Pbl Neoplasia Skenario 1

7/26/2019 Pbl Neoplasia Skenario 1

1/20

ULIZA NUR AINI 1102010283

1. Memahami dan menjelaskan karsinoma mammae

1.1. DefinisiKanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan

mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan

tidak terkendali. Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit

neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word HealthOrganization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases

(ICD).

Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus

tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk bejolan di payudara. Jika

benjolan kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar

(metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah

bening (limfe) ketiak ataupun di atas tulang belikat. Selain itu sel-sel kanker bisa

bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit.

1.2 Epidemiologi

Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi,yaitu 20% dari seluruh keganasan (Tjahjadi, 1995). Dari 600.000 kasus kanker payudara

baru yang yang didiagnosis setiap tahunnya, sebanyak 350.000 di antaranya ditemukan

di negara maju, sedangkan 250.000 di negara yang sedang berkembang (Moningkey,

2000). Di Amerika Serikat, kira-kira 175.000 wanita didiagnosis menderita kanker

payudara yang mewakili 32% dari semua kanker yang menyerang wanita. Bahkan,

disebutkan dari 150.000 penderita kanker payudara yang berobat ke rumah sakit, 44.000

orang di antaranya meninggal setiap tahunnya (Oemiati, 1999).American Cancer Society

memperkirakan kanker payudara di Amerika akan mencapai 2 juta dan 460.000 di

antaranya meninggal antara 1990-2000 (Moningkey, 2000).

Kanker payudara merupakan kanker kedua terbanyak sesudah kanker leher rahim di

Indonesia (Tjindarbumi, 1995). Sejak 1988 sampai 1992, keganasan tersering di

Indonesia tidak banyak berubah. Kanker leher rahim dan kanker payudara tetap

menduduki tempat teratas. Selain jumlah kasus yang banyak, lebih dari 70% penderita

kanker payudara ditemukan pada stadium lanjut (Moningkey, 2000). Data dari Direktorat

Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan menunjukkan bahwa Case Fatality

Rate (CFR) akibat kanker payudara menurut golongan penyebab penyakit menunjukkan

peningkatan dari tahun 1992-1993, yaitu dari 3,9 menjadi 7,8.

1.3 Etiologi dan Faktor resiko1.Umur

Risiko Ca mammae bertambah seiring dengan umur. Wanita umur 60 tahunmemiliki risiko terkena ca mammae 100 kali lipat dibanding dengan wanita umur

20 tahun

2.Jenis Kelamin

Risiko terkena ca mammae pada pria sangat rendah, namun prognosisnya lebih

buruk karena cenderung terlambat diagnosis.

3.Herediter

BRCA 1 dan BRCA 2 merupakan gen autosomal dominan yang berperan pada

familial breast cancer. Wanita yang mengalami mutasi BRCA berisiko 60%-80%

terkena ca mammae

.

4.

Prior Cancer


2/20


Orang yang pernah didiagnosa dengan ca ovarium atau ca uterus memiliki risiko

terkena ca mammae lebih tinggi.

5.Faktor Makanan

a.

Alkohol

Mengkonsumsi alkohol 1-2 gelas/hari memiliki risiko terkena ca mammae

150% dibanding normal dan mengkonsumsi alkohol 6 gelas/hari memilikirisiko terkena ca mammae 330% dibanding normal.

Alkohol dapat meningkatkan :

Kadar estrogen dan androgen

Kerentanan gen terhadap bahan carcinogenik

Kerusakan DNA mammae

Potensi metastase

Proses angiogenesis tumor

b. Intake Lemak

Tidak terdapat pengaruh signifikan pada ca mammae, namun berdasarkan

statistik, orang dengan diet rendah lemak memiliki risiko yang lebih rendah

Penggunaan kontrasepsi hormonal jangka panjang meningkatkan risiko terkena ca

mammae

daripada diet tinggi lemak

Intake lemak yang tinggi kemungkinan hanya berpengaruh pada wanita

premenopause

c. Iodine

Iodine dapat menurunkan sensitivitas reseptor estrogen, mengurangi

pertumbuhan sel tumor, dan menyebabkan apoptosis pada sel yang

malignant.

6.Obesitas

Peningkatan berat badan setelah menopause dapat meningkatkan risiko terkena camammae.

7.Hormon

Peningkatan estrogen dan androgen darah yang persisten dapat meningkatkan

risiko ca mammae, namun peningkatkan progesteron dapat menurunkan risiko

pada wanita premenopause

a. Kehamilan dan menyusui

Umur saat melahirkan anak pertama (


3/20


1. Non-invasif

a. Non invasive ductal carcinoma

b. Lobular karsinomain situ

2. Invasif

a. Karsinoma invasif duktal

b. Karsinoma invasif duktal dengan

komponen

c. Karsinoma invasif lobular

d. Karsinomamucinous

e. Karsinomamedullary

f. Karsinomapapillary

g. Karsinomatubular

h. Karsinomaadenoid cystic

i. Karsinoma sekretori (juvenile)

j. Karsinomaapocrine

k. Karsinoma dengan metaplasia

i. Tipesquamous

ii. Tipespindle-cell

iii. Tipecartilaginous dan osseous

iv.Mixed type

l. Lain-Lain

3. Pagets disease of the nipple

b.Radiasi

Wanita umur


4/20


b. Karsinoma lobular (9%)

Separuh kasus karsinoma lobular ditemukan in situ tanpa tanda-tanda

invasi lokal sehingga sering dianggap premaligna dan disebut neoplasia lobular.

Secara histologi menunjukkan gambaran sel-sel anaplastik yang semuanya terletak

di dalam lobulus-lobulus.

c.

Comedocarcinoma (5%)Duktus yang diisi oleh tumor sel kecil dan debris sentral.

d. Karsinoma medular (4%)

Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan penuh berisi

kelompok sel yang belum berdifferensiasi, tidak teratur dan tidak jelas

membentuk kelenjar atau pertumbuhan kapiler. Terdapat banyak sebukan limfosit

yang menjolok pada stroma di dalam tumor.

e.

Karsinoma koloid (3%)

Duktus dihambat oleh sel-sel karsinoma dan kista proksimal berkembang.

f.

Karsinoma mukoid/musinus (3%)

Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan secara mikroskopik sel tumor yang

menghasilkan musin tersusun membentuk asinus pada beberapa tempat. Jugatampak sel-sel cincin stempel (signet ring cells).

g. Karsinoma skirus (schirrous)

Pada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang padat

dengan kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk kelenjar. Sel-sel

berbentuk bulat atau poligonal, hiperkromatik.

h. Karsinoma inflamasi (1%)

Karsinoma ini memiliki prognosis paling buruk. Sistem limfa dipenuhi

oleh tumor memicu perubahan payudara dan kulit yang mirip infeksi.

i. Penyakit Paget (1%)

Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama yang

menyebar ke kulit puting susu dan areola, sehingga terjadi kelainan menyerupai

ekzema yaitu adanya krusta di daerah papil dan areola. Jika tidak ditemukan

massa tumor di bawahnya penyakit ini termasuk karsinoma insitu, tapi jika ada

massa tumor termasuk karsinoma duktal invasif. Kelainan ini ditemukan pada

wanita berusia lebih tua dari penderita kanker payudara umumnya dan bersifat

unilateral. Tanda khas adalah adanya penyebukan epidermis oleh sel ganas yang

disebut sel paget. (Mangunkusumo, 1992, Harris, 1993).

Sistem TNM

TNM merupakan singkatan dari T yaitu tumor size atau ukuran tumor, Nyaitu node atau kelenjar getah bening regional dan M yaitu metastasis ataupenyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum

dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi

(PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut :


5/20


1. Ukuran Tumor (T) :

Keterangan * :

Tis : Karsinoma insitu

Tis (DCIS) : karsinoma in situ hanya ductal

Tis (LCIS) : karsinoma in situ hanya lobular

Tis (Paget) : penyakit Paget dari puting susu tanpa tumor (Catatan:

Paget penyakit yang terkait dengan tumor diklasifikasikan menurut

ukuran tumor)

Ukuran Tumor (T) Interpretasi

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak ada bukti adanya suatu tumor (Tidak terdapattumor primer)

Tis LCIS, DCIS, atau Pagets disease*

T1

T1a

T1b

T1c

Diameter tumor 2cmTidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralis

(Tumor 0,5 cm.)Dengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis (Tumor

0,5 cm dan 1 cm.)Tumor 1 cm dan 2 cm.

T2

T2aT2b

Diameter tumor 2-5 cm

Tidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralisDengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis

T3

T3a

T3b

Diameter tumor 5 cmTidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralis

Dengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis

T4

T4a

T4b

T4c

T4d

Bebepa pun diameternya, tumor telah melekat pada

dinding dada dan mengenaipectoral lymph node

Dengan fiksasi ke dinding toraks

Dengan edema, infiltrasi, atau ulserasi di kulit

Gabungan T4a dan T4b

Karsinoma inflamasi (mastitis karsinomatosa)


6/20


Metastase Interpretasi

Mx Metastase jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak ada metastase ke organ yang jauh

M1 Metastase ke organ jauh

Palpable Lymph

Node (N)

Interpretasi

N0 Kanker belum menyebar kelymph node

N1 Kanker telah menyebar keaxillary lymph nodeipsilateral

dan dapat digerakkan

N2

N2a

N2b

Kanker telah menyebar keaxillary lymph nodeipsilateral

dan melekat antara satu sama lain (konglumerasi) atau

melekat pada struktru lengan

Teraba KGB aksila yang terfiksasi atau berkonglomerasi

atau melekat ke struktur lain.

Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB mamari

interna ipsilateral dan tidak terdapat metastase pada KGB

aksila.

N3

N3a

N3b

N3c

Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atautanpa keterlibatan KGB aksila atau klinis terdapat

metastase pada KGB mamaria interna ipsilateral dan

secara klinis terbukti adanya metastase pada KGB aksila

atau adanya metastase pada KGB supraklavikula

ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau

mamaria interna .

Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral

Metastase pada KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB

aksila

Metastase pada KGB supraklavikula

2. Palpable Lymph Node(N):

3. Metastase (M) :

Metastase Interpretasi

Mx Metastase jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak ada metastase ke organ yang jauh

M1 Metastase ke organ jauh


7/20


Stadium klinis

Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium I T1 N0 M0

Stadium II A T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0Stadium II B T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stadium III A T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Stadium III B T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

Stadium III C Semua T N3 M0Stadium IV Semua T Semua N M1

(American Joint Committee on Cancer, 2002)


8/20


1.5 Patogenesis

1.6 Manifestasi Klinis

Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan atau massa di payudara, rasa sakit,keluar cairan dari puting susu, timbulnya kelainan kulit (dimpling, kemerahan,

ulserasi, peau deorange), pembesaran kelenjar getah bening, atau tanda metastasis

jauh. Setiap kelainan pada payudara harus dipikirkan ganas sebelum dibuktikan tidak

. Perubahan pada kulit yang biasa terjadi adalah :

1. Tanda lesung. Ketika tumor mengenai ligamen glandula mammae, ligamen

tersebut akan memendek hingga kulit setempat menjadi cekung, yang disebut dengan

tanda lesung

2. Perubahan kulit jeruk (peau deorange). Ketika vasa limfatik subkutis tersumbat

sel kanker, hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit, folikel rambuttenggelam ke bawah tampak sebagai tanda kulit jeruk

F.

PATHWAYS Ca MAMMAE

Faktor predisposisi dan resiko tinggiHiper plasia pada sel mammae

Mendesak

jaringan sekitar

Mendesak

Sel syaraf

Mendesak

Pembuluh darah

Mensuplai

nutrisi ke

jaringan ca

Menekan jaringan

pada mammaenyeri

Aliran darah

terhambat

Peningkatan

konsistensi

mammaeHipermetabolis ke

jaringan

Suplai nutrisi

jaringan lain

Berat badan turun

Mammaemembengkak

Massa tumor

mendesak ke

jaringan luar

Perfusi jaringan

terganggu

Ulkus

Gg integritas kulit/

jaringan

Ukuran

mammae

abnormal

Mammae

asimetrik

Gg body

image

hipoxia

Necrosejaringan

Infeksi

Nutrisi kurang dari

kebutuhan

Interupsi sel saraf

Kurang

pengetahuan

cemas

Infiltrasi pleura

parietale

Expansi paru

menurun

Gg pola nafas

Bakteri Patogen


9/20


3. Nodul satelit kulit. Ketika sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis masing-

masing membentuk nodul metastasis, di sekitar lesi primer dapat muncul banyak

nodul tersebar, secara klinis disebut tanda satelit

4. Invasi, ulserasi kulit. Ketika tumor menginvasi kulit, tampak perubahan berwrna

merah atau merah gelap. Bila tumor bertambah besar, lokasi itu dapat menjadiiskemik, ulserasi membentuk bunga terbalik, ini disebut tanda kembang kol

5. Perubahan inflamatorik. Secara klinis disebut karsinoma mammae inflamatorik,tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak, mirip

peradangan, dapat disebut tanda peradangan. Tipe ini sering ditemukan padakanker payudara waktu hamil atau laktasi.

Perubahan papilla mammae pada karsinoma mammae adalah :

1. Retraksi, distorsi papilla mammae. Umumnya akibat tumor menginvasi jaringan

subpapilar2. Sekret papilar (umumnya sanguineus). Sering karena karsinoma papilar dalam

duktus besar atau tumor mengenai duktus besar

3. Perubahan eksematoid. Merupakan manifestasi spesifik dari kanker eksematoid

(Paget disease). Klinis tampak areola, papilla mammae tererosi, berkrusta,

sekret, deskuamasi, sangat mirip eksim.

Pembesaran kelenjar limfe regional. Pembesaran kelenjar limfe aksilar ipsilateral

dapat soliter maupun multipel, pada awalnya mobile, kemudian dapat saling

berkoalesensi atau adhesi dengan jaringan sekitarnya. Dengan perkembangan

penyakit, kelenjar limfe supraklavikular juga dapat menyusul membesar. Yang perlu

diperhatikan adalah ada sebagian sangat kecil pasien kanker payudara hanya tampil

dengan limfadenopati aksilar tapi tak teraba massa mammae, ini disebut sebagai

karsinoma mammae tipe tersembunyi.

1.7 Diagnosis dan Diagnosis banding

Diagnosis1. Anamnesis

Benjolan Terdapat keluhan diketiak atau payudara berupa benjolan

merupakan hal yang sering dikeluhkan oleh pasien. Tanyakan sudah berapa

lama benjolan. Gejala nyeri juga bisa terjadi. Perubahan ukuran massa juga

mengambil peran yang penting dalam mendiagnosis kanker payudara.

Benjolan yang cenderung membesar dan meluas dalam jangka waktu yangcepat cenderung kearah ganas jika dibandingkan dengan lesi yang cenderung

membesar seiring dengan waktu haid.

Riwayat nipple discharge (ND) Lebih signifikan lagi jika ND muncul

tanpa harus dipijat, yaitu spontan. ND juga menjadi menunjang kearah ganas

jika terjadi unilateral, terlokalisir pada salah satu duktus dan terjadi pada

pasien yang sudah tua. ND yang terkait dengan keganasan bisa jernih, darah

atau serous. ND yang mengarah ke jinak biasanya bilateral, berasal dari

multiduktus dan biasanya menyerupai susu, kehijauan atau hijau kebiruan.

Lagi, jika ND terjadi dikaitkan dengan orang dengan massa curiga ganas

maka 11% dari pasien ND yang terbukti ganas. Sementara itu, ND tidak

dikaitkan dengan massa maka hanya dibawah 1 % yang terdiagnosis sebagaikanker payudara.


10/20


Riwayat kanker payudara pada lapis pertama dalam keluarga (ibu, anak atau

tante dari ibu) meningkatkan risiko tiga kali lipat , namun ada juga yang

berkata sampai 5 kali lipat. Jika dari lapis pertama terdapat kanker payudara

yang mengenai kedua payudara dan sebelum masa menopause akan

meningkatkan risiko sebesar 6 sampai 7 kali lipat, melakukan profilaksis

mastektomi bisa dipertimbangkan pada orang tersebut. Adanya riwayatterkena kanker payudara harus membuat para wanita menyadari bahwa

kemungkinan terjadi kanker payudara berikutnya di payudara yang tersisa.

Lebih kurang 15% pada populasi yang terkena kanker payudara unilateral

akan berkembang menjadi kanker yang mengenai payudara yang tersisa. Dan

jika terjadinya kanker payudara pada usia yang lebih muda maka

persentasenya bisa lebih tinggi sehingga membutuhkan pengawasan yang

lebih intens

Untuk penggunaan HRT dan exogen esterogen telah dijelaskan di tajuk factor

risiko. Selain riwayat HRT, riwayat mengkonsumsi minuman berakohol juga

bisa memicu terjadinya kanker payudara. Dengan mengkonsumsi minimal 3-

9 gelas perminggu, insidens terjadinya kanker payudara pernah dilaporkanmeningkat 1,3 kali dari rata-rata normal. Konsumsi alcohol lebih dari 15 g

per hari bisa meningkatkan risiko mejadi 1,6 kali.

2. Pemeriksaan Fisik

Inspeksi pasien diminta duduk tegak, berbaring atau keduanya. Perhatikan

bentuk kedua payudara, warna kulit, tonjolan, lekukan, adanya kulit

berbintik, seperti kulit jeruk, ulkus. Dengan lengan terangkat lurus keatas,

kelainan terlihat lebih jelas.

Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring diatas bantal tipis

dipunggung. Telapak tangan digerakkan perlahan tanpa tekanan pada setiapkuadran payudara. Pemeriksaan aksila lebih mudah pada posisi duduk tegak.

Dengan memijat halus puting susu dapat diketahui adanya pengeluaran

cairan, nanah, atau darah. Cairan yang keluar dari kedua puting harus

dibandingkan.

Yang diperhatikan pada cairan dari puting payudara:

Sifat cairan (serous, hemoragik, susu)

Ada/tidaknya sel tumor

Unilateral atau bilateral

Dari satu atau dari beberapa duktus

Keluar spontan atau setelah dipijat

Keluar bila seluruh mamma dipijat atau dari segmen tertentu

Berhubungan dengan daur haid

Pramenopause/pascamenopause

Penggunaan obat hormon


11/20


Frekuensi lokasi Ca Mamae(Dikutip dari

Current Medical Diagnosis

and Treatment 2009)

Algoritme Massa di Payudara(Dikutip dari Harrisons, Principle of Internal

Medicine)

3. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium meliputi:

o

Morfologi sel daraho Laju endap darah

o Tes faal hati

o Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma

o Pemeriksaan sitologik

Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar

spontan dari puting payudara, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi.

Ada beberapa pemeriksaan penunjang. Namun secara umum terbagi dua yaitu

noninvasive dan invasive.

Non-

Invasif

1. Mammografi Dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun.

Prediksi malignansi dapat dipermudah denganmenerapkan kategori BI-RADS (Breast Imaging


12/20


Reporting and Data system). Adapun kategori BI-

RADS, yaitu :

1.

Kategori 0 : diperlukan pemeriksaan tambahan

2. Kategori 1 : tidak tampak kelainan

3. Kategori 2 : lesi benigna

4.

Kategori 3 : kemungkinan lesi benigna, diperlukanfollow up 6 bulan

5. Kategori 4 : kemungkinan maligna

6. Kategori 5 : sangat dicurigai maligna atau maligna

Lesi ganas memperlihatkan gambaran stelata danbatas irreguler, kelompok mikrokalsifikasi yang

berspikula, distorsi parenkim disekitar lesi. Lesi jinak

mempunyai batas tegas dan bulat, bila ada kalsifikasi

berbentuk bulat dan jarang berkelompok.

Faktor yang mempengaruhi gambaran mammografi :

1. Usia

Bila usia < 30 tahun, struktur fibroglandular yang

padat akan memberikan gambaran densitas yang

tinggi sehingga sulit mendeteksi mikrokalsifikasi

atau distorsi parenkim. Dengan meningkatnya

usia, struktur fibroglandular akan berkurang

kepadatannya sehingga gambaran

mammografi lebih lusen dan memudahkan untuk

mendeteksi kelainan pada payudara.

2.

Siklus haid/laktasi

Kompresi pada payudara akan memberikan rasa

tidak nyaman bahkan nyeri pada payudara. Olehkarena itu pemeriksaan mammografi dianjurkan

dilakukan setelah haid dan sekaligus memastikan

tidak ada kehamilan.

Indikasi mammografi :

Evaluasi benjolan yang diragukan atau perubahan

samar dipayudara

Mamma kontralateral jika (pernah) ada kanker

payudara

Mencari karsinoma primer jika ada metastasis

sedangkan sumbernya tidak diketahui

Penapisan karsinoma mamma pada resiko tinggi Penapisan sebelum tindak bedah plastik atau

kosmetik

2. Ultrasound Untuk mengevaluasi densitas payudara dan dalam

membedakan antara kista dengan massa padat.

Tidak dapat divisualisasi untuk massa yang lebih kecil

antara 5-10 mm

Massa pada jaringan lemak payudara sulit dievaluasi.

Keuntungannya adalah tidak ada radiasi dan tidak

nyeri.


13/20


3.

Computed

Tomography

dan Magnetic

Resonannce

Imaging

Scans

Untuk mengevaluasi aksila, mediastinum dan areasupraklavikula untuk adenopati dan membantu dalam

melakukan staging pada proses keganasan.

Publikasi terkini menyatakan bahwa MRI dapatmengidentifikasi secara tepat antara tumor primer atau

residual dan secara akurat memprediksi ekstensipenyakit pada pasien dengan diagnosis kanker

payudara.

Invasif 1. Sitologi

Aspirasi Sitologi aspirasi dilakukan menggunakan jarum halus

(ukuran 20 atau lebih kecil) dengan spuit untuk

mengaspirasi sel pada area yang dicurigai, lalu

dismear di atas slide dan difiksasi segera dan diwarnai

untuk evaluasi sitologi. Jika specimen diambil secara

tepat, prosedur ini sangat akurat.

Tidak dapat untuk memeriksa gambaran histopatologi

jaringan sebab pemeriksaan ini tidak mampumengambil struktur jaringan sekitarnya.

Kelemahan : ketidakmampuan untuk menentukan

secara akurat reseptor esterogen dan progesteron pada

specimen yag sangat kecil.

2. Core Needle

Biopsy

(CNB)

Biopsi jarum menggunakan jarum bor yang besar

sering dilakukan. Hal tersebut lebih invasive

dibandingkan dengan aspirasi jarun.

Lebih akurat dan bisa digunakan untuk menentukan

reseptor esterogen dan progesteron serta bisa

dilakukan untuk memeriksa gambaran histopatologi.

Bisa dilakukan secara stereotaktik atau dengan

bantuan ultrasound.

3.

Biopsi

Terbuka

a.

Biopsi

eksisi

Mengangkat seluruh masa yang terlihat

dan biasanya dengan sedikit batas

jaringan yang sehat.

b. Biopsi insisiUntuk lesi yang besar dan sulit untukdilakukan biopsy eksisi biasanya

dilakukan biopsy insisi dengan hanya

mengambil sedikit jaringan.

c.

Needle-

GuidedBiopsy

(NGB)

Tehnik ini dilakukan atas dasar prinsip

menghilangkan lesi secara presisi tanpamengorbankan jaringan sehat

sekitarnya.

d. Ultrasound-

Guided

Biopsy

(UGB)

Untuk lesi yang tidak terabanamun, terlihat gambarannya

melalui ultrasound. Bisa dilakukan

biopsy dengan bantuan ultrasound.

UGB dilakukan dengan pasien pada

posisi supine, dan payudara discan

menggunakan transducer. Lalu

kulitnya ditandai dengan pensil;

lalu dilakukan biopsy secarastandard. Aspirasi kista juga bisa


14/20


dilakukan dengan bantuan

ultrasound

e. Nipple

Discharge

Smear

(NDS)

Setelah menekan daerah putting maka

akan keluar cairan. Cairan yang keluar

bisa diusap pada gelas kaca difiksasi

dan dilihat untuk dievaluasi secarasitologi.

f. Nipple

Biopsy

Perubahan epithelium dari putting

sering terkait dengan gatal atau

nipple discharge biasa

diperbolehkan untuk dilakukan

biopsi puting.

Sebuah potongan nipple/areolacomplex bisa dieksisi dalam local

anstesia dengan tepi yang minimal.

Stadium kanker

Stadium T N M

0Tis

(LCIS/DCIS)

N0 MO

I T1 N0 M0

IIAT1

T2

N1

N0

M0

M0

IIBT2

T3

N1

N0

M0

M0

IIIAT1/T2

T3

N2

N1/N2

M0

M0IIIB T4 Semua N M0

III C Semua T N3 M0

IV Semua T Semua N M1

Keterangan

TX : Lokasi tumor ganas tidak dapat dinilai

Tis : Tumor in situ (pre invasive carcinoma) dan penyakit paget pada papilla tanpa

teraba tumor

T0 : Tidak ada bukti adanya tumot primer

T1 : Tumor diameter 2 cm

T1a : diameter tumor < 0,5 cmT1b : diameter tumor 0,5-1cm

T1c : diameter tumor 1-2 cm

T2 : Tumor diameter lebih besar dari 2 cm tapi kurang dari 5 cm

T3 : Tumor diameter > 5 cm

T4 : setiap tumor yang diekstensi ke kulit atau dinding dada

T4a : ekstensi ke dinding dada

T4b : edema (peau dorange), ulserasi, satelit nodul pada payudara ipsilateral T4c : kedua-duanya T4a dan T4b

T4d : mastitis karsinomatosa

Nx : Penyebaran pada KGB tidak dapat dinilai


15/20


N0 : KGB tidak terlibat

N1 : Metastasis KGB ipsilateral aksila dapat digerakkan

N2 : Metastasis KGB ipsilateral terfiksasi dengan jaringan sekitar

N3 : Metastasis KGB ipsilatral KGB mammae atau ipsilateral KGB supraklavikuler

Mx : Metastasis tidak dapat dinilaiM0 : Tidak ada metastasis

M1 : Metastasis pada organ - organ lainnya

Stadium 1 Stadium II A

Stadium II B Stadium III A

Stadium III B Stadium III C


16/20


Stadium IV

Diagnosis Banding

1. Fibro adenoma

2.

Kelainan fibrokistik

3. Kistosarkoma filoides

4.

Galactocele

5. Mastitis

1.8 Penatalaksanaan

a) Terapi Bedah

Mastektomi radikal

Reaksinya mencakup kulit berjarak minimal 3cm dari tumor, seluruh kelenjar

mammae, m. pektoralis mayor dan minor dan jaringan limfatik, lemak

subskapular.

Mastektomi radikal modifikasi

Lingkup reseksi sama dengan tekhnik radikal, tapi mempertahankan m.

pektoralis mayor dan minor.

Mastektomi totalHanyamembuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar

limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma insitu atau pada pasien

lanjut usia.

Mastektomi segmental

Diseksi kelenjar limfe aksilar. Secara umum disebut dengan operasi konversi

mammae. Biasanya dibuat insisi dua terpisah di mammae normal dan aksila.

Bartujuan mereseksi sebagian jaringan kelenjar mammae normal di tepi tumor.

b) Kemoterapi

Kemoterapi pra-operasi (neoadjuvan)

Terutama kemoterapi sistemik, bila perlu dapat dilakukan kemoterapi intra-arterial.

Kemoterapi adjuvant pasca operasiDewasa ini indikasi kemoterapi adjuvant pasca operasi relative luas, terhadap

semua pasien karsinoma invasif dengan diametr terbesar tumor lebih besar

atau sama dengan 1 cm harus dipikirkan kemoterapi adjuvant.

Kemoterapi terhadap kanker mammae stadium lanjut atau rekuren danmetastatik

Kemoterapi adjuvant karsinoma mammae selain sebaian kecil masih memakai

regimen CMF, semakin banyak yang memakai kemoterapi kombinasi berbasis

golongan antrasiklin.

c) Terapi Hormon


17/20


Terapi hormonal diberikan pada kanker payudara stadium IV. Prinsip terapi

ini berdasarkan adanya reseptor hormon yang menjadi target dari agen terapi

kanker. Ketika berikatan dengan ligand, reseptor ini mengurangi transkripsi gen

dan menginduksi apoptosis.

Jaringan payudara mengandung reseptor estrogen. Kanker payudara

primer atau metastasis juga mengandung reseptor tersebut. Tumor denganreseptor estrogen tanpa ada reseptor progesteron memiliki respon sebesar 30%,

sedangkan jika memiliki reseptor estrogen dan progesteron, respon terapi dapat

mencapai 70%.

Pemilihan terapi endokrin atau hormonal berdasarkan toksisitas dan

ketersediaan. Pada banyak pasien, terapi endokrin inisial berupa inhibitor

aromatase. Untuk wanita dengan reseptor estrogen yang positif, respon terhadap

inhibitor aromatase lebih besar dibandingkan dengan tamoxifen.

Tamoxifen paling sering digunakan sebagai terapi adjuvant pada

perempuan dengan kanker payudara yang telah di reseksi. Penggunaan tamoxifen

harus diteruskan selama 5 tahun. Pada pasien dengan kanker payudara yang telah

metastasis, lebih sering digunakan inhibitor aromatase. Namun, bagi pasien yangyang memburuk setelah mendapat inhibitor aromatase, tamoxifen dapat

memberikan manfaat. Selain itu, tamoxifen juga bermanfaat sebagai

kemopreventif kanker payudara.

Dosis standard tamoxifen adalah 20 mg, dengan pemberian 1 kali sehari

karena waktu paruh yang panjang. Efek samping yang dapat ditimbulkan antara

lain hot flushes, kelainan sekresi cairan vagina dan toksisitas retina, walaupun

tidak mengancam penglihatan. Efek samping yang harus diperhatikan adalah

bahwa tamoxifen dapat menyebabkan penurunan densitas tulang pada wanita

premenopause dan kanker endometrium.

Pemberian terapi hormonal dibedakan tiga golongan penderita menurut

status menstruasi:

o Premenopause

Terapi hormonal yang diberikan berupa ablasi yaitu bilateral oopharektomi.

o Postmenopause

Terapi hormonal yang diberikan berupa pemberian obat anti estrogen.

o 1-5 Tahun Menopause

Jenis terapi hormonal tergantung dari aktifitas efek estrogen. Efek estrogen

positif dilakukan terapi ablasi, jika efek estrogen negatif maka dilakukan

pemberian obat-obatan anti estrogen.

d) RadioterapiMerupakan terapi utama untuk kanker payudara stadium IIIb (locally

advanced),dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu terapi hormonal dan

kemoterapi. Radiasi terkadang diperlukan untuk paliasi di daerah tulang weight

bearing yang mengandung metastase atau pada tumor bed yang berdarah difus dan

berbau yang mengganggu sekitarnya.

Prinsip dasar radiasi adalah memberikan stress fisik pada sel kanker yang

berada pada keadaan membelah sehingga terjadi kerusakan DNA dan

menyebabkan terbentuknya radikal bebas dari air yang dapat merusak membran,

protein, dan organel sel. Tingkat keparahan radiasi tergantung pada oksigen. Sel

yang hipoksia akan lebih resisten terhadap radiasi dibandingkan dengan sel yang

tidak hipoksia. Hal ini terjadi karena radikal bebas yang dapat menyebabkan


18/20


kerusakan sel berasal dari oksigen. Oleh karena itu, pemberian oksigen dapat

meningkatkan sensitivitas radiasi.

Radioterapi dapat diberikan dengan tiga cara, yaitu :

a)

Teleteraphy

Teknik ini berupa pemberian sinar radiasi yang memiliki jarak yang cukup

jauh dari tumor. Teknik ini dapat digunakan sendirian atau kombinasi dengankemoterapi untuk memberikan kesembuhan terhadap tumor atau kanker yang

lokal dan mengkontrol tumor primer. Teleterapi paling sering digunakan

dalam radioterapi.

b) Bachytherapy

Teknik ini berupa implantasi sumber radiasi ke dalam jaringan kanker atau

jaringan disekitarnya.

c)

Systemic therapy

Teknik ini berupa pemberian radionuklida ke dalam masa tumor atau kanker.

1.9 Pencegahan

Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar,

yaitu pencegahan padalingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap

epidemiolog sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit

tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker

payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa:

Pencegahan primer

Pencegahanprimerpada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi

kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan

diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidupsehat. Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan

payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor

risiko terkena kanker payudara.

Pencegahan sekunder

Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk

terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki

siklushaid normal merupakan populasiat risk dari kanker payudara. Pencegahan

sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini

terus mengalami perkembangan. Skrining melaluimammografidiklaim memiliki

akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor

risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap

dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain:

Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk

assessement survey.

Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk

dilakukan mammografisetiap tahun.

Wanita normal mendapat rujukan mammografisetiap 2 tahun sampai mencapai

usia 50 tahun.
http://id.wikipedia.org/wiki/Lingkunganhttp://id.wikipedia.org/wiki/Primerhttp://id.wikipedia.org/wiki/Sehathttp://id.wikipedia.org/wiki/Haidhttp://id.wikipedia.org/wiki/Haidhttp://id.wikipedia.org/wiki/Sehathttp://id.wikipedia.org/wiki/Primerhttp://id.wikipedia.org/wiki/Lingkungan


19/20


Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih

sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan

Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk

mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan

denganmammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%

Pencegahan tertier

Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita

kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan

stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup

penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup

penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan.

Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak

terhadap ketahananhiduppenderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis,

dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu,

pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk

mencari pengobatanalternatif.

1.10 Prognosis

Prognosis kanker payudara ditentukan oleh :

1. Stadium Kanker

Semakin dini semakin baik prognosisnya.

5-years sur vival r ate

Stadium Survival rate (%)

0 99

I 98

II a 82

II b 65III a 47

III b 44

IV 14

2.

Tipe Histopatologi

CIS (Carsinoma In Situ) mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan

invasif.

3. Reseptor Hormon

Kanker yang mempunyai reseptor (+) dengan hormon memiliki prognosis

lebih baik.

1.11 KomplikasiAdanya metastase ke jaringan sekitar secara limfogen dan hematogen merupakan

komplikasi pada carcinoma mamae. Metastase secara limfogen menyebar sampai

ke paru, pelura, hati dan tulang. Sedangkan metastase secara hematogen menyebar

sampai ke otak.

2. Memahami dan Menjelaskan Sikap dan Tindakan Positif yang Harus Diambil

Pasien Dalam Stadium Terminal dengan Tawakal dan Taubat

Tawakal

Makna Dan Hakekat Tawakal
http://id.wikipedia.org/wiki/Mammografihttp://id.wikipedia.org/wiki/Hiduphttp://id.wikipedia.org/wiki/Alternatifhttp://id.wikipedia.org/wiki/Alternatifhttp://id.wikipedia.org/wiki/Hiduphttp://id.wikipedia.org/wiki/Mammografi


20/20


Dari segibahasa, tawakal berasal dari kata tawakala yang memiliki arti; menyerahkan,mempercayakan dan mewakilkan. (Munawir, 1984 : 1687). Seseorang yang bertawakal

adalah seseorang yang menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan segala urusannya

hanya kepada Allah SWT.

Derajat Tawakal1. Marifat kepada Allah SWT dengan segala sifat-sifat-Nya2. Memiliki keyakinan akan keharusan melakukan usaha

3. Adanya ketetapan hati dalam mentauhidkan (mengesakan) Dzat yang ditawakali, yaitu

Allah SWT.

4. Menyandarkan hati sepenuhnya hanya kepada Allah SWT, dan menjadikan situasi

bahwa hati yang tenang hanyalah ketika mengingatkan diri kepada-Nya

5. Husnudzan (baca ; berbaik sangka) terhadap Allah SWT

6. Memasrahkan jiwa sepenuhya hanya kepada Allah SWT

7. Menyerahkan, mewakilkan, mengharapkan, dan memasrahkan segala sesuatu hanya

kepada Allah SWT.

Dan aku menyerahkan urusanku kepada Allah. Sesungguhnya Allah Maha Melihat akan

hamba-hamba-Nya".

Documents

Pbl Neoplasia Skenario 1