Pavadinimas   Mycosis  fungoides:  folikulotropinis  variantas  jauniems  pacientams  Pagrindinės  išvados   Folikulotropinė  Mycosis   Fungoides-­‐   vienas   iš   PSO   2008   klasifikacijoje  minimų  MF  

variantų,  pasižymintis  blogesne  prognoze,  lyginant  su  įprasta  MF  plokštelės  stadija.    Nors  MF  įprastai  serga  vyresni  pacientai,  ji  kartais  pastebima  ir  pacientams  iki  20  m.  Folikulotropinė  MF  dėl  savo  retumo  apskritai,  pediatrinėje  populiacijoje  sutinkama  išskirtinai   retai.   Dėl   šių   priežasčių   folikulotropinės  MF   atpažinimas   labai   svarbus.  Histologiškai   folikulų  mucinozė   ir   jos   sukelta  alopecia  mucinosa   (nuplikimas)  nors  ne   išimtinai,   tačiau   itin   būdingi   epiteliotropiškai,   t.y.   ir   folikulotropiškai   Mycosis  Fungoides.  

Įvadas   Mycosis  Fungoides-­‐  pirminė  epidermotropinė  T   limfoma  odoje.  Yra  aprašyta  daug  netipiškų   ar   ypatingų   ligos   variantų,   tačiau   2008   PSO   klasifikacijoje   užfiksuoti   3  variantai:   1.   Folikulotropinė   MF.   2.   Pagetoidinė   retikuliozė.   3.   Granuliomatozinė  glebi   oda.   Kiti   literatūroje   minimi   MF   klinikiniai-­‐   histologiniai   variantai:  eritroderminė  MF,   syringotropinė  MF,  buliozinė-­‐  vezikulinė  MF,  granuliominė  MF,  poikiloterminė  MF,  hiperpigmentuota  MF,  hipopigmentuota  MF,  vieno  židinio  MF,  palmoplantarinė   MF,   hiperkeratozinė-­‐   karpinė   MF,   vegetuojanti-­‐   papilomatozinė  MF,   ichtioziforminė   MF,   į   pigmentinę   purpurą   panaši   MF,   pustulinė   MF,  ekstrakutaninė  MF,  anetoderminė  MF  ir  kt.    Folikulotropinė   MF   kaip   naviko   piešinys,   o   ne   nozologinis   variantas   aprašyta  ankstyvais  1960-­‐aisiais.  Tačiau  pats  terminas  originaliai  paminėtas  S.Y.  Kim  1985  m.    Vaikų  folikulotropinė  MF  (su  folikulų  mucinoze  ar  be  jos)  aprašoma  ypatingai  retai.  Folikulotropinė   MF   kaip   variantas   turi   būti   diagnozuojama,   nebuvus   prieš   tai  klasikinės  MF.   Folikulų   pažeidimas   gali   sukelti   nuplikimą   (taip   vadinamą   alopecia  mucinosa).    

Epidemiologija   MF-­‐  dažniausia  pirminė  odos  T  limfoma  (apie  50%  atvejų).  Vyrų  –  moterų  santykis  apie  2  :  1.  Pacientams  iki  20  m.  MF  reta.    Folikulotropinės  MF   tikslus  dažnis   nežinomas.   Įdomu,   kad   vyrų  –  moterų   santykis  didesnis:  apie  4-­‐5  :  1.  C.  Muniesa  20  folikulotropinės  MF  atvejų  serijoje  (1988-­‐  2007  m.  Barselonos  odos  limfomų  registras)  jauniausias  pacientas  buvo  24  m.  (mediana  54  m.).  R.  Van  Doorn  aprašė  51  folikulotropinės  MF  atvejų  seriją  (1985  m.-­‐  1998  m.  Olandijos  odos  limfomų  grupės  registras),  kur  jauniausias  pacientas  buvo  16  m.    P.   Gerami   43   pacientų   su   folikulotropine   MF   serijoje   buvo   vienintelis   19   m.  pacientas.  Vaikų  MF  pasitaiko  labai  retai:   įvairių  šaltinių  duomenimis  dažnis  nuo  1,8%  iki  7%.  Vaikų   folikulotropinės  MF  aprašomi   tik  pavieniai  atvejai   (žr.   šaltinių   sąrašą).  Pagal  R.Fink-­‐Puches   Mycosis   Fungoides-­‐   dažniausia   vaikų   odos   limfoma:   tarp   tirtų   69  odos   limfomos  atvejų  pacientams   iki  20  m.  MF  pasitaikė  apie  35%.    Gali  būti,  kad  daliai  pacientų  dėl  vangios  MF  eigos  jauniems  pacientams  su  MF  diagnozė  yra  kiek  uždelsiama   (vengiama   imti  biopsiją),  nors   liga  pasireiškia   jauname   (vaikų)  amžiuje  iki  18  m.  

Klinikiniai  požymiai   Vaikų  MF   paprastai   pasireiškia   ankstyva   stadija   (I   A   ar   I   B).   Dažnai   kliniškai   odos  limfoma  nėra  įtariama.  MF  formos  vaikams  galimos  ir  klasikinės,  tačiau  kaip  taisyklė  jos  palyginti  įvairesnės,  nei  suaugusiems.    Folikulotropinei   MF   istoriškai   aprašomas   kaip   būdingas   galvos   kaklo   srities  susiliejantis   papulinis   bėrimas,   susijęs   su   alopecija   (nuplikimu),   tačiau   tai   nėra  taisyklė   (žr.   diferencinė   diagnostika).   Bėrimų   pobūdis   gali   būti   labai   įvairus:  akneiforminiai  pažeidimai,  komedonai,  cistos,  alopecija,  plokštelės  su  folikulinėmis  papulėmis,   pseudonavikai   ir   kita.   Dažnas   odos   niežulys.   Aprašomi   pavieniai  transformacijos  į  CD30+  agresyvią  limfomą  atvejai.    

Histologiniai  požymiai   Folikulotropinei   MF   būdingas   atipinių   CD4+   T   limfocitų   infiltratas   plauko   folikulų  projekcijoje,  dažnai  lydimas  folikulų  mucinozės  ar  be  jos.  Galima  ir  ekrininių  liaukų  limfoidinė   infiltracija,   tačiau   šis   piešinys   neturi   dominuoti   (aprašoma   ir  syringotropinė  MF).  

Taip  pat  įprastų  epidermotropizmo  požymių  stinga.  Pagal  P.  Gerami  folikulotropinė  MF   gali   įgyti   5   dažniausius   piešinius:   1.   Bazaloidinė   folikulinė-­‐   limfoidinė  hiperplazija  su  folikulotropizmu.  2.  Granuliominis  dermatitas  su  folikulo  destrukcija  ir  folikulotropizmu.  3.  Eozinofilinis  folikulitas  su  folikulotropizmu.  4.  Folikulinė  cista  su   folikulotropizmu.   5.   Prototipinė   folikulinė   MF   su   intaktiškais   folikulais,  folikulotropizmu  su  ar  be  mucinozės  (dažniausias).  Visi  piešiniai  gali  būti  aptinkami  to   paties   paciento   dauginėse   biopsijose   ligos   eigos   metu.   Įdomu,   kad   būtent  folikulotropinei  MF  būdinga  kitų  ląstelių  priemaiša  infiltrate  ir  intraepiteliškai,  ypač  eozinofilų,  plazmacitų  ir  Langerhanso  histiocitų.    

Imunohistocheminiai  požymiai   Folikulotropinės  MF  imunofenotipas  identiškas  įprastos  MF  imunofenotipui:    CD2+;  CD3+,   TCR   beta+,   CD5+,   CD4+,   CLA+,   CD7/CD5(-­‐).   Reti   atvejai   CD8+   (dažniau  pediatriniams  pacientams).  Progresuojant  ligai  į  naviko  stadiją,  galimas  kai  kurių  Ag  netekimas  ar  naujų  įgijimas.  

Molekuliniai  požymiai   Mycosis  fungoides  (taip  pat  ir  folikulotropinei  MF)  didžiajai  daliai  atvejų  aptinkamas  T   ląstelių   receptorių   kloninis   persitvarkymas.   S.T.Kim   duomenimis   pacientams   iki  20m.   su   Mycosis   Fungoides   diagnoze   buvo   rastas   T   ląstelių   receptorių   geno  persitvarkymas  (monokloniškumas)  84%  atvejų.  Tačiau   pažymėtina,   kad   aibei   dermatozių   su   CD4+   uždegimine   T   populiacija  aptinkamas   šis   požymis.   Tad   kloniškumas   šiuo   atveju   nėra   100%   navikiškumo  įrodymas.    

Diferencinė  diagnostika   Pagrindinis  diferencinės  diagnostikos  taikinys:  taip  vadinama  “idiopatinė”  folikulinė  mucinozė-­‐   paprastai   solitarinis   pažeidimas   jauniems   pacientams.   Tačiau   yra  aprašytų   atvejų   su   transformacija   į   MF.   Taip   pat   aprašomi   ir   monokloniniai  idiopatinės   folikulinės   mucinozės   atvejai.   Tikslus   MF   ir   idiopatinės   folikulinės  mucinozės   ryšys   nežinomas.   Gali   būti   (L.Cerroni   irk   t.),   kad   tai   gerybinės   eigos  lokalizuota   folikulotropinės   MF   forma.   Iš   esmės   būtina   griežta   klinikinė   (pokyčių  lokalizacija   ir   daugybiškumas   bei   klinikinė   eiga)   koreliacija,   nes   histologiškai   abi  pokyčių  grupės  identiškos  bei  dažnai  T  populiacija  kloninė.  

Prognozė   Dėl  gilios  pažeidimų  lokalizacijos,  folikulotropinė  MF  mažiau  veikiama  standartinės  lokalios   terapijos.   5m.   išgyvenamumas  apie  70-­‐80%   (ryškiai   blogesnis  nei   įprastos  MF  plokštelės  stadijos  ir  panašus  į  MF  naviko  stadijos  išgyvenamumą).  Šiuo  atveju  efektyvi  yra  radioterapija  (R.  van  Doorn  ir  kt.),  PUVA,  retinoidų,  interferono  terapija  ar  jų  kombinacijos  (P.Gerami  irk  t.).    

Raktažodžiai   Mycosis   fungoides;   Folikulotropinė   mycosis   fungoides;   Pirminė   odos   T   limfoma;  Folikulinė  mucinozė;  jaunų  pacientų  Mycosis  Fungoides;  Alopecia  mucinosa  

Sinonimai   MF  asocijuota  folikulinė  mucinozė;  Pilotropinė  MF;  Folikulocentrinė  MF  

Santrumpos   Ag-­‐  Antigenas  MF-­‐  Mycosis  Fungoides  PGR-­‐  polimerazės  grandininė  reakcija  

Šaltiniai  ir  nuorodos   1. S.H.Swerdlow,   E.Campo,  M.L.Harris   et   al.   (Eds.).  WHO   classification   of   Tumours   of   Haematopoietic   and  Lymphoid  Tissues.  IARC,  Lyonn,  2008.  

2. Gerami   P,   Guitart   J.   The   spectrum   of   histopathologic   and   immunohistochemical   findings   in   folliculotropic  mycosis  fungoides.  Am  J  Surg  Pathol.  2007  Sep;31(9):1430-­‐8.    

3. Kazakov   DV,   Burg   G,   Kempf   W.   Clinicopathological   spectrum   of   mycosis   fungoides.   J   Eur   Acad   Dermatol  Venereol.  2004  Jul;18(4):397-­‐415.    

4. Kim  SY.  Follicular  mycosis  fungoides.  Am  J  Dermatopathol.  1985  Jun;7(3):300-­‐1.    5. Gerami  P,  Rosen  S,  Kuzel  T  et  al.  Folliculotropic  mycosis  fungoides:  an  aggressive  variant  of  cutaneous  T-­‐cell  

lymphoma.  Arch  Dermatol.  2008  Jun;144(6):738-­‐46.    6. Muniesa   C,   Estrach   T,   Pujol   RM   et   al.   Folliculotropic   mycosis   fungoides:   clinicopathological   features   and  

outcome  in  a  series  of  20  cases.  J  Am  Acad  Dermatol.  2010  Mar;62(3):418-­‐26.  Epub  2010  Jan  15.    7. van  Doorn  R,  Scheffer  E,  Willemze  R.  Follicular  mycosis   fungoides,  a  distinct  disease  entity  with  or  without  

associated  follicular  mucinosis:  a  clinicopathologic  and  follow-­‐up  study  of  51  patients.  Arch  Dermatol.  2002  Feb;138(2):191-­‐8.    

8. Fink-­‐Puches  R,  Chott  A,  Ardigó  M  et  al.  The  spectrum  of  cutaneous  lymphomas  in  patients  less  than  20  years  of  age.  Pediatr  Dermatol.  2004  Sep-­‐Oct;21(5):525-­‐33.    

9. Kim  ST,  Sim  HJ,  Jeon  YS  et  al.  Clinicopathological  features  and  T-­‐cell  receptor  gene  rearrangement  findings  of  mycosis  fungoides  in  patients  younger  than  age  20  years.  J  Dermatol.  2009  Jul;36(7):392-­‐402.    

10. Hess   Schmid   M,   Dummer   R,   Kempf   W   et   al.   Mycosis   fungoides   with   mucinosis   follicularis   in   childhood.  

Dermatology.  1999;198(3):284-­‐7.    11. Cerroni   L,   Fink-­‐Puches   R,   Bäck   B,   Kerl   H.   Follicular   mucinosis:   a   critical   reappraisal   of   clinicopathologic  

features  and  association  with  mycosis  fungoides  and  Sézary  syndrome.  Arch  Dermatol.  2002  Feb;138(2):182-­‐9.  

12. Böer   A,   Guo   Y,   Ackerman   AB.   Alopecia   mucinosa   is   mycosis   fungoides.   Am   J   Dermatopathol.   2004  Feb;26(1):33-­‐52.  

13. Ishibashi  M,  Ohshima  K,  Chen  KR.   Folliculotropic  mycosis   fungoides  with  eosinophilia  and  CD30+   large-­‐cell  transformation:  a  case  with  a   fatal  outcome  presenting  with  multifocal   lesions  and   leonine   facies.  Clin  Exp  Dermatol.  2009  Nov  19.  [Epub  ahead  of  print]    

Atvejis   LT:   Folikulotropinė  Mycosis   Fungoides   (su  folikuline  mucinoze)  

16m.   vyras.   2008  m.   birželio  mėn.   staiga   atsirado   bėrimas.   Gydėsi   emolientais   ir  hormoniniais  tepalais  be  efekto.  Bėrimas  pagausėdavo  nuo  saulės  ir  šalčio  poveikio.  Viso  kūno  odoje,  ypač  nugaros  ir  spando,  galvos  plaukuotoje  dalyje  ir  aplink  ausis,  veide   (skruostai,   smakras)-­‐   raudonos   spalvos   infiltruotos   pleiskanojančios  susiliejančios   plokštelės   iki   14   cm   skersmens   bei   baltos   (hipopigmentuotos)  pleiskanojančios   dėmelės.   2009   m.   lapkričio   mėn.   Atlikta   sprando   odos   biopsija.  Taikyta   PUVA   terapija   su   Oksaralenu.   2010   m.   sausio   mėn.   Pakartotos   odos  biopsijos.   Histologiniai   pokyčiai   buvo   skirtingo   ryškumo,   tačiau   panašūs   visose  biopsijose.  PGR  metodu  rastas  T  ląstelių  receptoriaus  genų  kloninis  persitvarkymas  (TCR  beta  ir  TCR  gama).  Buvo  stebimas  ir  oligokloninis/polikloninis  fonas.    

   

Pav.1.  Susiliejantis  papulinis  bėrimas  nugaros  odoje.  

   

Pav.2.  HE.   4x   padidinimas.   Folikulinė  mucinozė   plauko   folikulo   epitelyje   (raudona  rodyklė).   Perivaskuliniai   ir   periadneksiniai   limfoidiniai   infiltratai   (mėlyna   rodyklė).  Nėra  ryškaus  epidermotropizmo  požymių.  

   

Pav.3.   CD3   (kairė)   ir   HE   (dešinė).   20x   padidinimas.   Folikulotropinis   intraepitelinis  CD3+   limfocitų   infiltratas   (kairė,   raudona   rodyklė).   Plauko   folikulo   mucinozė  (dešinė,  mėlyna  rodyklė).  

 

Pav.4.   CD3   (kairė)   ir   HE   (dešinė).   60x   padidinimas.   Atipiniai   CD3+   limfocitai   su  nereguliariais  branduoliais  infiltruoja  ekrininines  (prakaito)  liaukas  (rodyklės).