214
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN REVISIIV RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN J1 Jaksa Agung Suprapto No 76 Lamongan 2014

Pedoman Pelayanan Rekam Medis.docx

  • Upload
    pku

  • View
    1.596

  • Download
    307

Embed Size (px)

Citation preview

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDISRUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGANREVISIIVRS MUHAMMADIYAH LAMONGANJ1 Jaksa Agung Suprapto No 76 Lamongan2014RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGANJl. Jaksa Agung Suprapto No. 76, Lamongan 62215 a (0322) 322834 (Hunting) 08885035624, 08123082211, Fax. (0322) 314048 E-mail: [email protected] / [email protected] Operasional: HK.07.Q6 / III /1280 Akreditasi Nasional: Penuh Tingkat Lanjut 16 PelayananKEPUTUSAN DIREKTURRUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGANNomor : 038/KEP/III.6.AU/I/2014Tentang :PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDISDI RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGANDirektur Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan, setelah :Menimbang : 1. Bahwa ketentuan pengelolaan dan pelayanan rekam medis yang selama ini berlaku berdasarkan evaluasi oleh panitia rekam medis sudah mengalami banyak perubahan terkait dengan adanya regulasi tentang rekam medis dan standar akreditasi RS yang baru.2. Bahwa dengan adanya perubahan tersebut pada butir (1), pedoman pelayanan rekam medis perlu diberlakukan melalui Surat Keputusan Direktur.Mengingat : 1. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Muhammadiyah2. Undang-Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.3. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.4. Undang-Undang No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit5. Permenkes RI nomer 269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis6. Keputusan Menkes RI No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.7. Buku Standar Akreditasi Rumah Sakit, yang diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Keseahtan Kementerian Kesehatan RI dengan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), tahun 20118. SK Direktur No 439/KEP/III.6.AU/B/2013 tentang Kebijakan Manajemen Operasional (Revisi III)9. SK Direktur No 575/KEP/III.6.AU/B/2013 tentang Kebijakan Rekam Medisskjiedoman pengelolaan_ pelayanan rekam medisMenetapkan : PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN

PertamaKeduaKetigaKeempatKelimaMemberlakukan pedoman pelayanan rekam medis RS Muhammadiyah LamonganDengan berlakunya keputusan ini, maka kebijakan terkait dengan pengelolaan dan pelayanan rekam medis sebelumnya, dinyatakan tidak berlaku lagi sepanjang tidak sesuai dengan isi pedoman dalam keputusan ini Mengamanatkan kepada Instalasi Rekam Medis dan seluruh unit terkait untuk mempedomani pedoman pelayanan rekam medis di Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan.Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Tanggal Tepat tanggalLamongan28 R Awal 1435H.30 Januari 2014 M.Direktur,RS Muhammadiyah Lamongan.Dr. H. Erwin Santosa, Sp.A., M.Kes NRP : 0011622Tembusan :1. Panitia Rekam Medis Komite Medis2. Kepala Inst Rekam Medis.3. Unit Terkait sk_pedoman pengelolaan__ pelayanan rekam medis

KATA PENGANTARAssalaamualaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh,Syukur Alhamdulillah kami panjatkan kehadirat Allah atas nikmat dan karunia yang telah diberikan kepada kita selama ini, dan atas tersusunnya BUKU PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS REVISI KE-4 di Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan, yang merupakan hasil rumusan Panitia Rekam Medis dengan harapan dapat menjadi panduan bagi pelaksanaan kegiataan pelayanan rekam medis di Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan.Kami berharap dapat melaksanakan semua prosedur yang telah tersusun dengan dukungan dari segenap staf serta unit-unit keija lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan di Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan.Kami tidak menutup kemungkinan dikemudian hari akan ada banyak penambahan dan penyempumaan dari buku pedoman ini demi peningkatan mutu pelayanan di Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan.Demikian pengantar singkat BUKU PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS REVISI KE-4 ini, semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya bagi kita semua. Amin.Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh.

MEMUTUSKANLamongan, Januari 2014

i \

i \DAFT ARISIJUDUL iSK PEMBERLAKUAN BUKU PEDOMAN iiKATAPENGANTAR ivDAFTAR ISI vDAFTARGAMBAR viBAB I PENDAHULUAN 1A. Latar Belakang 1B. Ruang Lingkup 5C. Batasan Operasional 12D. Landasan Hukum 13E. Aspek Hukum Rekam Medis 14BAB II STANDARKETENAGAAN 25A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia 25B. Distribusi Ketenagaan 33C. Pengaturan Shift 34BAB III STAND AR FASILIT AS 36A. Denah Ruang 36B. Standar Fasilitas 39BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN 47A. Penerimaan Pasien 47B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan 48C. Pelayanan Pasien di Instalasi Gawat Darurat 48D. Alur Pasien Rawat Man 49E. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap 53F. Alur Pasien Rawat Inap 54G. Sistem Identifikasi dan Penomoran 59H. Klasifikasi Penyakit 73I. Pengolahan, Analisa Data Dan Pelaporan 91J. Simbol, Tanda Khusus Dan Singkatan 100K. Pencatatan Dan Pengisian Rekam Medis 115L. Peminjaman Dan Pemeliharaan Berkas Rekam Medis 140M. Pelepasan Informasi 166N. Penyimpanan Rekam Medis 168O. Pemisahan Dan Pemusnahan Rekam Medis In-Aktif. 175BAB V LOGISTIK 186BAB VI KESELAMATAN KERJA 188BABVIIPENGENDALIANMUTU 190

BAB VIII PENUTUP 199

#

#DAFTAR GAMBARGambar 1. Denah Tempat Penerimaan Pasien 1GD 36Gambar2. Denah Instalasi Rekam Medis Utama 37Gambar 3. Denah Tempat Penerimaan Pasien Poliklinik 38Gambar 4. Alur Pasien Rawat Jalan 51Gambar 5. Flowchart Rekam Medis Rawat Jalan 52Gambar 8. Alur Pasien Rawat Inap 57Gambar 9 Flowchart Berkas Rekam Medis Rawat Inap 58Gambar 14. Buka Master ICD 75Gambar 15. Form Master 1CD 76Gambar 16. Form Master ICD 9 CM 76Gambar 17. Daftar Pasien Rawat Jalan 77Gambar 18. Berkas Rekam Medis Elektronik 77Gambar 19. Buka Aplikasi Pasien Pulang 78Gambar 20. Daftar Pasien Pulang 78Gambar 21. Form Summary (Resume Medis Elektronik) 79Gambar 22. Report lndeksing 82Gambar 23. Tampilan Program lndeksing 82Gambar 24. Tampilan Entry Nama Dokter 84Gambar 25. Tampilan Entry Nama Dokter 84Gambar 26. Tampilan Entry Kategori Pasien 84Gambar 27. Tampilan Entry Kategori Pasien 85Gambar 28. Tampilan Entry Kriteria Penyakit 85Gambar 29. Tampilan Entry Kriteria Penyakit 85Gambar 30. Tampilan Laporan Indeks Dokter Rawat Jalan 86Gambar 31. Tampilan Indeks Penyakit Rawat Jalan 87Gambar 32. Tampilan Entry Kriteria Status 88Gambar 33. Tampilan Entry Kriteria Status 88Gambar 34. Tampilan Indeks Dokter Rawat Inap 89Gambar 35. Tampilan Indeks Penyakit Rawat Inap 90Gambar 36. Tampilan Indeks Kematian 91Gambar 38, Program Vitalsign 133Gambar 39. Alur dan Prosedur Pengurusan Surat Keterangan Medis 137Gambar 40. Daftar Pasien Rawat Jalan 148Gambar 41. Menu Utama Program Tracer 150Gambar 42. Sort Descending/Refresh 150Gambar 43. Daftar Distribusi Status Tidak Lengkap 153Gambar 44. Daftar Berkas Belum Kembali 155Gambar 45. Daftar Bekas Pasien Pulang dan Berkas TL 157Gambar 46. Check Kelengkapan Berkas 158Gambar 47. Menu Laporan 160Gambar 48. Laporan status kembali dari paviliun 160Gambar 49. Laporan perDMK Paviliun 161Gambar 50. Laporan Ketidaklengkapan per Dokter 161Cam bar 51. Distribusi lengkap per Hari 162Gambar 52, Evaluasi Intern 163Gambar 53. Mulai Program Scan 179Gambar 54. Scan Bacth to File 179Gambar 55. Scan Bacth to File Setting 180Gambar 56. Scanner Setting 181Gambar 57. Program Menu Pertelaan 182Gambar 58. Program Entry Pertelaan 182Gambar 59. Form Batasan Daftar Pertelaan 183Gambar 60. Daftar Pertelaahan 184

BAB IPENDAHULUANA. LATAR BELAKANGLahimya rekam medis berjalan sejajar dengan lahimya ilmu kedokteran karenanya sejak Zaman Batu {Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding gua.Pada zaman Mesir Kuno {Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala iblis. Ia mengarang 36- 42 buah buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan)Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Pama Zeus.Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengesampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modem. Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang.Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek di rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 - 925 SM, yang telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai pengobatan penyakit cacar Treatise on Smallpox and Measles yang merupakan buku pertama yang membahas penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka. Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980-1037 M yang bekerja berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik.Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya rumah sakit Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan.Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register pasien dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit. Pada tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan.Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka. Rumah Sakit ini telah memiliki rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa pasien dirawat hams dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien). Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasien. Tahun 1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari Association of Record Librarian of North America. Ia adalah ahli medical record pertama di rumah sakit.Pada abad XX rekam medis bam menjadi pusat perhatian secara khusus pada beberapa rumah sakit dan perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-negara barat. Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan American Medical Association ke 56 membacakan naskahnya : A Clinical Chart for The Record of Patient in Small Hospital yang kemudian diterbitkan dalam Journal of American Association pada 23 September1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak mmah sakit.Berikut adalah perkembangan selanjutnya :a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah dan terdapat 1000 lulusan.c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.d. Tahun 1944 didirikan sekolah rekam medis di Australia oleh seorang ahli Rekam Medis dari Amerika yang bemamaNy. Huffman, di Sydney dan Melbourne..Dengan demikian dunia intemasional sudah menyadari bagaimana pentingnya tulisan- tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga hams disusun dengan sebaik- baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan dengan rekam medis.Kongres Rekam Medis pertama diselenggarakan di London pada tahun 1952 yang dihadiri oleh 9 negara. Pertemuan pertemuan berikutnya diadakan dalam kurun waktu dekat setelah kongres yang pertama hingga Kongres yang kelima dimana pada kongres ini terbentuk Organisasi Rekam Medis Dunia yang dikenal dengan IFHRO (International Federation of Health Record Organization ). Kongres keenam yang juga merupakan pertemuan pertama dari federasi ini diadakan di Sidney Australia pada tahun 1972. Salah satu tujuan dari organisasi ini adalah sebagai sarana komunikasi bagi profesi Rekam Medis dan meningkatkan standar ilmu Rekam Medis itu sendiri di berbagai negara. Federasi ini mengenalkan perkembangan tehnik barn dalam Rekam medis untuk meningkatkan kualitas pelayanannya. Hal ini dilakukan secara terpisah dengan program pendidikan dan media pengembangan lain untuk memperbarui ide dan pengalaman bagi para praktisi Rekam medis dalam skala intemasional.Semenjak masa pra-kemerdekaan di Indonesia, beberapa rumah sakit sudah melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja penataannya masih belum dilaksanakan dengan baik atau belum mengikuti sistem informasi yang benar. Penataan masih tergantung pada selera pemimpin masing-masing rumah sakit.Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966, kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI. No. 034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis. Pada bab I pasal 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik. Maka setiap rumah sakit:1. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.2. Membuat rekam medis yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan.

Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik. Pada kurun waktu 1972 - 1989, penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit masih belum berjalan sebagaimana yang diharapkan, sehingga perlu dipertegas lagi tentang pengelolaan rekam medis. Diharapkan dengan diberlakukannya Permenkes No. 749a/Menkes/per/X/1989tentang rekam medis/Medical Record yang merupakan landasan

Pdiofmt* Pd*yA***>RtV - If#

PtjoMtjliiMWhfyl**, f&V -#

#hukum, semua tenaga medis dan paramedis di rumah sakit yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis dapat melaksanakannya.Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal Permenkes no. 749a tahun 1989 tersebut disebutkan bahwa hal-hal teknis yang belum diatur dan Petunjuk Pelaksanaan Peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktorat Jendral sesuai dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medis telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medis No. 78 tahun 1991 tentang petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan serta mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun IPTEK maka dilakukan penyempumaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit.Fasilitas pelayanan kesehatan mempunyai kewajiban memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan pokok sasarannya masing masing. Selain itu, juga mempunyai kewajiban administrasi untuk membuat dan memelihara rekam medis pasien. Hal ini ditegaskan dalam beberapa peraturan dan undang-undang misalnya undang-undang praktek kedokteran atau yang dikenal dengan UUPK no 29 tahu 2004 pasal 46 ayat 1 yaitu Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam medis. Seiring dengan perkembangannya maka diterbitkan Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia no 269/PER/III/2008 tentang Rekam Medis. Peraturan ini menjadi salah satu landasan hukum penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah sakit. Dengan disahkannya Permenkes yang baru ini sekaligus mencabut peraturan yang lama yaitu Permenkes No. 749a/Menkes/per/X/1989.

4PtiUy*h*hMtXit &

B. RUANG LINGKUPRuang lingkup Bagian Rekam Medis RS. Muhammadiyah Lamongan meliputi Pendaftaran dan pengelolaan berkas Serta Pengolahan data dan Pelaporan.1. Pengertian Rekam MedisRekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien Namun dalam arti luas rekam medis adalah suatu sistem penyelenggaraan Rekam Medis (DEPKES RI, 1997).Penyelenggaraan Rekam Medis merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di RS, diteruskan dengan pencatatan data medis pasien, selama di Rawat di RS kemudian dilanjutkan dengan pengamanan berkas Rekam Medis yang meliputi, pengolahan data, penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman guna keperluan lain.2. Kegunaan Rekam MedisAda banyak pendapat tentang tujuan kegunaan rekam medis. Salah satu cara untuk mengingatnya secara mudah digunakan akronim mnemonic ALFRED yang berarti mempunyai nilai untuk kepentingan administrative, hukum (legal), financial, riset, edukasi, dan dokumentasi (Hatta, 1985).a. Aspek AdministrasiSuatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam pencapaian tujuan pelayanan kesehatanb. Aspek MedisSuatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.c. Aspek HukumSuatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakakan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

BaS I - Pc uhIa(uJ.

f -wvi*|

f -wvi*|5

#

#d. Aspek KeuanganSuatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.e. Aspek PenelitianSuatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.f. Aspek PendidikanSuatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai.g. Aspek DokumentasiSuatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dapat dipakai sebagai bahan pertangungjawaban dan laporan rumahsakit.Selanjutnya, dengan majunya teknologi informasi, kegunaan rekam medis dapat dilihat dalam 2 kelompok besar (Dick et al., 1997, him. 77-79) Pertama, yang paling berhubungan langsung dengan pelayanan pasien (primer). Kedua, yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien namun tidak berhubungan langsung secara spesifik (sekunder).a. Tujuan utama (primer) Rekam Medis terbagi dalam 5 (lima) kepentingan yaitu :1) Pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan adanya pasien dengan identias yang jelas dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di sarana pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya.2) Pelayanan pasien, rekam medis mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan demikian rekaman itu membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan, dan penentuan diagnosis pasien. Rekam medis juga sebagai sarana komunikasi antar tenaga kesehatan lain yang sama-sama terlibat dalam menangani dan merawat pasien. Rekaman yang rinci dan bermanfaat menjadi alat penting dalam menilai dan mengelola resiko manajemen. Selain itu rekam medis setiap pasien juga berfiingsi sebagai tanda bukti sah yang dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Oleh karena itu rekam medis yang lengkap harus setiap saat tersedia dan berisi data/informasi tentang pemberian pelayanan kesehatan secara jelas.3) Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala aktivitas yag terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan.4) Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber-sumber yang ada pada organisasi pelayanan di RS, menganalisis kecenderungan yang teijadi dan mengkomunikasikan informasi di antara klinik yang berbeda.5) Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini menentukan besamya tagihan yang harus dibayar, baik secara tunai atau melalui asuransib. Tujuan sekunder rekam medisTujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan edukasi, riset, peraturan dan pembuatan kebijakan. Adapun yang dikelompokkan dalam kegunaan sekunder adalah kegiatan yang tidak berhubungan secara spesifik antara pasien dan tenaga kesehatan (Dick, Steen dan Detmer 1997, him. 76-77).1) Edukasia) Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang kesehatanb) Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasic) Bahan pengajaran2) Peraturan (regulasi)a) Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi)b) Membantu pemasaran pengawasan (surveillance)

f - Pc

f - Pc1

c) Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanand) Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi profesional dan rumah sakite) Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan3) Riseta) Mengembangkan produk barub) Melaksanakan riset klinisc) Menilai teknologid) Studi keluaran pasiene) Studi efektivitas serta analisis manfaat dan biaya pelayanan pasienf) Mengidentifikasi populasi yang beresikog) Mengembangkan registrasi dan basis/pangkalan data (data base)h) Menilai manfaat dan biaya sistem rekaman4) Pengambilan Kebijakana) Mengalokasikan sumber-sumberb) Melaksanakan rencana strategisc) Memonitor kesehatan masyarakat5) Industria) Melaksanakan riset dan pengembanganb) Merencanakan strategi pemasaranDalam penggunaannya secara umum rekam medis digunakan sebagai:a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lain yang telah memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada pasien.b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang harus diberikan pada pasien.c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien dirawat di Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan.d. Sebagai bahan untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan pada pasien.

e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, Rumah Sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lain.

PtUyjLfs** Mvtlt R MiXttMhOtofye*, Rev -#

PtUyjLfs** Mvtlt R MiXttMhOtofye*, Rev -#f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien.h. Sumber kegiatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggung jawaban laporan.3. Sifat Rekam MedisBerkas Rekam Medis bersifat rahasia berdasarkan PERMENKES No.269/MENKES/PER/III/2008. Didalamnya dijelaskan secara tegas dalam bab III pasal II bahwa:Rekam Medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya. Sedangkan dalam bab III pasal 12 dijelaskan :1. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan ijin tertulis pasien.2. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi Rekam Medis tanpa seijin pasien berdasarkan peraturan-peraturan perundang-undangan.4. Tujuan Rekam MedisUntuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang optimal, melalui informasi yang lengkap tentang data sosial, data medis dan pelayanan kesehatan pasien yang telah diberikan selama berada di Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan5. Isi Rekam MedisKetentuan mengenai isi rekam medis telah ditetapkan dalam Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 Bab II tentang Jenis dan Isi Rekam Medis. Dalam ketentuan tersebut rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. Sedangkan untuk penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi secara elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri. Pada pasal 3 isi rekam medis terbagi menjadi 6 yaitu;

1>aC I -

1>aC I -

9PtAofbM* PtiUy*hM*Mt/l* & MwCfi*M**/Cy*&V - (f

a. Berkas Rekam Medis Rawat JalanIsi berkas rekam medis pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat: Identitas pasien Tanggal dan waktu Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik Diagnosis Rencana penatalaksanaan Pengobatan dan atau tindakan Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan Persetujuan tindakan bila diperlukanb. Isi Rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang- kurangnya memuat: Identitas pasien Tanggal dan waktu Hasil anamnesa mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik Diagnosis Rencana penatalaksaan Pengobatan dan atau tindakan Persetujuan tindakan bila diperlukan Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan Ringkasan pulang Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinikc. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat: Identitas pasien kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan Identitas pengantar pasien Tanggal dan waktu Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik Diagnosis Pengobatan atau tindakan Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan tindak lanjut Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan Pelayanan lain yang diberikan kepada pasiend. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana selain memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat 3 (point c) ditambah dengan; Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal dan Sarana transportasi yang digunakane. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan

f - p< vl 1-

f. Pelayanan yang diberikan dalam ambulace atau pengobatan masal dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat 3 (point c) dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.

pt/etb*#. ptky*Ht/u{j***hfy*.t &V - If#

#

#C. BATASAN OPERASIONAL1. Managemen Rekam MedisAdalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RS. Muhammadiyah Lamongan yang terdiri dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis, pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis.2. Rekam MedisAdalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.3. AdmissionAdalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap.4. RegistrasiAdalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan.5. Tracersuatu metode yang digunakan sebagai pengendali berkas rekam medis, pengendali yang dimaksud adalah dengan adanya tracer maka dapat diketahui keberadaan berkas rekam medis yang telah keluar dari ruang penyimpanan rekam medis. Tracer secara umum diartikan sebagai lembar perunut yaitu suatu lembaran dengan kualitas kertas tebal dan tidak mudah sobek yang didalamnya memuat informasi mengenai tanggal keluar berkas rekam medis, tempat / peminjam berkas rekam medis, nama petugas rekam medis dan tanggal kembali berkas rekam medis.6. ICD-10Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision. ICD-10 digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap7. ICD-9-CMAdalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ninth Revision Clinical Modification. ICD-9-CM digunakan untuk mengkode/mengklasifikasikan tindakan atau prosedur pasien rawat jalan maupun rawat inap

12

8. Kartu berobatAdalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adaalah nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.D. LANDASANHUKUMInstalasi Rekam Medis di RS. Muhammadiyah Lamongan adalah merupakan bagianyang harus terselenggara sesuai dengan :1. Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis merupakan landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis.2. Undang Undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ( Pasal 46-47 tentang rekam medis dan pasal 48 tentang wajib simpan rahasia kedoketeran)3. Permenkes no 290/MENKES/PER/III/2008 Tentang persetujuan tindakan kedokteran4. Undang Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit6. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.7. Keputusan Menteri Kesehatan no 377/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.8. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat statistik yang telah up to date. Melalui peraturan-peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan.5. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1996, Nomor : YM.00.03.2.2. 1296 Revisi Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit.

SUl f -

SUl f -6. Kebijakan Pelayanan Rekam medis RS Muhammadiyah Lamongan

PeJ,othM*l*t#

PeJ,othM*l*t#E. ASPEK HUKUM REKAM MEDIS1. Aspek Persyaratan HukumSesuai dengan PERMENKES No. 269/MENKES/PER/III/2008, tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor YM.00.03.2.2. 1296 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RS. Muhammadiyah Lamongan adalah:1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani pasien di RS. Muhammadiyah Lamongan.2. Dokter tamu yang merawat pasien di RS Muhammadiyah Lamongan.3. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik4. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya.5. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RS Muhammadiyah Lamongan.2. Pemilikan Rekam MedisBerdasarkan Bab V pasal 12 ayat 1 dan 2 Permenkes no 269/PER/III/2008 menyebutkan bahwa kepemilikan berkas rekam medis secara hukum adalah milik sarana pelayanan kesehatan namun isinya adalah milik pasien. Oleh karena itu berkas rekam medis tidak diperbolehkan keluar dari sarana pelayanan kesehatan kecuali untuk kasus- kasus tertentu seperti digunakan untuk kasus pengadilan. Pasien diberbolehkan memiliki isi rekam medis namun dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam Protap dan Kebijakan rekam medis pada Buku II.

14Pt/c*h*hRdUfK Htju Mai< f -

I>ai< f -Dengan memperhatikan kaidah-kaidah diatas maka Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan, membuat kebijakan tentang informed consent adalah sebagai berikut;

Pt/o**** petty**** Rd*t* He/u & bh4*4**b*My*6 1*4*0*$**,#

Pt/o**** petty**** Rd*t* He/u & bh4*4**b*My*6 1*4*0*$**,#1. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapatkan persetujuan dari pasien sendiri atau keluarga atau wali jika pasien dalam keadaan tidak sadar atau dibawah pengampuan;2. Persetujuan dapat diminta secara lisan jika tindakan medis yang dilakukan merupakan tindakan yang tidak invasif dan tidak mengandung resiko tinggi;3. Persetujuan tertulis apabila tindakan medis yang dilakukan merupakan tindakan invasif dan tindakan yang beresiko tinggi;4. Apabila pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri sedangkan harus dilakukan tindakan medis untuk menyelamatkan nyawanya. sementara keluarga pasien tidak ada, maka pihak Rumah sakit dapat melakukan tindakan terlebih dahulu, demi keselamatan jiwa pasien. untuk kemudian apabila pasien sadar dan/atau ada keluarga informasi harus tetap diberikan;5. Pengisian form informed consent dilakukan setelah informasi diberikan dan harus diisi dengan lengkap5. Pelepasan Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat KuasaPelepasan informasi medis adalah prosedur melepaskan, membeberkan atau mengungkapkan data atau informasi medis pasien untuk kepentingan pasien dan kepentingan lainnya yang tidak merugikan pasien yang telah diatur oleh undang - undang. Dalam permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 menyebutkan bahwa ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu. Dalam ketentuan ini dapat diartikan bahwa pelepasan informasi rekam medis pasien kepada pihak ketiga diperbolehkan apabila pasien memberikan kuasa untuk melihat rekam medisnya. Pemberian kuasa ini dibuktikan dengan adanya surat kuasa bermaterai yang ditanda tangani oleh pasien.Pihak ketiga yang dimaksud diantaranya adalah asuransi yang menanggung biaya pengobatan pasien, perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, keluarga pasien, dokter dan staf medis, dokter dari rumah sakit lain yang turut merawat pasien serta lembaga pemerintahan dan badan hukum lain. Meskipun kerahasiaan menjadi

20PtUyM-4*.HUli

3d f -

PUo*h** PiUyM*** Mi&4 K&V -#

#

PtbRfjut** Mt/l* ba*6**fyi*, &V -#faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi pelepasan informasi rekam medis pasien dapat dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku Pelepasan informasi medis hams memenuhi kaidah :1. Kaidah autonomy bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau tidaknya akses terhadap informasi kesehatannya, bukan pasangannya ataupun pihak ketiga.2. Kaidah beneficence bahwa informasi hanya diungkapkan kepada individu yang membutuhkannya dalam rangka melakukan perbuatan yang menguntungkan atau untuk kepentingan pasien (misalnya kepada perusahaan asuransi dalam rangka pembayaran klaim)3. Kaidah nonmaleficence bahwa informasi tidak diberikan kepada pihak yang tidak berwenang dan yang mungkin merugikan pasien (misalnya pemsahaan asuransi meminta informasi kesehatan untuk tujuan diskriminasi).4. Kaidah justice bahwa informasi harus menerapkan ketentuan secara adil dan konsisten untuk semua orang5. Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas, yaitu:a. untuk kepentingan kesehatan pasienb. untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukumc. permintaan pasien sendirid. berdasarkan ketentuan undang-undangSelain kaidah diatas juga terdapat kaidah umum terkait dengan pemberian informasirekam medis pasien yaitu :1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit itu, kecuali bila ada pimpinan rumah sakit mengijinkan.2. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit itu sendiri yang akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan bagian rekam medis dengan catatan yang ada hubungannya dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan di pihak staf rekam medis, maka persetujuan masuk ke tempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala bagian rekam medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis kepada seorang diluar organisasi rumah sakit tanpa persetujuan tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah).4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan Iain untuk memperoleh rekam medis.5. Badan-badan social boleh mengetahui isi data social dari rekam medis, apabila mempunyai alas an-alasan yang syah untuk memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya di tolak. Karena cara permintaanya harus tertulis.8. Informasi rekam medis hanya boleh dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditanda tangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten atau pasien meninggal duniaahli warisnya *Pen), atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditanda tangani dan di beri tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut.9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggung jawaban.10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain tanpa surat kuasa yang ditanda tangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.11. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien pada suatu rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter maka seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar. tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis dibagian perawatan, bangsal-bangsal dan Iain-lain.13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit.14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian Iain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit itu. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.15. Dengan persetujuan dari pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto static rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder jangan sampai rekam medis yang asli tersebut kembali.17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepadanya tanpa surat kuasa atau persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah.18. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode- periode perawatan tertentu. Surat kuasa atau persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis termasuk dalam jangka waktu atau tanggal yang tertulis didalamnya.Di sisi lain, rumah sakit sebagai institusi tempat dilaksanakannya pelayanan medis, memiliki Kode Etik Rumah Sakit (Kodersi) yang diantaranya juga berkaitan dengan rekam medis, yaitu:Pasal 04: Rumah sakit harus memelihara semua catatan/arsip, baik medik maupunnonmedik secara baik.Pasal 09: Rumah sakit harus mengindahkan hak-hak asasi pasienPasal 10: Rumah sakit harus memberikan penjelasan apa yang diderita pasien dan tindakanapa yang hendak dilakukanPasal 11: Rumah sakit harus meminta persetujuan pasien (informed consent sebelummelakukan tindakan medik

E4 f - P-C^

E4 f - P-C^

24Ht/iir Li4h0hp*\t & 3 tahun. Memiliki Sertifikat Manajemen Rekam Medis Mampu mengoperasionalkan komputer minimal microsoft office Sehat jasmani dan rohani dan tidak sedang dalam proses masalah keduanya. Memiliki kemampuan ManajemenPengelolaan Rekam Medis Memiliki visi pengembangan perekam-medisan dan informasi kesehatan RS yang nyata dan dapat dicapai dalam waktu 2 - 3 tahun yang akan datang. Memiliki kesehatan yang baik untuk melakukan tugas internal maupun ekstemal. Inisiatif dan kreatif, dapat mengambil keputusan dengan cepat dan tepat serta mampu menganalisa dan membuat sintesa berbagai informasi yang abstrak Memiliki komitmen dan Berstatus sebagai karyawan organik dan telah bekerja di RSML minimal 4 tahun. Diutamakan yang pemah menjabat di Pimpinan Persyarikatan Muhammadiyah minimal setingkat Cabang atau Kecamatan. Aktif dalam kegiatan Persyarikatan Muhammadiyah sampai saat ini. Memiliki pengalaman berorganisasi.

#

fab***. Ml/li & H*Rev - (f#

fab***. Ml/li & H*Rev - (f#loyalitas yang tinggi. Mampu berkomunikasi verbal dan non verbal dengan baik. Mampu mengarahkan, membina dan mengembangkan potensi staf. Mampu mempersiapkan dan memberikan presentasi.

2Kepala Sub Bagian Pendaftaran danPengelolaanBerkas S1 Kesehatan Masyarakat (basic D3 Rekam Medis) / D3 Rekam Medis dengan pengalaman kerja dibidang Rekam Medis > 3 tahun. Memiliki Sertifikat Manaj emen Rekam Medis Mampu mengoperasionalkan komputer minimal microsoft office Sehat jasmani dan rohani dan tidak sedang dalam proses masalah keduanya. Memiliki kemampuan manaj emen pendaftaran dan pengelolaan berkas rekam medis Memiliki kesehatan yang baik untuk melakukan tugas internal maupun ekstemal. Inisiatif dan kreatif, dapat mengambil keputusan dengan cepat dan tepat Memiliki komitmen dan loyalitas yang tinggi. Mampu berkomunikasi verbal dan non verbal dengan baik. Mampu mengarahkan, membina dan mengembangkan potensi staf dibawahnya Berstatus sebagai karyawan organik dan telah bekerja di RSML minimal 3 tahun. Aktif dalam kegiatan Persyarikatan Muhammadiyah sampai saat ini. Memiliki pengalaman berorganisasi.

3Kepala Sub bagian Pelaporan danPengolahanData SI Kesehatan Masyarakat (Basic D3 Rekam Medis) / SI Statistik (Basic D3 Rekam Medis) dengan pengalaman kerja dibidang Rekam Sehat jasmani dan rohani dan tidak sedang dalam proses masalah keduanya Memiliki kemampuan manajemen pengolahan dan pelaporan data Berstatus sebagai karyawan organik dan telah bekerja di RSML minimal 3 tahun. Aktif dalam kegiatan

Medis > 3 tahun.Memiliki Sertifikat Statistik Rekam MedisMampu mengoperasionalkan komputer minimal Microsoft OfficeMemiliki kesehatan yang baik untuk melakukan tugas internal maupun ekstemal.Inisiatif dan kreatif, dapat mengambil keputusan dengan cepat dan tepatMemiliki komitmen dan loyalitas yang tinggi.Mampu berkomunikasi verbal dan non verbal dengan baik.Mampu mengarahkan, membina dan mengembangkan potensi staf dibawahnyaPersyarikatan Muhammadiyah sampai saat ini. Memiliki pengalaman berorganisasi.4Koding dan IndeksingDill Rekam Medis dan Informasi KesehatanMampu mengoperasionalkan komputer minimal microsoft officeSehat jasmani dan rohani dan tidak sedang dalam proses masalah keduanya.Memiliki kesehatan yang baik untuk melakukan tugas.Memiliki komitmen dan loyalitas yang tinggi.Mampu berkomunikasi verbal dan non verbal dengan baik.Berstatus sebagai karyawan di RSMLAktif dalam kegiatan Persyarikatan Muhammadiyah sampai saat ini.5PelaporanInternDill Rekam Medis dan Informasi KesehatanSI Statistik / Dill Statistik yang memiliki Sertifikat Pelatihan Manajemen Rekam Medis khususnya mengenai Statistk Rekam MedisMampu mengoperasionalkanSehat jasmani dan rohani dan tidak sedang dalam proses masalah keduanya.Memiliki kesehatan yang baik untuk melakukan tugas.Memiliki komitmen dan loyalitas yang tinggi.Mampu berkomunikasi verbal dan non verbal dengan baikBerstatus sebagai karyawan di RSMLAktif dalam kegiatan Persyarikatan Muhammadiyah sampai saat ini.Pe/othM* PtLbyfrb*f*MtMsf R M10 to 100 bahayadengan satuan

gabungtanpa100 mloverdosisukurannya

spasi

Contoh : lOmg,

100ml

Penulisan dosis100,000 unitsBisa kurang nol atauGunakan tanda koma

tinggi tanpakelebihan nolpada penulisan dosis

tanda komatinggi atau gunakan

Contoh: 1000001,000,000 units10,000 atau 1,000,000nama bilangannya

unitsContoh : 1,000 = seribu

1000000 units

Singkatan padatuliskan nama obat

nama obatdengan lengkap

1. APAPAcetaminophenTidak diakui sebagai acetaminophen

2. ARA A3. AZTvidarabinecytarabine (ARA C)

zidovudine (Retrovir)azathioprine or

4. CPZaztreonam

Compazinechlorpromazine

5. DPT(prochlorperazine)diphtheria-pertussis-

6. DTODemerol-Phenergan-tetanus (vaccine)

ThorazinDiluted tincture of opium, or deodorizedtincture of opium

7. HCLtincture of opium (Paregoric)potassium chloride (H

8. HCThydrochloric acid ormenjadi K)

ptdtn*** PtkyM*M* faUtH bit/li RS MijUtH+b*My*fa - (f#

ptdtn*** PtkyM*M* faUtH bit/li RS MijUtH+b*My*fa - (f#

9. HCTZhydrochloridehydrochlorothiazideMgS04**MS, MS04**hydrocortisonehydrochlorothiazidehydrocortisone (seen as HCT250 mg) morphine sulfateMTXPCAPTUT3magnesium sulfate morphine sulfate methotrexate procainamidemagnesium sulfate mitoxantrone patient controlled analgesia mercaptopurineTACTNKZnS04propylthiouracil Tyfenol with codeine No. 3Triamcinoloneliothyroninetetracaine, Adrenalin,cocaineTPATNKasemorphine sulfatezinc sulfateStemmed Drugtuliskan nama obatNamesdengan lengkap1. "Nitro" dripnitroglycerin infusionsodium nitroprusside infusion"Norflox""IV Vane"norfloxacinNorflexintravenous vancomycinInvanzTabel Singkatan yang dilarang menurut ISMPPtUyAhM* Rt/W MtM* RJ M