BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

HAEMORROID

DEFINISI

Haemorroid berasal dari bahasa Yunani yaitu ‘haima’ yang berarti darah dan ‘rheo’

yang berarti mengalir. Sehingga dapat dikatakan haemorroid adalah pelebaran vena dalam

pleksus hemoroidalis yang bukan merupakan kelainan patologik. Namun bila haemorroid ini

menyebabkan keluhan atau penyulit, perlu dilakukan tindakan.

Berdasarkan letaknya terhadap garis mukokutan maka haemorroid dibedakan menjadi

Haemorroid Eksterna

Haemorroid ini terletak di bawah garis mukokutan yang ditutupi oleh epitel anus, merupakan

pelebaran dari pleksus haemorroidalis inferior yang mengalirkan darahnya ke vena iliaca.

Haemorroid Interna

Haemorroid ini terletak di garis mukokutan yang ditutupi oleh mukosa, merupakan pelebaran

pleksus vena hemoroidalis superior yang mengalirkan darah ke vena porta.

Haemorroid ini sering ditemukan pada posisi right anterolateral, right posterolateral dan left

lateral atau sering disebut pada posisi pukul 3, 7 dan 11.

Berdasarkan gejala klinik, haemoroid ini dibedakan menjadi 4 derajat :

1) Derajat I

Pada tahap ini pasien mengeluh adanya perdarahan merah segar sewaktu defekasi

tanpa disertai nyeri. Pada pemeriksaan anuskopi dapat terlihat haemorroid yang

membesar dan menonjol ke dalam lumen.

2) Derajat II

Pasien mengeluh adanya benjolan yang keluar dari dubur pada saat mengedan ringan

(defekasi) yang akan masuk kembali secara spontan

3) Derajat III

Pasien harus mendorong kembali benjolan yang keluar dari dubur sesudah selesai

defekasi

4) Derajat IV

Pada derajat ini, benjolan yang keluar dari dubur saat defekasi tidak dapat masuk

kembali (haemorroid inkaserata)

ANATOMI

Rektum panjangnya 15 – 20 cm dan berbentuk huruf S. Mula – mula mengikuti cembungan tulang

kelangkang, fleksura sakralis, kemudian membelok kebelakang pada ketinggian tulang ekor dan

melintas melalui dasar panggul pada fleksura perinealis. Akhirnya rektum menjadi kanalis analis dan

berakhir jadi anus. Rektum mempunyai sebuah proyeksi ke sisi kiri yang dibentuk oleh lipatan

kohlrausch. Fleksura sakralis terletak di belakang peritoneum dan bagian anteriornya tertutup oleh

paritoneum. Fleksura perinealis berjalan ektraperitoneal. Haustra ( kantong ) dan tenia ( pita ) tidak

terdapat pada rektum, dan lapisan otot longitudinalnya berkesinambungan. Pada sepertiga bagian atas

rektum, terdapat bagian yang dapat cukup banyak meluas yakni ampula rektum bila ini terisi maka

imbullah perasaan ingin buang air besar. Di bawah ampula, tiga buah lipatan proyeksi seperti sayap –

sayap ke dalam lumen rektum, dua yang lebih kecil pada sisi yang kiri dan diantara keduanya terdapat

satu lipatan yang lebih besar pada sisi kanan, yakni lipatan kohlrausch, pada jarak 5 – 8 cm dari anus.

Melalui kontraksi serabut – serabut otot sirkuler, lipatan tersebut saling mendekati, dan pada kontraksi

serabut otot longitudinal lipatan tersebut saling menjauhi.

Kanalis analis pada dua pertiga bagian bawahnya, ini berlapiskan kulit tipis yang sedikit bertanduk

yang mengandung persarafan sensoris yang bergabung dengan kulit bagian luar, kulit ini mencapai ke

dalam bagian akhir kanalis analis dan mempunyai epidermis berpigmen yang bertanduk rambut

dengan kelenjar sebacea dan kelenjar keringat. Mukosa kolon mencapai dua pertiga bagian atas

kanalis analis. Pada daerah ini, 6 – 10 lipatan longitudinal berbentuk gulungan, kolumna analis

melengkung kedalam lumen. Lipatan ini terlontar keatas oleh simpul pembuluh dan tertutup beberapa

lapisan epitel gepeng yang tidak bertanduk. Pada ujung bawahnya, kolumna analis saling bergabung

dengan perantaraan lipatan transversal. Alur – alur diantara lipatan longitudinal berakhir pada kantong

dangkal pada akhiran analnya dan tertutup selapis epitel thorax. Daerah kolumna analis, yang

panjangnya kira – kira 1 cm, di sebut daerah hemoroidal, cabang arteri rectalis superior turun ke

kolumna analis terletak di bawah mukosa dan membentuk dasar hemorhoid interna.( 5 )

FAKTOR RESIKO

Faktor-faktor yang mempengaruhi haemorroid :

o Obstruksi vena

Mekanisme dasar yang terjadi pada haemorroid adalah pembendungan dan hipertrofi

bantalan anus internal yang disebabkan oleh kegagalan pengosongan vena bantalan anus

secara cepat saat defekasi, bantalan anus terlalu mobile, terperangkapnya bantalan anus

oleh sfingter anus yang ketat

Pembendungan dapat terjadi karena dorongan massa feses yang keras pada vena melalui

dinding rektum dan proses mengedan akan meningkatkan tekanan intraabdominal yang

berakibat terjepitnya vena intramuskular kanalis anus

o Prolaps bantalan anus

Bantalan anus yang kaya vaskularisasi disertai jaringan lunak dipertahankan oleh

ligamentum parks/ligamentum treitz dan lapisan muskularis mukosa. Bantalan vaskular

ini menempel secara longgar pada lapisan otot-otot sirkuler sehingga saat defekasi

dimana sfingter interna relaksasi, terjadi rotasi ke arah luar dari bantalan anus dan

terbentuk bibir ano-rektum. Setiap gangguan rotasi menjadi dasar terjadinya keluhan

haemorroid.

Pengaruh endokrin, usia, konstipasi dan pengedanan yang lama menyebabkan gangguan

pada eversi dan rotasi ini. Pasase feses memberikan efek gesekan yang diikuti dengan

kolaps dari bantalan tersebut. Mengedan yang lama mendorong bantalam vaskular kolaps

dan berada di luar sfingter interna yang jika tidak segera kembali akan berakibat terjepit

dan terbendung.

o Diet rendah serat

Pola makan yang rendah serat menyebabkan feses menjadi keras, memberikan tekanan

yang berlebih pada dinding anus dan mendorong untuk mengedan. Perubahan diet tinggi

serat dapat digunakan untuk terapi haemorroid garde I dan II, juga mencegah

kekambuhan sesudah dilakukan tindakan.

o Kebiasaan

Umumnya penderita haemorroid mempunyai kebiasaan duduk di toilet 10’ – 15’ karena

merasa defekasi harus benar-benar mengeluarkan kotoran. Kebiasaan penggunaan toilet

duduk juga mempertinggi insidens terjadinya haemorroid dari mereka yang menggunakan

toilet jongkok.

o Keturunan

Yang dimaksud dengan dengan faktor keturunan ini adalah kebiasaan dalam keluarga

dalam hal diet dan buang air besar sesuai lingkungan dan adat istiadat setempat

o Kehamilan

Insiden haemorroid meningkat pada kehamilan karena :

o hormon kehamilan akan mengurangi support otot-otot dari bantalan anus

o terjadi peningkatan vaskularisasi daerah pelvis

o konstipasi

o kerusakan kanal anus karena melahirkan per vaginam

o tekanan intraabdominal meningkat

GEJALA KLINIS

Gejala pertama haemorroid adalah adanya perdarahan saat defekasi yang terjadi akibat trauma dari

feses yang keras. Perdarahan berwarna merah segar walau berasal dari vena karena darah ini kaya

akan zat asam. Darah tidak bercampur dengan feses, dapat hanya berupa garis pada feses atau kertas

pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah.

Perdarahan haemorroid yang berulang dapat menyebabkan timbulnya anemia yang berat. Anemia

yang timbul adalah anemia defisiensi besi yang memberi gambaran mikrositik hipokrom pada pulasan

darah tepi.

Haemorroid yang membesar perlahan akhirnya akan menonjol keluar menyebabkan prolaps. Awalnya

penonjolan ini hanya terjadi saat defekasi dan masuk kembali secara spontan setelah defekasi.

Kemudian penonjolan ini perlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk ke dalam anus.

Akhirnya penonjolan ini tidak dapat didorong masuk lagi dan terjadi prolaps yang menetap.

Adanya feses pada pakaian dalam merupakan ciri haemorroid dengan prolaps yang menetap.

Dan adanya iritasi pada kulit perianal, kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus

menimbulkan rasa gatal atau pruritus ani dapat pula disertai nyeri bila ada radang atau trombosis

dengan udem. ( 4 )

PEMERIKSAAN

Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yamg membutuhkan tekanan

intra abdominal meninggi ( mengejan ), pasien sering duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai

rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan umum tidak boleh diabaikan karena keadaan ini dapat

disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal. Hemoroid eksterna dapat dilihat

dengan inspeksi apalagi bila terjadi trombosis. Bila hemoroid interna mengalami prolaps, maka

tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin akan dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan.( 4,5 )

1. Pemeriksaan Colok Dubur

Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna stadium awal tidak dapat diraba sebab tekanan vena

di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri. Hemoroid dapat diraba apabila sangat besar.

Apabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir akan menebal. Trombosis dan fibrosis pada perabaan

terasa padat dengan dasar yang lebar. Pemeriksaan colok dubur ini untuk menyingkirkan

kemungkinan karsinoma rektum.( 5 )

2. Pemeriksaan Anoskopi

Dengan cara ini dapat dilihat hemoroid internus yang tidak menonjol keluar. Anoskop dimasukkan

untuk mengamati keempat kuadran. Penderita dalam posisi litotomi. Anoskop dan penyumbatnya

dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas

panjang. Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vaskuler yang menonjol ke dalam lumen. Apabila

penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid akan membesar dan penonjolan atau

prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan, derajatnya, letak ,besarnya dan keadaan lain dalam

anus seperti polip, fissura ani dan tumor ganas harus diperhatikan.( 4,5 )

3. Pemeriksaan proktosigmoidoskopi

Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan keluhan bukan disebabkan oleh proses

radang atau proses keganasan di tingkat tinggi, karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja

atau tanda yang menyertai. Faeces harus diperiksa terhadap adanya darah samar. ( 5 )

DIAGNOSIS BANDING

1. Prolaps recti.

- Tidak nyeri

- Permukaan mukosa dengan rugae

- Jari dapat dimasukkan diantara benjolan dan kulit tapi tidak dalam

2. Karsinoma recti

- Konstipasi, terasa tidak puas setelah defekasi, adanya darah

- Pada rectal tocher teraba tumor keras yang berbenjol-benjol

3. Fissura ani

- Konstipasi

- Nyeri

PENATALAKSANAAN

1. Terapi non bedah

A. Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet

Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua dapat ditolong dengan tindakan

lokal sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat

tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak,

sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengejan berlebihan.

Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna kecuali efek anestetik dan

astringen. Hemoroid interna yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan

kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan kompres lokal untuk mengurangi

pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan hangat juga dapat meringankan nyeri. ( 5 )

B. Skleroterapi

Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak

nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid

interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan

meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang

panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada

nyeri.

Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk dalam prostat, dan reaksi

hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikan.Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat

tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II, tidak tepat

untuk hemoroid yang lebih parah atau prolaps.( 4,5 )

C. Ligasi dengan gelang karet

Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet

menurut Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan

ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan

secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu

kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 – 4 minggu.

Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan. Untuk

menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang

hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu hemoroid mengalami nekrosis,

biasanya setelah 7 – 10 hari.( 3,5 )

D. Krioterapi / bedah beku

Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika digunakan dengan cermat, dan

hanya diberikan ke bagian atas hemoroid pada sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai

hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan tidak ada nyeri. Dingin

diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi proses ini. Tindakan ini cepat dan

mudah dilakukan dalam tempat praktek atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena

mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada

karsinoma rektum yang ireponibel.( 3 )

E. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL )

Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan hemoroid tidak mendapat aliran darah

yang pada akhirnya mengakibatkan jaringan hemoroid mengempis dan akhirnya nekrosis.( 3 )

F. Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah

Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan photocuagulation, tonjolan

hemoroid dikauter sehingga terjadi nekrosis pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara ini baik

digunakan pada hemoroid yang sedang mengalami perdarahan.( 3 )

G. Generator galvanis

Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari baterai kimia. Cara ini paling

efektif digunakan pada hemoroid interna.

H. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar

Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu menimbulkan nekrosis jaringan dan

akhirnya fibrosis. Namun yang digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi elektromagnetik

berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput mukosa sekitar hemoroid dipanasi

dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara

ini efektif untuk hemoroid interna yang mengalami perdarahan.( 3 )

2. Terapi bedah

Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita hemoroid

derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia yang

tidak dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV

yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi.

Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan pada

jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit

yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus digabung dengan

rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa.( 4,6 )

Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional ( menggunakan pisau dan

gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat pemotong) dan bedah stapler ( menggunakan alat

dengan prinsip kerja stapler).

Bedah konvensional

Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :

1. Teknik Milligan – Morgan

Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini dikembangkan di Inggris

oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa hemoroid tepat diatas linea mukokutan

dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut

proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui otot

sfingter internus.

Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi elips dibuat dengan

skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan eksternus, yang

dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi

mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah

mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara longitudinal dengan jahitan

jelujur sederhana.

Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu waktu. Striktura rektum

dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih

baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan.( 6 )

2. Teknik Whitehead

Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan mengupas seluruh

hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap

mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.

3. Teknik Langenbeck

Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan jahitan jelujur di

bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem

dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering digunakan karena caranya

mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan

stenosis.( 5 )

A. Bedah Laser

Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional, hanya alat pemotongnya

menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga tidak banyak

mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang minimal.

Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena syaraf rasa nyeri ikut terpatri. Di anus, terdapat

banyak syaraf. Pada bedah konvensional, saat post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada saat

memotong jaringan, serabut syaraf terbuka akibat serabut syaraf tidak mengerut sedangkan

selubungnya mengerut.

Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf dan selubung syaraf menempel jadi satu, seperti terpatri

sehingga serabut syaraf tidak terbuka. Untuk hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser 12 – 14 watt.

Setelah jaringan diangkat, luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam waktu 4 – 6 minggu,

luka akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan hanya dengan rawat jalan ( 7 ).

B. Bedah Stapler

Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids (PPH) atau Hemoroid

Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter berkebangsaan Italia

yang bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik Longo. Di Indonesia sendiri alat

ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk

alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya.

Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran anus. Fungsinya adalah

sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama jaringan hemoroid dan m. sfinter ani untuk melebar

dan mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi

prolaps jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan dan mengembalikan

jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan hemoroid ini masih diperlukan

sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu dibuang semua.

Internal/External Hemorrhoids [1] Dilator [2] Purse String [3]

Closing PPH [4] Mucosa Pull [5] Staples [6]

Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang dinamakan dilator,

kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus. Kemudian alat stapler dimasukkan ke dalam

dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan

di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan posisi jaringan hemoroid tersebut. Bagian jaringan

hemoroid yang berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan memutar sekrup yang terdapat pada ujung

alat , maka alat akan memotong jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan terpotongnya

jaringan hemoroid maka suplai darah ke jaringan tersebut terhenti sehingga jaringan hemoroid

mengempis dengan sendirinya.

Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak mengganggu fungsi anus, tidak

ada anal discharge, nyeri minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan

berlangsung cepat sekitar 20 – 45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di rumah sakit

semakin singkat.( 3,7,8 )

PROGNOSIS

Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat menjadi asimptomatis.

Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus. Hemoroidektomi

pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi penderita harus diajari untuk

menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala

hemoroid.( 4 )

KESIMPULAN

1. Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis akibat kongesti vena yang

disebabkan gangguan aliran balik dari vena hemoroidalis yang tidak merupakan keadaan patologik.

Diperlukan tindakan apabila hemoroid menimbulkan keluhan.

2. Faktor resiko terjadinya hemoroid yaitu keturunan, anatomi, pekerjaan, umur, endokrin, mekanis,

fisiologis dan radang.

3. Hemoroid terdiri dari 2 jenis yaitu hemoroid interna yang terletak di atas garis mukokutan dan

hemoroid eksterna yang terletak di bawah garis mukokutan.

4. Manifestasi klinis hemoroid yaitu perdarahan per anum berwarna merah segar dan tidak tercampur

dengan faeces.

5. Diagnosis ditegakkan dengan anamnesa, inspeksi, colok dubur dan penilaian anoskop. Bila perlu

dilakukan pemeriksaan proktosigmoidoskopi untuk menyingkirkan kemungkinan radang dan

keganasan.

6. Diagnosis banding dari hemoroid yaitu Ca kolorektum, penyakit divertikel, polip,

kolitis ulserosa dan fissura ani.

7. Komplikasi dari hemoroid yaitu perdarahan hebat, inkarserasi dan sepsis.

8. Penatalaksanaan hemoroid yaitu dengan konservatif, membuat nekrosis jaringan dan bedah.

9. Prognosis hemoroid baik bila diberikan terapi yang sesuai.

POLIP RECTI

Polip merupakan neoplasma yang berasal dari permukaan mukosa dan meluas ke arah luar. Bentuk,

besar, dan permukaan polip dapat berbeda-beda. Ada yang bertangkai, disebut pedunculated polyp.

Walaupun secara makroskopis beberapa jenis polip dapat diketahui akan tetapi untuk mengetahui

secara pasti jenis polip, diperlukan pemeriksaan histologis. Ini penting sekali karena jenis-jenis polip

secara klinis terutama dalam hal potensi untuk menjadi ganas. Polip kolon-rectum lebih sering

ditemukan dari pada polip lambung- duodenum.

A.    Hiperplastik polip

Polip hiperplastik terdiri dari sekitar 90% dari semua polip dan jinak. Biasanya berukuran kurang dari

0,5 cm diameter. Polip hiperplastik paling sering terjadi pada rectosigmoid selama dewasa.

Polip hiperplastik sekarang diakui memiliki beberapa potensi ganas pada pengaturan dari sindrom

polyposis hiperplastik. Pasien yang terkena dampak memiliki resiko polip hiperplastik proksimal

kolon sigmoid, dengan (1) 2 atau lebih lebih besar dari 10 mm, (2) total lebih dari 30 polip, atau (3)

relatif pertama dengan sindrom tingkat.

B.     Adenoma

Adenoma terdiri dari sekitar 10% dari polip. Sebagian besar polip (sekitar 90%) yang kecil, biasanya

kurang dari 1 cm diameter, dan memiliki potensi yang kecil untuk keganasan. 10% adenoma yang sisa

lebih besar dari 1 cm dan 10% mengandung kanker invasif.

Adenoma dibagi menjadi 3 jenis histologi, sebagai berikut:

a)      Adenoma tubular

Adenoma tubular adalah yang paling umum dari 3 jenis dan dapat ditemukan di mana saja di usus

besar.

b)     Adenoma villosa

Adenoma villous paling sering terjadi di daerah rektum, cenderung lebih besar daripada dua tipe

lainnya, dan cenderung nonpedunculated. Adenoma villous memiliki morbiditas tertinggi dan angka

kematian dari semua polip. Semuanya dapat menyebabkan hipersekresi sindrom yang ditandai dengan

hipokalemia. Adenoma vilosa (papiloma vilosa, adenoma sesil), berbeda dengan adenoma

pedunkulata, merupakan suatu tumor sesil (tak bertangkai). Dengan mata telanjang permukaannya

jelas berbentuk papilar dan tampak sebagai suatu masa nodular. Secara histologis, lesi terdiri atas

tonjolan tonjolan seperti jari (vilosa), biasanya soliter, dan terletak dalam kolon sigmoid atau rectum.

Adenoma vilosa umumnya besar (lebih dari 5 cm) dan frekuensinya sekitar seperdelapan dari

adenoma pedunkulata. Keganasan jauh lebih sering terjadi pada tumor ini (kemungkinan 25%)

dibandingkan pada adenoma pedunkulata.

 c)      Adenoma tubulo-villosa

 Bentuk atau struktur dari polip juga klinis yang signifikan. Polip dengan tangkai disebut

pedunculated. Polip tanpa tangkai disebut Sessile.

Adenoma pedunkulata (juga disebut sebagai polip adenomatosa atau adenoma polipoid) adalah polip

asli yang bertangkai dan yang jarang ditemukan pada usia di bawah 21 tahun. Adenoma pedunkulata

berbentuk seperti bola yang dilekatkan ke membran mukosa oleh tangkai yang tipis. Polip jenis ini

menyerang kedua jenis kelamin dan pada semua kelompok usia, walaupun frekuensinya semakin

bertambah seiring dengan meningkatkannya usia. Otopsi dan pemeriksaan sigmoideskopi

menunjukkan bahwa sekitar 9% populasi di atas 45 tahun terserang penyakit ini. Walaupun polip

pedunkulata dapat terjadi pada setiap bagian kolon, namun lebih sering terletak pada 25-30 cm (10-12

inci) bagian distal. Polip pedunkulata dapat tunggal atau multiple; biasanya berdiameter 0,5-1 cm

(0,2-0,4 inci), tetapi dapat pula berdiameter 4 atau 5 cm (1,6 hingga 2,0 inci). Secara histologi, polip

ini terdiri atas kelenjar yang berproliferasi. Hubungan antara polip adenomatosa dengan kanker kolon

masih diperdebatkan, karena polip adenomatosa mempunyai penyebaran yang sama dalam kolon

seperti seperti kanker dan sering dikaitkan dengan kanker. Umumnya polip adenomatosa dianggap

tidak berbahaya. Akan tetapi, bila polip multiple atau bila diameter kepala lebih besar dari 1 cm, maka

kemungkinan ganas menjadi lebih besar.

Gambaran klinis umumnya tidak ada, kecuali perdarahan dari rektum dan prolaps polip anus disertai

anemia. Letaknya 70% di sigmoid dan rektum. Polip ini bersifat pramaligna sehingga harus diangkat

setelah ditemukan.

Bentuk polip pedunkulata lain yang paling sering terjadi pada anak usia kurang dari 10 tahun adalah

polip juvenilis: Polip juvenilis ditemukan diseluruh colon, seringkali besar, vascular, dan

mempunyai pedikel panjang; diduga berasal dari peradangan dan dapat muncul sebagai perdarahan

atau prolapsus melalui anus. Polip juvenilis kadang-kadang terjadi pada orang dewasa. Gejala klinis

utama adalah perdarahan spontan dari rektum, kadang disertai lendir. Karena selalu bertangkai, dapat

menonjol keluar dari anus pada saat defekasi. Karena bisa mengalami regresi spontan dan tidak

bersifat ganas, terapinya tidak perlu agresif.

Dengan demikian, risiko perkembangan untuk karsinoma berhubungan dengan ukuran dan histologi

adenoma tersebut. Adenoma yang lebih besar dari 1 cm, berisi (substansial > 25%) komponen vili.1

C.    Polyposis sindrom

Sindrom Polyposis adalah kelainan herediter yang mencakup familial adenomatous polyposis (FAP),

hereditary nonpolyposis (a misnomer) colorectal cancer (HNPCC)/Lynch syndrome, Gardner

syndrome, Turcot syndrome, Peutz-Jeghers syndrome, Cowden disease, familial juvenile polyposis,

and hyperplastic polyposis. Dua jenis lainnya dari benign polyps adalah hamartomatous polyps, yang

berisi campuran jaringan normal, dan inflammatory polyps, yang berisi reaksi inflamasi epitel dan

biasanya ditemukan dalam kolitis.

Polip familial merupakan gangguan yang jarang terjadi dan diturunkan secara genetic sebagai sifat

dominan autosomal dan dicirikan dengan ratusan polip adenomatosa (baik pedunkulata maupun sesil)

diseluruh usus besar. Kedua jenis kelamin terserang dalam jumlah yang sama. Polip tidak dijumpai

sewaktu lahir, tetapi biasanya timbul sekitar saat pubertas. Kemungkinan timbulnya kanker meningkat

seiring dengan bertambahnya usia dan hampir 100% terjadi pada usia sekitar 40 tahun.

Diagnosis polip

Banyak polip tidak menampakkan gejala-gejala. Perdarahan rectum merupakan gejala yang paling

sering. Perdarahan jarang masif. Beberapa pasien mengalami polip dalam ukuran yang besar, terutama

didaerah rectum, dan akan mengalami gangguan defekasi , lendir dalam feses.

Tanda-tanda:

Polip kolon terdapat pada rektum bagian bawah yang dapat diraba, adenoma vilosa rektum merupakan

suatu massa lunak. Lesi-lesi diketahui dengan melakukan sigmoidoskopi.

Pemeriksaan khusus: kolonoskopi fiberoptik merupakan cara yang paling baik untuk menentukan

adanya polip.

1

Penatalaksanaan

Polipektomi

Berhubungan dengan kemungkinan keganasan, tiap polip perlu diangkat dan dikirim ke patologi

anatomi untuk pemeriksaan, begitu pula polip kecil. Sejak permulaan tahun tujuh puluhan,

polipektomi secara endoskopik dapat dikerjakan dengan koagulasi-elektris. Pengalaman menunjukan,

bahwa prosedur tersebut cukup aman dan tidak sulit bila dikerjakan oleh seorang ahli endoskopi yang

terlatih dan berpengalaman. Sebaiknya polip tidak di biopsi karena spesimen biopsi kurang

representatif.

Suatu adenoma villosa yang lebih besar dari 2 cm lebih baik tidak dikeluarkan secara polipektomi

endoskopik, tetapi perlu dilakukan reseksi oleh ahli bedah.

Sebelum polipektomi, usus harus dibersihkan dengan baik dan tidak boleh kotor. Usus yang tidak

bersih mengandung banyak gas-gas seperti metan dan hidrogen yang dapat menimbulkan peledakan

bila terkena aliran listirk. Premedikasi biasanya tidak diperlukan. Kadang-kadang diperlukan

diazepam atau buskopan secara intravena. Endoskop dimasukkan sampai dekat polip yang akan

dikeluarkan. Bila lebih dari satu polip yang akan dikeluarkan dalam satu tahap, kita mulai dengan

polip yang paling proksimal. Kolon dikembangkan dengan suatu intert gas seperti CO2 yang tidak

mudah terbakar untuk menghindari ledakan karena gas-gas yang biasanya terdapat di usus besar,

terutama metan. Dengan suatu metal polip ditangkap dan dijerat pada tempat yang terlalu dekat

dasarnya karena bahaya heat necrosis pada dinding usus, akan tetapi juga tidak boleh telalu tinggi dan

perlu cukup ke bawah supaya sebanyak mungkin tangkai terpotong. Perlu dijaga supaya kepala polip

tidak menyentuh dinding usus berhadapan karena dapat menyebabkan nekrosis. Kemudian dengan

aliran listrik polip dapat dipotong.

Biasanya dengan cara ini polip yang bertangkai besar sampai 2 cm dapat diangkat. Lebih besar 2 – 4

cm sulit untuk ditangkap dengan snare. Untuk polip yang besar ini atau yang lebih besar lagi, bila

keadaan pasien tidak memungkinkan untuk di operasi dapat diusahakan polipektomi secara piece

meal, jadi sedikit demi sedikit, atau dikerjakan dalam beberapa tahap. Untuk mengeluarkan polip

yang sudah dipotong dapat dilaksanakan penyedotan pada ujung endoskop. Akan tetapi dengan cara

ini kadang-kadang polip dapat terlepas lagi dan harus dicari-cari lagi. Sebaiknya polip dikeluarkan

dengan retrieval forceps, atau ditangkap dengan snare tanpa aliran listrik.

Komplikasi yang dapat timbul dengan polipektomi endoskopik adalah : perdarahan, perforasi, refleks

vago-vagal, eksplosi. Eksplosi tidak akan terjadi bila usus bersih dan lebih aman lagi bila dipakai

CO2. Refleks vago- vagal sangat jarang terjadi. Bila dikerjakan dengan hati-hati dan memperhatikan

semua petunjuk-petunjuk teknis yang diperlukan untuk polipektomi, komplikasi perdarahan atau

perforasi akan berkurang.

Bila polip ternyata ganas dan jaringan karsinoma sudah didapat pada tepi potongan atau menebus

muskularis mukosa maka harus dikerjakan reseksi pada bagian usus tersebut. Pada karsinoma in situ

tidak perlu tindakan reseksi akan tetapi sangat dianjurkan untuk kontrol endoskopik secara teratur.

Pada adenoma, walaupun tidak ganas, diperlukan pula kontrol endoskopi. Demikian pula pada polip-

polip lain akan tetapi dalam hal ini kontrol tidak perlu terlalu sering, misalnya cukup sekali setahun.

Tidak terlalu sukar untuk mengeluarkan polip secara endoskopi. Akan tetapi doker yang mengerjakan

polipektomi perlu dilatih dahulu untuk menghindari terjadinya komplikasi seperti perdarahan,

perforasi atau eksplosi. Dengan polipektomi dapat di capai:

a)      Mencegah perdarahan dari polip

b)      Mencegah terjadinya karsinoma

c)      Tidak jarang merupakan diagnosis dan pengobatan dini karsinoma kolon / rectum.

Komplikasi

Komplikasi dari polip meliputi perdarahan, obstruksi, diare, dan perkembangan menjadi kanker.

Komplikasi polypectomy jarang tetapi meliputi perdarahan dan perforasi usus.

DAFTAR PUSTAKA

1. Silvia A.P, Lorraine M.W,1995, Patofisiologi, Konsep – konsep Klinis Proses

Penyakit, Edisi IV, EGC, Jakarta, pemeriksaan penunjang: 420 – 421.

2. Anonim, 2002 Sinar Harapan.

3. Anonim, 2004, Hemorhoid, http://www.hemorjoid.net/hemoroid galery.html.

4. Syamsuhidayat R, Jong W.D, Buku Ajar Bedah, EGC,Jakarta, pemeriksaan

penunjang:910 – 912.

5. Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi Hardjasudarma ( alih

bahasa ), 1998, Berwarna dan teks anatomi Manusia Alat – Alat Dalam,p:232

6. Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selecta Kedokteran, Jilid II, Edisi III, FK UI,

Jakarta,pemeriksaan penunjang: 321 – 324.

7. Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta,hal 56 – 59.