BRONKIOLITIS AKUTBronkiolitis akut adalah infeksi saluran
pernafasan bawah akut dengan gejala utama akibat peradangan
bronkioli yang terutama disebabkan oleh virus. Sering mengenai anak
usia dibawah satu tahun dengan insiden tertinggi umur 6 bulan,
Bronkiolitis akut yang terjadi dibawah umur satu tahun kira-kira 12
% dari seluruh kasus, sedangkan pada tahun kedua lebih jarang lagi,
yaitu sekitar setengahnya. Penyakit ini menimbulkan morbiditas
infeksi saluran pernafasan bawah terbanyak pada anak. Penyebab yang
paling banyak adalah virus Respiratory Syncytial, kira-kira 45 55 %
dari total kasus. Sedangkan virus lain seperti Parainfluenza,
Rhinovirus, Adenovirus dan Enterovirus sekitar 20%.Bakteri dan
Mikoplasma sangat jarang menyebabkan bronkiolitis pada bayi. Belum
ada bukti bahwa bakteri sebagai penyebab bronkiolitis.(1,4) Sekitar
70 % kasus bronkiolitis pada bayi terjadi gejala yang berat
sehingga harus dirawat dirumah sakit, sedangkan sisanya dirawat
dipoliklinik. Sebagian besar infeksi saluran nafas ditularkan lewat
droplet infeksi. Infeksi primer oleh virus RSV biasanya tidak
menimbulkan gejala klinik, tetapi infeksi sekunder pada anak
tahun-tahun pertama kehidupan akan bermanifestasi berat.Sebanyak
11,4 % anak berusia dibawah 1 tahun dan 6 % anak berusia 1 2 tahun
di AS pernah mengalami bronkiolitis. Penyakit ini menyebabkan
90.000 kasus perawatan di RS dan menyebabkan 4500 kematian setiap
tahunnya. Bronkiolitis merupakan 17 % dari semua kasus perawatan di
RS pada bayi. Frekuensi bronkiolitis dinegara-negara berkembang
hampir sama dengan di Amerika Serikat. Insiden terbanyak terjadi
pada musim dingin atau musim hujan di negara-negara
tropis.Diagnosis bronkiolitis ditegakkan berdasarkan gambaran
klinis. Keadaan tersebut harus dibedakan dengan asma yang
kadang-kadang juga timbul pada usia muda. Anak dengan asma akan
memberikan respon terhadap pengobatan dengan bronkodilator,
sedangkan anak dengan bronkiolitis tidak. Bronkiolitis juga harus
dibedakan dengan bronkopneumonia yang disertai enfisema obstruktif
dan gagal jantung.Bronkiolitis virus dapat menyebabkan infeksi
pernafasan berat pada masa kanak-kanak. Walaupun demikian pada
kondisi yang terbatas seringkali tidak memerlukan pengobatan. Pada
jumlah yang sedikit anak yang mendapatkan pengobatan penanganan
utama termasuk pemberian oksigen dan cairan yang adekuat dan
pengawasan hati-hati untuk mendeteksi sebagian anak yang mungkin
memerlukan intervensi lebih.Infeksi oleh respiratory syncitial
virus (RSV) memiliki morbiditas dan mortalitas yang tinggi terutama
pada anak dengan resiko tinggi dan imunokompromise. Oleh karena itu
langkah preventif dilakukan dengan pemberian imunisasi aktif dan
pasif. Saat ini juga sedang dikembangkan vaksin virus. Usaha untuk
mengembangkan vaksin virus hidup yang dilemahkan (attenuated live
viral vaccines) mengalami hambatan karena imunogenositas yang
rendah dan kecenderungan virus untuk berubah kembali menjadi tipe
liar.Bronkhiolitis yang disebabkan oleh virus jarang terjadi pada
masa neonatus. Hal ini karena antibodi neutralizing dari ibu masih
tinggi pada 4 6 minggu kehidupan, kemudian akan menurun. Antibodi
tersebut mempunyai daya proteksi terhadap infeksi saluran nafas
bawah, terutama terhadap virus.Prognosis dari bronkiolitis
tergantung berat ringannya penyakit, cepatnya penangangan dan
penyakit latar belakang (penyakit jantung, defisiensi imun dan
prematuritas).
A. DEFINISIBronkhiolitis adalah penyakit IRA bawah yang ditandai
dengan adanya inflamasi pada bronkiolus yang sering di derita bayi
dan anak kecil yang berumur kurang dari 2 tahun angka kejadian
tertinggi rata-rata ditemukan pada usia 6 bulan secara klinis
ditandai dengan pernafasan cepat, retraksi dinding dada dan whezing
bronkhiolitis bisa disertai dengan superinfeksi bakteri.B.
ETIOLOGIBronkiolitis sebagian besar disebabkan oleh Respiratory
syncytial virus(RSV) penyebab lainnya adalah parainfluenza virus,
Eaton agent (mycoplasma pneumoniae), adenovirus dan beberapa virus
lainnya tetapi belum ada bukti kuat bahwa bronkhiolitis disebabkan
oleh bakteri.Pada tahun 1957 Chanock dan Finberg mengisolasi RSV
dari 2 orang anak yang menderita penyakit saluran pernafasan bagian
bawah. Beem dan rekan kerjanya pada tahun 1960 mengidentifikasi
virus tersebut mula-mula diisolasi dari simpanse dan disebut dengan
chimpanze coryza agent pada anak belia usia dibawah 2 tahun dengan
penyakit saluran pernafasan bawah. Sesudah itu RSV ditemukan
sebagai agen penyebab pada sebagian besar kasus anak dengan
bronkhiolitis baik sebelumnya maupun saat ini. Human
metapneumovirus sekarang menjadi penyebab 8 % dari bronkhiolitis,
dimana sebelumnya RSV ditemukan negatif. Infeksi oleh virus lainnya
terutama rhinovirus, adenovirus, semua tipe parainfluenza virus,
enterovirus dan influenza virus telah diringkas oleh Hall dan
Hall.
C. EPIDEMIOLOGIBronkiolitis merupakan infeksi saluran
respiratory tersering pada bayi. Paling sering terjadi pada usia 2
24 bulan, puncaknya pada usia 2 8 bulan. Sembilan puluh lima persen
kasus terjadi pada anak berusia dibawah 2 tahun dan 75 %
diantaranya terjadi pada anak dibawah usia 1 tahun. Orenstein
menyatakan bahwa bronkiolitis paling sering terjadi pada bayi
laki-laki berusia 3 6 bulan yang tidak mendapatkan ASI, dan hidup
dilingkungan padat penduduk. Selain Orenstein, Louden menyatakan
bahwa bronkiolitis terjadi 1,25 kali lebih banyak pada anak
laki-laki daripada anak perempuan. Dominasi pada anak laki-laki
yang dirawat juga disebutkan oleh Shay, yaitu 1,6 kali lebih banyak
daripada anak perempuan; sedangkan Fjaerli menyebutkan 63% kasus
bronkiolitis adalah laki-laki.Sebanyak 11,4 % anak berusia dibawah
1 tahun dan 6 % anak berusia 1 2 tahun di AS pernah mengalami
bronkhiolitis. Penyakit ini menyebabkan 90.000 kasus perawatan di
rumah sakit dan menyebabkan 4500 kematian setiap tahunnya.
Bronkiolitis merupakan 17 % dari semua kasus perawatan di RS pada
bayi. Frekuensi bronkiolitis di negara-negara berkembang hampir
sama dengan di AS. Insiden terbanyak terjadi pada musim dingin atau
pada musim hujan di negara-negara tropis.Di RSU Dr. Soetomo
penderita laki-Iaki lebih banyak. Faktor resiko terjadinya
bronkiolitis adalah jenis kelamin laki-laki, status sosial ekonomi
rendah, jumlah anggota keluarga yang besar, perokok pasif, berada
pada tempat penitipan anak atau ke tempat-tempat umum yang ramai,
rendahnya antibodi maternal terhadap RSV, dan bayi yang tidak
mendapatkan air susu ibu. RSV menyebar melalui droplet dan
inokulasi/kontak langsung, seseorang biasanya aman apabila berjarak
lebih 6 feet dari seseorang yang menderita infeksi RSV. Droplet
yang besar dapat bertahan di udara bebas selama 6 jam, dan seorang
penderita dapat menularkan virus tersebut selama 10 hari. Di negara
dengan 4 musim, bronkiolitis banyak terdapat pada musim dingin
sampai awal musim semi, di negara tropis pada musim hujan. Di
Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSU Dr. Soetomo Surabaya pada tahun 2002
dan tahun 2003, bronkiolitis banyak didapatkan pada bulan Januari
sampai bulan Mei.Pada tahun 2005 pada pola rawat jalan umur < 1
tahun di rumah sakit Pemerintah Provinsi NAD didapatkan angka 355
kasus atau sekitar 8,62 % kasus bronkhitis dan bronkiolitis akut.
Pada usia 1 - 4 tahun kasus yang sama didapatkan angka 544 atau 12
%, usia 5 14 tahun 578 kasus atau 9,74 %, usia 15 24 tahun 789
kasus atau 10.8 %, usia 25 44 tahun 566 kasus atau 7,6 %, usia 45
64 tahun 388 kasus atau 9,5 %, usia > 65 tahun 558 kasus atau
10.8 %.Rerata insidens perawatan setahun pada anak berusia di bawah
1 tahun adalah 21,7 per 1000 dan semakin menurun seiring dengan
pertambahan usia, yaitu 6,8 per 1000 pada usia 1 2 tahun. Lama
perawatan adalah 2 4 hari, kecuali pada bayi prematur dan kelainan
bawaan seperti penyakit jantung bawaan (PJB). Bradley menyebutkan
bahwa penyakit akan lebih berat pada bayi muda. Hal ini ditunjukkan
dengan lebih rendahnya saturasi O2 juga pada bayi yang terpapar
asap rokok pasca natal. Beberapa prediktor lain untuk beratnya
bronkiolitis atau yang akan menimbulkan komplikasi yaitu bayi
dengan masa gestasi < 34 minggu, usia < 3 bulan, sianosis,
saturasi < 90 %, laju respiratori > 70 x/menit, adanya ronki,
dan riwayat displasia bronkopulmoner (bronchopulmonary displasia,
BPD).Kenaikan jumlah perawatan karena bronkiolitis dipengaruhi oleh
beberapa faktor, yaitu perubahan kriteria perawatan anak dengan
IRA, kebiasaan pengasuhan dengan lebih banyak anak yang dititipkan
ditempat penitipan anak (TPA), dan faktor virus sendiri yaitu
perubahan virulensi strain RSV. Selain itu terdapat juga faktor
perubahan kriteria diagnostik terutama mikrobiologis dan panduan
terapi serta turunya mortalitas bayi prematur dan bayi dengan
kelainan bawaan kompleks yang merupakan resiko tinggi perawatan
karena RSV. Angka morbiditas dan mortalitas lebih tinggi di
negara-negara berkembang daripada di negara-negara maju. Hal ini
mungkin disebabkan oleh rendahnya status gizi dan ekonomi,
kurangnya tunjangan medis, serta kepadatan penduduk di negara
berkembang. Angka mortalitas di negara berkembang pada anak-anak
yang dirawat adalah 1 3 %.D. PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGIRSV
adalah single stranded RNA virus yang berukuran sedang (80-350nm),
termasuk paramyxovirus. Terdapat dua glikoprotein permukaan yang
merupakan bagian penting dari RSV untuk menginfeksi sel, yaitu
protein G (attachment protein )yang mengikat sel dan protein F
(fusion protein) yang menghubungkan partikel virus dengan sel
target dan sel tetangganya. Kedua protein ini merangsang antibodi
neutralisasi protektif pada host. Terdapat dua macam strain antigen
RSV yaitu A dan B. RSV strain A menyebabkan gejala yang pernapasan
yang lebih berat dan menimbulkan sekuele. Masa inkubasi RSV 2 - 5
hari. Virus bereplikasi di dalam nasofaring kemudian menyebar dari
saluran nafas atas ke saluran nafas bawah melalui penyebaran
langsung pada epitel saluran nafas dan melalui aspirasi sekresi
nasofaring. RSV mempengaruhi sistem saluran napas melalui
kolonisasi dan replikasi virus pada mukosa bronkus dan bronkiolus
yang memberi gambaran patologi awal berupa nekrosis sel epitel
silia. Nekrosis sel epitel saluran napas menyebabkan terjadi edema
submukosa dan pelepasan debris dan fibrin kedalam lumen
bronkiolus.Infeksi virus pada epitel bersilia bronkus menyebabkan
respon inflamasi akut, ditandai dengan obstruksi bronkiolus akibat
edema, sekresi mucus, timbunan debris selular/sel-sel mati yang
terkelupas, kemudian diikuti dengan infiltrasi limfosit
peribronkial dan edema submukosa. Karena tahanan aliran udara
berbanding terbalik dengan diameter penampang saluran pernafasan,
maka sedikit saja penebalan mukosa akan memberikan hambatan aliran
udara yang besar terutama pada bayi yang memiliki penampang saluran
pernafasan yang kecil. Resistensi pada bronkiolus meningkat selama
fase inspirasi dan ekspirasi, tetapi karena radius saluran
respiratori lebih kecil selama ekspirasi, maka akan menyebabkan air
traping dan hiperinflasi. Ateletaksis dapat terjadi pada saat
terjadi obstruksi total dan udara yang terjebak diabsorbsi
total.Virus yang merusak epitel bersilia juga mengganggu gerakan
mukosilier, mukus tertimbun di dalam bronkiolus . Kerusakan sel
epitel saluran napas juga mengakibatkan saraf aferen lebih terpapar
terhadap alergen/iritan, sehingga dilepaskan beberapa neuropeptida
(neurokinin, substance P) yang menyebabkan kontraksi otot polos
saluran napas. Pada akhirnya kerusakan epitel saluran napas juga
meningkatkan ekpresi Intercellular Adhesion Molecule-1 (ICAM-1) dan
produksi sitokin yang akan menarik eosinofil dan sel-sel inflamasi.
Jadi, bronkiolus menjadi sempit karena kombinasi dari proses
inflamasi, edema saluran nafas, akumulasi sel-sel debris dan mukus
serta spasme otot polos saluran napas.Adapun respon paru ialah
dengan meningkatkan kapasitas fungsi residu, menurunkan compliance,
meningkatkan tahanan saluran napas, dead space serta meningkatkan
shunt.Proses patologis ini akan mengganggu pertukaran gas normal di
paru. Penurunan kerja ventilasi paru akan menyebaban
ketidakseimbangan ventilasi perfusi, yang berikutnya akan
menyebabkan hipoksemia dan kemudian terjadi hipoksia jaringan.
Resistensi karbondioksida (hiperkapnea) tidak selalu terjadi,
kecuali pada beberapa pasien. Semakin tinggi laju pernafasan, maka
semakin rendah tekanan oksigen arteri. Kerja pernafasan akan
meningkat selama end expiratory lung volume meningkat dan
compliance paru menurun. Hiperkapnea biasanya baru terjadi bila
respirasi mencapai 60x/menit.Penyembuhan bronkiolitis akut diawali
dengan regenerasi epitel bronkus dalam 3-4 hari, sedangkan
regenerasi dari silia berlangsung lebih lama dapat sampai 15 hari.
Jaringan mati akan dibersihkan oleh makrofag. Ada 2 macam fenomena
yang mendasari hubungan antara infeksi virus saluran napas dan
asma: (1) Infeksi akut virus saluran napas pada bayi atau anak keci
seringkali disertai wheezing. (2) Penderita wheezing berulang yang
disertai dengan penurunan tes faal paru, ternyata seringkali
mengalami infeksi virus saluran napas pada saat bayi/usia muda.
Infeksi RSV dapat menstimulasi respon imun humoral dan selular.
Respon antibodi sistemik terjadi bersamaan dengan respon imun
lokal. Bayi usia muda mempunyai respon imun yang lebih buruk.
E. KLASIFIKASI DAN MANIFESTASI KLINISMula-mula bayi menderita
gejala ISPA atas ringan berupa pilek yang encer dan bersin. Gejala
ini berlangsung beberapa hari, kadang-kadang disertai demam dan
nafsu makan berkurang. Kemudian timbul distres nafas yang ditandai
oleh batuk paroksismal, wheezing, sesak napas. Bayi-bayi akan
menjadi rewel, muntah serta sulit makan dan minum. Bronkiolitis
biasanya terjadi setelah kontak dengan orang dewasa atau anak besar
yang menderita infeksi saluran nafas atas yang ringan.Bayi
mengalami demam ringan atau tidak demam sama sekali dan bahkan ada
yang mengalami hipotermi.Terjadi distres nafas dengan frekuensi
nafas lebih dari 60 kali per menit, kadang-kadang disertai
sianosis, nadi juga biasanya meningkat. Terdapat nafas cuping
hidung, penggunaan otot bantu pernafasan dan retraksi. Retraksi
biasanya tidak dalam karena adanya hiperinflasi paru
(terperangkapnya udara dalam paru). Terdapat ekspirasi yang
memanjang , wheezing yang dapat terdengar dengan ataupun tanpa
stetoskop. Hepar dan lien teraba akibat pendorongan diafragma
karena tertekan oleh paru yang hiperinflasi. Ronkhi nyaring halus
kadang-kadang terdengar pada akhir inspirasi atau pada permulaan
ekspirasi. Pada keadaan yang berat sekali suara pernafasan hampir
tidak terdengar karena kemungkinan obstruksi hamper total.
Ekspirasi memanjang dan mengi kadang-kadang terdengar dengan
jelas.Beratnya penyakit ditentukan berdasarkan skala klinis.
Digunakan berbagai skala klinis, misalnya Respiratory Distress
Assessment Instrument (RDAI) atau modifikasinya yang mengukur laju
pernafasan/respiratory rate (RR), usaha nafas, beratnya wheezing
dan oksigenasi.Skala klinis yang digunakan Abul Ainine dan Luyt
adalah :1. Respiratory Rate (RR) : dihitung manual, baik dengan
palpasi dan melihat gerakan dada, dilakukan selama 1 menit penuh,
dua kali perhitungan diambil rata-ratanya.2. Heart Rate (HR)
diambil dari pulse oxymetri yang dibaca lima kali selama pengamatan
1 menit, diambil rata-ratanya.3. Saturasi O2 : dari pulse oxymetri
yang dibaca lima kali selama pengamatan 1 menit, diambil
rata-ratanya.4. Respiratory clinical status yang dinilai
menggunakan RDAI menurut Lowell dkk.5. Status aktivitas bayi (empat
tingkat : tidur, tenang, rewel dan menangis).
Sedangkan Shuh, yang diadaptasi oleh Dobson, menilai skor klinis
sebagai berikut :1. Keadaan umum : diberi skor 0 (tidur) hingga 4
(sangat rewel)2. Penggunaan otot bantu nafas : Skor 0 (tidak ada
retraksi) hingga 3 (retraksi berat)3. Wheezing : skor 0 (tidak ada)
hingga 3 (wheezing hebat inspiratorik dan ekspiratorik).
Atas dasar frekuensi nafas dan keadaan umum bronkiolitis dibagi
menjadi : bronkiolitis ringan dan bronkiolitis berat (R 60 x/
menit).Berdasarkan gejala klinis, bronkiolitis juga dibagi menjadi
bronkiolitis ringan, sedang, berat dengan tanda sebagai berikut
:Bronkiolitis
RinganSedangBerat
Kemampuan untuk makan normal Sedikit atau tidak ada gangguan
pernafasan Tidak kebutuhan akan oksigen tambahan (saturasi O2 >
95 % Gangguan pernafasan sedang dengan beberapa kontraksi dinding
dada dan nafas cuping hidung Hipoksemia ringan dan dapat dikoreksi
dengan oksigen Mungkin menampakkan pernafasan yang pendek ketika
makan Mungkin memiliki episode apnoe yang singkat Tidak dapat untuk
makan Gangguan pernafasan berat, dengan retraksi dinding dada yang
jelas, nafas cuping hidung dan dengkuran. Hipoksemia yang tidak
terkoreksi dengan oksigen tambahan Mungkin terdapat peningkatan
frekuensi atau episode apnoe yang panjang. Mungkin menampakkan
peningkatan kelelahan.
F. DIAGNOSISDiagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis,
pemeriksaan fisis, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan
penunjang lainnya, berdasarkan gambaran klinis, umur penderita dan
adanya epidemi RSV di masyarakat.
1. AnamnesisGejala awal berupa gejala infeksi saluran nafas atas
akibat virus, seperti pilek ringan, batuk dan demam yang mengenai
anak usia maksimal 24 bulan yang lebih banyak terkena adalah usia
dibawah 12 bulan. Satu hingga dua hari kemudian timbul batuk yang
disertai dengan sesak nafas. Selanjutnya dapat ditemukan wheezing,
merintih, nafas berbunyi, muntah setelah batuk, rewel dan penurunan
nafsu makan Adanya riwayat kontak dengan penderita infeksi saluran
pernafasan atas.Kriteria bronkiolitis terdiri dari: (1) wheezing
pertama kali, (2) umur 24 bulan atau kurang, (3) pemeriksaan fisik
sesuai dengan gambaran infeksi virus misalnya batuk, pilek, demam
dan (4) menyingkirkan pneumonia atau riwayat atopi yang dapat
menyebabkan wheezing.(10)2. Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisis pada
anak yang mengarah ke diagnosis bronkiolitis adalah adanya
takipnea, takikardia, dan peningkatan suhu diatas 38,5 0C dan bisa
mencapai suhu 41 0C. Selain itu dapat juga ditemukan konjungtivitis
ringan faringitis, dan otitis media.Obstruksi saluran respiratori
bawah akibat respon inflamasi akut akan menimbulkan gejala
ekspirasi memanjang hingga wheezing. Usaha-usaha pernafasan yang
dilakukan anak untuk mengatasi obstruksi akan menimbulkan nafas
cuping hidung dan retraksi interkostal. Selain itu dapat juga
ditemukan ronki dari pemeriksaan auskultasi paru. Sianosis dapat
terjadi dan bila gejala menghebat dapat terjadi apnea, terutama
pada bayi berusia < 6 minggu. Selain itu ditemukan pernafasan
yang pendek dan saturasi O2 yang rendah dan tanda dehidrasi.3.
Pemeriksaan Penunjang3.1. LaboratoriumTes laboratorium rutin tidak
spesifik. Hitung lekosit biasanya normal demikian pula dengan
elektrolit. Pada pasien dengan peningkatan lekosit biasanya
didominasi oleh PMN dan bentuk batang. Analisa gas darah (AGD)
diperlukan untuk anak dengan gangguan pernafasan berat, khususnya
yang membutuhkan ventilator mekanik, gejala kelelahan dan hipoksia.
Analisa gas darah dapat menunjukkan adanya hipoksia akibat V/Q
mismatch dan asidosis metabolik jika terdapat dehidrasi.Untuk
menemukan RSV dilakukan kultur virus, rapid antigen detection test
(direct immunofluoresence assay dan enzyme linked immunosorbant
assay. ELISA). Atau polimerase chain reaction (PCR), dan pengukuran
titer antibody pada fase akut dan konvalesens.Untuk menentukan
penyebab bronkiolitis, dibutuhkan pemeriksaan aspirasi atau bilasan
nasofaring. Pada bahan ini dapat dilakukan kultur virus tetapi
memerlukan waktu yang lama, dan hanya memberikan hasil positif pada
50% kasus.3.2. RadiologiFoto Thorak diindikasikan pada :- Pasien
yang diperkirakan memerlukan perawatan lebih- Pasien dengan
pemburukan klinis yang tidak terduga- Pasien dengan penyakit
jantung dan paru yang mendasari.Gambaran radiologik mungkin masih
normal bila bronkiolitis ringan. Umumnya terlihat paru-paru
mengembang (hyperaerated). Bisa juga didapatkan bercak-bercak yang
tersebar, atau pneumonia (patchy infiltrates). Tetapi gambaran ini
tidak spesifik dan dapat ditemukan pada asma, pneumonia viral atau
atipikal, dan aspirasi. Dapat pula ditemukan gambaran ateletaksis
terutama saat konvalesens akibat secret pekat bercampur sel-sel
mati yang menyumbat, air trapping, diafragma datar, dan peningkatan
diameter anteroposterior.Pada x-foto lateral, didapatkan diameter
AP yang bertambah dan diafragma tertekan ke bawah. Pada pemeriksaan
x-foto dada, dikatakan hyperaerated apabila kita mendapatkan:
siluet jantung yang menyempit, jantung terangkat, diafragma lebih
rendah dan mendatar, diameter anteroposterior dada bertambah, ruang
retrosternal lebih lusen, iga horisontal, pembuluh darah paru
tampak tersebar.Dalam penegakan diagnosis bronkiolitis perlu
memperhatikan manifestasi klinis yang dapat menyerupai penyakit
lain, epidemiologi, rentang usia terjadinya kasus, dan musim-musim
tertentu dalam satu tahun.
G. DIAGNOSIS BANDINGDalam penegakan diagnosis bronkiolitis,
perlu memperhatikan manifestasi klinis yang dapat menyerupai
penyakit lain. Diagnosis banding sebaiknya dipikirkan, misalnya
asma bronkiale serangan pertama, bronkhitis, gagal jantung
kongestif, edema paru, pneumonia, aspirasi benda asing, refluks
gastroesophageal, sistik fibrosis, miokarditis, pneumothorak,
pertussis.
H. PENATALAKSANAANInfeksi virus RSV biasanya sembuh sendiri
(self limited) sehingga sebagian besar tatalaksana bronkiolitis
pada bayi bersifat suportif, yaitu pemberian oksigen, minimal
handling pada bayi, cairan intravena dan kecukupan cairan,
penyesuaian suhu lingkungan agar konsumsi oksigen minimal,
tunjangan respirasi bila perlu, dan nutrisi. Setelah itu barulah
digunakan bronkodilator, antiinflamasi seperti kortikosteroid,
antiviral seperti ribavirin, dan pencegahan dengan vaksin RSV, RSV
immunoglobuline (polyclnal) atau humanized RSV monoclonal antibody
(palvizumad).Bronkiolitis ringan biasanya bisa rawat jalan dan
perlu diberikan cairan peroral yang adekuat. Bayi dengan
bronkiolitis sedang sampai berat harus dirawat inap. Penderita
resiko tinggi harus dirawat inap, diantaranya: berusia kurang dari
3 bulan, prematur, kelainan jantung, kelainan neurologi, penyakit
paru kronis, defisiensi imun, distres napas. Tujuan perawatan di
rumah sakit adalah terapi suportif, mencegah dan mengatasi
komplikasi, atau bila diperlukan pemberian antivirus.Manajemen
dasar pengobatan bronkiolitis adalah meyakinkan pasien secara
klinis stabil, oksigenasi baik dan hidrasi baik. Manfaat utama dari
rawat inap bagi pasien dengan akut bronkiolitis adalah :-
Pengawasan yang hati-hati terhadap status klinis- Pemantauan
saluran nafas (melalui penempatan posisi, pengisapan dan
pembersihan cairan).- Pemantauan hidrasi cairan tubuh yang adekuat-
Edukasi orang tua.- Untuk mendukung pasien anak- Untuk mendeteksi
dan mengobati komplikasi yang mungkin timbul- Untuk mencegah
penyebaran infeksi terhadap pasien lain dan pegawai- Untuk
pengobatan menggunakan antivirus yang spesifik jika terdapat
indikasi.Indikasi-indikasi untuk perawatan di rumah sakit :- Tanda
klinis gangguan pernafasan atau tanda kelelahan- Apnoe-
Ketidakmampuan untuk makan- Keadaan sosial khusus- Hypoxemia-
Pasien dengan kondisi dasar medis.Pengobatan SuportifA.
PengawasanUntuk pasien yang dirawat inap penting dilakukan
pengawasan sistem jantung paru dan jika ada indikasi dilakukan
pemasanag pulse oxymetri.B. OksigenasiOksigenasi sangat penting
untuk menjaga jangan sampai terjadi hipoksia, sehingga memperberat
penyakitnya. Hipoksia terjadi akibat gangguan perfusi ventilasi
paru-paru. Pemberian oksigen tambahan direkomendasikan ketika
saturasi oksigen menetap dibawah 91% dan dihentikan ketika saturasi
oksigen menetap diatas 94%. Oksigenasi dengan kadar oksigen 30 40 %
sering digunakan untuk mengoreksi hipoksia gunakan nasal kanul
(dengan kecepatan maksimun 2L/m); masker muka atau kotak kepala.
Jika mungkin gunakan oksigen yang dilembabkan. Jika hipoksemia
menetap dengan atau tanpa distress berat, meskipun sudah diberikan
oksigen dengan kecepatan tinggi, maka segera lakukan permintaan
untuk penangan ICU anak dengan pemasangan ventilator.C. Pengaturan
CairanPemberian cairan sangat penting untuk mencegah dehidrasi
akiba keluarnya cairan lewat evaporasi, karena pernafasan yang
cepat dan kesulitan minum. Jika tidak terjadi dehidrasi diberikan
cairan rumatan. Berikan tambahan cairan 20 % dari kebutuhan rumatan
jika didapatkan demam yang naik turun atau menetap (suhu > 38,5
0C). Cara pemberian cairan ini bisa secara intravena atau
pemasangan selang nasogastrik. Akan tetapi harus hati-hati
pemberian cairan lewat lambung karena dapat terjadi aspirasi dan
menambah sesak nafas, akibat lambung yang terisi cairan dan menekan
diafragma ke paru-paru. Selain itu harus dicegah terjadinya
overload cairan. Lakukan pemeriksaan serum elektrolit dan jika
mendapatkan nilai yang tidak normal lakukan penggantian dengan
cairan elektrolit.Pengobatan MedikamentosaA. Antivirus
(Ribavirin)Bronkiolitis paling banyak disebabkan oleh virus
sehingga ada pendapat untuk mengurangi beratnya penyakit dapat
diberikan antivirus. Ribavirin adalah obat antivirus yang bersifat
virus statik. Tetapi, penggunaan obat ini masih kontroversial
mengenai efektivitas dan keamanannya. The American of Pediatric
merekomendasikan penggunaan ribavirin pada keadaan diperkirakan
penyakitnya menjadi lebih berat seperti pada penderita bronkiolitis
dengan kelainan jantung, fibrosis kistik, penyakit paru-paru
kronik, immunodefisiensi, dan pada bayi-bayi premature. Ada
beberapa penelitian prospektif tentang penggunaan ribavirin pada
penderita bronkiolitis dengan penyakit jantung dapat menurunkan
angka kesakitan dan kematian jika diberikan pada saat awal.
Penggunaan ribavirin biasanya dengan cara nebulizer aerosol 12-18
jam per hari atau dosis kecil dengan 2 jam 3 x/hari.B.
BronkodilatorPeran bronkodilator sampai saat ini masih
kontroversial. Secara umum jangan gunakan bronkodilator pada pasien
anak dengan usia dibawah 6 bulan bronkodilator juga tidak
dianjurkan dan sebetulnya merupakan kontra indikasi karena dapat
memperberat keadaan anak. Penderita dapat menjadi lebih gelisah dan
keperluan oksigen akan meningkat.Bronkodilator digunakan secara
luas untuk bayi dengan bronkiolitis, yaitu sekitar 68-96% bayi
dipusat pelayanan pediatrik tersier di Kanada. Pada survey yang
dilakukan pada 88 pusat pelayanan pediatrik di Eropa, 54 pusat
pelayanan melaporkan penggunaan bronkodilator pada semua pasien
dengan bronkiolitis, dan 15 pusat pelayanan melaporkan hanya
menggunakan bronkodilator pada pasien dengan resiko tinggi. Di
Inggris dan Australia, penggunaan bronkodilator lebih jarang.Wohl
dan Chernick menyatakan bahwa penyebab obstruksi saluran
respiratory adalah inflamasi dan penyempitan akibat edema mukosa
dan sumbatan mukosa, serta kolapsnya saluran respiratori kecil pada
bayi dengan bronkiolitis, sehingga pendekatan logis terapi adalah
kombinasi -adrenergik dan agonis -adrenergik.Kelebihan epinefrin
dibandingkan dengan bronkodilator -adrenergik selektif adalah :-
Kerja konstriktor -adrenergik yang merupakan dekongestan mukosa,
membatasi absorbsinya dan mengatur aliran darah pulmoner, dengan
sedikit efek pada ventilation perfusing matching.- Relaksasi otot
bronkus karena efek -adrenergik- Kerja -adrenergik menekan
pelepasan mediator kimiawi- Efek fisiologik antihistamin yang
melawan efek histamin seperti edema- Mengurangi sekresi
kataral.Beta agonis masih sering digunakan dengan alasan 15 25 %
pasien bronkiolitis nantinya akan menjadi asma. Inhalasi 2-agonis
diberikan satu kali sebagai trial dose. Karena efek akan tampak
dalam 1 jam, maka dosis ulangan akan diberikan bila pasien
menunjukkan perbaikan klinis fungsi paru yang jelas dan
menetap.
C. KortikosteroidTentang pemberian kortikosteroid masih belum
ada keseragaman masing-masing negara melakukan pemberian
kortikosteroid disesuaikan dengan masing-masing Panduan Nasional
maupun konsensus yang berdasarkan bukti. Untuk pasien rawat jalan
dengan akut bronkiolitis pemberian steroid sistemik mungkin dapat
dipertimbangkan tetapi total pemberian tidak lebih dari 5 hari.
Untuk pasien rawat inap steroid sistemik tidak rutin diberikan
tergantung dari studi penelitian. Sedangkan untuk penanganan pasien
pada intensive care unit dengan bronkiolitis berat pemberian
steroid sistemik dapat dipertimbangkan. Sedangkan pemberian steroid
inhalasi (budesonide & Fluticasone) sangat sedikit evidence
based yang merekomendasikan.
D. AntibiotikPemberian antibiotik biasanya tidak diperlukan pada
penderita bronkiolitis, karena sebagian besar disebabkan oleh
virus, kecuali jika ada tanda-tanda infeksi sekunder dan diberikan
antibiotik spektrum luas. Pemberian antibiotik justru akan
meningkatkan infeksi sekunder oleh kuman yang resisten terhadap
antibiotik tersebut. Antibiotik bila dicurigai adanya infeksi
bakteri dapat digunakan ampisilin 100-200 mg/kgBB/hr secara
intravena dibagi 4 dosis. Bila ada konjungtivitis dan bayi berusia
1 4 bulan kemungkinan sekunder oleh Chlamidia trachomatis.
Pengobatan Intensive Care UnitDilakukan konsultasi untuk perawatan
pada ICU anak jika :- Terjadi progresivitas untuk gangguan
pernafasan berat terutama pada kelompok yang beresiko.- Terdapat
episode apnoe yang signifikan dengan gangguan saturasi atau adanya
frekuensi pernafasan pendek lebih dari 15 detik.- Saturasi oksigen
rendah yang menetap- Ketika pemeriksaan analisa gas darah telah
selesai dan menggambarkan gangguan pernafasan dimana pada darah
arteri didapatkan : pO2 < 80 mmHg; pCO2 > 50 mmHg; pH <
7,25.
Bronkiolotis
RinganSedangBerat
Tidak memerlukan penilaian lebih lanjut Perawatan dirumah, jika
orang tua pasien mampu dan sudah dijelaskan serta mempunyai
kendaraan. Berobat ulang ke dokter setelah 2 3 hari kemudian
Perawatan di rumah sakit Berikan oksigen sehingga saturasi
oksigen > 93 % Pertimbangkan pemberian cairan intravena
Pengamatan seksama terhadap perburukan kondisi Foto thorak Aspirasi
nasopharyngeal untuk virus imunoflurorecency dan kultur- Perawatan
di rumah sakit
Pemberian oksigen sampai saturasi oksigen > 95 % Pengamatan
seksama untuk antisipasi kemungkinan memerlukan intubasi dan
pemakaian ventilator Berikan cairan intravena Monitor system
cardiorespiratori Foto thorak Aspirasi nasopharyngeal untuk virus
imunoflurorecency dan kultur Pertimbangkan pengawasan gas pembuluh
darah arteri Pertimbangkan untuk konsultasi perawatan ICU anak.
Kriteria PulangPasien direkomendasikan pulang dengan kriteria :-
Status pernafasano Laju pernafasan kurang dari 70 kali dalam 1
menit dan tidak didapatkan tanda klinis usaha pernafasan lebiho
Orang tua dapat membersihkan saluran pernafasan anak dengan
menggunakan alat sedot gelembung.o Pasien dapat berada dalam ruang
dengan udara bebas dengan oksigen terapi yang stabil. o Saturasi
oksigen harus lebih dari 90% tanpa pemberian oksigen tambahan
kecuali anak dengan penyakit paru kronis, penyakit jantung atau
mempunyai faktor resiko lain harus dilakukan diskusi terlebih
dahulu dengan konsultan.(5)- Status nutrisio Pasien dapat makan
melalui mulut pada tingkatan dapat mencegah dehidrasi- Sosialo
Peralatan dirumah mampu untuk digunakan dalam perawatan dirumaho
Orang tua atau penjaga anak mampu untuk melakukan perawatan
dirumaho Dilakukan edukasi keluarga yang lengkap- Peninjauan lebih
lanjuto Ketika ada indikasi, perawat rumah dan penyedia alat medis
harus melukakan visit terakhir.o Pemberi pertolongan utama harus
memberikan persetujuan untuk pemulangano Janji untuk peninjauan
lebih lanjut harus dilakukan.(13)Edukasi KeluargaDilakukan pada
saat pasien akan dipulangkan. Yaitu dengan memberitahukan :-
Informasi mengenai penyakit bronkiolitis- Bagaimana cara
membersihkan jalan nafas dengan menggunakan penghisap gelembung.-
Segera memanggil bantuan atau membawa pasien ke rumah sakit kembali
jika didapatkan gangguan pernafasan- Cara pencegahan penyakit dan
penyebarannya dengan menghindari anak dari paparan asap rokok
ataupun zat yang mengiritasi lainnya, melakukan cuci tangan,
dll.(9,13)
I. KOMPLIKASIKomplikasi dari bronkiolitis sangat minimal dan
tergantung dari penatalaksanaan penyakit sebelumnya. Pada beberapa
kasus didapatkan adanya gangguan fungsi paru yang menetap, dimana
timbulnya whezing berulang dan hiperaktifitas bronkial. Komplikasi
seperti otitis media akut, pneumonia bakterial dan gagal jantung
jarang dijumpai. Beberapa studi kohort menghubungkan infeksi
bronkiolitis akut berat pada bayi akan berkembang menjadi asma.
Suau studi kohort prospektif menemukan bahwa 23 % bayi dengan
riwayat bronkhiolitis berkembang menjadi asma pada usia 3 tahun,
dibandingkan dengan 1 % pada kelompok kontrol.J. PENCEGAHANLangkah
preventif yang dapat dilakukan adalah dengan pemberian imunisasi
aktif dan pasif. Imunisasi pasif dapat dilakukan dengan pemberian
gammaglobulin yang mengandung titer antibodi protektif tinggi,
(respigrama). Dosis yang dianjurkan 750 mg/KgBB setiap bulan,
diberikan secara intravena pada anak dibawah umur 24 bulan.
Indikasi lain adalah bayi yang lahir dengan umur kehamilan < 35
minggu dan bayi dengan displasia bronchopulmonari. Produk lain
adalah antibodi kelas IgA monoklonal yang diberikan melalui tetes
hidung setiap hari dan antibodi kelas IgG monoklonal yang diberikan
secara intramuscular setiap bulan.Pendekatan profilaksis pada
populasi resiko tinggi adalah meningkatkan (augmentation) antibodi
yang menetralisasi protein F dan G dengan cara pemberian dari luar
dan imunisasi dari ibu. Pada manusia, efek imunoglobulin yang
mengandung neutralizing antibody titer tinggi atau monoklonal
terhadap protein F akan mengurangi beratnya penyakit. Bila pada
bayi premature atau bayi dengan penyakit paru kronis diberikan RSV
hyperimmune globulin atau antibodi monoklonal terhadap protein F
yang disebut dengan Palizumab setiap bulan, diberikan secara
intramuskular setiap hari, lama perawatan RSV akan berkurang secara
bermakna. Akan tetapi resiko efek samping kemungkinan meningkat
pada bayi dengan penyakit jantung sianotik.Sesudah penelitian
dengan vaksin inaktif, dikembangkan vaksin live attenuated. Vaksin
RSV pertama, yang terdiri dari cold passaged mutan, efektif untuk
orang dewasa, tetapi pada anak terlalu virulen dan tidak stabil
karena dapat berubah menjadi virus biasa kembali. Kemudian dari
permukaan glikoprotein murni, dikembangkan DNA dan peptik sintetik.
Vaksin live attenuated mempunyai kelebihan, yaitu dapat diberikan
intranasal dan menginduksi imunitas mukosa dan sistemik.Selain itu
dilakukan pencegahan penyebaran silang dari virus RSV. RSV menyebar
melalui hidung/muka ke tangan atau muka dari individu lain,
sehingga perlu dilakukan prosedur cuci tangan yang baik terhadap
perawat, pegawai maupun orang tua pasien untuk meminimalisir
masalah tersebut. Dan hindari perawatan pasien anak dengan
bronkiolitis (RSV positif atau sedang menunggu hasil) dengan
anak-anak yang mempunyai resiko tinggi tertular RSV.K.
PROGNOSISPrognosis tergantung berat ringannya penyakit, cepatnya
penanganan, dan penyakit latar belakang (penyakit jantung,
defisiensi imun, prematuritas).Anak biasanya dapat mengatasi
serangan tersebut sesudah 48 72 jam. Mortalitas kurang dari 1 %.
Anak biasanya meninggal karena jatuh ke dalam apneu yang lama,
asidosis respiratorik yang tidak terkoreksi atau karena dehidrasi
yang disebabkan oleh takipneu dan kurang makan-minum.Penelitian di
Norwegia menunjukkan bahwa bayi yang dirawat dengan bronkhiolitis
mempunyai kecendrungan menderita asma dan penurunan fungsi paru
pada usia 7 tahun dibandingkan dengan kontrol. Hal ini menunjukkan
adanya hipereaktifitas bronkhial yang menetap selama beberapa tahun
setelah menderita bronkiolitis pada bayi muda, baik para RSV
positif, maupun RSV negatif. Tidak dapat dibuktikan secara jelas
bahwa bronkiolitis terjadi pada anak dengan kecendrungan asma,
keberhasilan pengobatan dengan kortikosteroid mungkin dapat
mengurangi prevalens asma pada anak dari kelompok pengobatan.
PNEUMONIAPneumonia adalah radang paru-paru yang dapat disebabkan
oleh bermacam-macam penyebab seperti bakteri, virus, jamur dan
benda asing. Pneumonia adalah salah satu penyakit yang menyerang
saluran nafas bagian bawah yang terbanyak kasusnya di dapatkan di
praktek-praktek dokter atau rumah sakit dan sering menyebabkan
kematian terbesar bagi penyakit saluran nafas bawah yang menyerang
anak-anak dan balita hampir di seluruh dunia. Diperkirakan
pneumonia banyak terjadi pada bayi kurang dari 2 bulan, oleh karena
itu pengobatan penderita pneumonia dapat menurunkan angka kematian
anak.Kebanyakan kasus pneumonia disebabkan oleh mikroorganisme,
tetapi ada juga sejumlah penyebab non infeksi yang perlu
dipertimbangkan. Bronkopneumonia lebih sering merupakan infeksi
sekunder terhadap berbagai keadaan yang melemahkan daya tahan tubuh
tetapi bisa juga sebagai infeksi primer yang biasanya kita jumpai
pada anak-anak dan orang dewasa.A. DefinisiBronkopneumonia atau
disebut juga pneumonia lobularis yaitu suatu peradangan pada
parenkim paru yang terlokalisir yang biasanya mengenai bronkiolus
dan juga mengenai alveolus disekitarnya, yang sering menimpa
anak-anak dan balita, yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi
seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing. Bronkopneumonia
merupakan peradangan pada parenkim paru yang melibatkan bronkus /
bronkiolus yang berupa distribusi berbentuk bercak-bercak(patchy
distribution).
B. EpidemiologiInsiden penyakit ini pada negara berkembang
hampir 30% pada anak-anak di bawah umur 5 tahun dengan resiko
kematian yang tinggi, sedangkan di Amerika pneumonia menunjukkan
angka 13% dari seluruh penyakit infeksi pada anak di bawah umur 2
tahun. Kebanyakan kasus pneumonia disebabkan oleh mikroorganisme,
tetapi ada juga sejumlah penyebab non infeksi yang perlu
dipertimbangkan. Bronkopneumonia lebih sering merupakan infeksi
sekunder terhadap berbagai keadaan yang melemahkan daya tahan tubuh
tetapi bisa juga sebagai infeksi primer yang biasanya kita jumpai
pada anak-anak dan orang dewasa.Di seluruh dunia setiap tahun
diperkirakan terjadi lebih 2 juta kematian balita karena pneumonia.
Di Indonesia menurut Survei Kesehatan Rumah Tangga tahun 2001
kematian balita akibat pneumonia 5 per 1000 balita per tahun. Ini
berarti bahwa pneumonia menyebabkan kematian lebih dari 100.000
balita setiap tahun, atau hampir 300 balita setiap hari, atau 1
balita setiap 5 menit
C. EtiologiBronkopneumonia terjadi secara umum dapat disebabkan
oleh faktor infeksi dan noninfeksi. Faktor Infeksi Pada neonatus :
Streptokokus grup B, Respiratory Sincytial Virus (RSV). Pada bayi
:a. Virus :Virus parainfluensa, virus influenza, Adenovirus, RSV,
Cytomegalovirus.b. Organisme atipikal :Chlamidia trachomatis,
Pneumocytis.c. Bakteri :Streptokokus pneumoni, Haemofilus
influenza, Mycobacterium tuberculosa, B. pertusis. Pada anak-anak
:a. Virus :Parainfluensa, Influensa Virus, Adenovirus, RSPb.
Organisme atipikal :Mycoplasma pneumoniac. Bakteri :Pneumokokus,
Mycobakterium tuberculosa. Pada anak besar dewasa muda :a.
Organisme atipikal :Mycoplasma pneumonia, C. Trachomatisb. Bakteri
:Pneumokokus, B. Pertusis, M. tuberculosis. Faktor Non
Infeksi.Terjadi akibat disfungsi menelan atau refluks esophagus
meliputi : Bronkopneumonia hidrokarbon :Terjadi oleh karena
aspirasi selama penelanan muntah atau sonde lambung ( zat
hidrokarbon seperti pelitur, minyak tanah dan bensin).
Bronkopneumonia lipoid :Terjadi akibat pemasukan obat yang
mengandung minyak secara intranasal, termasuk jeli petroleum.
Setiap keadaan yang mengganggu mekanisme menelan seperti
palatoskizis,pemberian makanan dengan posisi horizontal, atau
pemaksaan pemberian makanan seperti minyak ikan pada anak yang
sedang menangis. Keparahan penyakit tergantung pada jenis minyak
yang terinhalasi. Jenis minyak binatang yang mengandung asam lemak
tinggi bersifat paling merusak contohnya seperti susu dan minyak
ikan .Selain faktor di atas, daya tahan tubuh sangat berpengaruh
untuk terjadinya Bronkopneumonia. Menurut sistem imun pada
penderita-penderita penyakit yang berat seperti AIDS dan respon
imunitas yang belum berkembang pada bayi dan anak merupakan faktor
predisposisi terjadinya penyakit ini.D. KlasifikasiPembagian
pneumonia sendiri pada dasarnya tidak ada yang memuaskan, dan pada
umumnya pembagian berdasarkan anatomi dan etiologi. Beberapa ahli
telah membuktikan bahwa pembagian pneumonia berdasarkan etiologi
terbukti secara klinis dan memberikan terapi yang lebih relevan.
Klasifikasinya : Anatomisa. Pneumonialobaris : yaitu radang paru
yang mengenai satu atau lebih dari satu lobus.b. Pneumonialobularis
(bronkopneumonia) : yaitu radang yang mengenai lobules-lobulus dan
tersebar di dalam paru.c. Pneumonia interstisialis (bronkiolitis) :
yaitu radang yang mengenai jaringan interstisial paru dan
bronchitis. Etiologi Bakteri : Pneumococcus pneumonia,
Streptococcus pneumonia, Staphylococcus pneumonia, Haemofilus
influenzae. Virus : Respiratory Synctitial virus, Parainfluenzae
virus, Adenovirus Jamur : Candida, Aspergillus, Mucor,
Histoplasmosis, Coccidiomycosis, Blastomycosis, Cryptoccosis.
Corpus alienum Aspirasi : Makanan, kerosene (benzene,minyak tanah)
cairan amnion, benda asing Pneumoniahipostatik Sindroma loefflerE.
PatogenesisDalam keadaan sehat pada paru tidak akan terjadi
pertumbuhan mikroorganisme, keadaan ini disebabkan oleh adanya
mekanisme pertahanan paru. Terdapatnya bakteri di dalam paru
merupakan ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh, sehingga
mikroorganisme dapat berkembang biak dan berakibat timbulnya
infeksi penyakit. Masuknya mikroorganisme ke dalam saluran nafas
dan paru dapat melalui berbagai cara, antara lain : Inhalasi
langsung dari udara Aspirasi dari bahan-bahan yang ada di
nasofaring dan orofaring Perluasan langsung dari tempat-tempat lain
Penyebaran secara hematogenMekanisme daya tahan traktus
respiratorius bagian bawah sangat efisien untuk mencegah infeksi
yang terdiri dari : Susunan anatomis rongga hidung Jaringan limfoid
di nasofaring Bulu getar yang meliputi sebagian besar epitel
traktus respiratorius dan sekret lain yang dikeluarkan oleh sel
epitel tersebut. Refleks batuk. Refleks epiglotis yang mencegah
terjadinya aspirasi sekret yang terinfeksi. Drainase sistem
limfatis dan fungsi menyaring kelenjar limfe regional. Fagositosis
aksi limfosit dan respon imunohumoral terutama dari Ig A. Sekresi
enzim enzim dari sel-sel yang melapisi trakeo-bronkial yang bekerja
sebagai antimikroba yang non spesifik. Bila pertahanan tubuh tidak
kuat maka mikroorganisme dapat melalui jalan nafas sampai ke
alveoli yang menyebabkan radang pada dinding alveoli dan jaringan
sekitarnya. Setelah itu mikroorganisme tiba di alveoli membentuk
suatu proses peradangan yang meliputi empat stadium, yaitu :
1. Stadium I (4 12 jam pertama/kongesti)Disebut hiperemia,
mengacu pada respon peradangan permulaan yang berlangsung pada
daerah baru yang terinfeksi. Hal ini ditandai dengan peningkatan
aliran darah dan permeabilitas kapiler di tempat infeksi. Hiperemia
ini terjadi akibat pelepasan mediator-mediator peradangan dari
sel-sel mast setelah pengaktifan sel imun dan cedera jaringan.
Mediator-mediator tersebut mencakup histamin dan prostaglandin.
Degranulasi sel mast juga mengaktifkan jalur komplemen.Komplemen
bekerja sama dengan histamin dan prostaglandin untuk melemaskan
otot polos vaskuler paru dan peningkatan permeabilitas kapiler
paru. Hal ini mengakibatkan perpindahan eksudat plasma ke dalam
ruang interstisium sehingga terjadi pembengkakan dan edema antar
kapiler dan alveolus. Penimbunan cairan di antara kapiler dan
alveolus meningkatkan jarak yang harus ditempuh oleh oksigen dan
karbondioksida maka perpindahan gas ini dalam darah paling
berpengaruh dan sering mengakibatkan penurunan saturasi oksigen
hemoglobin.2. Stadium II (48 jam berikutnya)Disebut hepatisasi
merah, terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah merah,
eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu (host) sebagai
bagian dari reaksi peradangan. Lobus yang terkena menjadi padat
oleh karena adanya penumpukan leukosit, eritrosit dan cairan,
sehingga warna paru menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar,
pada stadium ini udara alveoli tidak ada atau sangat minimal
sehingga anak akan bertambah sesak, stadium ini berlangsung sangat
singkat, yaitu selama 48 jam.3. Stadium III (3 8 hari)Disebut
hepatisasi kelabu yang terjadi sewaktu sel-sel darah putih
mengkolonisasi daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan
fibrin terakumulasi di seluruh daerah yang cedera dan terjadi
fagositosis sisa-sisa sel. Pada stadium ini eritrosit di alveoli
mulai diresorbsi, lobus masih tetap padat karena berisi fibrin dan
leukosit, warna merah menjadi pucat kelabu dan kapiler darah tidak
lagi mengalami kongesti.4. Stadium IV (7 11 hari)Disebut juga
stadium resolusi yang terjadi sewaktu respon imun dan peradangan
mereda, sisa-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorsi oleh
makrofag sehingga jaringan kembali ke strukturnya semula.F.
Diagnosis Gambaran KlinisBronkopneumonia biasanya didahului oleh
infeksi saluran nafas bagian atas selama beberapa hari. Suhu dapat
naik secara mendadak sampai 39-400C dan mungkin disertai kejang
karena demam yang tinggi. Anak sangat gelisah, dispnu, pernafasan
cepat dan dangkal disertai pernafasan cuping hidung dan sianosis di
sekitar hidung dan mulut. Batuk biasanya tidak dijumpai pada awal
penyakit,anak akan mendapat batuk setelah beberapa hari, di mana
pada awalnya berupa batuk kering kemudian menjadi produktif.
Pada pemeriksaan fisik didapatkanDinding thorak terlihat
retraksi intercostali dan kalau berat disertai retraksi
epigastrium. Stemfremitus teraba mengeras bila beberapa kelainan
kecil menyatu. Pada perkusi sering tidak ditemukan kelainan, tetapi
kalau sarang bronkopneumonia menjadi satu, pada perkusi terdengar
redup. Pada auskultasi terdengar vesikuler mengeras, ronkhi basah
halus dan sedang nyaring yang terdengar pada stadium permulaan dan
stadium resolusi sedangkan pada stadium hepatisasi ronkhi tidak
terdengar. Pemeriksaan Laboratorium1. Gambaran darah menunjukkan
leukositosis, biasanya 15.000 40.000/ mm3 dengan pergeseran ke
kiri. Jumlah leukosit yang tidak meningkat berhubungan dengan
infeksi virus atau mycoplasma.2. Nilai Hb biasanya tetap normal
atau sedikit menurun.3. Peningkatan LED.4. Kultur dahak dapat
positif pada 20 50% penderita yang tidak diobati. Selain kultur
dahak , biakan juga dapat diambil dengan cara hapusan tenggorok
(throat swab).5. Analisa gas darah (AGDA) menunjukkan hipoksemia
danhiperkarbia.Padastadium lanjut dapat terjadi asidosis
metabolik.Diagnosis etiologi dibuat berdasarkan pemeriksaan
mikrobiologi serologi, karena pemeriksaan mikrobiologi tidak mudah
dilakukan dan bila dapat dilakukan kuman penyebab tidak selalu
dapat ditemukan. Oleh karena itu WHO mengajukan pedoman diagnosa
dan tata laksana yang lebih sederhana. Berdasarkan pedoman tersebut
bronkopneumonia dibedakan berdasarkan:1. Bronkopneumonia sangat
berat : Bila terjadi sianosis sentral dan anak tidak sanggup
minum,maka anak harus dirawat di rumah sakit dan diberi
antibiotika.2. Bronkopneumonia berat : Bila dijumpai adanya
retraksi, tanpa sianosis dan masih sanggup minum,maka anak harus
dirawat di rumah sakit dan diberi antibiotika.3. Bronkopneumonia:
Bila tidak ada retraksi tetapi dijumpai pernafasan yang cepat :1.
60 x/menit pada anak usia < 2 bulan2. 50 x/menit pada anak usia
2 bulan 1 tahun3. 40 x/menit pada anak usia 1 5 tahun.0. Bukan
bronkopenumonia : Hanya batuk tanpa adanya tanda dan gejala seperti
diatas, tidak perlu dirawat dan tidak perlu diberi
antibiotika.Diagnosis pasti dilakukan dengan identifikasi kuman
penyebab:1. kultur sputum atau bilasan cairan lambung2. kultur
nasofaring atau kultur tenggorokan (throat swab), terutama virus3.
deteksi antigen bakteriG. PenatalaksanaanSebaiknya pengobatan
diberikan berdasarkan etiologi dan hasil resistensi dari kuman,
akan tetapi mengingat hal ini sulit dilakukan, maka di bagia IKA
pengobatan langsung diberikan Antibiotika pada penderita secara
polifragmasi selama 10-15 hari: Ampisilin 100 mg/KgBB/hari dibagi
dalam 3-4 dosis kloramfenikol dengan dosis: umur < 6 bulan :
25-50 mg/KgBB/hari. Umur >6 bulan :50-75 mg/KgBB/hari dibagi
dalam 3 dosisAtau gentamisin dengan dosis 3-5 mg/KgBB/hari dalam 2
dosis SuportifIVFD, oksigen, pembersih jalan nafasH. Diagnosis
BandingSecara klinis pneumonia yang disebabkan oleh kuman
(bakteri), virus tidak dapat dibedakan. Keadaan yang menyerupai
pneumonia secara klinik: Bronkhiolitis Payah jantung Aspirasi benda
asing
I. Komplikasi Otitis media Bronkiektasis Abses paru EmpiemaJ.
PrognosisSembuh total, mortalitas kurang dari 1 %, mortalitas bisa
lebih tinggi didapatkan pada anak-anak dengan keadaan malnutrisi
energi-protein dan datang terlambat untuk pengobatan.Interaksi
sinergis antara malnutrisi dan infeksi sudah lama diketahui.
Infeksi berat dapat memperjelek keadaan melalui asupan makanan dan
peningkatan hilangnya zat-zat gizi esensial tubuh. Sebaliknya
malnutrisi ringan memberikan pengaruh negatif pada daya tahan tubuh
terhadap infeksi. Kedua-duanya bekerja sinergis, maka malnutrisi
bersama-sama dengan infeksi memberi dampak negatif yang lebih besar
dibandingkan dengan dampak oleh faktor infeksi dan malnutrisi
apabila berdiri sendiri.K. PencegahanPenyakit bronkopneumonia dapat
dicegah dengan menghindari kontak dengan penderita atau mengobati
secara dini penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan terjadinya
bronkopneumonia ini. Selain itu hal-hal yang dapat dilakukan adalah
dengan meningkatkan daya tahan tubuh kaita terhadap berbagai
penyakit saluran nafas seperti: cara hidup sehat, makan makanan
bergizi dan teratur ,menjaga kebersihan, beristirahat yang cukup,
rajin berolahraga, dan lain-lainMelakukan vaksinasi juga diharapkan
dapat mengurangi kemungkinan terinfeksi antara lain: Vaksinasi
Pneumokokus Vaksinasi H. influenza Vaksinasi Varisela yang
dianjurkan pada anak dengan daya tahan tubuh rendah Vaksin
influenza yang diberikan
Daftar Pustaka
Bennete M.J. 2013. Pediatric Pneumonia. Available at :
http://emedicine.medscape.com/article/967822-overview. Ikatan
Dokter Anak Indonesia. 2012. Panduan Pelayanan Medis Ilmu Kesehatan
Anak. Jakarta : Penerbit IDAIStaff Pengajar Ilmu Kesehatan Anak
FKUI, Bronkiolitis Akut dalam Buku Kuliah 3 Ilmu Kesehatan Anak,
Bagian Ilmu Kesehatan FKUI, 1985, hal : 1233-1235Magdalena Sidharta
Zain, Bronkhiolitis dalam Buku Ajar Respirology Anak, Edisi
Pertama, Ikatan Dokter Anak Indonesia, Badan Penerbit IDAI,
2008Ikatan Dokter Anak Indonesia, Bronkiolitis dalam Standar
Pelayanan Medis Kesehatan Anak, Edisi I, Badan Penerbit IDAI, 2005.
Hal : 348 350
