PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

Pedoman penyusunan dokumena) Tujuan penyusunan dokumen akreditasib) Jenis dokumen yang harus disusun dalam

persiapan akreditasic) Dokumen yang perlu disusun sesuai dengan

persyaratan standar akreditasi

DOKUMEN AKREDITASI DAN REKAMAN PELAKSANAAN KEGIATAN/PELAYANAN

Dokumen adalah semua dokumen yang merupakan regulasi internal yg harus disiapkan, yang merupakan persyaratan yang diminta oleh standar akreditasi.

Rekaman: dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan atau pelayanan

JENIS-JENIS DOKUMEN Kebijakan : merupakan regulasi yg

tertinggi Rencana: Rencana Strategi/Rencana Lima

Tahunan, Rencana Tahunan Pedoman/Panduan Kerangka acuan program kerja/kegiatan :

• Memiliki sifat pengaturan dalam bentuk rencana kegiatan program beserta anggarannya.

• Dijadikan acuan pada saat dilakukan evaluasi.

Prosedur (SPO)

Rekaman sebagai dokumen bukti pelaksanaan :

1. Bukti tertulis kegiatan/rekam kegiatan/pelayanan

2. Dokumen pendukung lainnya : ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat perijinan, kalibrasi dll

DOKUMEN YANG PERLU DISUSUN SEBAGAI REGULASI INTERNAL DI PUSKESMAS

A. Regulasi penyelenggaraan manajemen Puskesmas:

1. Kebijakan Kepala Puskesmas,2. Pedoman mutu/Manual mutu,3. Rencana Lima Tahunan Puskesmas: rencana strategi,

renstra bisnis, rencana lima tahunan (rencana pencapaian SPM)

4. Rencana Tahunan: Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) yang memuat Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

5. Pedoman-pedoman manajemen, upaya pelayanan6. Kerangka Acuan Kegiatan7. Standar Prosedur Operasional (SPO) yang

dipersyaratkan oleh standar akeditasi, dan SPO lainnya sesuai kebutuhan

B. Regulasi penyelenggaraan upaya Puskesmas1. Kebijakan Kepala Puskesmas,2. Rencana Tahunan upaya Puskesmas3. Pedoman upaya Puskesmas,4. Kerangka Acuan Kegiatan,5. Standar Prosedur Operasional (SPO): SPO

yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi dan SPO lainnya sesuai kebutuhan

C. Regulasi Pelayanan Klinis

1. Kebijakan Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis,

2. Pedoman Pelayanan Klinis3. Panduan Pelayanan Klinis4. Kerangka Acuan Kegiatan Pelayanan Klinis5. Standar Prosedur Operasional (SPO) yang

dipersyaratkan standar akreditasi, dan SPO klinis sesuai kebutuhan

KEBIJAKAN Adalah penetapan pimpinan pada tataran

strategis atau bersifat arahan garis besar. Kebijakan berupa peraturan atau keputusan Untuk menerapkan kebijakan perlu disusun

Pedoman/Panduan dan Prosedur yang merupakan pedoman dan tahapan langkah-langkah untuk melaksanakan kebijakan

FORMAT DOKUMEN KEBIJAKAN :a. Pembukaan :

• Judul: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS “X”

NOMOR :…./…../…..TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN DI …………….

• Konsideran :1. Konsideran Menimbang : memuat uraian singkat ttg

pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan ( dletakkan di bagian kiri).

2. Konsideran Mengingat : memuat dasar kewenangan dan peraturan per-UU yang

memerintahkan pembuatan keputusan tsb. Adalah peraturan yg tingkatnya lebih tinggi atau sederajad.

b. Diktum: MEMUTUSKAN Menetapkan : (diletakkan segaris dengan kata

Mengingat)

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS “X”Tentang

Kebijakan Pelayanan di …………….

c. Batang tubuh :• Memuat semua substansi keputusan yg dirumuskan

dalam diktum-diktum, misal :PERTAMA :KEDUA :DST

• Cantumkan saat pemberlakuan keputusan /perubahan/ pembatalan/pencabutan dll.

• Materi Kebijakan dapat juga dibuat sebagai LAMPIRAN Keputusan.

• Pada halaman pertama Lampiran harus dicantumkan JUDUL dan NOMOR Keputusan.

• pada halaman terakhir ditandatangani oleh Pejabat yg membuat Keputusan.

d. Kaki.• Merupakan bagian akhir substansi

keputusan.• Memuat penandatangan penetapan

Keputusan, pengundangan.• Tempat dan tanggal penetapan• Nama, Jabatan dan Tandatangan serta

Nama Lengkap Pejabat yg menandatangani.

e. Penandatanganan : • ditandatangani oleh Pimpinan.

PERENCANAAN DI PUSKESMAS FORMAT mengikuti Pedoman

perencanaan puskesmas (untuk puskesmas yang belum BLUD): Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Pelaksanaan Kegiatan (RPK)• Rencana Pencapaian SPM• Rencana Anggaran• Rencana Pelaksanaan Kegiatan

PEDOMAN (MANUAL) MUTU.

Adalah dokumen yg memberi informasi yg konsisten ( kedalam maupun keluar ) tentang sistem manajemen mutu Puskesmas.

Merupakan pedoman yang menjadi acuan dalam upaya peningkatan mutu (dan keselamatan pasien) di Puskesmas

Format Manual Mutu I. Pendahuluan, yang berisi:

• Latar belakang• Ruang Lingkup (proses bisnis)• Tujuan

II. Landasan hukum (peraturan/dokumen yang menjadi acuan)

III. Istilah dan definisi IV. Sistem Manajemen Mutu:

• Persyaratan umum• Pengendalian dokumen• Pengendalian rekaman

V. Tanggung jawab manajemen: Komitmen manajemen Fokus pada pelanggan Kebijakan mutu Perencanaan Sistem Manajemen Mutu Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi Wakil manajemen mutu Komunikasi internal

VI. Tinjauan Manajemen:• Umum• Masukan tinjauan• Luaran tinjauan

VII. Manajemen sumberdaya• Penyediaan sumber daya• Manajemen sumber daya manusaia• Infrastruktur (sarana dan prasarana)

VIII. Penyelenggaraan pelayanan:• Upaya Puskesmas:

Upaya KIA Upaya Kesehatan Lingkungan Upaya Pencegahan Penyakit dst………

• Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien IX. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan X. Penutup

PEDOMAN, PANDUAN dan KERANGKA ACUAN

Pedoman adalah: • Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah

yang harus dilakukan.• Merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan

kegiatan.• Mengatur beberapa hal

Panduan adalah : • Petunjuk dalam melakukan kegiatan• Panduan disusun untuk 1 (satu) kegiatan

Kerangka Acuan:• Untuk mengarahkan pelaksanaan program/kegiatan, misalnya

program pelatihan, maka perlu disusun kerangka acuan

Sistematika Pedoman / Panduan :a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

BAB I PendahuluanBAB II Gambaran Umum PuskesmasBAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan PuskesmasBAB IV Struktur Organisasi PuskesmasBAB V Struktur Organisasi Unit KerjaBAB VI Uraian JabatanBAB VII Tata Hubungan KerjaBAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi PersonilBAB IX Kegiatan OrientasiBAB X PertemuanBAB XI Pelpaoran: harian, bulanan, tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit KerjaBAB I PENDAHULUAN

A. Latar BelakangB. Tujuan PedomanC. Ruang Lingkup PelayananD. Batasan OperasionalE. Landasan Hukum

BAB II. STANDAR KETENAGAAN:F. Kualifikasi SDMG. Distribusi KetenagaanH. Pengaturan jaga

BAB III. STANDAR FASILITAS:I. Denah ruangJ. Standar Fasilitas

BAB IV. TATA LAKSANA PELAYANANBAB V. LOGISITIKBAB VI. KESELAMATAN PASIENBAB VII. KESELAMATAN KERJABAB VIII.PENGENDALIAN MUTUBAB IX. PENUTUTP

c. Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan :1. Pendahuluan2. Latar Belakang3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus.4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan.5. Cara melaksanakan kegiatan.6. Sasaran 7. Jadwal pelaksanaan kegiatan8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

3. PROSEDUR.SPO (Standar Prosedur Operasional) Adalah langkah-langkah yang dibakukan

untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu

Agar proses kerja rutin terlaksana dengan effisien, efektif, konsisten, seragam dan aman dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO) Format dapat mengikuti:

• Format yang ada pada pedoman• Format yang ditetapkan oleh Keputusan Kepala Daerah• Format dari Kemendagri/Kemenpan• Untuk puskesmas yang telah sertifikasi ISO dapat

menggunakan format yang sudah digunakan• Yang penting adalah konsistensi di dalam puskesmas untuk

menggunakan format yang sama

Logo  

Nama Organisasi

Judul SPO. 

SPONo. Dokumen : Ditetapkan

Oleh Kepala Puskesmas…

 Nama. NIP.

No. Revisi : Tanggal Terbit :Halaman :

 

Pengertian  Tujuan  Kebijakan  Referensi  Prosedur/ Langkah- langkah

 

Unit terkait  

4. Pedoman tata naskah dan pengendalian dokumen

Puskesmas perlu menyusun pedoman tata naskah dan pengendalian dokumen mengikuti acuan yang jelas, misalnya dari Pemerintah Daerah/ Kemendagri/Kemenpan

Bahan rujukan dalam penyusunan dokumen Peraturan perundangan Peraturan konsil Pedoman yang diterbitkan oleh Kementerian Pedoman yang diterbitkan oleh Pemerintah Daerah Pedoman yang diterbitkan oleh organisasi profesi Pedoman yang diterbitkan oleh Dinas Kesehatan Clinical evidens (untuk panduan pelayanan klinis

atau SPO klinis)

INSTRUMENT AKREDITASI PUSKESMAS

BAB I: Standar : 3 Kriteria : 13 Elemen Penilaian : 59 SK15, SOP 20, KA 4, Pedoman ….., Rekaman Hasil …..

BAB II: Standar : 6 Kriteria : 29 Elemen Penilaian : 90 SK19, SOP 20, KA 7, Pedoman 3, Rekaman Hasil 56

BAB III: Standar : 1 Kriteria : 7 Elemen Penilaian : 32 SK 3, SOP 6, KA 4, Rekaman Hasil 22

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN BAB I,II, III :

Standar : 10 Kriteria : 49 Elemen Penilaian : 181

ISTRUMENT AKREDITASI PUSKESMAS BAB I : Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas

(PPP) BABII : Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

(KMP) BABIII : Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

ISTRUMENT AKREDITASI PUSKESMAS

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

TERIMA KASIH