Nama:

P A Y U D A R A

----------------------------------------------------------------------------------------------------RD-Collection 2002

Embriologi

Payudara merupakan modifikasi kelenjar keringat berasal dari ektoderm, sedang lemak dan elemen fibreusnya berasal dari mesoderm. Payudara tumbuh mulai dengan penebalan milk ridge(line) sejak intrauterin bulan ke 2, dan terbentang dari aksilla sampai inguinal. Sebagian besar menghilang tetapi di daerah pektoral yang tinggal, tempat dimana payudara normal berada. Bila terjadi persisten sepanjang linea tersebut akan terjadi payudara lebih sepasang atau polymastia atau polythelia. Pada tempat tersebut ektoderm akan proliferasi dan pada akhir kehidupan foetal akan terbentuk mammaria pit (celah payudara). Sebelum lahir pit membentuk konversi kedalam dan sedikit menonjol. Pada pertumbuhan selanjutnya akan dipengaruhi oleh hormon dari pituitary dan ovarium.

Kelainan Congenital

Tidak ada payudara = amastia

Polymasthia = terjadi banyak payudara sepanjang linea mammaria

Athelia = tak terbentuk papilla

Polythelia = banyak papilla

Retraksi papilla congenital harus dibedakan dengan kejadian yang dipandang sebagai satu dari Carcinoma payudara

Anatomi

Payudara terletak dari costa 2 sampai costa 6 , batas medial sternum sedang lateral sampai ke linea axillaris anterior. Jaringan payudara meluas dari clavicula di garis tengahnya sampai costa 8 ke linea axillaris posterior, yang dikenal sebagai daerah Disseksi mastektomi radikal. Sebagai tambahan axillary tail (Spence tail) meluas dari tepi atas dan luar supero-lateral menutup m. pectoralis mayor. Lymphonodi axilla erat hubungannya dengan axillary tail tersebut.

Payudara terdiri dari komponen muskulokutis dan lemak. Payudara menempati bagian tubuh antara iga ke-3 sampai iga ke-7 serta terbentang dari linea parasternalis sampai linea aksilaris anterior atau media. Bagian mesenkima payudara terutama menempati fascia pectoralis dan musculus serratus anterior. Pada umumnya jaringan payudara akan meluas ke dalam lipatan ruang aksila yang sering dikenal sebagai axillary tail of Spence. Antara fascia superfisialis dan profundus ( fascia pektoralis ) terdapat ruang submamaria yang kaya akan kelenjar limfe. Pada bagian profunda areola mamma terdapat lemak bebas yang didalamnya terdapat ductus lactiferus yang melebar membentuk sinus. Di dalam sinus ini ASI disimpan. Ligamentum suspensorium dari Cooper membentuk septa fibrosa yang kuat yang menyokong parenkim payudara dan terbentang dari fascia pektoralis profunda ke lapisan fascia superfisialis di dalam dermis. Invasi kanker payudara ke ligamentum tersebut menimbulkan kontraksi yang menyebabkan gambaran retraksi pada papilla mamma. Sedangkan peau dorange merupakan akibat sekunder dari obstruksi kelenjar limfe.

Payudara diperdarahi oleh cabang :

a. mammaria interna ( mendarahi tepi medial a. thorakalis lateralis(mamaria eksterna) ( mendarahi bagian lateral

a. thorako-akromialis ( mendarahi bagian dalam a. thorako-dorsalis ( mendarahi m. Latissimus dorsi & m.seratus magnus

Sistem pembuluh vena meliputi v. interkostalis dari spasium interkostal kedua sampai keenam untuk memasuki v. vertebralis di posterior. Vena interkostalis juga bisa memasuki v. azygos yang bermuara ke dalam v. cava superior. V. aksilaris menerima darah dari bagian superior dan lateral payudara. Aliran vena mengikuti sistem arteri ( Skandalakis et al, 1995 ; Sabiston , 1995 ).

Aliran Lymphe

Kulit payudara

- bagian atas mengalir ke lnn supraclavicula

- bagian medial (dalam) mengalir ke lnn mammaria interna

- bagian lateral (luar) mengalir ke lnn pektoralis

Papilla dan areola ( mengalir ke plexus subareola dari Sappay

Jaringan payudara ( mengalir ke plexus pectoralis

Aliran limfe melalui bebrapa kelompok kelenjar limfe. Ada 6 kelompok kelenjar limfe, yaitu :

1. Mammaria eksterna ( level I )

Sejajar a. thoracica lateralis dari kosta VI sampai v. aksilaris dan menempati tepi m. pektoralis mayor dan ruang aksilaris media.

2. Subskapularis ( level I )

Dekat cabang vasa thorakodorsalis dari vasa subskapularis, terbentang dari v. aksilaris sampai dinding thorak lateral.

3. Vena Aksilaris ( level I )

Merupakan kelompok terbesar kedua, terletak kaudal dan ventral dari bagian lateral v. aksilaris.

4. Interpektoralis / Rotters ( level II )

Terletak antara m. pektoralis mayor dan m. pektoralis minor, sering tunggal, merupakan kelompok terkecil, sering tidak ketemu keculi m. pektorlis mayor dipotong.

5. Central ( level II )

Terletak sentral antara linea aksilaris anterior dan posterior serta menempati posisi superfisial di bawah kulit dan fascia medioaksila, sehingga mudah teraba pada pemeriksaan palpasi, tertanam dalam lemak aksila.

6. Subskapularis / Apikal ( level III )

Merupakan kelompok terbesar, terletak paling medial , kaudal dan ventral dari bagian medial v. aksilaris setinggi ligamentum Halsted .

Aliran dari payudara :

Dari pleksus utama pektoral kedalam lnn pektoralis, dan dari pektoral ke lnn apikal. Beberapa jalan langsung kedalam apikal.

Kuadaran atas luar ( limfe terutama mengalir ke apikal kemudian ke lnn apikal sentral

Kuadran atas dalam ( mengalir ke lnn mamaria interna

Kuadran bawah luar ( aliran limfe ke lnn sentralis langsung atau melewati lnn pektoralis

Kuadran bawah dalam ( mengalir ke lnn mamaria interna mungkin tersebar ke part of Gerota, kemungkinan melibatkan payudara sebelah kuadran dalam Melalui lubang-lubang di linea Alba, limfe dapat berhubungan dengan aliran limfe peritoneal dan separo bagian atas abdomen. Ini yang dapat menerangkan mengapa ada implantasi ke hepar dan transcoelomic

Aliran dari kuadran medial terutama ke lnn mamaria interna dan mediastinum

Lnn deltopektoralis menerima sedikit aliran dari kuadran atas

Aliran subskapula dan posterior menerima limfe dari aksila tail

Gynekomastia

---------------------------------------------------------------------------------------------------RD-Collection 2002Adalah pembesaran payudara pada pria, biasanya unilateral atau bilateral. Kebanyakan Idiopatik.

Palsu / false - tak ada ductus/acini, akibat deposisi lemak

Sungguh/ true - ada proliferasi ductus & acini

Etiologi :

Idiopatik ( biasanya unilateral

Inbalance hormon terganggu ( defisiensi hormon estrogen atau testosteron

Penyakit hepar

Gangguan X kromosom misal sindrom Kline-Felter

Teratoma testis

Penerita datang kedokter biasanya alasan kosmetik atau terasa sakit bila tergeser pakaian .

Penanganan :

Subcutaneus Mastectomy

Incisis sepanjang lipat toracomammaria (lateral) ( Incisi Gallard Thomas

Abcess Payudara

---------------------------------------------------------------------------------------------------RD-Collection 2002Etiology ( Kebanyakan penderita waktu laktasi,

Menurut timbulnya serta perjalanannya digolongkan:

Acuta

Kronis

Subacuta( Jalan infeksi :

melalui papilla & areola pada permukaannya

Dapat hematogen juga

Langsung dari kelinan sekitarnya

Organisme biasanya Staphylo aureus atau Stapylo coccus

Menurut tempatnya dibedakan:

Subareola / Abcess Submammaria

Pus tertimbun di bawah areola di sekitar ductus utama, akan terjadi sedikit kerusakan jaringan payudara. Biasnya disebabkan oleh infeksi cyste sebacea atau furunkel di areola, jadi bukan mastitis yang sebenarnya. Abcess subareola kronis dapat menyebabkan fistula air susu kronis dan menyebabkan retraksi papillaTerapi :

Drainage sesegera mungkin setelah Dx ditegakkan

Pada yg kronis diexcisi & dibiarkan terbuka

Intramammaria

Pus terletak di dalam substansi jaringan mamma dan banyak menimbulkan kerusakan jaringan (pada 85% penderita). Kebanyakan abcess intramammaria terjadi pada waktu laktasi pertama, karena mikroorganisme masuk dari mulut anak melalui celah papilla. Dapat juga karena stagnasi karena retraksi papilla yang menjadi lingkungan baik pertumbuhan bakteri dari kulit (stphylococcus) yg masuk melalui ductus atau celah papilla.

Terapi : Stad cellulitis/mastitis

Analgetika

Penyokong payudara

Antibiotika

Menyapih bayinya (jika tak dapat diberi ASI yg sebelah yg tak ada infeksinya)

Penekanan ASI dg stilbestrol 5 mg tds 7 hari atau inj Mixogen (kombinasi methyl testosteron & estrogen)

Jika terdapat pus ( Antibiotika tidak diperlukan karena terjadi antibioma. Di incisi & drainage serta antibiotika

Retromammaria

Pus terkumpul di belakang payudara atau bahkan di belakang facia profunda. Kadang pus banyak mendorong payudara ke depan. Ini disebabkan oleh:

Perluasan ke belakang dari abcess retromammaria

Suppurasi hematogen di dinding dada

Perluasan dari abcess dingin, setelah caries costa atau vertebra atau suatu empyema

Terapi :

Excisi ruang abcess dan drainage.

Untuk fistula ASI tractus dibiarkan terbuka dan dibiarkan menyembuh dengan granulasi

Pathologi

Stadium cellulitis atau mastitis

Terlihat tanda radang (merah, bengkak, sakit, panas dsb). Dengan antibiotika dapat menolong

Stadium abcess

Radang menjadi setempat tapi necrotoxine dari staphylococcus merusak banyak unit dan ditempati pus. Karena jaringan fibreus multi loculer & septa fibreus. Septa fibreus ini hendaknya dirusak waktu incisi / operasi drainage menjadi 1 ruang & bersih.Bila abcess tidak didrainage suatu waktu akan menjadi abcess kronis dengan suatu sinus dan discharge pus dan air susu atau fistula air susu yg kronis.

Abcess Payudara Kronis

Akibat dari abcess payudara acute yg tidak disembuhkan di mana terjadi kebocoran spontan.

Abcess payudara yang salah tindakan (maltreated) di mana lama diberi antibiotika dan pus menjadi steril yang kemudian terbentuk batas dengan jaringan granulasi.

Dinding fibreus memberikan perabaan yg keras, menutup adanya fluktuasi.Ini dikenal sebagai antibioma di mana menyerupai carcinoma sebab gambaran seperti peau dorange.

Cyste dari Payudara

1. Cyste dari mastitis kronis atau Fibrokistik.

2. Galactocele

Fibrocystik / Cyste mastopathia

----------------------------------------------------------------------------------------------------RD-Collection 2002Penyakit payudara ini dulu dianggapan sebagai kelainan yg sangat biasa mengenai payudara wanita, diperkirakan 10% dari wanita. Dari penelitian lebih dari 50% wanita yg tidak mempunyai keluhan dalam hidupnya terdapat fibrocystik ini. Berdasarkan ini perkiraan mungkin ini sebagai variasi physiologis, yg mencapai maximum selama periode reproduksi lanjut, dan tetap ada pada periode postmenopause. Beberapa perubahan dari penyakit fibrocystik disertai dengan kenaikan resiko menderita Carcinoma. Maka hal itu penting tidak menggunakan diagnosis penyakit fibrocystic. Lebih baik dengan perubahan fibrocyastik.

Penyakit ini biasanya terdapat pada wanita membujang, wanita tak punya anak atau wanita banyak anak yang tidak menyusui anak.

Etiologi:

Perubahan fibrocystik pada payudara dikira dari respon payudara pada perubahan cyclus dalam kadar hormone sex wanita, terutama estrogen. Telah dikenal bahwa abnormalitas endocrine tidak konstan pada wanita. Kontrasepsi peroral tidak meningkatkan insidensi terjadinya fibrocystik.

Patologi :

Yang tidak disertai kenaikan terjadinya resiko Carcinoma

Fibrosis

Jaringan fibreus bertambah banyak dalam stroma. Jika predominan fibrosis dinamakan ( fibreus mastopathia. Mengakibatkan masa tidak berbatas tegas, konsistensi seperti karet.

Pembentukan cyste

Biasanya terjadi mungkin karena obstruksi ductus, cyste sangat bervariasi , ada yg kecil (mycrocyste) sampai beberapa cm diameternya yg membentuk masa palpable. Cyste dibatasi epithel pipih atau apocrine dan berisi cairan mengkilat, atau keruh (Glair, turbid fluid).

Makrosk.: warna kebiruan karenanya dinamakan blue domed cyste. Diaspirasi cyste akan kolaps.

Inflamasi

Inflamasi kronis dengan cellymphocyte dan cel plasma (chronic cyste mastitis) Kalau ruptur cyste menimbulkan respons histiocytic menyerupai granulomateus mastitis.

Hyperplasia mild ductal atau lobular.

Hyperplasia mild dari lobular (adenosis) atau epithelium dalam ductus sangat biasa terjadi. Hyperplasi adap[at terjadi dengan schlerosis (fibrosis) menyebabkan distorsi nyata dari pola lobular normal dan ditandai dengan histologi sukar dibedakan dengan Carcinoma. Nama schlerosing adenoma digunakan untuk gambaran histologi ini.

Apocrine metaplasia.

Metaplasia dari epithelium ductal ke suatu type apocrine (cel besar dengan kaya akan cytiplasma pink dan dekapitasi type sekresi).

Yg disertai kenaikan terjadinya resiko Carcinoma

Hyperplasi lobular atypical

Proliferasi epithelium dipandang membawa kenaikan resiko menjadi 4-5x menjadi Carcinoma. Proliferasi cel-cel melebarkan lobuler dan menunjukkan atypical cytologik tetapi tidak cukup memuaskan kriteria histologi dari carcinoma lobular in situ. Diferensiasi histologi dari carcinoma lobular in situ kadang sangat sukar.

Hyperplasi ductal tanpa atypical

Juga dinamakan ductal hyperplasia type biasa , papillomatosis, dan epitheliosis).Hyperplasia moderat sampai berat dari epithelium ductal tanpa gambaran dari carcinoma intraductal membawa 1,5 - 2 kali lipat resiko untuk menjadi carcinoma. Type hyperplasia ductal dikarakterisasikan oleh proliferasi cel ovale kecil dengan overlapping nuclei, cel berbatas jelek, dan tak ada necrosis dan tak ada ruang cribriformis

Hyperplasia ductal atypical

Proloferasi atypical dari epithel ductal menyebabkan berlapis dan sering mengisi lumen dari ductus yg melebar. Ini disertai dengan kenaikan resiko 4 - 5 kali lipat untuk menjadi carcinoma . Resiko untuk menjadi cancer dengan hyperplasi atypical ductus menjadi doubel jika pasien mempunyai riwayat carcinoma payudara. Nama borderline lession kadang digunakan pada proses ini . Perbedaan pada histologi dari hyperplasi ductal atypical dari Carcinoma intraductal kadang sukar.

Gambaran klinik:

Ada rasa sakit yang bertambah selama menstruasi, discharge papilla, dan mama irregular lumpy konsistensi pada payudara.

Biasanya melibatkan payudara bilateral

Kadang menyerupai carcinoma.

FNA keluar cairan dari cyste, menyebabkan cyste hilang.

Biopsi untuk menyingkirkan kemungkinan carcinoma

Terapi :

Konservatif

Disarankan memakai penyokong payudara yang erat jika sakit Analgetik dan antiinflamasi jika sakit tidak dapat diatasi

Operatif ( Eksisi disertai biopsi

Benigna ( Fibroadenoma

(Adenoma Laktasi

(Papiloma ductalNeoplasma Payudara

(Tumor Cell GranularMaligna ( Carsinoma mamae

Fibroadenoma Mamae / FAM

---------------------------------------------------------------------------------------------------RD-Collection 2002Neoplasma ini dapat terjadi pada semua umur, frequensi tertinggi pada wanita muda. Biasanya nodul berbatas tegas, bebas bergerak, tidak melekat pada jaringan sekitar, konsistensi padat. biasa pada kwadran lateral atas.Fibrodenoma mammae (FAM) merupakan tumor jinak payudara yang paling sering ditemukan. Tumor ini terjadi karena proses hiperplasti atau proliferasi dari glandula dan stroma jaringan ikat. Terjadi pada usia reproduktif, yaitu usia 5 tahun setelah pertama menarche, dan 1 tahun sebelum menopause, paling sering sebelum usia 30 tahun dan jarang didapatkan pada usia remaja dan post menopause. FAM akan tumbuh cepat pada masa kehamilan, wanita dengan pemberian terapi hormon dan wanita dengan imunosupresan, dimana pada keadaan ini biasanya suatu keganasan. Penyebab terjadinya FAM tidak diketahui secara pasti, ada beberapa teori yang mengatakan siklus dari estrogen sangat berpengaruh terhadap timbulnya kelainan ini.

Berdasarkan definisi yang digunakan untuk fibroadenoma ini, dapat dibedakan :

Giant FAM

Jarang pada usia remaja, sebagai suatu FAM yang tumbuh besar dengan ukuran lebih dari 5 cm. Untuk penegakan diagnosis biasanya sulit, yaitu membedakan antara suatu malignansi atau hanya suatu hipertropi saja. Giant FAM pada usia remaja biasanya berhubungan dengan FAM yang multipel atau hanya didapatkan satu massa dengan ukuran yang besar, disamping itu tidak didapatkan perbedaan penyebab maupun perbedaan sel dibanding FAM yang kecil. Sehingga giant FAM dapat didiagnosis jinak dan dapat dibedakan dengan tumor phylloides.

Klinis giant FAM hampir sama dengan FAM, terjadi setelah pubertas, tumbuh secara mendadak dan penderita akan mengeluh perubahan dari mammaenya dengan disertai nyeri sewaktu menstruasi. Mammae akan bertambah besar dan keras sewaktu menstruasi. Tumbuh unilateral dan jarang terjadi bilateral, ataupun tumbuh lagi pada mammae yang satunya. Untuk giant FAM pada usia remaja biasanya jinak dan terapinya cukup dengan lumpektomi. Hasil pemeriksaan mammografi dan biopsi tidak akan mempengaruhi dari terapinya. Incisi yang dilakukan adalah sub mammae, hal ini karena biasanya giant FAM letaknya dalam, dan luka post operasi aka menghasilkan kosmetik yang bagus dan kerusakan dari duktus mammae minimal. Untuk operasi radikal tidak dianjurkan untuk kasus ini

Juvenile fibroadenoma

Jenis ini sukar untuk didiagnosis, dan beberapa ahli lebih sering mengunakan fibroadenoma untuk penderita usia remaja, dengan massa yang tumbuh cepat dan ukuran yang besar. Sedangkan beberapa ahli yang lain tidak setuju untuk memasukkan juvenile fibroadenoma sebagai bagian dari fibroadenoma.

Cystosarcoma philloides

Cystosarcoma phylloides atau yang lebih tepat disebut dengan tumor phylloides merupakan tumor non epitelial neoplasma yang hanya di temukan pada payudara. Tumor ini batas tegas, permukaan licin, mudah digerakkan, dan tumor relatif besar ukurannya, rata rata 5 cm atau lebih. Secara histologi akan menunjukkan gambaran seperti daun.

Ke-3 kelainan ini hanya dapat dibedakan secara histologi saja.

Makros : berkapsul , padat, uniform putih kelabu, besar 1-5 cm, dapat lebih

besar ( Giant Fibroadenoma)

Mikros : - Proliferasi baik glandular maupun stroma.

- Glandular dominan ( Pericanalicular fibroadenoma

- Stroma dominan ( Intracanalicular fibroadenoma

Adenoma Laktasi ( terjadi pada laktasi, perlu tindakan biopsi

Papilloma Ductal

Berasal dari ductus lactiferus dekat papilla, keluar discharge berdarah melalui papilla Penampilannya dengan discharge melalui papilla. Kebanyakan pailloma ductal kecil, + 1 cm diameternya; lebih besar lagi dapat terba subareola sebagai masa sub areola.

Makros : tumor papiller menonjol ke dalam lumen ductus yg besar.

Mikros : Banyak susunan pailla kecil dengan bagian tengah

fibrovasculer, tertutup oleh lapisan epithel dan cel myoepithel.

Phylloides Tumor---------------------------------------------------------------------------------------------------RD-Collection 2002Istilah Cystosarcoma Phylloides pertama kali diperkenalkan oleh Johannes Muller pada tahun 1838 berdasarkan gambaran tumor payudara yang besar kistik,tebal dan seperti daun. Nama ini diambil dari bahasa Yunani, kata Sarcoma berarti lunak dan Phyllo berarti daun. Secara kasar mempunyai karakteristik sebagai Sarcoma Maligna yang besar dan seperti gambaran daun waktu dibelah. Beberapa klasifikasi Cystosarcoma Phylloides pernah diungkapkan oleh beberapa ahli yang didasari oleh gambaran histopatologi dai Cystosarcoma Phylloides, seperti Treves dan Sunderland (1951), Pietruzka dan Barnes (1978), Azzopardi (1979) dan klasifikasi WHO-Anom (1982). Semua kreteria tersebut berdasarkan kreteria dari sel Atypi, jaringan stroma, deferensiasi Sarcoma dan indeks mitosis. Karena tumor ini hampir selalu jinak maka pemberian nama tersebut mungkin dapat menimbulkan salah pengertian oleh karena itu terminologi yang dipakai adalah tumor Phylloides. Tumor Phyllodes merupakan tumor payudara yang jarang dengan angka kejadian 0,3%-1% dari seluruh tumor payudara. Tumor Phylloides dapat ditemukan pada semua umur tetapi rata-rata dekade 5 dan secara khusus muncul pada wanita, hampir tidak pernah dilaporkan kasus pada laki-laki. Tumor Phylloides merupakan Non Epithelial neoplasma payudara. Tumor ini memiliki batas yang tegas, permukaan licin dan dapat digerakkan. Tumor ini relatif besar dengan ukuran rata-rata 5 cm. Tetapi pernah dilaporkan tumor dengan besar lebih dari 30 cm.Pada pemeriksaan fisik Tumor Phylloides mirip dengan fibroadenoma seperti massa yang mobile dengan batas yang tegas. Pasien dengan Tumor Phylloides ditemukan riwayat pembesaran massa yang cepat, mobile tanpa rasa nyeri. Beberapa pasien dengan kelainan massa beberapa tahun dan tiba-tiba massa bertambah besar dengan cepat. Massa dengan kulit yang tampak mengkilat dan tampak translucen sehingga vena superfisial payudara tampak kelihatan. Sakit dan ulserasi bukan merupakan tanda keganasan. Ulserasi sekunder muncul berhubungan dengan distensi kulit yang luar biasa.

Pada pemeriksaan mammografi mirip dengan fibroadenoma, seperti massa padat dikelilingi jaringan sehat. Pemeriksaan mammografi dan USG adalah penting untuk mendiagnosis kelainan payudara pada umumnya. Mammografi dan USG dikenal tidak bisa dipercaya untuk membedakan Tumor Phylloides jinak dari fibroadenoma, sehingga hasil pemeriksaan imaging tidak sebagai diagnosis pasti penyakit ini.Biopsi jarum halus untuk pemeriksaan sitologi tidak adeguat untuk pemeriksaan ini. Inbsisi biopsi merupakan metode diagnosis pasti kelainan ini. Hasil pemeriksaan histologi semua Tumor Phylloides mempunyai jaringan stroma yang signifikan, secara histologi membedakan gambaran dengan tumor yang lain. Pembedahan merupakan terapi primer. Tujuan eksisi lesi dengan batas yang adequat untuk mencegah lokal rekuren termasuk mastektomi jika diperlukan. Lokal rekuren diakibatkan oleh eksisi yang tidak adequat pada tumor jinak. Jika kelainan ditemukan maligna disarankan operasi Simpel Mastektomi. Batas reseksi yang adequat pada lesi yang jinak 1-2 cm dari batas tumor.Tumor Phylloides malignan tidak responsive terhadap radioterapi atau khemoterapi dan mastektomi merupakan prosedur terbaik untuk mencegah rekuren lokal. Rutin deseksi limfonodi axilla tidak biasa dikerjakan, karena tumor ini jarang menyebar melalui kelenjar limfe. Tumor Phylloides maligna menyebar melalui darah ke paru-paru, hepar dan tulang, otak dan adrenal. Sampai saat ini operasi merupakan terapi pilihan pada kasus Tumor Phylloides. Jika perbandingan massa tumor dan besar payudara terlalu besar dan menghendaki hasil yang baik secara kosmetik maka eksisi segmental atau total mastektomi dengan rekontruksi payudara dapat menjadi pilihan. Pada kasus ini terapi operasi merupakan pilihan terakhir setelah terapi yang lain pengobatan tradisional tidak berhasil. Hal ini disebabkan karena ada riwayat orang tua pasien yang menderita Carsinoma Recti meninggal beberapa bulan setelah dilakukan operasi,sehingga keadaan ini mempengaruhi dalam mengembil keputusan.Tumor Phylloides digambarkan muncul pada wanita dengan rentang umur yang lebar mulai prepubertas hingga usia lanjut Terapi pembedahan tetap merupakan pilihan yang utama. Tujuan utamanya adalah eksisi sampai batas yang adequat untuk mencegah rekurensi termasuk simpel mastektomi jika memang dibutuhkan

Cat :Tumor phylloides bila pada wkt simple mastektomi kita jumpai adanya limfonodi dpt lgs dilakukan diseksi.Carsinoma Mammae----------------------------------------------------------------------------------------------------RD-Collection 2002

Kanker payudara paling banyak diderita oleh wanita di negara Barat yaitu sekitar 32 % dari seluruh keganasan pada wanita, merupakan penyebab kematian nomor dua pada wanita. Insidensi kanker payudara di kebanyakan negara meningkat 1-2 % tiap tahun, sehingga mulai tahun 2000 kira-kira satu juta wanita tiap tahun menderita penyakit ini. ( Van de Velde, 1999 ).

Di Indonesia, kanker payudara merupakan kanker pada wanita terbanyak setelah kanker mulut rahim. Insidensi kira-kira 18 per 100.000 penduduk wanita dan kebanyakan ditemukan sudah dalam stadium lanjut. (Sukardja,1993 cit Haryana et al,1993 ). Di negara Barat, kanker payudara merupakan jenis kanker yang paling banyak diderita oleh wanita. Di USA, pada tahun 1991 dilaporkan ada 175.000 kasus baru kanker payudara dengan jumlah kematian yang disebabkan kanker payudara adalah 44.500.( Polk et al,1993 ). Sedangkan pada tahun 2001, wanita Amerika yang menderita kanker payudara adalah sebanyak 193.700 dengan jumlah kematian 40.600.( Jardine et al,2001 ).

Dari seluruh kejadian kanker payudara tersebut, 5-10% diantaranya adalah kanker payudara herediter.( Marcus et al,1996; Ligtenberg et al,1997; Winer et al,2000 ). Kanker payudara yang mempunyai predisposisi keturunan ini biasanya diderita oleh penderita dengan usia muda, penderita kanker payudara bilateral, penderita dengan riwayat keluarga tumor positif atau penderita dengan jenis kelamin laki-laki.(Colditz et al,1996; Claus et al,1998). Angka bebas kekambuhan atau disease free survival ( DFS ) maupun angka ketahanan hidup atau overall survival tergantung pada karakteristik tumor sebagai faktor prognostik, diantaranya adalah ukuran tumor, status limfonodi regional, gambaran histopatologi dan grading histologi serta status hormonal estrogen reseptor ( ER ) dan progesteron reseptor ( PR ). Pada dasawarsa terakhir ini seiring dengan kemajuan di bidang biomolekuler dan dengan ditemukannya dua macam gen yang mengalami mutasi yang berhubungan dengan timbulnya kanker payudara yang dikenal dengan BRCA-1 dan BRCA-2, maka banyak terobosan penelitian yang dilakukan untuk mengetahui lebih banyak tentang kanker payudara yang bersifat herediter. Ada teori baru yang menyatakan bahwa penderita kanker payudara di usia muda ( kurang dari 40 tahun ), penderita kanker payudara bilateral, penderita kanker payudara yang berjenis kelamin laki-laki dan penderita yang mempunyai riwayat keluarga tumor positif menunjukkan adanya kecenderungan bahwa kanker payudara pada penderita tersebut bisa bersifat herediter.( Colditz et al,1996; Claus et al,1998 ). Kanker payudara yang bersifat herediter mempunyai gambaran histopatologik yang lebih buruk, derajat keganasan dan indeks proliferasi yang lebih tinggi.( Marcus et al,1996; Verhoog et al,1997 )

Sampai th 1983 memimpin sebab kematian Ca pada wanita. Sekarang merupakan yg kedua setelah Ca paru, sebab kenaikan insidensi Ca paru pada wanita. Ca payudara jarang sebelum umur 25 th. & tidak biasa sebelum 30 th tapi insidensi naik dg cepat setelah 30 th dg rata-rata medium age 60 th. Hubungan antara Ca payudara & pemakaian kontrasepsi per oral , beberapa penelitian menunjukkan sangat sedikit kenaikannya incidensi Ca pada wanita yg memakai kontrasepsi oral. Hubungan pertama keluarga, wanita yg mempunyai Ca payudara bilateral sebelum menopause mempunyai resiko tinggi. Kejadian Ca pada satu payudara menambah resiko Ca untuk payudara sebelah. Pada wanita kanker payudara menduduki urutan kedua setelah kanker serviks. Pada stsatistik Ca payudara bertmbah pada nullipara, menarche awal & menopause terlambat serta kehamilan pertama usia > 35 tahun. Riwayat famili ( Ibu-kakak-adik) carsinoma payudara akan meningkat 5 kali lipat. Insiden karsinoma payudara dikebanyakan negara meningkat 1-2% tiap tahun, sehingga mulai tahun 2000 kira2 1 juta wanita tiap tahun menderita penyakit ini. Kanker payudara pada wanita usia 35-50 tahun merupakan penyebab kematian terpenting. Diagnostik dini dengan screening mamografi mendeteksi penyakit ini pada stadium dini. Metastase juh Ca mamae pada kelenjar limfe (70%), paru (60%), hepar (50%) dan tulang (50%). Kanker payudara dikatakan Residif bila timbul dalam waktu 2-3 tahun pertama stelah bebas dari kanker. Dikatakan bebas kanker sedikitnya selama 15-20 tahun.Epidemiologi

Kanker payudara merupakan kanker yang terbanyak diderita oleh wanita yaitu sekitar 32% dari seluruh keganasan pada wanita dan merupakan penyebab kematian oleh karena kanker yang tertinggi pada wanita yaitu sekitar 19%. ( Bland et al,1999 ; Jardines et al,2001 ). Menurut data yang diambil dari Surveillance, Epidemiology and End Result ( SEER ) didapatkan bahwa wanita kulit putih di USA mempunyai resiko 13,1% untuk terkena kanker payudara selama hidupnya,sedangkan wanita negro amerika mempunyai resiko 9,6%. Untuk kemungkinan meninggal karena kanker payudara, wanita kulit putih maupun wanita negro di Amerika mempunyai resiko yang sama yaitu sekitar 3,4%. ( Winer et al, 2000 ). Di USA, pada tahun 1991 ditemukan 175.000 kasus kanker payudara dengan angka kematian yang disebabkannya sebesar 44.500.(Polk et al,1993). Pada tahun 1997, dilaporkan ada 180.200 kasus dengan 43.900 penderita meninggal karena kanker payudara. ( Bland et al, 1999 ). Sedangkan laporan terakhir pada tahun 2001 menyebutkan telah ditemukan 193.700 kasus baru kanker payudara dengan kematian sebesar 40.600. ( Jardines et al, 2001 ). Kanker payudara masih merupakan problem kesehatan yang harus dihadapi oleh banyak negara di dunia oleh karena angka kematian yang disebabkannya cukup tinggi. Angka kematian oleh karena kanker payudara di Inggris dan Wales adalah 34/100.000 populasi, sedangkan di Denmark,New Zealand, Skotlandia dan Belanda sekitar 31/100.000 populasi. Di Jepang adalah 6/100.000 populasi dan di Korea Selatan 2,6/100.000 populasi. ( Polk et al,1993 ).

Di Indonesia, kanker payudara merupakan kanker pada wanita terbanyak kedua setelah kanker leher rahim dengan insidensi sekitar 18 per 100.000 penduduk wanita ( Sukardja, 1993 cit Haryana et al, 1993 ). Pada dasawarsa terakhir ini Indonesia telah mengalami transisi dari negara agraris menuju negara industri. Hal ini berdampak pada perubahan gaya hidup, status nutrisi, lingkungan dan banyak hal lain yang akan mempengaruhi epidemiologi penyakit termasuk kanker payudara.

Faktor Resiko

Dari hasil-hasil studi epidemiologi baik yang dilakukan secara observasional maupun secara eksperimental telah banyak didapatkan faktor-faktor yang berhubungan dengan terjadinya kanker payudara tetapi sampai sekarang belum dapat diketahui penyebab pasti dari kanker payudara. Dari sejumlah faktor tersebut ada yang hubungannya cukup kuat, sedang atau lemah, bahkan ada yang masih diragukan. Faktor faktor ini dikenal sebagai faktor resiko kanker payudara. Pherson et al ( 2000 ), menyebutkan beberapa faktor resiko dengan resiko relatif untuk terjadinya kanker payudara pada kelompok resiko tinggi Faktor ResikoResiko RelatifKel. Resiko Tinggi

Usia> 10Usia lanjut

Letak geografis5Negara maju

Usia Menarche3Usia < 11

Usia Menopause2Usia > 54

Usia Kehamilan I3Anak I pada umur 40 th

Riwayat keluarga tumor>2Saudara usia muda

Riwayat tumor jinak4-5Hiperplasi atipik

Ca payudara kontralat.>4

Status sosioekonomi2Tinggi/menengah

Diet1,5Asupan lemak jenuh >>

Berat Badan :

Pre menopause

Post menopause0,7

2BMI > 35

BMI > 35

Konsumsi alkohol1,3Peminum berat

Riwayat Radiasi3Abnormal exp.>10th

Hormon eksogen :

Kontrasepsi oral

HRT

Diethilstilbestrol1,2

1,35

2 Pemakaian lama

>10 th

selama kehamilan

Etiologi :

Genetik

Dikirakan kecenderungan familial karena faktor multiple gene ataupun lingkungan. Suatu marker chromosoma (Ig+) telah dilaporkan suatu oncogene HER2/NEU telah dikenal pada beberapa penderita. Adanya NEU oncogene pada cel Ca payudara berhubungan dengan prognosis yg jelek.

Hormon

Pemakain estrogen yang lama ,menarche awal ( < 12 tahun) dan menopause lambat) mempunyai resiko tinggi terjadinya ca mamae. Ovariectomi mengurangi resiko terjadinya Ca mamae. Terbukanya cukup lama kontak dg estrogen (menarche awal & manopause lambat ) mempunyai resiko yg lebih tinggi terjadinya Ca payudara.

Virus

Faktor Bittner - Milk adalah siuatu virus (mamma virus) yg menyebabkan terjadinya Ca payudara tikus, yg dapat ditularkan melalui air susu. Virus juga didapat dalam genom tikus ini dipindahkan secara vertikal dan mengakibatkan strain genetik tikus dg insidensi Ca payudara yg tinggi. Antigen serupa pada keadaan ini terdapat pada beberapa kasus Ca payudara manusia.

Histopatotogi

Pemeriksaan histopatologi ada 3 :

Biopsi eksisi

Biopsi Insisi

Potong beku / Frozen section

Derajat keganasan histopatologi :

G1: rendah

G2: Sedang

G3: Tinggi

Gambaran Histopatologi :

Ductal (adeno) carsinoma

Berasal dari epithelium ductus, dapat invasi atau non invasi. Non invasi dapat berupa carsinoma in situ disebut Intraductal Carsinoma . Sering terjadi pada quadral lateral atas atau bawah menyebar ke lnn axilla ( supraclavicula.. Bila tumor terletak di quadran tengah atas atau bawah menyebar ke lnn retrosternal Penyebaran secara limfogen ke kelenjar regional, penyebaran hematogen terutama ke tulang, pulmo, hepar, otak.

Prognosis wanita dg Ca payudara penting dibedakan antara letak lnn. Axilla lebih lateral atau lebih medial tinggi, lnn. Supraclavicula. Seorang wanita di mana metastasis lymphonodi sedikit kurang dari 4 lnn. Axilla mempunyai lebih bagus prognosisnya. Bila metastasis lnn. Axilla telah meluas ke lnn.subclavicula mempunyai prognosis jelek.

Lobular (adeno) carsinoma (dari epithelium lobular

Penyakit Paget dari Papila ( dari ca ductal menuju epidermis papilla

Gambaran atau tipe histopatologi adalah salah satu faktor prognostik yang penting pada kanker payudara. Pada pasien kanker payudara dengan tipe duktal infiltratif mempunyai kemungkinan lebih tinggi untuk didapatkan limfonodi aksila positif dan mempunyai prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan kanker payudara infiltratif tipe yang lain.( Clark, 2000 ). Karsinoma duktal infiltratif dan lobular infiltratif adalah tipe histopatologi yang paling sering dijumpai pada kanker payudara.

Sabiston et al ( 1996 ) dan Harris et al ( 2000 ) membuat klasifikasi kanker payudara sebagai berikut : Makroskopis: skirus , koloid , meduler

Histogenesis : duktus, lobulus, asinus

Histologi : adenocarcinoma, sarkoma dll

Kriteria infasif : invasif , non invasif

Klasifikasi histopatologi yang sering dipakai adalah klasifikasi menurut WHO 1Noninvasive Carcinoma :

Ductal ( DCIS )

Lobular ( LCIS )

2Invasive Carcinoma :

Invasive Ductal Carcinoma

Special type : Mucous Carcinoma ( MC )

Medullary Carcinoma

Invasive Lobular Carcinoma ( ILC )

3Pagets disease

Adenoid Cystic Carcinoma ( ACC )

Anamnesis

Pasien datang dapat mempunyai keluhan atau symptom sbb:

Lama keluhan

Nyeri pada satu atau dua payudara, berhungan dengan cyclus menstruasi., dan agak sering biasa. Jika demikian bukan malignancy, tetapi masih juga mungkin.

Sakit lokal di satu payudara ( benigna / maligna Teraba benjolan

Yg paling sering didapat tumor benigna adalah fibroadenoma.Pada wanita muda, < 30 tahunan, nodules benigna; tetapi dg kenaikan umur, > 45 th resiko untuk ca naik lebih besar.

Retraksi kulit atau pailla ( Retraksi kulit atau papilla yg baru terjadi hati-hati akan Carcinoma

Discharge keluar dari papilla

Discharge keluar dari papilla , spontan biasanya kadang kadang - jika terus menerus sering disebabkan suatu ectasia atau papilloma dari suatu ductus mamaria; jarang disebabkan carcinoma. Jika terjadi pada kedua payudara mungkin kehamilan. Kadang discharge spontan sebab karena penggunaan obat atau tumor pituitary.

Adanya eczema pada papilla

Untuk setiap eczema papilla yg tak dapat disembuhkan dalam kira-kira 3 minggu atau yg relaps setelah segera pengobatan, dipandang sebagai Paget papilla.

Inflamasi ( wanita non-lactasi : hati2 lymphangitis carcinomatosa.

Ulcerasi ( pertumbuhan tumor melewati kulit. Biasanya stadium lanjut.

Penggunaan obat ( kontrasepsi oral, berapa lama

Riwayat sebelumnya ( operasi payudara

Riwayat Famili ( generasi pertama

Kemungkinan metastase : batuk, nyeri tulang, sakit kepala, pembengkaan tempat lain

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi ( ada 4 cara :

- Pasien duduk /berdiri di depan pemeriksa

Bandingkan payudara kanan dan kiri, kontur & retraksi kulit, papilla dan areola apakah normal

- Pasien disuruh menaikkan lengan ( bila ada benjolan akan nampak.

- Pasien menempatkan tangan pada pinggulnya dan menekan ( Membuat m.pectoralis kontraksi, benjolan yang melekat pada musculus akan terlihat

- Pasien membungkukkan badan kedepan , tangan memegang tangan pemeriksa ( retraksi kulit pada daerah atas akan nampak.

Palpasi

Periksa payudara yang normal kemudian payudara yang lain, bila ada enjolan ( tentukan ukuran, bentuk, konsistensi dan mungkin fiksasi pada kulit atau lapisan dibawahnya. Retraksi kulit (dimpling) periksa secara bimanual), Periksa daerah axilla atas dan bawah, supraclavicula kemungkinan ada metastase limphonodi

Pemeriksaan Penunjang :

Foto Thoraks ( kemungkinan metastase

Mammografi bilateral

Laboratorium ( rutin, faal ginjal, Alkali fosfatase dan LDH

Kemungkinan metastase ke hepar atau tulang : USG hepar, bone survey, bone scanning

Perilaku klinik tumor yg palpable dalam payudara

Tumor dlm payudara yg palpable dapat berbatas tegas, tetapi sering, terutama bila maligna, batas irregular & tidak tegas, pada wanita muda palpasi dapat sukar sedang seluruh daerah glandular atau sebagian besar dpat dirasakan pembesaran.

Tumor batas tegas circular atau oval, tidak melekat pada kulit atau jaringan sekitarnya pada wanita premenopause biasanya benigna (cyste/fibroadenoma). Tetapi pada wanita menopause ini karakteristik selalu terlambat dievaluasi untuk keganasan (cyste sering ada rasa sakit).

Tumor irregular, biasanya tidak sakit, sering melekat ke kulit atau jaringan sekitarnya, menunjukkan keganasan

Interpretasi apa yg terdapat pada pemeriksaan:

Keluhan dari wanita premenstrual tumor sakit tekan pada satu atau kedua payudaranya lebih menunjukkan ke arah kelainan jinak dari ganas. Sakit lokal dlm satu atau kedua payudara hendaknya hati-hati akan keganasan.

Retraksi kulit yg baru saja terjadi tanpa adanya cicatrix ( carcinoma.

Retraksi papilla yg baru saja terjadi ( cancer.

Adanya discharge spontan dari papilla: kehamilan? Obat? Pailloma ductus? Discharge dari papilla dapat kekuningan / putih atau sanguinolent liquid; jarang menunjukkan cancer.

Mastitis pada wanita non lactasi : cancer

Semua wanita > 45 th dg keluhan & / palpable atau terlihat abnormalitas selalu memerlukan pemeriksaan lebih lanjut. Dengan pemeriksaan radiologi diagnostik & pemeriksaan pathologik.

Wanita muda, di mana tidak ada alasan kecurigaan untuk Ca payudara pada waktu periksa pertama, hendaknya disarankan untuk periksa kembali setelah mensis. Setiap abnormalitas konsistensi, diperlukan pemeriksaan lebih lanjut.

Pada wanita < 30 th, dg klinik teraba tumor benigna, di mana mammografi tak menunjukkan abnormalitas yg dicurigai untuk Ca, resiko keganasan lebih rendah. Suatu cara WAIT & SEE dapt diputuskan. Tetapi pastikan pasien akan kembali periksa apakah dgn keluhan baru atau yg lain.

Diagnosis Adanya perbedaan mendasar dalam penanganan tumor payudara jinak dan ganas mengisyaratkan pentingnya diagnosis yang akurat untuk menentukan terapi definitif secara tepat. Untuk meningkatkan akurasi diagnostik beberapa peneliti telah merekomendasikan kombinasi tiga modalitas diagnostik yang dikenal dengan metode TRIPEL diagnostik yang terdiri dari pemeriksaan :

1. Klinis2. Mamografi + USG

3. FNA Pemeriksaan tripel diagnostik akan memberikan hasil yang sesuai (concordant ) atau tidak sesuai ( inconcordant ). Concordant (-) apabila ketiga perangkat diagnostik itu memberikan hasil negatif yang berarti tumor payudara jinak. Sedangkan concordant (+) apabila hasil ketiga pemeriksaan adalah positif yang berarti tumor payudara ganas.

Donegan ( 1992 ) dan Steinberg ( 1996 ) mengatakan bahwa hasil pemeriksaan tripel diagnostik yang concordant memungkinkan untuk menentukan terapi definitif langsung tanpa dianjurkan untuk biopsi terbuka. Sedangkan yang inconcordant perlu dilakukan pemeriksaan potong beku sebelum dilakukan tindakan definitif.

Jatmiko dan Aryandono ( 2001 ) meneliti mengenai pemeriksaan tripel diagnostik yang tidak sesuai ( inconcordant ) dibandingkan dengan hasil pemeriksaan histopatologi pada pasien kanker payudara. Hasil penelitian tersebut menyimpulkan apabila yang sesuai adalah pemeriksaan mamografi dan AJH sedangkan klinis tidak sesuai, maka sensitifitasnya 96,55%, spesifitas 100% dan akurasi 98,53%. Sedangkan apabila yang sesuai adalah pemeriksaan klinis dan AJH, nilai sensitifitas 93,75%, spesifitas 100% dan akurasi 97,10%. Dengan melihat nilai sensitifitas dan spesifitas dari pemeriksaan klinis dan AJH tersebut, maka peneliti diatas merekomendasikan tindakan definitif bisa dilakukan hanya berdasarkan kesesuaian pemeriksaan klinis dan AJH saja apabila tidak ada fasilitas untuk pemeriksaan mamografi dan potong beku ( frozen section ).

1. Mammography

Adalah cara yg terpilih untuk deteksi ca payudara, baik pada penderita yg klinik dicurigai ca payudara ataupun pasien dgn tumor kecil non-palpable ca payudara (occult lession).

Indikasi mammogrphy adalah:

Klinik curiga kanker payudara dan mengesampingkan Ca mamae kontra-lateral

Follow up post mastektomi ( deteksi second primary di payudara lain

Post tindakan Breast conserving deteksi dari suatu rekurensi / second primary

Program sreening.

Skrining mammografi adalah pemeriksaan x-ray pada payudara seorang wanita yang tidak ada keluhan/gejala kanker payudara, target skrining adalah untuk mendeteksi adanya kanker payudara dimana massa masih kecil untuk bisa diraba untuk pasien sendiri maupun oleh seorang dokter. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa deteksi adanya kanker payudara yang masih dalam stadium awal misal pada Ductal Carsinoma In Situ (DCIS) maka keberhasilan terapi mencapai 100%. The National Cancer Institut di Amerika merekomendasikan bahwa wanita-wanita mulai menerima skrining mammografi pada usia 40 th setiap 1 2 th sekali dan usia > 50th setiap tahun sekali. Pemeriksaan skrining mammografi juga dianjurkan wanita < 40 th kelompok resiko tinggi (riwayat keluarga positif atau terdapatnya gen mutasi BRCA positif).

Skrining mammografi dilaksanakan dengan menggunakan sinar x dari dua proyeksi untuk setiap payudara yaitu : CC (Cranio Caudal view) dan MLO (Medio Lateral Oblique view) untuk diagnostik ditambah dengan LM (Latero Medial view), ML (Medio Lateral View) atau tangentsial view sesuai keperluan. Kanker payudara mungkin tidak terdiagnosis (non visualised) pada skrining mammografi apabila : kanker kecil ukuran, letak diarea yang tidak mudah dijangkau image mammografi (di axilla atau di daerah bawah lengan) atau kanker tertutup oleh bayangan lain

Program skrining mammografi untuk kanker payudara masih kontroversial dimana terdapat bervariasi kebijakan nasional yang berbeda dibeberapa negara. Mammografi adalah aman dan dapat mendeteksi kanker 1 2 th sebelum seorang dokter dapat meraba adanya benjolan. Deteksi awal / dini kanker payudara memegang peranan penting dalam menurunkan mortality rate dan memperbaiki prognosis pasien kanker payudara. Walaupun mammografi masih sebagai pegangan standar dalam skrining dan diagnosis kanker payudara tetapi masih belum dapat membedakan penyakit jinak dari keganasan payudara dan kurang akurat bagi pasien-pasien dengan payudara yang padat

The American Medical Assosiation (AMA), the American College of Radiology (ACR) dan American Cancer Society (ACS) merekomendasikan pemeriksaan skrining mammografi pada wanita-wanita diatas > 40 th dan mengajurkan CBE (Clinical Breast Examination) dan BSE (Breast Self Eamination) Disamping mammografi skrining dianjurkan juga dilaksanakan BSE dan CBE untuk usaha deteksi dini kanker payudara.

Mammographs dari wanita < 45 th sering sukar untuk interpretasi sebab dari densitas jar kelenjar payudara, tetapi pada wanita postmenopause kebanyakan lebih mudah interpretasinya, sebab karena regresi jaringan kelenjar. Karena itu mammography dapat digunakan sebagai suatu metoda deteksi dari suatu populasi program screening untuk wanita menopausal

Gambaran Mamographs abnormal :

Tumor dengan batas tidak tegas dan meluas (spiculae)

Mikrocalsifikasi ( carsinoma intraductal)

Penebalan kulit / papila

Hati-hati: suatu mammograph yg tidak memperlihatkan abnormalitas, bukan garansi bahwa tidak ada ca payudara. Apabila ada suatu (bahkan kecil) kecurigaan klinik ca payudara harus selalu diikuti pemeriksaan histopatologi.

2. USG / FNAS Menentukan tumor jenis Cyste atau Solid

Menetapkan kelainan palpabel mungkin dengan mammografi kurang jelas /occult

FNAS Lebih baik dikerjakan setelah mamografi, untuk menghindari kemungkinan perdarahan yang mempersulit penilaian

3. Biopsi Terbuka / Vriescoupe ( Dikerjakan bila :

Mamograph (+) & FNA (-)

Mamograph (-) & klinik (+)

Klasifikasi dan Stadium

Kanker payudara tumbuh secara unifocal unicentris maupun multifocal multicentris secara synchron (bersamaan waktunya) atau metachrom (berbeda waktunya). Bila ada faktor yang mengganggu pertumbuhan, sel kanker tumbuh secara eksponensial dari 1 sel menjadi 2 sel, 4 sel, 8 sel dan seterusnya sehingga terbentuk gerombolan sel. Tetapi bila tidak ada faktor yang mengganggu sel kanker tumbuh secara Gompertzial.

Ada beberapa sistim untuk penentuan stadium kanker payudara, diantara yang sering dipakai adalah sistim Manchester, Columbia Clinical Classification dan sistim TNM. Penentuan stadium ini penting untuk rencana terapi dan meramalkan prognosis. Sistim yang sekarang paling sering dipakai adalah sistem TNM yang telah dimodifikasi oleh American Joint Committee on Cancer ( AJCC ) tahun 1997.

Klasifikasi Kanker Payudara berdasarkan TNM

Tumor Primer

Tx

To

Tis

T1

T1a

T1b

T1c

T2

T3

T4

T4a

T4b

T4cTumor primer tdk dapat dinilaiTidak terdapat tumor primer

Karsinoma insitu

Diameter tumor terbesar 2 cm atau kurangDiameter tumor lbh dr 0,1 cm sd 0,5 cm

Diameter tumor terbesar > 0,5 cm dan < 1 cm

Diameter tumor terbesar > 1 cm dan < 2 cm

Diameter tumor terbesar antara 2-5 cm

Diameter tumor terbesar > 5 cm

Tumor dg perluasan langsung ke dinding dada atau kulit

Fiksasi ke dinding dada

Peau dorange,ulserasi kulit atau nodul satelit

Inflammatory carcinoma

StatusLimfonodi

Nx

No

N1

N2

N3

Kebut. min unt menilai kel. regional tdk dapat ditemui

Tdk ada metastase ke lnn. axillaris ipsilateral

Metastase ke lnn axillaris ipsilateral yg masih mobil

Metastase ke lnn axillaris ipsilateral yg sdh fixed

Metastase ke lnn supraclavicularis atau infraclavicularis ipsilateral atau edema lengan

Metastase jauh

Mx

Mo

M1Kebut. minimum unt menilai metastase tdk ditemui

Tidak ada bukti metastase jauh

Ada bukti metastase jauh

Stadium Klinis Kanker PayudaraStadiumTNM

0TisNoMo

IT1NoMo

II A

To

T1

T2N1

N1

NoMo

Mo

Mo

II BT2

T3N1

NoMo

Mo

III A

To

T1

T2T3N2

N2

N2

N1,N2Mo

Mo

Mo

Mo

III BT4

Setiap TSetiap N

N3Mo

Mo

IVSetiap TSetiap NM1

Stadium klinis kanker payudara ini dapat ditentukan setelah dilakukan pemeriksaan fisik untuk melihat ukuran tumor dan status limfonodi regional dan pemeriksaan radiologik untuk melihat kemungkinan metastase jauh. Kepentingan penentuan stadium klinis ini adalah untuk merencanakan terapi dan meramalkan prognosis. Stadium patologis ditentukan berdasarkan temuan selama operasi. Besar tumor dan keterlibatan status limfonodi regional yang dilihat secara klinis mungkin akan bisa berbeda dengan sebenarnya setelah dilakukan penilaian kembali selama operasi.

Menurut Jardines et al ( 2001 ), angka ketahanan hidup 8 tahun penderita kanker payudara berdasarkan stadium klinis adalah seperti dapat dilihat pada tabel 4.

Angka ketahanan hidup berdasarkan stadium klinis

StadiumAngka ketahanan hidup 8 th ( % )

I90

II70

III40

IV10

Grading Histologi

Grading histologi merupakan salah satu parameter penting untuk penilaian resiko pada kanker payudara. Dikenal beberapa metode penentuan grading histologi pada kanker payudara, diantaranya yang paling dikenal dan banyak dipakai adalah metode Scarff-Bloom-Richardson, metode Elston, metode Contesso dan metode Helpap.( Scarff et al,1988 ) Pada metode Scarff-Bloom-Richardson, tiga parameter yang dinilai meliputi formasi tubulus, angka mitosis dan pleomorfisme inti. Setiap parameter mempunyai skor 1-3, kemudian skor dari ketiga parameter itu dijumlahkan untuk mendapatkan grading histologinya. Apabila skor penjumlahan ketiga parameter itu 3-5 maka dikategorikan sebagai Low grade ( Grade 1 ), 6-7 adalah Intermediate grade ( Grade 2 ) dan 8-9 adalah High grade ( Grade 3 ). ( Scarff et al 1988, Elston et al, 1991 )

Bloom- Richardson juga telah melakukan penelitian untuk menguji angka ketahanan hidup pasien kanker payudara berdasarkan grading histologinya. Survival pasien kanker payudara berdasarkan grading histologi

GradeScore5 year survival7 year survival

Grade 13-595%90%

Grade 26-775%63%

Grade 38-950%45%

Faktor Prognosis Faktor prognosis adalah berbagai penilaian yang dilakukan pada saat diagnosis dibuat atau pada saat dilakukan pembedahan dalam hubungannya dengan disease free survival atau overall survival. Faktor prognosis ini dapat dipakai untuk memprediksi perjalanan alamiah penyakit. Faktor prognosis yang potensial meliputi karakteristik demografi (misal : usia, status menopause, etnis), karakteristik tumor (misal: ukuran tumor,status limfonodi, tipe histopatologi) dan penilaian biomarker atau proses biologis yang berhubungan dengan progresifitas tumor (misal: perubahan oncogene,tumor-supressor genes, growth factors, angka proliferasi). Faktor prognosis standar yang sering dipakai saat ini untuk kanker payudara adalah ukuran tumor, status limfonodi regional, gambaran histopatologi, grading histologi, status hormonal estrogen dan progesteron reseptor dan faktor proliferasi. ( Clark, 2000 ). Menurut Game et al.( 1994 ) dan Fieldind et al.(1993), faktor prognosis dapat dibagi menjadi dua bagian yaitu :

Primer ukuran tumor, status limfonodi regional, gambaran histopatologi, grading histologi/derajat malignansi dan metastase sesuai klasifikasi TNM. Sekunder. pemeriksaan laboratorium yaitu reseptor estrogen dan reseptor progesteron, protein p 53 ( tumor supressor gene ), CerbB2/ HER-2/neu ( oncoprotein ), BCL2 oncoprotein ( gene apoptosis ), Ki-67 antigen ( gene proliferation ), BRCA1/2 ( gene mutations ), CA 153 (rekurens cancer).

Terapi

Tindakan ini direncanakan berdasarkanStadium TNM, umur pasien, status menopause dan keadaan umum pasien.

Tujuan terapi :

1. Kuratif( menyembuhkan penderita

2. Paliatif ( meringankan penderitaan penderita dan perbaiki kualitas hidup

3. Terminal ( supaya penderita meninggal dengan tenang dan damai

Macam Terapi :

Terapi Utama

Terapi komplikasi ( nyeri, perdarahan, odema lengan, ulkus

Terapi adjuvant atau neoadjuvant ( stadium I, II, III

Terapi bantuan ( vitamin

Terapi sekunder ( penyakit yang menyertai

Cara Terapi :

OPERASI

Kuratif ( stadium 0, I, II, IIIa

1. Radical Mastectomy (Halsted, 1894)

Jaringan payudara, kulit, papilla, kedua m.pectoralis serta semua lnn axilla diangkat en block.2. Modified Radical Mastectomy

Jaringan payudara, kulit, papilla serta semua lnn axilla diangkat.

- m. pectoralis mayor dipertahankan ( Patey (1948)

- m.pectoralis mayor & minor dipertahankan ( (Auchinclos(1963) & Madden(1965)

3. Mastectomi Total / Simple ( Jaringan payudara, kulit serta papilla diangkat4. Operasi Supra Radikal

Mastektomi radikal disertai diseksi mammaria interna

Mastectomi radikal en bloc dengan amputasi scapula-bahu

Mastektomi radikal disertai diseksi mammaria intera en bloc dengan reseksi dinding dada

Mastektomi radikal disertai diseksi supraclavicula, mammaria interna dan mediastinum anterior5. BCT

Syarat dilakukannya Breast Concerving Treatment :

1. Keinginan penderita setelah dilakukan informed concern2. Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan3. Tumor tidak sentral4. Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca BCS5. Mamografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/tanda keganasan lain yang difus ( luas )

6. Tumor tidak multiple

7. Belum pernah radiasi di dada

8. Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen

9. Terdapat sarana radioterapi10. Massa tumor < 2 cmTindakan :

QUART

Quadrantektomi Axilla disseksi lnn (level I,II,III) Radiotherapy untuk mempertahankan adanya payudara/kosmetik. Pada beberapa center radiotherapy terdiri dari hanya external beam therapy; sedang center lain dikombinasi dg brachytherapy. BCTY dimungkinkan pada kasus dgn Ca kecil payudara tanpa metastasis jauhTART

Tumorektomi Axilla disseksi lnn (level I,II,III) Radiotherapy 5-6 mingguMastectomy >< BCT

Keuntungan dari BCT lebih banyak pada esthetic pasien dgn tumor kecil dibanding ukuran payudara. Kerugian BCT lebih time-consuming sebab untuk radiotherapy, setelah operasi. Lebih menjadi sukar untuk pasien yg ada indikasi khemotherapi.

Kerugian mastectomy adalah mutilasi. Keuntungannya tidak time-consuming terapi radiasi diperlukan.

Pemilihan antara BCT >< mastectomy, faktor pasien berperan penting Histopathologis carcinoma payudara lobular ada dilema. Carcinoma lobular payudara (< 10% dari semua carcinoma payudara invasive terjadi kadang multifocal di kedua payudara.

Paliatif ( stadium IIIb & IV

Karsinoma payudara yang telah bermetastase merupakan suatu panyakit yang tidak dapat disembuhkan. Terapi paliatif bertujuan mengurangi keluhan dan memperbaiki kualitas hidup. Macamnya :

Hormonal / kemoterapi ( pada pra-operasi untuk memperkecil tumor

Radioterapi lokoregional ( kontrol metastase jauh, dosis 50 Gy

Pembedahan paliatif ( mempertahankan payudara

Terminal ( dilakukan menjelang akhir hidup penderita.

Kriteria operabel menurut HERRINGTON (Mayo Clinic)

Tumor primer terbatas pada mamma

Metastase terbatas pada axilla

Kriteria Inoperabel untuk operasi kuratif maupun paliatif, untuk Mastektomi simple atau radikal :

Tumor melekat pada dinding dada

Infiltrasi kulit atau satelite nodule yang luas sampai diluar daerah payudara

Odema lengan

Mastitis karsinomatosa

Kriteria Inoperabel dari HAAGENSEN

Untuk operasi mastektomi radikal dengan tujuan kuratif.. Bila terdapat salah satu dari kriteria dianggap inoperabel.

1. Odema luas dikulit mama, > 1/3 kulit mamma diatas tumor2. Satelite nodule pada kulit diatas tumor 3. Karsinoma Inflamatoir 4. Nodus parasternal, menunjukkan metastase KGB mammaria interna 5. Metastase KGB supraclavicula

6. Odema lengan

7. Metastase jauh

8. Terdapat 2 atau lebih dari 5 Gave Sign/tanda kematian :

Ulcerasi kulit

Odema kurang 1/3 kulit mamma

Tumor melekat pada dinding dada

KGB axilla melekat pada kulit atau struktur lain

KGB axilla besar > 2,5 cm

RADIOTERAPI

Teleterapi yang digunakan adalah Aparatus sinar X, Radioisotop (cecium, cobal). Radoiterapi dipakai sebagi terapi kuratif maupun paliatif. Umumnya diberikan pada prae atau pasca bedah. Dosis kuratif 5000-6000 rads sedang untuk paliatif 50-75% dosis kuratif.

Tujuan :

Memperkecil masa tumor

Menghambat infiltrasi tumor

Mempercepat penyembuhan ulkus

Mengurangi reaksi inflamasi jaringan tumor dan sekitarnya

---------------- ( dengan radioterapi harapannya :

Tumor inoperabel menjadi operabel /menghilang

Ulkus, destruksi tulang menyembuh

Nyeri berkurang

Komplikasi terapi radioterapi :

Dermatitis ( kortikosteroid

Nekrosis kulit ( nekrotomi

Nyeri

Gangguan gerakan lengan ( fisioterapi

HORMONTERAPI

Pertumbuhan payudara dipengaruhi oleh hormon estrogen, progesteron, prolaktin, pertumbuhan (somatotrophin) serta corticotrophin). Hormonterapi diberikan pada penderita resptor hormon positif yaitu Reseptor Estrogen(+) dan Reseptor Progesteron(+). Hormonterapi merupakan terapi sitemik sebagai terapi utama / adjuvant, diberikan pada stadium IV pre dan perimenopause/pasca menopause yang mempunyai reseptor hormon (+).

Hormon terapi diberikan secara :

Ablasi sumber hormon ( ovariectomi, adrenelektomi/ hypofisektomi

Pemberian hormon ( androgen(testosteron), Progesteron, Estrogen (diethylbesterol)

Pemberian antihormon ( mis: ovariectomi diganti Tamoxifen CHEMOTERAPI

Terapi Utama : Kanker mamma stadium IV yang ER (-)

Terapi Adjuvant : bertujuan membunuh mikrometastase pasca bedah

Neo-adjuvant ( pra bedah

Adjuvant ( pasca bedah

Macam kerja chemoterapi :

Alkylator

: Cyclophosphamide (Endoxan)

Antimetabolit: Fourouracil, Methotrexate

Antibiotika : Adrimycin (Doxorubicine), Mitomycin C

Alkaloid

: Vincristine, Vinblastine, Taxol

Komplikasi Terapi Kemoterapi :

Myelodepresi : lekopenia, tromboditopenia

Kardiovaskuler : shock, arithmia

Pencernaan : mual, muntah, diare

Kulit : alopecia, dermatitis

Toksisits hati : kenaikan SGOT/SGPT

Toksisitas ginjal : kenaikan BUN, creatinin, hematuria

Syaraf : nyeri, gangguan kesadaran

Terapi Adjuvant

Tujuan :

Merusak kemungkinan adanya mikrometastase jauh.

Mengeliminasi sel tumor yang tidak dapat ditunjukkan oleh mikroskop kecil

Bila lnn axilla (+) adjuvant diberikan baik hormon terapi atau kemoterapi, Pada premenopause ( kemoterapi (Tamoxifen)

Pada Post menopause ( hormon terapi (Ovarectomi)

Adjuvant lokoregional radiotherapy

Kecurigaan jaringan tumor tersisa setelah dissectie lymphonodi axilla (untuk contoh pada penderita pertumbuhan extranodal). Pada rangkaian lymphonodi retrosternal (mammaria interna), bila carcinoma terletak di quadrant dalam.

Pada dinding dada bila tepi dari specimen reseksi terkotori tumor.

-----------------------------------( Ada / tidak adanya reseptor hormone :

Pada tumor primer mempunyai nilai prognostik sama bahwa reseptor positive tumor mempunyai lebih baik prognosisnya. Selain itu ada nilai prediksi untuk pengaruh suatu tindakan hormonal: konsentrasi lebih tinggi dari hormone reseptor, lebih baik pengaruhnya.

Pada wanita < 50 tahun, metastase klj axilla(+) ( kemoterapi dengan CMF (Cyclofosfamide, Methotrexat, % Fluorouracil) / CAF (antracycline)

Pada wanita > 50 tahun, metastase klj axilla (+) : Tamoxifen 20 mg/hr selama 2 tahun. Efek samping : additif, kemerahan , sekresi discharge vagina bertambah

Diberikan 6 seri. Efek jangka panjang mengurangi insiden karsinoma primer kedua dipayudara kontralateral. IMMUNOTERAPI ( pemberian vaksin BCG BIOTERAPI

REHABILITASI

Latihan tangan setelah tindakan supaya fungsi menjadi optimal, tangan & bahu sesegera mungkin

Prothese payudara: yg temporer ringan. Sedang yg tetap permanent lebih baik kalau sudah pasti sembuh betul. Dapat mengganggu tindakan berikutnya.

Mencegah infeksi: infeksi pada tangan terutama harus dicegah

Komplikasi Pembedahan

Mastectomy (

- Oedem lengan ( diuretika, bebat tekan

- Lymphe oedem ( Akibat jaringan fibrosis yang muncul akibat

disseksi lnn diikuti radioterapi axilla Untuk itu lindungi lengan dari matahari dan luka tusuk.

Radioterapi BCT ( fibrosis payudara dan kulitTatalaksana terapi kanker payudara stadium III dan IV

S T A D II U M III

OPERABELINOPERABEL

1 Mastektomi imple dengan alter

natif mastektomi radik modifikRradioterapi prae bedah Dosis 4000-6000 rads

2Radioterapi pasca bedah Dosis 4000-6000 radsMenjadi operabel : mastek simple

Tetap inoperabel ( sesuai std IV

3Pra-menopause:chemoterapi adj

Pasca menopause ; Tamoxifenuvant dgn CMF / CAF 6 siklus

1-2 tahun

Follow up setelah pembedahan dilakukan mamografi :

Tahun I : tiap 3 bulan

Tahun 2 5: tiap 6 bulan

Tahun ke 5: tiap 1 tahunPrinsip Teknik Operasi pada Onkologi (dr.Kunto SpBonk)

Jangan memakai anesthesi Infiltrasi

Ditakutkan tekanan yang ditimbulkan oleh zat anestesi menyebabkan penyebaran. Begitu juga sel2 tumor ganas bisa didorong menyebar oleh jarum anestesi.

Jangan menekan Tumor ( menimbulkan pecahnya kapsul tumor

Jangan menarik-narik preparat ( kontaminasi antara tumor dengan daerah luka operasi

Jaringan sekitar tumor dengan preparat diangkat setebal mungkin ( 2 cm di luar daerah dianggap tidak mengandung tumor lagi

Daerah kelenjar diangkat dalam satu preparat ( En block dissection

Bekas Biopsi / operasi sebelumnya yang tidak radikal atau bekas pungsi jangan dbuka kembali / insisi

Permukaan tumor yang berulkus atau tempat2 dimana tumor telah mencapai serosa , harus ditutup secara rapat (hermetis) atau dikoagulasi sampai tidak ada sel tumor yang mengkontaminasi daerah operasi

Ringkasan Terapi

Perjalanan hidup alamiah kanker :

Stadium prae-klinik

Tidak ada keluhan, kelihatan sehat, belum teraba benjolan. Lama stadium ini 2/3 perjalanan hidup kanker

Stadium klinik

Benjolan minimal mencapai 1 cm. Lama stadium ini 1/3 lama hidup kanker, rata2 4 tahun setelah diketahui tumor

Menurut sistem TNM Stadium klinik dibagi :

Stadium Dini / operabel ( 0, I, II ( dapat disembuhkan)

Operasi

Radikal mastektomi

Modifief radikal Mastektomi

Terapi alternatif bila penderita menolak :

@ Simple mastektomi + radiasi (stad I, II )

@ BCT ( stad I )

Radiasi ( cegah rekurensi, bila radikalitas diragukan

Kemoterapi / hormonal adjuvant

Diberikan 6 siklus (premenopause) ( CMF atau CAF

Hormonal terapi (post menopause) diberikan jika KGB aksila (+) ( Tamoxifen 1-2 tahun

Stadum Lanjut Lokal( IIIA (dapat/tidak dapat disembuhkan)

Stadium Diseminasi ( IIIB & IV (tidak dapat disembuhkan)

Stadium IIIB

Radiasi ( lokoregional, setelah radiasi bila :

Residu tumor(-) :Tunggu relaps,hormonal//kemoterapi

Residu tumor (+) ( simple mastektomi atau hormonal

Kemoterapi ( 12 siklus

Hormonal

Tergantung pemeriksaan Reseptor Estrogen (ER) bila :

ER (+) : radiasi + hormonal + kemoterapi

ER (-) : radiasi + kemoterapi + hormonal

ER meragukan : radiasi + kemoterapi + hormonal

Pembeian terapi hormonal dibagi 3

- Pre-menopause ( ooforektomi bilateral

- 1 5 tahun menopause ( periksa efek estrogen

Bila (+) : ooforektomi bilateraL

Bila (-) : hormonal

- Post menopause ( hormonal inhibitif / additif ( Ditunggu 6-8 minggu melihat respon :

Respon (+) : terapi hormonal diteruskan

Respon (-) : kemoterapi CMF / CAF

Terapi untuk Stadium IV

Pembeian terapi hormonal dibagi 3 :

1. Pre-menopause ( ooforektomi bilateral

Respon (+) : tunggu relaps, kemudian Tamoxifen

Respon (-) : Kemoterapi CMF / CAF2. 1 5 tahun menopause ( periksa efek estrogen

Bila (+) : ooforektomi bilateraL

Bila (-) : hormonal

3. Post menopause ( hormonal inhibitif / additive ( Ditunggu 6-8 minggu melihat respon :

Respon (+) : terapi hormonal diteruskan

Respon (-) : kemoterapi CMF / CAF

Bila gagal ( kemoterapi

Locally Advanced Breast Cancer---------------------------------------------------------------------------------------------------RD-Collection 2002Peranan ilmu bedah dalam penanganan kanker payudara mempunyai sejarah yang sangat panjang, diawali periode 1600 SM sebagaimana yang ditulis Edwin Smith Papyrus, dasar penanganan kanker payudara masih terbatas dengan hanya operasi saja. Galen menggambarkan kanker payudara merupakan sebuah benjolan yang diikuti dilatasi vena yang menyerupai bentuk kaki kepiting, dan akan mengalami penyembuhan total bila kanker dapat diangkat secara keseluruhan. Sampai abad ke 19 pembedahan masih tetap sebagai modalitas terapi pada kanker payudara Akhir abad ke 19 awal dari pembedahan modern, yang mana William Stewart Halsted (1825-1922) dan diikuti Willy Meyer (1854-1932) memperkenalkan Radical Mastectomy, dan masih dipakai sampai sekarang. Kemudian penangan kanker payudara semakin berkembang, seperti supra radikal mastektomi, modified radikal mastektomi, simple mastektomi diikuti dengan radioterapi. Teknik pembedahan dengan radiasi didasari pada konsep kanker payudara merupakan lokal atau loco regional disease. Terbukti bahwasannya teknik pembedahan saja tidak menyembuhkan . Bernard Fisher pada awal tujuhpuluhan menyatakan kanker payudara merupakan sistemik disease sejak stadium awal. Pernyataan ini mempengaruhi modalitas terapi ( kemoterapi dan radiasi serta terapi hormonal ) yang merubah teknik operasi dari radikal menjadi konservativ atau operasi yang dikombinasi dengan radiasi, serta terapi sistemik berupa adjuvan dan neo adjuvan terapi. Berkembangnya modalitas terapi ditujukan untuk memperbaiki survival rate dan disease free interval dan memperbaiki kualitas hidup.

Operasi kanker payudara tidak hanya aspek terapi, tetapi juga sebagai perangkat diagnostik, seperti Core Needle Biopsy, FNAB, Biopsi Isisi, Biopsi Eksisi STAGING KANKER PAYUDARA

Klasifikasi stadium kanker payudara pertama sekali diperkenalkan Steinthal (1905), membagi atas 3 kategori stadium kanker payudara :1. Tumor tidak melebihi besar buah plum dan belum melibatkan kulit maupun kelenjar limfe aksila

2. Sudah mengenai kulit serta kelenjar limfe aksila

3. Sudah mengenai kulit, otot, dan kelenjar limfe supra klavikula

Masih banyak sistem klasifikasi staging yang lain antara lain :

Manchester sistem (1940 ) Haagesen dan Stout ( 1943 ) klasifikasi staging didasari operabel dan non operabel

Klasifikasi Portman

TNM sistem, pertama sekali diperkenalkan Denoix ( 1943 ) dan dipopulerkan oleh UICC ( 1958 ) dan AJCC.

Sistem staging ini masih populer dalam penggunaannya, ketepatan yang akurat dalam memberikan terapi Dan dapat memprediksi akibat dari pengobatannya ( survival dan disease free ). Staging kanker bertujuan agar tercipta suatu kesatuan pandang dalam hal :

Indikasi yang sama dari prognosis kanker payudara

Evaluasi dari setiap terapi

Memfasilitasi perubahan informasi diantara pusat-pusat pengobatan

Menyokong kelanjutan penelitian kanker

Jika dibandingkan sistem staging AJCC ( 2002 ) yang juga sebagai protokol PERABOI dengan staging sebelumnya yaitu :

Mikrometastasis dibedakan dari sel tumor berdasarkan ukuran dan bukti histopatologi dari proses keganasannya

Ketepatan identifikasi semakin lengkap dengan sentinel node biopsi dan immunohistochemical atau teknik molukular

Metastase ke kelenjar limfe infraklavikula sebagai N3.

Penilaian metastasis pada kgb mamaria interna berdasarkan ada tidaknya metastasis pada kgb aksila. Kgb mamaria interna positif secara mikroskopis yang terdeteksi melalui sentinel node dengan menggunakan limfoscintigrafi tapi pada pemeriksaan pencitraan dan klinis negatif diklasifikasikan sebagai N 1.

Metastasis secara makroskopis pada kgb mamaria interna yang terdeteksi secara pencitraan ( kecuali limfoscintigrafi ) atau melalui pemeriksaan fisik dikelompokkan sebagai N2 Jika tidak terdapat metastasis pada kgb aksila, namun jika terdapat metastasis kgb aksila maka dikelompokkan sebagai N3.

Metastasis pada kgb supraklavikula dikelompokkan N3

Menurut Haagensen dan Stout, Advanced Breast Cancer merupakan kanker payudara yang non operabel yaitu. Edema pada payudara atau pada lengan

Nodul satelit atau Parasternal tumor nodul

Inflamasi

Spraklavikula atau metastase jauh

Dua atau lebih dari growth sign

Edema kulit

Ulkus

Tumor sudah melekat pada dinding dada

Kelenjar limfe aksila terfiksasi kekulit atau jaringan sekitar

Pembesaran dari kelenjar getah bening aksila > 2,5 cm

Locally advanced breast cancer (LABC) merupakan tumor dan sudah melibatkan kelenjar getah bening namun belum mengalami metastase

LABC dapat diidentifikasi sebagai stadium III, dibedakan atas LABC yang operabel ( stadium IIIa ) :

T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0 LABC yang inoperabel ( stadium IIIb )

T4 N0 M0

T4 N0 M0

T4 N0 M0

Gambaran klinis a. Pada kulit

1. Ulkus

2. Nodul satelit

3. Infiltrasi ke kulit

4. Peau d,orange

5. Eritema di sekitar tumor

b.Pada dinding dada

1. Tumor fiksasi ke kosta

2. Muskulus interkostalis

3. Muskulus seratus anteriorc.Adanya nodul aksilaris

Walaupun tumor tampak hanya lokal saja, namun harus sudah dicurigai adanya kemungkinan metastasis. Lebih kurang 70% pasien yang diterapi hanya dengan lokal terapi ( operasi atau radioterapi ) menunjukkan prognosis yang buruk. Ini mengharuskan kita untuk memberikan terapi kombinasi, terapi lokal tumor ( operasi atau radioterapi ) dengan kemoterapi dan atau hormonal terapiPenatalaksanaan Tindakan bedah dilakukan untuk mengangkat massa tumor secara keseluruhan dan kelenjar getah bening yang terlibat,namun tidak dapat mengeradikasi metastase mikroskopik dan metastase jauh. Radioterapi diharapkan dapat menghancurkan deposit sel tumor di kelenjar getah bening, Walaupun dapat mengurangi insidensi kekambuhan lokal, namun belum terbukti lebih bermanfaat.

Sistemik mikro metastase hanya dapat diatasi dengan terapi sistemik. Modalitas terapi kombinasi dengan kemoterapi dan terapi lokoregional digunakan dengan atau tanpa terapi hormonalAda 2 macam terapi kombinasi

1. Adjuvan kemoterapi terapi yaitu kemoterapi diikuti terapi lokoregional ( operasi dan radiasi )

2. Neoadjuvan kemoterapi yaitu pemberian kemoterapi kemudian terapi lokoregional dan dilanjutkan kemoterapi kembali.

Tujuan terapi adjuvan kemoterapi untuk mengeradikasi mikro metastase. Telah dilaporkan bahwasannya adjuvant kemoterapi menurunkan angka kekambuan sebesar 28%, dan angka mortalitas sebesar 16%. Dan juga ditemukan bahwasannya kemoterapi selama 6 bulan ( 6 siklus ) tidak berbeda dibanding siklus 12 bulan, dan poli kemoterapi lebih baik dibanding kemoterapi tunggal.

Neoadjuvan kemoterapi bertujuan mengeradikasi mikro metastase dan sekaligus mengecilkan massa tumor, sehingga dapat dilakukan tindakan operasi dan setelah itu dilanjutkan dengan adjuvant kemoterapi atau radioterapi untuk meningkatkan survival rate dan disease free.

Radikal mastektomi pada stadium IIIa, 5 years survival rate berkisar 30-45 % dan 20-30 %, 10 years survival rate ( ysr ). Stadium IIIb ( in operable breast cancer ) survival rate nya jelek, untuk 5 ysr berkisar 2-28 % dan 0-10 % pada 10 ysr.

Rekurensi lokal pada pasien dengan stadium III yang hanya diterapi dengan operasi masih sangat tinggi sekitar 60%.Atas dasar tersebut pada stadium IIIb, dilakukan terapi kombinasi .

Pada LABC yang hanya di radioterapi, 5 ysr sekitar 10-30 % dan rekurensi lokal berkisar 25-72 %. Hartobagyi melaporkan survival rate dari locally advanced breast cancer atau inflammatory breast cancer dengan terapi tunggal lebih buruk dibanding terapi kombinasi. Kombinasi terapi sistemik dan lokoregional dapat memberikan kontrol lokal pada locally advanced breast cancer.Di Indonesia sesuai dengan protokol PERABOI, LABC diterapi dengan simple mastektomi kombinasi dengan radioterapi dan adjuvant kemoterapi.

Di sini kami sampaikan terapi yang dilakukan sesuai staging.

Tis

: Simpel mastektomi

Stadium I dan II: Radikal mastektomi atau modified radikal mastektomi dengan adjuvant terapi tergantung ada tidaknya metastase kgb

Tanpa metastase kelenjar getah bening tidak dibutuhkan adjuvant radioterapi atau adjuvant kemoterapi

Bila kgb yang termemastase lebih dari 3 buah, dibutuhkan radioterapiBila kgb yang termetastase lebih dari 4 buah, dibutuhkan radioterapi dan adjuvant kemoterapi

Pada stadium I & II dan tumor berada di sentral atau medial kuadran , walaupun kgb belum terlibat, radioterapi sebaiknya diberikan ( Golf stick radiation threrapy )

Terapi alternativ pada stadium I :

Simpel mastektomi, radioterapi dan adjuvant kemoterapi

Breast Conserving Treatment

Terapi alternativ pada stadium II adalah simple mastektomi, kombinasi radioterapi dan adjuvant kemoterapi

Stadium IIIa : Simple mastektomi, radioterapi dan adjuvan kemoterapi

Stadium IIIb : Radioterapi, kemoterapi dan terapi hormonal

Stadium IV : Standard prosedur berupa terapi hormonal dengan atau tanpa kemoterapi. Terkadang dilakukan radioterapi paliativ atau operasi paliativ.Kanker Payudara Herediter---------------------------------------------------------------------------------------------------RD-Collection 2002Penelitian mengenai perubahan genetik dan ekspresi genetik yang terjadi pada penderita kanker payudara dengan kecenderungan herediter dimulai sejak awal tahun 1990. Dan dengan pesatnya perkembangan di bidang molekuler akhirnya dapat ditemukan dua macam gen yang mengalami mutasi yang berhubungan dengan timbulnya kanker payudara. Dua gen yang mengalami mutasi tersebut dikenal dengan dengan nama BRCA-1 pada kromosom 17 dan BRCA-2 pada kromosom 13. Mutasi pada gen akan mempengaruhi kecepatan pertumbuhan dibanding tanpa mutasi dan lepas dari kontrol proliferasi normal. Mutasi awal menyebabkan sel membelah membentuk klone homogen secara genetik. Selanjutnya mutasi lain akan dapat meningkatkan lebih pertumbuhan sel klone, sehingga kanker menjadi lebih permanen dan heterogen. Sel tumor menunjukkan perbedaan sifat dari sel normal, yaitu :

a. Tumbuhnya tidak tergantung growth factor karena sel tumor mampu

mensekresi growth factor sendiri atau bila reseptor growth factor berubah, sehingga walaupun tanpa growth factor sel akan terus terpacu.

b. Sel tumor tidak memerlukan kontak dengan permukaan sel ekstraseluler.

c. Sel tumor kehilangan sifat inhibisi kontak pada kultur.

d. Sel tumor kurang adhesi.

e. Sel tumor terus berproliferasi.

Inti proses proliferasi terletak pada pengaturan siklus sel. Siklus pertumbuhan sel secara biokimiawi dapat dibedakan menjadi 4 fase, yaitu fase G1 ( dalam fase ini anak sel yang baru terbentuk menggandakan kromosom, membentuk DNA, protein, enzim dsb ), fase S ( terjadi replikasi DNA ), fase G2 ( dibentuk RNA, protein dan enzim yang diperlukan untuk menjalani fase S berikutnya ) dan fase M ( terjadi mitosis sel ). Mula- mula diduga pengaturan sel tidak terlibat dalam pembentukan tumor tetapi saat ini jelas terbukti bahwa bila terdapat kesalahan dalam pengaturan gen pengatur siklus sel ( misal terjadi mutasi ), maka akan memacu terjadinya tumor. Pada keadaan normal pertumbuhan, diferensiasi sel tubuh dibawah kontrol genetik oleh seperangkat gen yang dapat dijumpai pada setiap sel tubuh yang disebut protooncogen dan tumor supressor gen ( TSG ). Di dalam tubuh manusia dapat diidentifikasi lebih dari 90 protooncogen dan TSG yang terletak pada kromosom tubuh nomor 1 sampai dengan 22 serta kromosom sex. Mutasi dari tumor supressor gen akan mengakibatkan hilangnya fungsi regulasi sel sehingga terjadi transformasi maligna

BRCA-1 merupakan tumor supressor gen yang terletak pada kromosom 17q21. Individu dengan mutasi BRCA-1 positif mempunyai resiko menderita kanker payudara sebesar 55-85% dan kanker ovarium sebesar 15-45 %. Seorang laki-laki dengan dengan BRCA-1 positif mempunyai resiko kanker payudara sebesar 1% dan mempunyai resiko menderita kanker prostat yang lebih tinggi. Pada individu dengan mutasi BRCA-1 juga mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk terjadinya kanker kolon. Sedangkan BRCA-2 adalah tumor supressor gen yang terletak pada kromosom 13q12 yang mengalami mutasi. Individu dengan BRCA-2 positif mempunyai resiko terkena kanker payudara sebesar 55-85 % atau kanker ovarium sebesar 15-25% selama masa hidupnya. Individu laki-laki dengan BRCA-2 positif mempunyai resiko terkena kanker payudara sebesar 6%. Analisis pedigree pada keluarga dengan BRCA-2 positif harus dibuat karena berhubungan dengan keganasan yang lain seperti kanker larynx, prostat , pancreas dan gastrointestinalPada penderita kanker payudara dengan usia muda, penderita kanker payudara bilateral , penderita kanker payudara dengan jenis kelamin laki-laki dan penderita dengan riwayat keluarga tumor positif harus dicurigai sebagai penderita kanker payudara herediter sehingga perlu dibuat analisis pedigree untuk melacak kemungkinan adanya anggota keluarga yang mempunyai resiko terkena kanker payudara. Anggota keluarga yang mempunyai resiko sedang atau tinggi kemudian dapat diperiksa sampel darahnya untuk dapat dibuktikan secara biomolekuler untuk mengetahui ada atau tidaknya mutasi BRCA-1 atau BRCA-2. Berdasarkan pola pedigree dapat dilakukan pengelompokan perkiraan resiko terjadinya kanker payudara pada penderita dan keluarganya, yang terbagi dalam kelompok resiko rendah, resiko sedang atau resiko tinggi. Perkiraan resiko itu dapat dilihat dengan menggunakan tabel yang sudah dibuat oleh Claus.Tabel resiko kanker payudara berdasarkan riwayat keluarga ( Claus et al, Cancer 1994;73:643-651 ). Kanker payudara bilateral dihitung sebagai dua anggota keluarga dengan kanker payudara unilateral, kanker payudara laki-laki dihitung seperti wanita dengan usia dibawah 40 th.

Riwayat kanker keluargaResiko

Ibu kandung atau saudara kandung > 40 th< 15 %

Ibu dan saudara kandung atau 2 saudara kandung>130 th< 15 %

Ibu atau saudara kandung < 40 th15-35 %

Ibu dan saudara kandung atau 2 saudara kandung >90 th dan < 130 th15-35 %

Ibu dan nenek kandung > 90 th dan < 130 th15-35 %

Ibu dan saudara kandung ibu >90 th dan 35 %

Ibu dan nenek kandung < 90 th> 35 %

Ibu dan saudara kandung ibu < 90 th> 35 %

Resiko terkena kanker payudara < 15% adalah digolongkan sebagai resiko rendah, resiko sebesar 15-35% digolongkan sebagai resiko sedang dan resiko diatas 35% digolongkan sebagai resiko tinggi Untuk pengelolaan selanjutnya, anggota keluarga yang mempunyai resiko sedang atau tinggi diharuskan untuk melakukan pemeriksaan rutin di Familial Cancer Clinic. Adapun program pemeriksaannya adalah sebagai berikut :

1. Untuk BRCA-1/2 carriers dan untuk kelompok resiko tinggi ( >35% )

Pemeriksaan payudara sendiri secara rutin tiap bulan.

Pemeriksaan fisik secara teliti oleh dokter bedah setiap 6 bulan.

Pemeriksaan mammografi setiap tahun sejak usia 25 tahun.

Pemeriksaan ginekologi dengan USG transvaginal dan pemeriksaan CA 125 setiap tahun sejak usia 35 tahun.2. Untuk kelompok resiko sedang ( 15-35 % ).

Pemeriksaan payudara sendiri setiap bulan.

Pemeriksaan fisik oleh dokter bedah setiap 6 bulan.

Pemeriksaan mammografi setiap tahun sejak usia 35 tahun.

Pemeriksaan ginekologis dengan USG transvaginal dan pemeriksaan CA 125 sejak usia 35 tahun.

Dengan pemeriksaan yang teratur dan skrining yang baik maka kejadian kanker payudara bisa dideteksi secara dini. Skrining yang baik dan deteksi dini akan menurunkan angka kematian akibat kanker payudara paling sedikit 30 %.

Pemeriksaan Payudara ------------------------------------------------------------------------------------------------RD-Collection 2002SADARI

Dilakukan cukup 10 menit sekali sebulan sesudah masa haid (sampai 7 hari), sejak usia 20 tahun. Perhatikan dengan cermat tubuh di muka cermin dengan telanjang dada, kedua tangan lurus ke bawah, amati kesimetrisan, perubahan bentuk, posisi puting susu (terang, merah, berkerut, bengkak). Adakah benjolan yang menonjol atau bagian yang melandai.

Kemudian lengan diangkat ke atas dilihat perubahan ukuran maupun bentuk payudara.

Pijat perlahan-lahan daerah puting susu dan areola (daerah sekitar puting susu) apakah keluar cairan.

Berbaring dengan lengan kiri di bawah kepala, letakkan bantal kecil di bawah punggung kiri, rabalah dengan tangan kanan payudara kiri dengan 3 jari yang dirapatkan (atau telapak tangan) dari tepi ke arah tengah. Raba seluruh payudara dengan gerakan memutar searah putaran jarum jam.

Demikian pula untuk payudara kanan dengan tangan kiri.

Berdiri dan periksa ketiak dengan cara menekannya dengan perlahan untuk memastikan ada tidaknya benjolan.

SADANIS

Untuk wanita berusia lebih 40 tahun atau termasuk golongan risiko tinggi yang datang karena penyakit lain, dapat diperiksa oleh dokter, bidan atau para medis wanita yang terlatih. Keikutsertaan bidan dan paramedis akan menerobos, kendala budaya malu.

SADANIS dimulai dengan inspeksi kemudian palpasi.

Pasien duduk melintang di atas tempat periksa, pakaian dibuka setinggi pusar dan tangan tergantung santai. Diamati semetrisasi dan perubahan bentuk kedua payudara.

Kedua tangan diangkat ke atas kepala, sambil mengamati simetrisasi dan perubahan gerakan payudara.

Tarikan kulit mungkin pertanda kanker. Untuk lebih jelas massa ditekan diantara dua jari sambil memperhatikan dimpling siga.

Palpasi kelenjar getah bening di axilla dilakukan dengan diletakkan santai di atas tangan pemeriksa.

Palpasi leher terutama daerah supraklavikuler dilakukan dengan leher flexi untuk mencari pembesaran lymphonodi.

Pada posisi supinasi, kedua payudara dipalpasi sistematis mulai pinggir sampai puting susu, palpasi lebih intensif di area kuadran lateral atas.

Palpasi dengan telapak jari yang dirapatkan.

Nodul lebih jelas bila diatas kulit disapukan sabun.

Program deteksi dini dan sasarannya

Program deteksi dini dan sasarannya (di Indonesia) ada beberapa hal yang melatarbelakangi pentingnya deteksi kanker payudara antara lain :

Kanker payudara termasuk dalam golongan yang dapat didiagnosis dini sesuai dengan pembagian WHO yang membagi 4 kelompok dalam kaitan program kontrol kanker yaitu :

1. Preventable/yang dapat dicegah

2. Early detectable/dapat dideteksi dini

3. Curable/dapat diobati

4. Palliation/perbaikan kualitas hidup

Insidensi relatif kanker payudara cukup tinggi dan terdapatkan kesan peningkatan insidensi sebagai refleksi semakin baiknya sosial ekonomi dan perubahan pola hidup.

Sebagian besar penderita kanker payudara datang dalam stadium lanjut sehingga mempengaruhi keberhasilan terapi dan prognosisnya.

dan segi pembiayaan pengobatan untuk stadium dini relatif jauh lebih murah apabila dibandingkan dengan pengobatan stadium lanjut yang memerlukan radiasi, kemoterapi dan hormonal terapi yang cukup mahal dengan keberhasilan relatif rendah. Sedangkan pengobatan pada stadium lanjut hanya bersifat paliatif dalam arti memperbaiki kualitas hidup dan tidak menyembuhkan.

Penderitaan kanker payudara lanjut dapat menghantarkan pada penderitaan nyeri yang hebat, berbau, hilangnya body image dan sampai pada disability (kelumpuhan) dan sebagainya yang pada stadium dini penderitaan tersebut tidak ada.

Berdasarkan berbagai latar belakang diatas, program deteksi dini sangat penting, yang dapat meliputi :

Penyuluhan

Memasyarakatkan program Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI)

Pemeriksaan Payudara secara Klinis (SADANIS)

Pemeriksaan skrining mammografi.

Sebaiknya dikerjakan pada wanita-wanita usia > 35 tahun sebagai base line dan wanita-wanita dengan resiko tinggi kanker payudara. American Cancer Society dalam proyek Breast Cancer Screening menganjurkan untuk mendapatkan kasus-kasus dini pada wanita yang tidak ada keluhan (asymptomatis woman) agar melakukan upaya-upaya sebagai berikut :

Wanita > 20 th melakukan SADARI tiap bulan

Wanita 20 40 th memeriksakan diri ke dokter tiap 3 tahun.

Wanita > 40 th memeriksakan diri ke dokter tiap tahun.

Wanita 35-40 th melaksanakan base line mammografi.

Wanita < 50 th konsultasi ke dokter untuk kepentingan mammografi

Wanita > 50 th, melaksanakan mammografi tiap tahun. Wanita dengan riwayat keluarga positif memerlukan pemeriksaan fisik oleh dokter lebih sering dan pemeriksaan mammografi secara periodik sebelum 50 tahun.

Diagnosis Mammografi

Pemeriksaan khusus dengan sinar x yang tingkat radiasinya dibuat minimal dengan tujuan deteksi dini kanker payudara dapat mendeteksi lesi-lesi yang kecil diameter 2 mm dimana secara klinis tidak teraba, dengan melihat adanya tanda-tanda primer keganasan dan tanda-tanda sekunder.

Tanda-tanda primer keganasan payudara dapat berupa :

Kepadatan radiologis yang meningkat pada tumor.

Batas tumor yang tidak teratur oleh karena adanya proses infiltrasi kejaringan sekitar, batas yang kurang jelas dan kabur. Kadang berupa komet sign yang menuju ke dinding torak.

Adanya tanda translusen sekitar tumor sehingga dapat berupa seperti berhalo

Gambaran stelata.

Adanya mikrokalsifikasi.

Ukuran klinis tumor jauh lebih besar dari radiologis.

Tanda-tanda sekunder atau suspek meliputi :

Retraksi kulit.

Penebalan kulit.

Bertambahnya vaskularisasi.

Perubahan posisi niple.

Penemuan kelenjar getah bening.

Keadaan daerah-daerah tumor dan jaringan fibroglanduler yang tidak teratur.

Kepadatan jaringan subareoler yang berbentuk utas (bridge of tumor tissue).

Ketepatan pemeriksaan mammografi mempunyai keterbatasan dengan ketepatan berkisar 80 90 % di tangan seorang ahli. Sehingga untuk gold standard diagnosis tetap dipakai pemeriksaan histopatologi walaupun perkembangan dalam hal ilmu dan teknologi kedokteran sudah mendambah lengkap cara-cara pemeriksaan untuk diagnosis dengan antara lain USG, mammografi maupun guided biopsi dengan USG tetapi arti pemeriksaan fisik yang baik dan legeartis oleh seorang dokter tetap memegang peranan yang sangat penting. Pemeriksaan USG apabila berdiri sendiri nampaknya tidak banyak faedahnya hanya membedakan lesi kistik dan solid dengan ketepatan lebih rendah dari mammografi. Tetapi dengan menggabungkan keduanya akan menambah ketepatan mammografi sampai dengan 94%. Mammografi akan bermakna untuk pemeriksaan skrining pada wanita-wanita dengan benjolan tak teraba (non palpable mass). Untuk skrining massal dari segi biaya sangat mahal sehingga lebih dianjurkan untuk wanita berisiko tinggi dengan usia diatas 35 th. Pada wanita-wanita muda dengan jaringan payudara yang masih padat, mammografi kurang memberikan hasil yang baik karena memberikan efek hasil densiti yang tinggi sehingga sukar mengenal lesi-lesi tumor.