PEMERIKSAANTANDA-TANDA VITAL

Ns. Muhamad Rofii, S.Kp., M.Kep.

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

1. PEMERIKSAAN SUHU TUBUH

2. PEMERIKSAAN NADI

3. PEMERIKSAAN PERNAFASAN

4. PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH

PEMERIKSAAN SUHU TUBUH

Panas secara normal diproduksi tubuh dlm 4cara:

• Produksi panas dr metabolisme basal

• Latihan meningkatkan kerja otot

• Sekresi hormon tiroid

• Saat gula darah turun epineprin dannorepineprin meningkatkan suhu tbh.

CARA HILANGNYA SUHU TUBUH

• Radiasi Pembuluh drh dilatasi

• Konduksi kompres air

• Konveksi kamar ber-AC

• Evaporasi berkeringat

Suhu Tubuh Normal

• Suhu tubuh dewasa normal rata2 adalah98,6°F (37° C) ± 1° F.

Faktor yg Mempengaruhi Suhu TubuhFAKTOR EFEK

Usia - Suhu tubuh bayi normal : 35,5 - 37,5° C - Pengaturan suhu tidak normal sampai masa pubertas- Lansia umumnya lebih rendah, yaitu 36° C

Latihan - Latihan berat yg lama dpt meningkatkan suhu tubuh 39 - 41° C- Dehidrasi mungkin timbul pada suhu yg lebih tinggi

Variasi

Diurnal

- Secara normal suhu tubuh berubah 0,5 - 1° C selama periode 24 jam- Normal suhu tubuh berada di titik terendah antara pukul 01.00 - 04.00 pagi- Suhu biasanya memuncak rata2 antara pukul 04.00 - 07.00 pagi- Masing-masing klien mempunyai pola suhu tersendiri

Stres Stres fisik atau emosional

Lingkungan Suhu ekstrim lingkungan sekitar dapat menaikkan atau menurunkan suhu tubuh

Tk.Hormonal

Variasi hormonal pada wanita selama siklus menstruasi dan menopause menyebabkan fluktuasi suhu

TekananImunologi

Suhu dapat meningkat di atas 99° F (37,2° C) saat terjadi infeksi

JENIS PENGUKUR SUHU TUBUH

• Oral (mulut)

• Aksila (ketiak)

• Rektal (anus)

• Telinga

MENGUKUR SUHU ORAL

Pengertian :

• Mengukur suhu badan dengan menggunakan thermometer yang ditempatkan di mulut.

Tujuan :

• Mengetahui suhu badan klien.

Persiapan Alat

• Baki dan pengalas.

• Thermometer air raksa / digital.

• Bengkok.

• Larutan sabun, desinfektan, air bersih.

• Kertas tissue.

• Sarung tangan.

• Lembar cacatan dan alat tulis.

PROSEDUR1. Jelaskan prosedur dan tujuan. 2. Siapkan alat-alat.3. Cuci tangan dan pakai sarung tangan. 4. Minta klien membuka mulut.5. Tempatkan thermometer dibawah lidah klien.6. Minta klien menahan thermometer dg bibir terkatup dan

hindari penggigitan. Bila tak mampu pegangi thermometer. 7. Tunggu 2 – 3 menit.8. Keluarkan thermometer dengan hati-hati. 9. Lap thermometer dg tissue10. Baca tingkat air raksa atau digitnya.11.Bersihkan thermometer air raksa .12.Menurunkan tingkat air raksa13.Mencuci tangan.

Perhatian

• Untuk pengukuran oral ini, tunggu 20 – 30 menitsetelah klien menelan makanan / cairan panas / dingin, setelah merokok atau sehabis kegiatanyang melelahkan.

• Pengukuran di mulut ini tidak boleh dilakukanpada klien bayi / anak, klien tak sadar / gelisah.

• Sewaktu menurunkan air raksa, hendaknyathermometer dlm keadaan kering dan hindarkanmenyentuh sesuatu agar tidak pecah.

• Pembacaan skala thermometer harus sejajar dgmata untuk menghindari hasil pembacaan ygsalah.

MENGUKUR SUHU REKTAL

Pengertian

• Mengukur suhu badan dengan menggunakanthermometer yang ditempatkan di rectal.

Tujuan

• Mengetahui suhu badan klien.

Persiapan Alat

• Baki dan pengalas.

• Thermometer air raksa / electric.

• Bengkok.

• Larutan sabun, desinfektan, air bersih

• Kertas tissue.

• Sarung tangan.

• Lembar cacatan dan alat tulis.

PROSEDUR1. Jelaskan prosedur dan tujuan. 2. Siapkan alat-alat.3. Cuci tangan dan pakai sarung tangan. 4. Jaga privacy klien.5. Buka pakaian yang menutup bokong klien.6. Atur posisi klien : Dewasa : sim atau miring dan kaki sebelah atas ditekuk ke arah

perut. Bayi / anak : tengkurap atau telentang.7. Lumasi ujung thermometer dengan Vaseline8. Buka anus dan regangkan kedua bokong dengan jari-jari. 9. Minta klien menarik nafas dalam dan masukkan thermometer ke dalam anus10. Pegang thermometer selama 2 – 3 menit (dewasa ) dan 5 menit (anak-anak )11. Keluarkan thermometer dengan hati-hati. 12. Lap thermometer memakai tissue13. Baca tingkat air raksa atau digitnya.14. Membersihkan thermometer air raksa .15. Menurunkan tingkat air raksa16. Mencuci tangan.

REKTAL• Jaga privasi klien

• cuci tangan dan pakai sarung tangan

• Oleskan vaselin pada ujung thermometer

• Masukkan dg perlahan termometer ke dalam anus

• Tunggu sampai 2 menit

• Keluarkan termometer dengan lap bersih dg gerak rotasi dariujung atas

• Baca termometer

• Cuci termometer dg air sabun dan bilas dlm air dingin

• Keringkan dan turunkan termometer

• Lepas sarung tangan, cuci tangan dan mencatat suhu

MENGUKUR SUHU AKSILA

Persiapan Alat

• Baki dan pengalas.

• Thermometer air raksa / electric.

• Bengkok.

• Larutan sabun, desinfektan, air bersih

• Kertas tissue.

• Sarung tangan.

• Lembar cacatan dan alat tulis.

PROSEDUR1. Jelaskan prosedur dan tujuan. 2. Siapkan alat-alat.3. Cuci tangan dan pakai sarung tangan. 4. Bantu klien duduk atau terlentang. 5. Buka pakaian pada lengan klien. 6. Masukkan thermometer ke tengah ketiak7. Tunggu 5 – 10 menit.8. Ambil thermometer dan Lap thermometer dg tissue 9. Baca tingkat air raksa atau digitnya.10. Membersihkan thermometer air raksa .11. Menurunkan tingkat air raksa.12. Mencuci tangan.

PEMERIKSAAN NADI

MENGHITUNG DENYUT NADI RADIAL

Pengertian :• Menghitung denyut frekuensi denyut nadi

melalui perabaan pada nadi.

Tujuan :• Mengetahui jumlah denyut nadi dlm satu menit.• Mengetahui keadaan umum klien.• Mengetahui integritas system kardiovaskuler.• Mengikuti perkembangan jalannya penyakit

Persiapan Alat

• Arloji tangan dg jarum detik / layar digital.

• Atau polsteller.

• Lembar pencatatan dan alat tulis.

PROSEDUR• Tempatkan alat didekat klien.• Jelaskan tindakan dan tujuan.• Cuci tangan.• Bantu klien untuk posisi telentang atau duduk.• Bila terlentang, letakkan tangannya menyilang didada• Bila duduk, tekuk sikunya 90 derajat dan sangga lengan

bawahnya di atas kursi atau tangan pemeriksa. • Raba dan tekan arteri radialis• Hitung frekuensi denyut, dengan menggunakan jam • Bila denyut teratur, hitung selama 30 detik & kalikan 2. • Bila tidak teratur, hitung selama satu menit penuh. • Mencuci tangan.

PEMERIKSAAN PERNAFASAN

Frekuensi Respirasi

PENGKAJIAN HASIL Menghitung jumlah respirasi (pernapasan) per menit

- Bayi baru lahir : 35 kali/menit- 1 - 11 bulan : 30 kali/menit- 2 tahun : 25 kali/menit- 4 - 12 tahun : 19 - 23 kali/menit- 14 - 18 tahun :16 - 18 kali/menit- Dewasa :12 - 20 kali/menit- Lansia (diatas 65 tahun) jumlah

respirasi per menit biasanyameningkat secara bertahap

Faktor yang Mempengaruhi RespirasiFAKTOR EFEK

Latihan - Peningkatan frekuensi dan kedalaman- Frekuensi lebih aktif daripada pasif

Kecemasan, takut Peningkatan frekuensi dan kedalaman denganperubahan irama

Kesadaran diri Klien dapat dengan sadar mengganggufrekuensi dan kedalaman

Terapi obat- Analgesik narkotik

dan sedatif- Amfetamin &

kokain

Menurunkan irama dan kedalaman ataumempengaruhi iramaMeningkatkan frekuensi dan kedalaman

Demam Meningkatkan frekuensiMerokok Efek jangka panjang dapat mengakibatkan

peningkatan frekuensi

Faktor yang Mempengaruhi Respirasi

FAKTOR EFEKPosisi tubuh- postur tegak- Merosot atau bungkuk

Ekspansi dada penuhGangguan respirasi dengan penurunanfrekuensi dan volume

Jenis Kelamin Pria mempunyai kapasitas vital paru lebihbesar dari wanita

Usia Perkembangan dari bayi sampai mau dewasa, kapasitas vital paru meningkat; pada usia tua, elastisitas paru dan kedalaman respirasimenurun

Nyeri Akut Meningkatkan frekuensi dan kedalaman; gangguan irama

Asidosis metabolic atau asidosis respiratori

Meningkatkan frekuensi dan mungkinkedalaman

Pengertian :• Menghitung jumlah pernafasan ( inspirasi yang diikuti ekspirasi)

dalam satu menit.

Tujuan Perencanaan :• Untuk mencatat rata-rata pernafasan, irama dan kedalaman.• Untuk memantapkan informasi dasar.• Untuk mencatat kesulitan atau bising nafas atau sianosis.• Untuk mengidentifikasi perubahan pola nafas akibat dari kondisi

penyakit.• Untuk membandingkan jika rata-rata pernafasan dalam rentang

normal dengan nadi & hasil tekanan darah.

Persiapan Alat

• Arloji tangan dengan jarum detik atau layardigital atau polsteller.

• Buku catatan dan alat tulis.

Prosedur• Tempatkan alat ke dekat klien.• Jelaskan tindakan yang akan dilakukan dan tujuannya.• Mencuci tangan.• Meletakkan lengan klien pada posisi rileks menyilang abdomen atau

dada bagian bawahnya, atau tempatkan tangan pemeriksa langsungpada abdomen atas klien.

• Mengobservasi siklus pernafasan lengkap (sekali inspirasi dan sekaliekspirasi).

• Setelah siklus terobservasi, lihat pada jarum detik jam tangan danhitung frekuensinya.

• Bila irama teratur, hitung respirasi selama 30 detik dan kalikan 2.• Bila respirasi tidak teratur hitung satu menit penuh.• Saat menghitung, catat kedalaman pernafasan.• Mencuci tangan.

• Tekanan darah: kekuatan tekan yg tjd oleh darahterhadap dinding arteri.

• Tekanan sistolik : maksimum selama sistol saatyaitu ventrikel kiri memompa darah ke aourta.

• Tekanan diastolic atau tekanan minimal thddinding arteri adalah tekanan yg tjd saat ventrikelrileks.

• Tekanan denyut adalah perbedaan antaratekanan sistolik dan diastolic.

• Tekanan darah merefleksikan hub antara curahjantung, tahanan, pembuluh perifer (afterload), volume darah (preload), dan Viskositas darah.

Variabel yang meningkatkan tekanan

darah

Variabel yang menurunkan tekanan

darah

Peningkatan curah panting Penurunan curah jantung

Peningkatan tahanan pembuluh

perifer atau afterloud

Penurunan tahanan pembuluh

perifer atau afterloudPeningkatan volume darah(preload)

Penurunan volume darah(preload)

Peningkatan Viskositas darah Penurunan Viskositas darah

Klasifikasi Tekanan Darah (OrangDewasa 18 tahun dan Lansia)

Kategori Sistolik (mmHg) DiastolikNormal < 130 < 85Tinggi normal 130-139 85-89Hipertensistad.1(ringan)

140-159 90-99

Hipertensi stad. 2(sedang)

160-179 100-109

Hipertensi stad. 3(berat)

180-209 110-119

Hipertensi stad. 4(sangat berat)

> 210 > 120

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TEKANAN DARAH

FAKTOR EFEKUsia Bayi: 65-115 / 42-80

7 thn : 87-117 / 48-64

10 – 19 thn:124-136 /77-84 ( anak laki-laki)124-127 / 63-74 (anak perempuan)Dewasa tengah: 120 / 80

Lansia: 140-160 / 80-90

Kecemasan,Ketakutan, Nyeri danstress emosi

Stimulasi saraf simpatetik meningkatkan TD krnpeningkatan frekuensi denyut jantung dan peningkatantahanan pembuluh perifer.

Jenis kelamin Setelah pubertas, karena variasi hormonal TD padaanak laki-laki meningkat,setelah menopause TD pada wanita meningkat.

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TEKANAN DARAH

FAKTOR EFEKObat-Obatan TD diturunkan dg antihipertensi dan agen diuretic,

antiaritmia tertentu, analgesic narkotik, dan anestesiumum.

Ras Frekuensi hipertensi lebih tinggi pada urban AmerikaAfrika daripada Amerika-Eropa

DiuretikBloker Beta-AdrenergikVasodilatorbloker

Menurunkan tekanan darahMenghalangi respon penerimaan saraf simpatetik,mengurangi frekuensi denyut jantung dan curah jantungMengurangi tahanan pembuluh perifer

variasi diornal TD secara umum meningkat sepanjang pagi dan siangdan menurun selama sore sampai malam hari, secaraindividu tekanan darah bervariasi secara bermakna.

Pengertian Px Tekanan Darah

• Melakukan pengukuran tekanan darah (hasilcurah jantung dan tahanan pembuluh darah) dengan menggunakan spigmomanometer.

Tujuan Perencanaan

• Untuk menentukan apakah hasil tekanandarah arteri dalam rentang normal.

• Untuk mengkaji kondisi jantung, arteri, hambatan pembuluh darah, dan stroke volume.

• Untuk memantapkan dasar untuk evaluasiselanjutnya.

• Untuk mengidentifikasi perubahan tekanandarah akibat dari perubahan kondisi penyakit.

PERSIAPAN ALAT

• Baki dan pengalas.

• Stetoskop.

• 1 Set Spigmomanometer air raksa /aneroid.

• Bengkok.

• Kapas alcohol dalam tempatnya.

• Lembar catatan dan alat tulis.

PROSEDUR

• Siapkan alat.• Jelaskan prosedur dan tujuan.• Cuci tangan.• Atur posisi pasien : duduk atau berbaring dg lengan

diangkat setinggi jantung dan telapak tangan menghadapke atas.

• Buka/lipat pakaian yang menutupi lengan atas. • Palpasi arteri brakialis dan tempatkan manset 2,5 cm di

atas sisi denyut arteri brakialis. • Pusatkan anak panah yang tertera pada manset ke arteri

brakialis dan lingkarkan manset pada lengan atas secararapi dan tidak ketat.

• Pastikan manometer terletak setinggi titik pandang mata• Palpasi arteri brakialis sambil memompa manset sampai tekanan 30

mmHg diatas titik dimana denyut arteri menghilang. Perlahankempiskan manset, perhatikan sampai saat denyut kembali teraba .

• Kempiskan manset sepenuhnya dan tunggu selama 30 detik. • Tempatkan bagian telinga stetoskop pada telinga pemeriksa. • Raba arteri brakialis dan tempatkan diafragma stetoskop diatasnya. • tutup kantong tekanan searah putaran jarum jam sampai kencang. • Pompa manset sampai tekanan 30 mmHg di atas hasil palpasi

sistolik klien. • Buka katup secara perlahan• Perhatikan titik pada manometer saat bunyi pertama jelas

terdengar. • Lanjutkan membuka katub secara berthap dan perhatikan titik

dimana bunyi menghilang.

• Kempiskan manset dengan cepat dan total. • Bila mengulang prosedur tunggu sampai 30 detik. • Buka manset dan lipat serta simpan dengan baik.• Tutup lengan atas dan Bantu klien untuk posisi

yang diinginkan. • Desinfeksi bagian telinga stetoskop dan bagian

diafragma stetoskop dengan kapas alcohol. • Informasikan hasil pada klien. • Cuci tangan.

• Perhatian :

• Hindari pengukuran pada ekstremitas yang terpasang infuse, shunt arteriovena, adanyatrauma, adanya paralysis / paresis, tertutup gips.

• Dorong klien untuk menghindari latihan danmerokok selama 30 menit sebelum pengukuran.

• Bila akan mengulang prosedur pengukuran, tunggu 30 detik.