Pediatrik Anestesi - Copy 1

7/23/2019 Pediatrik Anestesi - Copy 1

http://slidepdf.com/reader/full/pediatrik-anestesi-copy-1 1/14

ANESTESI PEDIATRIK

Neonatus (umur kurang dari 30 hari), bayi (umur 1-12 bulan), dan anak-anak (umur 1-12

tahun) bukan merupakan dewasa kecil. Keberhasilan pengelolaan anestesi pada kelompok ini

tergantung dari pengetahuan tentang fisiologi, anatomi, dan farmakologi dari tiap kelompok.

Karakteristik yang membedakan kelompok ini dengan dewasa, diperlukan modifikasi alat-alat anestesi. Bahkan pada bayi resiko morbiditas dan mortalitas nya meningkat

dibandingkan dengan anak yang lebih tua; resiko umumnya sebanding dengan proporsi

umur , neonatus memiliki resiko tertinggi. Selain itu, pasien pediatrik memiliki penyakit-

penyakit yang memerlukan strategi anestesi dan bedah yang khusus.

SISTEM RESPIRASI

Neonatus dan bayi memiliki kepala dan lidah yang lebih besar secara proporsional, saluran

hidung yang dangkal, dan trachea dan leher yang pendek. Anatomi ini membuat neonatus

dan bayi muda bernafas terutama melalui hidung sampai umur 5 bulan.Kartilago krikoid merupakan titik tersempit dari jalan nafas pada anak yang lebih muda dari

5 tahun.

Jumlah alveolus yang sedikit dan kartilago tulang rusuk mereka membuat dinding dada

sangat komplian. Kombinasi dua karakteristik ini menyebabkan terdapat keterbatasan

cadangan oksigen selama periode apneu (contoh intubasi) dan mudah timbul predisposisi

timbulnya atelektasi dan hipoksemia.

SISTEM KARDIOVASKULER

Stroke volume relatif tetap karena perkembangan ventrikel kiri yang non-komplian dan lemah

pada neonatus dan bayi. Maka kardiak output sangat tergantung pada denyut nadi.

Meskipun denyut nadi basal lebih tinggi dibandingkan dewasa, aktivasi system saraf

parasimpatis, overdose anestesi, atau hipoksia dapat menyebabkan bradikardi dan

menyebabkan turunnya kardiak output. Bayi yang sakit yang akan dilakukan prosedur

bedah emergensi atau operasi lama biasanya mudah timbul episode bradikardi yang dapat

menyebabkan hipotensi, asistole, dan kematian intraoperatif. System saraf simpatis dan

refleks baroreseptor tidak tumbuh matur. Vaskuler kurang mampu merespon terhadap

hipovolemia dengan vasokonstriksi. Penurunan cairan intravaskuler pada neonatus dan bayi

menyebabkan hipotensi tanpa takhikardi.

METABOLISME DAN REGULASI TEMPERATUR

Pasien pediatrik memiliki permukaan tubuh per kilogram yang lebih luas dibandingkan

dewasa (rasio peningkatan permukaan tubuh/berat). Metabolisme dan parameter yang

berhubungan lainnya (konsumsi oksigen, produksi CO2, kardiak output, dan ventilasi alveoli)

lebih berhubungan dengan permukaan tubuh dibandingkan dengan berat.

Kulit yang tipis, kandungan lemak yang rendah, dan luasnya permukaan tubuh dibandingkan

dengan berat menyebabkan banyaknya panas yang lepas pada neonatus. Masalah ini

diperberat dengan kamar operasi yang dingin, luka yang terpapar, pemberian cairan

intravena, gas-gas anestesi, dan efek langsung dari obat-obat anestesi terhadap regulasi

suhu. Hipotermia merupakan masalah yang serius yang berhubungan dengan lambatnya

- 1-



bangun dari anestesi, iritabilitas jantung, depresi nafas, meningkatnya resistensi vaskuler

paru, dan respon terhadap obat yang meningkat. Mekanisme utama untuk memproduksi

panas pada neonatus adalah nonshivering termogenesis melalui metabolisme lemak coklat.

Tetapi sangat terbatas pada neonatus yang premature dan neonatus yang sakit dimana

kekurangan kandungan lemaknya.

FUNGSI GINJAL DAN GASTROINTESTINAL

Fungsi ginjal normal tidak timbul sampai umur 6 bulan; fungsi tidak seperti dewasa sampai

anak umur 2 tahun. Abnormalitas ini meningkatkan perhatian lebih akan pemberian cairan

pada hari-hari pertama kehidupan.

Neonatus juga memiliki insidensi yang lebih tinggi untuk terjadinya refluks gastroesofageal.Hati yang relative imatur menyebabkan gangguan konjugasi hepatik pada hari-hari pertama

kehidupan.

Perbandingan umur terhadap tanda vital

Umur Frek.Nafas Nadi Sistolik Diastolik

Neonatus 40 140 65 40

12 bulan 30 120 95 65

3 tahun 25 100 100 70

12 tahun 20 80 110 60

HOMEOSTASIS GLUKOSA

Neonatus memiliki cadangan glukosa yang rendah yang merupakan predisposisi timbulnya

hipoglikemi. Gangguan ekskresi glukosa oleh ginjal memperburuk keadaan ini. Neonatus

memiliki resiko yang tinggi untuk terjadinya hipoglikemi terutama pada premature atau kecil

untuk umurnya..

PERBEDAAN-PERBEDAAN FARMAKOLOGI

Dosis obat pediatric terutama tergantung rekomendasi per kilo gram. Berat anak dapat

diukur secara kasar berdasarkan umur:

50th percentile weight (kg) = (umur x 2) + 9

- 2-



ANESTESI INHALASI

Neonatus, bayi, dan anak kecil memiliki menit ventilasi yang tinggi, aliran darah yang

relative tinggi ke pembuluh darah organ membuat cepat naiknya konsentrasi di alveolar.

Faktor-faktor ini membuat cepat dalam induksi dan pemulihan dari anestesi umum.

Tekanan darah dari neonatus dan bayi lebih sensitif terhadap volatile anestesi, kemungkinan

karena belum berkembangnya mekanisme kompensasi ( contoh vasokonstriksi, takhikardi)

dan menimbulkan depresi miokardial. Anak prepubertal lebih rendah resiko timbulnya

hepatic disfungsi karena halotan daripada dewasa. Seperti pada dewasa, halotan

mesensitasi jantung karena katekolamin, dosis maksimum yang direkomendasikan untuk

epinefrin dalam larutan anestesi local adalah 10 ugr/kg. Sevofluran dan desfluran dapat

dihubungkan dengan meningkatnya insidensi agitasi atau delirium setelah sadar, terutama

pada anak kecil.

Nilai MAC utk pasien pediatrik

Agent Neonatus Infants Anak Dewasa

Halothane 0,87 1,1 0,87 0,75

Sevoflurane 3,2 3,2 2,5 2,0

Isoflurane 1,60 1,8-1.9 1,3-1,6 1,2

Desflurane 8-9 9-10 7-8 6,0

ANESTESI NONVOLATILE

Beberapa barbiturate dan opioid lebih poten pada neonatus dibandingkan dewasa. Penjelasan

yang mungkin termasuk mudahnya melewati sawar darah otak, kemampuan menurunkan

metabolisme, atau meningkatnya sensitifitas pada pusat pernafasan. Morfin sulfat harus

digunakan dengan hati-hati, pada neonatus karena konjugasi hepatic berkurang dan

clearance ginjal untuk metabolit morfin berkurang. Dilain pihak, neonatus dan bayi lebih

resisten terhadap ketamin. Pediatric pasien relative memiliki kemampuan biotransformasi

yang tinggi dan eliminasi yang merupakan hasil tingginya aliran darah hepar. Sufentanyl,

alfentanyl, dan, mungkin, fentanyl cleareance lebih tinggi pada anak dibandingkan dewasa.Karena tingginya volume distribusi dan meningkatnya cleareance untuk propofol, anak

- 3-



memerlukan dosis yang lebih tinggi (150-250 ugr/kg/min) dengan infuse selama total

intravenous anestesi.

PELEMAH OTOT

Anak-anak lebih rentan daripada dewasa terhadap aritmia jantung, hiperkalemi,

rabdomiolisis, mioglobinemia, spasme maseter, dan malignan hipertermi setelah pemberiansuccinylcholine. Bila seorang anak memiliki pengalaman henting jantung setelah pemberian

succinylcholine, pengobatan hiperkalemi secepatnya harus didahulukan. Untuk alasan ini,

sebaiknya penggunaan succinylcholine dikurangi untuk operasi elektif rutin pada anak dan

remaja. Umumnya alasan yang dapat diterima untuk menggunakan succinylcholine pada

anak untuk rapid sequence induction dengan lambung penuh, laringspasme, relaksasi otot

cepat sebelum akses intravena.

Tidak seperti pasien dewasa, ditemukannya bradikardi dan arrest nodus sinus berkembang

pada pasien pediatrik mengikuti dosis pertama succynilcholine tanpa pretreatmen dengan

atropine. Bayi memerlukan dosis succinylcholine lebih besar (2 mg/kg) dibandingkan dewasakarena distribusi volume yang relatif lebih besar ( ruang ekstraseluler). Perbedaan ini akan

menghilang jika dosis berdasarkan luas permukaan.

Rocuronium (0,6 mg/kg) telah menjadi obat pilihan untuk intubasi pada pasien pediatrik

dengan akses intravena. Dosis tinggi rocuronium (0,9-1,2 mg/kg) dapat digunakan untuk

rapid sequence induction tetapi akan memperlama durasi (sampai 90 menit). Rocuronium

dapat diberikan intramuskuler (1,0-1,5 mg/kg) tetapi memerlukan onset 3-4 menit.

Respon neonatus terhadap pelemah otot nondepolarisasi sangat bervariabel. Imaturitas dari

neomuscular junction ( terutama pada bayi prematur) menyebabkan meningkatnya

sensitivitas, disertai disproporsi dari komponen ektrasel yang melarutkan konsentrasi obat.

Waktu kerja akan memanjang pada neonatus bila obat tergantung pada metabolisme hepar

( contoh vecuronium). Dilain pihak, atracurium tidak tergantung pada biotransformasi obat

dan memiliki durasi yang lebih pendek pada bayi. Mivacurium, atracurium, dan cisatracrium

lebih dipilih pada neonatus. Seperti pada dewasa, efek dari dosis inkremental dari pelemah

otot harus dimonitor dengan stimulator saraf perifer. Blok non depolarisasi dapat di reversed

dengan neostigmin (sampai 70 ugr/kg) atau edrophonium (1mg/kg) bersama obat

antikolinergik.

RESIKO CARDIAC ARREST PD PEDIATRIK

- 4-



Mechanisms of cardiac arrest in pediatric

patients, based on POCA Registry Data.

Suatu mekanisme yang berhubung dengan pernapasan paling sering kali karena

laryngospasm, penghalang saluran udara, dan intubasi sulit. Dalam banyak kasus

laryngospasm terjadi selama induksi.

TEKNIK ANESTESI PADA PEDIATRIK

Puasa Preoperatif

Puasa untuk persiapan operasi :

- < 6 bulan : 4 jam

- 6 – 36 bulan : 6 jam

Bila sudah minum cairan, dipuasakan 2-3 jam

Premedikasi

Ada bermacam cara yg direkomendasikan untuk premedikasi pada pasien anak. Premedikasi

sedatif adalah secara umum diberikan untuk neonatus, bayi dan anak yang tidak suka

dengan pemisahan dengan orang tuanya, dapat diberi suatu obat penenang, seperti

midazolam (0.3–0.5 mg/kg, 15 maksimum mg).

Dapat pula dilakukan pemberian obat secara suntikan intramuskular, tetapi itu memerlukan

waktu 20–45 menit. Dosis-dosis lebih kecil dari midazolam bisa digunakan di penambahan

ketamine (4–6 mg/kg), tetapi kombinasi itu tidak dilakukan untuk pasien rawat jalan.

Untuk pasien-pasien yang tidak koperatif, midazolam dalam otot (0.1–0.15 mg/kg, 10

maksimum mg) dan/atau ketamine (2–3 mg/kg) dengan atropin (0,02 mg/kg) bisa sangat

menolong.

Midazolam rektal (05–1 mg/kg, 20 maksimum mg) atau methohexital rektal (25–30 mg/kg

dari solusi 10%) boleh juga diatur dalam kasus-kasus selagi anak itu yang sedemikian di

dalam pelukan orangtuanya.

Beberapa anesthesiologists secara rutin memberikan premedikasi pada anak-anak muda

dengan obat antikolinergik (misalnya, atropin 0,02 mg/kg) untuk berkurang kemungkinan

dari bradikardia selama induksi/pelantikan. Atropin mengurangi timbulnya tekanan darah

rendah selama induksi/pelantikan di dalam neonatal-neonatal dan di dalam bayi-bayi kurang

dari 3 bulan. Atropin dapat juga diberikan intramuskular (0,05 mg/kg), secara dalam otot,

atau adakalanya secara rektal.

Monitoring

- 5-



Monitoring persyaratan-persyaratan untuk bayi-bayi dan anak-anak secara umum serupa

dengan orang dewasa dengan beberapa modifikasi alat yang berukuran kecil. Alarm

membatasi harus sewajarnya disesuaikan.

Suatu stetoskop precordial merupakan alat monitoring yang praktis untuk memonitor denyut

jantung, mutu bunyi jantung, dan bunyi nafas.

Penggunaan oximetry dan capnography dapat digunakan untuk memonitor ventilasi.Temperatur harus lekat dimonitor di dalam pasien-pasien anak oleh karena suatu resiko yang

lebih tinggi untuk hipertermi malignan dan potensi untuk kedua-duanya hipotermia dan

hipertermia yang iatrogenik. Hipotermia dapat dicegah dengan menjaga agar kamar operasi

tidak dingin (26°C atau yang lebih tinggi), menggunakan suatu selimut yang hangat dan

lampu lantai panggung hangat, dan menghangatkan semua cairan yang masuk kedalam

pembuluh darah.

Induksi

Induksi dengan pemberian ketamine (5–10 mg/kg) intramuskular dapat diberikan padakeadaan-keadaan dimana anak yang tidak koperatif. Induksi menggunakan obat intravena

dapat dilakukan bila sudah terdapat akses intravena.

EMLA ( eutektik mixture local anestesti) dapat digunakan untuk memudahkan kanulasi ke

intravena.

Induksi menggunakan obat intravena dapat dilakukan juga menggunakan Propofol atau

Thiopental.

Dapat juga dilakukan induksi dengan menggunakan obat inhalasi dengan menggunakan obat

anestesi inhalasi yang modern.

Table 44–6. Airway Equipment for Pediatric Patients.

PrematureNeonate Infant Toddler Small ChildLarge Child

Age 0–1 month 0–1 month1–12 months1–3 years3–8 years 8–12 years

Weight (kg) 0.5–3 3–5 4–10 8–16 14–30 25–50

Tracheal (ET)1 tube (mm i.d.)

2.5–3 3–3.5 3.5–4 4–4.5 4.5–5.5 5.5–6 (cuffed)

ET depth (cm at lips) 6–9 9–10 10–12 12–14 14–16 16–18

Suction catheter (F) 6 6 8 8 10 12

Laryngoscope blade 00 0 1 1.5 2 3

Mask size 00 0 0 1 2 3

Oral airway 000–00 00 0 (40 mm) 1 (50 mm)2 (70 mm) 3 (80 mm)

Laryngeal mask airway (LMA#)— 1 1 2 2.5 3

1ET, endotracheal tube.

Intubasi Tracheal

Intubasi tracheal dilakukan setelah oksigenasi yang cukup sebelumnya (preoksigenasi) untuk

mencegah terjadinya hipoksia pada saat dilakukan laringoskopi.

- 6-



Posisi anak pada dilakukan tindakan intubasi cukup dengan dilakukan sedikit pengangkatan

bahu.

Garis tengah yang sesuai di dalam tabung endotrakheal dapat diperkirakan oleh suatu

rumusan berdasar pada usia:

Ukuran tube (mm) = 4 + 4 / umurUntuk ukuran panjang nya dapat diperkirakan dengan rumus :

Panjang (cm) = 12 + umur / 2

Pemeliharaan

Selama tindakan pemeliharaan anestesi pada pasien-pasien pediatrik pada umumnya

dilakukan dengan ventilasi kendali (kontrol), namun dapat juga dilakukan dengan ventilasi

spontan,,entilasi adalah biasanya dikendalikan selama anesthesia dari neonatal-neonatal dan

bayi-bayi.

Pada pasien-pasien pediatrik dengan berat badan kurang dari 10 kg, beberapaanesthesiologists menyukai sirkit Mapleson D atau sistim Bain oleh karena sirkuit tersebut

cukup ringan.

Pemeliharaan anestesi pada pasien pediatrik dapat dilakukan dengan menggunakan obat-

obatan seperti pada pasien dewasa.

Selama dilakukan tindakan anestesi sangat diperlukan manejemen cairan yang sangat teliti.

Dapat dilakukan dengan menggunakan Rumus 4-2-1 yaitu 4 ml/kg/jam untuk pertama 10

kgBB pertama, 2 ml/kg/jam untuk 10 kg yang kedua, dan 1 ml/kg/jam untuk masing-masing

yang menetap kilogram.

Perkiraan volume darah :

Umur Perkiraan Volume Darah

Prematur 100 ml/kgBB

Neonatus 85-90 ml/kgBB

Bayi 80 ml/kgBB

Dewasa 65 – 75 ml/kgBB

Anesthesia Regional

Penggunaan teknik anestesi regional dapat dilakukan pada pasien-pasien pediatrik seperti

seperti Penile blok atau ilioinguinal blok. Dan teknik yang sering dilakukan adalah Caudal

blok yang sudah terbukti sangat bermanfaat pada tindakan operasi khitanan, hernioraphy,

hipospadia dan beberapa tindakan subumbilikal lainnya.

Komplikasi Post-anestesi

Pada pasien-pasien pediatrik dapat terjadi suatu komplikasi post-anestesi yaitu berupa

Laryngospasme dan Batuk-sesak nafas post-intubasi.

- 7-



Laryngospasme

Laryngospasme adalah suatu keadaan kejang yang sangat kuat dari otot-otot pangkal

tenggorokan yang disebabkan karena rangsangan pada saraf pangkal tenggorokan. Pada

pasien pediatrik dapat terjadi lebih sering dibanding pada pasien dewasa ( 1 : 50).

Batuk-sesak napas Post-intubasiBatuk-sesak napas pot-intubasi disebabkan karena adanya edema trakheal atau glotis,

karena bagian ini merupakan bagian yang paling dangkal dan peka pada jalan nafas pasien

pediatrik.

Untuk pencegahannya dapat diberikan deksamethason atau dilakukan nebulizer.

Penanganan nyeri post-operasi

Penanganan nyeri post-operasi pada pasien pediatrik pada saat ini mendapat perhatian yang

serius, dapat menggunakan teknik anestesi regional (seperti caudal blok) atau menggunakanobat-obatan seperti Fentanyl 1–2 ug/kg, morfin 0.05–0.1 mg/kg, hidromorfon 0015 mg/kg, dan

meperidina 0,5 mg/kg. Ketorolac (0.5–0.75 mg/kg) dapat juga digunakan untuk menghindari

penggunaan obat-obat opioid. Asetaminofen rektal (40 mg/kg) boleh juga adalah sangat

menolong tanpa rasa sakit.

KELAINAN-KELAINAN YANG SERING TERJADI PADA PASIEN PEDIATRIK

1.Prematuras

Prematuras digambarkan sebagai kelahiran sebelum 37 minggu kehamilan.

Permasalahan yang muncul biasanya disebabkan karena ketidakmatangan organ-organ,seperti pada paru-paru, terjadi gangguan membran hialin, displasia bronkhus dan gangguan

pada surfaktan.

Penanganan anestesi pada pasien prematur harus menggunakan teknik anestesi secara teliti,

harus diberikan perhatian khusus pada menejemen jalan nafas, cairan dan pengaturan suhu.

2.Malrotation Yang Berhubungan Dengan Usus &Volvulus

Malrotasi pada isi perut adalah suatu kelainan dengan terjadinya perputaran spontan pada

usus halus. Terjadi pada 1: 500 bayi. Gejala yang muncul berupa muntah, distensi dan

disertai asidosis metabolik dan ketidakstabilan hemodinamik.

3.Hernia Diafragmatika

Hernia diafragmatika adalah terjadinya herniasi dari isi perut ke dalam rongga dada. Terjadi

pada 1: 3000-5000 kelahiran. Tanda-tanda dari herniasi termasuk hipoksia, yaitu adanya

usus di dalam rongga dada baik pada auskultasi atau radiografi.

4.Gastroschisis & Omphalocele

Gastroschisis dan omphalocele ditandai oleh kerusakan dinding abdominal sehingga terjadi

herniasi keluar dari bagian-bagian di dalam isi perut.

5.Tonsilectomy & Adenoidectomy

- 8-



Tonsilitis yaitu terjadinya hiperplasia limfoid pada tonsil yang dapat menyebabkan

terganggunya jalan nafas atas. Tindakan operasi tonsilectomy sangat meningkatkan masalah

jalan nafas dalam perioperatif.

6.Scoliosis

Scoliosis adalah perputaran dan lengkungan/kebongkokan cabang samping dari ruas-ruastulang belakang dan suatu kelainan bentuk sangkar rusuk. Itu digolongkan oleh etiologi:

idiopathic, sejak lahir, otot saraf, traumatis, dan seterusnya. Scoliosis dapat mempengaruhi

berhubungan dengan jantung dan fungsi berhubung pernapasan. Kelainan-kelainan

berhubung pernapasan termasuk pemenuhan dinding isi paru-paru dan dada yang

berkurang. PaO2 dikurangi sebagai hasil tidak sepadan ventilation/perfusion, sedangkan satu

penyakit isyarat-isyarat PaCO2 parah; sulit; keras; berat yang ditingkatkan.

- Selesai -

- 9-



- 10-



- 11-



- 12-



- 13-



Dr. Alfathah B. Lubis SpAn.

RS.Dustira – Cimahi . -

- 14-

Documents

Pediatrik Anestesi - Copy 1