Pentru informaii suplimentare vizitai site-urile de mai jos seciunea studeni (avei posibilitatea de a descrca manualul de ortopedie n format pdf)

Prof.dr.Paul Botez

Boala articular degenerativ reprezint calea final a traumatismului cartilajului articular;Termenul de osteoartrit, folosit n literatura anglo-saxon pentru a defini artroza, este impropriu deoarece inflamaia nu este procesul patologic principal;Natura adevrat i cauza artrozei este neclar;Semnele radiologice i caracteristicile anatomo-patologice macroscopice i microscopice sunt tipice;

Artroza este considerat primar sau idiopatic cnd nu a fost identificat nici o cauz predispozant;O artroz este considerat secundar cnd o cauz subjacent, cum ar fi traumatismul, o diformitate preexistent sau o boal sistemic, poate fi identificat;Frecvent: old, genunchi, articulaiile minii (interfalangienele distale, proximale i carpo-metacarpiene I) coloana vertebral cervical, toracal i lombar.

Epidemiologie

Studiile pe cadavru arat modificri degenerative ale articulaiilor care suport o ncrcare de 90% la persoanele peste 40 de ani;Prevalena i severitatea artrozei crete cu vrsta.Dac lum n consideraie toate vrstele, brbaii i femeile sunt n mod egal afectai.Sub 45 de ani, boala este mai frecvent la brbai iar femeile sunt mai frecvent afectate peste 55 ani.La femei sunt mai frecvent afectate articulaiile minii i genunchiului iar la brbai mai frecvent afectate sunt oldurile.

Incidena artrozei de old este mai mare la brbaii albi (americani i europeni) fa de chinezi i negri sud africani;Artroza de old primar este rar la japonezi, ns artrozele secundare sunt frecvente datorit displaziei de old;Unele forme de artroz pot fi motenite cu o transmitere mendelian de tip dominant.

Artroz primitiv cu noduli Heberden iBouchard aspect clinic

a, b, c patogenie - solicitarea cartilajului este n zona de stress maxim cu reacie vascular ineoformaii de os sub forma osteofitozei marginale pericotiloidiene;

d, e, f imagistic - pensarea radiologic a spaiului articular, osteocondensare i geode n oglind, deformarea capului femural i osteofitoz;

g, h, i anatomie patologic - aspectul macroscopic al unei serciuni prin capul femural excizat unde se remarc zone chistice i geode.

ImagisticCaracteristicile radiografice tipice indic modificrile anatomo-patologice tardive din artroz;Specifice sunt:ngustarea spaiului articular,scleroza osului subcondral,chitii osoi (geode),osteofitele marginale;

n stadii tardive boala se complic cu leziuni osoase, subluxaii, corpi liberi i deformaii;

Pensarea radiologic a spaiului articular, osteocondensare i geode n oglind, deformarea capului femural i osteofitoz

Artroza secundar - cnd exist un factor responsabil sistemic sau local;

Afeciuni care provoaca diformiti ale articulaiei sau distrucia cartilajului, urmate de semnele i simptomele tipice ale artrozei primare;

Modificrile radiologice ale artrozelor secundare reflect modificrile subjacente patologice la care se adaug modificrile din artrozele primitive.

Exemple de afectiuni care induc coxartroza secundara:

- traumatismele, - necroza aseptic a capului femural, - boala Legg-Calv-Perthes(copil), - displazia subluxant a oldului, - poliartrita reumatoid, - discraziile sanguine, - acondroplazia, - condrocalcinoza, - afeciuni neurologice;

Afeciune inflamatorie cronic sistemic, poliartrita reumatoid este o boal invalidant, caracterizat prin modificri articulare i sinoviale;Modificri articulare i anatomopatologice sinoviale sunt ntlnite la toi pacienii; La fiecare pacient se ntlnete o gam variat de manifestri sistemice i articulare, un prognostic diferit i diferene n datele serologice precum i o zestre genetic proprie.

Cauza nu este cunoscut, dei boala apare ca un rspuns la un agent patogenic, la un pacient predispus genetic;

Factorii posibili declanatori pot fi:infeciile virale,bacteriene sau cu micoplasma,antigenele endogene sub forma factorului reumatoid, colagenului i a mucopolizaharidelor.

Afectarea articular este simetric, cuprinznd articulaiile:PumnuluiMainii(MPh-iene,Iph-iene),cotului,coloanei cervicale,oldului,genunchiului i gleznei;Manifestrile extraarticulare include:vasculita,pericardita,nodulii cutanai,fibroza pulmonar pneumonia.

Aspecte clinice ale poliartritei reumatoidea aspect fusiform al articulaiilor interfalangiene i a pumnului;b debutul poliartritei printr-o sinovit reumatoid localizat monoarticular (genunchi);c nodului reumatismali;d deformaii tipice ale degetelor minii n vreascuri btute de vnt

EpidemiologiePoliartrita reumatoid apare de 2-4 ori mai frecvent la femei dect la brbai.

Boala apare la toate categoriile de vrst dar crete n inciden odat cu imbtrnirea, cu un vrf intre 40 i 60 de ani.

75% dintre pacienii cu poliartrit reumatoid au n circulaie factorul reumatoid, care este un anticorp mpotriva anticorpilor IgG.

Poliartrita reumatoid stadii evolutive anatomo-patologicea articulaie normal;b stadiul I: sinovit cu tumefacia articular;c stadiul II: distrucie articularprecoce cu eroziuni periarticulare;d stadiul III: distrucie articular avansat i diformitate articular;

Imagistic

Modificrile radiologice precoce din poliartrita reumatoid constau n:tumefacia articulaiilor periferice mici,eroziuni osoase marginalepensarea spaiului articular apare mai trziu i este uniform, spre deosebire de pensarea neuniform care este observat n artrozeosteoporoz regional, spre deosebire de scleroza prezent n artroze.

Modificrile avansate constau n:resorbia osului,diformitile,luxaiile i fragmentarea osoas n articulaiile afectate.

Se mai observ:protruzie acetabular la olduri, subluxaia radio-cubital inferioar si MPh

abcdePoliartrita reumatoid aspecte radiograficea coxit reumatismal evoluat;b osteoartrit evoluat de genunchi (artrit-artroz);c, d, e modificri radiologice n evoluie ale minii: osteoporoz periarticular i aspect fusiform al prilor moi (c), eroziuni juxta-articulare (d); deformaii i instabilitate cu luxaiemetacarpo-falangian(e)

Artrit inflamatorie seronegativ (factor reumatoid negativ) SA const in: sacroileit bilateral asociat sau nu spondilitei i uveitei.Boal progresiv,cu diagnostic ntrziat datorit nespecificitii simptomului precoce reprezentat de durerile la nivelul coloanei lombare.

Criteriile de diagnostic clinic :dureri i mobilitate limitat a coloanei lombare,expansiunea toracic sczut sacroileit.Implicarea articular este n principal axial, incluznd toate poriunile coloanei vertebrale, articulaiile sacro-iliace i ale oldului.Afectarea extrascheletic const n:dilatarea aortei,uveit anterioar,afectare pulmonar restrictiv, secundar dinamicii mobilitii cutiei toracice.

a aspect clinic i radiologic al spondilitei la debut: rigiditatea coloanei vertebrale i pensarea articulaiilor sacroiliace bilateralb aspect radiografic al spondilitei n faza tardiv: puni osoase (sindesmofite) ntre corpurile vertebrale transformnd rahisul ntr-o coloan rigid, coloan de bambus

Spondilita ankilopoetica(TM/m /66 ani ):1.Coloana de bambus2.Ankiloza spontana sold stg3.PTC sold dr.24 ani !

Artrit inflamatorie seronegativ asociat cu psoriazisul.

Artrita psoriazic a fost mult timp considerat o variant a poliartritei reumatoide.

artrita psoriazic : - o evoluie relativ benign, dar 20%din pacienti, prezint o afectare articular sever.

Afectarearticulaiile IPh distale ale degetelor-frecventalte tipuri de artrit periferic:oligoartrit asimetric,poliartrit simetric (similar poliartritei reumatoide),artrit mutilant (un tip de artrit obstructiv, deformant)spondilo-artropatie (similar spondilitei anchilopoietice cu afectarea articulaiei sacroiliace).

Clinic :leziunile cutanate de tip eritemato-papular uscate, modificri ale unghiilor care constau n: - distrucii, - hiperkeratoz subungveal - anuri la nivelul unghiilor.

Epidemiologie1/3 din pacienii cu psoriazis au artrit, simptomele articulare aprnd pn la 20 de ani de la apariia leziunilor cutanate.Ambele sexe sunt afectate n mod egal.LaboratorNu exist date specifice pentru artrita psoriazic.Factorul reumatoid este de obicei negativ ns este prezent la 10% din pacieni.

Imagistic:Coexistena eroziunilor i formrii de os la articulaiile periferice, cu absena osteoporozei periarticulare;Distrucii mari ale articulaiilor interfalangiene i liza falangelor terminale.Anchiloza articulaiilor sacro-iliace bilateral Sindesmofite, asemntoare celor din spondilita anchilopoetic.

Artrit psoriazicaspecte clinice i radiologicea psoriazis localizat pe antebrae i coateb, c artrit psoriazic a piciorului cu deformaii multiple (picior complex) i luxaii metatarso - falangiene I-V aspect clinic i radiografic;d, e artrit psoriazic localizat la nivelul minilor cu deformaii caracteristice ale degetelor aspect clinic i radiograficabcde

artrit inflamatorie cu o varietate de simptome.Diagnosticul precoce este, adesea, dificil.Criteriile pentru poliartrita reumatoid juvenil constau n diferenierea modului de apariie ca:

Sistemic, Poliarticular Pauciarticular.

Debutul sistemic (boala Still) - 20% din pacieni - caracterizat prin: febra mare, rash cutanat, limfoadenopatie, splenomegalie, cardit grade diferite de artrit.

Debutul poliarticular - 20-40% din pacieni - caracterizat prin: febra mai sczut, sinovita a patru sau mai multe articulaii i simptomele sistemice ntr-un numr mai mic.Debutul pauciarticular - 40-50% din pacieni caracterizat prin: una pn la patru articulaii. fara semne sistemice inciden crescut a iridociclitei.

Artrit juvenil aspect clinic n evoluiea, b aspect clinic la 5 i 6 ani;c, d aspect clinic la 9 i 14 ani: se remarc diformitatea genunchiului corectat prin osteotomie i afectare ocular grav prin iridociclit.abcd

Epidemiologie

Debutul este ntre 1 - 3 ani sau ntre 8 -12 ani.Sexul feminin este afectat de dou ori mai afectat dect sexul masculin.

ImagisticTumefacia prilor moi i nchiderea prematur a cartilajelor - precoce, Osteopenia juxtaarticular.Modificrile erozive tardiv amintind de PRModificrile structurale la nivelul coloanei precoce(scolioz).Fenomene artrit-artrozice n articulaiile oldului i genunchiului rapid- artroplastie protetic a oldului sau/i genunchiului la vrste foarte tinere

Artrit juvenil la o adolescent scolioz grav i coxitbilateral operat prin artroplastie protetic de old

EtiologieDepunerea cristalelor de urat monosodic n articulaii produce guta.Cei mai muli pacieni cu gut au hiperuricemie, dar puini pacieni cu hiperuricemie fac gut.Cauzele hiperuricemiei : - afeciuni care produc hiperproducia sau hiposecreia acidului uric - o combinaie a acestor dou anomalii.Ex. mutaiile enzimatice, leucemiile,hemoglobinopatiile i aportul excesiv de purine.

Primul atac - debutul brusc al artritei dureroase, cel mai frecvent la nivelul articulaiei metatarso-falangiene I, dar i la articulaia gleznei, genunchiului, pumnului, degetelor sau cotului.Se constat dispariia rapid a durerilor dup administrarea de colchicin.Artrita gutoas const n apariia de tofi gutoi, diformiti articulare, durere constant i tumefacie.Diagnosticul definitiv :- evidenierea cristalelor de urat monosodic n leucocitele sinoviale.

EpidemiologieGuta primar are caracteristici ereditare, cu o incidena familial de 6-18%.

LaboratorDetectarea cristalelor de urat monosodic n leucocitele din lichidul sinovial -testul esenial Hiperuricemia, - 1/4 din pacienii cu gut pot avea nivele normale de acid uric. - acidul uric este crescut cnd depete 7 mg%.

ImagisticTofii gutosi evidentiati cnd sunt calcificai sau cand se evideniaz tumefacia prilor moi.Modificrile cronice constau n : - pierderi osoase ntinse, - pensri ale spaiului articular -diformiti.

Guta aspect clinic i radiografic al localizrilor la nivelul minii (a, b) i piciorului (c, d): clinic se remarc tumefacia asimetric a articulaiilor minii i piciorului iar radiologic se observ mari eroziuni periarticulare pline cu depozite de acid uricaabcd

Cauze:Cristalele de dihidrat piorfosfat de calciu sunt depozitate n articulaie, cel mai frecvent la nivelul genunchiului dar nu la nivelul articulaiei metatarso-falangiene I, ca n gut.Diagnosticul :- evidenierea cristalelor la nivelul esuturilor sau a lichidului sinovial - modificri radiologice caracteristice.

Epidemiologie

Boal pus n corelaie cu : -procesul de mbtrnire i traumatismele, - asociat cu alte afeciuni cum ar fi: hiperparatiroidismul, guta, hemocromatoza, hipofosfatemia i hipotiroidismulForme ereditare ale bolii depozitelor de cristale de pirofosfat de calciu au fost raportate, cu transmitere dup un model autosomal.Cazurile idiopatice nu au fost examinate n mod riguros din punct de vedere al factorilor genetici sau al asociaiei cu alte boli.

ImagisticCalcifierea meniscurilor i a cartiljului hialin este evideniat ca radioopaciti punctiforme sau liniare, care delimiteaz aceste structuri, radiotransparente n mod normal.Calcificri la nivelui burselor, ligamentelor i tendoanelor.Semnele osoase: chiti subcondrali, i eroziuni ale articulaiei sacroiliace.

cdBoala depozitelor de cristale de pirofosfat decalciu aspecte radiografice:a, b condrocalcinoz localizat la nivelulgenunchiului;c, d artropatie pirofosfatic la nivelulcotului i genunchiului

Cauze:O deficien ereditar a oxidazei acidului homogentizinic se ntlnete n boala cunoscut ca alcaptonurie.Prezena acidului homogentizinic nemetabolizat determin colorarea urinei n brun nchis, de unde numele bolii.Termenul de ocronoz descrie condiia clinic n care acidul homogentizinic este depozitat n esutul conjunctiv, manifestat prin pigmentare n albastru nchis a pielii, urechilor, sclerelor i cartilajului.

Diagnosticul este pus cnd este prezent triada:urin nchis la culoare,artrit degenerativ,pigmentare anormal.Urina proaspt recoltat este de culoare normal, ns se nchide la culoare cnd se oxideaz.Spondiloza este frecvent ntlnit, ca i afectri ale genunchiului, oldului i umrului.

EpidemiologieTransmiterea alcaptonuriei se face n mod autosomal recesiv.

ImagisticSpondiloza este ntlnit, cu calcifierea discurilor intervertebrale cu puine osteofite.Afectarea articular este asemntoare ca aspect cu artroza degenerativ, cu excepia protruziei acetabulare.

Alcaptonuria aspect radiografic caracteristic:a artrit degenerativ a articulaiilor proximale ale degetelor;b calcificarea discurilor intervertebrale dar frosteofitoz masiv

NACF -afeciune plurietiologic si monopatogenic.Mecanismul ultim ,indiferent de afectiunea cauzala ,const n ntreruperea brutal a vascularizaiei de tip terminal de la nivelul capului femural. Traumatismul direct al vaselor care hrnesc capul femural este ntlnit n fractura de col femural i luxaia de old.

Cauzele nontraumatice cele mai importante sunt reprezentate de:alcoolism,tratament cu steroizi,cortico-terapia,hemoglobinopatii,boala Gaucher,boala chesonierilor,hiperlipidemia,hipercoagulabilitatea,iradierea,leucemiile,limfoamele.

Anatomie patologicleziunile anatomo-patologice precoce constau n: necroza mduvei osoase i a osului spongios, de obicei ntr-o zon lenticular situat n regiunea anterolateral i superioar a capului femural.Cartilajul articular suprajacent este n mare parte neafectat, deoarece este avascular, hrnindu-se prin intermediul lichidului sinovial.Stratul profund, calcificat, al cartilajului primete vase colaterale din vasele epifizare i de asemenea sufer un proces de necroz.

ImagisticStadializarea clinico-radiologic n NACFStadiul 0 infraclinic i infraradiologic, n care suspiciunea de NACF poate fi confirmat prin examenul de rezonan magnetic nuclear i anamnez.Stadiul I preradiologic, reprezint stadiul n care apar modificri minime (uoar osteoporoz) la un old simptomatic, dureros.Radiografia convenional este n continuare negativ sau neconcludent.CT: zon de necroz sub forma unei imagini dense centrale care i-a pierdut aspectul stelat (semnul Dihlmann).

Scintigrafia cu 99Te - zona de hiperfixaie, corespunztoare reaciei de reparaie celular a osului din jurul conului necrotic, cu activitate mai slab.Flebografia intraosoas - staz ce dureaz mai multe ore - reflux diafizar.Testele hemodinamice :- creterea presiunii medulare intracefalice.

Stadiul II apar primele manifestri radiologice sub forma unor arii de condensare (osteoscleroza subcondral) alternnd cu zone porotice sau geode(aspectul capului femural este caracteristic, ptat).

Osteonecroza se evideniaz sub forma unei zone lenticulare n regiunea anterolateral a capului femural, pe radiografii de fa i fals profil, prin clasica imagine n coaj de ou.

Stadiul III este marcat de colapsul osului subcondral, iar procesul de nfundare a zonei necrotice devine evident, transformndu-se ntr-un veritabil sechestru.Mai este cunoscut i ca semnul semilunei i este patognomonic pentru NACF stadiul III.Modificarea de aspect i conformaie a capului femural este adesea prezent, capul este deformat, ns spaiul articular este pstrat.Stadiul IV este stadiul evolutiv final i const n modificri artrozice avansate.Pensarea spaiului articular i modificrile osoase radiologice, sunt caracteristice unei coxartroze secundare evoluate.

Steinberg propune o clasificare a leziunilor evolutive din NACF utiliznd ntreaga gam imagistic existent actualmente pentru explorare curent: computer-tomograf (CT), rezonan magnetic nuclear (RMN), scintigrafie (S) i radiologie clasic (Rx).Stadiul 0 Rx, S,CT, RMN: negative;Stadiul I Rx: negativ, S, CT, RMN: pozitive;Stadiul II Rx: scleroz i imagine pseudochistic a capuluiStadiul III Rx: colaps subcondral i imagine n coaj de ou, cu sfericitatea capului pstrat;Stadiul IV Rx: deformarea capului fr atingere cotiloidian;Stadiul V Rx: deformarea capului cu pensare superioar i atingere cotiloidian;Stadiul VI Rx: aspect distructiv, degenerativ de coxartroz avansat.

EpidemiologieHemofilia A - coagulopatie congenital produs de deficiena de factor VIII.Hemofilia B -boal produs de lipsa factorului IX.Att hemofilia A (hemofilia clasic) ct i hemofilia B (boala Christmas) sunt boli cu transmitere recesiv, dei 30% din pacieni pot s nu aib nici un istoric familial al bolii.Artropatia hemofilic afecteaz n special genunchiul, cotul i glezna fiind afectate mai puin frecvent.

Anatomie patologic

Hemartroza recurent produce depozite de hemosiderin i sinovit.n faza acut : - hipertrofia sinovialei, cu risc mai mare de sngerare.Apoi: - panus ca n poliartrita reumatoid, cu disfuncia cartilajului subjacent. - fibroza sinovial, cu redoare articular.

Imagistic

Etiologieboal familial rar eroare nnscut de metabolism deficien a hidrolazei lizozomale -glucocerebrozidaz.Clinic Femurul este cel mai afectat os, ns vertebrele, coastele, sternul i oasele pelvisului pot fi de asemenea afectate.Expansiunea ariilor de osteoliz predispune la apariia fracturilor pe os patologic iar ntreruperea vascularizaiei conduce la necroza vascular.

EpidemiologieMotenit autosomal recesiv,cea mai frecvent afeciune ereditar a metabolismului lipidic.frecvent n special n comunitatea evreiasc.

Anatomie patologicHistologic : prezena celulelor spumoase (macrofage ncrcate cu lipide) in tesutul reticuloendotelial afectat.

Imagisticn stadiile precoce : - osteoporoz difuz i expansiune medular. - femurul distal se mreste rezultnd o diformitate caracteristic n lentil a lui Erlenmeyer.Apoi:osteonecroza la nivelul capului femural, capului humeral i femurului distal. Modificrile degenerative secundare urmeaz colapsului osului articular necrotic.

Pentru informaii suplimentare vizitai site-urile de mai jos seciunea studeni (avei posibilitatea de a descrca manualul de ortopedie n format pdf)