Pedoman Pelayanan BPJS
Pedoman Pelayanan BPJSDi RSD Dr. SOEBANDIhendro
Pelayanan Kesehatan Rujukan tingkat lanjutanRawat jalan tingkat
lanjutan Administrasi Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialistik Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi
medisPelayanan obat dan bahan medis habis pakai;pelayanan alat
kesehatan;pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan
indikasi medis;
Rehabilitasi Medis;Pelayanan Darah;Pelayanan Kedokteran Forensik
Klinik Meliputi Pembuatan Visum Et Repertum Atau Surat Keterangan
Medik Berdasarkan Pemeriksaan Forensik Orang Hidup Dan Pemeriksaan
Psikiatri Forensik; DanPelayanan Jenazah Terbatas Hanya Bagi
Peserta Meninggal Dunia Pasca Rawat inap, Berupa Pemulasaran
Jenazah Dan Tidak Termasuk Peti Mati.
Rawat inap tingkat lanjutanRuang lingkup pelayanan kesehatan
RITL adalah sesuai dengan seluruh cakupan pelayanan di RJTL dengan
tambahan akomodasi yaitu1) perawatan inap non intensif 2) perawatan
inap intensif
Hak Kelas Perawatan1) ruang perawatan kelas III bagi: a) Peserta
PBI Jaminan Kesehatan; dan b) Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah
dan Peserta bukan Pekerja yang membayar iuran untuk Manfaat
pelayanan di ruang perawatan kelas III.
2) ruang perawatan kelas II bagi: a) Pegawai Negeri Sipil dan
penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan
ruang II beserta anggota keluarganya; b) Anggota TNI dan penerima
pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang
I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya; c) Anggota
Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri
Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota
keluarganya;
d) Peserta Pekerja Penerima Upah dan Pegawai Pemerintah Non
Pegawai Negeri dengan gaji atau upah sampai dengan 1,5 (satu koma
lima) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan
1 (satu) anak beserta anggota keluarganya e) Peserta Pekerja Bukan
Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja yang membayar iuran untuk
Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II.
Ruang perawatan kelas 1a) Pejabat Negara dan anggota
keluarganya;b) Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai
negeri sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta
anggota keluarganya;c) Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI
yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan
ruang IV beserta anggota keluarganya;d) Anggota Polri dan penerima
pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
e) Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota
keluarganya;f) janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau
Perintis Kemerdekaan;g) Peserta Pekerja Penerima Upah dan Pegawai
Pemerintah Non Pegawai Negeri dengan gaji atau upah di atas 1,5
(satu koma lima) sampai dengan 2(dua) kali penghasilan tidak kena
pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota
keluarganya; h) Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta
bukan Pekerja yang membayar iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang
perawatan kelas I.
Ketentuan Khusus Rawat Inap.1) Peserta yang menginginkan kelas
perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan
haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar
sendiri selisih antara biaya yang dijamin olehBPJS Kesehatan dengan
biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.2)
Dikecualikan bagi peserta PBI Jaminan Kesehatan tidak diperkenankan
memilih kelas yang lebih tinggi dari haknya
3) Jika karena kondisi pada fasilitas kesehatan mengakibatkan
peserta tidak memperoleh kamar perawatan sesuai haknya, maka a.
Peserta dapat dirawat di kelas perawatan satu tingkat lebih
tinggi.b. BPJS Kesehatan membayar kelas perawatan peserta sesuai
haknya.c. Apabila kelas perawatan sesuai hak peserta telah
tersedia, maka peserta ditempatkan di kelas perawatan yang menjadi
hak peserta.d. Perawatan satu tingkat lebih tinggi paling lama 3
(tiga) hari.e. Jika kenaikan kelas yang terjadi lebih dari 3 (tiga)
hari, maka selisih biaya yang terjadi menjadi tanggung jawab
Fasilitas Kesehatan yang bersangkutan atau berdasarkan persetujuan
pasien dirujuk ke Fasilitas Kesehatan yang setara.
Pelayanan Gawat Darurat1. Pemberi Fasilitas Pelayanan a.
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama b. Fasilitas Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan baik yang bekerjasama maupun tidak bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan
2.Ruang lingkup pelayanan Gawat Darurata. Pelayanan gawat
darurat yang dapat dijamin adalah sesuai dengan kriteria gawat
darurat yang berlaku.b. Kriteria gawat darurat mengikuti Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor 856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Standar
Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit.c. Cakupan pelayanan
gawat darurat sesuai dengan pelayanan rawat jalan dan rawat inap di
faskes tingkat pertama maupun tingkat lanjutand. Jenis tindakan dan
pelayanan yang dijamin sebagaimana yang tercantum pada tariff paket
INA CBGs yang berlaku
Pelayanan obata.Pelayanan Obat pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan Pemberian obatuntuk pelayanan RJTL dan RITL berdasarkan
resep obat dari dokter spesialis/subspesialis yang merawat, sesuai
dengan indikasi medis, berpedoman pada Formularium Nasional.b.
Dalam hal obat yang dibutuhkan sesuai indikasi medis tidak
tercantum dalam Formularium Nasional, dapat menggunakan obat lain
berdasarkan persetujuan Komite Medik dan kepala/direktur rumah
sakit.c. Penggunaan obat baik sesuai Fornas maupun diluar Fornas,
sudah termasuk dalam pembiayaan paket INA CBGs, tidak dapat
ditagihkan kepada BPJS Kesehatan dan tidak boleh dibebankan kepada
peserta.d. Fasilitas Kesehatan dan jejaringnya wajib menyediakan
obat-obat yang diperlukan
PELAYANAN ALAT KESEHATANPELAYANAN ALAT KESEHATAN1. Fasilitas
Kesehatan Pemberi PelayananPelayanan Alat Kesehatan dapat diberikan
pada pelayanan kesehatan rawat jalandan/atau rawat inap baik di
Fasilitas Kesehatan tingkat pertama maupun FasilitasKesehatan
rujukan tingkat lanjutan2. Penyediaan Alat KesehatanAlat kesehatan
disediakan oleh fasilitas kesehatan atau jejaringnya dengan mutu
sesuai kebutuhan medis
Lanjutan..Ruang Lingkup Pelayanan Alat KesehatanAlat kesehatan
diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan atas dasar indikasi
medis.b. Jenis dan plafon harga alat kesehatan sesuai dengan
Kompendium Alat Kesehatan yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatanc.
Apabila atas indikasi medis Rumah Sakit meresepkan alat kesehatan
di luar Kompendium alat kesehatan yang berlaku maka dapat digunakan
alat kesehatan lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan
kepala/direktur rumah sakit.
Lanjutan..Penggunaan alat kesehatan sesuai Kompendium alat
kesehatan maupun diluarKompendium alat kesehatan, sudah termasuk
dalam pembiayaan paket INA CBGs,tidak dapat ditagihkan kepada BPJS
Kesehatan dan tidak boleh dibebankan kepada peserta.3. Biaya alat
kesehatan yang dijamin di luar paket INA CBGs ditagihkan terpisah
daritagihan paket INA CBGs dengan menggunakan aplikasi yang telah
disiapkan oleh BPJS Kesehatan.4. Besaran biaya penggantian alat
kesehatan di luar paket INA CBGs sebagaimana yang diatur oleh
Menteri Kesehatan
5. Tata laksana pelayanan alat kesehatan di luar paket INA
CBGsa. Kacamatab. Alat bantu dengarc. Prothesa Gigi/ Gigi pulsad.
Penyangga lehere. Jaket penyangga tulangf. Prothesa alat gerak
(kaki dan atau tangan tiruan)g. alat bantu gerak berupa kruk
penyangga tubuh
PELAYANAN AMBULAN
1. Penyelenggara Pelayanan AmbulanBPJS Kesehatan melakukan
kerjasama dengan penyelenggara pelayanan ambulan untuk pelayanan
ambulan2. Ruang Lingkup Pelayanana. Pelayanan Ambulan merupakan
pelayanan transportasi pasien rujukan dengan kondisi tertentu,
antar Fasilitas Kesehatan, disertai dengan upaya atau kegiatan
menjaga kestabilan kondisi pasien dengan tujuan penyelamatan nyawa
pasien.
c. Pelayanan ambulan hanya diberikan untuk rujukan antar
Faskesd. Faskes perujuk adalah:Faskes tingkat pertama atau Faskes
rujukan tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan BPJS
KesehatanFaskes tingkat pertama atau Faskes rujukan tingkat
lanjutan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan khusus untuk
kasus gawat darurat yang keadaan gawat daruratnya telah teratasi
dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkane. Faskes Penerima
Rujukan adalah Faskes tingkat pertama atau faskes tingkat lanjutan
yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
3. Pelayanan Ambulan yang tidak dijamin adalah pelayanan yang
tidak sesuai ketentuan di atas, termasuk: jemput pasien selain dari
Faskes (rumah, jalan, lokasi lain) mengantar pasien ke selain
Faskes rujukan parsial (antar jemput pasien atau spesimen dalam
rangka mendapatkan- pemeriksaan penunjang atau tindakan, yang
merupakan rangkaian perawatan pasien di salah satu Faskes).
Ambulan/mobil jenazah Pasien rujuk balik rawat jalan
PELAYANAN KESEHATAN YANG TIDAK DIJAMIN
1. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;2. pelayanan
kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja
sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat; 3.
pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
kerja atau hubungan kerja;4. pelayanan kesehatan yang telah dijamin
oleh program jaminan kecelakaan lalu lintasyang bersifat wajib
sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu
lintas;
5. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;6.
pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;7. pelayanan untuk
mengatasi infertilitas;8. pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);9.
gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;10. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri
sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri
sendiri;11. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional,
termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan
efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health
technology assessment);
12. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
percobaan (eksperimen);13. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan
bayi, dan susu;14. perbekalan kesehatan rumah tangga;15. pelayanan
kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar
biasa/wabah;16. Kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah
(preventable adverse events) yang ditetapkan oleh Menteri; dan17.
biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
JaminanKesehatan yang diberikan.
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATANDalam memberikan pelayanan kesehatan
kepada peserta diupayakan prosedur yang tidak menyulitkan
peserta.PELAYANAN TINGKAT LANJUTAN1. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat
Lanjutan (RJTL)Pelayanan RJTL merupakan kelanjutan dari pelayanan
Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP), berdasarkan surat rujukan dari
faskes tingkat pertama.Dalam keadaan Gawat Darurat (Emergency)
peserta dapat memperoleh pelayanan di Unit Gawat Darurat (UGD)
faskes lanjutan, tanpa surat rujukan dari Faskes tingkat pertama.c.
Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Faskes yang tidak bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan, tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan kecuali
dalam keadaan gawat darurat (Emergency) sesuai dengan kriteria
diagnosa gawat daruratdan prosedur pelayanan kegawatdaruratan.
d. Prosedur pelayanan di faskes tingkat lanjutan :1) Peserta
membawa identitas BPJS Kesehatan serta surat rujukan dari fasilitas
kesehatan tingkat pertama2) Peserta melakukan pendaftaran ke RS
dengan memperlihatkan identitas dan surat rujukan3) Faskes
bertanggung jawab untuk melakukan pengecekan keabsahan kartu dan
surat rujukan serta melakukan entry data ke dalam aplikasi Surat
Elijibilitas Peserta (SEP) dan melakukan pencetakan SEP
4) Petugas BPJS kesehatan melakukan legalisasi SEP5) Faskes
melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat dan
BMHP6) Setelah mendapatkan pelayanan peserta menandatangani bukti
pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan
disediakan oleh masing-masing faskes7) Faskes menagihkan klaim
dalam sistem paket INA CBGs
Rawat Inap Tingkat Lanjutan Prosedur pelayanan1. Peserta
melakukan pendaftaran ke RS dengan membawa identitas BPJS Kesehatan
serta surat perintah rawat inap dari poli atau unit gawat darura2.
Peserta harus melengkapi persyaratan administrasi sebelum pasien
pulang maksimal 3 x 24 jam hari kerja sejak Masuk Rumah Sakit.3.
Petugas Rumah Sakit melakukan pengecekan keabsahan kartu dan surat
rujukan serta melakukan entry data ke dalam aplikasi Surat
Elijibilitas Peserta (SEP) dan melakukan pencetakan SEP
Lanjutan4) Petugas BPJS kesehatan melakukan legalisasi SEP5)
Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat
dan BMHP6) Setelah mendapatkan pelayanan peserta menandatangani
bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan
disediakan oleh masing-masing faskes7) Faskes menagihkan klaim
dalam sistem paket INA CBGs
RUJUKAN PARSIAL1. Rujukan parsial adalah pengiriman pasien atau
spesimen ke pemberi pelayanan lain dalam rangka menegakkan
diagnosis atau pemberian terapi, yangmerupakan satu rangkaian
perawatan pasien di Faskes tersebut.2. Rujukan parsial dapat
berupa: pengiriman pasien untuk dilakukan pemeriksaan penunjang
atau tindakan pengiriman spesimen untuk pemeriksaan penunjang
3. Biaya rujukan parsial menjadi tanggung jawab Fasilitas
Kesehatan perujuk.4. Faskes penerima rujukan tidak dapat menagihkan
secara terpisah ke BPJSKesehatan, pasien tidak boleh dibebani urun
biaya5. BPJS Kesehatan membayar biaya pelayanan sesuai dengan paket
INA CBGs ke Fasilitas Kesehatan perujuk.
PELAYANAN GAWAT DARURAT1. Dalam keadaan gawat darurat, maka: a.
Peserta dapat dilayani di faskes tingkat pertama maupun faskes
tingkat lanjutan yang bekerjasama maupun yang tidak bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan b. Pelayanan harus segera diberikan tanpa
diperlukan surat rujukan c. Peserta yang mendapat pelayanan di
Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJSKesehatan
harus segera dirujuk ke Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien
dalam kondisi dapat dipindahkan
d. Pengecekan validitas peserta maupun diagnosa penyakit yang
termasuk dalam criteria gawat darurat menjadi tanggung jawab
fasilitas kesehatan2. Prosedur Pelayanan Gawat Darurat di Faskes
yang Bekerjasama dengan BPJS Kesehatan a. Pelayanan
kegawatdaruratan di faskes tingkat pertama dapat diberikan pada
faskes tempat peserta terdaftar maupun bukan tempat peserta
terdaftar b. Pelayanan kegawatdaruratan di faskes tingkat pertama
maupun lanjutan mengikuti prosedur yang berlaku
PELAYANAN PERSALINAN
1. Pelayanan persalinan dapat dilakukan di faskes tingkat
pertama maupun tingkat lanjutan.2. Pemberian jaminan persalinan
sebagaimana pemberian jaminan perawatan tingkat pertama atau
perawatan tingkat lanjutan.3. Prosedur pelayanan sesuai dengan
ketentuan pelayanan di faskes tingkat pertama dan Faskes tingkat
lanjutan.
PELAYANAN DARAH1. Pelayanan darah dapat dilakukan di faskes
tingkat pertama maupun tingkat lanjutan sesuai indikasi medis.2.
Prosedur pelayanan darah di faskes tingkat pertama adalah sebagai
berikut: a. Disesuaikan dengan kompetensi Faskes untuk melakukan
transfusi darah b. Pelayanan tranfusi darah di faskes tingkat
pertama dapat dilakukan pada kasus: (1) Kegawatdaruratan maternal
dalam proses persalinan (2) Kegawatdaruratan lain untuk kepentingan
keselamatan pasien (3) Penyakit thalasemia, hemofili dan penyakit
lain setelah mendapat rekomendasidari dokter Faskes tingkat
lanjutan
Lanjutan. c. Darah disediakan oleh fasilitas pelayanan darah
yang bekerjasama dengan BPJSKesehatan d. Penggunaan darah maksimal
2 (dua) kantung/hari berdasarkan surat permintaan darah yang
ditanda tangani oleh dokter yang merawat, kecuali atas kebutuhan
medis bisa diberikan lebih.3. Prosedur pelayanan darah di faskes
tingkat lanjutan mengikuti ketentuan pelayanan darah yang diatur
oleh Faskes tingkat lanjutan dan jejaringnya yang melayani
darah
PELAYANAN ALKESProsedur Pelayanan Alat Kesehatan yang tidak
masuk dalam paket INA-CBGs
1. Peserta mendapatkan pelayanan medis dan/atau tindakan medis
di Fasilitas Kesehatan.2. Dokter menuliskan resep Alat Kesehatan
sesuai dengan indikasi medis.3. Peserta mengurus legalisasi
pelayanan Alat Kesehatan ke Petugas BPJS Center atau Kantor BPJS
Kesehatan4. Peserta mengambil Alat Kesehatan di Instalasi Farmasi
Rumah Sakit atau Faskes penyedia Alat Kesehatan yang telah
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan dengan membawa identitas dan
berkas pelayanan yg diperlukan
Lanjutan5. Faskes melakukan verifikasi resep dan bukti pendukung
lain, kemudian menyerahkan Alat Kesehatan kepada Peserta.6. Peserta
menandatangani bukti penerimaan Alat Kesehatan.7. BPJS Kesehatan
memastikan pasien mendapatkan alat kesehatan dengan cara melihat
bukti penerimaan alat kesehatan dan bila perlu dilakukan konfirmasi
kepada pasien.
TERIMAKASIH
PROSES KLAIMKETENTUAN UMUM1. Faskes mengajukan klaim setiap
bulan secara reguler paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya.2.
BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan
yang diberikan kepada peserta paling lambat 15 (lima belas) hari
kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap di Kantor Cabang/Kantor
Operasional Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan.3. Seluruh berkas dokumen
penagihan klaim dan pertanggung jawaban data disimpan oleh rumah
sakit dan BPJS Kesehatan dan sewaktu-waktu dapat diaudit oleh yang
pihak berwenang.
Kadaluarsa Klaim Kolektif1) Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah
baik Tingkat Pertama maupun Tingkat Lanjutan adalah 2 (dua) tahun
setelah pelayanan diberikan.2) Fasilitas Kesehatan milik Swasta
baik Tingkat Pertama maupun Tingkat Lanjutan adalah 2 (dua) tahun
setelah pelayanan diberikan.
Kelengkapan Berkas Penagihan Klaim 1) Formulir pengajuan klaim
(FPK) rangkap 3 (tiga)2) Rekapitulasi pelayanan3) Berkas pendukung
masing-masing pasien (a) SEP (b) Surat perintah rawat inap (c)
Resume medis yang ditandatangani oleh DPJP
Lanjutan..(d) Bukti pelayanan lain yang ditandatangani oleh DPJP
(bila ada), seperti :Laporan operasiProtokol terapi dan regimen
(jadual pemberian obat) pemberian obat khususLegalisasi pelayanan
yang masuk Special CMGsBilling system atau perincian tagihan manual
Rumah SakitBerkas pendukung lain yang diperlukan
Lanjutan.b) Tagihan klaim di fasilitas kesehatan lanjutan
menjadi sah setelah mendapat persetujuan dan ditandatangani
Direktur/Kepala Faskes lanjutan dan Petugas Verifikator BPJS
Kesehatan.c) Fasilitas kesehatan lanjutan mengirimkan secara resmi
tagihan klaim dalam bentuk softcopy dan hardcopy.d) Kantor Cabang
melakukan verifikasi ulang terhadap tagihan klaim
KLAIM AMBULANAdministrasi pengajuan klaim diajukan secara
kolektif oleh penyelenggara pelayanan ambulan2) Kelengkapan
administrasi klaim adalah sebagai berikut : a) Formulir pengajuan
klaim b) Surat Eligibilitas Peserta c) Surat keterangan medis dari
dokter yang merawat yang menerangkan kondisi medis pasien pada saat
akan dirujuk
LANJUTAN..d) Bukti pelayanan ambulan yang memuat informasi
tentang :Identitas pasienWaktu pelayanan (hari, tanggal, jam
berangkat dari faskes perujuk dan jam tiba di faskes tujuan)Faskes
perujukFaskes tujuan rujukan Tandatangan dan cap dari faskes
perujuk dan faskes penerima rujukanTanda tangan pasien atau anggota
keluarganya.
