PEDOMAN

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

PUSAT PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

UNIVERSITAS NGUDI WAHUN 2017

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT karena dengan perkenan-

Nyalah buku Pedoman Pengabdian kepada Masyarakat ( PkM ) Universitas Ngudi

Waluyo (UNW) dapat diterbitkan. Buku pedoman ini disusun sebagai upaya UNW

untuk mengoptimalkan kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat yang telah

dilaksanakan menjadi kegiatan yang lebih berorientasi dan sesuai dengan arah

kebijakan UNW.

Pedoman Pelaksanaan PkM ini menjelaskan tentang kebijakan, mekanisme

pengelolaan pengabdian kepada masyarakat di UNW. Buku pedoman ini memuat

uraian PkM, yang di dalamnya juga memuat penjelasan rinci tentang tata cara

pengusulan, seleksi proposal, monitoring dan evaluasi pelaksanaan, serta pelaporan

hasil kegiatan. Salah satu tugas Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada

Masyarakat Universitas Ngudi Waluyo (LPPM UNW) adalah mengelola kegiatan PkM

yang dilakukan oleh dosen-dosen UNW. Pengelolaan kegiatan PkM perlu dilakukan

secara profesional agar PkM dapat berkembang baik, dan memberi manfaat secara

optimal bagi masyarakat.

Buku pedoman Pengabdian ini diterbitkan untuk dapat dipakai oleh para dosen

dalam melaksanakan tugas Tri Dharma Perguruan Tinggi, khususnya PkM. Diharapkan

dengan diterbitkan buku ini dapat dipakai sebagai pedoman bagi para dosen dalam

menyusun pengusulan, pelaksanaan, dan laporan PkM sehingga dapat lebih terarah dan

seragam.

Buku pedoman ini tersusun berkat kerja sama tim LPPM yang kemudian

disempurna kan lagi melalui proses diskusi dengan Rektorat UNW.

Atas terbitnya buku pedoman ini kami menyampaikan ucapan terimakasih dan

penghargaan yang setinggi-tingginya kepada semua pihak yang terlibat atas

sumbangsih yang telah diberikan mulai dari menggagas dan menyusun sampai dengan

penerbitan.

Ungaran, Maret 2017

Kepala Lembaga Penelitian dan

Pengabdian kepada Masyarakat

Sigit Ambar Widyawati.,S.KM.,M.Kes.

NIK. 1.2.250680.05.12.150

A. LATAR BELAKANG

Kemajuan ilmu, pengetahuan, teknologi, dan seni (IPTEKS) yang saat ini

mengalami peningkatan yang sangat pesat, khususnya di Indonesia, diharapkan

dapat berkontribusi besar dalam mewujudkan kesejahteraan dan kemandirian

masyarakat. Faktanya saat ini, kemajuan IPTEKS belum secara optimal dapat

dirasakan oleh masyarakat yang disebabkan berbagai keterbatasan dan kendala

yang dihadapi oleh pemerintah. Perguruan tinggi sebagai salah satu mitra

pemerintah sekaligus pusat pengembangan IPTEKS memiliki peran besar dalam

mendukung pemerintah dalam mengatasi hal tersebut. Sebagai upaya untuk

menunjangnya, salah satu Tri Dharma Perguruan Tinggi yang perlu didorong

adalah dharma pengabdian kepada masyarakat.

Universitas Ngudi Waluyo (UNW) menyadari bahwa pengabdian kepada

masyarakat merupakan hal yang penting sebagai bentuk peran perguruan tinggi

dalam mendukung pemerintah dalam mengatasi permasalahan masyarakat yang

berbasis hasil pengembangan IPTEKS yang telah dilakukan. Oleh karena itu, untuk

meningkatkan peran dosen UNW dalam berkontribusi dan berpartisipasi dalam

mengatasi permasalahan masyarakat maka disusunkah buku pedoman pengabdian

kepada masyarakat ini.

Melalui buku pedoman ini, diharapkan dapat membantu dosen dalam

melaksanakan kegiatan pengabdian kepada masyarakat. Buku pedoman ini berisi

mengenai tema kegiatan, mekanisme serta sistematika pengusulan dan laporan agar

seluruh kegiatan/program pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan dosen

sesuai dengan visi UNW dan seragam dan terdokumentasi dengan baik.

B. TUJUAN

1. Memfasilitasi dan memperluas peluang bagi dosen untuk melaksanakan tugas

dan fungsinya dalam dharma pengabdian kepada masyarakat.

2. Memberikan acuan bagi dosen yang akan melaksanakan pengabdian kepada

masyarakat.

C. TEMA

Tema pengabdian kepada masyarakat mengacu dan berorientasi pada Visi

Universitas Ngudi Waluyo yaitu “Menjadi Universitas Berbudaya Sehat dan

Bereputasi Internasional pada Tahun 2040”. Adapun temanya yaitu Penerapan

ilmu pengetahuan dan teknologi untuk mendukung masyarakat yang

berbudaya sehat. Bentuk program pengabdian kepada masyarakat yang dapat

dilaksanakan dapat berupa sebagai berikut:

1. Pendidikan dan pelayanan untuk meningkatkan kesadaran berbudaya sehat

kepada masyarakat.

2. Pengembangan metode, media, model dan rekayasa sosial dalam upaya

meningkatkan pengetahuan, sikap dan perilaku masyarakat dalam

berbudaya sehat.

3. Penerapan dan pengembangan hasil penelitian yang mendukung

masyarakat berbudaya sehat.

4. Peningkatan kapasitas kelompok-kelompok masyarakat untuk menerapkan

berbudaya sehat.

5. Pendampingan kepada kelompok-kelompok masyarakat untuk berbudaya

sehat.

6. Kuliah Kerja Nyata/ Interprofessional Education (IPE).

D. KRITERIA PENGUSUL

1. Pengusul adalah dosen tetap Universitas Ngudi Waluyo.

2. Jumlah tim pengusul terdiri dari maksimal 3 orang dosen termasuk ketua dan

anggota, diutamakan tim pengusul terdiri dari multidisiplin bidang kompetensi.

3. Usulan program pengabdian kepada masyarakat disesuaikan dengan tema dan

bentuk kegiatan/program yang telah ditetapkan di atas. Tema dan bentuk

kegiatan/program sesuai dengan Rencana Strategis Pengabdian kepada

Masyarakat (Renstra PkM) oleh Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada

Masyarakat (LPPM) Universitas Ngudi Waluyo.

4. Pengabdian kepada masyarakat diwajibkan melibatkan mahasiswa dalam

pelaksanaannya.

5. Pengusul memiliki bidang keahlian yang dibutuhkan dalam melaksanakan

pengabdian kepada masyarakat.

6. Usulan akan ditinjau dan diseleksi oleh reviewer internal yang berkompeten

dan ditentukan oleh Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat

Universitas Ngudi Waluyo (LPPM UNW).

7. Pendanaan program pengabdian kepada masyarakat besarannya sebagai

berikut,

a. Untuk program diploma sebesar Rp. 5.000.000,- per usulan

b. Untuk program sarjana sebesar Rp. 3.000.000,- per usulan.

8. Pengajuan usulan pengabdian kepada masyarakat dibuka tiap semester dan

dilaksanakan pada semester yang sama dengan usulan yang disetujui.

9. Pencairan dana usulan terdiri dari 2 tahap yaitu,

a. Tahap I sebesar 70% diberikan setelah usulan disetujui melalui proses

seleksi.

b. Tahap II sebesar 30% diberikan setelah menyelesaikan luaran yang

harus dicapai. Luaran minimal yang harus dicapai adalah laporan

lengkap dan artikel ilmiah/publikasi hasil pengabdian kepada

masyarakat yang akan dipublikasikan dalam e-journal pengabdian

kepada masyarakat universitas.

10. Kegiatan monitoring evaluasi (Monev) akan dilakukan selama pelaksanaan dan

kegiatan seminar hasil pengabdian kepada masyarakat.

E. SISTEMATIKA PROPOSAL

Berikut ini sistematika penyusunan proposal pengabdian kepada masyarakat

meliputi:

i. Halaman Judul

ii. Halaman Pengesahan

iii. Identitas dan Uraian Umum

iv. Daftar isi

v. Ringkasan

BAB I PENDAHULUAN

A. Analisis Situasi

Pada bagian ini diuraikan analisis situasi yang fokus pada kondisi

terkini serta permasalahan mitra yang dIperkuat dengan data yang jelas

dan terukur. Dokumentasi atau foto terkait kondisi mitra dapat

disertakan pada bagian analisis situasi.

B. Permasalahan Mitra

Hal-hal yang perlu diperhatikan antara lain:

1. Permasalahan mitra yang disampaikan merupakan masalah yang

akan diatasi melalui program/kegiatan pengabdian kepada

masyarakat yang diusulkan.

2. Permasalahan mitra dan prioritasnya disampaikan secara kuantitatif.

3. Permasalahan mitra yang diuraikan bersifat spesifik, jelas, dan

kongkret sesuai dengan kebutuhan mitra.

BAB II SOLUSI DAN TARGET LUARAN

A. Solusi

1. Solusi yang ditawarkan untuk menyelesaikan permasalahan yang

dihadapi mitra.

2. Tuliskan luaran yang dihasilkan dari tiap solusi yang ditawarkan

secara terukur.

B. Target Luaran

Target luaran dari hasil program/kegiatan pengabdian kepada

masyarakat yang telah dilakukan, yaitu

1. Publikasi ilmiah di jurnal/prosiding dapat berupa artikel atau

poster*

2. Publikasi pada media massa

3. Peningkatan pemahaman dan ketrampilan masyarakat

4. Jasa, model, rekayasa social, system, produk

5. HAKI/PATEN

6. Buku ajar

Keterangan : *Bersifat wajib dan disertakan dalam penyampaian

laporan

BAB III METODE PELAKSANAAN

Metode pelaksanaan kegiatan menjelaskan tahapan atau langkah-langkah

dalam melaksanakan solusi yang ditawarkan untuk mengatasi

permasalahan mitra. Sertakan instrumen dan cara monitoring evaluasi serta

rencana tindak lanjut yang akan dilaksanakan.

BAB IV KELAYAKAN TIM PENGUSUL

1. Deskripsikan tentang justifikasi kelayakan program yang diusulkan

2. Sampaikan kelayakan tim pengusul dalam melaksanakan program

berupa rangkuman berbentuk tabel (terlampir).

BAB V BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

1. Buatlah tabel rencana anggaran (terlampir) yang menunjukkan

hubungan antara kegiatan dan pembiayaan,

2. Kelayakan usulan biaya dirinci atas kebutuhan kegiatan, bahan habis

pakai, peralatan, perjalanan, lain-lain pengeluaran,

3. Jadwal kegiatan disampaikan melalui tabel yang berisi keterangan

kegiatan sejak perencanaan hingga pelaporan.

REFERENSI

Penulisan cara mengutip dan daftar pustaka dalam menyusun proposal dan

ditulis dengan gaya penulisan Harvard.

LAMPIRAN

I. Biodata ketua dan anggota tim pengusul disertai tanda tangan asli

dan pas foto (3x4 latar belakang merah).

II. Gambaran Iptek yang ditransfer kepada mitra yang dapat berupa

deskripsi, alur program, tabel atau diagram.

III. Peta lokasi wilayah mitra program yang menunjukkan jarak intitusi

pengusul dengan mitra program.

IV. Surat kesediaan bekerja sama dari mitra program bermaterai Rp.

6.000,-

F. TEKNIS PENULISAN PROPOSAL

Teknik penulisan proposal mengikuti ketentuan-ketentuan umum sebagai berikut:

1. Proposal disusun lengkap sesuai dengan sistematika yang telah ditetapkan.

2. Proposal program pengabdian kepada masyarakat maksimum 20 halaman

(tidak termasuk halaman sampul, halaman pengesahan, dan lampiran).

3. Proposal diketik di kertas A4,jenis huruf times new roman, dengan jarak baris

1,5 spasi,

4. Proposal dijilid dengan warna hijau/biru telur asin dan dibuat rangkap 3

(tiga).

5. Lempar pengesahan ditandatangani oleh ketua tim pengusul, dekan fakultas

dan ketua Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (LPPM).

G. MEKANISME PENGAJUAN PROPOSAL

Berikut ini alur/prosedur pengajuan proposal antara lain:

1. Hardcopy proposal terdiri dari 3 ekslempar yang telah disusun lengkap oleh tim

pengusul melalui prodi/fakultas yang kemudian secara kolektif diserahkan

kepada LPPM Universitas, sedangkan bentuk softcopy lengkap dengan file pdf

dikirim ke email lppm@unw.ac.id cc: abdimas@unw.ac.id.

2. Proposal yang telah diajukan akan diseleksi oleh tim reviewer internal yang

ditunjuk oleh LPPM universitas.

3. Hasil seleksi akan diumumkan oleh LPPM universitas melalui kaprodi/dekan

masing-masing.

4. Tim pengusul proposal yang telah diterima akan menandatangai kontrak

pengabdian kepada masyarakat.

H. PENILAIAN PROPOSAL

Tiap-tiap proposal yang diusulkan ke LPPM universitas akan dinilai oleh tim

reviewer internal untuk memperoleh pendanaan program. Kriteria penilaiannya

adalah sebagai berikut:

1. Kesesuaian proposal program dengan tema yang ditetapkan yang selaras

dengan visi dan misi universitas.

2. Kondisi dan permasalahan mitra layak diberikan intervensi

3. Luaran yang dihasilkan jelas dan terukur

4. Pendekatan dan ketepatan metode yang digunakan mengatasi permasalahan

mitra

5. Kepakaran tim pengusul sesuai dengan kebutuhan dalam mengatasi

masalah mitra

6. Biaya yang diusulkan wajar dan sesuai kebutuhan program

I. LAPORAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Laporan pelaksanaan kegiatan pengabdian kepada masyarakat disusun setelah

kegiatan dan wajib dilaporkan serta diserahkan kepada LPPM UNW, ketentuannya

sebagai berikut:

1. Hardcopy laporan terdiri dari 3 ekslempar yang telah disusun lengkap oleh tim

pengusul melalui prodi/fakultas yang kemudian secara kolektif diserahkan

kepada LPPM Universitas, sedangkan bentuk softcopy lengkap dengan file pdf

dikirim ke email lppm@unw.ac.id cc: abdimas@unw.ac.id.

5. Diseminasi hasil oleh masing-masing tim pengusul kepada LPPM dan tim

reviewer.

6. Artikel/poster atau luaran lain terkait hasil pengabdian kepada masyarakat

disampaikan bersamaan dengan laporan. Khusus artikel/poster ilmiah akan

dinilai oleh reviewer sebagai bahan dimasukkan ke e-journal pengabdian

kepada masyarakat atau mengikuti seminar agar dapat dimasukkan ke

prosiding.

2. Setelah berkas laporan dan artikel lengkap diserahkan, tim pengusul akan

mendapatkan pencairan dana Tahap II sebagai kompensasi dari kegiatan yang

telah dilaksanakan.

Adapun tata cara penulisan laporan sebagai berikut:

1. Laporan disusun lengkap sesuai dengan sistematika yang telah ditetapkan.

2. Laporan program pengabdian kepada masyarakat disertai halaman sampul,

halaman pengesahan, halaman capaian kegiatan dan lampiran.

6. Laporan diketik di kertas A4,jenis huruf times new roman, dengan jarak baris

1,5 spasi,

7. Laporan dijilid dengan warna hijau/biru telur asin dan dibuat rangkap 3

(tiga).

8. Lempar pengesahan ditandatangani oleh ketua tim pengusul, dekan fakultas

dan ketua Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (LPPM).

Sistematika penulisan laporan sebagai berikut:

i. Cover judul

ii. Halaman pengesahan

iii. Halaman capaian kegiatan

iv. Ringkasan

v. Daftar isi

vi. Daftar tabel (jika ada)

vii. Daftar gambar (jika ada)

viii. Daftar lampiran (jika ada)

BAB I PENDAHULUAN

Menjelaskan tentang latar belakang dan analisis situasi, perumusan masalah

yang dihadapi mitra, tujuan dan manfaat kegiatan/program

BAB II METODE DAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Uraikan kerangka dan realisasi kegiatan yang dilaksanakan dalam

memecahkan masalah mitra yang dapat disampaikan dalam diagram. Hal-hal

yang diuraikan antara lain:

- Sasaran dan metode (bentuk) kegiatan yang digunakan

- Waktu dan tempat kegiatan

- Sarana dan alat yang digunakan

- Pihak-pihak yang terlibat

- Kendala yang dihadapi dan upaya untuk mengatasinya

- Penilaian dan instrument yang digunakan untuk mengetahui keberhasilan

BAB III HASIL DAN PEMBAHASAN

Berisi penjelasan mengenai hasil yang diperoleh dan dibahas dengan

menggunakan bahan kajian/referensi yang ada. Hasil dapat disampaikan

dalam bentuk table, grafik, diagram atau yang lain sesuai dengan analisis yang

digunakan.

BAB IV PENUTUP

Berisi kesimpulan dan saran. Kesimpulan berisi hasil yang diperoleh

berdasarkan tujuan dari kegiatan yang mengacu pada permasalahan mitra.

Sedangkan saran mengenai tindak lanjut /keberlanjutan program atau evaluasi

kegiatan disampaikan secara teknis dan operasional.

BAB V DAFTAR PUSTAKA

Daftar pustaka yang berasal dari buku, jurnal/artikel ilmiah, dan sumber lain

seperti prosiding, dan lain sebagainya. Gaya penulisan menggunakan Harvard

Style.

LAMPIRAN-LAMPIRAN

1. Surat Tugas

2. Bukti telah melaksanakan kegiatan dari mitra/instansi terkait

3. Berita Acara dan Daftar Hadir

4. Materi kegiatan pengabdian

5. Dokumentasi dapat berupa gambar, foto, video, rekaman suara, model,

produk dan lain-lain yang sesuai.

6. Artikel ilmiah pengabdian kepada masyarakat

7. Laporan penggunaan dana.

8. Biodata tim pengusul

J. ARTIKEL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Penulisan artikel pengabdian kepada masyarakat ketentuan dan sistematikanya

sebagai berikut:

1. Artikel ditulis dalam bahasa Indonesia, menggunakan format Times New

Roman 12 pts, spasi ganda, dicetak pada kertas A4 yang terdiri dari maksimal

15 halaman.

2. Sistematika penulisan artikel yaitu:

a. Judul (huruf kapital, ukuran 14 pts)

b. Nama penulis yang ditulis tanpa gelar dimana ketua pengusul ditulis

terlebih dahulu yang kemudian diikuti oleh anggota. Dibawah nama

penulis disampaikan asal lembaga beserta alamat atau email.

c. Abstrak ditulis dalam berbahasa Inggris dan Indonesia dengan 1(satu)

spasi, maksimal 200 kata.

d. Kata kunci yang dapat berasal dari judul atau abstrak

e. Pendahuluan

Pendahuluan berisi latar belakang, analisis situasi, permasalahan, tujuan

dan manfaat.

f. Metode Kegiatan

Berisi bentuk kegiatan yang digunakan menyelesaikan masalah mitra

dan sasaran kegiatan. Kemudian sarana/alat/perlengkapan kegiatan

yang digunakan. Cara monitoring dan evaluasi beserta instrument yang

digunakan serta analisis yang digunakan untuk mengolah data yang

diperoleh.

g. Hasil dan pembahasan

Berisi hasil kegiatan yang dapat ditulis dalam bentuk table, diagram,

grafik atau lainnya sesuai dengan analisis yang digunakan beserta

pembahasannya yang didapat melalui referensi yang sesuai. Sertakan

foto kegiatan atau produk yang dihasilkan.

h. Simpulan dan saran

Simpulan berisi jawaban dari tujuan yang berasal dari kegiatan yang

dilakukan untuk mengatasi permasalahan mitra. Saran berisi evaluasi

atau poin-poin yang perlu dikembangkan untuk kegiatan berikutnya

yang ditulis secara jelas dan operasional.

i. Referensi

Penulisan referensi dan kutipan menggunakan gaya penulisan Harvard.

K. REVIEWER PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Dalam melakukan penilaian dan evaluasi pengabdian kepada masyarakat

diperlukan tim reviewer internal yang dipilih oleh LPPM UNW berdasarkan

kompetensi dan keahliannya yang kemudian diajukan dan disetujui oleh rektor.

Berikut ini tugas-tugas reviewer internal yaitu:

1. Menilai dan menyeleksi usulan proposal pengabdian kepada masyarakat yang

layak mendapatkan pendanaan internal dari universitas.

2. Mereview dan menilai laporan hasil dan artikel pengabdian kepada masyarakat

yang telah disusun dosen tim pengusul.

3. Melaksanakan seminar hasil pengabdian kepada masyarakat

4. Menandatangani/mengesahkan laporan hasil pengabdian kepada masyarakat.

L. PENUTUP

Demikian ini buku pedoman ini kami susun agar dapat digunakan secara

cermat sebagai acuan bagi dosen dalam melaksanakan pengabdian kepada

masyarakat. Adapun jika dalam penyusunannya terdapat kekurangan, maka kami

memohon maaf yang sebesar-besarnya. Besar harapan kami agar buku pedoman

ini lebih baik dan sempurna maka dimohon saran dan masukkannya. Semoga buku

pedoman dapat mengawal kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang lebih

baik.

Lampiran 1. Halaman Sampul Proposal (Warna Hijau/Biru Telur Asin)

USULAN PROGRAM

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Lampiran 2. Halaman Pengesahan Usulan

HALAMAN PENGESAHAN USULAN PROGRAM PENGABDIAN

KEPADA MASYARAKAT

1. Judul IbM :…………………………………

2. Nama Mitra Program IbM (1)

Nama Mitra Program IbM (2)

: ………………………………..

: ……………………………….

3. Ketua Tim Pengusul

a. Nama

b. NIDN

c. Jabatan/Golongan

d. Program Studi

e. Perguruan Tinggi

f. Bidang Keahlian

g. Alamat Kantor/Telp/Faks/E-mail

: ................................

: ................................

: ................................

: ................................

: ................................

: ................................

: ................................

4. Anggota Tim Pengusul

a. Jumlah Anggota

b. Nama Anggota I/bidang keahlian

c. Nama Anggota II/bidang keahlian

d. ............

e. Mahasiswa yang terlibat

: Dosen …….....orang,

: …………………/……….....

: ........................../…………..

:

: ………… orang

5. Lokasi Kegiatan/Mitra (1)

a. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan)

b. Kabupaten/Kota

: ................................

: ................................

c. Propinsi

d. Jarak PT ke lokasi mitra (Km)

: ...............................

:……………………………

6. Lokasi Kegiatan/Mitra (2)

d. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan)

e. Kabupaten/Kota

f. Propinsi

d. Jarak PT ke lokasi mitra (Km)

: ................................

: ................................

: ...............................

:…………………………….

7. Luaran yang dihasilkan : …………………………………

8. Jangka waktu Pelaksanaan -----– Bulan

9. Biaya Total

- Dikti

- Sumber lain (sebutkan ….)

: Rp. ......................

: Rp. ......................

: Rp. ......................

dan lampirkan surat pernyataan penyandang dana

Mengetahui,

Dekan

Cap dan tanda

tangan

Nama jelas, NIP

Kota, tanggal bulan tahun

Ketua Tim Pengusul

Tanda tangan

Nama jelas, NIP

Mengetahui

Ketua LPPM

Cap dan tanda tangan

Nama Jelas, NIP

Lampiran 3 Halaman Sampul Laporan (Warna Hijau/Biru Telur Asin)

LAPORAN

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Judul ...........................................................

Oleh:

Galeh Septiar Pontang, S.Gz.,M.Gizi. NIDN. 0618098601

............................................................... NIDN. ..................

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

MARET, 2017

Lampiran 4. Halaman Pengesahan Laporan

HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN PROGRAM PENGABDIAN

KEPADA MASYARAKAT

1. Judul IbM :…………………………………

2. Nama Mitra Program IbM (1)

Nama Mitra Program IbM (2)

: ………………………………..

: ……………………………….

3. Ketua Tim Pengusul

h. Nama

i. NIDN

j. Jabatan/Golongan

k. Program Studi

l. Perguruan Tinggi

m. Bidang Keahlian

n. Alamat Kantor/Telp/Faks/E-mail

: ................................

: ................................

: ................................

: ................................

: ................................

4. Anggota Tim Pengusul

f. Jumlah Anggota

g. Nama Anggota I/bidang keahlian

h. Nama Anggota II/bidang keahlian

i. ............

j. Mahasiswa yang terlibat

: Dosen …….....orang,

: …………………/……….....

: ........................../…………..

:

: ………… orang

5. Lokasi Kegiatan/Mitra (1)

g. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan)

h. Kabupaten/Kota

i. Propinsi

: ................................

d. Jarak PT ke lokasi mitra (Km)

: ................................

: ...............................

:……………………………

6. Lokasi Kegiatan/Mitra (2)

j. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan)

k. Kabupaten/Kota

l. Propinsi

d. Jarak PT ke lokasi mitra (Km)

: ................................

: ................................

: ...............................

:…………………………….

7. Luaran yang dihasilkan : …………………………………

8. Jangka waktu Pelaksanaan -----– Bulan

9. Biaya Total

- Dikti

- Sumber lain (sebutkan ….)

: Rp. ......................

: Rp. ......................

: Rp. ......................

dan lampirkan surat pernyataan penyandang dana

Mengetahui,

Dekan

Cap dan tanda

tangan

Nama jelas, NIP

Kota, tanggal bulan tahun

Ketua Tim Pengusul

Tanda tangan

Nama jelas, NIP

Mengetahui

Ketua LPPM

Cap dan tanda tangan

Nama Jelas, NIP

Lampiran 5. Identitas dan Uraian Umum

IDENTITAS DAN URAIAN UMUM

1. Judul Pengabdian kepada

:………………………………………………

… masyarakat

……………………………………….……….

2. TimPelaksana

No

Nama

Jabatan Bidang

Keahlian

Instansi

Asal

Alokasi

Waktu

(jam/minggu)

1 Ketua ………….. ………… …………… 2 Anggota 1 ………….. ………… …………… 3 Anggota 2 ………….. ………… …………… … ……. ………….. ………… ……………

3. Objek (khalayak sasaran) PengabdiankepadaMasyarakat:

……………………………………………………………………………………

…

……………………………………………………………………………………

…

4. Masa Pelaksanaan

Mulai

:bulan:…………tahun:……………………..Ber

akhir :bulan:………….tahun:……………………..

5. Usulan Biaya

● Tahun ke-1 : Rp..............................................................

6. Lokasi Pengabdian kepada Masyarakat: .................................................

7. Mitra yang terlibat(uraikan apa kontribusinya)

………………………………………………………………………

…

………………………………………………………………………

……

8. Permasalahan yang ditemukan dan solusi yang ditawarkan:

………………………………………………………………………

……

………………………………………………………………………

……

9. Kontribusi mendasar pada khalayak sasaran (uraikan tidak lebih dari 50

kata,tekankan pada manfaat yang diperoleh)

………………………………………………………………………

…

………………………………………………………………………

……

………………………………………………………………………

…

………………………………………………………………………

…

10. Rencana luaran berupa jasa, sistem, produk/ barang, paten, atau luaran

lainnya yang ditargetkan

………………………………………………………………………

…

………………………………………………………………………

…

Lampiran 6. Profil Tim Pengusul yang Disampaikan di Bab Kelayakan Tim Pengusul

Tabel Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat oleh Pengusul dalam 3 Tahun

Terakhir

Tim Pengusul Judul Kegiatan Tahun Dana Sumber

Dana

Ketua Tim

Galeh S.

Pontang

2. Edukasi gizi pada remaja

Desa Candirejo

3. …………………..

2015 Rp.

3.000.000,-

Institusi

Anggota Tim

………………..

Anggota Tim

………………..

Tabel Jenis kepakaran yang diperlukan untuk mengatasi permasalahan dan

kebutuhan mitra

Permasalahan Kegiatan Kepakaran Penanggung

Jawab

Jumlah Bumil dengan

Pengetahuan tentang ASI

Edukasi ASI

Eksklusif

Ilmu Gizi Galeh S.Pontang

Eksklusif kategori kurang

sebanyak 60%

Lampiran 7. Tabel Usulan Anggaran Biaya

Tabel Ringkasan Anggaran Biaya Program IbM yang Diajukan

Jenis

Pengeluaran Rincian Item Volume Lama Satuan Harga Jumlah Total

Honorarium

(30%) Ketua

Anggota

Subtotal

Bahan Habis

Pakai ATK

Penggandaan

materi

Subtotal

Operasional Survey

Pengambilan data

Subtotal

Sewa peralatan Kendaraan

Laboratorium

Subtotal

Total

Lampiran 8. Form Penilaian Usulan Pengabdian kepada Masyarakat

Tabel. Form Penilaian Proposal Pengabdian kepada Masyarakat

N

o

Kriteri

a

Bobot

(%)

Skor Nilai

1 Analisis situasi (kondisi mitra saat ini,

persoalan umum yang dihadapi mitra)

20

2 Permasalahan prioritas mitra dan solusi yang

ditawarkan (kesesuian permasalahan, solusi

dan kompetensi tim)

15

3 Target luaran (jenis luaran dan spesifikasinya

sesuai kegiatan yang diusulkan)

15

4

Ketepatan metode pendekatan untuk

mengatasi permasalahan, rencana kegiatan,

kontribusi partisipasi mitra

20

5

Kelayakan tim pengusul (kualifikasi tim

pelaksana, relevansi kompetensi tim,

sinergisme tim, pengalaman kemasyarakatan,

organisasi tim, jadwal kegiatan, kelengkapan

lampiran)

10

6

Biaya pekerjaan kelayakan usulan biaya

(honorarium maksimum 30%, bahan habis,

peralatan, perjalanan, dan lain-lain

pengeluaran)

20

Jumla

h

100 *Keterangan: Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =

cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor

Lampiran 8.

CAPAIAN KEGIATAN PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Mitra Kegiatan :

Jumlah Mitra : ………. Orang

……….

Kelompok/Usaha/…(Menyesuakan)

Pendidikan Mitra : 1. S-3…….orang

2. S-2…….orang

3. S-1…….orang

4. Diploma……orang

5. SMA……orang

6. SMP……orang

7. SD……...orang

8. Tidak sekolah…..orang

Persoalan Mitra : Ditulis sesuai dengan hasil analisis situasi

(lebih baik jika terukur dalam bentuk

kuantitatif)

Status Sosial Mitra : Berupa kader, PKK, karang taruna,

kelompok sosial lain/ kelompok usaha dan

lain sebagainya (disesuaikan)

Lokasi

Jarak PT ke Lokasi Mitra : …… km

Sarana Transportasi : Angkutan umum, kendaraan pribadi/

institusi, jalan kaki dan lain sebagainya

yang sesuai

Sarana Komunikasi : Telepon, Surat, Fax, Online (email, pesan

media online seperti facebook, WA, BBM,

dan lain sebagainya)

Identitas

Tim Pengabdian kepada Masyarakat

Jumlah Dosen : …… orang

Jumlah Mahasiswa : …… orang

Jumlah Laboran/ Tenaga Kependidikan : …… orang

Gelar Akademik Tim : S-3 …… orang

S-2 …… orang

S-1 …… orang

Guru Besar …… orang

Jenis Kelamin : Laki-laki ……. orang

Perempuan ……. orang

Aktivitas Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat

Metode Pelaksanaan Kegiatan : Penyuluhan, Pendampingan, Pelatihan, dan lain

sebagainya (disesuaikan)

Waktu Efektif Pelaksanaan Kegiatan : ……. bulan

Evaluas Kegiatan

Keberhasilan : Berhasil/ Gagal*

Indikator Keberhasilan

Keberlanjutan Kegiatan di Mitra : Berlanjut/ Berhenti

Kapasitas Mitra

(Dapat berupa pengetahuana,

kemampuan, produksi dan lain

sebagainya yang sesuai)

: Sebelum program……..

Setelah program…….

Omzet per bulan (kondisional) : Sebelum program Rp…..

Setelah program Rp…..

Persoalan Mitra : Terselesaikan/ Tidak Terselesaikan*

Biaya Program

Institusi/ Universitas : Rp………

Dosen/ Mandiri : Rp……..

Sumber lain seperti sponsor/ donator,

mitra, dan lain sebagainya

: Rp……..

Likuiditas Dana Program

Tahapan Pencairan Dana : Mendukung kegiatan/ menghambat kelancaran

kegiatan di lapangan*

Jumlah Dana : Tidak Diterima 100%/ Diterima 100%

Kontribusi Mitra

Peran Serta dalam Kegiatan : Aktif/ Pasif/ Acuh Tak Acuh*

Kontribusi Pendanaan : Menyediakan/ Tidak Menyediakan

Peranan Mitra : Objek Kegiatan/ Subjek Kegiatan*

Keberlanjutan

Alasan Keberlanjutan Kegiatan Mitra : Permintaan Mitra/ Keputusan Bersama*

Usulan Penyempurnaan Program

Model Usulan Kegiatan : ……………………………..

Anggaran Biaya : Rp…………

Lain-lain : ……………………………..

Dokumentasi (Foto Kegiatan dan Produk)

Produk/ kegiatan yang dinilai

bermanfaat bagi berbagai perspektif

(Tuliskan/ Narasikan singkat)

: ………(foto kegiatan/ produk)

Potret permasalahan lain yang terekam/

terdokumentasi/ tercatat

(Tuliskan/Narasikan)

: ……… (foto)

Luaran Program Kegiatan Berupa

Jasa : …………………….

Metode atau system : …………………….

Produk/ barang : …………………….

Paten : …………………….

Publikasi (Artikel/ Prosiding) : …………………….

Publikasi Media Massa : …………………….

Poster : …………………….

*Coret yang tidak perlu