PBL skenario 3 blok kedkom

8/11/2019 PBL skenario 3 blok kedkom

1/38

1

FERRY JUNIANSYAH

1102011105

1. Memahami dan menjelaskan Masalah gizi pada anak

a.

DefinisiPengertian gizi buruk adalah status gizi yang didasarkan pada indeks Berat Badan menurut

Umur (BB/U)


2/38

2

berbagai faktor tersebut ,masukan kalori yang kurang dapat pula terjadi sebagai akibat

kesalahan pemberian makan karena tiadanya keakraban dalam hubungan orang tua dan

anak,penyakit metabolik,kelainan kongenital,infeksi kronik atau kelainan organ tubuh lainnya.

Patofisiologi

Kebutuhan ini tidak terpenuhi pada masukan yang kurang ,karena itu untuk pemenuhannya

digunakan cadangan protein sebagai sumber enegi.Penghancuran jaringan pada defisiensikalori tidak saja membantu memenuhi kebutuhan energi,tetapi juga memungkinkan sintesis

glukosa dan metabolit esensial lainnya,seperti berbagai asam amino.Karena itu pada marasmus

,kadang-kadang masih ditemukan kadar asam amino yang normal ,sehingga hati masih dapat

membentuk cukup albumin.

Gejala Klinis

Gambaran klinis memperlihatkn penampilan seorang anak yang kurus,semula anak rewel

,cengeng.Walaupun telah diberi minum ,dan sering bangun tengah malam.Pada tahap

berikutnya anak bersifat penakut,apatik,nafsu makan berkurang.Sebagai akibat kegagalan

tumbuh kembang akan terlihat berat badan menurun ,jaringan subkutan menghilang sehingga

turgor menjadi jelek dan kulit berkeriput .Pada keadaan yang lebih berat jaringan lemak pipi

pun menghilang ,sehingga wajah anak meyerupai wajah orang usia lanjut .Vena superfisialiskepala lebih nyata,fontanel cekung,tulang pipi dan dagu terlihat menonjol ,mata nampak lebih

besar dan cekung .Perut dapat membuncit atau mencekung dengan gambaran usus yang

nyata.Atrofi otot akan menimbulkan hipotoniaa .Kadang-kadang terdapat edema yang ringan

pada tungkai ,tetapi tidak pada muka.Suhu tubuh umumnya subnormal,nadi lambat dan

metabolisme basal menurun sehingga ujung tangan dan kaki terasa dingin dan nampak sianosis.

Penyakit Penyerta

Sering dijumpai adalah enteritis,infestasi cacing,tuberkulosis,defisiensi vitamin A karena pada

pemeriksaan anak dengan marasmus hendaknya diperhatikan kemungkinan adanya penyakit

tersebut yang akan mempengaruhi tindakan pengobatan .

Komplikasi Marasmus

Defisiensi vitamin A

Dermatosis

Kecacingan

Diare kronis

Tuberkulosis

b. Kwashiorkor

Keseimbangan nitrogen yang positif pada orang dewasa tidak diperlukan karena kebutuhan

protein sudah terpenuhi bila keseimbangan tersebut dapat dipertahankan.Pada anak bila

keseimbangan nitrogen yang positif tidak terpenuhi ,maka setelah beberapa saat ia akan

menderita malnutrisi protein yang mungkin berlanjut ke kwashiorkor.Meskipun sebab utama

penyakit ini adalah defisiensi protein,tetapi karena bahan makanan yang dimakan kurang

mengandung nutrient lainnya ditambah dengan konsumsi setempat yang berlainan ,maka akan

terdapat perbedan gambaran kwashiorkor di berbagai negara.

Kejadian

Sebab utama masukan protein yang kurang adalah kemiskinan.Bahan makanan yang bernilai

biologik tinggi sulit dijangkau oleh golongan masyarakat yang berpenghasilan

rendah.Kwashiorkor sering ditemui di daerah miskin ,khususnya di negara afrika ,asia dan

amerika latin.

Etiologi


3/38

3

Selain oleh faktor sosio ekonomi dan budaya yang berperan adalah malnutrisi umumnya

keseimbangan nitrogen yang negatif dapat pula disebabkan oleh diare kronik,malaabsorpsi

protein,hilangnya protein melalui air kemih,infeksi menahun,luka bakar,penyakit hati.

Patofisiologi

Pada defisiensi protein murni tidak terjadi katabolisme jaringan yang sangat berlebihan,karena

persediaan energi dapat dipenuhi oleh jumlah kalori dalam dietnya.Kelianan yang mencolokadalah gangguan metabolik dan perubahan sel yang menyebabkan edema dan perlemakan

hati.Karena kekurangan protein dalam diet,akan terjadi kekurangan berbagai asam amino

esensial dalam serum yang diperlukan dalam sintesis dan metabolisme.Selama diet

mengandung cukup karbohidrat,maka produksi insulin akan meningkat dan sebagian asam

amino dalam serum yang jumlahnya sudah kurang tersebut akan disalurkan ke dalam jaringan

otot.Makin berkurangnya asam amino dalam serum ini akan menyebabkan kekurangan

produksi albumin oleh hepar yang kemudian berakibat timbulnya edema.Perlemakan hati

terjadi karena gangguan pembentukan beta lippoprotein sehingga transport lemak dari hati ke

depot terganggu dengan akibat terjadinya penimbunan lemak dalam hati.

Gejala Klinis

1. Tampak sembab,letargik,cengeng,mudah terangsang.Pada tahap lanjut anak menjadi

apatik dan sopor.

2.

Pertumbuhan yang terhambat,berat badan dan tinggi badan menurun dibandingkan

dengan BB baku.

3.

Menunjukkan adanya edema,baik ringan ataupun berat.Edema ini muncul dini .Pertama

kali terjadi pada alat dalam ,kemudian muka,lengan,tungkai,rongga tubuh dan pada

stadium lanjut mungkin diseluruh tubuh.

4. Jaringan otot mengecil dengan tonus nya yang menurun ,jaringan subkutan tipis dan

lembek

5. Kelainan gastrointestinal yang mecolok seperti anoreksia dan diare.Intoleransi laktosa

sering dijumpai sehingga untuk mencegah diare pemberian susu sapi biasa harusdiencerkan.

6. Rambut berwarna pirang,berstruktur kasar dan kaku,serta mudah dicabut.Tarikan ringan

di daerah temporal dengan mudah dapat mencabut seberkas rambut tanpa reaksi

sakit.Pada kwashiorkor tahap lanjut rambut akan terlihat kusam,jarang,kering,halus dan

berwarna pucat atau putih.

7. Kelainan kulit tampak awal berupa kulit yang kering,bersisik dengan garis garis kulityang dalam dan lebar disertai denitamin B kompleks,defisiensi eritrpoietin dan

kerusakan hati.

8. Anak mudah tejangkit infeksi akibat defisiensi immunologik.Penyakit infeksi sering

bermanifestasi sebagai diare,bronkhopneumonia,tuberkulosis

9.

Sering disertai dengan defisiensi vitamin dan mineral lain dan dijumpai tanda defisiensi

vitamin A ,riboflavin,anemia defisiensi besi,anemia megaloblastik.

Pemeriksaan laboratorium

Hampir semua kasus kwashiorkor memperlihatkan penurunan kadar albumin,kolesterol dan

glukosa dalam serum.Kadar globulin dapat normal atau meningkat sehingga perbandingannya

dapat terbalik yaitu kurang dari 1.

Kadar asam amino esensial dalam plasma relatif lebih rendah daripada dari asam amino non

esensial.Kadar immunoglobulin serum normal bahkan dapat meningkat.Gangguan imunitas

seluler khususnya jumlah populasi sel T ,merupakan kelainan immunologik yang paling sering

dijumpai di MEP berat.Uji toleransi glukosa menunjukkan gambaran tipe diabetik.Terdapat

penurunan enzim dalam serum seperti amilase,esterase,kolin esterase,transaminase,fosfatasealkali ; aktivitas enzim pankreas dan xantin oksidase juga berkurang.


4/38

4

Penyakit penyerta

Terdapat bersamaan dengan kwashiorkor adalah defisiensi vitamin A,infestasi

cacing,tuberkulosis,bronkhopneumonia dan noma.

Pengobatan

Prinsip pengobatan MEP adalah :

1. Memberikan makanan yang mengandung banyak protein bernilai biologik tinggi,tinggi

kalori,cukup cairan ,vitamin dan mineral .

2. Makanan harus dihidangkan dalam bentuk yang mudah dicerna dan diserap.

3. Makanan diberikan secara bertahap ,karena toleransi terhadap makanan sangat rendah.

4. Penanganan terhadap penyakit penyerta

5. Tindak lanjut berupa pemantauan kesehatan penderita dan penyuluhan gizi terhadap

keluarga

Komplikasi kwashiorkor

Anak dengan kwashiorkor akan lebih mudah untuk terkena infeksi dikarenakan lemahnya

sistem imun.Tinggi maksimal dan kemampuan potensial untuk tumbuh tidak akan pernah dapatdicapai oleh anak dengan riwayat kwashiorkor .Bukti secara statistik mengemukakan bahwa

kwashiorkor yang terjadi pada awal kehidupan ( bayi dan anakanak ) dapat menurunkan IQsecara permanen.

Komplikasi jangka pendek

1. Hipoglikemia

2. Hipotermia

3. Dehidrasi

4.

Gangguan fungsi vital

5. Gangguan keseimbangan

6.

Elektrolit asam basa7.

Infeksi berat

8. Hambatan penyembuhan penyakit

9. Penyerta

Komplikasi jangka panjang :

1. Stunting ( tubuh pendek )

2. Berkurang potensi

3. Tumbuh kembang

c. Marasmic Kwashiorkor

Terdapat gejala seperti edema,dermatosis,perubahan rambut,hepatomegali,perubahan

mental,hipotrofi otot,jaringan lemak subkutan berkurang ,kerdil ,anemia dan defisiensi

vitamin.Berat badan dengan edema kurang dari 60% nilai berat badan terhadap umum pada

standar yang baku.

Pemeriksaan darah tepi memperlihatkan anemia ringan sampai sedang ,yang umumnya berupa

anemia hipokromik atau normokromik.Pada uji faal tampak nilai albumin sedikit atau amat

merendah ,trigliserida normal dan kolesterol normal atau merendah.Kadar elektrolit K rendah

bahkan mungkin sangat rendah sedangkan kadar Na,Zn dan Cu bisa normal atau menurun.

Penatalaksanaan marasmic kwashiorkor dalam garis besarnya terdiri dari terapi

nutrisi,pengobatan terhadap penyakit penyerta dan penyuluhan gizi terhadap

keluarga.Keberhasilannya ditentukan dari faktor ekonomi sosio dan budaya keluarga sepertitingkat pendidikan ibu,penghasilan keluarga atau peran dan pengaruh anggota keluarga lain.


5/38

5

Penyakit penyerta yang sering ditemukan adalah infeksi saluran nafas

atas,bronkhopneumonia,koch pulmonum,noma,otitis media supurativa,infeksi saluran

kemih,penyakit parasit dan diare

Terapi nutrisi diberikan dengan pemberian makanan tinggi energi tinggi protein seperti pada

marasmus dan kwashiorkor.Energi diberikan 150 kkal/kgBB/hari,protein sebanyak 3-5

g/kgBB/hari,sebagai tambahan diberikan KCL 75-100 mg/kgBB/hari,MgSO4 50% sebanyak0,25% ml/kgBB/hari secara IM dan roboransia.

d. Penatalaksanaan

1. Pengobatan atau pencegahan hipoglikemia

Pada hipoglikemia, anak terlihat lemah, suhu tubuh rendah. Jika anak sadar dan dapat

menerima makanan usahakan memberikan makanan sering/cair 23 jam sekali. Jika anaktidak dapat makan (tetapi masih dapat minum) berikan air gula dengan sendok.

2. Pengobatan dan pencegahan hipotermia

Hipotermia ditandai dengan suhu tubuh yang rendah < 36o Celcius. Pada keadaan ini anak

harus dihangatkan dgn cara ibu atau orang dewasa lain mendekap anak di dadanya lalu

ditutupi selimut atau dengan membungkus anak dengan selimut tebal dan meletakkan lampudi dekatnya. Selama masa penghangatan dilakukan pengukuran suhu anak pada dubur setiap

30 menit sekali. Jika suhu anak sudah normal dan stabil tetap dibungkus dengan

selimut/pakaian rangkap agar tidak jatuh kembali pada keadaan hipotermia.

3. Pengobatan dan pencegahan kekurangan cairan

Tanda klinis yang sering dijumpai pada anak KEP berat dengan dehidrasi adalah ada

riwayat diare sebelumnya, anak sangat kehausan, mata cekung, nadi lemah, tangan dan kaki

teraba dingin,

anak tidak buang air kecil dalam waktu cukup lama.

Tindakan yang dapat dilakukan:

a. Jika anak masih menyusui, teruskan ASI dan berikan setiap 1/2jam sekali tanpa berhenti.

Jika anak masih dapat minum, lakukan tindakan rehidrasi oral dengan memberi minumanak 50 ml (3 sendok makan) setiap 30 menit dengan sendok. Cairan rehidrasi oral

khusus KEP disebut ReSoMal.

b.

Jika tidak ada ReSoMal untuk anak dengan KEP berat dapat menggunakan oralit yang

diencerkan 2x. Jika anak tidak dapat minum, lakukan rehidrasi intravena (infus)

RL/Glukosa 5% dan NaCl dgn perbandingan 1:1.

4. Lakukan pemulihan gangguan keseimbangan elektrolit

Pada semua KEP Berat/gizi buruk terjadi gangguan keseimbangan elektrolit diantaranya :

Kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah.

Defisiensi Kalium (K) dan Magnesium (Mg).

Ketidakmampuan elektrolit ini memicu terjadinya edema dan untuk pemulihan

keseimbangan elektrolit diperlukan waktu minimal 2 minggu.

Berikan makanan tanpa diberi garam/rendah garam, untuk rehidrasi, berikan cairan oralit 1

liter yang diencerkan 2x (dengan pe+an 1 liter air) ditambah 4 gr kecil dan 50 gr gula atau

bila balita KEP bisa makan berikan bahan makanan yang banyak mengandung mineral

bentuk makanan lumat

5. Lakukan pengobatan dan pencegahan infeksi

Pada KEP berat tanda yang umumnya menunjukkan adanya infeksi seperti demam

seringkali tidak tampak. Pada semua KEP berat secara rutin diberikan antibiotik spektrum

luar.


6/38

6

6. Pemberian makanan, balita KEP berat

Pemberian diet KEP berat dibagi 3 fase:

a. Fase Stabilisasi (12 hari)Pada awal fase stabilisasi perlu pendekatan yang sangat hati-hati, karena keadaan faali anak

yang sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang, Pemberian makanan harus dimulaisegera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan protein

cukup untuk memenuhi metabolisme basal saja, Formula khusus seperti formula WHO

75/modifikasi/modisko yang dilanjutkan dan jadual pemberian makanan harus disusun

agar dapat mencapai prinsip tersebut dengan persyaratan diet sbb: porsi kecil, sering, rendah

serat dan rendah laktosa, energi 100 kkal/kg/hari, protein 11,5 gr/kgbb/hari, cairan 130ml/kg BB/hari (jika ada edema berat 100 ml/kg bb/hari),bila anak mendapat ASI teruskan,

dianjurkan memberi formula WHO 75/pengganti/modisco dengan gelas, bila anak terlalu

lemah berikan dengan sendok/pipet, Pemberian formula WHO 75/pengganti/modisco atau

pengganti dan jadual pemberian makanan harus sesuai dengan kebutuhan anak.

7.

Perhatikan masa tumbuh kejar balita

Fase ini meliputi 2 fase: transisi dan rehabilitasi :

a. Fase Transisi (minggu II)

1) Pemberian makanan pada fase transisi diberikan secara perlahan untuk menghindari

resiko gagal jantung, yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam

jumlah banyak secara mendadak.

2) Ganti formula khusus awal (energi 75 kal dan protein 0.9 1.0 gr/100 ml) denganformula khusus lanjutan (energi 100 kkal dan protein 2.9 gr/100 ml) dalam jangka

waktu 48 jam . Modifikasi bubur/mknn keluarga dapat digunakan asal kandungan

energi dan protein sama

3) Naikkan dengan 10 ml setiap kali sampai hanya sedikit formula tersisa, biasanyapada saat tercapai jumlah 30 ml/kg bb/kali pemberian (200 ml/kg bb/hari).

b. Fase Rehabilitasi (Minggu IIIVII)1) Formula WHO-F 135/pengganti/modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan

sering.

2) Energi : 150220 kkal/kg bb/hari.3) Protein : 46 gr/kgbb/hari.4) Bila anak masih mendapat ASI, teruskan ASI, ditambah dengan makanan formula

karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh kejar.

5) Secara perlahan diperkenalkan makanan keluarga.

8.

Lakukan penanggulangan kekurangan zat gizi mikroSemua pasien KEP berat mengalami kurang vitamin dan mineral, walaupun anemia biasa

terjadi, jangan tergesa-gesa memberikan preparat besi (Fe). Tunggu sampai anak mau

makan dan BB nya mulai naik (pada minggu II). Pemberian Fe pada masa stabilisasi dapat

memperburuk keadaan infeksinya .

Berikan setiap hari :

- Tambahan multivitamin lain

- Bila BB mulai naik berikan zat besi dalam bentuk tablet besi folat/sirup besi

- Bila anak diduga menderita cacingan berikan pirantel pamoat dosis tunggal.

- Vitamin A oral 1 kali.

- Dosis tambahan disesuaikan dgn baku pedoman pemberian kapsul vitamin A

9.

Berikan stimulasi dan dukungan emosional


7/38

7

Pada KEP berat terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku, karenanya

diberikan :

kasih sayang, ciptakan lingkungan menyenangkan,.lakukan terapi bermain terstruktur 15-

330 menit/har, rencanakan aktifitas fisik setelah sembuh, tingkatkan keterlibatan ibu

(memberi makan, memandikan, bermain)

10. Persiapan untuk tindak lanjut di rumah

Bila BB anak sudah berada di garis warna kuning anak dapat dirawat di rumah dan dipantau

oleh tenaga kesehatan puskesmas/bidan di desa.


8/38

8

PROGRAM PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN SECARA UMUM

1. Pengertian

Berbagai pengawasan tentang PMT yang ada di Masus saat ini adalah.

PMT sebagai makanan tambahan bagi seseorang terhadap makanan sehari hari(splementation) untuk mengurangi kebutuhan gizinya.

Dengan demikian makanan yang diberikan berbentuk jajan atau makanan kecil, jumlahnya

sekelas untuk memenuhi kekurangan makanan seseorang terhadap kebutuhan yang dianjurkan.

PMT sebagai pengganti salah satu dari makan pagi siang, malam yang (subsituation). Dengan

demikian makanan yang diberikan dapat berbentuk susunan hidangan lengkap dalam jumlah

yang cukup besar. (Depkes, UNICEF, 1980).

2. Jenis PMT

PMT sebagai sarana pemilihan keadaan gizi, dalam arti kuratif dan rehabilaitas

meeruuupakan salah satu bentuk kegiatan pemberian zat gizi beruupa makanan dari kelurga

daalam rangka Program UPGK.

PMT sebagai sarana penyuluhan merupakan salah satu cara penyuluhan gizi, khususnya

untuk meningkatkan keadaan gizi anak balita, ibu hamil dan ibu menyusui (Depkes-UNICEF,1980)

3. Tujuan PMT

a. PMT sebagai sarana penyuluhan

Tujuan umumnya adalah memberikan pengtahuan dan menumbuhkan kesadaran maasyarakat

ke arah perbaikan cari pembagian pemberian makanan anak balita, ibu hamil dan ibu

menyusui, tujuan khususnya.

Adalah memperluas jangkauan pelayanan program UPGK serta mengumumkan kesadaran

masyarakat untuk menggunakan bahan makanan setempat dan dapat diusaahakan secara

swadana. (Depkes-UNICEF, 1980).

b. PMT sebagai sarana pemulihan


9/38

9

Tujuan umum dari PMT sebagai sarana pemulihan adalah memberikan makanan tambahan

kepada ibu hamil kurang Energi Kronis (KEK), ibu nifas KEK, bayi (6-11 bulan) dari keluarga

miskin sebagai upaya mempertahankan /meningkatkan status gizi GD. (Depkes, 1998).

Tujuan khususnya adalah :

Memperbaiki kedaan gizi yang menderita kurang gizi. (Depkes-UNICEF, 1980).

4. Sasaran Program PMT

Semua anak balita

Ibu hamil trimester III

Ibu menyusui yang anaknya berumur dibawah 150 hari (Depkes-UNICEF, 1980).PMT sebagai sarana penyuluhan diberikan kepada :

Seluruh bayi umur 6-11 bulan dari keluarga miskin

Seluruh anak umur 12-23 bulan dari keluarga miskin

Seluruh ibu hamil KEK dari keluarga miskin (Depkes, 1998)

MEMPERTAHANKAN DAN MENINGKATKAN STATUS GIZI BAKU BENTUK PMTPEMULIHAN SESUAI DENGAN KETENTUAN DEPKES TAHUN 1998 TENTANG PMT

PEMULIHAN BENTUKNYA ADALAH SEBAGAI BERIKUT :

1. Bentuk dan jenis makanan yang disajikan bukan berupa makanan llengkap sesuai nasi

dan lauknyya tetapi berupa bahan makanan camppppuran untuk bayi usia 6-11 bulan

dan berupa jajanan atau makanan kecil dengan tetap memperhatikan aspek mutu dan

keamanan pangan.

2.

BML dan makanan jajanan untuk PMT pemulihan hari menggunakan bahan hasil

pabrik atau industri yang dibeli atau industri yang dibeli atau didatangkan dari kota

seperti susu bubuk, susu kaleng, macam-macam mie instan, roti atau kue-kue produk

pabrik.

3.

BML dan jajanan PMT pemulihan harus mengandung energi 363,9 KKAI dan protein

masing-masing 12,5 grsm untuk umur 6-11 bulan dan 40 ggr untuk 12-23 bulan

4. Makanan PMT pemulihan tersebut diberkan setiap hari selama 90 hari.

1. Konsumsi Gizi

Tingkat konsumen ditentukan oleh kualitas hidangan. Kkualitas hiidangan menunjukkan

adanya ssemmmua zat gizi yang diperlukan tubuh didalam susunan hidangaan

dan perbandingan yang satu dengan yang lain. Kuantitas menuunjukkan kuantitum masing-

masing zat gizi terhadap kebutuhan tubuh baik daari suatu kualitas maupun kuantitas maka

tubuh mendapat kooondisi kesehatan gizi yang ssebaik-baiknya. (Djaeni Sediaoetama, MSc)

2. Konsumsi Energi

Energi adalah tenaga untuk melakukan perkerjaan, pangan merupakan bahan bakar yang

berfungsi sebagai sumber energi yang dipllukan tubuh untuk melaakukaan pekerjaan yang

penting. Energi yang dibutuhkan oleh individu untuk mempertahankan kehidupannya dalam

menunjang proses pertumbuhan, bisa berasal dari karbohidrat, lemak, protein. (Djaeni,

Sediaotama, 1991). Energi yang masuk melalui makanan yang dimakan harus sesuai dengan

kebutuhan masing-masing individu.. Untuk mengetahui apakah orang tersebut kelebihan atau

kekurangan energi yang masuk dari makanan, maka digunakan petunjuk utama yaitu berat

badan (AnmadjauhiSediautama, 1987).Kebutuhan total energi pada individu dipengaruhi oleh tiga faktor (Hertog Nursanboto, 1992)

yaitu :


10/38

10

Metabolisme basah adalah jumlah panas yang dibutuhkan oleh tubuh dalam keadaan

istirahat total baik fisik, pencernaan, maupun emosinya.

Aktivitas fisik

Efek dinamik khusus pada makanan (SDA) : SDA adalah panas khusus yang

dibutuhkan untuk mencerna, menyerap dan memetabolisme zat gizi yang terdapat pada

makanan yang masuk ke dalam tubuh.Efek kekurangan energi pada tubuh akan menyebabkan terjadinya masalah gizi kurang.

Gizi kurang dapat terjadi akibat tingkat konsumsi yang memang tidak mencukupi atau

tingkat konsumsi mencukupi namun tubuh mengalami gangguan pencernaan sehingga

zat gizi yang masuk terbuang lagi dengan percuma.

3. Konsumsi Protrein

Protein merupakan suatu zat makanan yang amat penting bagi tubuh, disamping berfungsi

sebagai bahan bakar dalam tubuh juga berfungsi sebagai zat pembangun dan pengatur. Protein

sebagai zat pembangun merupakan pembentuk jaringan-jaringan baru yang selalu terjadi

didalam tubuh serta mengganti jaringan-jaringan tubuh yang rusak dan yang perlu dirombak.

Fungsi protein bagi tubuh ialah untuk membentuk jaringan yang baru dan mempertahankanjaringan yang telah ada.

Protein yang berasal dari protein hewani lebih tinggi nilainya daripada protein yang berasal

dari tumbuh-tumbuhan, karena protein hewani mengandung lebih lengkap asam-asam amino

essensial dan susunannya lebih mendekati sisman tubuh manusia.

Kebutuhan Energi dan Protein Anak Balita

Seperti diketahui kebutuhan energi dipengaruhi oleh tiga faktor yaitu BMR. Aktivitas fisik dan

SDA. BMR mempunyai nilai tertinggi pada masa pertumbuhan, sepanjang kehidupan manusia

BMR mencapai titik perkembangan tertinggi pada usia dua tahun dan memasuki tahun ketiga

kehidupannya. Kemudian grafik BMR secara perlahan-lahan menurun sampai masa remaja

(Hertos Nursanyoti, 1992).

Berdasarkan kebutuhan gizi yang dianjurkan (KGA) tahun 1993, kebutuhan energi dan protein

dapat dilihat dibawah ini :

- Umur 13 tahun : Kebutuhan energi 1250 kilo kalori dan kebutuhan protein 20 gr.- Umur 46 tahun : Kebutuhan energi 1750 kilo kalori dan kebutuhan protein 32 gr.

e. Prognosis

Dengan pengobatan adekuat ,umumnya penderita dapat di tolong walaupun diperlukan waktu

sekitar 2-3 bulan untuk tercapainya berat badan yang lumayan.Pada tahap penyembuhan yang

sempurna,biasanya pertumbuhan fisis hanya terpaut sedikit dibandingkan dengan anak

sebayanya,Namun perkembangan intelektualnya akan mengalami kelambatan yang

menetap,khususnya kelainan mental dan defisiensi persepsi.Retardasi perkembangan akanlebih nyata lagi bila penyakit ini diderita sebelum anak berumur 2 tahun ,ketika masih terjadi

proses proliferasi ,mielinisasi, dan migrasi sel otak

2. Memahami dan menjelaskan cara penilaian status gizi pada anak dan bumil

Status gizi adalah ekspresi dari keadaan keseimbangan dalam bentuk variable tertentu,

merupakan indeks yang statis dan agresif sifatnya kurang peka untuk melihat terjadinya

perubahan dalam waktu pendek misalnya bulanan. (Supariasa, 2001:18). Status gizi terbaik

ialah kesehatan gizi optimum. Kondisi ini tubuh bebas dari penyakit dan mempunyai daya

tahan tubuh yang baik sehingga memiliki daya kerja dan efisiensi yang sebaik-baiknya.


11/38

11

Dalam penilaian staus gizi dikenal 2 istilah yaitu :

1. Penilaian status gizi dan

2. Pemantauan status gizi

Keduanya sama-sama mendeskripsikan kondisi keseimbangan, namun perbedaan

terletak pada frekuensi pengukuran dan interpretasi hasil ukur. PSG dilakukan pada satu titikwaktu dan hasil yang didapatkan adalah deskripsi status gizi pada satu kali pengukuran

tersebut. PSG biasanya dilakukan untuk mengevaluasi program perbaikan gizi dan dampak

sebuah program. Sementara itu Monitoring Status Gizi adalah pengukuran status gizi yang

dilakukan pada 2 titik waktu atau lebih. Pengamatan diarahkan kepada arah (trend) dari 2 titik

waktu tersebut. Perubahan (naik/turun) status gizi menjadi fokus perhatian. Dengan demikian

MSG adalah trend dari 2 PSG

Metode PSG bila dikelompokkan terdiri atas :

1. PSG untuk perorangan, dan

2. PSG untuk kelompok / masyarakat

Menurut Schaible & Kauffman (2007) hubungan antara kurang gizi dengan penyakitinfeksi tergantung dari besarnya dampak yang ditimbulkan oleh sejumlah infeksi terhadap

status gizi itu sendiri. Beberapa contoh bagaimana infeksi bisa berkontribusi terhadap kurang

gizi seperti infeksi pencernaan dapat menyebabkan diare, HIV/AIDS, tuberculosis, dan

beberapa penyakit infeksi kronis lainnya bisa menyebabkan anemia dan parasit pada usus

dapat menyebabkan anemia. Penyakit Infeksi disebabkan oleh kurangnya sanitasi dan bersih,

pelayanan kesehatan dasar yang tidak memadai, dan pola asuh anak yang tidak memadai

(Soekirman, 2000).

Penyebab tidak langsung yaitu ketahanan pangan di keluarga, pola pengasuhan anak,

serta pelayanan kesehatan dan kesehatan lingkungan. Rendahnya ketahanan pangan rumah

tangga, pola asuh anak yang tidak memadai, kurangnya sanitasi lingkungan serta pelayanan

kesehatan yang tidak memadai merupakan tiga faktor yang saling berhubungan. Makin tersedia

air bersih yang cukup untuk keluarga serta makin dekat jangkauan keluarga terhadap pelayanan

dan sarana kesehatan, ditambah dengan pemahaman ibu tentang kesehatan, makin kecil resiko

anak terkena penyakit dan kekurangan gizi (Unicef, 1998) Sedangkan penyebab mendasar atau

akar masalah gizi di atas adalah terjadinya krisis ekonomi, politik dan sosial termasuk bencana

alam, yang mempengaruhi ketidak-seimbangan antara asupan makanan dan adanya penyakit

infeksi, yang pada akhirnya mempengaruhi status gizi balita (Soekirman, 2000).

Ada 2 faktor yang mempengaruhi status gizi seseorang yaitu:

A. Faktor Eksternal

1) Pendidikan dan pendapatan

Masalah gizi karena kemiskinan indikatornya adalah taraf ekonomi keluarga, yang

hubungannya dengan daya beli yang dimiliki keluarga tersebut (Santoso, 1999, dalam

creasoft.wordpress.com)

Tingkat pendidikan juga termasuk dalam faktor ini. Tingkat pendidikan berhubungan dengan

status gizi karena dengan meningkatnya pendidikan kemungkinan akan meningkatkan

pendapatan sehingga dapat meningkatkan daya beli makanan ( Departemen gizi dan kesehatan

masyarakat, 2007).

Pendidikan gizi merupakan suatu proses merubah pengetahuan, sikap dan perilaku

orang tua atau masyarakat untuk mewujudkan dengan status gizi yang baik (Suliha, 2001,

dalam artikelpenjas.blogspot.com)


12/38

12

2) PekerjaanPekerjaan adalah sesuatu yang harus dilakukan terutama untuk menunjang kehidupan

keluarganya. Bekerja umumnya merupakan kegiatan yang menyita waktu. Bekerja bagi ibu-

ibu akan mempunyai pengaruh terhadap kehidupan keluarga (Markum, 1991).

3) BudayaBudaya adalah suatu ciri khas, akan mempengaruhi tingkah laku dan kebiasaan

(Soetjiningsih, 1998, dalam artikelpenjas.blogspot.com)

Budaya berperan dalam status gizi masyarakat karena ada beberapa kepercayaan,

seperti tabu mengonsumsi makanan tertentu oleh kelompok umur tertentu yang sebenarnya

makanan tersebut justru bergizi dan dibutuhkan oleh kelompok umur tersebut. Seperti ibu

hamil yang tabu mengonsumsi ikan ( Departemen Gizi dan Kesehatan Masyarakat, 2007).

B. Faktor Internal

1) UsiaUsia akan mempengaruhi kemampuan atau pengalaman yang dimiliki orang tua dalam

pemberian nutrisi anak balita (Nursalam, 2001 dalam creasoft.wordpress.com)

2) Kondisi FisikMereka yang sakit, yang sedang dalam penyembuhan dan yang lanjut usia, semuanya

memerlukan pangan khusus karena status kesehatan mereka yang buruk. Bayi dan anak-anak

yang kesehatannya buruk, adalah sangat rawan, karena pada periode hidup ini kebutuhan zat

gizi digunakan untuk pertumbuhan cepat (Suhardjo, et, all, 1986)

3) InfeksiInfeksi dan demam dapat menyebabkan menurunnya nafsu makan atau menimbulkan

kesulitan menelan dan mencerna makanan (Suhardjo, et, all, 1986 dalam

creasoft.wordpress.com)

Penilaian Status Gizi

Penilaian status gizi merupakan penjelasan yang berasal dari data yang diperoleh

dengan menggunakan berbagai macam cara untuk menemukan suatu populasi atau individu

yang memiliki risiko status gizi kurang maupun gizi lebih (Hartriyanti dan Triyanti, 2007).

Penilaian status gizi terdiri dari dua jenis, yaitu :

1. Penilaian Langsung

a. Antropometri

Antropometri merupakan salah satu cara penilaian status gizi yang berhubungan dengan

ukuran tubuh yang disesuaikan dengan umur dan tingkat gizi seseorang. Pada umumnya

antropometri mengukur dimensi dan komposisi tubuh seseorang (Supariasa, 2001). Metode

antropometri sangat berguna untuk melihat ketidakseimbangan energi dan protein. Akan tetapi,

antropometri tidak dapat digunakan untuk mengidentifikasi zat-zat gizi yang spesifik (Gibson,

2005).

b. Klinis

Pemeriksaan klinis merupakan cara penilaian status gizi berdasarkan perubahan yangterjadi yang b erhubungan erat dengan kekurangan maupun kelebihan asupan zat gizi.


13/38

13

Pemeriksaan klinis dapat dilihat pada jaringan epitel yang terdapat di mata, kulit, rambut,

mukosa mulut, dan organ yang dekat dengan permukaan tubuh (kelenjar tiroid) (Hartriyanti

dan Triyanti, 2007).

c. Biokimia

Pemeriksaan biokimia disebut juga cara laboratorium. Pemeriksaan biokimiapemeriksaan yang digunakan untuk mendeteksi adanya defisiensi zat gizi pada kasus yang

lebih parah lagi, dimana dilakukan pemeriksaan dalam suatu bahan biopsi sehingga dapat

diketahui kadar zat gizi atau adanya simpanan di jaringan yang paling sensitif terhadap deplesi,

uji ini disebut uji biokimia statis. Cara lain adalah dengan menggunakan uji gangguan

fungsional yang berfungsi untuk mengukur besarnya konsekuensi fungsional dari suatu zat gizi

yang spesifik Untuk pemeriksaan biokimia sebaiknya digunakan perpaduan antara uji biokimia

statis dan uji gangguan fungsional (Baliwati, 2004).

d. Biofisik

Pemeriksaan biofisik merupakan salah satu penilaian status gizi dengan melihat

kemampuan fungsi jaringan dan melihat perubahan struktur jaringan yang dapat digunakandalam keadaan tertentu, seperti kejadian buta senja (Supariasa, 2001).

2.

Penilaian Tidak Langsung

a. Survei Konsumsi Makanan

Survei konsumsi makanan merupakan salah satu penilaian status gizi dengan melihat

jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi oleh individu maupun keluarga. Data yang didapat

dapat berupa data kuantitatif maupun kualitatif. Data kuantitatif dapat mengetahui jumlah dan

jenis pangan yang dikonsumsi, sedangkan data kualitatif dapat diketahui frekuensi makan dan

cara seseorang maupun keluarga dalam memperoleh pangan sesuai dengan kebutuhan gizi

(Baliwati, 2004).

b. Statistik Vital

Statistik vital merupakan salah satu metode penilaian status gizi melalui data-data

mengenai statistik kesehatan yang berhubungan dengan gizi, seperti angka kematian menurut

umur tertentu, angka penyebab kesakitan dan kematian, statistik pelayanan kesehatan, dan

angka penyakit infeksi yang berkaitan dengan kekurangan gizi (Hartriyanti dan Triyanti, 2007).

c. Faktor Ekologi

Penilaian status gizi dengan menggunakan faktor ekologi karena masalah gizi dapat

terjadi karena interaksi beberapa faktor ekologi, seperti faktor biologis, faktor fisik, dan

lingkungan budaya. Penilaian berdasarkan faktor ekologi digunakan untuk mengetahuipenyebab kejadian gizi salah (malnutrition) di suatu masyarakat yang nantinya akan sangat

berguna untuk melakukan intervensi gizi (Supariasa, 2001).

Antopometri Gizi

Di masyarakat, cara pengukuran status gizi yang paling sering digunakan adalah

antropometri gizi. Dewasa ini dalam progam gizi masyarakat, pemantauan status gizi anak

balita menggunakan metode antropometri, sebagai cara untuk menilai status gizi. Disamping

itu pula dalam kegiatan penapisan status gizi masyarakat selalu menggunakan metode tersebut.

Pada dasarnya jenis pertumbuhan dapat dibagi dua yaitu: pertumbuhan yang bersifat linier dan

pertumbuhan massa jaringan. Dari sudut pandang antropometri, kedua jenis pertumbuhan ini

mempunyai arti yang berbeda. Pertumbuhan linier menggambarkan status gizi yang


14/38

14

dihubungkan pada saat lampau dan pertumbuhan massa jaringan mengambarkan status gizi

yang dihubungkan pada saat sekarang atau saat pengukuran.

a. Pertumbuhan linier

Bentuk dari ukuran linier adalah ukuran yang berhubungan dengan panjang. Contohnya

panjang badan, lingkar badan, dan lingkar kepala. Ukuran linear yang rendah biasanyamenunjukkan keadaan gizi yang kurang akibat kekurangan energi dan protein yang diderita

waktu lampau. Ukuran linear yang paling sering digunakan adalah tinggi atau panjang badan.

b. Pertumbuhan Massa Jaringan

Bentuk dan ukuran massa jaringan adalah massa tubuh. Contoh ukuran massa jaringan

adalah berat badan, lingkar lengan atas (LLA), dan tebal lemak bawah kulit. Apabila ukuran ini

rendah atau kecil, menunjukkan keadaan gizi kurang akibat kekurangan energi dan protein

yang diderita pada waktu pengukuran dilakukan. Ukuran massa jaringan yang paling sering

digunakan adalah berat badan.

Antropometri gizi adalah berhubungan dengan berbagai macam pengukuran dimensi

tubuh dan komposisi tubuh dari berbagai tingkat umur dan tingkat gizi. Berbagai jenis ukurantubuh antara lain: berat badan, tinggi badan, lingkar lengan atas dan tebal lemak di bawah kulit.

Keunggulan antropometri gizi sebagai berikut:

a. Prosedurnya sederhana, aman dan dapat dilakukan dalam jumlah sampel yang besar.

b. Relatif tidak membutuhkan tenaga ahli, tetapi cukup dilakukan oleh tenaga yang sudah

dilatih dalam waktu singkat dapat melakukan pengukuran antropometri. Kader gizi (Posyandu)

tidak perlu seorang ahli, tetapi dengan pelatihan singkat ia dapat melaksanakan kegiatannya

secara rutin.

c. Alatnya murah, mudah dibawa, tahan lama, dapat dipesan dan dibuat di daerah setempat.

Memang ada alat antropometri yang mahal dan harus diimpor dari luar negeri, tetapi

penggunaan alat itu hanya tertentu saja seperti "Skin Fold Caliper" untuk mengukur tebal

lemak di bawah kulit.

d. Metode ini tepat dan akurat, karena dapat dibakukan.

e. Dapat mendeteksi atau menggambarkan riwayat gizi di masa lampau.

f. Umumnya dapat mengidentifikasi status gizi sedang, kurang, dan gizi buruk, karena sudahada ambang batas yang jelas.

g. Metode antropometri dapat mengevaluasi perubahan status gizi pada periode tertentu, atau

dari satu generasi ke generasi berikutnya.

h. Metode antropometri gizi dapat digunakan untuk penapisan kelompok yang rawan terhadap

gizi.

Di samping keunggulan metode penentuan status gizi secara antropometri, terdapat pula

beberapa kelemahan.

a.Tidak sensitif. Metode ini tidak dapat mendeteksi status gizi dalam waktu singkat. Di


15/38

15

samping itu tidak dapat membedakan kekurangan zat gizi tertentu seperti zink dan Fe.

b.Faktor di luar gizi (penyakit, genetik, dan penurunan penggunaan energi) dapat menurunkan

spesifikasi dan sensitivitas pengukuran antropometri.

c.Kesalahan yang terjadi pada saat pengukuran dapat mempengaruhi presisi, akurasi, danvaliditas pengukuran antropometri gizi.

d.Kesalahan ini terjadi karena:

1.pengukuran

2.perubahan hasil pengukuran baik fisik maupun komposisi jaringan

3.analisis dan asumsi yang keliru

e.Sumber kesalahan, biasanya berhubungan dengan:

1.latihan petugas yang tidak cukup

2.kesalahan alat atau alat tidak ditera

3.kesulitan pengukuran

Jenis Parameter

Antropometri sebagai indikator status gizi dapat dilakukan dengan mengukur beberapa

parameter. Parameter adalah ukuran tunggal dari tubuh manusia, antara lain:

Umur, berat badan, tinggi badan, lingkar lengan atas, lingkar kepala, lingkar dada,

lingkar pinggul, dan tebal lemak di bawah kulit.Di bawah ini akan diuraikan parameter itu.

Berat badan merupakan ukuran antropometri yang terpenting dan paling sering

digunakan pada bayi baru lahir (neonatus). Berat badan digunakan untuk mendiagnosa bayi

normal atau BBLR. Dikatakan BBLR apabila berat bayi lahir di bawah 2500 gram atau di

bawah 2,5 kg. Pada masa bayi-balita, berat badan dapat dipergunakan untuk melihat laju

pertumbuhan fisik maupun status gizi, kecuali terdapat kelainan klinis seperti dehidrasi, asites,

edema dan adanya tumor. Di samping itu pula berat badan dapat dipergunakan sebagai dasar

perhitungan dosis obat dan makanan.

Berat badan menggambarkan jumlah dari protein, lemak, air dan mineral pada tulang.

Pada remaja, lemak tubuh cenderung meningkat, dan protein otot menurun. Pada orang yang

edema dan asites terjadi penambahan cairan dalam tubuh. Adanya tumor dapat menurunkan

jaringan lemak dan otot, khususnya terjadi pada orang kekurangan gizi.

Penentuan berat badan dilakukan dengan cara menimbang. Alat yang digunakan di

lapangan sebaiknya memenuhi beberapa persyaratan:

1. Mudah digunakan dan dibawa dari satu tempat ke tempat yang lain.2. Mudah diperoleh dan relatif murah harganya.

3. Ketelitian penimbangan sebaiknya maksimum 0,1 kg.

4. Skalanya mudah dibaca.

5. Cukup aman untuk menimbang anak balita.

Alat yang dapat memenuhi persyaratan dan kemudian dipilih dan dianjurkan untuk

digunakan dalam penimbangan anak balita adalah dacin.

Penggunaan dacin mempunyai beberapa keuntungan antara lain:

1. Dacin sudah dikenal umum sampai di pelosok pedesaan.

2. Dibuat di Indonesia, bukan impor, dan mudah didapat.

3. Ketelitian dan ketepatan cukup baik.


16/38

16

Dacin

Dacin yang digunakan sebaiknya minimum 20 kg dan maksimum 25 kg. Bila

digunakan dacin berkapasitas 50 kg dapat juga, tetapi hasilnya agak kasar, karena angka

ketelitiannya 0,25 kg.

Tinggi Badan, tinggi atau panjang badan merupakan indikator umum ukuran tubuh danpanjang tulang. Namun, tinggi saja belum dapat dijadikan indikator untuk menilai status gizi,

kecuali jika digabungkan dengan indikator lain seperti usia dan berat badan. Penggunaan

tinggi, atau panjang, bukan tanpa kelemahan. Pertama, baku acuan yang tersedia umumnya

terambil dari penilaian tinggi badan subjek yang berasal dari masyarakat berstatus gizi baik di

negara maju. Kedua, defisit pertumbuhan linier baru akan terjelma manakala defisiensi telah

berlangsung lama yang berarti tidak akan termanifestasi semasa bayi. Jika bayi terukur lebih

pendek ketimbang baku acuan, tidak berarti bayi tersebut tengah malnutrisi pascanatal,

melainkan dampak dari ukuran lahir rendah. Ketiga, secara genetik setiap orang terlahir

menurut ukuran yang tidak serupa: orang yang jika dibandingkan dengan populasi "acuan"

berukuran lebih pendek tidak langsung berarti malnutrisi.

Tinggi badan diukur dalam keadaan berdiri tegak lurus, tanpa alas kaki, kedua tanganmerapat ke badan, punggung dan bokong menempel pada dinding, dan pandangan diarahkan ke

depan.

Lingkar Lengan Atas (LLA), dewasa ini memang merupakan salah satu pilihan untuk

penentuan status gizi, karena mudah dilakukan dan tidak memerlukan alat-alat yang sulit

diperoleh dengan harga yang lebih murah.

Pengukuran LLA adalah suatu cara untuk mengetahui risiko kekurangan energi protein (KEP)

wanita usia subur (WUS). Pengukuran LLA tidak dapat digunakan untuk memantau perubahan

status gizi dalam jangka pendek. Pengukuran LLA digunakan karena pengukurannya sangat

mudah dan dapat dilakukan siapa saja.

Beberapa tujuan pemeriksaan LLA adalah mencakup masalah WUS baik ibu hamil

maupun calon ibu, masyarakat umum dan peran petugas lintas sektoral. Adapun tujuan tersebut

adalah:

a. Mengetahui risiko KEK WUS, baik ibu hamil maupun calon ibu, untuk menapis wanita yang

mempunyai risiko melahirkan bayi berat lahir rendah (BBLR).

b. Meningkatkan perhatian dan kesadaran masyarakat agar lebih berperan dalam pencegahan

dan penanggulangan KEK.

c. Mengembangkan gagasan baru di kalangan masyarakat dengan tujuan meningkatkan

kesejahteraan ibu dan anak.

d. Meningkatkan peran petugas lintas sektoral dalam upaya perbaikan gizi WUS yangmenderita KEK.

e. Mengarahkan pelayanan kesehatan pada kelompok sasaran WUS yang menderita KEK.

Lingkar lengan atas diperiksa pada bagian pertengahan jarak antara olekranon dan

tonjolan akromion. Ambang batas LLA WUS dengan risiko KEK di Indonesia adalah 23,5 cm.

Apabila ukuran LLA kurang 23,5 cm atau dibagian merah pita LLA, artinya wanita tersebut

mempunyai risiko KEK, dan diperkirakan akan melahirkan berat bayi lahir rendah (BBLR).

BBLR mempunyai risiko kematian, gizi kurang, gangguan pertumbuhan dan gangguan

perkembangan anak.

Lingkar Kepala, adalah standar prosedur dalam ilmu kedokteran anak secara praktis,

yang biasanya untuk memeriksa keadaan patologi dari besarnya kepala atau peningkatanukuran kepala. Contoh yang sering digunakan adalah kepala besar (Hidrosefalus) dan kepala


17/38

17

kecil (Mikrosefalus).

Lingkar kepala terutama dihubungkan dengan ukuran otak dan tulang tengkorak.

Ukuran otak meningkat secara cepat selama tahun pertama, akan tetapi besar lingkar kepala

tidak menggambarkan keadaan kesehatan dan gizi. Bagaimanapun juga ukuran otak dan

lapisan tulang kepala dan tengkorak dapat bervariasi sesuai dengan keadaan gizi.Lingkar Dada, biasanya dilakukan pada anak yang berumur 2 sampai 3 tahun, karena

rasio lingkar kepala dan lingkar dada sama pada umur 6 bulan. Setelah umur ini, tulang

tengkorak tumbuh secara lambat dan pertumbuhan dada lebih cepat. Umur antara 6 bulan dan 5

tahun, rasio lingkar kepala dan dada adalah kurang dari satu, hal ini dikarenakan akibat

kegagalan perkembangan dan pertumbuhan, atau kelemahan otot dan lemak pada dinding dada.

Ini dapat digunakan sebagai indikator dalam menentukan KEP pada anak balita.

Jaringan Lunak. Otak, hati, jantung, dan organ dalam lainnya merupakan bagian yang

cukup besar dari berat badan, tetapi relatif tidak berubah beratnya pada anak malnutrisi. Otot

dan lemak merupakan jaringan lunak yang sangat bervariasi pada penderita KEP. Antropometri

jaringan dapat dilakukan pada kedua jaringan tersebut dalam pengukuran status gizi dimasyarakat

Lemak subkutan (Sub-Cutaneous Fat)

Penelitian komposisi tubuh, termasuk informasi mengenai jumlah dan distribusi lemak

subkutan, dapat dilakukan dengan bermacam metode:

1.Analisis Kimia dan Fisik (melalui analisis seluruh tubuh pada autopsi).

2. Ultrasonik.

3.Densitometri (melalui penempatan air pada densitometer)

4.Radiological anthropometry (dengan mengunakan jaringan yang lunak)

5.Physical anthropometry (menggunakan skin-fold calipers)

Dari metode tersebut diatas, hanya antropometri fisik yang paling sering atau praktis

digunakan di lapangan. Bermacam-macam skin-fold calipers telah ditemukan, tetapi

pengalaman menunjukkan bahwa alat tersebut mempunyai standard atau jangkauan jepitan (20-

40 mm2), dengan ketelitian 0,1 mm, tekanan yang konstan 10 gram/mm2). Jenis alat yang

sering digunakan adalah Harpenden Calipers. Alat itu memungkinkan jarum diputar ke titik nol

apabila terlihat penyimpangan.

Indeks Antropometri

Parameter antropometri merupakan dasar dari penilaian status gizi. Kombinasi antara

beberapa parameter disebut Indeks Antropometri.

Dalam pengukuran indeks antropometri sering terjadi kerancuan, hal ini akan mempengaruhiinterpretasi status gizi yang keliru. Masih banyak diantara pakar yang berkecimpung di bidang

gizi belum mengerti makna dari beberapa indeks antropometri. Beberapa indeks antropometri

yang sering digunakan yaitu Berat Badan menurut Umur (BB/U), Tinggi Badan menurut Umur

(TB/U), dan Berat Badan menurut Tinggi Badan (BB/TB). Perbedaan penggunaan indeks

tersebut akan memberikan gambaran prevalensi status gizi yang berbeda.

Indeks antropometri adalah pengukuran dari beberapa parameter. Indeks antropometri

bisa merupakan rasio dari satu pengukuran terhadap satu atau lebih pengukuran atau yang

dihubungkan dengan umur dan tingkat gizi. Salah satu contoh dari indeks antropometri adalah

Indeks Massa Tubuh (IMT) atau yang disebut denganBody Mass Index (Supariasa, 2001).

Indeks Massa Tubuh


18/38

18

Masalah kekurangan dan kelebihan gizi pada orang dewasa (usia 18 tahun keatas)

merupakan masalah penting, karena selain mempunyai risiko penyakit-penyakit tertentu, juga

dapat mempengaruhi produktifitas kerja. Oleh karena itu, pemantauan keadaan tersebut perlu

dilakukan secara berkesinambungan. Salah satu cara adalah dengan mempertahankan berat

badan yang ideal atau normal.

Laporan FAO/WHO/UNU tahun 1985 menyatakan bahwa batasan berat badan normalorang dewasa ditentukan berdasarkan nilai Body Mass Index (BMI). Di Indonesia istilah Body

Mass Index diterjemahkan menjadi Indeks Massa Tubuh (IMT). IMT mempakan alat yang

sederhana untuk memantau status gizi orang dewasa khususnya yang berkaitan dengan

kekurangan dan kelebihan berat badan, maka mempertahankan berat badan normal

memungkinkan seseorang dapat mencapai usia harapan hidup lebih panjang.

Antropometri berasal dari kata anthropos dan logos (bahasa Yunani), yang berarti tubuh

manusia dan ilmu. Artinya PSG dengan metode antropometri adalah menjadikan ukuran tubuh

manusia sebagai alat menentukan status gizi manusia. Konsep dasar yang harus dipahami

dalam menggunakan antropometri adalah konsep pertumbuhan.

Selain menggunakan konsep dasar pertumbuhan status gizi dapat ditentukan dengan :

Indeks berat badan per tinggi badan (BB/TB) dan Lingkar lengan atas. Untuk orang dewasalebih cocok menggunakan indeks perbandingan berat badan (kg) dengan tinggi badan (m)

kwadrat, yaitu (BB/TB2). Pengukuran status gizi dengan indeks BB/TB merupakan indikator

yang baik untuk menilai status gizi saat ini selain itu BB/TB juga merupakan indeks yang

independent terhadap umur (Supariasa, 2001: 58).

1. Indeks berat badan per tinggi badan (BB/TB)

Cara pengukuran status gizi berdasarkan indeks BB/TB dengan menggunakan Indeks

Massa Tubuh (IMT), karena IMT merupakan alat yang sederhana untuk memantau status gizi

orang dewasa khususnya yang berkaitan dengan kekurangan dan kelebihan berat badan

(Supariasa, 2001).

Klasifikasi Kategori IMT menurut CDC

2. LILA

Calon ibu harus sehat dan fit untuk hamil. Tentu saja, pertambahan berat badan selama

hamil harus dipantau cermat. Cara lain yang dapat digunakan untuk mengetahui status gizi ibuhamil adalah dengan mengukur lingkar lengan atas (LILA). Pengukuran LILA biasanya

dilakukan pada wanita usia subur (15-45 tahun) dan ibu hamil untuk memprediksi adanya

kekurangan energi dan protein yang bersifat kronis atau sudah terjadi dalam waktu lama.

Ukuran LILA berkaitan erat dengan berat badan ibu selama hamil mulai trimester I

sampai trimester III. Kelebihannya jika dibandingkan dengan ukuran berat badan, ukuran LILA

lebih menggambarkan keadaan atau status gizi ibu hamil sendiri berat badan selama kehamilan

merupakan berat badan komulatif antara pertambahan berat organ tubuh dan volume darah ibu

serta berat janin yang dikandungnya. Kita tidak tahu pasti apakah pertambahan berat badan ibu

selama hamil itu berasal dari pertambahan berat badan ibu, janin, atau keduanya.

Selain itu, pembengkakan (oedema) yang biasa dialami ibu hamil, jarang mengenai

lengan atas. Ini juga yang menyebabkan pengkuran LILA lebih baik untuk menilai status giziibu hamil daripada berat badan.


19/38

19

Setelah melalui penelitian khusus untuk perempuan Indonesia, diperoleh standar LILA sebagai

berikut :

1. Jika LILA kurang dari 23,5 cm: status gizi ibu hamil kurang, misalnya kemungkinan

mengalami KEK (Kurang Energi Kronis) atau anemia kronis, dan beresiko lebih tinggimelahirkan bayi BBLR.

2. Jika LILA sama atau lebih dari 23,5 cm: berarti status gizi ibu hamil baik, dan resiko

melahirkan bayi BBLR lebih rendah.

Apalagi, alat yang digunakan lebih ringan dibandingkan timbangan, dan mudah dibawa

kemana-mana. Pengukuran LILA dilakukan dengan melingkarkan pita LILA sepanjang 33 cm,

atau meteran kain dengan ketelitian 1 desimal (0,1 cm). Saat dilakukan pengukuran, ibu hamil

pada posisi berdiri dan dilakukan pada titik tengah antara pangkal bahu dan ujung siku lengan

kiri, jika ibu hamil yang bersangkutan tidak kidal.

Sebaliknya jika dia kidal, pengukuran dilakukan pada lengan kanan. Hal ini dilakukan

untuk memperkecil bias yang terjadi, karena adanya pembesaran otot akibat aktivitas, bukan

karena penimbunan lemak. Demikian juga jika lengan kiri lumpuh, pengukuran dilakukan padalengan kanan.

Status Gizi Anak

Status Gizi Anak adalah keadaan kesehatan anak yang ditentukan oleh derajat

kebutuhan fisik energi dan zat-zat gizi lain yang diperoleh dari pangan dan makanan yang

dampak fisiknya diukur secara antroppometri ( Suharjo, 1996), dan dikategorikan berdasarkanstandar baku WHO-NCHS dengan indeks BB/U, TB/U dan BB/TB

Indikasi pengukuran dari variabel ini ditentukan oleh :

1. Penimbangan Berat Badan (BB) dan pengukuran Tinggi Badan (TB) Dilakukan

oleh petugas klinik gizi sesuai dengan syarat-syarat penimbangan berat badan dan pengukuran

tinggi badan yang baik dan benar penggunaan timbangan berat badan dan meteran tinggi badan

(mikrotoise)

2. Penentuan umur anak ditentukan sesuai tanggal penimbangan BB dan

Pengukuran TB, kemudian dikurangi dengan tanggal kelahiran yang diambil dari data identitas

anak pada sekolah masing-masing, dengan ketentuan 1 bulan adalah 30 hari dan 1 tahun adalah

12 bulan.


20/38

20

Kriteria objektifnya dinyatakan dalam rata-rata dan jumlah Z score simpang baku (SSB)

induvidu dan kelompok sebagai presen terhadap median baku rujukan (Waterlow.et al, dalam,

Djuamadias, Abunain, 1990) Untuk menghitung SSB dapat dipakai rumus :

NSBR

NMBRNISRujukanBakuSkor

NIS : Nilai Induvidual Subjek

NMBR : Nilai Median Baku Rujukan

NSBR : Nilai Simpang Baku Rujukan

Hasil pengukuran dikategorikan sbb

1. Untuk BB/Ua. Gizi Kurang Bila SSB < - 2 SD

b. Gizi Baik Bila SSB -2 s/d +2 SD

c.

Gizi Lebih Bila SSB > +2 SD

2. TB/Ua. Pendek Bila SSB < -2 SD

b.

Normal Bila SSB -2 s/d +2 SD

c. Tinggi Bila SBB > +2 SD

3. BB/TBa.

Kurus Bila SSB < -2 SD

b. Normal Bila SSB -2 s/d +2 SD

c. Gemuk Bila SSB > +2 SD

Dan juga status gizi diinterpretasikan berdasarkan tiga indeks antropomteri, (Depkes,2004). Dan dikategorikan seperti yang ditunjukan pada tabel 3.

Tabel 3 Kategori Interpretasi Status Gizi Berdasarkan Tiga Indeks (BB/U,TB/U, BB/TB

Standart Baku Antropometeri WHO-NCHS)

InterpretasiIndeks yang digunakan

BB/U TB/U BB/TB

Normal, dulu kurang gizi Rendah Rendah Normal

Sekarang kurang ++ Rendah Tinggi Rendah

Sekarang kurang + Rendah Normal Rendah

Normal Normal Normal Normal

Sekarang kurang Normal Tinggi Rendah

Sekarang lebih, dulu kurang Normal Rendah Tinggi

Tinggi, normal Tinggi Tinggi Normal

Obese Tinggi Rendah Tinggi


21/38

21

Sekarang lebih, belum obese Tinggi Normal Tinggi

Keterangan : untuk ketiga indeks ( BB/U,TB/U, BB/TB) :

Rendah : < -2 SD Standar Baku Antropometri WHO-NCHS

Normal : -2 s/d +2 SD Standar Baku Antropometri WHO-NCHS

Tinggi : > + 2 SD Standar Baku Antropometri WHO-NCHS

Sumber: Depkes RI, 2004

Ada beberapa cara melakukan penilaian status gizi pada kelompok masyarakat. Salah

satunya adalah dengan pengukuran tubuh manusia yang dikenal dengan Antropometri. Dalam

pemakaian untuk penilaian status gizi, antropomteri disajikan dalam bentuk indeks yang

dikaitkan dengan variabel lain. Variabel tersebut adalah sebagai berikut :

a. Umur.Umur sangat memegang peranan dalam penentuan status gizi, kesalahan penentuan

akan menyebabkan interpretasi status gizi yang salah. Hasil penimbangan berat badan maupun

tinggi badan yang akurat, menjadi tidak berarti bila tidak disertai dengan penentuan umur yang

tepat. Kesalahan yang sering muncul adalah adanya kecenderunagn untuk memilih angka yang

mudah seperti 1 tahun; 1,5 tahun; 2 tahun. Oleh sebab itu penentuan umur anak perlu dihitung

dengan cermat. Ketentuannya adalah 1 tahun adalah 12 bulan, 1 bulan adalah 30 hari. Jadi

perhitungan umur adalah dalam bulan penuh, artinya sisa umur dalam hari tidak

diperhitungkan ( Depkes, 2004).

b. Berat BadanBerat badan merupakan salah satu ukuran yang memberikan gambaran massa jaringan,

termasuk cairan tubuh. Berat badan sangat peka terhadap perubahan yang mendadak baik

karena penyakit infeksi maupun konsumsi makanan yang menurun. Berat badan ini

dinyatakan dalam bentuk indeks BB/U (Berat Badan menurut Umur) atau melakukan penilaian

dengam melihat perubahan berat badan pada saat pengukuran dilakukan, yang dalam

penggunaannya memberikan gambaran keadaan kini. Berat badan paling banyak digunakan

karena hanya memerlukan satu pengukuran, hanya saja tergantung pada ketetapan umur, tetapi

kurang dapat menggambarkan kecenderungan perubahan situasi gizi dari waktu ke waktu

(Djumadias Abunain, 1990).

c. Tinggi BadanTinggi badan memberikan gambaran fungsi pertumbuhan yang dilihat dari keadaan

kurus kering dan kecil pendek. Tinggi badan sangat baik untuk melihat keadaan gizi masa laluterutama yang berkaitan dengan keadaan berat badan lahir rendah dan kurang gizi pada masa

balita. Tinggi badan dinyatakan dalam bentuk Indeks TB/U ( tinggi badan menurut umur), atau

juga indeks BB/TB ( Berat Badan menurut Tinggi Badan) jarang dilakukan karena perubahan

tinggi badan yang lambat dan biasanya hanya dilakukan setahun sekali. Keadaan indeks ini

pada umumnya memberikan gambaran keadaan lingkungan yang tidak baik, kemiskinan dan

akibat tidak sehat yang menahun ( Depkes RI, 2004).

Berat badan dan tinggi badan adalah salah satu parameter penting untuk menentukan

status kesehatan manusia, khususnya yang berhubungan dengan status gizi. Penggunaan Indeks

BB/U, TB/U dan BB/TB merupakan indikator status gizi untuk melihat adanya gangguan

fungsi pertumbuhan dan komposisi tubuh (M.Khumaidi, 1994).


22/38

22

Penggunaan berat badan dan tinggi badan akan lebih jelas dan sensitive/peka dalam

menunjukkan keadaan gizi kurang bila dibandingkan dengan penggunaan BB/U. Dinyatakan

dalam BB/TB, menurut standar WHO bila prevalensi kurus/wasting < -2SD diatas 10 %

menunjukan suatu daerah tersebut mempunyai masalah gizi yang sangat serius dan

berhubungan langsung dengan angka kesakitan.

Tabel 1 Penilaian Status Gizi berdasarkan Indeks BB/U,TB/U, BB/TB Standart Baku

Antropometeri WHO-NCHS

NoIndeks yang

dipakai

Batas

PengelompokanSebutan Status Gizi

1 BB/U < -3 SD Gizi buruk

- 3 s/d +2 SD Gizi lebih

2 TB/U < -3 SD Sangat Pendek

- 3 s/d +2 SD Tinggi

3 BB/TB < -3 SD Sangat Kurus

- 3 s/d +2 SD Gemuk

Sumber : Depkes RI 2004.

Data baku WHO-NCHS indeks BB/U, TB/U dan BB/TB disajikan dalan dua versi

yakni persentil (persentile) dan skor simpang baku (standar deviation score = z). Menurut

Waterlow,et,al, gizi anak-anak dinegara-negara yang populasinya relative baik (well-

nourished), sebaiknya digunakan presentil, sedangkan dinegara untuk anak-anak yangpopulasinya relative kurang (under nourished) lebih baik menggunakan skor simpang baku

(SSB) sebagai persen terhadap median baku rujukan ( Djumadias Abunaim,1990).

Pengukuran Skor Simpang Baku (Z-score) dapat diperoleh dengan mengurangi Nilai

Induvidual Subjek (NIS) dengan Nilai Median Baku Rujukan (NMBR) pada umur yang

bersangkutan, hasilnya dibagi dengan Nilai Simpang Baku Rujukan (NSBR). Atau dengan

menggunakan rumus :

Z-score = (NIS-NMBR) / NSBR


23/38

23

Status gizi berdasarkan rujukan WHO-NCHS dan kesepakatan Cipanas 2000 oleh para

pakar Gizi dikategorikan seperti diperlihatkan pada tabel 1 diatas serta di interpretasikan

berdasarkan gabungan tiga indeks antropometri seperti yang terlihat pada tabel 2.

Untuk memperjelas penggunaan rumur Zskor dapat dicontohkan sebagai berikut

Diketahui BB= 60 kg TB=145 cmUmur : karena umur dengan indeks BB/U, TB/U dan BB/TB berdasarkan WHO-NCHS hanya

dibatasi < 18 tahun maka disini dicontohkan anak laki-laki usia 15 tahun

Table weight (kg) by age of boys aged 15 year from WHO-NCHS

Age Standard Deviations

Yr mth -3sd -2sd -1sd Median +1sd +2sd +3sd

15 0 31.6 39.9 48.3 56.7 69.2 81.6 94.1

Sumber: WHO, Measuring Change an Nutritional Status, Genewa 1985

Table weight (kg) by stature of boys 145 cm in Height from WHO-NCHS

Stature Standard DeviationsCm -3sd -2sd -1sd Median +1sd +2sd +3sd

145 0 24.8 28.8 32.8 36.9 43.0 49.2 55.4


Table stature (cm) by age of boys aged 15 year from WHO-NCHS

Stature Standard Deviations

Yr mth -3sd -2sd -1sd Median +1sd +2sd +3sd

15 0 144.8 152.9 160.9 169.0 177.1 185.1 193.2


Jadi untuk indeks BB/U adalah

= Z Score = ( 60 kg56,7 ) / 8.3 = + 0,4 SD= status gizi baik

Untuk IndeksTB/U adalah= Z Score = ( 145 kg169 ) / 8.1 = - 3.0 SD= status gizi pendek

Untuk Indeks BB/TB adalah= Z Score = ( 6036.9 ) / 4 = + 5.8 SD

= status gizi gemuk


24/38

24


25/38

25

3. Memahami dan menjelaskan PHBS dilingkungan keluarga dan Sekolah

PengertianPerilaku Hidup Bersih dan Sehat adalah sekumpulan perilaku yang dipraktikkan atas dasar

kesadaran sebagai hasil pembelajaran yang menjadikan seseorang atau keluarga dapat

menolong diri sendiri di bidang kesehatan dan berperan aktif dalam mewujudkan kesehatan

masyarakatnya.Perilaku Hidup Bersih dan Sehat adalah bentuk perwujudan paradigma sehat dalam budaya

perorangan, keluarga, dan masyarakat yang berorientasi sehat, bertujuan untuk meningkatkan,

memelihara, dan melindungi kesehatannya baik fisik, mental, spiritual, maupun sosial. Selain

itu juga program perilaku hidup bersih dan sehat bertujuan memberikan pengalaman belajar

atau menciptakan suatu kondisi bagi perorangan, kelompok, keluarga, dengan membuka jalurkomunikasi, informasi, dan edukasi untuk meningkatkan pengetahuan, sikap, dan perilaku

sehingga masyarakat sadar, mau, dan mampu mempraktikkan perilaku hidup bersih dan sehat

melalui pendekatan pimpinan (advocacy), bina suasana (social support), dan pemberdayaan

masyarakat (empowerment). Dengan demikian masyarakat dapat mengenali dan mengatasi

masalahnya sendiri terutama pada tatanannya masing-masing (Depkes RI, 2002).

Perilaku Hidup Bersih dan Sehat adalah sekumpulan perilaku yang dipraktikkan atas dasarkesadaran sebagai hasil pembelajaran yang menjadikan individu/kelompok dapat menolong


26/38

26

dirinya sendiri dalam bidang kesehatan dan berperan aktif dalam mewujudkan derajat

kesehatan masyarakat (Dinkes Jabar, 2010).

Tujuan PHBSMenurut Depkes RI (1997), Tujuan dari PHBS adalah untuk meningkatkan pengetahuan,

kesadaran, kemauan, dan kemampuan masyarakat untuk hidup bersih dan sehat, serta

meningkatkan peran serta aktif masyarakat termasuk dunia usaha dalam upaya mewujudkanderajat kesehatan yang optimal.

Strategi PHBSStrategi adalah cara atau pendekatan yang dilakukan untuk mencapai tujuan PHBS. Kebijakan

Nasional Promosi Kesehatan telah menetapkan tiga strategi dasar promosi kesehatan dan PHBS

yaitu :

1. Gerakan Pemberdayaan (Empowerment)

Pemberdayaan adalah proses pemberian informasi secara terus-menerus dan berkesinambungan

mengikuti perkembangan sasaran, serta proses membantu sasaran agar sasaran tersebut berubah

dari tidak tahu menjadi tahu atau sadar (aspek knowledge), dari tahu menjadi mau (aspek

attitude), dan dari mau menjadi mampu melaksanakan perilaku yang diperkenalkan (aspek

practice).Sasaran utama dari pemberdayaan adalah individu dan keluarga serta kelompok

masyarakat. Bilamana sasaran sudah pindah dari mau ke mampu melaksanakan boleh jadi akan

terkendala oleh dimensi ekonomi. Dalam hal ini kepada yang bersangkutan dapat diberikan

bantuan langsung, tetapi yang sering kali dipraktikkan adalah dengan mengajaknya ke dalam

proses pengorganisasian masyarakat (community organization) atau pembangunan masyarakat

(community development). Untuk itu sejumlah individu yang telah mau dihimpun dalam suatu

kelompok untuk bekerjasama memecahkan kesulitan yang dihadapi. Tidak jarang kelompok ini

pun masih juga memerlukan bantuan dari luar (misalnya dari pemerintah atau dari dermawan).

Disinilah letak pentingnya sinkronisasi promosi kesehatan dan PHBS dengan program

kesehatan yang didukungnya.

2.

Bina Suasana (Social Support)

Bina suasana adalah upaya menciptakan lingkungan sosial yang mendorong individu anggota

masyarakat untuk mau melakukan perilaku yang diperkenalkan. Seseorang akan terdorong

untuk mau melakukan sesuatu apabila lingkungan sosial dimanapun ia berada (keluarga di

rumah, orang-orang yang menjadi panutan/idolanya, kelompok arisan, majelis agama, dan

bahkan masyarakat umum) menyetujui atau mendukung perilaku tersebut. Oleh karena itu,

untuk mendukung proses pemberdayaan masyarakat khususnya dalam upaya meningkatkan

para individu dari fase tahu ke fase mau, perlu dilakukan Bina Suasana. Terdapat tiga

pendekatan dalam Bina Suasana yaitu: pendekatan individu, pendekatan kelompok, dan

pendekatan masyarakat umum.

3.

Pendekatan Pimpinan (Advocacy)Advokasi adalah upaya atau proses yang strategis dan terencana untuk mendapatkan komitmen

dan dukungan dari pihak-pihak yang terkait (stakeholders). Pihak-pihak yang terkait ini bisa

brupa tokoh masyarakat formal yang umumnya berperan sebagai penentu kebijakan

pemerintahan dan penyandang dana pemerintah. Juga dapat berupa tokoh-tokoh masyarakat

informal seperti tokoh agama, tokoh pengusaha, dan yang lain yang umumnya dapat berperan

sebagai penentu kebijakan (tidak tertulis) dibidangnya dan atau sebagai penyandang dananon pemerintah. Perlu disadari bahwa komitmen dan dukungan yang diupayakan melalui

advokasi jarang diperoleh dalam waktu yang singkat. Pada diri sasaran advokasi umumnya

berlangsung tahapan-tahapan yaitu: a) mengetahui atau menyadari adanya masalah, b) tertarik

untuk ikut mengatasi masalah, c) peduli terhadap pemecahan masalah dengan

mempertimbangkan berbagai alternatif pemecahan masalah, d) sepakat untuk memecahkan


27/38

27

masalah dengan memilih salah satu alternatif pemecahan masalah, dan e) memutuskan tindak

lanjut kesepakatan.

Tatanan PHBSAda lima tatanan PHBS yakni: tatanan rumah tangga, tatanan pendidikan, tempat umum,

tempat kerja, dan institusi kesehatan.

PHBS di Rumah TanggaKondisi sehat dapat dicapai dengan mengubah perilaku dari yang tidak sehat menjadi perilaku

sehat dan menciptakan lingkungan sehat di rumah tangga. Oleh karena itu, kesehatan perlu

dijaga, dipelihara dan ditingkatkan oleh setiap anggota rumah tangga serta diperjuangkan oleh

semua pihak.

Rumah Tangga ber-PHBS berarti mampu menjaga, meningkatkan dan melindungi

kesehatan setiap anggota rumah tangga dari gangguan ancaman penyakit dan lingkungan yang

kurang kondusif untuk hidup sehat.

Penerapan PHBS di rumah tangga merupakan tanggung jawab setiap anggota rumah tangga,

yang juga menjadi tanggung jawab pemerintah kabupaten/ kota beserta jajaran sektor terkait

untuk memfasilitasi kegiatan PHBS di rumah tangga agar dapat dijalankan secara efektif.

Perilaku Hidup Bersih dan Sehat adalah salah satu strategi yang dapat ditempuh untukmenghasilkan kemandirian di bidang kesehatan, baik pada masyarakat maupun pada keluarga.

Artinya harus ada komunikasi antara kader dengan keluarga/ masyarakat untuk memberikan

informasi dan melakukan pendidikan kesehatan

Apa itu PHBS di Rumah Tangga?

PHBS di Rumah Tangga adalah upaya untuk memberdayakan anggota rumah tangga agar

sadar, mau dan mampu mempraktikkan PHBS untuk memelihara dan meningkatkan

kesehatannya, mencegah resiko terjadinya penyakit dan melindungi diri dari ancaman penyakit

serta berperan aktif dalam gerakan kesehatan masyarakat. Oleh karena itu tatanan rumah

tangga sehat dapat diwujudkan dengan perilaku sehat dan lingkungan sehat.

Perilaku sehat meliputi : Persalinan ditolong oleh petugas kesehatan, mengikuti KB, balita

diberikan ASI, balita ditimbang, sarapan pagi dan gosok gigi sebelum tidur.

Lingkungan sehat meliputi :Tersedia air bersih dan jamban, kesesuaian luas lantai dengan

jumlah penghuni serta lantai rumah bukan dari tanah.

Mengapa perlu PHBS di Rumah Tangga?

Rumah tangga sehat merupakan aset atau modal utama pembangunan di masa depanyang perlu dijaga, ditingkakan dan dilindungi kesehatannya.

Berapa anggota rumah tangga mempunyai masa rawan terkena gangguan berbagai

penyakit.

Angka kesakitan dan kematian penyakit infeksi dan non infeksi dapat dicegah dengan

PHBS.

Apa tujuan PHBS di Rumah Tangga?

Tujuan umum : Meningkatnya rumah tangga sehat di kabupaten/kota.

Tujuan khusus :


28/38

28

Meningkatkan pengetahuan, kemauan dan kemampuan anggota rumah tangga untukmelaksanakan PHBS.

Berperan aktif dalam gerakan PHBS di masyarakat.

Apa Manfaat PHBS di Rumah Tangga?

Setiap anggota rumah tangga meningkatkan kesejahteraannya dan tidak mudah sakit

karena faktor perilaku mempunyai andil dalam meningkatkan derajat kesehatan

masyarakat (30-35%).

Rumah tangga sehat dapat meningkatkan produktifitas kerja anggota rumah tangga.

Dengan meningkatnya kesehatan rumah tangga, biaya yang tadinya dialokasikan untuk

kesehatan dapat ialihkan untuk biaya investasi seperti biaya pendidikan dan usaha lain

yang dapat meningkatkan kesejahteraan anggota rumah tangga.

PHBS merupakan salah satu indikator untuk menilai kinerja pemerintah daerah

kabupaten/kota di bidang kesehatan, yaitu pencapaian 65% rumah tangga sehat pada

tahun 2010 (sesuai Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No.

1457/Menkes/SK/X/2003 tentang kewenangan wajib standar Pelayanan Minimal (KW

SPM) bidang kesehatan).

Meningkatkan citra puskesmas dalam bidang kesehatan.

10 Cara H idup Bersih & Sehat di rumah Tangga

( Pertongan persalinan oleh tenaga kesehatan)

( Balita diberikan ASI )

( Mempunyai Jaminan Pemeliharaan Kesekatan )

( Tidak Merokok )

( lakukan aktivitas fisik setiap hari )

(makanlah dengan gizi seimbang < makan sayur dan buah setiap hari>)

( Tersedia air bersih )

( Tersedia jamban )

( Kesesuaian luas lantai dengan jumlah penghuni)

( Lantai rumah bukan dari tanah )

Siapa Pelaku dan Sasaran PHBS di Rumah Tangga?

Pelaku PHBS di rumah tangga yaitu petugas kesehatn, petugas lintas sektor, tokoh masyarakat

dan kader kesehatan. Sasaran PHBS di rumah tangga yaitu seluruh anggota keluarga (Ibu,

bapak, anak, nenek, dll).

Tujuan PHBS

Tujuan umum:

Meningkatkan Rumah Tangga Ber-PHBS di desa kabupaten/ kota di seluruh IndonesiaTujuan khusus:


29/38

29

Meningkatnya pengetahuan, kemauan dan kemampuan anggota rumah tangga untuk

melaksanakan PHBS

Berperan aktif dalam gerakan PHBS di masyarakat

Indikator PHBS

Rumah Tangga Ber-PHBS adalah rumah tangga yang memenuhi 10 indikator PHBS di rumah

tangga. Namun, jika dalam rumah tangga tidak ada ibu yang melahirkan, tidak ada bayi dantidak ada balita, maka pengertian Rumah Tangga Ber-PHBS adalah rumah tangga yang

memenuhi hanya 7 indikator.

Indikator PHBS di rumah tangga adalah :

1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatanadalah ibu bersalin yang mendapat pertolongan

persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan (dokter kandungan dan

kebidanan, dokter umum dan bidan).

2. Memberi bayi ASI eksklusifadalah bayi usia 0-6 bulan mendapat ASI saja sejak lahir sampai

usia 6 bulan.

3. Menimbang balita setiap bulanadalah balita (umur 12-60 bulan) ditimbang setiap bulan dan

tercatat di KMS atau buku KIA.

4.

Menggunakan air bersihadalah rumah tangga yang menggunakan air bersih untuk kebutuhansehari-hari yang berasal dari : air kemasan, air ledeng, air pompa, sumur terlindung, mata air

terlindung dan penampungan air hujan serta memenuhi syarat air bersih yaitu tidak berasa,

tidak berbau dan tidak berwarna. Sumber air pompa, sumur dan mata air terlindung berjarak

minimal 10 meter dari sumber pencemar seperti tempat penampuangan kotoran atau limbah.

5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun adalah penduduk 5 tahun keatas mencuci

tangan sebelum makan dan sesudah buang air besar, sebelum memegang bayi, setelah

mencebok anak, dan sebelum menyiapkan makanan menggunakan air bersih mengalir dan

sabun.

6. Menggunakan jamban sehatadalah anggota rumah tangga yang menggunakan jamban leher

angsa dengan tangki septik atau lubang penampungan kotoran sebagai pembuangan akhir dan

terpelihara kebersihannya. Untuk daerah yang sulit air dapat menggunakan jamban cemplung,

jamban plengsengan.

7. Memberantas jentik di rumah sekali seminggu adalah rumah tangga melakukan

pemberantasan jentik nyamuk di dalam atau di luar rumah tangga seminggu sekali dengan 3M

plus/ abatisasi/ ikanisasi atau cara lain yang dianjurkan.

8. Makan sayur dan buah setiap hariadalah anggota rumah tangga umur 10 tahun keatas yang

mengkonsumsi minimal 2 porsi sayur dan 3 porsi buah atau sebaliknya setiap hari.

9. Melakukan aktifitas fisik setiap hari adalah penduduk/ anggota keluarga umur 10 tahun

keatas melakukan aktifitas fisil minimal 30 menit setiap hari.

10.Tidak merokok di dalam rumah adalah penduduk/ anggota rumah tangga umur 10 tahun

keatas tidak merokok di dalam rumah ketika berada bersama anggota keluarga lainnya.PHBS di SekolahPengertian

PHBS di sekolah adalah upaya untuk memperdayakan siswa, guru, dan masyarakat lingkungan

sekolah agar tahu, mau, dan mampu mempraktikkan PHBS dan berperan aktif dalam

mewujudkan sekolah sehat. Perilaku hidup bersih dan sehat juga merupakan sekumpulan

perilaku yang dipraktikkan oleh peserta didik, guru, dan masyarakat lingkungan sekolah atas

dasar kesadaran sebagai hasil pembelajaran, sehingga secara mandiri mampu mencegah

penyakit, meningkatkan kesehatannya , serta berperan aktif dalam mewujudkan lingkungan

sehat (Depkes RI, 2007).

Tujuan

Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) di sekolah mempunyai tujuan yakni:Tujuan Umum:


30/38

30

Memperdayakan setiap siswa, guru, dan masyarakat lingkungan sekolah agar tau, mau, dan

mampu menolong diri sendiri di bidang kesehatan dengan menerapkan PHBS dan berperan

aktif dalam mewujudkan sekolah sehat.

Tujuan Khusus:

a. Meningkatkan pengetahuan tentang PHBS bagi setiap siswa, guru, dan masyarakat lingkungan

sekolah.b. Meningkatkan peran serta peran aktif setiap siswa, guru, dan masyarakat lingkungan sekolah

ber-PHBS di sekolah.

c. Memandirikan setiap siswa, guru, dan masyarakat lingkungan sekolah ber-PHBS.

Manfaat

Manfaat bagi siswa :

a. Meningkatkan kesehatannya dan tidak mudah sakit

b.

Meningkatkan semangat belajar

c. Meningkatkan produktivitas belajar

d.

Menurunkan angka absensi karena sakit

Manfaat bagi warga sekolah :

a.

Meningkatkan semangat belajar siswa berdampak positif terhadap pencapaian target dan tujuanb.

Menurunnya biaya kesehatan yang harus dikeluarkan oleh orangtua

c. Meningkatkan citra sekolah yang positif

Manfaat bagi sekolah :

a. Adanya bimbingan teknis pelaksanaan pembinaan PHBS di sekolah

b.

Adanya dukungan buku pedoman dan media promosi PHBS di sekolah

Manfaat bagi masyarakat :

a. Mempunyai lingkungan sekolah yang sehat

b. Dapat mencontoh perilaku hidup bersih dan sehat yang diterapkan oleh sekolah

Manfaat bagi pemerintah provinsi/kabupaten/kota :

a. Sekolah yang sehat menunjukkan kinerja dan citra pemerintah provinsi/kabupaten/kota yang

baik

b.

Dapat dijadikan pusat pembelajaran bagi daerah lain dalam pembinaan PHBS di sekolah

Sasaran

a. Siswa peserta didik

b. Warga sekolah (kepala sekolah, guru, karyawan sekolah, komite sekolah, dan orangtua siswa)

c. Masyarakat lingkungan sekolah (penjaga kantin, satpam, dll)

Strata

Tabel Strata PHBS di Sekolah

Strata Pratama Strata Madya Strata Utama

Memelihara rambut agar

bersih dan rapi

Perilaku di strata pratama

ditambah :

Perilaku di strata

madya ditambah :

Memakai pakaian bersih

dan rapi

Memberantas jentik nyamuk Mengonsumsi jajanan

sehat di kantin sekolah

Memelihara kuku agar

selalu pendek dan bersih

Menggunakan jamban yang

bersih dan sehat

Menimbang berat

badan dan mengukur

tinggi badan setiap

bulan

Memakai sepatu bersih danrapi

Menggunakan air bersih


31/38

31

Berolahraga teratur dan

terukur

Mencuci tangan dengan air

mengalir dan memakai sabun

Tidak merokok di sekolah Membuang sampah ke

tempat sampah yang terpilah

(sampah basah, sampah

kering, sampah berbahaya)Tidak menggunakan

NAPZA

Indikator

a. Memelihara rambut agar bersih dan rapi

Mencuci rambut secara teratur dan menyisirnya sehingga terlihat rapih. Rambut yang bersih

adalah rambut yang tidak kusam, tidak berbau, dan tidak berkutu. Memeriksa kebersihan dan

kerapihan rambut dapat dilakukan oleh dokter kecil/kader kesehatan/guru UKS minimal

seminggu sekali.

b. Memakai pakaian bersih dan rapi

Memakai baju yang tidak ada kotorannya, tidak berbau, dan rapih. Pakaian yang bersih dan

rapih diperoleh dengan mencuci baju setelah dipakai dan dirapikan dengan disetrika.Memeriksa baju yang dipakai dapat dilakukan oleh dokter kecil/kader kesehatan/guru UKS

minimal seminggu sekali.

c.

Memelihara kuku agar selalu pendek dan bersih

Memotong kuku sebatas ujung jari tangan secara teratur dan membersihkannya sehingga tidak

hitam/kotor. Memeriksa kuku secra rutin dapat dilakukan oleh dokter kecil/kader

kesehatan/guru UKS minimal seminggu sekali.

d. Memakai sepatu bersih dan rapi

Memakai sepatu yang tidak ada kotoran menempel pada sepatu, rapih misalnya ditalikan bagi

sepatu yang bertali. Sepatu bersih diperoleh bila sepatu dibersihkan setiap kali sepatu kotor.Memeriksa sepatu yang dipakai siswa dapat dilakukan oleh dokter kecil/kader kesehatan/guru

UKS minimal seminggu sekali.

e. Berolahraga teratur dan terukur

Siswa/Guru/Masyarakat sekolah lainnya melakukan olahraga/aktivitas fisik secara teratur

minimal tiga kali seminggu selang sehari. Olahraga teratur dapat memelihara kesehatan fisik

dan mental serta meningkatkan kebugaran tubuh sehingga tubuh tetap sehat dan tidak mudah

jatuh sakit. Olahraga dapat dilakukan di halaman secara bersama-sama, di ruangan olahraga

khusus (bila tersedia), dan juga di ruangan kerja bagi guru/ karayawan sekolah berupa senam

ringan dikala istirahat sejenak dari kesibukan kerja. Sekolah diharapkan membuat jadwal

teratur untuk berolahraga bersama serta menyediakan alat/sarana untuk berolahraga.

f.

Tidak merokok di sekolahAnak sekolah/guru/masyarakat sekolah tidak merokok di lingkungan sekolah. Merokok

berbahaya bagi kesehatan perokok dan orang yang berada di sekitar perokok. Dalam satu

batang rokok yang diisap akan dikeluarkan 4000 bahan kimia berbahaya diantaranya: Nikotin

(menyebabkan ketagihan dan kerusakan jantung serta pembuluh darah); Tar (menyebabkan

kerusakan sel paru-paru dan kanker) dan CO (menyebabkan berkurangnya kemampuan darah

membawa oksigen sehingga sel-sel tubuh akan mati). Tidak merokok di sekolah dapat

menghindarkan anak sekolah/guru/masyarkat sekolah dari kemungkinan terkena penyakit-

penyakit tersebut diatas. Sekolah diharapkan membuat peraturan dilarang merokok di

lingkungan sekolah. Siswa/guru/masyarakat sekolah bisa saling mengawasi diantara mereka

untuk tidak merokok di lingkungan sekolah dan diharapkan mengembangkan kawasan tanpa

rokok/kawasan bebas asap rokok.g. Tidak menggunakan NAPZA


32/38

32

Anak sekolah/guru/masyarkat sekolah tidak menggunakan NAPZA (Narkotika Psikotropika

Zat Adiktif). Penggunaan NAPZA membahayakan kesehatan fisik maupun psikis pemakainya.

h. Memberantas jentik nyamuk

Upaya untuk memberantas jentik di lingkungan sekolah yang dibuktikan dengan tidak

ditemukan jentik nyamuk pada: tempat-tempat penampungan air, bak mandi, gentong air, vas

bunga, pot bunga/alas pot bunga, wadah pembuangan air dispenser, wadah pembuangan airkulkas, dan barang-barang bekas/tempat yang bisa menampung air yang ada di sekolah.

Memberantas jentik di lingkungan sekolah dilakukan dengan pemberantasan sarang nyamuk

(PSN) melalui kegiatan: menguras dan menutup tempat-tempat penampungan air, mengubur

barang-barang bekas, dan menghindari gigitan nyamuk. Dengan lingkungan bebas jentik

diharapkan dapat mencegah terkena penyakit akibat gigitan nyamuk seperti demam berdarah,

cikungunya, malaria, dan kaki gajah. Sekolah diharapkan dapat membuat pengaturan untuk

melaksanakan PSN minimal satu minggu sekali.

i. Menggunakan jamban yang bersih dan sehat

Anak sekolah/guru/masyarakat sekolah menggunakan jamban/WC/kakus leher angsa dengan

tangki septic atau lubang penampungan kotoran sebagai pembuangan akhir saat buang air besar

dan buang air kecil. Menggunakan jamban yang bersih setiap buang air kecil ataupun buang airbesar dapat menjaga lingkungan di sekitar sekolah menjadi bersih, sehat, dan tidak berbau.

Disamping itu tidak mencemari sumber air yang ada disekitar lingkungan sekolah serta

menghindari datangnya lalat atau serangga yang dapat menularkan penyakit seperti: diare,

disentri, tipus, kecacingan, dan penyakit lainnya. Sekolah diharapkan menyediakan jamban

yang memenuhi syarat kesehatan dalam jumlah yang cukup untuk seluruh siswa serta terpisah

antara siswa laki-laki dan perempuan. Perbandingan jamban dengan pemakai adalah 1:30 untuk

laki-laki dan 1:20 untuk perempuan.

j. Menggunakan air bersih

Anak sekolah/guru/masyarakat sekolah menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari di

lingkungan sekolah. Sekolah diharapkan menyediakan sumber air yang bisa berasal dari air

sumur terlindung, air pompa, mata air terlindung, penampungan air hujan, air ledeng, dan air

dalam kemasan (sumber air berasal dari smur pompa, sumur, mata air terlindung berjarak

minimal 10 meter dari tempat penampungan kotoran atau limbah/WC). Air diharapkan tersedia

dalam jumlah yang memenuhi kebutuhan dan tersedia setiap saat.

k. Mencuci tangan dengan air mengalir dan memakai sabun

Sekolah/guru/masyarakat sekolah selalu mencuci tangan sebelum makan, sesudah buang air

besar/sesudah buang air kecil, sesudah beraktivitas, dan atau setiap kali tangan kotor dengan

memakai sabun dan air bersih yang mengalir. Air bersih yang mengalir akan membuang

kuman-kuman yang ada pada tangan yang kotor, sedangkan sabun selain membersihkan

kotoran juga dapat membunuh kuman yang ada di tangan. Diharapkan tangan menjadi bersih

dan bebas dari kuman serta dapat mencegah terjadinya penularan penyakit seperti: diare,disentri, kolera, tipus, kecacingan, penyakit kulit, infeksi saluran pernapasan akut (ISPA), dan

flu burung.

l. Membuang sampah ke tempat sampah yang terpilah

Anak sekolah/guru/masyarakat sekolah membuang sampah ke tempat sampah yang tersedia.

Diharapkan tersedia tempat sampah yang terpilah antara sampah organik, non-organik, dan

sampah bahan berbahaya. Sampah selain kotor dan tidak sedap dipandang juga mengandung

berbagai kuman penyakit. Membiasakan membuang sampah pada tempat sampah yang tersedia

akan sangat membantu anak sekolah/guru/masyarakat sekolah terhindar dari berbagai kuman

penyakit.

m. Mengonsumsi jajanan sehat dari kantin sekolah

Anak sekolah/guru/masyarakat sekolah mengkonsumsi jajanan sehat dari kantin/warungsekolah atau bekal yang dibawa dari rumah. Sebaiknya sekolah menyediakan warung sekolah


33/38

33

sehat dengan makanan yang mengandung gizi seimbang dan bervariasi, sehingga membuat

tubuh sehat dan kuat, angka absensi anak sekolah menurun, dan proses belajar berjalan dengan

baik.

n.

Menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan setiap bulan

Siswa ditimbang berat badan dan diukur tinggi badan setiap bulan agar diketahui tingkat

pertumbuhannya. Hasil penimbangan dan pengukuran dibandingkan dengan standar beratbadan dan tinggi badan sehingga diketahui apakah pertumbuhan siswa normal atau tidak

normal.

4. Memahami dan menjelaskan gaya hidup anak yang tidak sehat

BEBERAPA KEBIASAAN & GAYA HIDUP YANG SEMAKIN MEMPENGARUHI DERAJAT KESEHATAN &

KUALITAS HIDUP KELUARGA

ANAK-ANAK DI RUMAH:

1.DUDUK BERJAM-JAM KURANG AKTIF BERGERAK KARENA MENONTON TV

PAKAI REMOTE CONTROL, MAIN VIDEO GAMES & KOMPUTER

2. DUDUK BERJAM-JAM KURANG AKTIF BERGERAK KARENA MENONTON TV

PAKAI REMOTE CONTROL, MAIN VIDEO GAMES & KOMPUTER

3. SEMAKIN SERING MENGKONSUMSI JUNK FOOD YANG TINGGI LEMAK,KALORI, GARAM, RENDAH SERAT

4. SEMAKIN MALAS BERGERAK & LESU, BERISIKO TERHADAP KEGEMUKAN &

BERBAGAI PENYAKIT DEGENERATIF DI USIA MUDA

5.MENIRU KEBIASAAN MEROKOK ORTU & CENDERUNG MENJADI PEROKOK

PEMULA YANG LEBIH BERISIKO TERHADAP BERBAGAI PENYAKIT

6. TERPENGARUH OLEH STRESS YANG ANDA ALAMI & BAWA KERUMAH,

SEHINGGA MEREKA TURUT MENJADI STRESS DENGAN SEGALA DAMPAKNYA

Lalu kebiasaan buruk apa saja yang orang tua ajarkan secara tidak langsung atau tanpa mereka

sadari

1. Melewatkan sarapan


34/38

34

Melewatkan sarapan telah lama diketahui menghambat perkembangan dan kemampuan

belajar seorang anak. Sebab tanpa sarapan yang penting itu, kadar gula darah anak akan tetap

rendah sehingga menyebabkan kelelahan, kelesuan, kurangnya konsentrasi di kelas, mudah

tersinggung, performa kerja yang buruk dan peningkatan kecenderungan untuk melakukan

kesalahan saat mengerjakan tugas atau tes.

Tak sarapan juga telah lama dikaitkan dengan obesitas pada anak-anak karena remaja

dan anak-anak yang tidak melakukannya akan cenderung mengonsumsi makanan tak sehat

seperti makanan cepat saji, keripik, permen dan cokelat dalam rangka meningkatkan energi

mereka.

Solusi:

Meski setiap pagi, rumah akan selalu dipenuhi dengan kepanikan sebelum berangkat

beraktivitas, penting untuk meluangkan waktu beberapa menit untuk sarapan singkat. Tak perlu

dengan menu yang lengkap, cukup kombinasikan protein dan karbohidrat (seperti sereal

berserat tinggi dan susu rendah lemak; atau roti gandum panggang dan telur rebus). Jangan

lupa juga tambahkan buah.

2. Kurang makan buah dan sayur

Buah-buahan dan sayur-sayuran sarat dengan nutrisi super. Berbagai studi telah

menunjukkan bagaimana besarnya manfaat mengonsumsi sedikitnya lima porsi buah dan sayur

sehari dapat menurunkan tekanan darah, mengurangi risiko penyakit jantung, stroke hingga

beberapa jenis kanker.

Solusi:

Mengonsumsi lima porsi buah dan sayur dalam sehari sebenarnya tidaklah sulit:

sempatkan makan dua buah di pagi hari, lalu makan salad atau sup sayur saat makan siang

(bisa juga dengan menambahkan cemilan seperti cocktail tomat, wortel atau mentimun pada

kotak makan siang anak) dan konsumsi dua jenis sayuran untuk makan malam.

Selain itu, dorong anak untuk lebih banyak makan buah dan sayuran dengan selalu

menyiapkan buah-buahan dan sayuran segar di lemari es. Lebih dari itu, biasakan nyemil buah

atau sayuran di depan anak, dengan begitu cep

PBL skenario 3 blok kedkom

Text of PBL skenario 3 blok kedkom

PBL SKENARIO 1

Presentasi Skenario 1 Kedkom Untuk Dina

Mandiri Pbl Kedkom Sk 2

Kedkom Skenario 2

Skenario 1 Blok Kedkom Dimas 1102012067

184638145 Skenario 3 Kedkom

Pbl skenario 6

Pbl b1 Blok Kedkom Skenario 2

pbl 3 kedkom

Kedkom PBL 3

Pbl Sk 2 Kedkom Rizky a

Pbl Sk 1 Kedkom Rizky a.hadi

skenario 3 b1 kedkom

Skenario 2 Blok Kedkom

PBL SK 1 KEDKOM

Skenario 3 Kedkom Ayuyuhuuu

pbl skenario 3

Wrap Up Skenario 2 Kedkom a-7 (1)

Mandiri Pbl Sk 2 Kedkom

PBL SKEN 3 kedkom 2

Wrap Up Skenario 2 Kedkom a-1

PBL Skenario 2 Kedkom

Wrap Up Skenario 2 Kedkom a-12

PBL SKENARIO 2

pbl KEDKOM SKEN 3

Skenario 2 Blok Kedkom Dimas 1102012067

skenario 1 kedkom

Skenario PBL Bengkak

207925458 Skenario 3 Kedkom Ayuyuhuuu

SKENARIO 2 KEDKOM

Documents

PBL skenario 3 blok kedkom

Text of PBL skenario 3 blok kedkom