis
Klasifikasi dan pengobatan anak-anak ini diringkas pada tabel
Penanganan Pneumonia di Rumah Sakit Kecil di halaman 16. Keputusan
untuk menentukan apakah anak menderita pneumonia diperoleh
berdasarkan dua tanda klinis kunci, yaitu : pernafasan cepat dan
penarikan dinding dada. Seperti pada penuntun yang digunakan di
fasilitas perawatan tingkat pertama, tanda klinis seperti di atas
dapat digunakan oleh petugas kesehatan utnuk membedakan anak yang
menderita pneumonia yang dapat diobati dengan pemberian antibiotik
di rumah (pernafasan cepat tanpa penarikan dinding dada dan tanpa
tanda klinis penyakit sangat berat) dari anak yang harus dirawat di
rumah sakit karena menderita pneumonia berat (terdapat penarikan
dinding dada). Anak tanpa disertai tanda klinis di atas (pernafasan
cepat dan penarikan dinding dada) berarti tidak menderita
pneumonia. Paling sering, anak tersebut hanya mengalami betuk atau
pilek yang ringan. Anak-anak yang mengalami gangguan telinga atau
nyeri tenggorok sebaiknya diperiksa dan diobati (lihat bab 4.1 dan
4.2). anak yang menglami batuk kronis sebaiknya dievaluasi terhadap
kemungkinan tuberkulosis atau penyebab batuk kronis lain (lihat bab
3.6). prosedur untuk klasifikasi dan pengobatan pada anak dengan
pneumonia atau batuk dan pilek ringan (bukan pneumonia), yang tidak
disertai tanda bahaya sama seperti di fasilitas tingkat pertama.
Dua tanda klinis tambahan, sianosis dan tidak dapat minum,
digunakan di rumah sakit kecil untuk membedakan anak dengan
pneumonia berat yang dapat ditangani tanpa pemberian oksigen dari
anak yang menderita pneumonia sangat berat yang memerlukan terapi
oksigen. Tabel ringkasan di halaman 16 dapat membantu menentukan
adanya pneumonia atau tidak dan akan menentukan keparahannya.
Penanganan pneumonia pada anak usia 2 bulan hingga 5 tahun
dijelaskan secara terperinci di dalam bab 3.1. Adanya mengi dapat
mengubah penanganan pada anak-anak ini. Klasifikasi pneumonia
meliputi beberapa anak dengan bronkiolitis dan asma. Pada anak yang
mengalami mengi, penarikan dinding dada mungkin saja ada bahkan
dengan bronkospasme ringan atau sumbatan kecil
pada saluran pernafasan karena bronkiolitis. Anak yang mengalami
mengi dan penarikan dinding dada memerlukan penilaian lebih lanjut
untuk menentukan beratnya penyakit dan memutuskan penanganan
klinis. Keputusan penanganan berdasarkan pada ada atau tidaknya
gawat pernafasan dan tanda berat lain (sianosis, tidak dapat
minum); apakah anak mangalami serangan awal mengi berulang dan
respons terhadap bronkodilator kerja singkat. Penilaian dan
pengobatan anak dengan mengi dijelaskan di dalam bab 3.3 dan
diringkas di halaman 27. Adanya tanda klinis tertentu atau kategori
penyakit tertentu dapat menunjukkan bahwa perlu adanya penanganan
spesifik lain, sebagai tambahan instruksi pengobatan yang diringkas
pada tabel penanganan pneumonia, sebagai berikut : - Anak yang
menderita campak yang disertai ruam hemoragik; stridor; atau
dehidrasi berat, kurang gizi, atau pneumonia memerlukan perawatan
(lihat bab 3.7). Rekomendasi penanganan tambahan utnuk semua anak
yang menderita campak juga dibahas di dalam bab 3.7. - Anak yang
menderita pertusis yang disertai serangan apnea atau sianosis
berada pada resiko tinggi kematian dan jika memungkinkan sebaiknya
dirawat di rumah sakit (lihat bab 3.8). Rekomendasi penanganan
tambahan untuk semua anak yang mengalami pertusis juga di bahas di
dalam bab 3.8. - Anak yang mengalami batuk kronis yang tidak
menderita pneumonia memerlukan avaluasi dan pengobatan lebih lanjut
seperti yang dibahas di dalam bab 3.6. - Anak yang menderita
pneumonia persisten yang tidak berespons terhadap pengobatan
antibiotik standar selama 10 hari memerlukan evaluasi dan
pengobatan lebih lanjut seperti yang dibahas di dalam bab 3.1 -
Anak yang mengalami batuk atau kesulitan bernafas yang menderita
dehidrasi berat atau memiliki tanda-tanda syok memerlukan
penanganan cairan yang seksama (lihat bab 5.4).
RINGKASAN : penanganan sebagian anak yang mengalami batuk atau
kesulitan bernafas mengikuti seperti yang diperlihatkan penuntun
pada taabel penanganan pneumonia (halaman 16). Beberapa anak yang
diklasifikasikan menderita pneumonia memiliki keluhan mengi yang
memerlukan penanganan spesifik; perubahan prosedur penanganan bila
terdapat mengi, tertera pada tabel penanganan pneumonia dan
dijelaskan lebih lanjut di dalam bab 3.3. Sebagai tambahan prosedur
yang diringkas di dalam tabel penanganan pneumonia, rekomendasi
penanganan khusus diberikan bagi anak yang menderita campak (bab
3.7), pertusis (bab 3.8), batuk kronis (bab 3.6), pneumonia
persisten (bab 3.1), dan dehidrasi berat (bab 5.4). adanya stridor,
kurang gizi berat, atau tanda mengarah pada meningitis mengubah
penanganan anak yang memiliki keluhan batuk atau kesulitan bernafas
mengubah penanganan anak yang memiliki keluhan batuk atau kesulitan
bernafas; tabel penanganan pneumonia tidak digunakan utnuk
menangani anak-anak ini. Tanda-tanda yang menunjukkan seorang anak
perlu mendapatkan perawatan tertera pada tabel di bawah ini :BULAN
HINGGA TANDA-TANDA YANG MENUNJUKKAN PERAWATAN BAGI ANAK USIA 25
TAHUN DENGAN BATUK ATAU KESULITAN BERNAFAS Tidak dapat minum Kejang
Rasa kantuk yang tidak wajar atau sulit bangun Stridor pada anak
tenang Kurang gizi berat Sianosis Penarikan dinding dada pada anak
tanpa mengi Gawat pernafasan karena mengi, tidak hilang dengan
pemberian bronkodilator Campak dengan ruam hemoragik, stridor, atau
gizi berat, dehidrasi, atau pneumonia Pertusis pada bayi yang
berusia kurang dari 6 bulan, atau anak yang mengalami serangan
apnea atau sianosis, pneumonia, kejang, dehidrasi atau kurang gizi
berat Difteri Dehidrasi berat atau syok BAB
3.1
3.4 Lampiran 3 3.1 3.1 3.3 3.7 3.8
5.4
2.3 Klasifikasi bayi muda yang berusia kurang dari 2 bulan yang
mengalami batuk atau kesulitan bernafas Pada bayi muda (usia kurang
dari 2 bulan), frekuensi pernafasan normal saat istirahat lebih
tinggi dan bervariasi daripada bayi yang lebih tua. Oleh karena
itu, ambang frekuensi pernafasan untuk mendeteksi kasus pneumonia
menjadi lebih tinggi (60 kali per menit) dan dianjurkan lebih dari
satu kali pengukuran frekuensi pernafasan (lihat Lampiran 1). Batuk
mungkin tidak ditemukan, karena batuk bukan merupakan tanda yang
harus ada di dalam mendeteksi kasus pneumonia. Aspek penilaian lain
juga spesifik untuk bayi muda. Gangguan makan, demam, hipotermi,
distensi abdomen, serangan apnea atau sianosis dapat merupakan
satu-satunya tanda infeksi bakteri yang serius. Bayi muda dapat
berespons terhadap infeksi serius dengan demam atau hipotermia.
Grunting perlu dikenali. Karena penarikan dinding dada bayi muda,
hanya penarikan dinding dada yang hebat saja yang perlu
dipertimbangkan sebagai bukti adanya penyakit. Pengobatan untuk
kemungkinan pneumonia, sepsis, atau meningitis sebaiknya
berdasarkan pada adanya tanda klinis, yang diringkas pada bagan
halaman 24 dan dibahas di dalam bab 3.2. 2.4 Penilaian pada anak
yang memiliki gangguan telingaTANYAKAN : Apakah anak menderita
nyeri telinga ? Apakah pada anak terdapat nanah yang keluar dari
telinga ? Sudah berapa lama ? PERHATIKAN, RABA : Perhatikan adanya
nanah yang keluar dari telinga atau merah, gendang telinga imobil
(dengan otoskop). Raba adanya pembengkakan lunak di belakang
telinga.
Jika anak memiliki keluhan pada telinga (atau demam yang tidak
diketahui penyebabnya), anak tersebut sebaiknya dinilai seperti di
bawah ini : Petugas kesehatan sebaiknya BERTANYA pada ibu : Apakah
anak memiliki keluhan nyeri pada telinga ? Keluhan nyeri
kemungkinan besar menjadi signifikan jika telah muncul sehari atau
lebih.
Apakah pada anak terdapat nanah yang keluar dari telinga ? sudah
berapa lama ? Petugas kesehatan kemudian sebaiknya MEMPERHATIKAN
DAN MERABA Perhatikan adanya nanah yang keluar dari telinga atau
merah, gendang telinga imobil (dengan otoskop). Raba adanya
pembengkakkan lunak di belakang telinga. Pada bayi muda,
pembengkakkan dapat tejadi di bawah telinga. 2.5 Penilaian anak
yang mengalami nyeri tenggorokTANYAKAN :
-
Apakah anak dapat minum ?
PERHATIKAN , RABA : Raba adanya kelenjar di leher bagian depan.
Cari adanya eksudat pada tenggorok. Cari adanya tanda-tanda abses
tenggorok.
Petugas kesehatan sebaiknya BERTANYA pada ibu : Apakah anak
dapat minum ? Petugas kesehatan kemudian sebaiknya MEMPERHATIKAN
DAN MERABA Raba adanya kelenjar di leher bagian depan. Hanya
kelenjar yang besar dan jelas lunak yang bermakna. Cari adanya
eksudat pada tenggorok. Membran abu-abu yang melekat menandakan
suatu difteri. Cari tanda adanya abses tenggorok. Banyak anak yang
dibawa ke klinik dengan keluhan ISPA seperti pilek, sakit
tenggorok, atau gangguan telinga, tidak mengalami batuk atau
kesulitan bernafas. Anak-anak ini tidak perlu dihitung frekuensi
pernafasannya. Penanganan infeksi saluran pernafasan bagian atas
dijelaskan di dalam bab 4.
Pendahuluan Bab 3, 4, dan 5Pada bab 3 dan 4, tanda klinis,
informasi klinis tambahan (atau, beberapa kasus, penilaian lebih
lanjut), pengobatan, dan penilaian ulang infeksi saluran pernafasan
bawah dan atas yang berbeda ditampilkan dalam bentuk ringkasan.
Informasi tentang pengobatan menunjukkan langkah tepat yang diambil
berdasarkan pertimbangan berikut ini. Apakah perlu dirawat di rumah
sakit atau diobati di rumah. Apakah perlu memberikan oksigen.
Apakah perlu memberikan terapi antibiotik. Terapi spesifik lain apa
yang tepat. Perawatan suportif apa yang diindikasikan (di rumah
sakit atau di rumah). Instruksi terperinci mengenai terapi oksigen,
terapi bronkodilator, perawatan suportif di rumah sakit, dan
perawatan di rumah diberikan di dalam bab 5. Semua dosis antibiotik
diberikan di dalam bab 5.6. Untuk lebih jelasnya, istilah baru yang
diambil di dalam buku penuntun ini dan di dalam materi pelatihan
lain pada program ISPA WHO dibandingkan dengan istilah sebelumnya
terdapat di dalam Lampiran 4. PERAWATAN MASALAH LAIN PADA ANAK
Anakl yang juga menderita diare sebaiknya ditangani berdasarkan
Pedoman Pengobatan Diare3 WHO. Anak yang menderita pneumonia dan
diare berada pada resiko tinggi kematian. Semua anak yang sudah
berhak mendapat imunisasi sebaiknya menerima imunisasi kecuali jika
anak menderita penyakit sangat berat. Pneumonia, otitis media, atau
batuk serta pilek bukan merupakan alasan untuk menunda imunisasi.
Jawaban terhadap pertanyaan tertentu tentang penanganan kasus ISPA
yang sering diajukan oleh petugas kesehatan terdapat di dalam
Lampiran 5.
3
Pedoman pengobatan diare untuk digunakan oleh dokter dan para
petugas kesehatan senior lain. Dokumen yang tidak ditertibkan
WHO/CDD/SER/80.2 Rev.2 (1990).
BAB 3 Penuntun Penanganan Infeksi Saluran Pernafasan Bawah
Akut
3.1 Pneumonia pada anak usia 2 bulan hingga 5 tahun Bagan
berikut meringkas penanganan anak usia 2 bulan hingga 5 tahun yang
memiliki keluhan batuk atau kesulitan bernafas yang tidak mengalami
stridor, kurang gizi berat, atau tanda yang mengarah pada
meningitis (rasa kantuk yang tidak wajar, sulit untuk bangun, atau
kejang). Anak yang mengalami stridor sebaiknya ditangani sesuai
dengan bab 3.4. Adanya kurang gizi berat mengubah rekomendasi
penanganan; hal ini dibahas kemudian di dalam bab ini. Pneumonia
sangat berat Klasifikasi ini meliputi beberapa anak dengan keadaan
mengi (bronkiolitis dan asma). Instruksi pengobatan tambahan untuk
anak yang mengalami mengi terdapat di dalam bab 3.3 dan 3.4 Tanda
klinis Batuk atau kesulitan bernafas yang disertai dengan : -
Sianosis sentral - Tidak dapat minum - Penarikan dinding dada juga
biasanya ada Informasi klinis tambahan Jika anak kejang atau sulit
dibangunkan, lakukan pungsi lumbal utnuk memastikan apakah terjadi
meningitis. Jika anak tidak dapat minum, periksa apakah ada abses
tenggorok (lihat bab 4.3).
Pengobatan - Rawat di rumah sakit - Berikan oksigen (lihat bab
5.1) - Terapi antibiotik : Berikan kloramfenikol secara
intramuskular setiap 6 jam. Apabila pada anak terjadi perbaikan
(biasanya setelah 3-5 hari), pemberiannya diubah menjadi
kloramfenikol oral. Berikan kloramfenikol paling sedikit selama 10
hari. Jika kloramfenikol tidak tersedia, berikan benzilpenisilin4
ditambah dengan golongan aminoglikosida (contohnya, gentamisin).
Kloramfenikol juga efektif untuk meningitis bakterialis, yang dapat
terjadi ada anak dengan pneumonia. Diduga pneumonia stafilokokus
jika terdapat tanda perburukan klinis walaupun diberikan pengobatan
dengan kloramfenikol, atau hasil foto rontgen dada memperlihatkan
gambaran pneumatokel atau empiema. Pneumonia stafilokokus sebaiknya
diobati dengan kloksasilin (atau flukloksasilin, oksasilin nafsilin
atau methisilin) ditambah gentamisin, paling sedikit diberikan
selama 3 minggu. - Obati demam, jika ada (lihat bab 5.3). - Obati
mengi, jika ada (lihat bab 3.3). - Perawatan suportif (lihat bab
5.4). - Hati-hati dengan pemberian terapi cairan (lihat bab 5.4). -
Nilai ulang (lihat ringkasan di halaman 20) : Dokter sebaiknya
menilai paling sedikit dua kali sehari. Perawat sebaiknya menilai
tiap 2 jam. Jika anak memiliki respons buruk terhadap pengobatan :
o Periksa adanya komplikasi : Empiema pertimbangkan jika terdapat
demam persisten, perkusi yang pekak, adanya cairan pleura pada
pemeriksaan sinar X. Gagal jantung cari adanya pembesaran hati,
denyut jantung lebih dari 160, pembesaran jantung (lebih dari 60%
dari diameter
4
Benzilpenisilin mengarah pada penisilin G atau penisilin kristal
untuk penggunaan intravena atau intramuskular.
toraks), bunyi murmur jantung, tekanan vena tinggi, pengaliran
darah yang buruk ke ekstremitas. (Jantung yang besar dapat juga
menunjukkan perikarditis purulenta). Bronkospasme lihat bab 3.3. o
Ganti dengan kloksasilin ditambah gentamisin jika diduga adanya
pneumonia stafilokokus. o Jika pneumonia menetap lebih dari 10 hari
walaupun telah diberikan terapi antibiotik, pertimbangkan penyebab
pneumonia persisten (lihat bab 3.1). Pneumonia berat Klasifikasi
ini meliputi beberapa anak dengan keluhan mengi (bronkiolitis dan
asma). Keputusan perawatan sebaiknya dibuat setelah dilakukan
penilaian lebih lanjut dan jika anak mengalami gawat pernafasan
atau mengi berulang, setelah menilai respons terhadap bronkodilator
kerja singkat. Hal ini dijelaskan di dalam bab 3.3. Tanda klinis
Batuk atau kesulitan bernafas dan penarikan dinding dada, tetapi :
Tanpa disertai sianosis sentral dan dapat minum.
Informasi klinis tambahan Jika anak sianosis atau tidak dapat
minum, obati sebagai pneumonia sangat berat (lihat bab 3.1). Jika
anak mengalami kejang atau sulit bangun, lakukan pungsi lumbal
untuk memastikan adanya meningitis. Jika pungsi lumbal tidak dapat
dilakukan dan diduga terdapat meningitis, obati sebagai meningitis
(seperti pada pneumonia sangat berat). Pengobatan Rawat di rumah
sakit
-
-
Apabila perawatan untuk semua anak dengan penarikan diding dada
tidak memungkinkan, dapat dipertimbangkan untuk diberikan terapi
antibiotik di rumah dengan pengawasan yang ketat pada anak yang
tidak mengalami penarikan dinding dada hebat, sianosis, atau tanda
penyakit yang sangat berat. Berikan oksigen (jika persediaan
oksigen memadai) Jika frekuensi pernafasan lebih dari 70, terdapat
penarikan dinding dada hebat, atau gelisah (jika oksigen
memperbaiki keadaan tersebut) (lihat bab 5.1) Terapi antibiotik :
Berikan benzilpenisilin secara intramuskular setiap 6 jam paling
sedikit selama 3 hari. (Ampisilin secara intramuskular, walaupun
mahal, dapat digantikan benzilpenisilin). Setelah anak membaik,
ganti dengan pemberian ampisilin atau amoksisilin secara oral, atau
suntikan penisilin prokain perhari untuk menyelesaikan serangkaian
pengobatan paling sedikit selama 5 hari. Pengobatan antibiotik
sebaiknya diteruskan selama 3 hari setelah keadaan anak
membaik.
