Problem Based Learning Blok 16 : Sistem Digestivus 2Ileus Obstruktif et causa Hernia Reponibel Inguinal Direct Sinistra

KRISANTUS DESIDERIUS JEBADA (NIM : 102011338)Kelompok C7Email : ichanjebada@gmail.com Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat. Telp. 021-56942061

PendahuluanHernia eksternal adalah suatu penonjolan abnormal dari jaringan intra-abdominal melewati fasia dari dinding abdomen yang mengalami kerusakan atau kecacatan. Sekitar 75% dari hernia terjadi pada groin (lipat paha bagian depan) direct inguinal (medial), indirect inguinal (lateral), femoral. Hernia insisional dan hernia ventral terjadi sekitar 10%; hernia umbilical 3%; dan yang lainnya sekitar 3%.1,2Masalah hernia menjadi lebih berat ketika sudah menimbulkan berbagai komplikasi. Salah satunya adalah obstruktif ileus.1 Dalam tinjauan pustaka ini, penyusun akan menjelaskan masalah mengenai hernia terlebih hernia direct inguinal seperti pada skenario 6 serta komplikasinya berupa obstruktif ileus. Skenario 6Seorang laki-laki berusia 45 tahun datang ke IGD RS dengan keluhan nyeri perut hebat yang disertai mual muntah sejak 12 jam yang lalu. Selain itu, pasien tersebut juga mengeluh adanya benjolan pada lipat pahanya yang bersifat hilang timbul sejak 1 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik, pasien tampak kesakitan, tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 92 x/menit, frekuensi nafas 24 x/menit, suhu 36,50 C. Pada pemeriksaan fisik abdomen, tampak distensil abdomen. Tampak massa pada regio inguinal sinistra dengan ukuran 2 cm x 2 cm, konsistensi kenyal, tidak melekat pada jaringan sekitar.

Anamnesa Identitas Nama Umur Pekerjaan Jenis kelamin Alamat Pendidikan terakhir Agama Status perkawinan Suku Keluhan Utama Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Keluarga

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum; tampak sakit, kompos menitis. Tanda Vital; Tekanan darah 130/90 mmHg Nadi 95x/menit Frekuendi Napas 24x/menit Suhu 36,5 0C Abdomen : distensil (+) Groin : massa (+) 2 cm x 2 cm inguinal sinistra, kenyal, tidak melekat pada jaringan sekitar.Pemeriksaan PenunjangDalam kasus seperti ini, pemeriksaan penunjang jarang dilakukan. Tetapi dalam keadaan tertentu perlu dilakukan Herniography; dimana menggunakan Sinar-X dengan injeksi kontras intraperitoneal mungkin memberikan bantuan pada diagnosis nyeri lipat paha tanpa adanya tanda-tanda hernia.3Hernia Reponibel Inguinal Direct Pada berbagai negara, hernia inguinal 8 20 kali lebih sering terjadi dibandingkan hernia femoralis. Sepuluh kali lebih sering terjadi pada laki-laki dan 55% terjadi pada sisi yang sebelah kanan. Hernia inguinal indirect terjadi 70% dari total hernia inguinal 30% lainnya hernia inguinal direct.1-3 Umumnya, masa hernia terdiri dari jaringan penutup (kulit, jaringan subcutan, etc), kantong peritoneal, dan berbagai isi rongga perut lainnya. Biasanya jika kantong tersebut menyempit membentuk leher di bagian tengahnya dengan bagian ujung yang membesar, isi perut yang menonjol ke dalamnya bisa menjadi obstruksi atau strangulasi. Jika tidak segera diperbaiki, kelainannya akan membesar dan penatalaksanaan operasi menjadi lebih rumit. Pada skenario 6 tampak bahwa pasien memiliki benjolan pada lipat paha regio inguinal sinistra, yang diperkirakan merupakan hernia inguinal sinistra.1,4Treatment definitif dari hernia adalah tindakan operasi secepatnya.Hernia reponibel adalah keadaan di mana isi hernia dari kantong tersebut bisa kembali spontan ke dalam abdomen atau dengan tekanan manual ketika pasien berbaring terlentang. Hal ini sesuai dalam kasus Skenario 6 di mana benjolan pada lipat paha pasien tersebut bersifat hilang timbul. Pada pemeriksaan fisik juga, tampak bahwa benjolan tersebut tidak melekat pada jaringan sekitar.1,2,5Meskipun terjadi obstruksi hernia, hal itu tidak mengganggu pasokan darah ke dalam bagian tersebut. Tetapi gangguan aliran darah tersebut akan terjadi ketika adanya strangulasi yang dapat membentuk gangren. Insiden strangulasi lebih sering terjadi pada hernia femoral.Selain itu, dari pemeriksaan fisik tampak bahwa benjolan tersebut berukuran 2 cm x 2 cm hal tersebut menandakan bahwa benjolan tersebut berbentuk oval/bulat yang merupakan indikasi dari hernia inguinal direct. Sedangkan, untuk hernia indirect; benjolannya biasanya berbentuk elips/lonjong.1-3

ANATOMISemua hernia dari dinding abdomen terdiri dari kantong peritonium yang menonjol keluar melalui defect pada lapisan muscular dari dinding abdomen itu sendiri. Defect tersebut bisa terjadi kongenital atau didapat.1,2Di luar peritonium terdapat fascia transversalis, apneurosis yang lemah atau rusak dari lapisan ini merupakan penyebab utama terjadinya groin hernias. Di luar itu terdapat musculus transverus abdominis, musculus oblique internal lalu musculus oblique external. Apneurosis otot-otot tersebut terletak di atas musculus rectus abdominis.1,2

GAMBAR 1 Canal inguinal dan funiculus spermaticus. Sumber : Hansen TJ. 2010. Netter's clinical anatomy. Ed.2.

Hesselbachs triangle dibentuk oleh ligamen inguinal bagian luarnya, pembuluh darah (arteri) epigastric inferior bagian atasnya serta bagian tengahnya dibatasi oleh sisi lateral dari musculus rectus abdominalis.1,2Kelemahan atau kerusakan dari fascia tranversalis yang membentuk dasar dari Hesselbachs triangle inilah yang menyebabkan terjadinya hernia direct inguinal.1,2

GAMBAR 2 Trigonum Hasselbach. Sumber : Hansen TJ. 2010. Netter's clinical anatomy. Ed.2.

Hernia terdiri dari 3 hal yaitu kantung, isi dan cincin.2ETIOLOGIBiasanya hernia inguinal pada infant, anak-anak dan dewasa muda adalah hernia indirect inguinal. Meskipun ini merupakan kongenital hernia, tetapi kebanyakan mulai tampak secara klinik ketika sang anak mulai berumur 1 tahun. Penyebabnya adalah peningkatan tekanan abdominal serta pelebaran anulus inguinal internal yang terjadi ketika bayi semakin dewasa dan hal itu membuat isi abdominal memasuki diverticulum peritonium yang sebelumnya kosong.1-3Direct hernia merupakan akibat dari melemahnya fascia transversalis di area Hasselbach. Banyak yang menduga bahwa hernia direct inguinal mungkin berhubungan dengan kelainan sinstesis kolagen atau turnover dan bisa merupakan keturunan atau didapat.1-3Ada beberapa kondisi yang secara kronis bisa menyebabkan peningkatan tekanan intra-abdominal yang bisa mencetuskan terjadinya hernia. Ditandai dengan obesitas, ketegangan abdomen oleh karena latihan yang berat atau angkat beban, batuk, konstipasi pembengkakan prostat dengan gangguan miksi. Sirosis dengan acites, kehamilan atau tumor pada pelvis juga dapat berpengaruh.1-3 Kehilangan ketegangan jaringan di area Hasselbach, dikaitkan dengan melemahnya fascia transversalis, terjadi bersamaan dengan meningkatnya usia dan adanya penyakit kronik lainnya.3,4KLASIFIKASI HERNIA GROINNyhus mengajukan klasifikasi dari hernia groin lipat paha menjadi ;1 Type 1: indirect inguinal hernia dengan ukuran yang normal. Type 2: indirect inguinal hernia dengan pembesaran internal ring tapi dengan dasar inguinal yang normal. Type 3: direct atau indirect dengan dasar inguinal yang distorsi. Type 4: femoral hernia. Type 5 : hernia recurrent.

GEJALA KLINIKKebanyakan hernia inguinal tidak memiliki gejala sampai pasien menyadari adanya massa atau benjolan pada daerah lipat paha, awalnya pasien yang mengeluhkan rasa sakit yang timbul spontan dan massa yang menonjol yang muncul ketika mengangkat beban atau ketika perutnya tegang.1Terkadang hernia terdeteksi pada saat pemeriksaan fisik rutin seperti test kesehatan pada calon pegawai. Beberapa pasien mengeluhkan adanya sensasi tarikan dan khusus pada hernia inguinal indirect, adanya penjalaran nyeri ke skrotum.Seiring dengan pembesaran hernia, rasa tidak nyaman sering dirasakan pasien serta rasa nyeri terus menerus walaupun nyerinya tidak hebat; pasien harus berbaring untuk menguranginya.Pada umumnya, direct hernia memiliki gejala yang lebih sedikit daripada indirect hernia dan peluang menjadi incarserata atau strangulasi lebih kecil.Pemeriksaan pada daerah lipat paha akan menemukan massa yang dapat/tidak hilang. Pasien harus diperiksa dalam keadaan berbaring dan berdiri dan juga ketika sedang batuk dan penegangan dinding abdomen. Meskipun begitu, hernia yang kecil cukup sulit untuk ditemukan. Cincin hernia dapat diidentifikasikan dengan menginvaginasi scrotum dan dipalpasi dengan jari telunjuk di atas dan sedikit lateral dari tuberkulum pubicum. Jika cincin/celahnya sedikit sempit, jari telunjuk pemeriksa tidak bisa masuk sehingga sangat sulit untuk merasakan pulsasi pada saat batuk untuk memastikan bahwa hal tersebut adalah hernia.1,2Pada keadaan yang cukup ekstrim, cincin hernia dapat menjadi besar dan jaringan yang ada di dalamnya tidak dapat langsung dipastikan merupakan hernia. Jaringan/massa tonjolan tersebut harus dirasakan tekanannya ketika pasien tersebut batuk untuk memastikan bahwa tonjolan tersebut merupakan hernia.1

GAMBAR 3 Invaginasi cincin hernia. Sumber : Doherty GM, Way LW. 2005. Current Surgical Diagnosis & Treatment.

Membedakan antara direct atau indirect inguinal hernia pada pemeriksaan fisik cukup sulit; meskipun setiap tipe dari hernia inguinal memiliki ciri khas yang spesifik. Hernia yang turun ke skrotum biasanya indirect hernia. Pada pemeriksaan fisik secara berdiri atau batuk, hernia inguinal direct biasanya muncul simetris, tonjolannya berbentuk bulat dan terletak pada cincin hernia; dan tonjolan tersebut biasanya menghilang ketika pasien berbaring. Sedangkan hernia inguinal indirect biasanya tampak berupa pembengkakan yang elips dan tidak dapat dihilangkan dengan mudah.1,2Pada palpasi, dinding belakang dari saluran inguinal sedikit tegang dan resisten pada hernia indirect tetapi sedikit lemah atau bahkan tidak ada pada hernia direct. Ketika pasien diminta untuk batuk pada saat pemeriksaan dengan jari, tonjolan hernia direct akan terasa tekanannya pada sisi lateral dari jari telunjuk sedangkan tonjolan hernia indirect akan terasa pada ujung jari.1,2Penekanan di atas anulus inguinal internal ketika pasien sedang tegang dinding abdomennya; pada hernia direct, tonjolan akan semakin tampak pada segitiga Hasselbach tetapi pada hernia indirect, akan tampak penarikan dari tonjolan yang tampak pada anulus inguinalis dirasakan dengan tangan yang sebaliknya.1

GAMBAR 4 Tonjolan hernia medialis dengan funiculus spermaticus. Sumber : Doherty GM, Way LW. 2005. Current Surgical Diagnosis & Treatment.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS HERNIANyeri pada otot-otat daerah lipat paha atau penyebab lain yang tidak jelas cukup susah dibedakan dengan hernia. Herniography dimana menggunakan Sinar-X dengan injeksi kontras intraperitoneal mungkin memberikan bantuan pada diagnosis nyeri lipat paha tanpa adanya tanda-tanda hernia.1,2Herniasasi dari lemak peritoneal melalui anulus inguinalis ke dalam fasikulus spermatikus (limpoma) biasanya salah didiagnosis sebagai hernia. Hernia inguinal juga harus dibedakan dengan hidrocele dari spermatid cord, limfadenopati atau abses pada daerah lipat paha atau hematoma residual diikuti dengan trauma atau pendarahan spontan pada pasien yang kebanyakan meminum antikoagulan.1,2Testis yang tidak bisa turun ke dalam skrotum juga harus ingat sebagai salah satu diagnosis differentialnya.Adanya impuls/penekanan dari massa ketika sedang batuk dan ada bising usus dalam massa tersebut merupakan tanda-tanda yang cukup mendukung bahwa massa tonjolan yang tidak dapat menghilang/kembali tersebut merupakan hernia.

Hernia Reponibel Inguinal IndirectHernia inguinalsi lateral (indirek) adalah hernia yang melalui anulus inguinalis internus yang terletak di sebelah lateral vasa epigastrika inferior, menyusuri kanalis inguinalis dan keluar ke rongga scrotum melalui anulus inguinalis eksternus.

GAMBAR 5 Hernia inguinalis indirect. Sumber : Hansen TJ. 2010. Netter's clinical anatomy. Ed.2.

Pada pria normal kanalis inguinalis berisi fasikulus spermatikus, vasa spermatika, nervus spermatikus, muskulus kremaster, prosesus vaginalis peritonei dan ligamentum rotundum. Sedangkan pada wanita kanalis ini hanya berisi ligamentum rotundum.PATOGENESISKanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik peritoneum ke daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut prosesus vaginalis peritonei.2,3Pada bayi yang sudah lahir umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Namun dalam beberapa hal, sering kali kanalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun lebih dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila kanalis inguinalis kiri terbuka maka biasanya yang kanan juga terbuka. Dalam keadaan normal, kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.1-3

GAMBAR 6 Hernia inguinalis indirect. Sumber : Doherty GM, Way LW. 2005. Current Surgical Diagnosis & Treatment.

Bila prosesus terbuka terus (karena tidak mengalami olbiterasi), akan timbul hernia inguinalis lateral kongenital. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun karena merupakan lokus minoris resistensi, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat, kanal tersebut dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis akuisita.3,5Keadaan yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraabdominal adalah kehamilan, batuk kronis, pekerjaan mengangkat benda berat, mengejan pada saat defikasi, dan mengejan pada saat miksi misalnya akibat hipertrofi prostat.MANIFESTASI KLINISUmumnya pasien mengatakan turun berok, burut atau kelingsir atau mengatakan adanya benjolan di selangkangan/kemaluan. Benjolan tersebut bisa mengecil atau menghilang pada waktu tidur dan bila menangis, mengejan atau mengangkat benda berat atau bila posisi pasien berdiri dapat timbul kembali. Bila telah terjadi komplikasi dapat ditemukan nyeri.Keadaan umum pasien biasanya baik. Bila benjolan tidak tampak, pasien dapat disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri. Bila ada hernia maka akan tampak benjolan. Bila memang sudah tampak benjolan, harus diperiksa apakah benjolan tersebut dapat dimasukkan kembali. Pasien diminta berbaring, bernapas dengan mulut untuk mengurangi tekanan intraabdominal, lalu skrotum diangkat perlahan-lahan. Diagnosa pasti hernia pada umumnya sudah dapat ditegakkan degan pemeriksaan klinis yang teliti.Keadaan cincin hernia juga perlu diperiksa. Melalui skrotum jari telunjuk dimasukkan ke atas lateral dari tuberkulum pubikum. Ikuti fasikulus spermatikus sampai ke anulus inguinalis internus. Pada keadaan normal jari tangan tidak dapat masuk. Pasien diminta mengejan dan dirasakan apakah ada massa yang menyentuh jari tangan. Bila massa tersebut menyentuh ujung jari maka itu adalah hernia inguinalis lateralis, sedangkan bila menyentuh sisi jari maka diagnosanya adalah hernia inguinalis medialis atau direk.1-3Ileus ObstruktifMenurut letak sumbatannya maka ileus obstruktif dibagi menjadi dua :2 Obstruksi tinggi, bila mengenai usus halus. Obstruksi rendah, bila mengenai usus besar.OBSTRUKSI HALUSPada obstruksi sederhana yang terlibat hanya lumen usus, sedangkan pada strangulasi, peredaran darah juga terganggu dan dapat mengakibatkan nekrosis pada dinding usus. Obstruksi usus halus dapat disebabkan oleh perlekatan usus, hernia, neoplasma, intususepsi, volvulus, benda asing, batu empedu yang masuk ke usus melalui fistula kolesisenterik, penyakit radang usus (inflammatory bowel disease), striktur, fibrokistik dan hematoma.2MANIFESTASI KLINISA. Obstruksi Sederhana2Pada obstruksi sederhana usus halus proksimal akan timbul gejala muntah yang banyak, yang jarang muntah menjadi fekal walaupun obstruksi berlangsung lama. Nyeri abdomen bervariasi dan sering dirasakan sebagai perasaan tidak enak di perut bagian atas.Obstruksi bagian tengah atau distal menyebabkan kejang di daerah periumbilikal atau nyeri yang sulit dijelaskan lokasinya. Kejang hilang timbul dengan adanya fase bebas keluhan. Muntah akan timbul kemudian, waktunya bervariasi tergantung letak sumbatan. Semakin distal letak sumbatan, maka muntah yang dihasilkan semakin fekulen. Obstipasi selalu terjadi terutama pada obstruksi komplit.Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut degan dehidrasi akibat kehilangan cairan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal sampai demam. Distensi abdomen dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi proksimal dan semakin jelas pada sumbatan di daerah distal. Peristaltik usus mengalami dilatasi dapat dilihat pada pasien yang kurus. Bising usus yang meningkat dan metallica sound dapat di dengar sesuai dengan timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal.Nilai laboratorium pada awalnya normal, kemudian akan menjadi hemokonsentrasi, leukositosis dan gangguan elektrolit.Pada pemeriksaan radiologis, dengan posisi tegak dan terlentang serta lateral dekubitus menunjukkan gambaran anak tangga dari usus kecil yang mengalami dilatasi air-fluid level. Pemberian kontras akan menunjukkan adanya obstruksi mekanis dan letaknya.Pada ileus obstruktif letak rendah jangan lupa untuk melakukan pemeriksaan rektosigmoidoskopi dan kolon (degan colok dubur dan barium in Koo) untuk mencari penyebabnya. Periksa pula kemungkinan terjadinya hernia.B. Obstruksi disertai Proses Strangulasi2Kira-kira sepertiga obstruksi dengan strangulasi tidak diperkirakan sebelum dilakukan operasi. Gejalanya seperti obstruksi sederhana tetapi lebih nyata dan disertai nyeri hebat. Hal yang perlu diperhatikan adalah adanya skar bekas operasi atau hernia.Bila dijumpai tanda-tanda strangulasi maka perlu tindakan operasi segera untuk mencegah terjadinya nekrosis usus. Pada strangulasi nyeri yang timbul lebih hebat dan kontinu, daerah benjolan menjadi merah dan pasien menjadi gelisah.

Differential DiagnosisDIAGNOSA BANDING HERNIA Hidrokel. Hidrokel mempunyai batas tegas, iluminensi positif dan tidak dapat dimasukan kembali. Testis pada pasien hidrokel dapat diraba. Pada hidrokel, pemeriksaan transluminasi atau diapanoskopi akan memberikan hasil positif.1,2 Limfadenopati inguinal. Perhatikan apakah ada infeksi pada kaki sesisi.1,2 Testis ektopik, yaitu testis yang masih berada dalam kanalis inguinalis. 1,2 Lipoma atau herniasi lemak properitoneal melalui cincin inguinal. 1,2 Orkitis. 1,2DIAGNOSA BANDING ILEUS OBSTRUKTIF Obstruksi Usus besar. Penyebabnya adalah karsinoma, volvulus, kelainan divertikular, inflamasi, tumor jinak, impaksi fekal dan lain-lain. Obstruksi mekanis di kolon terjadi perlahan-lahan dengan nyeri akibat sumbatan biasanya terasa di daerah epigastrium. Nyeri yang hebat dan terus menerus menunjukkan adanya iskemia atau peritonitis. Muntah biasanya fekal. Ada juga distensi abdomen dan timpani, gerakan usus akan tampak pada pasien kurus dan akan terdengar metallica sound pada auskultasi.2 Ileus paralitik. Bising usus tidak terdengar dan tidak terjadi ketegangan dinding perut.2 Pseudoobstruksi.2PenatalaksanaanTatalaksana yang harus dilakukan :1-31) PersiapanPipa lambung harus dipasang untuk mengurangi muntah, mencegah aspirasi dan mengurangi distensil abdomen (dekompresi). Kemudian lakukan juga resusitasi cairan dan elektrolit untuk perbaikan keadaan umum. Setelah keadaan optimum tercapai barulah dilakukan laparotomi.2) Operasi Operasi dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital berfungsi secara memuaskan. Kantong hernia tidak perlu di eksisi tetapi cukup dikembalikan ke dalam rongga perut. Kemudian perlu dilakukan perbaikan terhadap kelemahan atau kerusakan dinding perut. Sebelum diperbaiki, dilihat dulu keadaan anulus inguinalis interna untuk melihat kemungkinan adanya hernia lateralis atau hernia femoralis.3) Pasca bedahPengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan elektrolit. Kita harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan kalori yang cukup. Perlu diingat bahwa pasien pasca bedah, usus pasien masih dalam keadaan paralitik. Oleh karena asupan gizi diberikan secara enteral dengan jenis nutris elemental. PrognosisPrognosis pasien dalam kasus ini baik asal bisa ditangani dengan cepat dan tepat melalui tindakan pembedahan. RingkasanHernia inguinalis medialis adalah hernia yang melalui dinding inguinal posteromedial dari vasa epigastrika inferior di daerah yang dibatasi segitiga Hasselbach.Komplikasi dari hernia ini adalah salah satunya obstruksi ileus. Tindakan bedah merupakan terapi definitif untuk masalah seperti ini.

Daftar Isi1. Doherty GM, Way LW. Current surgical diagnosis & treatment. Philadelphia: The McGraw-Hill Companies, 2006. In Chapter 32 : Hernias & Other Lesions of the Abdominal Wall. [Digital Edition]1. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W [Editor]. Kapita selekta kedokteran. Ed. 3. Jakarta: Badan Penerbit FKUI, 2007: 313-20.1. Cheek C, Kingsnorth A. Hernia inguinal and femoral. In : Oxford Univ. Oxford textbook of surgery. 2002. Oxford University Press. [CD-ROM Edition]1. Richard AT, Quinn TH, Fitzgibbons Jr RJ. Abdominal wall hernia. In : Mulholland, Michael W, Lillemoe, Keith D, Doherty, Gerard M, ect [Editor]. Greenfield's surgery: scientific principles and practice. 4th Ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2006. [Digital Edition]1. Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE. Schwartzs principles of Surgery. 8th Ed. Philadelphia: The McGraw-Hill Companies, 2004. In Part II. Specific Considerations>Chapter 34. Abdominal Wall, Omentum, Mesentery, and Retroperitoneum. [Digital Edition]

PBL Blok 16 : Sistem Digestivus 2 Ileus Obstruktif ec Hernia Reponibel Inguinal Direct Sinistra16