of 47 /47
Pedoman Pelayanan BPJS Di RSD Dr. SOEBANDI hendro

Pedoman Pelayanan BPJS.pptx

Embed Size (px)

Citation preview

Pedoman Pelayanan BPJS

Pedoman Pelayanan BPJSDi RSD Dr. SOEBANDIhendro

Pelayanan Kesehatan Rujukan tingkat lanjutanRawat jalan tingkat lanjutan Administrasi Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medisPelayanan obat dan bahan medis habis pakai;pelayanan alat kesehatan;pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;

Rehabilitasi Medis;Pelayanan Darah;Pelayanan Kedokteran Forensik Klinik Meliputi Pembuatan Visum Et Repertum Atau Surat Keterangan Medik Berdasarkan Pemeriksaan Forensik Orang Hidup Dan Pemeriksaan Psikiatri Forensik; DanPelayanan Jenazah Terbatas Hanya Bagi Peserta Meninggal Dunia Pasca Rawat inap, Berupa Pemulasaran Jenazah Dan Tidak Termasuk Peti Mati.

Rawat inap tingkat lanjutanRuang lingkup pelayanan kesehatan RITL adalah sesuai dengan seluruh cakupan pelayanan di RJTL dengan tambahan akomodasi yaitu1) perawatan inap non intensif 2) perawatan inap intensif

Hak Kelas Perawatan1) ruang perawatan kelas III bagi: a) Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan b) Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja yang membayar iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III.

2) ruang perawatan kelas II bagi: a) Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya; b) Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya; c) Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;

d) Peserta Pekerja Penerima Upah dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri dengan gaji atau upah sampai dengan 1,5 (satu koma lima) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak beserta anggota keluarganya e) Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja yang membayar iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II.

Ruang perawatan kelas 1a) Pejabat Negara dan anggota keluarganya;b) Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;c) Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;d) Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;

e) Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya;f) janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan;g) Peserta Pekerja Penerima Upah dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri dengan gaji atau upah di atas 1,5 (satu koma lima) sampai dengan 2(dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; h) Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja yang membayar iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.

Ketentuan Khusus Rawat Inap.1) Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin olehBPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.2) Dikecualikan bagi peserta PBI Jaminan Kesehatan tidak diperkenankan memilih kelas yang lebih tinggi dari haknya

3) Jika karena kondisi pada fasilitas kesehatan mengakibatkan peserta tidak memperoleh kamar perawatan sesuai haknya, maka a. Peserta dapat dirawat di kelas perawatan satu tingkat lebih tinggi.b. BPJS Kesehatan membayar kelas perawatan peserta sesuai haknya.c. Apabila kelas perawatan sesuai hak peserta telah tersedia, maka peserta ditempatkan di kelas perawatan yang menjadi hak peserta.d. Perawatan satu tingkat lebih tinggi paling lama 3 (tiga) hari.e. Jika kenaikan kelas yang terjadi lebih dari 3 (tiga) hari, maka selisih biaya yang terjadi menjadi tanggung jawab Fasilitas Kesehatan yang bersangkutan atau berdasarkan persetujuan pasien dirujuk ke Fasilitas Kesehatan yang setara.

Pelayanan Gawat Darurat1. Pemberi Fasilitas Pelayanan a. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama b. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan baik yang bekerjasama maupun tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

2.Ruang lingkup pelayanan Gawat Darurata. Pelayanan gawat darurat yang dapat dijamin adalah sesuai dengan kriteria gawat darurat yang berlaku.b. Kriteria gawat darurat mengikuti Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Standar Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit.c. Cakupan pelayanan gawat darurat sesuai dengan pelayanan rawat jalan dan rawat inap di faskes tingkat pertama maupun tingkat lanjutand. Jenis tindakan dan pelayanan yang dijamin sebagaimana yang tercantum pada tariff paket INA CBGs yang berlaku

Pelayanan obata.Pelayanan Obat pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Pemberian obatuntuk pelayanan RJTL dan RITL berdasarkan resep obat dari dokter spesialis/subspesialis yang merawat, sesuai dengan indikasi medis, berpedoman pada Formularium Nasional.b. Dalam hal obat yang dibutuhkan sesuai indikasi medis tidak tercantum dalam Formularium Nasional, dapat menggunakan obat lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan kepala/direktur rumah sakit.c. Penggunaan obat baik sesuai Fornas maupun diluar Fornas, sudah termasuk dalam pembiayaan paket INA CBGs, tidak dapat ditagihkan kepada BPJS Kesehatan dan tidak boleh dibebankan kepada peserta.d. Fasilitas Kesehatan dan jejaringnya wajib menyediakan obat-obat yang diperlukan

PELAYANAN ALAT KESEHATANPELAYANAN ALAT KESEHATAN1. Fasilitas Kesehatan Pemberi PelayananPelayanan Alat Kesehatan dapat diberikan pada pelayanan kesehatan rawat jalandan/atau rawat inap baik di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama maupun FasilitasKesehatan rujukan tingkat lanjutan2. Penyediaan Alat KesehatanAlat kesehatan disediakan oleh fasilitas kesehatan atau jejaringnya dengan mutu sesuai kebutuhan medis

Lanjutan..Ruang Lingkup Pelayanan Alat KesehatanAlat kesehatan diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan atas dasar indikasi medis.b. Jenis dan plafon harga alat kesehatan sesuai dengan Kompendium Alat Kesehatan yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatanc. Apabila atas indikasi medis Rumah Sakit meresepkan alat kesehatan di luar Kompendium alat kesehatan yang berlaku maka dapat digunakan alat kesehatan lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan kepala/direktur rumah sakit.

Lanjutan..Penggunaan alat kesehatan sesuai Kompendium alat kesehatan maupun diluarKompendium alat kesehatan, sudah termasuk dalam pembiayaan paket INA CBGs,tidak dapat ditagihkan kepada BPJS Kesehatan dan tidak boleh dibebankan kepada peserta.3. Biaya alat kesehatan yang dijamin di luar paket INA CBGs ditagihkan terpisah daritagihan paket INA CBGs dengan menggunakan aplikasi yang telah disiapkan oleh BPJS Kesehatan.4. Besaran biaya penggantian alat kesehatan di luar paket INA CBGs sebagaimana yang diatur oleh Menteri Kesehatan

5. Tata laksana pelayanan alat kesehatan di luar paket INA CBGsa. Kacamatab. Alat bantu dengarc. Prothesa Gigi/ Gigi pulsad. Penyangga lehere. Jaket penyangga tulangf. Prothesa alat gerak (kaki dan atau tangan tiruan)g. alat bantu gerak berupa kruk penyangga tubuh

PELAYANAN AMBULAN

1. Penyelenggara Pelayanan AmbulanBPJS Kesehatan melakukan kerjasama dengan penyelenggara pelayanan ambulan untuk pelayanan ambulan2. Ruang Lingkup Pelayanana. Pelayanan Ambulan merupakan pelayanan transportasi pasien rujukan dengan kondisi tertentu, antar Fasilitas Kesehatan, disertai dengan upaya atau kegiatan menjaga kestabilan kondisi pasien dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien.

c. Pelayanan ambulan hanya diberikan untuk rujukan antar Faskesd. Faskes perujuk adalah:Faskes tingkat pertama atau Faskes rujukan tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan BPJS KesehatanFaskes tingkat pertama atau Faskes rujukan tingkat lanjutan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan khusus untuk kasus gawat darurat yang keadaan gawat daruratnya telah teratasi dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkane. Faskes Penerima Rujukan adalah Faskes tingkat pertama atau faskes tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

3. Pelayanan Ambulan yang tidak dijamin adalah pelayanan yang tidak sesuai ketentuan di atas, termasuk: jemput pasien selain dari Faskes (rumah, jalan, lokasi lain) mengantar pasien ke selain Faskes rujukan parsial (antar jemput pasien atau spesimen dalam rangka mendapatkan- pemeriksaan penunjang atau tindakan, yang merupakan rangkaian perawatan pasien di salah satu Faskes). Ambulan/mobil jenazah Pasien rujuk balik rawat jalan

PELAYANAN KESEHATAN YANG TIDAK DIJAMIN

1. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;2. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat; 3. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;4. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintasyang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas;

5. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;6. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;7. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;8. pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);9. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;10. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;11. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

12. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);13. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;14. perbekalan kesehatan rumah tangga;15. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;16. Kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable adverse events) yang ditetapkan oleh Menteri; dan17. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat JaminanKesehatan yang diberikan.

PROSEDUR PELAYANAN KESEHATANDalam memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta diupayakan prosedur yang tidak menyulitkan peserta.PELAYANAN TINGKAT LANJUTAN1. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)Pelayanan RJTL merupakan kelanjutan dari pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP), berdasarkan surat rujukan dari faskes tingkat pertama.Dalam keadaan Gawat Darurat (Emergency) peserta dapat memperoleh pelayanan di Unit Gawat Darurat (UGD) faskes lanjutan, tanpa surat rujukan dari Faskes tingkat pertama.c. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Faskes yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan kecuali dalam keadaan gawat darurat (Emergency) sesuai dengan kriteria diagnosa gawat daruratdan prosedur pelayanan kegawatdaruratan.

d. Prosedur pelayanan di faskes tingkat lanjutan :1) Peserta membawa identitas BPJS Kesehatan serta surat rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama2) Peserta melakukan pendaftaran ke RS dengan memperlihatkan identitas dan surat rujukan3) Faskes bertanggung jawab untuk melakukan pengecekan keabsahan kartu dan surat rujukan serta melakukan entry data ke dalam aplikasi Surat Elijibilitas Peserta (SEP) dan melakukan pencetakan SEP

4) Petugas BPJS kesehatan melakukan legalisasi SEP5) Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat dan BMHP6) Setelah mendapatkan pelayanan peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing faskes7) Faskes menagihkan klaim dalam sistem paket INA CBGs

Rawat Inap Tingkat Lanjutan Prosedur pelayanan1. Peserta melakukan pendaftaran ke RS dengan membawa identitas BPJS Kesehatan serta surat perintah rawat inap dari poli atau unit gawat darura2. Peserta harus melengkapi persyaratan administrasi sebelum pasien pulang maksimal 3 x 24 jam hari kerja sejak Masuk Rumah Sakit.3. Petugas Rumah Sakit melakukan pengecekan keabsahan kartu dan surat rujukan serta melakukan entry data ke dalam aplikasi Surat Elijibilitas Peserta (SEP) dan melakukan pencetakan SEP

Lanjutan4) Petugas BPJS kesehatan melakukan legalisasi SEP5) Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat dan BMHP6) Setelah mendapatkan pelayanan peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing faskes7) Faskes menagihkan klaim dalam sistem paket INA CBGs

RUJUKAN PARSIAL1. Rujukan parsial adalah pengiriman pasien atau spesimen ke pemberi pelayanan lain dalam rangka menegakkan diagnosis atau pemberian terapi, yangmerupakan satu rangkaian perawatan pasien di Faskes tersebut.2. Rujukan parsial dapat berupa: pengiriman pasien untuk dilakukan pemeriksaan penunjang atau tindakan pengiriman spesimen untuk pemeriksaan penunjang

3. Biaya rujukan parsial menjadi tanggung jawab Fasilitas Kesehatan perujuk.4. Faskes penerima rujukan tidak dapat menagihkan secara terpisah ke BPJSKesehatan, pasien tidak boleh dibebani urun biaya5. BPJS Kesehatan membayar biaya pelayanan sesuai dengan paket INA CBGs ke Fasilitas Kesehatan perujuk.

PELAYANAN GAWAT DARURAT1. Dalam keadaan gawat darurat, maka: a. Peserta dapat dilayani di faskes tingkat pertama maupun faskes tingkat lanjutan yang bekerjasama maupun yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan b. Pelayanan harus segera diberikan tanpa diperlukan surat rujukan c. Peserta yang mendapat pelayanan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJSKesehatan harus segera dirujuk ke Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkan

d. Pengecekan validitas peserta maupun diagnosa penyakit yang termasuk dalam criteria gawat darurat menjadi tanggung jawab fasilitas kesehatan2. Prosedur Pelayanan Gawat Darurat di Faskes yang Bekerjasama dengan BPJS Kesehatan a. Pelayanan kegawatdaruratan di faskes tingkat pertama dapat diberikan pada faskes tempat peserta terdaftar maupun bukan tempat peserta terdaftar b. Pelayanan kegawatdaruratan di faskes tingkat pertama maupun lanjutan mengikuti prosedur yang berlaku

PELAYANAN PERSALINAN

1. Pelayanan persalinan dapat dilakukan di faskes tingkat pertama maupun tingkat lanjutan.2. Pemberian jaminan persalinan sebagaimana pemberian jaminan perawatan tingkat pertama atau perawatan tingkat lanjutan.3. Prosedur pelayanan sesuai dengan ketentuan pelayanan di faskes tingkat pertama dan Faskes tingkat lanjutan.

PELAYANAN DARAH1. Pelayanan darah dapat dilakukan di faskes tingkat pertama maupun tingkat lanjutan sesuai indikasi medis.2. Prosedur pelayanan darah di faskes tingkat pertama adalah sebagai berikut: a. Disesuaikan dengan kompetensi Faskes untuk melakukan transfusi darah b. Pelayanan tranfusi darah di faskes tingkat pertama dapat dilakukan pada kasus: (1) Kegawatdaruratan maternal dalam proses persalinan (2) Kegawatdaruratan lain untuk kepentingan keselamatan pasien (3) Penyakit thalasemia, hemofili dan penyakit lain setelah mendapat rekomendasidari dokter Faskes tingkat lanjutan

Lanjutan. c. Darah disediakan oleh fasilitas pelayanan darah yang bekerjasama dengan BPJSKesehatan d. Penggunaan darah maksimal 2 (dua) kantung/hari berdasarkan surat permintaan darah yang ditanda tangani oleh dokter yang merawat, kecuali atas kebutuhan medis bisa diberikan lebih.3. Prosedur pelayanan darah di faskes tingkat lanjutan mengikuti ketentuan pelayanan darah yang diatur oleh Faskes tingkat lanjutan dan jejaringnya yang melayani darah

PELAYANAN ALKESProsedur Pelayanan Alat Kesehatan yang tidak masuk dalam paket INA-CBGs

1. Peserta mendapatkan pelayanan medis dan/atau tindakan medis di Fasilitas Kesehatan.2. Dokter menuliskan resep Alat Kesehatan sesuai dengan indikasi medis.3. Peserta mengurus legalisasi pelayanan Alat Kesehatan ke Petugas BPJS Center atau Kantor BPJS Kesehatan4. Peserta mengambil Alat Kesehatan di Instalasi Farmasi Rumah Sakit atau Faskes penyedia Alat Kesehatan yang telah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan dengan membawa identitas dan berkas pelayanan yg diperlukan

Lanjutan5. Faskes melakukan verifikasi resep dan bukti pendukung lain, kemudian menyerahkan Alat Kesehatan kepada Peserta.6. Peserta menandatangani bukti penerimaan Alat Kesehatan.7. BPJS Kesehatan memastikan pasien mendapatkan alat kesehatan dengan cara melihat bukti penerimaan alat kesehatan dan bila perlu dilakukan konfirmasi kepada pasien.

TERIMAKASIH

PROSES KLAIMKETENTUAN UMUM1. Faskes mengajukan klaim setiap bulan secara reguler paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya.2. BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap di Kantor Cabang/Kantor Operasional Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan.3. Seluruh berkas dokumen penagihan klaim dan pertanggung jawaban data disimpan oleh rumah sakit dan BPJS Kesehatan dan sewaktu-waktu dapat diaudit oleh yang pihak berwenang.

Kadaluarsa Klaim Kolektif1) Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah baik Tingkat Pertama maupun Tingkat Lanjutan adalah 2 (dua) tahun setelah pelayanan diberikan.2) Fasilitas Kesehatan milik Swasta baik Tingkat Pertama maupun Tingkat Lanjutan adalah 2 (dua) tahun setelah pelayanan diberikan.

Kelengkapan Berkas Penagihan Klaim 1) Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)2) Rekapitulasi pelayanan3) Berkas pendukung masing-masing pasien (a) SEP (b) Surat perintah rawat inap (c) Resume medis yang ditandatangani oleh DPJP

Lanjutan..(d) Bukti pelayanan lain yang ditandatangani oleh DPJP (bila ada), seperti :Laporan operasiProtokol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian obat khususLegalisasi pelayanan yang masuk Special CMGsBilling system atau perincian tagihan manual Rumah SakitBerkas pendukung lain yang diperlukan

Lanjutan.b) Tagihan klaim di fasilitas kesehatan lanjutan menjadi sah setelah mendapat persetujuan dan ditandatangani Direktur/Kepala Faskes lanjutan dan Petugas Verifikator BPJS Kesehatan.c) Fasilitas kesehatan lanjutan mengirimkan secara resmi tagihan klaim dalam bentuk softcopy dan hardcopy.d) Kantor Cabang melakukan verifikasi ulang terhadap tagihan klaim

KLAIM AMBULANAdministrasi pengajuan klaim diajukan secara kolektif oleh penyelenggara pelayanan ambulan2) Kelengkapan administrasi klaim adalah sebagai berikut : a) Formulir pengajuan klaim b) Surat Eligibilitas Peserta c) Surat keterangan medis dari dokter yang merawat yang menerangkan kondisi medis pasien pada saat akan dirujuk

LANJUTAN..d) Bukti pelayanan ambulan yang memuat informasi tentang :Identitas pasienWaktu pelayanan (hari, tanggal, jam berangkat dari faskes perujuk dan jam tiba di faskes tujuan)Faskes perujukFaskes tujuan rujukan Tandatangan dan cap dari faskes perujuk dan faskes penerima rujukanTanda tangan pasien atau anggota keluarganya.