PBL SKENARIO 2 BLOK HEMATOLOGI

Embed Size (px)

Citation preview

  • 8/19/2019 PBL SKENARIO 2 BLOK HEMATOLOGI

    1/20

    LANGKAH ISkenario

    PERTUMBUHAN BADAN TERLAMBAT DAN PERUT MEMBUNCIT

    Seorang anak laki-laki berusia 5 tahun dibawa orangtuanya ke dokter praktek 

    umum dengan keluhan pertumbuhan badan terlambat bila dibandingkan dengan temansebayanya. Keluhan tersebut baru disadari orang tuamya sejak 2 bulan yang lalu.

    Keluhan disertai dengan perut membuncit, lekas lelah dan sesak nafas.

    Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda ital dalam batas normal. !" # $%

    cm, "" # &' kg, konjungtia pucat, sclera ikterik, , splenomegali Schufner ((.

    Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil )

    Pemeriksaan Kadar Nilai normal

    *emoglobin +*b $ gd &&, 5 -&5, 5 gd

    *ematokrit +*t '5 / '0 - 01 /ritrosit 5 3 &14   μ l ',$ 5,' 3 &14   μ l

    678 45 f 95 %9 fl

    67* &' pg 20 '1 pg

    67*7 &$ / '2 '4 /

    eukosit %111  μ l 5111 &0.511   μ l

    !rombosit 241.111   μ l 251.111 051.11   μ l

    :etikulosit 2/ 1,5 &,5 /

    Sediaan darah apus tepi ritrosit mikrositik hipokrom, anisopoikilositosis, sel

    target +;, polikromasi , fragmentosit +;, eritrosit

     berinti +;

    Kata Sulit1. Anisooikilositosis ! Kelainan "entuk #an $u%la& eritrosit'. S(lera ikterik ! Peru"a&an )arna #i #aera& %ata*

    selaut len#er #an s(lera karena enin+katan "iliru"in #i#ala% #ara&

    ,. -ra+%entosit ! Kelainan "entuk eritrosit seertira+%en

    /. Polikro%asi ! Ban0akn0a eritrosit olikro% 0aitu eritrosit

    "er)arna "iru #an le"i& "esar #aria#a eritrosit 0an+ nor%al. Sleno%e+ali ! Pe%"esaran a#a or+an lien2. S(&uner ! Garis k&a0al 0an+ #i"uat #ari lien ke sias

    %ele)ati u%"ili(us

    Pertan0aan1. Men+aa anak erutn0a %e%"un(it #an %en+ala%i

    sleno%e+al03'. Men+aa eritrosit Nor%al tai retikulosit %enin+kat3,. Men+aa ertu%"u&an anka terse"ut %ela%"at3/. Men+aa asien sesak naas

    . Men+aa ter$a#i olikro%asi* ra+%entosit #an anisooikilositosis3

    1

  • 8/19/2019 PBL SKENARIO 2 BLOK HEMATOLOGI

    2/20

    2. Men+aa e%eriksaan 4sik #i #aatkan s(lera ikterik #ankon$un+ti5a u(at3

    6. Aa sa$a ke%un+kinan #ia+nosis 0an+ %un(ul $ika #ili&at #aris(enario3

    7. Aa sa$a e%eriksaan enun$an+ a#a asien ini3

     8a)a"an1. Karena slen "an0ak "eker$a untuk en+&an(uran eritrosit'. Aki"at &e%ol0sis 0an+ "erle"i&an $a#i eritrooeisis %enin+kat

    #an retikulosit se"a+ian su#a& a#a 0an+ "ere#ar #i e%"ulu&#ara& tai ti#ak se"an0ak eritrosit.

    ,. Sintesis +lo"in ter+an++u $a#i nutrisi ke $arin+an %enurun $a#iertu%"u&an $a#i terla%"at.

    /. He%o+lo"in %enurun %eni%"ulkan en+ikata oksi+en%enurun $a#i aru9aru %e%aksa ker$a untuk ker$a keras "uaten0e#iaan oksi+en #i #ala% tu"u& :ko%ensasi;

    . Karena kea"nor%alitas a#a eritrosit #an ter$a#in0aketi#aksei%"an+an #ari rantai +lo"in

    2. Skelra ikterik ter$a#i karena a#an0a kenaikan "iliru"in 0an+#ise"a"kan ole& enurunan u%ur eritrosit $a#i "iliru"in le"i&(eat #ikeluarkan ti#ak seerti "iasan0a* kon$un+ti5a u(atkarena

  • 8/19/2019 PBL SKENARIO 2 BLOK HEMATOLOGI

    3/20

    ((.'. pidemiologi

    ((.0. Patofisiologi

    ((.5. 6anifestasi klinis

    ((.4.?K=* 2

    "elajar mandiri

    LANGKAH ,1. Me%a&a%i #an %en$elaskan Glo"in1.1. De4nisi

    ?lobin adalah protein yang dipecah menjadi asam amino.

    ?lobin adalah protein penyusun hemoglobin.1.'. Mekanis%e transkrisi

    ?lobin adalah rantai polipeptida yang terdiri dari asam amino dengan

    urutan tertentu yang sintesisnya diatur oleh gen globin yang terletak pada

    kromosom && dan &4.

      Sintesis globin terjadi di eritroblast dini atau basofilik dan berlanjut

    dengan tingkat terbatas sampai di retikulosit. ?en-gen untuk sintesis globinterletak di kromosom && + rantai gamma,delta @ beta dan kromosom &4

    + rantai alfa . 6anusia mempunyai 4 rantai polipeptida globin yaitu rantai A

    dan non A yang terdiri dari B, C, D, E, F.

    ,

  • 8/19/2019 PBL SKENARIO 2 BLOK HEMATOLOGI

    4/20

    Semua gen globin mempunyai tiga ekson +region yang mengkode dan dua

    intron +region yang tidak mengkode. r>= awal disalin dari intron dan ekson, dan dari

    salinan ini, :>= yang berasal dari intron dibuang melalui proses yang dikenal sebagai

     penggabungan + splicing . (ntron selalu dimulai dengan dinukleotida ?-! dan diakhiri

    dengan dinukleotida =-?. mekanisme penggabungan mengenali sekuens-sekuens ini

    dan juga sekuens-sekuens tetangganya yang dipertahankan. :>= dalam inti juga di

    GtutupH dengan penambahan suatu struktur pada ujung 5I yang mengandung suatu

    gugus tujuh metil-guanosin. Struktur tutup mungkin penting untuk perlekatan m:>=

     pada ribosom. m:>= yang baru terbentuk juga mengalami poliadenilasi pada ujung

    'I. Proses ini menstabilkan m:>=. !alasemia dapat terjadi akibat mutasi atau delesi

    /

  • 8/19/2019 PBL SKENARIO 2 BLOK HEMATOLOGI

    5/20

    salah satu sekuens tersebut. Sejumlah sekuens lain yang dipertahankan penting dalam

    sintesis globin, dan mutasi pada tempat-tempat ini dapat juga menyebabkan talasemia.

    Sekuens-sekuens ini memengaruhi transkripsi gen, memastikan kendalanya,

    menentukan tempat untuk mengawali dan mengakhiri translasi dan memastikan

    stabilitas m:>= yang baru disintesis. Promotor ditemukan pada posisi 5I pada gen,

    apakah dekat dengan tempat inisiasi atau lebih distal. (ni adalah tempat :>= polymerase berikatan dengan mengkatalisis transkripsi gen. penguat +enhancer 

    ditemukan pada posisi 5I atau 'I terhadap gen. penguat penting dalam regulasi

    ekspresi gen globin yang spesifik jaringan dan dalam regulasi sintesis berbagai rantai

    globin selama kehidupan janin dan pasca kelahiran. :egio pengendali lokus +locus

    control region/ 7: adalah unsur regulasi genetic, yang terletak jauh di hulu

    kelompok globin B, yang mengendalikan aktiitas genetic masing-masing domain,

    kemungkinan dengan berinteraksi secara fisik dengan region promontory dan

    membuka kromatin untuk memungkinkan factor transkripsi untuk berikatan.

    Kelompok gen globin A juga mengandung region mirip 7: yang disebut *S-01.

    Jactor-faktor transkripsi ?=!=-&, J? dan >J-2, yang terutama diekspresikan

     pada precursor eritroid, penting dalam menentukan ekspresi gen globin dalam seleritroid.

    2. 6emahami dan menjelaskan !halassemia

    2.&.

  • 8/19/2019 PBL SKENARIO 2 BLOK HEMATOLOGI

    6/20

    7"7 +Complete Blood Count  salah satu orangtua menunjukkan  Hypochromia  dan

    microcytosis

     b !halassemia -&-A !rait

  • 8/19/2019 PBL SKENARIO 2 BLOK HEMATOLOGI

    7/20

    dengan membrane sel darah merah, mengendap, dan menyebabkan kerusakan membran. Pada

    konsentrasi tinggi, kumpulan rantai A tersebut akan membentuk agregattoksik.

    !halassemia B diklasifikasikan sebagai berikut )

    a !halassemia-B 6ayor 

    6erupakan thalassemia bentuk homoLigot dari thalassemia beta yang disertai

    anemia berat, bentuk homoLigot yang tergantung pada transfusi darah.?ambaran kliniknya yaitu)

    & Mang mendapat tranfusi yang baik +well transfused sebagai akibat pemberian

    hipertransfusi maka produksi *bJ dan hiperplasia menurun sehingga anak 

    tumbuh normal sampai dekade 0-5. Setelah itu timbul gejala Giron oerloadH

    dan penderita meninggal karena diabetes melitus atau sirosis hati

    2 Mang tidak mendapat transfusi baik, maka timbuk gejala khas G7ooleyIs

    anemiaH )

    • ?ejala mulai timbul saat bayi berumur '-4 bulan, pucat, anemia, kurus,

    hepatosplenomegali, dan ikterus ringan

    • ?angguan pada tulang ) thalassemia face

    • :ontgen tulang tengkorak) hair on end appearance

    • ?angguan pertumbuhan

    • ?ejala iron oerload +pigmentasi kuliat, diabetes melitus, sirosis hati, atau

    gonadal failure

     b !halassemia-B intermedia

    !hassemia-B adalah penderita thalassemia yang dapat mempertahankan

    hemoglobin minimun N 9 g/ atau lebih tanpa mendapat transfusi. Ketidak 

    seimbangan antara sintesis rantai A dan B berada di antara thalassemia minor dan

    mayor, sehingga fenotip klinik menyerupai gambaran di antara fenotip

    thalassemia mayor yang sangat bergantung transfusi darah dan thalassemia minor yang asimtomatik 

    c !halassemia-B minortrait

    =danya satu gen normal pada indiidu heteroLigot memungkinkan sintesis

    rantai B-globin yang memadai, sehingga penderita biasanya asimtomatik. "entuk 

    ini lebih umum terjadi daripada thalassemia mayor dan mengenai kelompok etnik 

    yang sama. =pus darah tepi biasanya memperlihatkan beberapa abnormalitas

    minor, termasuk hipokromia, mikrositosis, basophilic stippling , dan sel target.

    !anda khas pada elektroforesis hemoglobin adalah peningkatan *b=2, yang dapat

    merupakan 0-%/ dari hemoglobin total. Pengenalan ciri B-thalassemia penting

    untuk konseling genetik dan karena dapat menyerupai anemia mikrositik 

    hipokromik akibat defisiensi besi. ?ejalanya dapat berupa tidak ada nafsu makan,

    sukar tidur, lesu, dan infeksi berulang.

    Tatanama Klinis Genoti#e Pen"akitGenetika

    +olek%lar

    Talasemia &

    6

  • 8/19/2019 PBL SKENARIO 2 BLOK HEMATOLOGI

    8/20

    !alasemia mayor 

    !halasemia (ntermedia

    !alasemia B1

    homoLigot

    +B1 B1O

    !alasemia B;

    homoLigot+B; B;

    Parah,

    memerlukan

    transfusi darah

    secara berkala

  • 8/19/2019 PBL SKENARIO 2 BLOK HEMATOLOGI

    9/20

    6ekanisme penurunan )

    • ika kedua orang tua tidak menderita !halassemia

    traitbawaan, maka tidak mungkin mereka

    menurunkan !halassemia traitbawaan atau

    !halassemia mayor kepada anak-anak meraka.

    Semua anak-anak mereka akan mempunyai darah

    yang normal.

     

    • =pabila salah seorang dari orang tua menderita

    !halassemia traitbawaan, sedangkan yang lainnya

    tidak maka satu dibanding dua +51/kemungkinannya bahwa setiap anak-anak mereka

    akan menderita !halassemia traitbawaan, tetapi

    tidak seseorang diantara anak-anak mereka

    !halassemia mayor.

     

    • =pabila kedua orang tua menderita

    !halassemia traitbawaan, maka anak-anak mereka mungkin akan menderita thalassemia

    traitbawaan atau mungkin juga memiliki darah

    yang normal, atau mereka mungkin menderita

    !halassemia mayor.

    =

  • 8/19/2019 PBL SKENARIO 2 BLOK HEMATOLOGI

    10/20

  • 8/19/2019 PBL SKENARIO 2 BLOK HEMATOLOGI

    11/20

    menyebabkan deformitas skeletal dan berbagai gangguan pertumbuhan dan

    metabolisme. =nemia kemudian akan ditimbulkan lagi dengan adanya

    hemodilusi akibat adanya hubungan langsung darah akibat sumsum tulang

    yang berekspansi dan juga oleh adanya splenomegali. Pada limpa yang

    membesar makin banyak sel darah merah abnormal yang terjebak, untuk 

    kemudian dihancurkan oleh sistem fagosit. *iperplasia sumsum tulangkemudian akan meningkatkan absorpsi dan muatan besi. !ransfusi yang

    diberikan secara teratur juga menambah muatan besi, hal ini akan

    menyebabkan penimbunan besi yang progresif di jaringan berbagai organ,

    yang akan diikuti kerusakan organ dan diakhiri oleh kematian bila besi ini

    tidak segara dikeluarkan.

      Patofisiologi !halassemia-A)

    Patofisiologi thalassemia-A umumnya sama dengan yang dijumpai pada

    thalassemia-B, kecuali beberapa perbedaan utama akibat delesi +- atau mutasi

    +! rantai globin-A. *ilangnya gen globin-A tunggal +-AAA atau A!AAA tidak 

     berdampak pada fenotip. Sedangkan thalassemia-2a-A homoLigot +-A-A atau

    thalassemia-&a-A heteroLigot +AA-- memberi fenotip seperti thalassemia-B

    carrier. Kehilangan ' dari 0 gen globin A memberikan fenotip tingkat penyakit

     berat menengah, yang dikatakan sebagai *b* disease. Sedangkan thalassemia

    Ao homoLigot +---- tidak dapat bertahan hidup, disebut sebagai *b "artIs

    hydrops syndrome.

    Kelainan dasar thalassemia-A sama dengan thalassemia-B, yakni

    ketidakseimbangan sintesis rantai globin. >amun ada perbedaan besar dalam

    hal patofisiologi kedua jenis thalassemia ini)

    & :antai-A dimiliki bersama oleh hemoglobin fetus ataupun dewasa, maka

    thalassemia-alfa bermanifestasi pada masa fetus.

    2 Sifat yang ditimbullkan akibat produksi berlebihan rantai globin a dan

     beta yang disebabkan oleh defek produksi rantai globin-alfa sangat berbeda dibandingkan dengan akibat produksi berlebih rantai A pada

    11

  • 8/19/2019 PBL SKENARIO 2 BLOK HEMATOLOGI

    12/20

    thalassemia B. "ila kelebihan rantai A tersebut menyebabkan presipitasi

     pada prekusor eritrosit, maka thalassemia A menimbulkan tetramer yang

    larut, yakni C0 +*b "artIs dan B0 +*b*.

    2.5. 6anifestasi klinik 

    Semua thalassemia memiliki gejala yang mirip, tetapi beratnya

     berariasi. Sebagian besar penderita mengalami anemia yang ringan, khusunya

    anemia hemolitik. Pada bentuk yang lebih berat, khususnya thalassemia B mayor, bisa

    terjadi sakit kuning +jaundice, luka terbuka di kulit +ulkus borok, batu empedu, serta

     pembesaran hati dan limpa. Sumsum tulang yang terlalu aktif bisa menyebabkan

     penebalan dan pembesaran tulang, terutama tulang kepala dan wajah. !ulang-tulang

     panjang menjadi lemah dan mudah patah. =nak-anak yang menderita thalassemia

    akan tumbuh lebih lambat dan mencapai masa pubertas lebih lambat dibandingkan

    anak lainnya yang normal. Karena penyerapan Lat besi meningkat dan seringnyamenjalani transfusi, maka kelebihan Lat besi bisa terkumpul dan mengendap dalam

    otot jantung, yang pada akhirnya bisa menyebabkan gagal jantung. +!amam, 211$

    1 Thalassemia-&

    !halassemia B dibagi menjadi tiga sindrom klinik, yakni )

    - !halassemia B minor +traitheteroLigot ) anemia hemolitik mikrositik 

    hipokrom.

    - !halassemia B mayorhomoLigot ) anemia berat yang bergantung pada

    transfusi darah.

    - !halassemia B intermedia ) gejala diantara thalassemia mayor dan minor.

    a Thalasemia ma"or (Thalasemia homozigot)

    =nemia berat menjadi nyata pada umur ' 4 bulan setelah lahir dan tidak dapat hidup

    tanpa ditransfusi.

    - Pembesaran hati dan limpa terjadi karena penghancuran sel darah merah

     berlebihan, haemopoesis ekstra modular, dan kelebihan beban besi.

    1'

  • 8/19/2019 PBL SKENARIO 2 BLOK HEMATOLOGI

    13/20

    - Perubahan pada tulang karena hiperaktiitas sumsum merah berupa deformitas dan

    fraktur spontan, terutama kasus yang tidak atau kurang mendapat transfusi darah.

  • 8/19/2019 PBL SKENARIO 2 BLOK HEMATOLOGI

    14/20

    Ri)a0at en0akit

    :ras* ri)a0at keluar+a* usia a)al en0akit* ertu%"u&an;

    Pe%eriksaan 4sik

    :u(at* ikterus* sleno%e+ali* #eor%itas skeletal* i+%entasi

    La"oratoriu% #ara& #an se#iaan &aus

    :&e%o+lo"in* MCH*MC?* retikulosit* $u%la& eritrosit* +a%"aran #ara& tei@ter%asuk "a+ian inklusi#ala% eritrosit #ara& tei atau su%su% tulan+* #an resiitasi H"H

    Elektroosresis &e%o+lo"in

    :A#an0a H" a"nor%al* ter%asuk analisis a#a H 296 untuk H"H #an H" Barts;

    Penentuan H"A' #an H"-

    :untuk %e%astikan t&alasse%ia "eta

    Distri"usi H"- intraselular Sintesis rantai +lo"inanalisis struktural H" 5arian

    :%isal ! H" Leore;

    '.2. Dia+nosis #an #ia+nosis "an#in+Dia+nosis !

    a ,namnesis

    o

  • 8/19/2019 PBL SKENARIO 2 BLOK HEMATOLOGI

    15/20

     berinti sehingga ikut terhitung pada perhitungan lukosit

    dengan bilik hitung adalah = lebih tinggi dari pada

    sebenarnya.

    • :etikulosit meninggi

     b Susunan !ulang +tidak menentukan diagnosis

    • *iperplasi sistem eritropoesis dengan normoblas terbanyak dari jenis asidofil.

    • ?ranula Je +dengan pengecatan Prussian "lue meningkat.

    c Pemeriksaan Khusus

    • *bJ meninggi) 21-$1/ *b total +alkali denaturasi.

    • lektroforesis *b untuk menunjukkan hemoglobinopati

    yang lain maupun mengukur kadar *bJ.

    • Pemeriksaan pedigree untuk memastikan diagnosis) kedua

    orang tua pasien thalassemia mayor merupakan trait

    +carier dengan *b=2 meninggi + ',5 dari *b total.

    Dia+nosis "an#in+ ! 

    ,nde$isiensi

    !esi

    ,naki!at

    #en"akit

    kronik 

    Thalassemia ,nsidero!lastik 

    +35 6enurun 6enurun> 6enurun 6enurun>

    +3 6enurun 6enurun> 6enurun 6enurun>

    Besi ser%m 6enurun 6enurun >ormal >ormal

    TIB3 6eningkat 6enurun >ormalmeningkat

     >ormalmeningkat

    1

  • 8/19/2019 PBL SKENARIO 2 BLOK HEMATOLOGI

    16/20

    at%rasi 6enurun 6enurun> 6eningkat 6eningkat

    Trans$erin T&5/ &1-21/ 21/ 21/

    Besi s%m2

    tlng

     >egatie Positif Positif kuat Positif dgn ring

    sideroblast

    Proto#or$iri

    n

    6eningkat 6eningkat >ormal >ormal

    Feritin 6enurun >ormal 6eningkat 6eningkat

    er%m T21mikro

    gdl

    21-211

    mikro gdl

    51mikro gdl 51 mikro gdl

    Elektro$oesis  > > *b =2 >

    ! meningkat

    '.6. Penatalaksanaan #an en(e+a&anPengobatan untuk menyembuhkan thalasemia belum ditemukan, namun secara

    umum penatalaksanaan thalassemia adalah )

    & !ransfusi darah +!

  • 8/19/2019 PBL SKENARIO 2 BLOK HEMATOLOGI

    17/20

    9

  • 8/19/2019 PBL SKENARIO 2 BLOK HEMATOLOGI

    18/20

    sedang berkembang, karena pendekatan prospektif memerlukan biaya

    yang tinggi. =tas dasar itu harus dibedakan antara usaha program

     pencegahan di negara berkembang dengan negara maju. Program

     pencegahan retrospektif akan lebih mudah dilaksanakan di negara

     berkembang daripada program prospektif.

    ! Kons%ltasi genetik  meliputi skrining pasangan yang akan kawin atau

    sudah kawin tetapi belum hamil. Pada pasangan yang berisiko tinggi

    diberikan informasi dan nasehat tentang keadaannya dan

    kemungkinan bila mempunyai anak.

    . 7iagnosis #renatal, meliputi )

    Pendekatan retros#ekti$ , berarti melakukan diagnosis prenatal pada

     pasangan yang telah mempunyai anak thalssemia, dan sekarang

    sementara hamil.

    Pendekatan #ros#ekti$   ditujukan kepada pasangan yang berisikotinggi yaitu mereka keduanya pembawa sifat dan sementara baru

    hamil.

  • 8/19/2019 PBL SKENARIO 2 BLOK HEMATOLOGI

    19/20

    • (nfeksi

  • 8/19/2019 PBL SKENARIO 2 BLOK HEMATOLOGI

    20/20

    Datar Pustaka

    "akta, ( 6ade. 2119. Hematologi "linik Ringkas. akarta) ?7.

    ?unawan S?, Setiabudy :, >afrialdi. +2119. Farmakologi dan #erapi ed $. akarta )

    JKR(

    *offbrand, =., Pettit, ., @ 6oss, P. +21&&. Kapita Selekta *ematologi +4 ed..

    akarta) ?7.

    6ithcell, :. >. +211%. Buku %aku !asar &atologis &enyakit' akarta) ?7.

    Permono, "ambang. 21&1.  Buku ()ar Hematologi-*nkologi (nak .7etakan Ketiga.

    akarta) (katan