8
PEMERINTAH K A B U P A T E N B O Y O L A L I DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Alamat: JI. Raya Boyolali - Klaten KM 3, Kal. Kemiri, Kec. Mojosongo Telp. (0276) 321678 Boyolali 57321 www.bpmp2t.bovolalikab.go.id email : [email protected] Persetujuan Nomor Tanggal KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN T E R P A D U S A T U PINTU EL. RUSDIJANTI HL. SH. Pembina Utama Muda NIP: 19600530 198802 2 002 Diisi oleh Pemohon SURAT PERMOHONAN I J I N U S A H A INDUSTRI KECIL / MENENGAH / BESAR ( SPI S I U I K E C I L / MENENGAH / BESAR, MELALUI T A H A P P E R S E T U J U A N PRINSIP / T A N P A M E L A L U I T A H A P PERSETUJUAN PRINSIP / CARA LANGSUNG ) DIISI HURUF CETAK Nomor : Tanggal: Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Industri pusat Cabang sebagaimana dimaksud pada Peraturan Daerah Nomor Tahun tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Surat Ijin Usaha Industri sebagai berikut : I. Maksud Permohonan Ijin Memperoleh SIUI ( Lingkari a n g k a y a n g d i m a k s u d ) 1. SIUI Baru 2. Pendaftaran Ulang SIUI 3 . P e m b a h a r u a n SIUI K e p a d a Y t h : K e p a l a D i n a s P e n a n a m a n Modal Dan P e l a y a n a n T e r p a d u S a t u Pintu Kabupaten Boyolali D i - BOYOLALI 1 ) D i i s i oleh Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI DINAS …dpmptsp.boyolali.go.id/upload/download... · Alamat: JI. Raya Boyolali - Klaten KM 3, Kal. Kemiri, Kec. Mojosongo Telp. (0276) 321678 Boyolali

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI DINAS …dpmptsp.boyolali.go.id/upload/download... · Alamat: JI. Raya Boyolali - Klaten KM 3, Kal. Kemiri, Kec. Mojosongo Telp. (0276) 321678 Boyolali

P E M E R I N T A H K A B U P A T E N B O Y O L A L I DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Alamat: JI. Raya Boyolali - Klaten K M 3, Kal. Kemiri, Kec. Mojosongo Telp. (0276) 321678 Boyolali 57321

w w w . b p m p 2 t . b o v o l a l i k a b . g o . i d e m a i l : b p m p 2 t @ . b o y o l a l i k a b . g o . i d

P e r s e t u j u a n N o m o r T a n g g a l

K E P A L A D I N A S P E N A N A M A N M O D A L D A N

P E L A Y A N A N T E R P A D U S A T U P I N T U

EL. RUSDIJANTI HL. SH. P e m b i n a U t a m a M u d a

N I P : 1 9 6 0 0 5 3 0 1 9 8 8 0 2 2 0 0 2

D i i s i o l e h P e m o h o n

S U R A T P E R M O H O N A N I J I N U S A H A I N D U S T R I K E C I L / M E N E N G A H / B E S A R

( S P I S I U I K E C I L / M E N E N G A H / B E S A R , M E L A L U I T A H A P P E R S E T U J U A N P R I N S I P / T A N P A M E L A L U I T A H A P P E R S E T U J U A N

P R I N S I P / C A R A L A N G S U N G )

D I I S I H U R U F C E T A K

N o m o r : T a n g g a l :

Y a n g b e r t a n d a t a n g a n d i b a w a h i n i m e n g a j u k a n p e r m o h o n a n S u r a t I z i n U s a h a I n d u s t r i p u s a t

C a b a n g s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a P e r a t u r a n D a e r a h N o m o r T a h u n t e n t a n g

K e t e n t u a n d a n T a t a C a r a P e m b e r i a n S u r a t I j i n U s a h a I n d u s t r i s e b a g a i b e r i k u t :

I . Maksud Permohonan Ijin Memperoleh SIUI ( L i n g k a r i a n g k a y a n g d i m a k s u d ) 1 . S I U I B a r u

2 . P e n d a f t a r a n U l a n g S I U I

3 . P e m b a h a r u a n S I U I

K e p a d a Y t h : K e p a l a D i n a s P e n a n a m a n M o d a l D a n P e l a y a n a n T e r p a d u S a t u P i n t u K a b u p a t e n B o y o l a l i D i -

B O Y O L A L I

1 ) D i i s i o l e h D i n a s

Page 2: PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI DINAS …dpmptsp.boyolali.go.id/upload/download... · Alamat: JI. Raya Boyolali - Klaten KM 3, Kal. Kemiri, Kec. Mojosongo Telp. (0276) 321678 Boyolali

-HJ«!!»i>-r

I I , . Status Perusahaan I I I . Identitas Perusahaan

1 . N a m a p e r u s a h a a n

2 . N a m a p e m i l i k / p e n a n g g u n g j a w a b

3 . B e n t u k p e r u s a h a a n

4 . A l a m a t p e r u s a h a a n

- J a l a n / l o r o n g ( g a n g

- D u k u h d a n R T / R W

- D e s a / K e l u r a h a n

- K e c a m a t a n

- T e l e p o n / F a x ^ '

5 . P e n d i d i k a n t e r a k h i r

6 . S t a t u s t e m p a t u s a h a

7 . N o m o r P o k o k W a j i b P a j a k ( N P W P )

8 . M e r k P e r u s a h a a n

9 . N a m a S u a m i / i s t r i ^ '

K e w a r g a n e g a r a a n

: T u n g g a l / P u s a t / C a b a n g

S D / S L I P / S L T A / D 3 / S I / S 2 / S 3 "

IV. Jika status perusahaan Pusat / Cabang, sebutkan.^'

1 . N a m a p e r u s a h a a n

2 . A l a m a t p e r u s a h a a n

3 . N a m a p e m i l i k / p e n a n g g u n g j a w a b

4 . A l a m a t p e m i l i k / p e n a n g g u n g j a w a b

5 . J e n i s p r o d u k s i / K L U I

6 . K o m o d i t i i n d u s t r i

7 . N o m o r / t a n g g a l l U I / T D I

V. Lokasi dan Luas tanah

1 . L o k a s i

a.

c.

L a h a n P e r u n t u k a n I n d u s t r i ( L P I )

D i l u a r K a w a s a n I n d u s t r i / K a w a s a n B e r i k a t

b .

d .

D i d a l a m K a w a s a n I n d u s t r i K a w a s a n B e r i k a t K o m p l e k s I n d u s t r i ( P I K / L I K )

2 . L u a s t a n a h ( m ^ )

2 ) C o r e t y a n g t i d a k p e r l u 3 ) J i k a K a n t o r C a b a n g l e b i h d a r i s a t u d i b u a t k a n l e m b a r t e r s e n d i r i

Page 3: PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI DINAS …dpmptsp.boyolali.go.id/upload/download... · Alamat: JI. Raya Boyolali - Klaten KM 3, Kal. Kemiri, Kec. Mojosongo Telp. (0276) 321678 Boyolali

V I . Produksi, Mesin dan Peralatan, Bahan Baku dan Penolong a. P r o d u k s i

N o . J e n i s P r o d u k K a p a s i t a s T e r p a s a n g / T a h u n P r o d u k R i i l K e t e r a n g a n

b . M e s i n d a n P e r a l a t a n 1 ) M e s i n d a n p e r a l a t a n p r o d u k s i

N o J e n i s

M e s i n / P e r a l a t a n U t a m a

J u m l a h

K a p a s i t a s T e r p a s a n g

d a n S p e s i f i k a s i

M e r e k d a n T a h u n

P e m b u a t a n

N e g a r a A s a l

H a r g a * ) R p . 0 0 0 )

a. D a l a m N e g e r i

b . I m p o r ( e k s i m p o r )

* ) H a r g a I m p o r ( C & F ) , K u r s = M a t a u a n g a s i n g ( )

2 . M e s i n / P e r a l a t a n P e n g e n d a l i a n P e n c e m a r a n

N o J e n i s

M e s i n / P e r a l a t a n U t a m a

J u m l a h

K a p a s i t a s T e r p a s a n g

d a n S p e s i f i k a s i

M e r e k d a n T a h u n

P e m b u a t a n

N e g a r a A s a l

H a r g a * ) R p . 0 0 0 )

a. D a l a m N e g e r i

b . I m p o r ( e k s i m p o r )

C a t a t a n : J i k a t i d a k c u k u p d i b u a t k a n d a f t a r t e r s e n d i r i * ) H a r g a I m p o r ( C & F ) , K u r s = M a t a u a n g a s i n g ( )

2 ) C o r e t y a n g t i d a k p e r l u

Page 4: PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI DINAS …dpmptsp.boyolali.go.id/upload/download... · Alamat: JI. Raya Boyolali - Klaten KM 3, Kal. Kemiri, Kec. Mojosongo Telp. (0276) 321678 Boyolali

c. B a h a n B a k u d a n P e n o l o n g y a n g d i g u n a k a n s e l a m a s e t a h u n 1 ) B a h a n B a k u ( d i g u n a k a n s e l a m a 1 t a h u n ) ^ -

N o . N a m a S p e s i f i k a s i J u m l a h S a t u a n N e g a r a A s a l

H a r g a * ) ( R p . 0 0 0 ) K e t e r a n g a n

a . B a h a n B a k u 1 ) D a l a m N e g e r i

2 ) I m p o r ( e k s i m p o r )

2 ) B a h a n P e n o l o n g

N o . N a m a S p e s i f i k a s i J u m l a h S a t u a n N e g a r a A s a l

H a r g a * ) ( R p . 0 0 0 )

K e t e r a n g a n

b . B a h a n P e n o l o n g 1 ) D a l a m N e g e r i

2 ) I m p o r ( e k s i m p o r )

* ) H a r g a I m p o r ( C & F ) , K u r s = M a t a u a n g a s i n g ( )

V I I . Jadwal waktu penyelesaian pembangunan

P a b r i k d a n S a r a n a P r o d u k s i :

1 . P e n y e l e s a i a n P e m b a n g u n a n P a b r i k

2 . P e n y e l e s a i a n P e m b a n g u n a n S a r a n a

P r o d u k s i

: B u l a n T a h u n .

: B u l a n T a h u n

V I I I . Nilai Investasi 1 . M o d a l T e t a p :

a. T a n a h b . B a n g u n a n • c. M e s i n / P e r a l a t a n d . D a n l a i n - l a i n

2 . M o d a l K e r j a a. B a h a n B a k u u n t u k b . U p a h c. D a n l a i n - l a i n

3 . S u m b e r P e m b i a y a a n a. M o d a l s e n d i r i b . P i n j a m a n

b u l a n

R p . R p . R p . R p .

R p . R p . R p .

R p . R p .

2 ) C o r e t y a n g t i d a k p e r l u

Page 5: PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI DINAS …dpmptsp.boyolali.go.id/upload/download... · Alamat: JI. Raya Boyolali - Klaten KM 3, Kal. Kemiri, Kec. Mojosongo Telp. (0276) 321678 Boyolali

c. B a h a n B a k u d a n P e n o l o n g y a n g d i g u n a k a n s e l a m a s e t a h u n 1 ) B a h a n B a k u ( d i g u n a k a n s e l a m a 1 t a h u n )

N o . N a m a S p e s i f i k a s i J u m l a h S a t u a n N e g a r a A s a l

H a r g a * ) ( R p . 0 0 0 )

K e t e r a n g a n

a . B a h a n B a k u 1 ) D a l a m N e g e r i

2 ) I m p o r ( e k s i m p o r )

2 ) B a h a n P e n o l o n g

N o . N a m a S p e s i f i k a s i J u m l a h S a t u a n N e g a r a A s a l

H a r g a * ) ( R p . 0 0 0 )

K e t e r a n g a n

b . B a h a n P e n o l o n g 1 ) D a l a m N e g e r i

2 ) I m p o r ( e k s i m p o r )

) H a r g a I m p o r ( C & F ) , K u r s = M a t a u a n g a s i n g ( )

V I I . Jadwal waktu penyelesaian pembangunan

P a b r i k d a n S a r a n a P r o d u k s i :

1 . P e n y e l e s a i a n P e m b a n g u n a n P a b r i k : B u l a n T a h u n

2 . P e n y e l e s a i a n P e m b a n g u n a n S a r a n a : B u l a n T a h u n

P r o d u k s i

V I I I . Nilai Investasi 1 . M o d a l T e t a p :

a. T a n a h : R p . b . B a n g u n a n • : R p . c. M e s i n / P e r a l a t a n : R p . d . D a n l a i n - l a i n : R p .

2 . M o d a l K e r j a a. B a h a n B a k u u n t u k b u l a n : R p . b . U p a h : R p . c. D a n l a i n - l a i n ^ : R p .

3 . S u m b e r P e m b i a y a a n a. M o d a l s e n d i r i : R p . b . P i n j a m a n : R p -

2 ) C o r e t y a n g t i d a k p e r l u

Page 6: PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI DINAS …dpmptsp.boyolali.go.id/upload/download... · Alamat: JI. Raya Boyolali - Klaten KM 3, Kal. Kemiri, Kec. Mojosongo Telp. (0276) 321678 Boyolali

IX. Tenaga Kerja 1 . P e n g g u n a a n T e n a g a K e r j a I n d o n e s i a :

a. T e n a g a A d m i n i s t r a s i L a k i - l a k i o r a n g

b . I e n a g a P r o d u k s i T 1 * 1 1 *

L a k i - l a k i o r a n g

c . T e n a g a P e m a s a r a n L a k i - l a k i o r a n g , W a n i t a o r a n g

P e n g g u n a a n T e n a g a A s i n g a . T e n a g a A d m i n i s t r a s i L a k i - l a k i o r a n g

b . T e n a g a P r o d u k s i L a k i - l a k i o r a n g

c . T e n a g a P e m a s a r a n L a k i - l a k i o r a n g , W a n i t a o r a n g d . N e g a r a A s a l

e. J a n g k a w a k t u t i n g g a l d i I n d o n e s i a

X. Pemasaran 1 . D a l a m N e g e r i : %

2 . E k s p o r : %

3 . M e r k P r o d u k ( m i l i k s e n d i r i / l i s e n s i ) :

X I . Gudang untuk penyimpanan bahan dan hasil produksi

N o . L o k a s i G u d a n g L u a s J e n i s b a r a n g y a n g d i s i m p a n K e t e r a n g a n

X I I . Peralatan Kemetrologian

N o . J e n i s U T T P B a n y a k n y a T a h u n P e n e r a a n

1 . U k u r a n

2 . T a k a r a n

3 . T i m b a n g a n : - T i m b a n g a n M e j a - C e n t i s i m a l B o b o t - D a e i n L o g a m

4 . P e r l e n g k a p a n - A n a k T i m b a n g a n - L a i n n y a

5 . T a n g k i p e n y i m p a n a n B B M

Page 7: PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI DINAS …dpmptsp.boyolali.go.id/upload/download... · Alamat: JI. Raya Boyolali - Klaten KM 3, Kal. Kemiri, Kec. Mojosongo Telp. (0276) 321678 Boyolali

Xin. Sumber Daya Energi

N o . N a m a d a n S p e s i f i k a s i S a t u a n K a p a s i t a s T e r p a s a n g

J u m l a h P e m a k a i a n /

T a h u n K e t e r a n g a n

1 . A i r

a . A B T b . A P T

L i t e r / d e t i k L i t e r / d e t i k

2 . E n e r g i P e n g g e r a k a ) L i s t r i k

- P E N - M i l i k S e n d i r i

b ) G a s

c ) L a i n - l a i n

K V A K V A

m m e f / h a r i

XIV. Pengendalian Pencemaran a. S p e s i f i k a s i L i m b a h y a n g d i k e l u a r k a n

N o . J e n i s V o l u m e S a t u a n C a r a P e n a n g a n a n

L i m b a h * )

1 . P a d a t

2 . C a i r

3 . G a s

4 . L a i n - l a i n

* ) D i i s i s e s u a i d e n g a n m e s i n / p e r a l a t a n p e n g e n d a l i a n p e n c e m a r a n y a n g d i g u n a k a n

b . P e n g e l o l a a n d a n P e m a n t a u a n L i n g k u n g a n H i d u p D i i s i s e s u a i d e n g a n R K L d a n R P L d a r i A M D A L , U K L U P L a t a u S P P L

* ) - R K L - R P L - A M D A L - U K L

- U P L - S P P L

R e n c a n a P e n g e l o l a a n L i n g k u n g a n R e n c a n a P e m a n t a u a n L i n g k u n g a n A n a l i s a M e n g e n a i D a m p a k L i n g k u n g a n U p a y a P e n g e l o l a a n L i n g k u n g a n d a n U p a y a P e m a n t a u a n L i n g k u n g a n S u r a t P e r n v a t a a n P e n g e n d a l i a n L i n g k u n g a n

2 ) C o r e t y a n g t i d a k p e r l u

Page 8: PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI DINAS …dpmptsp.boyolali.go.id/upload/download... · Alamat: JI. Raya Boyolali - Klaten KM 3, Kal. Kemiri, Kec. Mojosongo Telp. (0276) 321678 Boyolali

D e m i k i a n s u r a t p e r m o h o n a n i n i t e l a h d i i s i / d i b u a t d e n g a n s e b e n a m y a d a n a p a b i l a d i k e m u d i a n

h a r i t e r n y a t a k e t e r a n g a n d a n a t a u d a t a y a n g t e l a h d i s a m p a i k a n t e r s e b u t t i d a k b e n a r , k a m i b e r s e d i a

d i c a b u t S l U I - n y a d a n b e r s e d i a d i t u n t u t s e s u a i d e n g a n p e r a t u r a n p e r u n d a n g - u n d a n g a n y a n g b e r l a k u .

B o y o l a l i ,

P e m i l i k / d i r e k t u r / p e n a n g g u n g j a w a b p e r u s a h a a n 2 )

4)

C a t a t a n :

1 . L e m b a r P e r t a m a : K e p a l a D i n a s

2 . L e m b a r K e d u a : A r s i p P e r u s a h a a n y a n g b e r s a n g k u t a n

2 ) C o r e t y a n g t i d a k p e r l u 4 ) T a n d a t a n g a n p e m i l i k / d i r e k t u r / p e n a n g g u n g j a w a b p e r u s a h a a n d a n m e t e r a i R p . 6 . 0 0 0 , -

( e n a m r i b u r u p i a h )