PEMERINTAH PROVINSI BALI DINAS …smanbalimandara.sch.id/wp-content/uploads/2016/02/...SMA dan SMK Negeri Bali Mandara 1 PEMERINTAH PROVINSI BALI DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SMA dan SMK Negeri Bali Mandara1

PEMERINTAH PROVINSI BALI

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGAJalan Raya Puputan Renon Denpasar, 80235, Telp. (0362) 226119, 235105

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARUPROGRAM BANTUAN PENDIDIKAN PEMERINTAH PROVINSI BALI

TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Formulir pendaftaran ini khusus untuk Program Bantuan Pendidikan PemerintahProvinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara. Pada tahun pelajaran 2016/2017,khusus untuk SMK Negeri Bali Mandara dibuka 3 kompetensi keahlian yaitu: (1) TeknikKomputer Jaringan, (2) Teknik Gambar Bangunan, dan (3) Teknik Kendaraan Ringan.Seluruh informasi yang ada di dalam Formulir Pendaftaran Peserta Didik Baru ini wajibdibaca serta dicermati dengan saksama.

Setiap pelamar bertanggung jawab dalam memastikan kelengkapan seluruh dokumenyang terdaftar di bawah ini yang disertakan bersama formulir pendaftaran. Mohon diberitanda (√) pada bagian dokumen yang telah disertakan.

Dokumen Umum: Formulir pendaftaran diisi dengan lengkap Fotokopi Rapor SMP/Mts yang dilegalisir/disahkan oleh Kepala Sekolah, lengkap dari

semester I sampai dengan semester V (kelas VII s/d IX) Nilai rata – rata rapor ≥ 80 Fotokopi Kartu Keluarga yang dilegalisasi/disahkan oleh pejabat berwenang

Fotokopi KTP Orang Tua (Bapak & Ibu)/Wali yang masih berlaku Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah (Puskesmas atau Rumah Sakit Umum)

2 lembar pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 (1 lembar foto ditempel pada formulirpendaftaran)

Fotokopi rekening listrik atau bukti pembayaran sewa rumah tiga bulan terakhir (yangmenumpang/menggunakan listrik orang lain agar mencari surat keterangan di kantorKepala Desa)

Fotokopi slip gaji orang tua atau surat keterangan penghasilan dari kepala desa ataukelurahan

Surat keterangan tidak mampu dari kepala desa atau kelurahan dan bagi yang PNS agarmencari surat keterangan penghasilan tidak mencukupi membiayai pendidikan semuaanak

Surat keputusan keanggotaan suatu organisasi atau perkumpulan dan piagampenghargaan prestasi selama masa SMP (jika ada, baik hanya sebatas peserta, maupunjuara)

Peta yang jelas menuju rumah (sertakan juga fasilitas umum dan bangunan ciri khasdesa). Peserta yang berasal dari sekolah dan desa yang sama agar membuat peta yangsama dan dilengkapi dengan lokasi rumah masing-masing.

Karangan siswa tentang: (1) riwayat hidup serta (2) mimpi dan harapan masa depan


Rekomendasi dari Kepala Sekolah dan Guru BK yang berisi tanda tangan dan capsekolah

Surat Keterangan Peringkat Siswa yang direkomendasi Kepala Sekolah (FormatTerlampir)

Ketentuan Umum: Pengisian Formulir Pendaftaran Peserta Didik Baru dengan tulisan tangan

menggunakan huruf cetak dan tinta hitam. Lengkapi SELURUH bagian FormulirPendaftaran Peserta Didik Baru ini dan tulis “-” apabila bagian tersebut tidak adaisinya.

Kirimkan Formulir Pendaftaran Peserta Didik Baru yang telah dilengkapi bersamadokumen lainnya secara kolektif dan dilengkapi dengan Surat Keterangan PeringkatSiswa yang direkomendasi Kepala Sekolah ke Panitia Penerimaan Peserta DidikBaru SMA dan SMK Negeri Bali Mandara Tahun Pelajaran 2016/2017 dalam satuamplop cokelat. Jangan menyerahkannya secara terpisah. Anda boleh menyimpanFotokopi pendaftaran. Kelengkapan dokumen akan menjadi pertimbangan saat evaluasinanti.

Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA dan SMK Negeri Bali Mandara TahunPelajaran 2016/2017 akan mengecek formulir pendaftaran dan dokumen pendukunglainnya. Jika memenuhi persyaratan, kami akan menginformasikan kepada Anda untukmengikuti tahap selanjutnya.

JANGAN menyerahkan formulir pendaftaran atau dokumen lainnya melalui e-mail! Formulir pendaftaran harus sudah diterima oleh Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru

SMA dan SMK Negeri Bali Mandara Tahun Pelajaran 2016/2017 dari tanggal 15Februari sampai dengan 19 Maret 2016.

Panitia Penerimaan Peserta Didik BaruSMA dan SMK Negeri Bali Mandara

Tahun Pelajaran 2016/2017Jl. Raya Air Sanih, Desa Kubutambahan, Kec. Kubutambahan,

Kab. Buleleng 81172 BaliTelp. (0362) 3301875, 3435051, 3435052E-mail: [email protected]

web: smanbalimandara.sch.idFacebook: SMA Negeri Bali Mandara, SMK Negeri Bali Mandara

Contact Person:I Gusti Agung Wisnu W. (08174191003)I Ketut Budiasa (085738128545)Ni Kadek Pipin Asri Udiyani (087762279623)Ni Luh Desy Dwi Anike D. (083117533824)


Formulir Pendaftaran Peserta Didik Baru

Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri BaliMandara Tahun Pelajaran 2016/2017.

Pilihan Satuan Pendidikan[ ] SMA [ ] SMK

Pilihan Kompetensi Keahlian[ ] Teknik Gambar Bangunan (TGB)[ ] Teknik Komputer Jaringan (TKJ)[ ] Teknik Kendaraan Ringan (TKR)

Catatan : isilah pilihan 1 atau 2 pada kotak satuan pendidikan. Jika memilih SMK isilah pilihan 1 dan 2 padasalah satu jenis Kompetensi Keahlian.

BAGIAN A – diisi oleh Pelamar (harap gunakan tinta hitam dan tulis dengan huruf cetaksecara jelas)1. Nama Lengkap

Foto berwarna4 x 6

2. NISN

3. Tanggal Lahir / / JenisKelamin L P

Tempat Lahir

4. Kewarganegaraan

5. Bahasa Utama BahasaTambahan

6. Alamat Rumah*

Kec. :Kota/Kab.:

No. Telp. / HP: No. Faks:

Alamat E-mail:

7. InformasiTambahan Dari mana Anda mendapatkan informasi tentang bantuan pendidikan ini?

Sekolah Media Cetak Keluarga/Teman

Internet Lainnya: ________________________________

* mohon dibuat dengan lengkap untuk kepentingan konfirmasi.


Apakah Anda memiliki saudara dalam satu Kartu Keluarga (KK) bersekolah di SMA danSMK Negeri Bali Mandara?

Ya, nama: __________________________ kelas ______ Tidak

Apakah Anda memiliki hubungan keluarga dengan Karyawan SMA dan SMK Negeri BaliMandara?

Ya, nama: ____________________________________________

Hubungan (ayah, ibu, kakak, paman, lainnya) ________________

Tidak

8. Nama SekolahAsal*

Tanggal masuk

Alamat SekolahAsal*

Kec. :Kota/Kab.:

No. Telp: No. Fax:

Alamat Situs & E-mail:

Nama KepalaSekolah No. HP:

9. Apakah Anda pernah menjadi anggota suatu organisasi atau perkumpulan? Harap jelaskan! **

Nama Organisasi Periode Tingkat Jabatan Uraian Aktivitas

*mohon dibuat dengan lengkap untuk kepentingan konfirmasi.** keikutsertaan organisasi harus didukung oleh fotokopi Surat Keputusan (SK) organisasi.


10. Apakah Anda pernah mengikuti pergelaran/kegiatan seni atau olahraga? Jelaskan dengan singkat!

Uraian Kegiatan Tingkat Tempat Waktu

11. Tuliskan prestasi atau penghargaan akademik dan nonakademik yang pernah Anda raih selama di tingkatSMP, baik di sekolah ataupun di luar sekolah.**

Prestasi Akademik Periode Tingkat Uraian Prestasi

Prestasi Nonakademik Periode Tingkat Uraian Prestasi

** semua prestasi/penghargaan yang disebutkan harus disertai fotokopi piagam/sertifikat lomba


12. Tuliskan jenis aktivitas sosial yang pernah Anda lakukan selama di SMP.

Nama/Jenis AktivitasSosial Tingkat Periode Uraian Aktivitas

13. Jelaskan minat/bakat/hobi/kemampuan lainnya yang Anda miliki!

14. Dengan ini saya menyatakan sebagai berikut:- bahwa saya telah membaca dan mengisi setiap aspek pada formulir ini dengan sadar tanpa

tekanan dari siapa pun serta telah saya diskusikan dengan orang tua/wali saya.- bahwa apabila saya diterima dalam Program Bantuan Pendidikan ini, saya bersedia untuk

mengikuti semua peraturan SMA dan SMK Negeri Bali Mandara, baik yang sudah adamaupun yang akan ditetapkan oleh SMA dan SMK Negeri Bali Mandara di kemudian hari.

- bahwa dengan ini saya menyadari sepenuhnya apabila saya melanggar peraturan SMA danSMK Negeri Bali Mandara sehingga membuat Program Bantuan Pendidikan PemerintahProvinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara dihentikan, maka saya akan menerimakeputusan tersebut serta tidak akan menuntut SMA dan SMK Negeri Bali Mandara dan/atauPemprov Bali dalam bentuk apapun.

.........................,...............................2016Pelamar,

(....................................................)

Materai 6000


Saksi-Saksi:

Saksi 1 Saksi 2

(...........................................) (...................................................)

Catatan:

Saksi-saksi masih dalam hubungan keluarga misalnya ayah, ibu, paman, bibi, nenek, dan

kakek.


BAGIAN B – diisi oleh Pelamar (harap ditulis tangan dengan tinta hitam dan tulis dengan

huruf cetak secara jelas).

Bagian ini harus diisi oleh Anda sendiri. JANGAN menyontek tulisan orang lain danJANGAN bekerja sama dalam menulis bagian ini. Bila Anda menyontek tulisan orang lainatau bekerja sama membuat karangan ini akan mengakibatkan Formulir Pendaftaran Andaditolak secara langsung. Kami sangat menghargai kejujuran Anda!

1. Jelaskanlah riwayat hidup Anda secara lengkap dengan menggunakan bahasa Indonesiayang baik dan benar! Riwayat hidup tersebut berisi perjalanan pendidikan yang ditempuhserta keadaan keluarga atau wali Anda. Riwayat hidup ditulis tangan dengan tinta hitampada kertas folio minimal 400 kata.

2. Jelaskanlah dalam Bahasa Indonesia, mimpi dan harapan masa depan Anda secaralengkap dan utuh! Mimpi dan harapan ini ditulis tangan dengan tinta hitam pada kertasfolio minimal 200 kata/1 halaman penuh.

Semua tulisan ini dimasukkan ke dalam amplop kelengkapan lamaran.


BAGIAN C – diisi oleh Orang Tua atau Wali dari Siswa (gunakan tinta hitam dan tulis

secara jelas).

Ayah / Wali Ibu / Wali1. Nama Lengkap

2. Tempat, TanggalLahir

3. Alamat*

Kec. :Kota/Kab:

Kec. :Kota/Kab:

4. No. Telp./HP*

5. Kepegawaian Pegawai Negeri SipilSwasta/Lainnya………………

Pegawai Negeri SipilSwasta/Lainnya ………………

6. Pekerjaan

7. Institusi/Perusahaan

8. Jabatan/Golongan

9. Pendapatan/bulan

10. No Telp./ HP Keluarga Terdekat yang Bisa Dihubungi:

11. No Telp./ HP Kepala Desa/ Kepala Dusun:

12. Apakah ada hal-hal lain yang ingin Anda sampaikan kepada Panitia Penerimaan Peserta Didik BaruSMA dan SMK Negeri Bali Mandara Tahun Pelajaran 2016/2017 atau Kepala SMA dan SMK NegeriBali Mandara? (Jelaskan dalam lembar terpisah, bila perlu)

* mohon dibuat dengan lengkap untuk kepentingan konfirmasi.


13. Dengan ini saya/kami menyatakan sebagai berikut:- bahwa saya/kami telah membaca dan mengerti seluruh ketentuan dalam formulir pendaftaran ini

untuk mendapatkan Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA dan SMKNegeri Bali Mandara yang diajukan oleh anak/asuhan saya/kami. Saya/kami telah mendiskusikansetiap aspek pada formulir ini dan menyetujui sepenuhnya atas permohonan lamaran ProgramBantuan Pendidikan dari Pemerintah Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara.

- bahwa apabila lamaran Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA dan SMKNegeri Bali Mandara tersebut diterima, saya/kami bersedia untuk untuk mengikuti semua peraturanyang sudah ada maupun yang akan ditetapkan oleh SMA dan SMK Negeri Bali Mandara dikemudian hari, baik untuk saya/kami maupun untuk anak/asuhan saya/kami.

- bahwa saya/kami dengan ini mengerti bahwa SMA dan SMK Negeri Bali Mandara berhak untukmenghentikan Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA dan SMK NegeriBali Mandara kapan pun apabila anak/asuhan saya/kami melanggar peraturan SMA dan SMKNegeri Bali Mandara. Saya/kami akan menerima keputusan tersebut dan tidak akan menuntut SMAdan SMK Negeri Bali Mandara dan/atau Pemprov Bali dalam bentuk apapun.

Tanda Tangan Ayah/Wali* Tanda Tangan Ibu/Wali*

Materai 6000

(....................................................) (....................................................)

Tanggal ______________________________ Tanggal _________________________________

*Tanda tangan Ayah/Ibu/Wali harus mengenai materai


BAGIAN D – diisi oleh Pelamar dengan diketahui dan ditandatangani Orang Tua/Wali dandilengkapi dengan surat keterangan sehat dari dokter pemerintah.

Nama :Tinggi, Berat Badan :Nama Dokter Pemeriksa :Rumah Sakit :Alamat :

1. Selama lima tahun ini Anda pernah mendapatkan perawatan, didiagnosis ataudisarankan untuk:- Kondisi jantung atau serangan jantung □ Ya □ Tidak- Kanker atau tumor □ Ya □ Tidak- Kelainan Psikologis □ Ya □ Tidak- Kelainan Syaraf (Contoh: Epilepsi) □ Ya □ Tidak- Kelainan Darah (Contoh: leukimia) □ Ya □ Tidak

Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “YA” pada salah satupertanyaan di atas.

2. Apakah Anda pernah dioperasi atau menjalani rawat inap selama dua tahun ini (tidaktermasuk situasi darurat, operasi usus buntu atau kantong empedu, operasi gigigeraham, operasi amandel)?

□ Ya □ Tidak


3. Apakah Anda sedang dalam masa pengobatan (tidak termasuk antibiotik jangkapendek, obat-obatan untuk alergi)?

□ Ya □ Tidak


4. Dalam dua bulan ini, apakah Anda mengalami tanda-tanda atau gejala yangmemerlukan bantuan medis, atau tengah menunggu hasil pemeriksaan dokter untukmasalah medis pada saat ini atau di masa lampau?

□ Ya □ Tidak



5. Apakah Anda memiliki kondisi fisik yang memerlukan perhatian khusus?

□ Ya □ Tidak


Pernyataan:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, _______________________ dengan ini menyatakanbahwa seluruh informasi yang tertera di Formulir Informasi Kesehatan ini adalah benaradanya. Apabila diperlukan, Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA dan SMK NegeriBali Mandara tahun pelajaran 2016/2017 dapat menghubungi dokter bersangkutan kapan pundiperlukan guna memperoleh informasi tambahan mengenai riwayat kesehatan. Namun, tidakterbatas untuk melakukan pemeriksaan kesehatan atau hal-hal lain yang diperlukansehubungan dengan lamaran Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali.

Tanda Tangan Pelamar Tanda Tangan Orang Tua/Wali

Materai 6000

(....................................................) (....................................................)

Tanggal ______________________________ Tanggal _______________________________


BAGIAN E – diisi oleh Kepala Sekolah dari sekolah yang bersangkutan

Kami berterima-kasih atas kesediaan Anda untuk menulis penilaian atas sang Pelamardan potensial tidaknya untuk mengikuti seleksi Program Bantuan Pendidikan PemerintahProvinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara. Informasi mengenai sekolah dankriteria penyeleksian dijelaskan di bagian Informasi Umum. Anda bisa melampirkandokumen-dokumen pendukung atau menjelaskan lebih detil lagi di lembar terpisah, untukhal-hal berikut.i. Kemampuan Akademis - harap Anda memberikan informasi mengenai prestasi belajar

sang Pelamar baik sekarang dan di tahun-tahun sebelumnya (bila sang Pelamar pernahmengikuti ujian nasional atau sejenisnya di bawah supervisi sekolah Anda, harapdicantumkan hasil yang dicapai.)

ii. Kepribadian dan karakter dari sang Pelamar.iii. Minat/bakat/kemampuan nonakademis yang dimiliki atau kegiatan ekstrakurikuler yang

dilakukan.

Bila formulir ini sudah dilengkapi, harap kirimkan beserta Formulir Pendaftaran PesertaDidik Baru

Mengapa Anda merekomendasikan siswa/siswi ini untuk kami terima?

Formulir ditandatangani dan diberi cap/stempel resmi sekolah.

Tanda Tangan: Tanggal:

Nama: Jabatan:


BAGIAN F – diisi oleh Guru BK dari sekolah yang bersangkutan.

Kami berterima-kasih atas kesediaan Anda untuk menulis penilaian atas sang Pelamar danpotensial-tidaknya untuk mengikuti seleksi Program Bantuan Pendidikan Pemerintah ProvinsiBali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara. Informasi mengenai sekolah dan kriteriapenyeleksian dijelaskan di bagian Informasi Umum. Anda bisa melampirkan dokumen-dokumen pendukung atau menjelaskan lebih detail lagi di lembar terpisah, untuk hal-halberikut.i. Kemampuan Akademis, harap Anda memberikan informasi mengenai prestasi belajar

sang Pelamar baik sekarang dan di tahun-tahun sebelumnya (Bila sang Pelamar pernahmengikuti ujian nasional atau sejenisnya di bawah supervisi sekolah Anda, harapdicantumkan hasil yang dicapai.)

ii. Kepribadian dan karakter dari sang Pelamar.iii. Minat/bakat/kemampuan non-akademis yang dimiliki atau kegiatan ekstra-kurikuler

yang dilakukan.

Bila formulir ini sudah dilengkapi, harap kirimkan beserta formulir pendaftaran peserta didikbaru.

1. Mengapa Anda merekomendasikan siswa/siswi ini?

2. Jurusan apa yang Anda rekomendasikan kepada siswa/siswi ini jika ia memilih di SMKNegeri Bali Mandara? (TKJ, TKR, atau TGB)


3. Harap paparkan perkembangan nilai siswa ini dan beberapa informasi di beberapa matapelajaran dari semester I s.d. semester V.

NOSEMES

TER

Mata Pelajaran

IPA KKMRata-ratakelas

IPS KKMRata-ratakelas

Matematika

KKMRata-ratakelas

BahasaInggris

KKMRata-ratakelas

1. I2. II3. III4. IV5. V

Total NilaiRata-rata

4. Harap paparkan penilaian terhadap kepribadian/karakter siswa/siswi ini denganmembubuhkan tanda centang (√) pada kategori yang sesuai.

Kepribadian / Karakter Di bawah Rata-rata Rata-rata Bagus Bagus Sekali

ReligiusJujurToleransiDisiplinKerja KerasKreatifMandiriDemokratisRasa Ingin TahuSemangat KebangsaanCinta Tanah AirMenghargai PrestasiBersahabat/KomunikatifCinta DamaiGemar MembacaPeduli LingkunganPeduli SosialTanggung JawabSudah berapa lama Anda mengenal siswa/siswi tersebut:

Tanda Tangan: Tanggal:

Nama: Jabatan:


BAGIAN G – diisi oleh Orang Tua atau Wali dari Pelajar (gunakan tinta hitam dan tulis

secara jelas)

Formulir Kondisi Ekonomi Siswa

I. Informasi SiswaTanggal: / /

Nama:

__________________________

Nomor KTP (jika ada):

________________________

Tanggal Lahir:

__________________________

Tempat Lahir:

_________________

Kebangsaan:

_____________________

Usia:

________________________

Alamat Surat:

________________________________________

Telepon:

____________

HP:

_________

E-mail:

________________________

II. Informasi Keluarga

Informasi Orang Tua

1. Nama:

2. Nomor KTP:

3. Tempat, Tanggal Lahir:

4. Pendidikan Terakhir

Ayah / Wali

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

Ibu / Wali

_________________________

_________________________

_________________________

_________________________


5. Pekerjaan:

6. Nama Perusahaan atau Institusi

7. Posisi/Golongan:

8. Status Kepegawaian

9. Mulai Bekerja Tahun:

10. Gaji Kotor Rata-rata per Bulan:

11. Pendapatan lainnya: (sumber)

12. Jumlah Tanggungan Orang Tua

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_________________________

_________________________

_________________________

_________________________

_________________________

_________________________

__________________________

__________________________

Informasi Saudara (Kandung, Tiri, atau Angkat) dan Tanggungan Orang Tua

Nama Usia Hubungan Sekolah/Pekerjaan

1) ____________________________ ________ ____________________ __________________________

2) ____________________________ ________ ____________________ __________________________

3) ____________________________ ________ ____________________ __________________________

4) ____________________________ ________ ____________________ __________________________

5) ____________________________ ________ ____________________ __________________________

6) ____________________________ ________ ____________________ __________________________


7) ____________________________ ________ ____________________ __________________________

8) ____________________________ ________ ____________________ __________________________

III. Informasi Pendidikan

Tingkat Pendidikan

1. Nama Sekolah

2. Jenis Sekolah

3. Rata-rata biaya sekolah per bulan

4. Bantuan pendidikan yang didapat(apabila mendapatkan bantuanpendidikan)

SD

______________________________

______________________________

______________________________

Total Parsial

Lainnya:_____________________

Pemberi Bantuan Pendidikan:

SMP

________________________

________________________

________________________

Total Parsial

Lainnya:______________

Pemberi Bantuan Pendidikan:

IV. Informasi Kepemilikan Rumah

1. Status Kepemilikan Rumah:

2. Luas Tanah/Bangunan:

3. Jenis Rumah Tinggal:

Milik Keluarga Sewa Lainnya:____________

_________________________________________________________

Permanen Semi Permanen Lainnya: ____________


4. Perkiraan Nilai Jual Rumah(NJOP):

5. Nilai Sewa Per Bulan (Apabilasewa)

_________________________________________________________

_________________________________________________________

V. Pendapatan Lain

Pendapatan Keluarga :

Pendapatan dari sewa :

Pendapatan Bunga :

Kelebihan Lainnya :

Komisi :

Pendapatan Lainnya :

Pendapatan Total

Pernyataan:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa seluruh informasi yang tertera di FormulirKondisi Ekonomi Siswa beserta lampiran dokumen-dokumen penunjang adalah benar adanya.Apabila diperlukan, Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA dan SMK Negeri Bali Mandaratahun pelajaran 2016/2017 dapat menghubungi institusi ataupun pihak-pihak terkait kapan pundiperlukan guna memperoleh informasi tambahan mengenai kondisi ekonomi keluarga. Apabiladitemukan adanya kebohongan atau pemalsuan dari Formulir Kondisi Ekonomi Siswa ataupunlampiran dokumen-dokumen penunjang, Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA dan SMKNegeri Bali Mandara tahun pelajaran 2016/2017 berhak membatalkan Program Bantuan PendidikanProvinsi Bali.

Tanggal: ____ / _____ / _______ Tanda Tangan, Tanda Tangan,

Tempat: __________________ Orang Tua/Wali:_________________________ Siswa: _________________________

Materai

Rp6.000,00

*Tanda tangan Orang Tua/Wali harus mengenai materai


Lampiran

Contoh Surat KeteranganPeringkat Siswa yang Direkomendasi Kepala Sekolah

SURAT KETERANGANNo:

Yang bertanda tangan di bawah ini:nama :tempat, tanggal lahir :alamat :jabatan :

menyatakan bahwa berikut ini merupakan peringkat siswa yang direkomendasi berdasarkankeadaan ekonomi keluarga menengah ke bawah dan prestasi.

No Nama Siswa Kelas Peringkat12345678910

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar bisa digunakan sebagaimanamestinya.

………………….., ……………….2015Kepala Sekolah,

………………………………………NIP.

Catatan: Salah satu indikator ekonomi menengah ke bawah adalah rata - rata tanggungan perorang dalam satu keluarga maksimal Rp1.000.000,00

KOP SEKOLAH

CapSekolah

Documents

PEMERINTAH PROVINSI BALI DINAS …smanbalimandara.sch.id/wp-content/uploads/2016/02/...SMA dan SMK Negeri Bali Mandara 1 PEMERINTAH PROVINSI BALI DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA