PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc

8/20/2019 PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc

1/218

BAB I

PENDAHULUAN

Seperti tercantum dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu

Pelayanan Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI tahun 1994 de!inisi Upaya

Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit adalah"

Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensi! dan integrati! yang

menyangkut struktur proses dan outcome secara o#yekti! sistematik dan

#erlan$ut memantau dan menilai mutu dan ke%a$aran pelayanan terhadap pasien

menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien dan memecahkan

masalah & masalah yang terungkap sehingga pelayanan yang di#erikan dirumah

sakit #erdaya guna dan #erhasil guna'

(ika de!inisi itu diterapkan di rumah sakit maka dapat di#uat rumusan

se#agai #erikut" Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah "

Kegiatan yang dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan

keselamatan pasien secara terus menerus melalui pemantauan analisa dan tindak

lan$ut adanya penyimpangan dari standar yang ditentukan'

Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang

dilaksanakan Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi #erorientasi pada *isi Misi

+u$uan serta nilai & nilai dan Moto Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi yang

merupakan #agian dari Renstra rumah sakit hal ini tertuang dalam program

kegiatan PMKP'

LATAR BELAKANG

+u$uan Pem#angunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk


2/218

hidup sehat #agi setiap penduduk agar dapat me%u$udkan dera$at kesehatan

masyarakat yang optimal se#agai salah satu unsur kese$ahteraan umum dari

+u$uan ,asional' Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan

mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang #aik dan

#iaya yang ter$angkau'

Pelayanan kesehatan yang #aik dan #ermutu itu sendiri merupakan salah

satu ke#utuhan dasar yang diperlukan setiap orang termasuk pelayanan di rumah

sakit' Pendekatan mutu yang ada saat ini #erorientasi pada kepuasan pelanggan

atau pasien' Salah satu !aktor kunci sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit

adalah dengan mengem#angkan mutu pelayanan klinis se#agai inti pelayanan

-.i$ono /000'

Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial

ekonomi masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai

#eru#ah' Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang le#ih

#aik le#ih ramah dan le#ih #ermutu termasuk pelayanan kesehatan' Dengan

semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit

maka !ungsi pelayanan Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi secara #ertahap perlu

terus ditingkatkan agar men$adi le#ih e!ekti! dan e!isien serta mem#eri kepuasan

kepada pasien keluarga maupun masyarakat'

2gar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum dr' )'

Koesnadi dapat seperti yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya

Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi' Buku panduanterse#ut merupakan konsep dan program peningkatan mutu pelayanan Rumah

Sakit Umum dr' )' Koesnadi yang disusun se#agai acuan #agi pengelola Rumah

Sakit Umum dr' )' Koesnadi dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu

pelayanan Rumah Sakit' Dalam #uku panduan ini diuraikan tentang prinsip upaya

peningkatan mutu langkah3langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan

indikator mutu'

Dasar Hukum


3/218

1' Undang3Undang Repu#lik Indonesia ,omor 5 tahun /009 tentang

Kesehatan

/' Undang3Undang Repu#lik Indonesia ,omor 44 tahun /009 tentang

Rumah Sakit

' Undang3Undang Repu#lik Indonesia ,omor /9 tahun /004 tentang

Praktek Kedokteran

4' Surat Keputusan Menteri kesehatan Repu#lik Indonesia

,o'1/96Menkes6SK6II6/007 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah

Sakit

8' Peraturan Menteri Kesehatan Repu#lik Indonesia

,o'15916Menkes6Per6*III6/011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Landasan Peraturan

andasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di RumahSakit Umum dr' )' Koesnadi adalah "

1' UU no 44 tahun /009 tentang rumah sakit

/' PMK no 1591 tahun /011 tentang Keselamatan Pasien

' Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994

4' Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun /00:

8' Panduan ,asional Keselamatan Pasien edisi / tahun /007

5' Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi / tahun /007

BAB II


4/218

GAMBARAN UMUM

A. Sejarah Rumah Sakit Dr. H. Kesnadi Bnd!s

Berdiri se#elum tahun 19 ;Regenthshap

terdiri dari " ruang #ero#at $alan ra%at inap ga%at darurat dan tata usaha'

Pada +ahun 198/31985 Rumah Sakit Umum Bondo%oso dengan kapasitas

180 ++'

Berikut peru#ahan3peru#ahan yang ter$adi dari tahun ke tahun"

1' Berdasar Perda ,o' 10 tahun 1974 RSUD #eru#ah men$adi RSU'

/' Perda ,o' 55 tahun tahun 1995à RSU men$adi RSD -tahun /000'

' Peraturan Mendagri ,o' 448'83117/ tgl 11 Septem#er 1997 RSD dr' )'

Koesnadi yang #erkelas ? u$i co#a s%adana'

4' Se$ak tahun 1999 Perda ,o' : +ahun 1999 men$adi s%adana penuh'

8' Melalui P@RM@,K@S ,omor" 1586M@,K@S6P@R6AII6/008' +entang

Peningkatan Kelas Rumah Sakit Umum Daerah Dr' ) Koesnadi

Bondo%oso men$adi Kelas B ,, P@,DIDIK2, Se$ak tanggal

ditetapkan 1/ Desem#er /008'

5' Se$ak tgl 18 Desem#er /008 RSD dr' )' Koesnadi Bondo%oso men$adi

kelas B ,on Pendidikan dan dilakukan pendampingan oleh BPKP dalam

upaya menu$u Badan ayanan Umum -BU'

:' +anggal 18 Desem#er /005 telah resmi men$adi Rumah Sakit Kelas B ,on

Pendidikan'


5/218

7' +anggal /7 (anuari /007 sesuai dengan Peraturan Daerah ,o' tahun

/007 tentang +ata rganisasi dan +ata Ker$a em#aga +eknis Daerah

Rumah Sakit Daerah -RSD dr' )' Koesnadi Bondo%oso men$adi

Rumah Sakit Umum -RSU'

9' Keputusan Bupati Bondo%oso ,omor 44868//640'4/6/007 tanggal /4

(uni /007 tentang Rumah Sakit Umum dr' )'Koesnadi Bondo%oso

men$adi Badan ayanan Umum Bertahap'

B. As"ek Le#a$

RSU Dr' )' Koesnadi Ka#upaten Bondo%oso adalah Rumah Sakit +ipe B

#erdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Repu#lik Indonesia ,omor" 158 6

M@,K@S 6 P@R 6 AII 6 /008 yang di#entuk dengan Keputusan Bupati ,omor

" 4486 8//6 40'4/6/007' Si!at #isnisnya adalah sosio ekonomi atau profit not

to profit dan le#ih menekankan pada pelayanan sosial kepada masyarakat tidak

mampu dan sekaligus se#agai salah satu pusat ru$ukan Rumah sakit di %ilayah

Bondo%oso dan sekitarnya

%. Lkasi Bisnis

RSU Dr' )' Koesnadi Ka#upaten Bondo%oso terletak di (alan Kapten Piere

+endean ,o' cukup strategis yang dapat diakses dari empat pen$uru mata

angin'Kondisi terse#ut memungkinkan #agi pengguna $asa layanan

menggunakan #er#agai !asilitas RSU yang #erasal dari dalam %ilayah

Ka#upaten Bondo%oso #ahkan dari luar %ilayah Ka#upaten Bondo%oso'

D. Gam&aran Prduk 'asa Dan Prduk Un##u$an

a' Unit 6 Instalasi Pelaksana Cungsional

#' Pelayanan Instalasi a%at Darurat -ID /4 (am

c' Pelayanan Ra%at (alan'

1 Poliklinik Mata

/ Poliklinik Penyakit Dalam'


6/218

Poliklinik Bedah -Umum nkologi dan rthopedi

4 Poliklinik +)+'

8 Poliklinik Kulit dan Kelamin'5 Poliklinik Reha#ilitasi Medik'

: Poliklinik Syara!'

7 Poliklinik Umum'

9 Poliklinik igi dan Bedah Mulut

10 Poliklinik Konsultasi iEi'

11 Poliklinik 2nak'

1/ Poliklinik #stetri dan inekologi -Kandungan'

1 Poliklinik Kesehatan (i%a'

14 Poliklinik (antung'

18 Poliklinik Paru'

15 Poliklinik Patologi 2natomid' Pelayanan Ra%at Inap -dise#utkan #aik #erdasarkan klas ruang irna

maupun pengelompokan penyakit

1 PaFilyun Rengganis -ruang pera%atan *IP

/ PaFilyun 2nggrek -ruang pera%atan umum

PaFilyun Dahlia -ruang pera%atan #edah

4 PaFilyun BougenFil -ruang pera%atan Penyakit Dalam

8 PaFilyun +eratai -ruang pera%atan Syara!

5 PaFilyun Melati -ruang pera%atan 2nak & 2nak

: PaFilyun Seruni -ruang pera%atan Perinatologi

7 PaFilyun Ma%ar -ruang pera%atan Kandungan dan Ke#idanan9 Pera%atan I?U6I??U'

10 PaFilyun ?amelia -ruang pera%atan (antung

e' Casilitas Penun$ang Medis "

1 a#oratorium Klinik'

/ Radiologi -A3Ray ?+ Scan dan US

Pelayanan #at /4 $am

4 Mesin )aemodialisa

8 @ndoscopy

5 Cisioterapi

: Konsultasi iEi

7 Pera%atan (enaEah9 2m#ulance 6 Mo#il (enaEah'

!' Casilitas tempat tidur yang tersedia se#anyak /10 ++' +erdiri dari "

1 *IP " 7 ++

/ Kelas Utama " /8 ++

Kelas I " // ++

4 Kelas II " 9 ++

8 Kelas III " 11/ ++

5 I?U6I??U " 4 ++

g' ain3lain "

1 Konsultasi Kesehatan'

/ Imunisasi Bayi dan De%asa'


7/218

Pelayanan Keluarga Berencana'

4 Pemeriksaan Kesehatan'

8 Pemeriksaan Kacamata'5 *isum et Repertum'

: ayanan 2suransi Kesehatan

3 (K,6BP(S

3 (amkesda

3 (amsostek

3 In )ealth

BAB III

NILAI DASAR( )ISI( MISI DAN TU'UAN RS

A. Ni$ai Dasar

@ra glo#alisasi saat ini ditandai dengan semakin ketatnya persaingan #idang

usaha termasuk #idang pelayanan kesehatan serta tuntutan masyarakat yang

semakin tinggi seiring perkem#angan ilmu pengetahuan dan persepsi

masyarakat tentang pelayanan kesehatan' Maka tidak dapat dielakkan lagi pelayanan kesehatan #ergeser pada penyediaan sarana dan prasarana

pelayanan kesehatan yang #ermutu dan sesuai dengan harapan masyarakat

agar diterima diminati dan memuaskan masyarakat (customer Bondo%oso

pada khususnya dan masyarakat sekitar Ka#upaten Bondo%oso pada

umumnya'

leh karena itu maka mem#entuk dan mem#angun #udaya ker$a Rumah Sakit

dapat dilaksanakan dengan memegang nilai3nilai dasar se#agai acuan #agi


8/218

RSU Dr ) Koesnadi Bondo%oso dalam #erperilaku untuk tercapainya *isi

dan Misi' ,ilai dasar terse#ut nantinya diharapkan dapat men$adi #udaya

organisasi di RSU Dr ) Koesnadi Bondo%oso' ,ilai dasar terse#ut adalah "

*. Pr+esina$ da$am &er"ikir.

Pen$elasan "

Karya%an RSU Dr ) Koesnadi Bondo%oso #erpikir kritis dan dinamis

yang #erlandaskan pada kaidah ilmiah pro!esi serta tidak #ertentangan

dengan norma&norma yang #erlaku di masyarakat' Pro!esional #erpikir

dilakukan dengan #ertanggung $a%a# inoFati! kreati! optimis dan

ter#uka untuk pem#aharuan dalam me%u$udkan ke#erhasilan #ersama'

,. Pr+esina$ da$am &eru-a".

Pen$elasan "

Pro!esional dalam #erucap dengan penuh empati #erpikir positi! ikhlas

menghargai diri dan orang lain'

. Pr+esina$ da$am &ersika".

Pen$elasan "

Pro!esional dalam #ersikap adalah sikap perilaku karya%an RSU Dr )

Koesnadi Bondo%oso se#agai insan yang #eriman $u$ur ker$a keras

disiplin #erkomitmen mendahulukan kepentingan organisasi serta

mampu men$aga keseim#angan Emotional Quotion -@G Intelectual

Quotion -IG dan Spiritual Quotion -SG'


9/218

B. )isi

+er%u$udnya rumah sakit yang terpercaya dan #ermarta#at dengan pelayanan

kesehatan ru$ukan yang pro!esional dan #ermutu'

Pen$elasan /

*isi antara terse#ut adalah kondisi yang akan dicapai RSU Dr ) Koesnadi

Bondo%oso tahun /014'

C. Misi /

Dalam upaya mencapai Fisi terse#ut diatas Rumah Sakit Umum Dr' )'

Koesnadi Ka#upaten Bondo%oso memiliki misi se#agai #erikut "

1' Meningkatkan sistem mana$emen administrasi dan keuangan yang

!leksi#el e!ekti! e!isien dan akunta#el

/' Meningkatkan sistem pelayanan kesehatan ru$ukan yang #ermutu dan

pro!esional'

' Meningkatkan sistem prasarana dan sarana penun$ang yang memadai'

4' Meningkatkan sistem pelayanan pendidikan dan pelatihan sum#erdaya

manusia yang #ermutu dan pro!esional'

D. Mtt/ Ke"uasan "e$an##an ada$ah ke&an##aan kami

E. Etika "e$a0anan 12S3/

1' Salam'

/' Sapa

' Senyum


10/218

4' Sopan

8' Santun

5' Sepenuhhati dan

:' Sa#ar

F. Tujuan

a' mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatanH

#' mem#erikan perlindungan terhadap keselamatan pasien masyarakat

lingkungan rumah sakit dan sum#er daya manusia di rumah sakitH

c' meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah sakit'

G. Ke&ijakan Mutu

;Kami senantiasa mengutamakan kepuasan pelanggan melalui peningkatan

mutu pelayanan #erkesinam#ungan dengan memperhatikan" pelaksanaan

prosedur yang #enar peningkatan kompetensi SDM penerapan teknologi

yang memadai dan Patient Sa!ety=


11/218


12/218

AB I)

STRUKTUR 4RGANISASI RUMAH SAKIT

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

SP@,

I,

K@MPK (2B2+2,

CU,SI,2

DIREKTUR

.2KI DIR@K+UR P@22,2,M@DIK D2, K@[email protected]+2,

.2KI DIR@K+UR 2DMI,IS+R2SI

D2, K@U2,2,

B2I2, UMUM B2I2, K@U2,2, B2I2, P@R@,?2,22,D2, P@,@MB2,2,

BID2,

P@22,2,M@DIK

SUB B2I2, +2+2

US2)2 )UKUMI,CRM2SI D2,

P@M2S2R2,

SUB B2I2,

K@[email protected], D2,P@,@MB2,2,

SUMB@R D22M2,USI2

SUB B2I2,RUM2) +2,2

SUB B2I2,

P@RB@,D2)2R22,

SUB B2I2, 2KU,+2,SI D2,

*@RICIK2SI

SUB B2I2,MBIIS2SI D2,2

SUB B2I2,

P@,USU,2,PRR2M D2,

2,2R2,

SUB B2I2,

P@,@I+I2,

P@,@MB2,2,M,I+RI, D2,

@*2U2SI

S@KSI P@M@I)2R22,

D2, P@,@MB2,2,C2SII+2S

P@22,2, M@DIK

S@KSI K@+@,222, D2,P@,@MB2,2, MU+U

P@22,2, M@DIK

BID2

P@2P@,U,

S@KSI P@M@D2, P@,@C2SII+2S P

M@DIK D2,

S@KSI K@+

D2, P@,@MU+U P@,

M@DIKD2,

BIDANG

P@22,2,

K@[email protected]+2,

S@KSI P@M@I)2R2, D2,P@,@MB2,2, C2SII+2S

K@[email protected]+2,

SEKSI KETENAGAAN DAN

PENGEMBANGAN MUTU

KEPERAWATAN

K4MITEKMI+@

INSTALASI

DE5AN PENGA5AS


13/218

BAB )

STRUKTUR 4RGANISASI UNIT KER'A

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1


14/218

BAB )I

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. )ISI

;+er%u$udnya Mutu pelayanan dan keselamatan pasien men$adi #udaya kegiatan

unit=

B. MISI

1' Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien disusun dan

dilaksanakan di setiap unit ker$a Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi

/' Menyediakan sarana dan prasarana sesuai ke#utuhan

' +erselenggaranya partisipasi dan dukungan dari pimpinan rumah sakit

4' +ersosialisasinya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada

sta!'

%. TU'UAN

*. Tujuan Umum /

2gar #uku pedoman yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya

peningkatan mutu ini dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana Rumah

Sakit Umum dr' )' Koesnadi se#agai acuan dalam melaksanakan Upaya

Peningkatan Mutu Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi

/' Tujuan Khusus /

a' +ercapainya satu pengertian tentang Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan

dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit



15/218

#' 2danya acuan dalam pelaksaan program Upaya Peningkatan Mutu

Pelayanan dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

c' +ercapainya #udaya mutu dan keselamatan pasien diseluruh unit ker$a

Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi

d' 2danya dukungan dari pimpinan Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi'

D. SASARAN UPA6A PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN

1. Mutu asuhan medis

2. Mutu asuhan Kepera%atan

3. Meningkatkan Kepuasan pasien

4.Meningkatkan e!isiensi dan e!ekti!itas pelayanan

BAB )II

K4NSEP DASAR UPA6A PENINGKATAN MUTU

RUMAH SAKIT UMUM dr. H. K4ESNADI

A. Pen#ertian Mutu

Pengertian mutu #eraneka ragam dan di #a%ah ini ada #e#erapa pengertian yang



16/218

secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu'

*. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau $asa'

,. Mutu adalah eJpertise atau keahlian dan keterikatan-commitmentyang

selalu dicurahkan pada peker$aan'

. Mutu adalah kepatuhan terhadap standar'

7. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan peker$aan'

B. De+inisi Mutu Rumah Sakit Umum dr. H. Kesnadi

2dalah dera$at kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi

untuk memenuhi ke#utuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan

yang sesuai dengan standar pro!esi dan standar pelayanan dengan menggunakan

potensi sum#er daya yang tersedia di Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi secara

%a$ar e!isien e!ekti! serta di#erikan secara aman dan memuaskan sesuai dengannorma etika hukum dan sosio #udaya dengan memperhatikan keter#atasan dan

kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen'

%. Pihak 6an# Berke"entin#an Den#an Mutu

Banyak pihak yang #erkepentingan dengan mutu pihak3pihak terse#ut adalah "

1' Konsumen

/' Pem#ayar atau perusahaan atau asuransi

' Mana$emen Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi



17/218

4' Karya%an Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi

8' Masyarakat

5' Pemerintah

:' Ikatan pro!esi

Setiap kepentingan yang dise#ut di atas #er#eda sudut pandang dan

kepentingannya terhadap mutu karena itu mutu adalah multi dimensional'

D. Dimensi Mutu

Dimensi atau aspeknya adalah "

*. Kepro!esian

,. @!isiensi

. Keamanan pasien

7. Kepuasan pasien

8. 2spek sosial #udaya

E. Mutu Terkait Den#an Struktur( Prses dan 4ut-me

Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan

yang rumit antara #er#agai komponen atau aspek rumah sakit se#agai suatu

sistem' 2spek terse#ut terdiri dari struktur proses dan outcome.



18/218

1. Struktur /

2dalah sum#er daya manusia sum#er daya !isik sum#er daya keuangan dan

sum#er daya lain3lain pada !asilitas pelayanan kesehatan' Baik tidaknya

struktur dapat diukur dari ke%a$aran kuantitas #iaya dan mutu komponen3

komponen struktur itu'

2. Prses /

2dalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga pro!esi lain terhadap pasien"

eFaluasi diagnosa pera%atan konseling pengo#atan tindakan penanganan $ika ter$adi penyulit follow up' Baik tidaknya proses dapat diukur dari

releFansinya #agi pasien e!ekti!itasnya dan mutu proses itu sendiri'

Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan'

3. 4ut-me :

2dalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga pro!esi lain

terhadap pasien dalam arti peru#ahan dera$at kesehatan dan kepuasannya serta

kepuasan proFider' Outcome yang #aik se#agian #esar tergantung kepada

mutu struktur dan mutu proses yang #aik' Se#aiknya outcome yang #uruk

adalah kelan$utan struktur atau proses yang #uruk'

Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi adalah suatu institusi pelayanan kesehatan

yang komplek padat karya dan padat modal' Kompleksitas ini muncul karena

pelayanan di Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi menyangkut #er#agai !ungsi

pelayanan pendidikan serta mencakup #er#agai tingkatan maupun $enis disiplin'

2gar Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi mampu melaksanakan !ungsi yang



19/218

demikian komplek maka Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi harus memiliki

sum#er daya manusia yang pro!esional #aik di #idang teknis medis maupun

administrasi' Untuk men$aga dan meningkatkan mutu Rumah Sakit Umum dr' )'

Koesnadi harus mempunyai suatu ukuran yang men$amin peningkatan mutu di

semua tingkatan'

Pengukuran mutu medis di Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi sudah dia%ali

dengan penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan

masalah pada tingkat struktur dan proses' Pada kegiatan ini Rumah Sakit Umum

dr' )' Koesnadi harus melakukan #er#agai standar dan prosedur yang telah

ditetapkan' Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi dipacu untuk dapat menilai diri

(self assesment) dan mem#erikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah

ditetapkan' Se#agai kelan$utan untuk mengukur hasil ker$anya perlu ada alat ukur

yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi

yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (Outcome). +anpa mengukur

hasil kiner$a Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi tidak dapat mengetahui apakahstruktur dan proses yang #aik telah menghasilkan outcome yang #aik pula'

Pelaksanaan indikator mutu Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi disusun dengan

mengacu pada Buku Petun$uk Pelaksanaan Indikator Mutu Rumah Sakit yang

telah diter#itkan oleh World ealt! Organi"ation dan Direktorat (enderal

Pelayanan Medis Departemen Kesehatan Repu#lik Indonesia +ahun 1997'



20/218

BAB )III

UPA6A PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Rumah Sakit Umum dr. H. Kesnadi

A. Kese$amatan Pasien

1' De+inisi Kese$amatan "asien / Patient Safety ada$ah / Pasien #e#as dari

arm 6 cedera yang tidak seharusnya ter$adi atau #e#as dari cedera yang

potensial akan ter$adi - penyakit cedera !isik 6 sosial 6 psikologis 6 cacad

kematian dll terkait dengan pelayanan kesehatan'

/' Insiden Kese$amatan Pasien 1 IKP 3 ada$ah / setiap ke$adian atau situasi

yang dapat mengaki#atkan atau #erpotensi mengaki#atkan !arm 6 cidera yang

tidak seharusnya ter$adi'

. Insiden kese$amatan "asien me$i"uti /

a' Ke$adian Sentinel

De+inisi kejadian sentine$ ada$ah / Ke$adian yang menye#a#kan

kematian atau kerugian atau kecacatan permanen yang #ukan karena

proses penyakit yang tidak diantisipasi yang seharusnya dapat dicegah'



21/218

Kejadian sentine$ me$i"uti keadaan se&a#ai &erikut /

1 Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan per$alanan alamiah

penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya

/ Kehilangan !ungsi utama -ma$or secara permanen yang tidak terkait

dengan per$alanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang

mendasari penyakitnya

Kesalahan lokasi salah prosedur salah pasien dalam tindakan

pem#edahan

4 Ke$adian penculikan #ayi atau #ayi yang dipulangkan #ersama orang

yang #ukan orang tuanya

#' Ke$adian +idak Diharapkan - K+D

Kejadian Tidak Dihara"kan 1KTD3 ada$ah / Ke$adian yang

menye#a#kan cedera atau komplikasi yang tidak diharapkan sehingga

menye#a#kan pera%atan le#ih lama kecacatan atau kematian yang #ukan

oleh proses penyakit

Kejadian tidak dihara"kan antara $ain /

1 Reaksi tran!usi di rumah sakit

/ Kesalahan o#at yang signi!ikan dan e!ek o#at yang tidak diharapkan

Kesalahan medis - medical error yang menye#a#kan kecacatan dan

perpan$angan hari ra%at

4 Ketidak cocokkan yang #esar -ma$or antara diagnosis pre operasi

dan pasca operasi



22/218

8 Ke$adian tidak diharapkan pada pem#erian sedasi moderat dan

anestesi

5 Ke$adian lain misalnya %a#ah penyakit in!eksi

c' Ke$adian ,yaris ?edera - K,?

Kejadian N0aris %edera 1KN%3 ada$ah / Ke$adian yang #erpotensi

menye#a#kan kerugian atau #ahaya akan tetapi karena !aktor

ke#eruntungan hal terse#ut tidak ter$adi

Kejadian N0aris %edera 1KN%3 me$i"uti keadaan se&a#ai &erikut /

1 Ke$adian yang #erpotensi menye#a#kan cidera yang #erkaitan

dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari 6 dicegah

dan perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS'

/ Ke$adian yang #erpotensi menye#a#kan kerugian 6 #ahaya yang tidak

#erkaitan langsung dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat

dihindari 6 dicegah dan tidak perlu dilaporkan kepada tim

keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait

antara lain "

• Ke$adian yang #erkaitan dengan administrasi keuangan

• Ke$adian kehilangan #arang milik pasien 6 keluarga pasien

• Ke$adian komplain pasien 6 keluarga pasien

d' Ke$adian +idak ?edera - K+?

Kejadian Tidak %edera adalah " insiden yang sudah terpapar kepada

pasien tapi tidak menim#ulkan cedera'



23/218

e' Kondisi Potensial ?edera - KP?

Kndisi Ptensia$ %edera adalah kondisi yang sangat #erpotensi untuk

menim#ulkan cedera tapi #elum ter$adi insiden'

Da+tar Kndisi Ptensia$ %idera 1KP%3 Rumah Sakit Umum dr. H.

Kesnadi /

a. Ban#unan

1 2tap pecah 6 #ocor

/ +em#ok retak Pla!on retak

4 Pla!on #erlu#ang

8 Pla!on #ocor 5 U#in pecah6#erlu#ang

: antai #erlumut7 Kaca retak 9 (endela rusak

10 Pintu rusak

11 Pipa air #ocor

1/ Keran air #ocor 1 +alang air #ocor 6 meluap

14 Saluran pem#uangan air tersum#at

18 antai #asah6licin15 +anda peringatan tidak terpasang saat lantai #asah

&. A$at Nn Medis

1 Roda #ed 6 kursi rusak

/ Bed pasien #erkarat6 keropos Pem#atas #ed pasien rusak

4 Pengunci tiang in!us longgar 6 ta$am



24/218

8 +iang in!us rusak

5 +empat duduk rusak

: Pengatur naik turun #ed rusak 6 tidak #er!ungsi7 Ka#el listrik #erserakan6 tidak rapi

9 2? #ocor 6 tidak #er!ungsi

10 Kursi operator #edah #eroda -IK11 Kunci roda #ed tidak #er!ungsi

1/ Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat #erhenti

-. A$at Medis

1 Umuma Masa kali#rasi alat terle%ati

# +ensi air raksa #ocor

c Syring pump tidak #er!ungsi optimal

d De!i#riltor dalam kondisi rusak 6 tidak siap pakaie 2lat monitor yang rusak 6 tidak siap pakai

! 2lat @? rusak 6 tidak siap pakai

g *entilator dalam kondisi tidak siap pakaih 2lat spirometri tidak #er!ungsi dengan #enar

i 2lat treadmill tidak #er!ungsi dengan #enar

$ 2lat suction tidak #er!ungsi dengan #aikk Pisau 6 gunting medis tidak ta$am

l Senter mati6tidak ada

/ a#oratorium

a 2lat analisa tidak #er!ungsi 6 rusak # (arak antar #ed terlalu dekat

Kamar perasi

a Kauter tidak #er!ungsi dengan #aik

# .armer tidak #er!ungsi dengan #aik

4 Kamar Bersalin

a 2lat ,S+ tidak #er!ungsi dengan #enar



25/218

# Incu#ator tidak siap pakai6rusak

c 2lat Doppler tidak #er!ungsi

8 )emodialisa

a 2lat )D tidak #er!ungsi # ?airan #ikar#onat masa kadaluarsa #ulan

5 Radiologi

a 2lat tidak #er!ungsi dengan #aik

# +ampilan gam#ar tidak $elas

d. 4&at

1 o#at !ig! alert tidak tertandai dengan #enar

/ penyimpanan o#at high alert yang tidak #enar

penyimpanan o#at tidak sesuai aturan prosedur 4 tidak tersedia 6 tidak lengkap & nya o#at emergency setelah di

gunakan

8 penyimpanan o#at pasien tidak dilakukan dengan #enar

Kesa$ahan Medis 1 Medical errors3 ada$ah / Kesalahan yang ter$adi dalam

proses asuhan medis yang mengaki#atkan atau #erpotensi mengaki#atkan cedera

pada pasien' Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana

atau menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tu$uannya' Dapat aki#at

melaksanakan suatu tindakan -commission atau tidak mengam#il tindakan yang

seharusnya diam#il -omission'



26/218

Pe$a"ran Insiden Kese$amatan Pasien Rumah Sakit ada$ah " Suatu sistem

untuk mendokumentasikan insiden yang tidak disenga$a dan tidak diharapkan

yang dapat mengaki#atkan atau #erpotensi mengaki#atkan cedera pada pasien'

Sistem ini $uga mendokumentasikan ke$adian3ke$adian yang tidak konsisten

dengan operasional rutin rumah sakit atau asuhan pasien'



27/218

am#ar 2lur Pelaporan Insiden Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi



28/218

Petugas yang mengetahui ter$adinya insiden mengisi !orm pelaporan insiden'

Corm ini #ersi!at rahasia dan tidak #oleh digandakan 6 dikopi untuk alasan

apapun' Kepala #agian memilah insiden yang dikirim ke +im KPRS men$adi

insiden klinis dan non klinis untuk insiden klinis menentukan risk grading

matriJ kemudian menyerahkan laporan insiden kepada +im KPRS dengan

persyaratan " untuk laporan insiden kategori lo% dilaporkan paling lam#at : J /4

$am sedangkan untuk insiden kategori sentinel high dan moderate selam#atnya

1 J /4 $am' Untuk kategori lo% maka unit yang #ertindak se#agai penye#a#

insiden akan menganalisa dan hasilnya dilaporkan kepada tim KPRS' Bila hasil

grading Moderate )igh dan Sentinel maka tim KPRS akan mener#itkan C+KP

untuk analisa masalah melalui R?2 dilakukan oleh tim R?2 sesuai insiden yang

ter$adi'

)asil R?2 dilaporkan kepada unit terkait dan tim KPRS dan dilakukan

monitoring kee!ekti!an dari tindak lan$ut yang sudah dilakukan' Bila tindak lan$ut

sudah e!ekti! dan #erkaitan dengan prosedur makan dilan$utkan dengan

pem#uatan prosedur #aru #ila #elum e!ekti! maka dilakukan analisa ulang

terhadap insiden yang ter$adi'

2nalisis 2kar Masalah (#oot $ause %nal&sis) adalah " Suatu proses terstruktur

untuk mengidenti!ikasi !aktor penye#a# atau !aktor yang #erpengaruh terhadap

ter$adinya penyimpangan kiner$a termasuk K+D'

Mana$emen Risiko (#isk Management) adalah " Dalam hu#ungannya dengan

operasional rumah sakit istilah mana$emen risiko dikaitkan kepada aktiFitas

perlindungan diri yang #erarti mencegah ancaman yang nyata atau #erpotensi

nyata terhadap kerugian keuangan aki#at kecelakaan cedera atau malpraktik

medis'



29/218

B. RISK GRADING MATRI9

PR4BABILITAS:;REKUENSI:LIKEL6H44D

eFel Crekuensi Ke$adian actual

1 (arang Dapat ter$adi dalam le#ih dari 8 tahun

/ +idak #iasa Dapat ter$adi dalam / & 8 tahun

Kadang3kadang Dapat ter$adi tiap 1 & / tahun

4 Kemungkinan Dapat ter$adi #e#erapa kali dalam setahun

8 Sering +er$adi dalam minggu 6 #ulan

DAMPAK KLINIS:%4NSE


30/218

7 Majr • %edera $uas : &erat

• Kehi$an#an +un#si utama "ermanent 1mtri

sensrik( "sik$#is( inte$ektua$3 : irre=ersi&

tidak &erhu&un#an den#an "en0akit 0an

mendasarin0a

8 %athastr"i- • Kematian 0an# tidak &erhu&un#an den#a

"erja$anan "en0akit 0an# mendasarin0a

RISK GRADING MATRI9

;rekuensi:

Like$ihd

Pten-ia$ %n-e>uen-es

Insi#ni+i-ant

*

Minr

,

Mderate

Majr

7

%atastr"i-

8

San#at Serin#

Terjadi

1Tia" m## :&$n3

8

Mderate Mderate Hi#h E?treme E?treme

Serin# terjadi

1Be&r" ? :thn3

7

Mderate Mderate Hi#h E?treme E?treme



31/218

Mun#kin terjadi

1*@, thn:?3

L! Mderate Hi#h E?treme E?treme

'aran# terjadi

1,@8 thn:?3

,

L! L! Mderate Hi#h E?treme

San#at jaran#

seka$i 18 thn:?3

*

L! L! Mderate Hi#h E?treme

TINDAKAN

%an &e

mana#e &0

"r-edure

%$ini-a$ Mana#er :

Lead %$ini-ian shu$d

assess the -nse>uen-es

a#aints -st + treatin#

the risk

Detai$ed re=ie! ur#ent

treatment shu$d &e

undertaken &0 senir

mana#ement

Immediate re=ie!

a-tin re>uired

Bard $e=e$. Dire-t

must &e in+rmed

Setelah nilai dampak dan pro#a#ilitas diketahui dimasukkan dalam ta#le

matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari %arna #ands

risiko'

a. Skr Risik



32/218

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko "

1' +etapkan !rekuensi pada kolom kiri

/' +etapkan dampak pada #aris ke arah kanan

' +etapkan %arna #ands3nya #erdasarkan pertemuan antara !rekuensi

dan dampak'

Skor risiko akan menentukan prioritas risiko' (ika pada asesmen risiko

ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama maka

untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan %arna #ands risiko'

Skala prioritas #ands risiko adalah

Bands #iru " Rendah 6 'ow

Bands hi$au " Sedang 6 Moderate

Bands kuning " +inggi 6 ig!

Bands merah " Sangat tinggi 6 Etreme

&. Bands Risik

Bands risiko adalah dera$at risiko yang digam#arkan dalam empat %arna

yaitu" #iru hi$au kuning dan merah


SK4R RISIK4 C Dam"ak 9 Pr&a&i$itas


33/218


34/218

dan $ika dieliminasi atau dimodi!ikasi dapat mencegah ter$adinya insiden'

Biasanya suatu insiden memiliki le#ih dari satu akar masalah'

%ara untuk men#identi+ikasi akar masa$ah ada$ah /

1' Dimulai dengan mengumpulkan data penye#a# langsung

/' Mengapa penye#a# langsung ter$adiL Sistem dan proses mana yang

mendasari ter$adinya penye#a# langsung'

' e#ih menitik#eratkan pada sistem daripada !uman errors'

4' +im sering kali menemui masalah pada tahap iniH sering #erhenti pada

penye#a# langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya'

8' Penyelidikan harus terus #erlan$ut sampai masalah yang ditemukan

tidak dapat ditelusur lagi inilah yang dimaksud dengan akar masalah'

%ara mem&edakan root ca%se dan contri&%tin' ca%se /

1' 2pakah insiden dapat ter$adi $ika ;cause= tese#ut tidak

adaL

+idak " root cause a " contri*uting

/' 2pakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama $ika ;cause=

dikoreksi atau dieliminasiL


' 2pakah koreksi atau eliminasi ;cause= dapat menye#a#kan insiden

yang serupaL



35/218


2pa#ila ketiga $a%a#a# adalah ;tidak= maka cause terse#ut adalah ;root

cause=

2pa#ila salah satu $a%a#an adalah ;ya= maka cause terse#ut adalah

;contri#uting cause='

/' Lan#kah Root Ca%se Analisis 1R%A3

2dapun langkah3langkah #oot $ause %nalisis -R?2 se#agai #erikut"

a' Identi!ikasi insiden yang akan dianalisis

#' +entukan tim inFestigator

c' Kumpulkan data

• #serFasi " kun$ungan langsung untuk mengetahui keadaan

posisi hal3hal yang #erhu#ungan dengan insiden'

• Dokumentasi " untuk mengetahui apa yang ter$adi sesuai data

o#serFasi dan inspeksi

• InterFie% " untuk mengetahui ke$adian secara langsung guna

pengecekan data hasil o#serFasi dan dokumentasi'

d' Petakan kronologi ke$adian

Sangat mem#antu #ila kronologi insiden dipetakan dalam se#uah #agan'

2da #er#agai macam cara kronologi ke$adian se#agai #erikut "



36/218

1 Kronologi cerita 6 narasi

Suatu penulisan cerita apa yang ter$adi #erdasarkan tanggal dan %aktu

di#uat #erdasarkan kumpulan data saat inFestigasi'

Kronologi cerita digunakan $ika"

a Ke$adian sederhana dan tidak kompleks di mana masalah praktek

dan !aktor kontri#usinya sederhana'

# Dapat digunakan untuk mengetahui gam#aran umum suatu

ke$adian yang le#ih kompleks

c Dapat digunakan se#agai #agian integral dari suatu laporan

se#agai ringkasan di mana hal terse#ut mudah di#aca'

,ilai positi! " !ormat ini #aik untuk presentasi in!ormasi

,ilai negati! "

a sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat

# sulit untuk mengerti $alan cerita dengan cepat #ila meli#atkan

#anyak pihak

+) ,imeline

Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis'

Memungkinkan inFestigator untuk menemukan #agian dalam proses di

mana masalah ter$adi'



37/218

-) ,a*ular timeline

Merupakan pengem#angan timeline yang #erisi tiga data dasar"

tanggal %aktu cerita ke$adian asal dan dilengkapi -tiga data lain

yaitu" in!ormasi tam#ahan praktek yang #aik -ood Practice dan

masalah 6 ?MP -$are Management Pro*lem'

+a#ular timeline dapat digunakan pada setiap insiden #erguna pada

ke$adian yang #erlangsung lama'

/) ,ime person grids

2lat pemetaan ta#ular yang dapat mem#antu pencatatan pergerakan

orang -sta! dokter pengun$ung pasien dan lain3lain se#elum

selama dan sesudah ke$adian'

,ime person grid digunakan ketika "

a (ika dalam suatu insiden terdapat keterli#atan #anyak orang dan

inFestigator ingin memastikan ke#eradaan mereka dalam insiden'

# Berguna pada keadaan $angka pendek

c Dapat dipetakan ke dalam garis %aktu sehingga dapat dipakai

untuk mengetahui kerangka %aktu spesi!ik yang le#ih detil'

angkah3langkah time person grid se#agai #erikut"

a #uatlah ta#el yang terdiri dari #e#erapa #aris dan kolom

# dari ta#el terse#ut kolom se#elah kiri #erisi da!tar sta! yang

terli#at



38/218

c kolom #erikutnya #erisi per$alanan %aktu -$am menit pada #aris

atasnya

d kemudian pada #aris di #a%ah %aktu #erisi keterangan tempat

atau kegiatan sta! yang terli#at

,ilai positi! "

a dapat digunakan pada %aktu yang pendek

# dapat mengidenti!ikasi ke#eradaan seseorang dan adanya celah

in!ormasi

c pemetaan dapat dalam #entuk garis %aktu yang e!ekti!

,ilai negati! "

a hanya dapat digunakan dalam %aktu yang pendek

# orang tidak dapat mengingat %aktu di mana ia #erada

c ter!okus pada indiFidu

' Identi+ikasi masa$ah 1Care Mana'eent Pro&le : %MP3

Masalah yang ter$adi dalam pelayanan #aik itu melakukan tindakan atau tidak

melakukan tindakan yang seharusnya' Suatu insiden #isa terdiri dari #e#erapa

?MP'

a' Prinsip Dasar ?MP " pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan

yang ditetapkan



39/218

#' Penyimpangan mem#erikan dampak langsung atau tidak langsung pada

ad0erse e0ent '

7. Ana$isis In+rmasi

,ools untuk identi!ikasi proJimate dan underl&ing cause'

a' 8 W!& (w!&1w!& c!art

Secara konstan #ertanya ;mengapaL= melalui lapisan penye#a# sehingga

mengarah pada akar permasalahan dari pro#lem yang teridenti!ikasi'

#' 2nalisis peru#ahan 6 c!ange anal&sis

Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak #eker$a sesuai rencana

-apa dan mengapa #eru#ah' ?ara ini digunakan $ika"

1 Suatu sistem 6 tugas yang a%alnya #er$alan e!ekti! kemudian ter$adi

kegagalan 6 terdapat sesuatu yang menye#a#kan peru#ahan situasi'

/ Mencurigai suatu peru#ahan yang menye#a#kan ketidaksesuaian

tindakan atau kerusakan alat'

2nalisis peru#ahan mem#andingkan reality dengan idealnya 6 teori

dengan prakteknya' angkah3langkahnya "

1 pela$ari prosedur normal " apa yang seharusnya dilakukan -kolom 1

/ petakan alur insiden yang ter$adi #andingkan dengan langkah 1

-kolom /



40/218

#andingkan dua proses apakah ada per#edaan apa se#agai masalahL

?atat pada kolom yang telah disediakan -kolom

4 catat akar masalah untuk per#aikan yang akan dimasukkan dalam

rekomendasi'

c' 2nalisis ham#atan 6 *arrier anal&sis

2nalisa ham#atan didesain untuk mengidenti!ikasi "

1 penghalang mana yang seharusnya #er!ungsi untuk mencegah

ter$adinya insiden

/ mengapa penghalang gagalL

penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kem#aliL

2da empat tipe penghalang yaitu "

1 penghalang !isik

/ penghalang natural

penghalang tindakan manusia

4 penghalang adminstrasi

Saat suatu insiden ter$adi #iasanya sudah ada tiga atau le#ih penghalangyang #erhasil ditem#us' )al ini sesuai dengan teori ;Swiss $!eese=



41/218

d. 2is! *one

+iap masalah dapat #erkaitan dengan #e#erapa !aktor yang dapat

mem#erikan dampak pada tim#ulnya insiden'


am#ar ' +eori 2nalisis ham#atan 6 *arrier anal&sis

am#ar ' +eori 2is! *one


42/218

Untuk pengisian lihat Caktor kontri#utor '

+a#el ' Caktor Kontri#utor InFestigasi Insiden Klinis

;AKT4R K4NTRIBUT4R( K4MP4NEN DAN SUBK4MP4NEN DALAM

IN)ESTIGASI INSIDEN KLINIS

*. ;AKT4R K4NTRIBUT4R EKSTERNAL DILUAR RUMAH SAKIT

Km"nen

a' Regulator dan @konomi

#' Peraturan dan Ke#i$akan Depkes

c' Peraturan ,asional

d' )u#ungan dengan rganisasi lain

,. ;AKT4R K4NTRIBUT4R 4RGANISASI DAN MANA'EMEN

Km"nen Su&km"nen

rganisasi dan Mana$emen

a' Struktur rganisasi

#' Penga%asan

c' (en$ang Pengam#ilan Keputusan



43/218

Ke#i$akan Standar dan +u$uan

a' +u$uan dan Misi

#' Penyusunan Cungsi Mana$emen

c' Kontrak SerFice

d' Sum#er Keuangan

e' Pelayanan In!ormasi

!' Ke#i$akan diklat

g' Prosedur dan Ke#i$akan

h' Casilitas dan Perlengkapan

i' Mana$emen Risiko

$' Mana$emen K

k. Qualit& Impro0ement

2dministrasi Sistem 2dministrasi

Budaya Keselamatan

a' 2ttitude Ker$a

#' Dukungan mana$emen oleh seluruh sta!

SDM

a' Ketersediaan

#' +ingkat Pendidikan dan Keterampilan Sta!

yang Ber#eda

c' Be#an Ker$a yang optimal

Diklat Mana$emen +raining6Pelatihan6Re!reshing



44/218

. ;AKT4R LINGKUNGAN KER'A

Km"nen Su&km"nen

Desain dan Bangunan

a' Mana$emen Pemeliharaan

#' Penilaian @rgonomik

c' Cungsionalitas

ingkungan

a' ousekeeping

#' Penga%asan ingkungan Cisik

c' Perpindahan Pasien antar Ruangan

Perlengkapan

a' Mal!ungsi 2lat

#' Ketidaktersediaan

c' Mana$emen Pemeliharaan

d' Cungsionalitas

e' Desain Penggunaan Maintenace Peralatan

7. ;AKT4R K4NTRIBUT4R / TIM

Km"nen Su&km"nen

SuperFisi dan Konsultasi a' 2danya kemauan sta! $unior #erkomunikasi

#' ?epat +anggap

Konsistensi a' Kesamaan tugas antar pro!esi



45/218

#' Kesamaan tugas antar sta! yang setingkat

Kepemimpinan dan +anggung (a%a#

a' Kepemimpinan @!ekti!

#' Uraian +ugas (elas

Respon terhadap Insiden Dukungan peer group setelah insiden

8. ;AKT4R K4NTRIBUT4R / STA;

Km"nen Su&km"nen

Kompetensi

a' *eri!ikasi Kuali!ikasi

#' *eri!ikasi Pengetahuan dan Keterampilan

Stressor Cisik dan Mental

a' MotiFasi

#' Stresor Mental" @!ek Be#an Ker$a Be#an

Mental

c' Stresor Cisik" @!ek Be#an Ker$a N angguan

Cisik

. ;AKT4R K4NTRIBUT4R / TUGAS

Km"nen Su&km"nen

Ketersediaan SP

a' Prosedur Penin$auan dan ReFisi SP

#' Ketersediaan SP

c' Kualitas In!ormasi

d' Prosedur InFestigasi



46/218

Ketersediaan dan akurasi hasil test

a' +est +idak Dilakukan

#' Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test

Caktor Penun$ang dalam Falidasi alat

medis

a' Ketersediaan penggunaan dan relia#ilitas

#' Kali#rasi

Desain +ugas Penyelesaian tugas tepat %aktu dan sesuai SP

2. ;AKT4R K4NTRIBUT4R / PASIEN

Km"nen Su&km"nen

Kondisi Penyakit yang kompleks #erat

multikomplikasi

Personal

a' Kepri#adian

#' Bahasa

c' Kondisi Sosial

d' Keluarga

Pengo#atan Mengetahui risiko yang #eru#ungan dengan

pengo#atan

Ri%ayat

a' Ri%ayat Medis

#' Ri%ayat Kepri#adian

c' Ri%ayat @mosi

)u#ungan Sta! dan Pasien )u#ungan yang #aik



47/218

. ;AKT4R K4NTRIBUT4R K4MUNIKASI

Km"nen Su&km"nen

Komunikasi *er#al a' Komunikasi antar sta! $unior dan senior

#' Komunikasi antar Pro!esi

c' Komunikasi antar Sta! dan Pasien

#' Komunikasi antar Unit Departemen

Komunikasi +ertulis Ketidaklengkapan In!ormasi

8. Rekmendasi Dan Ren-ana Kerja Untuk Im"r=ement

LANGKAH * dan , / IDENTI;IKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

I,SID@, " OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO

+im "

Ketua "

2nggota " 1' OOOOOOOO 4' OOOOOOOO

/' OOOOOOOO 8' OOOOOOOO

' OOOOOOOO 5' OOOOOOOO

2pakah semua area yang terkait sudah ter%akiliL 2

+ID2K



48/218

2pakah macam3macam dan tingkat pengetahuan 2

+ID2K

ang #er#eda sudah ter%akili dalan tim terse#utL

Siapa yang men$adi notulen L OOOOOOO

+anggal dimulai OOOOOOOOOOOOOOO+anggal dilengkapi OOOOOOOOOOOOOO

LANGKAH / KUMPULKAN DATA DAN IN;4RMASI

3#serFasi langsung " OOOOOOOOOOOOOOOOOO

3Dokumentasi" 1' OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO

/' OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO

' OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO

4' OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO

8' OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO

3 InterFie% -dokter atau sta! yang terli#at

1' OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO

/' OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO

' OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO




49/218


LANGKAH 7 / PETAKAN KR4N4L4GI KE'ADIAN

CRM +2BU2R +IM@I,@

.aktu

Ke$adian

Ke$adian

In!ormasi tam#ahan

ood Practice

Masalah Pelayanan



50/218

CRM +IM@ P@RS, RID

%aktu

sta! yang terli#at

LANGKAH 8/ IDENTI;IKASI %MP

CRM M2S22) 6 ?MP

M2S22) I,S+RUM@, 6 ,OO'S

1

/

LANGKAH / ANALISIS IN;4RMASI

CRM +@K,IK -8 M@,2P2



51/218

M2S22)

Mengapa

Mengapa

Mengapa

CRM 2,2ISIS P@RUB2)2,

Prosedur yang normal

-SP

Prosedur yang

dilakukan saat insiden

2pakah terdapat #ukti

peru#ahan dalam prosesL

CRM 2,2ISIS P@,)22,

2pa penghalang pada

masalah iniL

2pakah penghalang

dilakukanL

Mengapa penghalang gagalL

2pa dampaknyaL



52/218

2IS 3O4E 6 2,2ISIS +U2, IK2,

-diagram fis! *one lihat atas

LANGKAH 2/ ;4RM REK4MENDASI DAN REN%ANA TINDAKAN

Caktor

kontri#utor

+indakan +ingkat

rekomendasi

-indiFidu tim

Penanggung

$a%a#

.aktu Sum#er daya

yang

di#utuhkan

Bukti

penyelesaian

para!



53/218

direktorat RS

5' )ail%re Mode Effects * Analysis ()MEA/ Ana$isa Mdus Ke#a#a$an dan

Dam"akn0a $

a' Metode per#aikan kiner$a dengan mengidenti!ikasi dan mencegah potensi

kegagalan se#elum ter$adi ' )al terse#ut didesain untuk meningkatkan

keselamatan pasien

#' Proses pro akti! dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi

c' Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak #uruk

Lan#kahF $an#kah ;MEA

a' +entukan +opik proses CM@2'

#' Bentuk +im

c' am#arkan 2lur Proses



54/218

d' 2nalisa )aEard Score

e' +atalaksana dan Pengukuran utcome

!' Standarisasi 6 redesign proses 6 design control

g' 2nalisa dan melakukan u$i co#a pada proses yang #aru

h' Implementasi dan monitor proses yang #aru

Lan#kah * ,

a' Pilih Proses yang #erisiko tinggi terhadap Keselamatan Pasien dan #entuk

+im

#' +im menyesuaikan Proses yang dipilih

c' Pilih Proses yang akan dianalisa

d' +entukan salah satu Proses 6 Su# Proses #ila prosesnya kompleks

Lan#kah A

Gam&arkan a$ur Prses

(elaskan tahapan & tahapan proses kegiatan sesuai ke#i$akan dan prosedur

yang #erlaku di Rumah Sakit' +ahapan Proses isikan dalam kotak 1 / 4 8



55/218

5 dst'

Pada +ahapan Proses di$elaskan proses setiap kegiatan sesuai ke#i$akan dan

prosedur yang #erlaku dan $ika proses terlalu kompleks dapat memilih satu

proses atau su# proses untuk ditindak lan$uti

Kemudian masing & masing proses uraikan su#prosesnya pada +ahapan Su#

Proses pada #aris 2 B ? D @' dst

* , 7 8

+ahapan su# +ahapan su# +ahapan su# +ahapan su# +ahapan su#

+ahapan su#

Proses proses proses proses proses

proses

2'OOOOOOO 2'OOOOOOO 2'OOOOOOOO 2'OOOOOOOO 2'OOOOOOOO

2'OOOOOOOO

B'OOOOOOO B'OOOOOOO B'OOOOOOOO B'OOOOOOOO B'OOOOOOO

B'OOOOOOOO

?'OOOOOOO ?'OOOOOOO ?'OOOOOOOO ?'OOOOOOOO ?'OOOOOOOO

?'OOOOOOOO



56/218

D'OOOOOOO D'OOOOOOO D'OOOOOOOO D'OOOOOOOO D'OOOOOOOO

D'OOOOOOOO

@'OOOOOOO @'OOOOOOO @'OOOOOOOO @'OOOOOOOO @'OOOOOOOO

@'OOOOOOOO

Lan#kah B

Gam&arkan A$ur Su& Prses

(elaskan Su# Proses kegiatan yang dipilih untuk ditindak lan$uti isikan pada

kotak 2B?D@'

Masing & masing Su# Proses sampai Su# Proses terakhir dicari od%s

+e'a'alannya isikan pada #aris 1 / 4 8

A B % D

E

Modus Modus Modus Modus



57/218

Modus

Kegagalan kegagalan kegagalan kegagalan

kegagalan

1' OOOOOOOO 1' OOOOOOOO 1' OOOOOOOO 1'OOOOOOOO

1'OOOOOOOOO

/' OOOOOOOO /' OOOOOOOO /' OOOOOOOO /' OOOOOOOO /'

OOOOOOOO

' OOOOOOOO ' OOOOOOOO ' OOOOOOOO ' OOOOOOOO '

OOOOOOOO

4' OOOOOOOO 4' OOOOOOOO 4' OOOOOOOO 4' OOOOOOOO 4'

OOOOOOOO

Lan#kah 7

Ana$isa Haard S-re

Isikan masing & masing modus kegagalan dan effe+ analisisnya pada lem#ar

ker$a

*. Mdus Ke#a#a$an

2pa yang anda amati ketika kesalahan ter$adi masing & masing #eri nilai pada

nomor selan$utnya



58/218

,. Aki&at : Se=erit0 1S3

Bagaimana dampak kesalahan pada pelanggan #eri nilai se#erapa parah

dampaknya terhadap pelanggan

Ni$ai * C #ila kesalahan tidak menim#ulkan dampak 6 cidera pada

pelayanan kesehatan -perhatikan pada lem#ar 2nalisa

)aEard Minor

Ni$ai 8 C #ila kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan

tetapi menim#ulkan kerugian minor - perhatikan pada lem#ar

2nalisa )aEard Moderat

Ni$ai 2 C #ila kegagalan menye#a#kan kerugian yang le#ih #esar terhadap

pasien -perhatikan pada lem#ar 2nalisa )aEart Mayor

Ni$ai * C #ila kegagalan menim#ulkan kematian atau kecacatan

- perhatikan pada lem#ar 2nalisa )aEart Katastropik

. Ptensia$ Pen0e&a& : 4--urren-e 1 4 3

ang paling memungkinkan penye#a# ter$adinya kesalahan & garis ini harus

selalu terisi dan se#erapa sering penye#a# atau kesalahan model ini ter$adi L

,ilai 1 N )ampir tidak pernah ter$adi - 8 tahun

,ilai 8 N (arang - dapat ter$adi dalam / tahun sampai 8 tahun

,ilai : N Kadang & kadang - dapat ter$adi #e#erapa kali dalam 1 sampai /

tahun

,ilai 10 N )ampir sering muncul dalam %aktu yang relati! singkat -#e#erapa



59/218

kali dalam 1 tahun

7. Pendeteksian : Dete-ta&i$it0 1 D 3

Se#erapa #esar kemungkinan yang kita dapat untuk mendeteksi kesalahan

atau penye#a#nyaL

,ilai 1 N mudah dideteksi

,ilai 8 N agak susah dideteksi

,ilai : N susah dideteksi

,ilai 10 N tidak dapat dideteksi

8. RPN

)asil perkalian S A A D

. Perin#kat " untuk prioritas penye#a# yang akan ditindak lan$uti pada langkah

8 #erdasarkan nilai tertinggi pada RP, - Risk Priority ,um#er

PR?@SS

SUB

PR?@SS@S

C2IUR@

MD@

PRAIM2+@

?2US@S@CC@?+S

S D

RP, R2,K 2?+I

P2,



60/218

Lan#kah 8

Tata Laksana dan Pen#ukuran 4ut-me

Lem&ar Kerja

Modus

Kegagalan

Potensi

Penye#a#

RP, Peringkat +indak lan$ut KPI PI? Dukung

Mana$em

Lan#kah

Melakukan Standarisasi 6 redesign proses 6 design control antara lain dengan "

• Mengeliminasi risiko #ila memungkinkan

• Minimalkan risiko apa#ila tidak dapat dieliminasi



61/218

Lan#kah 2

2nalisa dan melakukan u$i co#a pada proses yang #aru

1' Bila proses yang #aru sudah selesai di#uat perlu dilakukan proses CM@2

yang #aru untuk mengu$i apakah proses terse#ut masih #erpotensi

menim#ulkan kegagalan

/' Untuk Cailure mode dengan high RP, $angan lupa mencari #anyak $alan

untuk mengeliminasi 6 meminimalkan risiko

Lan#kah

Implementasi dan monitor proses yang #aru' Ulangi #e#erapa %aktu sesudah

#e#erapa !ailure mode di3eliminasi

%. %$ini-a$ Path!a0

Clinical Pat,-ay 1%P3 adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang

merangkum setiap langkah yang di#erikan kepada pasien #erdasarkan standar

pelayanan medis dan asuhan kepera%atan yang #er#asis #ukti dengan hasil yang

terukur dan dalam $angka %aktu tertentu selama di rumah sakit' ?linical path%ay

diterapkan kepada semua pasien ra%at inap yang terdiagnosis " %cute Isc!emik

Stroke maupun pasien dengan tindakan" Sectio ?aesarea +onsilectomi

-termasuk 2denotonsilectomi ?oronary 2ngiography -P2? +emporary Pace

Maker -+PM Permanent Pace Maker -PPM Percutaneus ?oronary

InterFention -P?I'

D. Peneta"an Area Priritas



62/218

Pengelompokan Indikator Mutu RSU dr' )' Koesnadi #erdasarkan prioritas area

yang akan dilakukan eFaluasi adalah se#agai #erikut"

,o Prioritas 2rea @Faluasi SKP Keterangan

1 Sasaran Keselamatan

Pasien

1' 2ngka Kesalahan Identi!ikasi Pasien SKP'1 Proses

/' 2ngka insiden karena salah komunikasi SKP'/ Proses

' 2ngka ketepatan pengam#ilan o#at high

alert

SKP' Proses

4' Ketepatan Pelaksanaan operasi tanpa

adanya kesalahan pasien tindakan dan

lokasi operasi

SKP'4 utput

pelayanan

8a' 2ngka pasien dengan in!eksi $arum

in!us

SKP'8 utput

pelayanan

8#' 2ngka pasien dengan I SKP'8 utput

pelayanan

8c' 2ngka pasien dengan decu#itus SKP'8 utput

pelayanan

8d' 2ngka kepatuhan cuci tangan #agi

karya%an

SKP'8 Proses

5' 2ngka pasien $atuh SKP'5 utput

pelayanan

/ Indikator 2rea klinis 1' 2ngka kelengkapan pengka$ian

kepera%atan

2sesmen Pasien Prosedur

/' 2ngka ketepatan %aktu penyelesaian

pemeriksaan +roponin I pada kasus

a#oratorium Prosedur



63/218

$antung

' )asil interpretasi ?+ Scan Brain Q $am

setelah selesai pemeriksaan

Radiologi Prosedur

4' Ketepatan Pelaksanaan operasi tanpa

adanya kesalahan pasien tindakan dan

lokasi operasi

Prosedur #edah Prosedur

8a' Prophylactic anti#iotik pada

operasi )ip 2throplasty

Penggunaan

anti#iotik dan

o#at lain

Prosedur

8#

'

Pem#erian 2spirin pada pasien 2MI Penggunaan

anti#iotik dan

o#at lain

Prosedur

5' 2ngka kesalahan pem#erian o#at Medication

error

Prosedur

:' +erpenuhinya asesmen pasien pra anestesi

oleh dokter anestesi

Penggunaan

anestesi

Prosedur

7' +idak ada ke$adian salah penyerahan

darah trans!usi

Penggunaan

darah dan

produk darah

Prosedur

9' 2ngka kelengkapan pengkodingan R( Ketersediaan isi

dan penggunaan

RM

Proses

10

a'

2ngka pasien dengan in!eksi $arum

in!us

PPI ut come

10

#'

2ngka pasien dengan I PPI ut come



64/218

10

c'

2ngka pasien dengan decu#itus PPI ut come

11' +DD tidak ada kegiatan riset

Indikator 2rea

Mana$emen

1' Pending purchase order #arang rutin

dalam 1 minggu

Pengadaan

rutin

Proses

/' Pengu$ian sistem alat ke#akaran Pelaporan yang

di%a$i#kan

Proses

' 2ngka ketepatan pelaporan K,? K+D

sentinel

Man risiko ut come

4' Pelaksanaan preFentiFe maintenance alat

medis

Penggunaan

sum#er daya

Proses

8a'+ingkat kepuasan pasien RI keluarga

terhadap pelayanan rumah sakit

)arapan dan

kepuasan

pasien 6

keluarga

ut come

8#'+ingkat kepuasan pasien R( keluarga

terhadap pelayanan rumah sakit

)arapan dan

kepuasan

pasien 6

keluarga

ut come

5' aporan hasil surFey kepuasan karya%an

terhadap !asilitas makan

)arapan dan

kepuasan sta!

Proses

:' 2ngka ketepatan indeJing R( Demogra!i dan

diagnosa klinis

Proses

7' Pem#uatan rincian #iaya dan kuitansi di

#agian Radiologi 99 #enar

Mana$emen

keuangan

Proses



65/218

9' Pemantauan #aku mutu air #ersih Pencegahan

dan

pengendalian

dari ke$adian

yang dapat

menim#ulkan

masalah #agi

keselamatan

pasien

keluarga pasien

dan sta!

Proses

4 Indikator i#rary o!

Measure

1'Prophylactic anti#iotik pada operasi

)ip 2throplasty

Indikator 2rea

Klinis 8

Prosedur

operasi

/' Pengurangan risiko $atuh Indikator SKP

5

ut come

' 2ngka pasien decu#itus Indikator SKP8 ut come

4' Pem#erian 2spirin pada pasien 2MI Indikator 2rea

Klinis 8

Prosedur

8'Pelaksanaan edukasi S,) kepada pasien 6

keluarga

PPK Proses

E. Strate#i Pen-a"aian Mutu RSU dr. H. Kesnadi

Untuk meningkatkan mutu RSU dr' )' Koesnadi maka disusunlah strategi

se#agai #erikut "



66/218

a' Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip

mutu pelayanan RSU dr' )' Koesnadi sehingga dapat menerapkan langkah3

langkah upaya peningkatan mutu di masing3masing unit ker$anya'

#' Mem#eri prioritas kepada peningkatan kompetensi sum#er daya manusia di

RSU dr' )' Koesnadi serta upaya meningkatkan kese$ahteraan karya%an'

c' Menciptakan #udaya mutu di RSU dr' )' Koesnadi termasuk didalamnya

menyusun program mutu RSU dr' )' Koesnadi dengan pendekatan P3D3S32

c&cle'

;. Pendekatan Peme-ahan Masa$ah

Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus yang

#erkesinam#ungan' angkah pertama dalam proses ini adalah identi!ikasi

masalah' Identi!ikasi masalah merupakan #agian yang sangat penting dari

seluruh proses siklus karena akan menentukan kegiatan3kegiatan selan$utnya

dari pendekatan pemecahan masalah ini'

Masalah akan tim#ul apa#ila"

a' )asil yang dicapai di#andingkan dengan standar yang ada terdapat

penyimpangan'

#' Merasa tidak puas dengan penyimpangan terse#ut

c' Merasa #ertanggung $a%a# atas penyimpangan terse#ut

Dengan telah $elasnya cara memecahkan masalah maka #isa dilakukan tindakan



67/218

per#aikan' ,amun agar pemecahan masalah #isa tuntas setelah diadakan

tindakan per#aikan perlu dinilai kem#ali apakah masih ada yang tertinggal' Dari

penilaian kem#ali maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan

masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga proses siklus akan

#erulang mulai tahap pertama'

BAB I9

PRINSIP DASAR UPA6A PENINGKATAN MUTU

RUMAH SAKIT UMUM dr. H. K4ESNADI

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu adalah pemilihan aspek yang akan

ditingkatkan dengan menetapkan indikator kriteria serta standar yang digunakan

untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi

A. Indikatr

2dalah ukuran atau cara mengukur sehingga menun$ukkan suatu indikasi'

Indikator merupakan suatu Faria#el yang digunakan untuk #isa melihat

peru#ahan' Indikator yang #aik adalah yang sensiti! tapi $uga spesi!ik'



68/218

B. Kriteria

2dalah spesi!ikasi dari indikator

%. Standar /

- +ingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang

yang #er%enang dalam situasi terse#ut atau oleh mereka yang

#ertanggung$a%a# untuk mempertahankan tingkat performance atau

kondisi terse#ut'

- Suatu norma atau persetu$uan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat

#aik'

- Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas #erat nilai atau

mutu'

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus memperhatikan

prinsip dasar se#agai #erikut"

1' 2spek yang dipilih untuk ditingkatkan

a' Kepro!esian

#' @!isiensi

c' Keamanan pasien

d' Kepuasan pasien

e' Sarana dan lingkungan !isik

/' Indikator yang dipilih



69/218

a' Indikator le#ih diutamakan untuk menilai outcome daripada struktur dan

proses

#' Bersi!at umum yaitu le#ih #aik indikator untuk situasi dan kelompok

daripada untuk perorangan

c' Dapat digunakan untuk mem#andingkan antar daerah dan antar rumah

sakit

d' Dapat mendorong interFensi se$ak tahap a%al pada aspek yang dipilih

untuk dimonitor

e' Didasarkan pada data yang ada

' Kriteria yang digunakan

Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai

indikator sehingga dapat se#agai #atas yang memisahkan antara mutu #aik

dan mutu yang tidak #aik'

4' Standar yang digunakan

Standar yang digunakan ditetapkan #erdasarkan "

a' 2cuan dari #er#agai sum#er

#' 3enc!marking dengan rumah sakit yang setara

c' Berdasarkan tren yang menu$u ke#aikan



70/218

BAB 9

INDIKAT4R MUTU RUMAH SAKIT

Indikatr ada$ah / suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan

merupakan Faria#el yang digunakan untuk menilai peru#ahan

Indikator Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi meliputi "

A. INDIKAT4R AREA KLINIS

*. Asesmen "asien

An#ka ke$en#ka"an "en#kajian ke"era!atan "asien ra!at ina"

(udul An#ka ke$en#ka"an "en#kajian ke"era!atan "asien ra!at ina"

Dimensi Mutu Keselamatan pasien



71/218

+u$uan +ergam#arnya pelayanan kepera%atan yang aman #agi pasien

De!inisi

operasional

2ngka kelengkapan dokumentasi pengka$ian kepera%atan pasien

ra%at inap dalam /4 $am se$ak pasien masuk ra%at inap

Crekuensi

pengumpulan data

Setiap #ulan

Periode analisa Setiap #ulan

,umerator (umlah kelengkapan pengka$ian kepera%atan dalam /4 $am

Denominator (umlah pasien #aru ra%at inap

Sum#er data Dokumentasi asuhan kepera%atan

Standar Min 70

Penanggung $a%a#

pengumpul data

SuperFisor ??,

,. Pe$a0anan $a&ratrium

Tidak adan0a kejadian sa$ah "en0erahan darah tran+usi

(udul Tidak adan0a kejadian sa$ah "en0erahan darah tran+usi


+u$uan Mencegah insiden K,? K+D Sentinel karena tran!usi darah



72/218


73/218


De!inisi

operasional

)asil la#orat dari PU 6 ID - Blood ?ell ?ounter K' Klinik Urin

rutin .idal D)C tidak mele#ihi /8 $am setelah spesimen

diterima

Crekuensi

pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa 1 #ulan

,umerator (umlah )asil la#orat dari PU 6 ID - Blood ?ell ?ounter K

Klinik Urine rutin .idal D)C yang tidak mele#ihi /8 $am

Denominator (umlah pemeriksaan dari PU 6 ID

Sum#er data 2rsip hasil la# pemantauan indikator la#oratorium

Standar Min 90

Penanggung $a%a#

pengumpul data

I? a#oratorium

Turn arund time hasi$ "emeriksaan ;B% ,(8 jam

(udul Turn arund time hasi$ "emeriksaan ;B% ,(8 jam





74/218

De!inisi

operasional

+urn around time hasil pemeriksaan CB? /8 $am dihitung dari saa

spesimen diterima di la#oratorium

'Crekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


,umerator (umlah +urn around time hasil pemeriksaan CB? /8 $am

Denominator (umlah pemeriksaan

Sum#er data ?atatan pemantauan indikator la#

Standar 90'00

Penanggung $a%a#

pengumpul data

I? a#oratorium

Menekan an#ka "en#u$an#an sam"$in# darah "asien ra!at ja$an karena

sa$ah sam"$in#

(udul Menekan angka pengulangan sampling darah pasien ra%at $alan

karena salah sampling

Dimensi Mutu Keselamatan pasien e!ekti!itas kenyamanan

+u$uan +ergam#arnya kompetensi SDM di #agian la#oratorium

De!inisi

operasional

Pengulangan sampling darah pasien ra%at $alan karena salah

sampling adalah " pengam#ilan sampling darah pasien le#ih dari

kali karena kesalahan pengam#ilan



75/218


76/218

pengumpulan data


,umerator (umlah penyelesaian pemeriksaan +roponin I pada kasus $antung

- / (am

Denominator (umlah pemeriksaan +roponin I

Sum#er data ?atatan pemantauan indikator la#

Standar 90'00

Penanggung $a%a#

pengumpul data

I? a#oratorium

Ketidak sesuaian jenis "emeriksaan den#an "ermintaan

(udul Ketidak sesuaian $enis pemeriksaan dengan permintaan


+u$uan +ergam#arnya ketelitian pelayanan la#oratorium

De!inisi

operasional

Ketidak sesuaian $enis pemeriksaan dengan permintaan adalah "

Kesalahan pemeriksaan yang tidak sesuai dengan !ormuli

permintaan '

Crekuensi

pengumpulan data

1 #ulan




77/218

,umerator (umlah $enis pemeriksaan dengan permintaan yang tidak sesuai '

Denominator +idak ada

Sum#er data Insiden report

Cormulir permintaan la#oratorium

K%itansi pem#ayaran

Standar MaJimal 0 kasus 6 #ulan

Penanggung $a%a#

pengumpul data

I? a#oratorium

Kesa$ahan "enu$isan hasi$ $a&rat 0an# diin"ut se-ara manua$ ke LIS

(udul Kesa$ahan "enu$isan hasi$ $a&rat 0an# diin"ut se-ara manua

ke LIS


+u$uan +ergam#arnya ketelitian pelayanan la#oratorium

De!inisi

operasional

Kesalahan penulisan hasil la#orat yang diinput secara manual k

IS

'Crekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


,umerator (umlah Kesalahan penulisan hasil la#orat yang diinput secar



78/218

manual ke IS



Standar 0 kasus

Penanggung $a%a#

pengumpul data

I? a#oratorium

Kesa$ahan inter"retasi hasi$ "emeriksaan #$n#an darah s"esimen

darah -itras 0an# dikirim ke PMI

(udul Kesa$ahan inter"retasi hasi$ "emeriksaan #$n#an darah

s"esimen darah -itras 0an# dikirim ke PMI


+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan la#oratorium

De!inisi

operasional

Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah

spesimen darah citras yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan

darah pasien '

Crekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


,umerator (umlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada spesimen

darah citras yang dikirim ke PMI



79/218



Standar 0 kasus

Penanggung $a%a#

pengumpul data

I? a#oratorium

Hasi$ "emeriksaan imunhistkimia ER( PR( %D , Her@, se$esai 2

hari

(udul )asil pemeriksaan imunohistokimia @R PR ?D /0 )er3/

selesai : hari


+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan la#oratorium P2

De!inisi

operasional

)asil pemeriksaan imunohistokimia @R PR ?D /0 )er3/

selesai : hari dihitung dari saat sediaan #lok diterima atau : hari

dari saat hasil histopatologi selesai didiagnosa

Crekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


,umerator (umlah )asil pemeriksaan imunohistokimia @R PR ?D /0

)er3/ selesai : hari



80/218

Denominator (umlah pemeriksaan histopatologi


Standar 90'00

Penanggung $a%a#

pengumpul data

I? a#oratorium

Hasi$ %T S-an tak sesuai k$inis

(udul Hasi$ %T S-an tak sesuai k$inis


+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan Radiologi '

De!inisi

operasional

)asil ?t Scan otak sesuai klinis pada pasien RI

'Crekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


,umerator (umlah hasil ?+ Scan otak sesuai klinis

Denominator (umlah pemeriksaan ?+ Scan otak

Sum#er data Data kegiatan Radiologi

Standar Min :0

Penanggung $a%a# I? Radiologi



81/218

pengumpul data

Hasi$ %T S-an a&dmen sesuai k$inis

(udul Hasi$ %T S-an a&dmen sesuai k$inis


+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan Radiologi

De!inisi

operasional

)asil ?t Scan a#domen sesuai klinis pada pasien RI

Crekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


,umerator (umlah hasil ?+ Scan a#domen sesuai klinis pasien RI

Denominator (umlah pemeriksaan ?+ Scan a#domen pasien RI


Standar Min 70

Penanggung $a%a#

pengumpul data

I? Radiologi

Res"n time "e$a"ran hasi$ -riti-a$ resu$t "emeriksaan R4 "asien RI



82/218

ma? * jam

(udul Res"n time "e$a"ran hasi$ -riti-a$ resu$t "emeriksaan R4

"asien RI ma? * jam


+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan Radiologi

De!inisi

operasional

Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan R pasien

RI maJ 1 $am ke ra%at inap

Crekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


,umerator (umlah Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan

R pasien RI maJ 1 $am ke ra%at inap

Denominator (umlah hasil critical result yang harus dilaporkan


Standar Min :0

Penanggung $a%a#

pengumpul data

I? Radiologi

. Indikatr k$inis Kamar Bedah



83/218

Memenuhi tindakan "em&edahan dari ra!at ina"

(udul Memenuhi tindakan pem#edahan dari ra%at inap

Dimensi Mutu Keselamatan pasien e!ekti!itas kesinam#ungan pelayanan

e!isiensi

+u$uan +ergam#arnya kecepatan penanganan antrian pelayanan #edah

De!inisi

operasional

Memenuhi tindakan pem#edahan dari ra%at inap adalah

terlaksananya tindakan operasi sesuai penda!taran dari ra%at inap

Crekuensi

pengumpulan data

Setiap #ulan


,umerator (umlah tindakan operasi pasien ra%at inap setiap #ulan '

Denominator (umlah penda!taran tindakan operasi dari ra%at inap setiap #ulan

Sum#er data Buku agenda penda!taran operasi

Buku tindakan operasi

Standar 90'00

Penanggung $a%a#

pengumpul data

SuperFisor Kamar Bedah

Kete"atan "e$aksanaan "erasi

(udul Indikator Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya kesalahan pasien



84/218

tindakan dan lokasi

Dimensi Mutu Keselamatan dan e!ekti!itas

+u$uan +erselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian

tindakan operasi sesuai yang direncanakan

De!inisi

operasional

Pelaksanaan operasi sesuai rencana tanpa adanya kesalahan pasien

tindakan maupun lokasi operasi

Crekuensi

pengumpulan data

Setiap #ulan


,umerator (umlah tindakan operasi tanpa adanya kesalahan pasien tindakan

maupun lokasi operasi

Denominator (umlah tindakan operasi



+arget 100'00

Penanggung $a%a#

pengumpul data


Ter"enuhin0a Asesmen Pra Anestesi $eh dkter Anestesi



85/218

(udul Ter"enuhin0a Asesmen Pra Anestesi $eh dkter Anestesi


+u$uan Mencegah K+D

De!inisi

operasional

+erpenuhinya 2sesmen Pra 2nestesi oleh dokter 2nestesi pada

tindakan operasi elekti! pasien ra%at inap

Crekuensi

pengumpulan data

Setiap #ulan


,umerator (umlah pasien yang diperiksa oleh dokter 2nestesi se#elum

dilakukan 2nestesi pada pasien yang akan dioperasi electi! dari RI

setiap #ulan '

Denominator (umlah pasien yang akan dioperasi electi! dari RI setiap #ulan



Standar 70'00

Penanggung $a%a#

pengumpul data


Memenuhi "e$aksanaan "erasi tan"a adan0a instrumen "erasi 0an#

tertin##a$ di$kasi "erasi

(udul Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi



86/218

yang tertinggal dilokasi operasi


+u$uan +erselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian

tindakan operasi sesuai yang direncana kan

De!inisi

operasional

Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi

yang tertinggal dilokasi operasi adalah " terpenuhinya tindakan

operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya instrumen operasi

ditu#uh pasien '

Crekuensi

pengumpulan data

Setiap #ulan


,umerator (umlah tindakan operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya

instrumen operasi ditu#uh pasien '

Denominator (umlah tindakan operasi



insiden report

Standar 100'00

Penanggung $a%a#

pengumpul data




87/218

Pem&erian Anti&itik Pr"h0$a-ti- "ada "erasi Hi" Athr"$ast0

(udul Pem&erian Anti&itik Pr"h0$a-ti- "ada "erasi Hi"

Athr"$ast0

Dimensi Mutu Keselamatan pasien @!isiensi

+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan Medis '

De!inisi

operasional

Pem#erian 2nti#iotik Prophylactic pada operasi )ip 2throplasty I

$am se#elum insisi

'Crekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


,umerator (umlah pem#erian 2nti#iotik Prophylactic pada operasi )ip

2throplasty I $am se#elum insisi

Denominator (umlah kegiatan operasi )ip 2throplasty

Sum#er data RM pasien 6 data pemantauan indikator RI

Standar Min 00

Penanggung $a%a#

pengumpul data

SuperFisor RI

Pem&erian As"irin "ada "asien AMI

(udul Pem#erian 2spirin pada pasien 2MI



88/218


89/218


90/218

+u$uan +ergam#arnya kesalahan mengam#il o#at -o#at antidia#etus

di pelayanan !armasi

De!inisi operasional Ketepatan mengam#il o#at -o#at antidia#etus di pelayanan

!armasi

'Crekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


,umerator (umlah ketepatan mengam#il o#at antidia#etus 1#ulan

Denominator (umlah resep o#at antidia#et yang dilayani 1 #ulan

Sum#er data Data resep di !armasi

Standar 100'00

Penanggung $a%a#

pengumpul data

I? Carmasi

Menurunkan an#ka kesa$ahan "em&erian &at

(udul Menurunkan angka kesalahan pem#erian o#at


+u$uan +ergam#arnya ketelitian pera%at dalam mem#erikan asuhan

kepada pasien

De!inisi operasional Kesalahan pem#erian o#at adalah " kesalahan mem#erikan o#at

kepada pasien yang tidak sesuai yang dapat mem#ahayakan



91/218


92/218


,umerator (umlah ke$adian salah penyerahan darah tran!usi

Denominator


Standar 0 kasus

Penanggung $a%a#

pengumpul data

I? a#oratorium

Kesa$ahan inter"retasi hasi$ "emeriksaan #$n#an darah s"esimen

darah -itras 0an# dikirim ke PMI

(udul Kesa$ahan inter"retasi hasi$ "emeriksaan #$n#an darah

s"esimen darah -itras 0an# dikirim ke PMI


+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan la#oratorium

De!inisi operasional Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah

spesimen darah citras yang dikirim ke PMI tidak sesuai

golongan darah pasien '

Crekuensi pengumpulan data

1 #ulan


,umerator (umlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada



93/218

spesimen darah citras yang dikirim ke PMI



Standar 0 kasus

Penanggung $a%a#

pengumpul data

I? a#oratorium

7. Rekam Medis

Ke$en#ka"an "en#isian "en#kdin#an ra!at ja$an

(udul Kelengkapan pengisian pengkodingan ra%at $alan

Dimensi Mutu Keselamatan pasien e!isiensi keamanan'

+u$uan +ergam#arnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas

rekam medis

De!inisi operasional Kelengkapan pengisian pengkodingan ra%at $alan adalah "

pengkodingan ra%at $alan yang lengkap - pem#erian kode

diagnosa dan tindakan

Crekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


,umerator (umlah pengkodingan ra%at $alan yang diisi lengkap



94/218

- pem#erian kode diagnosa dan tindakan

Denominator (umlah seluruh pengkodingan ra%at $alan'

Sum#er data em#ar hasil pengkodingan BMRM dan RMR(

Standar 98'00

Penanggung $a%a#

pengumpul data

Petugas coding

Kete"atan inde?in# ra!at ja$an 1 entri SHR' SHIGD 3

(udul Ketepatan indeJing ra%at $alan - entri S)R( S) ID

Dimensi Mutu Keselamatan pasien e!isiensi keamanan

+u$uan +ergam#arnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas

rekam medis

De!inisi operasional Ketepatan indeJing ra%at $alan dalam mengentri S)R( S)

ID di komputer

'Crekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


,umerator (umlah ketepatan indeJing ra%at $alan

Denominator (umlah RM ra%at $alan

Documents

PEDOMAN-PMKP-RSU BONDOWOSO.doc