of 35 /35
PEDOMAN LOKET PENDAFTARAN/REKAM MEDIS BLUD PUSKESMAS KEC. PASAR REBO DISUSUN OLEH

pedoman rekam medis

Embed Size (px)

DESCRIPTION

rekam medis

Text of pedoman rekam medis

Page 1: pedoman rekam medis

PEDOMAN

LOKET PENDAFTARAN/REKAM MEDIS

BLUD PUSKESMAS KEC. PASAR REBO

DISUSUN

OLEH

LOKET PENDAFTARAN/REKAM MEDIS

TH. 2013

Page 2: pedoman rekam medis

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Perkembangan rekam medis mulai dari lahirnya ilmu kedokteran lebih kurang 2500-3000 SM di

spanyol, ditemukan pada pahatan dinding gua (batu), daun daun yang telah kering dan tulang-tulang.

Juga pada abad 18 oleh Benyamin Franklin (USA) pelopor berdirinya rumah sakit pennyslvania di

philadelphia (1752). Semenjak masa pra kemerdekaan, rumah sakit di indonesia melakukan kegiatan

pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan baik, dari segi penataan maupun pengolahan

atau mengikuti sistem informasi yang benar. Beberapa perubahanan peraturan pemerintah mengenai

kewajiban untuk menyimpan simpan rahasia kedokeran termasuk berkas rekam medis. Pada masa 1960

an dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No.10, maka kepada semua petugas kesehatan

diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk rekam medis.

Fungsi utama rekam medis adalah menyimpan data dan informasi pelayanan pasien secara efektif

dengan mengembangkan sistem, kebijakan dan proses pengumpulan, termasuk menyimpannya secara

mudah di akses disertai dengan keamanan yang baik. Unsur unsur yang berkaitan dengan fungsi rekam

medis, yaitu :

Kemudahan akses, sistem perolehan data tersedia setiap waktu selama 24 jam dan hanya

dibuka oleh pihak yang berwenang.

Berkualitas, hal yang harus diperhatikan untuk menjaga kualitas, yaitu :

a. Aplikasi data ; untuk tujuan pengumpulan data

b. Pengumpulan data ; proses elemen data terakumulasi

c. Rumah data ; proses dan sistem yang digunakan untuk mengarsipkan dan menyimpan

data

Analisa data ; proses menerjemahkan data menjadi informasi sesuai aplikasi perangkat lunak

yang digunakan. Ciri ciri data yang berkualitas, yaitu :

a. Akurat, data menggunakan nilai yang benar dan valid

b. Mudah di akses, butiran data mudah diperoleh, layak dikumpulkan danmempunyai

nilai legal (batasan jumlah yang boleh dimasukkan)

c. Menyeluruh (consistent), nilai data dan aplikasi harus sama sama dapat dipercaya

d. Mutakhir (up to date), artinya nilai tukar data harus senantiasa yang terbaru

e. Definisi jelas, artinya definisi data harus dijelaskan dengan terang dan jernih,

sehingga mudah dimengerti dan tahu batasannya

f. Ada butiran data, artinya atribut dan nilai data harus dijabarkan pada tingkatan yang

benar

g. Tepat, artinya nilai data harus cukup besar untuk mendukung aplikasi atau proses

Page 3: pedoman rekam medis

h. Ada hubungannya (relevant), artinya data berguna bagi kinerja proses dan aplikasi

i. Masukan data (entry) dan catat sebagaimana seharusnya dengan benar (timeliness),

artinya tergantung pada bagaimana data digunakan dan dalam konteks apa

j. Menjaga keamanan, secara keseluruhan yang terpenting keamanan data, privasi

data, kerahasiaan data, dan keselamatan data adalah perangkat yang membentengi

data dan informasi rekam medis

B. Tujuan

Tujuan umum rekam medis adalah terlaksananya pelayanan loket pendaftaran/rekam medis

secara ramah, cepat dan nyaman di wilayah Puskesmas Kecamatan Pasar Rebo.

Tujuan rekam medis satunya mudah digunakan dengan istilah “ALFRED” yang berarti mempunyai

nilai untuk kepentingan administratif, hukum(legal), finansial, riset, edukasi dan dokumentasi,

selanjutnya dengan majunya teknologi informasi, kegunaan rekam medis kesehatan di kelompokkan 2

kelompok besar. Pertama berhubungan langsung dengan pelayanan pasien (primer), dan kedua yang

berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien namun tidak berhubungan langsung secara

spesifik (sekunder). Tujuan utama (primer) rekam medis terbagi dalam 5 (lima) kepentingan yaitu

untuk :

1. Pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan adanya pasien

dengan identitas yang jelas dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di

sarana pelayana kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya.

2. Pelayanan pasien, rekam medis mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh tenaga

kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan

kesehatan, dan membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan dan penentuan

diagnosa pasien.

3. Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala aktivitas yang terjadi dalam

manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun

pedoman praktik serta mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan

4. Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu menjelaskan aktivitas yang

berkaitan dengan penanganan sumber sumber yang ada pada organisasi pelayanan kesehatan

5. Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan kesehatan yang

diterima pasien.

Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang berkaitan dengan lingkungan seputar

pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan : edukasi, riset, peraturan (regulasi), pengambilan kebijakan

dan industri.

Page 4: pedoman rekam medis

C. Sasaran

Sasaran dari pedoman ini adalah tenaga loket pendaftaran/rekam medis dan tenaga kesehatan

lainnya yang terkait dengan pelayanan kesehatan di Puskesmas Kecamatan Pasar Rebo.

Sasaran dari kegiatan pelayanan loket pendaftaran/rekam medis adalah meminimalkan kartu status

rekam medis terselip di rak penyimpanan maksimal 5 status rekam medis per bulan.

D. Ruang Lingkup

Ruang lingkup rekam medis antara lain :

1. Mengumpulkan, mengintegrasikan, menganalisis data pelayanan kesehatan primer dan

sekunder, menyajikan dan mendesiminasi informasi, menata sumber informasi bagi

kepentingan riset, perencanaan, monitoring dan evaluasi pelayanan kesehatan.

2. Membuat standar dan pedoman manajemen informasi kesehatan meliputi aspek legal dengan

unsur keamanan (safety), kerahasiaan (confindential), sekuritas, privasi serta integrasi data

3. Mananjemen operasional unit kerja manajemen informasi kesehatan, dibagi berdarsarkn

kemampuan sarana pelayanan kesehatan dalam menjalankan manajemen informasi

kesehatannya

E. Batasan Operasional

Batasan operasional loket pendaftaran/rekam medis sangat luas, dilihat alur pelayanan dan

kegunaan rekam medis. Alur pelayanan mulai dari pasien masuk ke puskesmas sampai pasien pulang,

dirawat atau dirujuk ke rumah sakit tingkat lanjutan.

Bentuk pelayanan rekam medis :

1. Pelayanan rekam medis berbasis kertas, adalah rekam medis yang berisi lembar administrasi

dan medis yang diolah ditata/assembling dan simpan secara manual

2. Pelayanan rekam medis manual dan registrasi komputerisasi, rekam medis berbasis

komputerisasi masih terbatas pada sistem pendaftaran, data pasien masuk, pasien

keluar/meninggal dan pengolahan data. Sedangkan lembar administrasi dan medis yang diolah

masih secara manual

3. Pelayanan manajemen informasi kesehatan terbatas

4. Pelayanan sistem informasi terpadu

5. Pelayanan MIK dengan rekam kesehatan elektronik

Kegunaan rekam medis secara umum adalah :

a. Sebagai alat komuikasi antara dokter adan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam

proses pemberian pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada seorang pasien

b. Sebagai dasar ntuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang

pasien

Page 5: pedoman rekam medis

c. Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan pelayanan, pengobatan dan

perkembangan penyakit selama pasien berkunjung / dirawat

d. Sebagai bahan yag berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan

yang telah diberikan kepada pasien

e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit mapun dokter dan tenaga kesehatan

lainnya

f. Menyediakan data data khusu yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan

g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis yang diterima oleh

pasien

h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggungjawaban

dan laporan

F. Landasan Hukum

Menurut Depkes RI (1994) pengertian rekam medis sebagai suatu sistem penyelenggaraan

rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah

sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan

medik di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi

penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani

permintaan atau peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya. Peraturan yang berkaitan

dengan pengelolaan rekam medis yaitu

a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan bab 11 J tentang

tenaga keteknisian medis perekam medis

b. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

c. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128 tahun 2004,tentang Puskesmas;

d. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003 tentang

Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;

Page 6: pedoman rekam medis

BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Sumber daya manusia untuk bagian loket pendaftaran/rekam medis sesuai dengan Keputusan

Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.377/MENKES/SK/III/2007 Tentang Standar Profesi

Perekem Medis dan Informasi Kesehatan mempunyai persyaratan :

1. SMA dengan keterampilan/sertifikat tambahan mengenai rekam medis

2. Diploma 3 (D3) rekam medis dan informasi kesehatan

3. Strata 1 (S1) Kesehatan Masyarakat

Jabatan Fungsi Kualifikasi

Koordinator loket

pendaftaran/rekam

medis

Staf loket pendaftaran/

rekam medis

Mengkoordinir tugas loket

pendaftaran dan rekam

medis

Melaksanakan tugas loket

pendaftaran/rekam medis

S1 Kesehatan

Masyarakat

SMA ++++ keahlian

rekam medis

D3 Rekam Medis

SMA + ++ sertifikat

rekam medis

B. Distribusi Ketenagaan

Pengaturan dan penjadwalan tugas tenaga loket pendaftaran/rekam medis diatur oleh

koordinator loket pendaftaran/rekam medis, keplata tata usaha dan kepala puskesmas diatur sesuai

dengan kesepakatan. Distribusi jumlah tenaga yang ada di loket/pendaftaran rekam medis sebanyak 9

orang, terbagi di pendaftaran 3 orang, BPJS 1orang, kasir 1 orang, rekam medis 4 orang. Untuk di

puskesmas kelurahan, loket /pendaftaran rekam medis sekaligus kasir 2 orang.

C. Jadwal Kegiatan

Pelayanan loket/pendaftaran rekam medis di kecamatan dan kelurahan di mulai dari :

Senin – Kamis, pukul 07:30 – 16:00

Jumat, pukul 07:30 – 16:30

Sabtu, pukul 08:00 – 11:00 (puskesmas kelurahan)

Page 7: pedoman rekam medis

Untuk pelayanan 24 jam, jadwal kegiatan loket/pendaftaran rekam medis dibagi menjadi 3 shift

dengan uraian kerja loket/pendaftaran rekam medis ditambah kasir, pembagian jadwal kerja itu adalah

sebagai beriku:

1. Shift 1 mulai pukul 07.00 – 14:00

2. Shift 2 mulai pukul 14:00 – 21:00

3. Shift 3, mulai pukul 21:00 – 07.00

Di hari raya besar agama, loket/pendaftaran rekam medis untuk puskesmas kelurahan tetap

melayani, seperti hari raya idul fitri, hari raya idul adha dan hari natal, mulai di buka pukul 08:00 –

11:00 (ketika ada instruksi dari gubernur DKI Jakarta)

Page 8: pedoman rekam medis

BAB III

STANDAR FASILITAS

1. Denah Ruang

Ruangan loket/pendaftaran rekam medis di lima puskesmas kelurahan ada di dekat pintu masuk

puskesmas. Untuk ruangan loket/pendaftaran rekam medis di Puskesmas Kecamatan Pasar Rebo

terletak di lantai 2 samping tangga, ruangan di fasilitasi dengan ruang tunggu, baik itu di depan loket

pendaftaran/rekam medis maupun di kanan kiri lorong poli, juga disediakan televisi, dispenser, gelas,

dan kipas angin untuk kenyamanan di ruang tunggu pasien.

Denah Loket/pendaftaran rekam medis Lantai 2.

Letak ruang pedaftaran loket/rekam medis untuk unit pelayanan 24 jam ada dekat pintu masuk unit

pelayanan 24 jam. Dimana petugas loket/pendaftaran rekam medis merangkap petugas kasir

juga.Keterangan denah ruang loket pendaftaran/rekam medis yaitu :

Ruang/denah/bagian Keterangan

A Kasir

B/C/G/H/F Pendaftaran

Page 9: pedoman rekam medis

E Server

G/H Lemari alat tulis kantor bagian loket/pendaftaran rekam medis

M/N/O/P/Q Lemari rak status rekam medis

I/J/K/L Meja adminisrasi rekam medis

2. Standar Fasilitas

Prasarana dan sarana yang harus dimiliki puskesmas untuk meningkatkan kualitas pelayanan

loket pendaftaran/rekam medis adalah sebagai berikut :

1. Meja tulis dan kursi untuk administrasi pendaftaran, kegunaannya untuk merapikan status

rekam medis yang berobat

2. Komputer dan printer untuk proses pendaftaran yang sudah terhubung dengan internet dan

jaringan lokal

3. Server, Hub (jaringan dan UPS untuk database SIKIP dan jaringan internet di seluruh

ruangan puskesmas di semua lantai puskesmas

4. Pendingin ruangan AC untuk pendingin ruangan di pendaftaran dan penyimpanan status

5. Mesin cash register untuk struk transaksi pembayaran

6. Lemari rak penyimpanan status rekam medis, tersusun rapi dan muat untuk lalu lalang

petugas mengambil dan menyimpan kartu rekam medis

7. Lemari besi untuk menyimpan alat tulis kantor keperluan loket pendaftaran dan blanko

pendaftaran, amplop, alat tulis kantor, dan lainnya

8. Papan nama loket dan rekam medis terletak di kaca pendaftaran dan pintu masuk rekam

medis

9. Papan pengumuman, televisi , dispenser dan ruang tunggu yang nyaman di depan loket

pendaftaran

No Nama Alat Jumlah Spesifikasi Keterangan

1 Server dan perlengkapannya 1 Samsung Baik

2 Personal Komputer 4 Samsung Baik

3 Printer dotmatrik 4 Epson Baik

4 Printer Deskjet 1 Hawlet Packard Baik

5 Air Conditioner 2 TOSHIBA Baik

6 Cash Register 1   Baik

7 Mikrophone 1   Baik

8 Televisi 1   Baik

9 Lemari Besi 1   Baik

Page 10: pedoman rekam medis

10 Lemari Rak Status 6   Baik

11 Kursi Biru 6   Baik

12 Kursi Lingkaran 2 Baik

13 Lemari Kayu 1 Baik

14 Meja Panjang 2 Baik

15 Meja komputer 1 Baik

16 Kursi Putar 1 Baik

17 Wastafel 1 Baik

18 Gorden 2 Baik

BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Pendaftaran

Menurut Depkes RI (1994) pengertian rekam medis sebagai suatu sistem penyelenggaraan

rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah

sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan

medik di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi

penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani

permintaan atau peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya. Pelaksanaan pendaftaran

dilakukan seperti dibawah ini:

1. Mempersiapkan alat alat pendaftaran seperti dibawah ini :

Server, Komputer, Printer yang sudah memiliki jaringan internet dan lokal jaringan

Aplikasi soft ware SIKIP

Alat tulis kantor

Kertas rangkap 3 slip pembayaran

Power on komputer dan sudah log in aplikasi SIKIP dan PCARE, juga printer matrik

yang sudah dalam posisi on dan ada kertas slip printnya

Petugas yang terampil dan cekatan

Power on server dengan memasukkan password dan username

2. No. antrian yang sudah disiapkan di meja satpam, dan satpam menertibkan pasien agar

tertib dan tidak menumpuk di depan loket dan menghalangi lalu lintas jalan.

Page 11: pedoman rekam medis

3. Membuka situs http://192.168.0.1/puskesmasku pada mozilla dan https://pcare.bpjs-

kesehatan.go.id untuk cek kepersertaan BPJS/ASKES.

4. Komputer dengan aplikasi SIKIP dan internet yang harus sudah login dengan memasukkan

Username dan Password terlebih dahulu.

5. Persiapan peralatan ; Kartu kunjungan, map family forlder dan alat tulis kantor

6. Petugas memanggil no antrian secara urut.

7. Petugas menanyakan keluhan pasien dan meminta FC. KK, FC. KTP, ASKES/BPJS/KJS

8. Petugas mengklik menu pendaftaran kunjungan

9. Bagi pasien baru petugas harus mencek terlebih dahulu nama pasien dan nama KK dengan

menginputnya terlebih dahulu secara bergantian, apabila tidak ditemukan, klik pasien baru

10. Bila pasien lama, petugas menginput no. kartu berobat pasien sebanyak 6 digit, contoh

002036, tanyakan kembali nama kk, nama pasien yang berobat dan alamat pasien untuk

mencocokkan kesamaan data dan untuk yang berbeda alamat maupun tanggal lahir

langsung mengedit alamat dan tanggal lahir yang salah penginputan

11. Untuk pasien baru : input nama pasien, nama pendek, tempat lahir, tgl lahir dan seterusnya

lengkap, lalu klik next, input kembali nama kepala keluarga, alamat lengkap, no. telp, lalu

next, input jenis pelayanan, tanyakan kembali keluhan dan kebutuhan pasien, apabila

rujukan, cek list surat rujukan dan input nama rs. Rujukan, pilih jenis bayar, pilih shift

pagi/siang, klik poli tujuan, dan input no. bpjs/askes, lalu save. Tampilan akan berubah ke

menu cetak retribusi, klik cetak retribusi dan klik toolbar printer, lalu ok, masukkan kertas

slip pembayaran rangkap 3 ke mesin printer untuk mencetak retribusi. Apabila keluhan dan

kebutuhan pasien hanya berobat, tanyakan umur pasien, untuk umur < 5 th, di arahkan ke

poli mtbs dan untuk Sp. Anak (setelah mendapatkan memo rujukan dari poli mtbs terlebih

dahulu), lainnya diarahkan ke poli umum/gigi, untuk umur >60 th, diarahkan ke lansia,

untuk kasus dm, diarahkan ke poli dm, untuk usia remaja umur 10-19 th, diarahkan ke pkpr,

hal ini juga sama dengan mengklik poli tujuan yang diarahkan pasien

12. Untuk pasien lama, ketika input no. kartu berobat dan nama pasien tidak ada, maka klik

pasien baru, dengan petunjuk penginputan sama seperti pasien baru, ketika next Data KK

lalu klik Pilih KK Lama, input di No. KK kartu berobat berobat pasien dengan 6 digit,

setelah muncul nama kk, klik lingkaran ceklist berwana biru lalu next, selanjutnya, input

tanyakan kembali keluhan dan kebutuhan pasien, apabila rujukan, cek list surat rujukan dan

input nama rs. Rujukan, pilih jenis bayar, pilih shift pagi/siang, klik poli tujuan, dan input

no. bpjs/askes, lalu save. Tampilan akan berubah ke menu cetak retribusi, klik cetak

retribusi dan klik toolbar printer, lalu ok, masukkan kertas slip pembayaran rangkap 3 ke

mesin printer untuk mencetak retribusi. Apabila keluhan dan kebutuhan pasien hanya

berobat, tanyakan umur pasien, untuk umur < 5 th, di arahkan ke poli mtbs/p. Anak (dengan

keluhan flek tb), lainnya diarahkan ke poli umum/gigi, untuk umur >60 th, diarahkan ke

Page 12: pedoman rekam medis

lansia, untuk kasus dm, diarahkan ke poli dm, untuk usia remaja umur 10-19 th, diarahkan

ke pkpr, hal ini juga sama dengan mengklik poli tujuan sama dengan yang diarahkan pasien

13. Untuk pasien lama, petugas menginput no. kartu berobat pasien sebanyak 6 digit, contoh

002036, tanyakan nama pasien, apabila tertera di monitor nama pasien, tanyakan kembali

keluhan dan kebutuhan pasien, apabila rujukan, cek list surat rujukan dan input nama rs.

rujukan, pilih jenis bayar, pilih shift pagi/siang, klik poli tujuan, dan input no. bpjs/askes,

lalu save

14. Tampilan akan berubah ke menu cetak retribusi, klik cetak retribusi dan klik toolbar printer,

lalu ok, masukkan kertas slip pembayaran rangkap 3 ke mesin printer untuk mencetak

retribusi. Apabila keluhan dan kebutuhan pasien hanya berobat, tanyakan umur pasien,

untuk umur < 5 th, di arahkan ke poli mtbs/ dan untuk Sp. Anak (setelah mendapatkan

memo rujukan dari poli mtbs terlebih dahulu), lainnya diarahkan ke poli umum/gigi, untuk

umur >60 th, diarahkan ke lansia, untuk kasus dm, diarahkan ke poli dm, untuk usia remaja

umur 10-19 th, diarahkan ke pkpr, hal ini juga sama dengan mengklik poli tujuan yang

diarahkan ke pasien.

15. Petugas menuliskan kartu kunjungan bagi pasien baru dan pasien yang hilang kartu

kunjungannnya berdasarkan no. SIKIP dan menuliskan ulang di kartu berobat, yang

dituliskan no. sikip, nama kk, pekerjaan kk, alamat lengkap kk

16. Petugas menulis di amplop family forlder pasien baru no. rm, nama kk dan alamat, Petugas

menyerahkan lembar pertama hasil print cetakan slip berwarna putih dan kartu kunjungan

17. Bagi pasien yang sudah memiliki no kartu berobat > 5 tahun kunjungan terakhir tidak

berobat, dibuatkan no. rekam medis baru dengan mengkonversi status rekam medis

lamanya ke family folder rekam medis yang baru. Petugas menuliskan kartu kunjungan

bagi pasien baru berdasarkan no. SIKIP dan menuliskan ulang di kartu berobat, yang

dituliskan no. sikip, nama kk, pekerjaan kk, alamat lengkap kk. Petugas menulis di amplop

family forlder pasien baru no. rm, nama kk dan alamat dan menyatukan status rekam medis

terdahulu ke yang baru. Petugas menyerahkan lembar pertama hasil print cetakan slip

berwarna putih dan kartu kunjungan

18. Bagi pasien yang memiliki 2 kartu berobat, maka harus di pilih kartu yang terakhir

kunjungan, no kartu berobat lama pada SIKIP di edit, dan status rekam medis lama di

satukan ke status rekam medis no kartu kunjungan terakhir, lalu mencatat di buku ekspedisi

kartu double (no. kartu, nama pasien , tgl kunjungan, tanda cek list dan cross kartu yang

dipakai), input pasien seperti pasien lama, lalu tanyakan kembali keluhan dan kebutuhan

pasien, apabila rujukan, cek list surat rujukan dan input nama rs. Rujukan, pilih jenis bayar,

pilih shift pagi/siang, klik poli tujuan, dan input no. bpjs/askes, lalu save. Tampilan akan

berubah ke menu cetak retribusi, klik cetak retribusi dan klik toolbar printer, lalu ok,

masukkan kertas slip pembayaran rangkap 3 ke mesin printer untuk mencetak retribusi.

Apabila keluhan dan kebutuhan pasien hanya berobat, tanyakan umur pasien, untuk umur <

5 th, di arahkan ke poli mtbs dan untuk Sp. Anak (setelah mendapatkan memo rujukan dari

Page 13: pedoman rekam medis

poli mtbs terlebih dahulu), lainnya diarahkan ke poli umum/gigi, untuk umur >60 th,

diarahkan ke lansia, untuk kasus dm, diarahkan ke poli dm, untuk usia remaja umur 10-19

th, diarahkan ke pkpr, hal ini juga sama dengan mengklik poli tujuan yang diarahkan pasien

19. Petugas mencek No. BPJS/ASKES pada aplikasi PCARE, apabila ada tunggakan, pasien di

haruskan membayar tunggakan baru bisa berobat dengan menggunakan kartu BPJS nya

(pasien membayar). Apabila tidak ada tunggakan, pasien dipersilahkan menunggu di no

kamar yang disebutkan petugas

20. Apabila pasien sudah merasa membayar BPJS, petugas meminta bukti struk pembayaran

ATM BPJS, lalu di satukan dengan slip pembayaran dan pasien dipersilahkan menunggu di

nomor kamar yang disebutkan petugas

21. Jika dalam pengecetakan no. BPJS/ASKES di PCARE, hasilnya tertera PPK BPJS/ASKES

bukan tertulis di KEC. PASAR REBO, pasien diberitahukan agar rujukan di ambil di

tempat yang tertulis di PCARE dan pasien dilayani sebagai pasien umum (membayar)

22. Jika dalam pengecetakan no. BPJS/ASKES di PCARE, hasilnya tertera PPK BPJS/ASKES

tertulis diluar wilayah Kecamatan Pasar Rebo, maka pasien diberitahukan menjadi pasien

umum (pasien bayar), pasien dipersilahkan menunggu di no kamar yang disebutkan petugas

23. Petugas menuliskan no. ASKES/BPJS pada slip print cetakan, dan menyatukan FC

ASKES/BPJS, cetakan print slip dan map family folder distraples dan letakkan di keranjang

tengah

Prosedur penerimaan pasien

a. Penerimaan pasien rawat jalan

1) Pasien Baru

Setiap pasien baru di terima di loket pendaftaran Lt.2 PKC Kec. Pasar Rebo, dan

akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan informasi mengenai data

identitas sosial pasien yang harus diinput dalam SIKIP. Setiap pasien baru akan

memperoleh nomor pasien yang akan digunakan sebagai kartu kunjungan berobat,

yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke puskesmas. Setelah selesai

proses pendaftaran pasien baru, pasien dipersilahkan menunggu di kamar poli yang

dituju, sementara petugas loket menyiapkan map family folder, kartu status dan dan

lembar resepnya. Selanjutkan kartu status akan didistribusikan di kamar BP yang

dituju. Setelah mendapatkan pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa

kemungkinan dari setiap pasien :

a) Pasien boleh langsung pulang

b) Paisen diberikan pengantar ke laboratorium

c) Pasien dirujuk ke rumah sakit

d) Pasien harus ke ruang perawatan

Page 14: pedoman rekam medis

Semua kartu status BP yang telah selesai berobat harus kembali ke loket

pendaftaran paling lama 2x24 jam.

2) Pasien Lama

Pasien lama atau pasien yang pernah datang berobat ke puskesmas, maka pasien

mendatangi loket pendaftaran dengan menunjukkan kartu kunjungan berobat. Data

yang ada dikartu kunjungan akan diinput pada menu kunjungan dalam SIKIP.

Setelah selesai proses pendaftaran pasien lama pasien dipersilahkan menunggu di

kamar poli yang dituju, sementara petugas loket menyiapkan kartu status dan dan

lembar resepnya. Selanjutkan kartu status akan didistribusikan di kamar BP yang

dituju. Semua kartu status BP yang telah selesai berobat harus kembali ke loket

pendaftaran paling lama 2x24 jam.

3) Prosedur Pelayanan 24 Jam

Pasien datang ke loket pendaftaran pelayanan 24 jam, pasien didaftarkan baik itu

pasien baru atau pasien lama, dibuatkan map famili forder, berkas medis kartu

berobat dan lembar resep.

Setelah mendapatkan pengobatan di pelayanan 24 jam, ada beberapa kemungkinan

dari setiap pasien :

a) Pasien boleh langsung pulang setelah mendapatkan resep dan obat

b) Paisen diberikan pengantar ke laboratorium

c) Pasien dirujuk ke rumah sakit dengan menggunakan ambulan

d) Pasien harus ke ruang perawatan untuk rawat inap

Semua kartu status yang telah selesai berobat harus kembali ke loket

pendaftaran paling lama 1x24 jam. Berikut contoh kartu status BP.

b. Penerimaan pasien rawat inap dan rawat bersalin

Pasien datang ke loket pendaftaran pelayanan 24 jam, pasien didaftarkan. Jika ada indikasi

dokter pasien harus dirawat, maka perawat dan pasien dimasukkan keruang perawatan, dan

keluarga pasien diminta mendaftarkan registrasi rawat inap di pendaftaran lantai 2.

B. Pencatatan

Pencatatan berkas rekam medis adalah melengkapi berkas rekam medis yang berobat ke

puskesmas, mulai dari penulisan identitas di berkas medis, mencap tgl. kunjungan, poli tujuan dan

status pembayaran dan juga melengkapi lembar resep dan pendistribusiannya ke poli yang dituju.

Rincian kegiatan yang dilakukan pada tahap pencatatan rekam medis adalah :

1. Petugas loket bagian kartu mengambil dari keranjang tengah pendaftaran

2. Petugas menuliskan no. rekam medis di buku ekspedisi kartu rekam medis keluar

berdasarkan tahun kunjungan dan no. rekam medis untuk BPU, no. rekam medis untuk

BPG, MTBS, Sp. Anak, Lansia dan DM

Page 15: pedoman rekam medis

3. Petugas mencari no. rekam medis di rak penyimpanan dan menumpuk secara urut di meja

4. Petugas mencocokkan kartu rekam medis dan slip yang diprint apakah cocok atau tidak,

bila cocok petugas menliskan di kartu rekam medis : no. rekam medis, identitas pasien,

stempel tgl kunjungan, menambahkan lembar resep dengan menuliskan no. antrian

panggilan per poli tujuan, menstempel bpjs, stempel poli tujuan dan mengklipnya

5. Petugas memilah kartu rekam medis per poli tujuan dan mengurutkan no. antrian

6. Petugas menuliskan no. antrian yang sudah siap didistribusikan

C. Penyimpanan rekam medis

Penyimpanan rekam medis di Puskesmas Kecamatan Pasar Rebo manganut sistem

penyimpanan rekam medis secara desentralisasi. Artinya terjadi pemisahan antadra rekam medis rawat

jalan, pelayanan 24 jam, rawat inap dan rawat bersalin. Rekam medis rawat jalan di simpan di lantai

dua dekat dengan balai pongobatan atau poli. Rekam medis pelayanan 24 jam disimpan di ruangannya

sendiri di lantai satu di belakang pendaftaran pelayanan 24 jam. Rekam medis rawat inap dan rawat

bersalin disimpan di ruangannya masing masing, untuk rawat bersalin penyimpanan rekam medis di

lantai satu. Untuk rawat inap penyimpanan rekam medis di lantai dua.

Penyimpanan rekam medis berdasarkan tahun kunjungan pertama kali berobat. Rak

penyimpanan di bedakan berdasarkan tahun lima tahun berjalan terakhir sampai sekarang.

Penyimpanan no. rekam medis berdasarkan 4 digit terakhir no. rekam medis, di simpan berurutan dari

no. terkecil ke no. terbesar. No. terkecil ada di rak paling atas dan no terbesar ada di rak paling bawah,

pada rak tahun kunjungan yang sama. Sistem ini dikenal dengan sistem nomor langsung. Sistem no.

langsung adalah penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan secara terurut sesuai dengan

urutan nomornya.

Pengambilan rekam medis pada rak status penyimpanan rekam medis. pengambilan harus

sesuai dengan no. rekam medis pasien berobat. Untuk rak penyimpanan dipilah berdasarkan tahun

kunjungan pertama kali berobat sehingga mempermudah pencarian. Tahapan pencarian rekam medis

pada rak penyimpanan yaitu :

1. Ambil slip pembayaran pasien berobat

2. Temukan tahun kunjungan pertama pasien dari no. rekam medis pasien yang tertera di slip

print.

3. Temukan family folder pasien berdasarkan no. rekam medis pasien yang terdiri dari 4 digit

terakhir.

4. Periksa nama kepala keluarga dari family folder yang ditermukan pada rak, apakah sama

dengan nama kepala keluarga yang ada di slip print pasien

5. Lihat kembali nama pasien yang mau berobat, temukan kartu rekam medis pasien yang

berobat di dalam family foldernya.

6. Apabila kartu rekam medis pasien tidak ditemukan, ambil satu kartu rekam medis untuk

contoh pembuatan kartu rekam medis pasien yang berobat

Page 16: pedoman rekam medis

7. Susun dan taruh kartu rekam medis yang sudah ditemukan di meja bagian tengah, susunan

terdiri dari kartu rekam medis menghadap atas dan slip print diatasnya

8. Jika kartu rekam medis tidak ada dalam family folder yang dicari, cara menyusunnya kartu

rekam medis pasien lain yang ada dalam satu family folder diambil dan slip print di taruh

terbalik, baru di susun di meja

9. Ambil susunan yang teratas kartu rekam medis dan slip printnya, periksa terlebih dahulu

apakah nama kartu rekam medis dan slip print sama dan nama kepala keluarga harus sama

10. Cap tanggal kunjungan hari bersangkutan di kartu rekam medis

11. Tambahkan lembar resep dengan menuliskan, nama pasien, umur pasien, no. rekam medis,

tgl kunjungan, poli tujuan dan cara pembayaran

12. Satukan slip print merah kuning, status rekam medis dan fotocopy BPJS/ASKES dengan

paper clips

13. Catat di buku ekspidisi no. panggil / no. urut pasien yang siap didistribusikan.

Permintaan rekam medis yang tidak rutin dapat juga dilayani oleh petugas loket/rekam medis,

dengan cara sebagai berikut :

1. Harus datang sendiri untuk mengambil rekam medisnya

2. Ada surat permintaan berbentuk formulir yang berisi no. rekam medis dan nama pasien

yang diminta status rekam medisnya, nama dan bagian yang meminta rekam medis, tanggal

pinjam rekam medis dan tanggal jatuh tempo kembali rekam medis.

3. Formulir ini akan disimpan, diparah dan dikembalikan setelah status rekam medis yang

dipinjam telah kembali.

Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis yaitu :

a. Pada saat rekam medis dikembalikan kebagian rekam medis, sebelumnya disortir

menurut nomor tahun kunjungan rekam medis sebelum disimpan. Hal ini membantu

menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi ada dalam tempat penyimpanan dan

memudahkan pekerjaan penyimpanan.

b. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis.

c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki

untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.

d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik dan berkelanjutan

untuk menemukan salah simpan dan menemukan kartu status rekam medis yang belum

dikembalikan.

e. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapihan dan keteraturak rak-rak penyimpanan

yang menjadi tanggung jawabnya.

f. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan dua atau tiga jilid

D. Pendistribusian rekam medis

Page 17: pedoman rekam medis

Pendistribusian kartu rekam medis dilakukan secara manual, dilakukan setelah administrasi

rekam medis selesai dilakukan, yaitu dengan memilah status rekam medis berdasarkan poli tujuan, lalu

mengurutkan no. antrian panggilan dari nomor terkecil ke nomor terbesar. Lalu didistribusikan ke poli

tujuan yang ada di lantai satu dan lantai dua.

E. Pelaporan

Pelaporan pada Puskesmas Kecamatan Pasar Rebo terbagi dua yaitu, pelaporan internal dan

pelaporan eksternal. Pelaporan internal ada setiap hari dan bulanan di kerjakan, untuk laporan harian

rekapan jumlah pasien harian per cara bayar untuk Laporan Sensus Harian, untuk laporan bulanan

internal laporan jumlah kunjungan pasien perbulan yang dimasukkan dalam kinerja harian karyawan.

Laporan bulanan eksternal berupa laporan jumlah pasien, penyakit 10 besar dan penyakit rujukan 10

besar.

F. Penyusutan dan pemusnahan rekam medis

Rekam medis di puskemas mempunyai ruangan penyimpanan rekam medis yang kecil,

sehingga timbul masalah mengenai kurangnya ruang penyimpanan. Perencanaan tentang pengelolaan

rekam medis yang tidak aktif harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk

rekam medis yang baru. Pada umumya rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun

terakhir dihitung sejak tanggal terakhir berobat berkas rekam medis tersebut juga tidak digunakan lagi.

Lakukan pemilahan berkas rekam medis aktif dan tidak aktif. Berkas rekam medis tidak aktif di simpan

dalam dus untuk dipisahkan.

Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan berkas rekam medis dari rak

penyimpanan dengan cara :

1. Memindahkan berkas rekam medis tidak aktif dari rak file aktif ke dalam dus.

2. Memusnahkan berkas rekam medis yang ada didalam dus dengan cara meleburkan dan

membuburkan rekam medis.

Tujuan penyusutan rekam medis adalah :

1. Mengurangi jumlah berkas rekam medis yang semakin bertambah

2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam

medis yang baru.

3. Tetap menjada kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika

sewaktu-waktu diperlukan

4. Menyelamatkan rekam medis yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak

bernilai guna

Pemusnahan rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam

medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan

Page 18: pedoman rekam medis

cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun

bentuknya.

BAGAN ALUR PENDAFTARAN

Kartu Berobat/ No. RM

Loket/Pendaftaran

Tidak Mengisi lembar Identifikasi pasien baru dan menginput kunjungan ke SIKIP dan buat family folder

Input Kunjungan di SIKIP berdasarkan no. RM

Ya

Print slip pembayaran rangkap 3

Taruh Slip pink dan kuning di keranjang

Catat di buku ekspedisi No. RM yg berobat

Cari di rak penyimpanan berdasarkan th. Kunjungan dan no. rm

Tuliskan no. rekam medis, identitas pasien baru, tambahkan lembar resep, stempel poli yang dituju, tgl kunjungan,

Urutkan berdasarkan poli tujuan dan antrian, lalu tuliskan no. antrian di buku ekspedisi kartu keluar/berobat

Distribusikan kartu ke poli tujuan dan urutkan kembali antrian dari no. terkecil ke no. terbesar

Jemput kartu yang sudah di proses perawat dan dokter dan cek list kartu yang masuk sesuai yang dituliskan sebelumnya

Pilah kartu berdasarkan tahun kunjungan

Page 19: pedoman rekam medis

BAB V

LOGISTIK

Logistik rekam medis adalah proses mengenai perencanaan dan penentuan kebutuhan

pengadaan, penyimpanan, penyaluran dan pemeliharaan serta pengahapusan alat-alat, sehingga mampu

menjawab tujuan dan bagaimana cara mencapai tujuan dengan ketersediaan bahan logistik setiap saat

bila dibutuhkan dan dipergunakan secara efisien dan efektif.

Seperti perencanaan kebutuhan pengadaan barang formulir, alat tulis kantor, dan pendingin

ruangan di awal tahun untuk kebutuhan puskesmas kecamatan dan lima puskesmas kelurahan di

wilayah kecamatan pasar rebo. Perencanaan perlu di diskusikan dengan pemakai (bagian peyimpanan

rekam medis) dan puskesmas keluarahan untuk diteruskan ke bagian pengadaan barang, kepala tata

usaha dan kepala puskesmas.

Masukkan dan cocokkan nama kk kartu rm ke map family forlder rak penyimpanan

Page 20: pedoman rekam medis

BAB VI

KESELAMATAN SASARAN

A. Pengertian

Keselamatan pasien adalah suatu sistem di mana puskesmas membuat asuhan pasien lebih

aman. Hal ini termasuk assesment risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan

risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta

implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.

Sedangkan insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat

mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cidera, cacat, kematian, dan lain-lain)

yang tidak seharusnya terjadi.

B. Tujuan

Tujuan sistem ini adalah mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat

melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Selain itu

sistem keselamatan pasien ini mempunyai tujuan agar tercipta budaya keselamatan pasien di

puskesmas, meningkatkannya akuntabilitas puskesmas terhadap pasien dan masyarakat, menurunnya

kejadian tidak diharapkan di puskesmas, dan terlaksananya program-program pencegahan sehingga

tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.

C. Tata Laksana Keselamatan Pasien

Dalam melaksanakan keselamatan pasien terdapat tujuh langkah menuju keselamatan pasien

rumah sakit. Adapun tujuh langkah tersebut adalah:

1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.

Page 21: pedoman rekam medis

2. Menciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil. Memimpin dan mendukung

karyawan. Membangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan

pasien.

3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko. Mengembangkan sistem dan proses

pengelolaan risiko, serta melakukan identifikasi dan asesmen hal potensial bermasalah.

4. Mengembangkan sistem pelaporan. Memastikan karyawan agar dengan mudah dapat

melaporkan kejadian atau insiden.

5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien. Mengembangkan cara-cara komunikasi

yang terbuka dengan pasien.

6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien. Mendorong karyawan untuk

melakukan analis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul.

7. Mencegah cidera melalui implementasi sistem keselamatan pasien. Menggunakan

informasi yang ada tentang kejadian atau masalah untuk melakukan perubahan pada sistem

pelayanan.

Dalam melaksanakan keselamatan pasien standar keselamatan pasien harus diterapkan. Standar

tersebut adalah :

1. Hak pasien

2. Mendidik pasien dan keluarga

3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan

4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program

peningkatan keselamatan pasien

5. Peran kepemimpinan dalam meningkatan keselamatan pasien

6. Mendidik karyawan tentang keselamatan pasien

7. Komunikasi yang merupakan kunci bagi karyawan untuk mencapai keselamatan pasien

Langkah-langkah penerapan keselamatan pasien puskesmas :

1. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola program keselamatan pasien

rumah sakit.

2. Menyusun program keselamatan pasien rumah sakit jangka pendek 1-2 tahun

3. Mensosialisasikan konsep dan program keselamatan pasien rumah sakit

4. Mengadakan pelatihan keselamatan pasien rumah sakit bagi jajaran manajemen dan

karyawan

5. Menetapkan sistem pelaporan insiden (peristiwa keselamatan pasien)

6. Menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien puskesmas seperti tersebut di atas

Page 22: pedoman rekam medis

7. Menerapkan standar keselamatan pasien puskesmas (seperti tersebut di atas) dan

melakukan self assessment dengan instrument akreditasi pelayanan keselamatan pasien

puskesmas

8. Program khusus keselamatan pasien puskesmas

9. Mengevaluasi secara periodik pelaksanaan program keselamatan pasien puskesmas dan

kejadian tidak diharapkan

Keselamatan Sasaran Pasien di Poli Umum Puskesmas Kecamatan Pasar Rebo

1. Ketepatan Identifikasi Pasien

Ketepatan identifikasi pasien adalah ketepatan penentuan identitas pasien sejak awal pasien masuk

sampai dengan pasien keluar terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien.

2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif

Komunikasi yang efektif adalah komunikasi lisan yang menggunakan prosedur: Write back, Read

back dan Repeat Back (reconfirm).

3. Minimalisir kartu rekam medis terselip, minimalisasi kartu rekam medis pasien berobat terselip lima

pasien perbulan.

Dalam setiap kegiatan pelayanan poli umum perlu diperhatikan keselamatan sasaran, yakni

pasien dengan melakukan identifikasi risiko terhadap segala kemungkinan yang dapat terjadi pada saat

pelaksanaan kegiatan. Upaya pencegahan risiko terhadap sasaran harus dilakukan untuk tiap-tiap

kegiatan yang akan dilaksanakan.

Page 23: pedoman rekam medis

BAB VII

KESELAMATAN KERJA

Dalam setiap kegiatan pelayanan loket pendaftaran/rekam medis perlu diperhatikan

keselamatan kerja karyawan puskesmas dan lintas sektor terkait, dengan melakukan identifikasi risiko

terhadap segala kemungkinan yang dapat terjadi pada saat pelaksanaan kegiatan. Upaya pencegahan

risiko terhadap harus dilakukan untuk tiap-tiap kegiatan yang akan dilaksanakan.

BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

Untuk mengukur kinerja pelayanan poli umum tersebut harus ada indikator yang digunakan.

Indikator yang dapat digunakan dalam mengukur tingkat keberhasilan pelayanan loket/pendaftaran

rekam medis di Puskesmas Kecamatan Pasar Rebo dengan menemukan kartu kartu rekam medis

terselip pasien yang berobat maksimal 5 pasien per bulan.

BAB IX

PENUTUP

Page 24: pedoman rekam medis

Pedoman ini sebagai acuan bagi tenaga kesehatan dalam menjalankan pelayanan loket/

pendaftaran rekam medis di BLUD Puskesmas Kecamatan Pasar Rebo, Kota Administrasi Jakarta

Timur. Keberhasilan kegiatan pelayanan kesehatan tergantung pada komitmen yang kuat dari semua

pihak terkait terutama tenaga kesehatan yang bekerja dengan profesional.

Page 25: pedoman rekam medis