PATOLOGIA ESOFAGULUI (I)

Dragos Serban

PATOLOGIA ESOFAGULUITRAUMATISMELE ESOFAGULUITULBURARILE DE MOTILITATE ALE ESOFAGULUIDIVERTICULII ESOFAGIENIBOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIANESOFAGITA POSTCAUSTICA. STENOZE ESOFAGIENE POSTCAUSTICEHERNIA HIATALATUMORI ESOFAGIENE BENIGNETUMORI ESOFAGIENE MALIGNE

SINDROMUL ESOFAGIANexpresia clinica a bolilor esofagului, prezent atat in patologia organica cat si in cea functionalaDisfagia (inghitire dificila):intermitenta, spasmodica: in obstacole functionale

permanenta, cu caracter progresiv: in obstacole organice

senzatie de oprire brutala a bolului alimentar in regiunea retrosternala asociat cu senzatie de sufocare apare brusc, cedeaza rapid durata scurta evolutie lenta catre disfagie totala initial pentru lichide, apoi pentru semilichide si solide

SINDROMUL ESOFAGIANDurerea:

Regurgitatiile:precoce, imediat dupa ingestia alimentaratardive: dilatatie esofagiana suprastenotica importanta Sialoreea (hipersalivatia):semn inconstant, determinat de iritatia nervilor vagi in traiectul lor paraesofagian

insoteste disfagia sediu: retrosternal/epigastric iradiere posibila: interscapulo-vertebral

EXPLORAREA PARACLINICAExplorarea imagistica:

Explorarea endoscopica:

Radiografia toracica standardExamenul radiologic cu substanta de contrast: Bariu /subst. hidrosolubile (Gastrografin) in suspiciunea de perforatie esofagianaradiografia/radioscopia/tehnica dublului contrast pt. eval. mucoaseimodificari de calibru, devieri axiale, prezenta peristalticii, perforatii3. CT/RMN: evaluare tridimensionala a esofagului in raport cu organeleadiacente; rol esential in cancerul esofagian (stadializare TNM, raspunsul la terapia oncologica altenativa, recidive postoperatorii) 4. Ecografia: rol redus, ecografia hepatica pt mtscu tub rigid: tub liber tip Haslinger sau Chevalier, esofagoscop cu lumina rece Hopkinscu tub flexibil: miniendoscopul tip ORL; gastrofibroscop sau videoendoscopUltrasonografia endoscopica: deosebit de utila in evaluarea invaziei tumorale

EXPLORAREA PARACLINICATestele functionale:

Alte teste: probe ventilatorii, EKG, azygografia, bronhoscopia, toracoscopia/laparoscopia exploratorieManometria esofagiana: - gold standard in diagnosticul tulburarilor motorii esofagiene primare(achalazie, spasm esofagian difuz) sau secundare unor afectiuni sistemice(sclerodermie, neropatie diabetica sau alcoolica,s.a.)Transductorul tipic e prevazut cu 3-8 senzori care permit masurarea presiunii intraluminale la diferite nivele;Variatiile presionale la nivelul SEI sunt apreciate in starea de repaos si deglutitie umeda, prin instilarea repetata a 5 ml apa2. pH-metria si telemetria (pH-metria ambulatorie pe 24 ore)utile in explorarea BRGE, mai ales in anumite situatii (simptome de RGE, dar fara esofagita sau fara raspuns la tratament; persistenta simptomatologiei dupa interventia chirurgicala anti-reflux)3. Clearence-ul esofagian cu 99m Technetiutest neinvaziv de explorare a peristalticii esofagiene si RGE

TRAUMATISMELE ESOFAGULUI

Generalitatiin contextul traumatic general: frecventa redusa, datorita pozitiei sale profunde;in ultimul timp, incidenta crescuta a leziunilor iatrogene (endoscopii exploratorii sau terapeutice)gravitate deosebita, prin:flora esofagiana bogata aeroba/anaerobasecretia gastrica refluata: agresiva chimic si enzimaticpatrunderea aerului in mediastin: disectie intinsa a tesuturilor periesofagienepresiunea toracica negativa favorizeaza extravazarea secretiilor din esofagproximitatea unor organe vitale

Clasificaredupa mecanismul de producere:1. deschise: cu solutie de continuitate la nivel tegumentar 2. inchise: respecta integritatea tegumentului1. cu mecanism extern: arme albe/de foc, interventii chirurgicale 2. cu mecanism intern: corpi straini ascutiti, manevre endoscopice (exploratorii/terapeutice), favorizate de- prelevari biopsice- leziuni preexistente: esofagita, stenoze tumorale, osteofite vertebrale compresive

ClasificareDupa tipul leziunilor esofagiene:Perforatii esofagiene:

Rupturi esofagiene:

Plagi esofagiene: traumatice/iatrogeneLeziuni prin substante caustice endoscopice: explorare, biopsie, scleroterapie, dilatatii intubatie traheala/esofagiana corpi straini intraoperatorii: vagotomii, cura herniei hiatale, esocardiomiotomia HELLER postemetice (sd. Boerhaave) prin suflu (in explozii) traumatice - marile traumatisme toraco-abdominale

Manifestari cliniceSemne generale:stare febrila persistentaagitatie, senzatie de moarte iminentastare de soc: hipotensiune, tahicardie, oligurieSemne locale:durere

varsaturi

intensa, brutala sediu ~ nivelul perforatiei (cervical, retrosternal, abdomenul superior) iradiere: in spate, scapulo-humeral accentuata de deglutitie putin importante in perforatiile instrumentale masive in RE (semn cardinal) striatii sanguinolente/ rar hematemeza franca

Manifestari cliniceSemne locale:disfagie completa, dureroasadispnee cu polipnee, cianoza

emfizem subcutanat latero-cervical sau latero-toracic

aparare musculara epigastrica

semn cardinal de diagnostic posibila latenta de 24-48 ore, in perforatiile esofagului toracic- perforatiile esofagului toracic inferior/abdominal- Sd. Boerhaave- cointeresarea precoce a spatiului pleural, cu hidropneumotorax

Manifestari cliniceAspecte clinice particulare dupa localizare:esofagul abdominal: semne de peritonita localizata supramezocolic/generalizata

esofagul cervical:durere accentuata la deglutitiefebra septicaevolutie rapida spre complicatii

debut brusc durere epigastrica inalta, foarte intensa contractura musculara (chiar generalizata) pneumoperitoneu abces paraesofagian mediastinita fistula cutanata

Manifestari cliniceTriade diagnostice patognomonice:Triada Mackler

Triada Barett

Triada Anderson varsaturi durere toracica joasa emfizem subcutanat cervical dispnee emfizem subcutanat aparare musculara epigastrica emfizem subcutanat polipnee contractura abdominala

Complicatiimediastinita septica/abcese mediastinalepneumomediastinpneumotorax/piopneumotoraxpneumoperitoneu (esofag abdominal)pleurezii purulente, bronhopneumonieflegmonul cervico-mediastinalfistula esotraheala, esobronsica, esopericardica, esocutanatasepticemii fudroaiantecasexie prin supuratie cronicaObservatie: Importanta dg si tratamentului precoce pentru evitarea contaminarii septice intratoracice!

Explorari paracliniceLeucocitoza: >10000/mmcExamenul radiologic:semnele perforatiei unui organ cavitar

semne date de complicatii septice

Esofagografia: substante hidrosolubile (Lipiodol, Gastrografin)semn patognomonic: extravazarea substantei de contrast in spatiul periesoganian emfizem mediastinal (pneumomediastin) pneumotorax/piopneumotorax emfizem subcutanat (cervical/toracic) pneumoperitoneu prezenta aerului in spatiul retroesofagian cervical largirea mediastinului, abcese mediastinale infiltrate pulmonare hidrotorax uni/bilateral (mai frecvent pe stanga)

Explorari paracliniceEsofagoscopia: in caz de diagnostic neclarnu in prezenta semnelor certe de perforatiepoate favoriza: largirea bresei, contaminarea bacteriana periesofagianaToracenteza:extrage secretie gastrica acidaadministrarea de albastru de metilen pe sonda nazo-gastrica: lichid pleural colorat in albastruCT:utila, dar rar folositanu justifica intarzierea interventiei chirurgicaleObservatie: daca rezultatele investigatiilor sunt incerte, se indica supravegherea pacientului, cu repetarea lor la 24-48 ore

Diagnostic Diagnostic diferential:ulcer gastric/duodenal perforatpancreatita acutainfarct entero-mezenterichernie hiatala strangulatahernie diafragmatica strangulataanevrism aortic toracic rupt/disecantpneumotorax spontan/traumaticembolie pulmonarainfarct miocardic acutDiagnostic pozitiv:

anamneza: antecedente traumatice examen clinic atent explorarile paraclinice

TratamentOptiunea terapeutica depinde de: natura agentului vulneranttimpul scurs de la traumatismstarea pretraumatica a esofagului dimensiunea defectului parietal esofagianmecanismul produceriistarea fiziologica: leziunile survenite pe stomac plin sunt grave, prin:forta de leziune mai marepoluare periesofagiana translezionala complexaPrincipii terapeutice de baza:punerea in repaus a esofagului (14-21 zile)restaurarea integritatii anatomice a organului de cate ori este posibil, daca nu excluderea fistuleidrenajul colectiilor periesofagieneATB-terapie cu spectru largmentinerea permeabilitatii digestive distal de perforatiereechilibrarea biologicacombaterea socului

TratamentTratamentul medical, conservator:fibroza periesofagiana/perigastrica poate bloca extensia infectiei la pleura/peritoneuindicatii:perforatii mici, punctiforme (ace, oase ascutite)perforatii iatrogene ale esofagului abdominal (dupa tratament dilatator)prezentare precoce: sub 6 ore de la debutatitudine terapeutica:monitorizarea bolnavuluireechilibrare hidroelectrolitica, combaterea soculuiATB cu spectru larg, sonda nazo-gastricapunerea esofagului in repaus: alimentatie parenterala sau gastrostomie de alimentatieinhibarea medicamentoasa a secretiei gastrice si salivare

TratamentTratamentul chirurgical:indicatii:

a) prezentare precoce:toracotomie cu sutura perforatiei in dublu strat/ rezectie esofagiana segmentara cu anastomozadrenaj pleuralgastrostomie de alimentatieb) prezentare tardiva (mediastinita septica):excluderea bipolara temporala a esofagului prin esofagostomie cervicala si gastrostomie, cu plastie esofagiana secundaramediastinostomie + drenaj + gastrostomie/jejunostomie de alimentatieplagile prin taiere rupturi esofagiene (sd Boerhaave, traumatice) efractii iatrogene pe esofag patologic- prezentare tardiva (>12 ore)

Sindromul Boerhaavedescris initial de Boerhaave (1724), la amiralul flotei olandeze Wasserauer, mare gurmand si bautorsolutie de continuitate (2-10 cm), pe esofag normal, in absenta unui factor extern traumatizantcauza: cresterea brutala a presiunii intraesofagiene prin varsaturi violente dupa un pranz bogat mai frecvent: la 40-60 ani, sex masculinsediu: esofagul inferior, post.-lat. stang, deasupra SEI (zona de minima rezistenta), cu ruptura in cavitatea pleurala stangaclinic: simptomatologie extrem de grava

dg. pozitiv: esofagografia cu gastrografintratament: chirurgical de urgenta, in primele 6 ore, cu inchiderea breseialtfel, evolutie catre deces 25% in primele 24 ore

dureri atroce retrosternale, cu iradiere in gat, omoplati, epigastru stare de soc: palpitatii, hipotensiune, transpiratii reci

Tratament

DEFICITE DE MOTILITATE ESOFAGIANA

CLASIFICAREI. Deficite ale jonctiunii faringoesofagiene:1. Disfagia oro-faringiana (disfagia de tranzit)clinic: obstructie pentru solide si necoordonare pentru lichide (risc de aspiratie)etiologic: predomina cauzele neurologice de origine centrala sau periferica (AVC, tumori cerebrale, scleroza multipla, poliomielita, boala Parkinson, etc) si musculare (dermatomiozita, distrofia miotonicxa, miastenia gravis)2. Diverticul Zenker: lipsa de coordonare motorie intre contractia hipofaringelui si relaxarea m. cricofaringian

II. Deficite ale corpului esofagianDeficite ale musculaturii striate (1/3 sup a esofagului):mai rare, asociate cu hipomotilitatela nivelul zonei de tranzitie, unda contractila scade in intensitate sau se epuizeaza si nu poate transporta bolul alimentar mai departe;unda peristaltica generata autonom mai jos, la niv. musc. netede este ineficientaClinic: disfagie blanda (deglutitii repetate pt a inghiti solide)

CLASIFICAREb) Deficite ale musculaturii netede (2/3 distale)1. Spasmul esofagian difuzcontractii simultane sau repetitive, unele de mare amplitudine, probabil prin deficitul unui mecanism inhibitor;Clinic: predomina durerea retrosternala fata de disfagie, agravata de stress emotional sau ingestia de alimente reciRadiografia cu Bariu: compartimentarea coloanei baritate esofag in tirbuson, pseudodiverticulozaManometria: exces de peristaltica, atat ca amplitudine cat si ca durataTratament: medical (nitriti, blocanti ai canalelor de calciu)/chirurgical (miotomia)

Rx cu Bariu

CLASIFICARE2. Contractii esofagiene de mare amplitudine: nutcracker esophagus (NE)3. Tulburari nespecifice de motilitate: disfagie+durere retrosternala+anomalii manometrice nesistematizatepot evolua catre spasm esofagian difuz sau NE4. Diverticulii esofagieni de pulsiune (pseudodiverticuli): consecinta unor tulburari motorii ce determina hernierea mucoasei, submucoasei si muscularis mucosae prin punctele slabe din tunica musculara

III. Deficite ale SEIa) Prin supracompetenta: relaxarea incompleta/hipertonia SEI; achalazia cardiei (cardiospasmul)b) Prin incompetenta: refluxul gastro-esofagian

Acalazia cardiei

Etiopatogenieafectiune neuro-musculara caracterizata prin:dilatatia si hipertrofia esofagului fara stenoza organicaSEI nu se relaxeaza ca raspuns la deglutitiefara predispozitie in functie de sexmai frecventa la rasa alba, 25-60 aniincidenta: 0,4-0,6/100000 locuitorietiologia necunoscuta: factori multipli implicati (familiali, autoimuni, infectiosi, de mediu)

asocieri patologice frecvente:hiperbilirubinemia conjugatalipsa de sensibilitate la ACTHpilor dubluosteoartopatia hipertrofica pneumonica

Etiopatogenieteorii patogenice:Teoria cardiospasmului (Mickulitz)crestere permanenta a tonusului SEI sub influenta unor agenti biochimici: gastrina, pentagastrina, substante colinergice, inhibitori de colinesterazaTeoria achalaziei (Hurst)neconcordanta intre segmentul de propulsie si cel de evacuare al esofaguluiunda peristaltica primara nu determina relaxarea SEI si cardieiaspect microscopic:degenerescenta plexurilor nervoase mieliniceinflamatia cronica a musculaturii netede esofagienemanifestari similare: in boala Chagas (Trypanosoma cruzi)

Fiziopatologiepresiune crescuta la nivelul SEI: 1557 mmHg, cu media 242mmHg (valori normale 102 mmHg)evacuarea esofagiana depinde de factori multipli:presiunea generata de coloana de lichid din esofagul distalvariatiile in timp ale presiunii SEIsensibilitatea si statusul contractil al esofaguluiefectul presional al bolului alimentar asupra contractilitatii musculaturii netede a esofagului inferiorseveritatea simptomatologiei nu e direct proportionala cu presiunea SEIraspunsul SEI la hormonii endogeni: anormalfiziologia undelor peristaltice: alteratarezistenta crescuta la pasajul alimentelor prin SEI

FiziopatologieEvolutie stadiala:Faza I (sistolica):

Faza II ( asistolica): hipertrofia muscularei esofagiene activitate peristaltica crescutaspasme etajate, vizibile radiologic decompensare progresiva esofag aperistaltic, cu diametru mult marit compliantei parietale, cu presiunii generate de coloana de alimente asupra SEI- accentuarea stazei

MorfopatologieAspect macroscopic:esofag dilatat, fuziformmegaesofag, dolicoesofagcapacitatea creste de le 500ml la 1500mlinitial: hipertrofia musculareiulterior: decompensare prin staza si infectie, cu atoniemucoasa: ulceratii, eroziuniAspect microscopic: leziuni inflamatorii subacute, interesand plexul Auerbach, cu disparitia celulelor ganglionare in esofagul inferiormodificari degenerative ale nervului vag

modificari cantitative si calitative ale nucleului dorsal motor al vaguluiscaderea accentuata a numarului de fibre nervoase mici intramuscularereducerea veziculelor in fibrele nervoaseincluziuni intracitoplasmatice (corpi Lewy) in nucleul motor dorsal al vagului si plexul mienteric

Aspecte cliniceSindromul esofagiandebut progresiv, prin disfagie, regurgitatii, scadere ponderalaDisfagia (100%):

Regurgitatii (60-90%):aspirarea continutului esofagian determina:

caracter capricios, paradoxal senzatie de plenitudine retrosternala, de nod in gat initial intermitenta, ulterior permanenta accentuata de stress, alimentatie rapida ameliorata de manevre posturale (bolnavul mananca in timp ce se plimba sau isi extinde posterior umerii)- senzatie de sufocare nocturna- bronsite, pneumopatii cronice (abcese, bronsiectazii)- manifestari pseudoastmatice

Aspecte cliniceDurerea retrosternala (35-50%):jena dureroasa, obstacol, nod in gatdeterminata de distensia brusca a esofagului de catre bolul alimentarnu raspunde la antiacide sau antianginoaseameliorata de regurgitatiifrica de alimentatie scadere ponderala prin aport redusdispare in stadiile tardive, de megaesofagAlte manifestari: determinate de distensia esofaguluisughit persistent (iritatia frenicului)disfonie (iritatie recurentiala)palpitatii (comprimarea atriului stang)

Explorari paracliniceRx toracica simpla:largirea mediastinuluinivel hidro-aeric esofagianpneumopatii de aspiratieabsenta pungii cu aer a stomacului (anaerogastria)

Explorari paracliniceTranzitul baritat eso-gastric:clearence intarziat/absent al substantei de contrast contractii repetitive non-peristaltice (spasme etajate) faza sistolicaaperistaltism faza asistolicadeschiderea SEI: partiala, intermitenta, nesincrona cu deglutitia (depinde de raportul dintre presiunea SEI si cea a coloanei de lichid)esofag dilatat, cilindric/fuziform, cu portiunea terminala in cioc de pasaretraiectul esofagian: rectiliniu/in S (megadolicoesofag)contur foarte net/ dublu contur (dilatatii mari)bariul cade in fulgi de zapadauneori, nivel lichidian la 3-4 cm subclavicular, care se mentine constant

Aspecte radiologicemegadolicoesofag

Aspecte radiologicebariul cade in fulgi de zapadaaspect tipic in cioc de pasare

Explorari paracliniceEvaluarea manometrica:absenta totala a peristalticii in esofagul distal: obligatorie pentru diagnosticul de acalazierelaxarea incompleta/anormala a SEIpresiune crescuta la nivelul cardieipresiune intraesofagiana crescuta fata de cea gastricaEndoscopia digestiva superioara:utila in dg diferential cu pseudoacalazia (substrat organic: infiltrarea neoplazica a cardiei)metoda de screening (achalazia: stare precanceroasa)leziuni ale mucoasei (ulceratii, esofagita difuza la nivelul coloanei de staza)SEI nu se deschide la insuflarea de aer (ca la subiectii normali)endoscopul trece liber prin SEI ( nu exista obstacol organic)

Complicatiiesofagita prin staza alimentaraulcer peptic esofagianesofag Barrettcancer esofagian scuamocelular ( dupa 15-20 ani de evolutie)fistula eso-bronsicadiverticul esofagian distalpneumonia de aspiratie (Mycobacterium fortuitum)pericardita supurativavarice esofagienedisectia submucoasa a esofagului

Diagnostic diferentialboala Chagas:manifestari clinice identiceagentul etiologic: Trypanosoma cruzipseudoacalazia (acalazia simptomatica):infiltrarea neoplazica a cardiei si a esofagului distal

criterii de diferentiere:apare frecvent dupa 60 ani ponderala masiva (>10 kg) in timp scurtnitritul de amil: fara efect asupra SEIatitudine: tratament chirurgicalse evita dilatatiile pneumaticeadenocarcinomul fundusului gastric (extensie directa)mts. de la: Ca. prostata, pancreas, plaman, ficat, limfoame

TratamentTratamentul medical:

rezultate inconstanteTratamentul dilatator:sonde olivare (tip Celestin): rigide, forta axialadilatatoare pneumatice: introduse pe fir ghid sau endoscopic (tip Witzel)

recidive frecvente- nitrati- blocante de canale de calciu mai elastice dilatatie radiara, uniforma scade riscul perforatiilor esofagiene

TratamentTratament dilatator cu sonda pneumatica: aspect pre si post interventie

Tratament3. Tratamentul chirurgical:esocardiomiotomia extramucoasa Heller2 cm pe versantul gastric al cardiei6 cm pe versantul esofaguluiprocedeu antirefluxDor: pe cale abdominala (hemifundoplicatura ant)Toupet (hemifundoplicatura post.)Belsey: pe cale toracica (fundoplicatura pe 270) miomectomia ventrala extramucoasa a pilorului (leziuni degenerative extinse ale plexului Auerbach pot determina si hipertrofia pilorului, favorizand RGE)Esocardiomiotomia Heller asociata cu hemifundoplicatura post Toupet

TratamentTratamentul minim invaziv:esocardiomiotomia extramucoasa Heller pe cale laparoscopicapermite pastrarea mezoesofagului posteriornu necesita asocierea unei tehnici antirefluxprincipala complicatie: perforatia mucoasei esofagiene

Plasarea trocarelor pentru interventia laparoscopica

Diverticulii esofagieni

Diverticulii esofagienidilatatie anormala, excentrica, permanenta, circumscrisa pe unul din peretii esofagieniClasificare:dupa momentul aparitiei:

dupa sediu:

dupa modul de formare (Zenker):de pulsiune

de tractiune congenitali dobanditi cervicali (faringo-esofagieni) toracici superiori mediotoracici epifrenici cardio-esofagieni (abdominali) pe un punct slab al muscularei peretelui esofagian cel mai frecvent: diverticulul ZENKER (faringo-esofagian)- datorat unui proces inflamator de vecinatate

1. Diverticulul ZENKERRapel anatomic:zona de minima rezistenta LAIMER:situata posterior, pe linia mediana, la jonctiunea faringo-esofagiana, intre fibrele oblice ale m. constrictor inferior al faringelui si fibrele transversale ale m. crico-faringianabsenta muscularei pe o zona de 2-3 cm, peretele esofagian fiind format numai din mucoasa si tesut fibros

1. Diverticulul ZENKEREtiopatogenie:dissinergia faringo-esofagiana in timpul deglutitieimodificarile de tonus si peristaltism:

cresterea presiunii intraluminale pe anumite segmentehernierea mucoasei esofagiene la nivelul zonei slabealti factori implicati: interferenta undelor peristaltice spasme subjacente contractia prematura a m. crico-faringian presiunea bolului alimentar traumatisme alimentare inflamatii cronice locale

1. Diverticulul ZENKERAnatomie patologica:sacul diverticular:perete lipsit de muscularaorificiul de comunicare cu esofagul: larg, orientat transversalla gatul diverticulului: fibre musculare prezenteevolutie stadiala:stadiul I (punctul herniar): mic, rotund, fara retentie alimentarastadiul II (punga care nu exercita compresiune):devine sacular, situat retroesofagian

impinge anterior esofagul si traheea (posibil dispnee, disfagie)cu retentie alimentara

1. Diverticulul ZENKERstadiul III (punga comprima esofagul):punga diverticulara coboara pana la stern sau chiar in mediastindezvoltare asimetrica, frecvent pe dreaptaorificiul sacului: extrem de larg, orientat pe directia de coborare a alimentelor, deplasand lateral gura esofaguluiinstrumentul explorator (sonda, endoscopul) se angajeaza direct in sacul diverticular

retentie alimentara importanta, cu modificari inflamatorii cronice ale mucoasei diverticulare

1. Diverticulul ZENKERAspecte clinice:Stadiul I (precoce):frecvent asimptomatictuse uscatapirozis, sialoreesenzatie de corp strain esofagianStadiul II (sacular):disfagia

zgomote hidro-aerice puternice in timpul deglutitieiregurgitatii (alimentare/cu saliva): imediate/tardivehalena fetida: prin stagnarea alimentelor in punga alimentara- senzatie de obstructie cervicala in timpul deglutitiei depinde de dimensiunea diverticului si diskinezia gurii esofagului diverticulii mici se umplu rapid cu alimente disfagie precoce

1. Diverticulul ZENKERStadiul III (perioada complicatiilor):semnele clinice prezente din stadiul II se accentuaza:zgomote hidro-aerice puternice la deglutitiedisfagia

regurgitatiile

halena fetida: mai accentuatasemne obiective: punga diverticularacand e plina, se poate palpa la baza gatuluinu se mai goleste spontan, volum variabilla ascultatie: zgomote hidro-aericela percutie: clapotaj, matitate in partea inferioara, timpanism in partea superioara

apare mai tardiv, pe masura ce punga se umple cu alimente ingerate, comprimand lumenul esofagian regurgitatiile amelioreaza disfagia daca se forteaza deglutitia: dureri retrosternale mai importante cantitativ cu saliva/alimente ingerate pot fi provocate prin apasarea pungii cervicale nu golesc total diverticulul

1. Diverticulul ZENKERSemne datorate complicatiilorsemne de compresiune pe organele vecine:esofag: disfagie cu ponderalatrahee: dispneeN. recurenti: disfonievase mari: congestie cerebrala si faciala, cefaleesimpaticul cervical: Sd. Claude-Bernard-Hornercomplicatii locale: diverticulita (inflamatia cronica a mucoasei diverticulare), cu:

complicatii pulmonare prin aspirarea continutului regurgitatiilor: bronho-pneumonii, abcese pulmonarealterarea starii generale, casexie

- ulceratii- hemoragii - perforarea peretelui diverticular- transformarea maligna

1. Diverticulul ZENKERExplorari paraclinice:Rx. baritat: evidentiaza diverticululstadiul I: imagine opaca, in ghimpe de maces, care dispare la manevra Valsalvastadiul II: imagine opaca, cu contur netcaracteristic: persistenta bariului in sacul diverticularisi modifica aspectul si se goleste in urma contractiei spontane determinate de manevra Valsalvastadiul III: imagine opaca, cu contur regulat, situata mai jos de orificiul esofagian

trecerea bariului se face din faringe in diverticul, nu in lumenul esofagiandupa golirea partiala: nivel lichidian persistentRx cervico-mediastinala simpla: imagine hidro-aerica

1. Diverticulul ZENKERExplorari paraclinice:Endoscopia digestiva superioara (EDS):evidentiaza diverticululprecizeaza starea mucoasei (ulceratie, hemoragie, malignizare)Alte investigatii:studiul motilitatii esofagienepH-metria esofagiana

1. Diverticulul ZENKERTratament:se adreseaza diverticulilor simptomaticimedical:reechilibrarea tulburarilor nutritivetratamentul pneumopatiilor de aspiratiechirurgical:stadiul I: miotomia m. crico-faringianstadiile II, III: diverticulectomie + miotomia m. crico-faringianDiverticul mic: cricomiotomia

1. Diverticulul ZENKERDiverticul mare: rezectia pungii diverticulare

2. Diverticulii esofagului toracicconsiderati initial de tractiune, astazi sunt reconsiderati ca fiind in majoritatea cazurilor de pulsiuneclasificare:diverticulii epibronsici: situati la T4-T5, deasupra bifurcatiei traheeidiverticulii epifrenici: la aproximativ 10 cm de cardiafrecvent asociati cu hernie hiatala sau tulburari de motilitate esofagiana (spasm difuz, acalazie)anatomie patologica: hernierea mucoasei acolo unde fibrele longitudinale se intrica cu cele circulareclinic: la dimensiuni mici: asimptomaticila dimensiuni mari:

disfagie prin compresia lumenului esofagian semne de compresiune mediastinala pneumopatii de aspiratie

2. Diverticulii esofagului toraciccomplicatii:hemoragia: prin ruptura unei vene varicoaseulceratia: diverticulita de fermentatieperforatia: mediastinita, fistula eso-traheala, eso-bronsica, eso-pleurala, eso-pericardica

paraclinic: Rx baritat: imagine opaca, cu contur netnivel lichidian, la dimensiuni mari

tratament:diverticulii simptomatici: tratament chirurgical diverticulectomie pe cale toracica esofagotomie extramucoasa lunga: poate preveni recidiva tratamentul herniei hiatale asociate, cu asocierea unui procedeu antireflux pe cale toracica (Belsey Mark)

3. Diverticulii de tractiuneetiologie: proces inflamator de vecinatate care trage esofagul si il deformeaza in palnie

caracteristici principale:situati in 1/3 mijlocie a esofaguluidimensiuni mici: 2-3 cmforma de palniedirectie orizontalacomunica larg cu esofagulin structura lor sunt prezente toate straturile peretelui esofagian (si musculara)la varful lor, tunica musculara e inlocuita de o cicatrice adp. cronice mediastinale (frecvent tbc) pleurezie pericardita tbc pulmonar

3. Diverticulii de tractiuneclinic:semnele bolii de fondfrecvent asimptomaticicomplicatii posibile: ulceratii, hemoragii, perforatii, malignizaretratament:tratament chirurgical (diverticulectomie) in prezenta simptomelor severe sau a complicatiilorfistula eso-bronsica: excizia diverticulului si inchiderea comunicarii patologiceperforatia cu empiem pleural sau pericardita:antibioterapie cu spectru largdrenaj chirurgical cu diversia temporara a esofagului

BRGE. Esofagita peptica

Etiopatogenieentitate anatomo-clinica care include leziuni inflamatorii subacute sau cronice ale esofagului, secundare refluarii repetate a secretiei acido-peptice si/sau bilio-pancreatice in esofagul inferiormecanismele care se opun RGE:Sfincterul fiziologic gastro-esofagian (SEI)situat pe ultimii 3-4 cm ai esofagului abdominalfara structura morfologica de sfinctermanometric: zona de presiune ridicata, mai mare decat cea intragastrica sau intraesofagianacontractia si relaxarea SEI depinde de deglutitie si undele peristalticeconditia esentiala: pozitia intraabdominalain HH de alunecare, actiunea sa este anihilata de presiunea negativa intratoracica

EtiopatogenieUnghiul lui His si valvula lui Gubaroff:considerat principalul factor anatomic antireflux pana la descoperirea SEIPliurile mucoasei gastro-esofagiene:rol de dop la nivelul jonctiunii eso-gastricePilierul drept al diafragmului:dispus si actionand ca un lasou in jurul esofagului inferior, joaca rol de sfincter extrinsecFactori functionali:contractia bazala a SEI este influentata de: gastrina, stimuli colinergici, etc

EtiopatogenieAlterarea primara a mecanismelor antireflux:Afectiuni ale jonctiunii eso-gastrice:

Stari fiziologice sau patologice care cresc presiunea intraabdominala sau intragastrica:

Modificari de statica si deformari ale coloanei vertebraleAfectiuni endocrine: tiroidiene, paratiroidiene, ovariene hernia hiatala de alunecare brahiesofag malpozitii cardio-tuberozitare cardia mobila sclerodermia: atrofie miogena cu fibroza peretelui ulcerul duodenal stenozant cancer gastric infiltrativ antral ciroza hepatica cu ascita sarcina: mecanism dublu (cresterea presiunii intraabdominalasi actiunea progesteronului asupra SEI)

EtiopatogenieAlterarea secundara a mecanismelor antireflux:Disparitia cardiei in rezectii polare superioare cu anastomoza eso-gastricaMalpozitii cardio-tuberozitare cu deschiderea unghiului His, dupa:rezectii gastrice polare inferioarevagotomiioperatia Heller fara procedeu antirefluxGastrectomii totale cu anastomoza eso-jejunale in Y sau reflux alcalin bilio-pancreatic

Anatomie patologicacongestie, edem, ulceratii ale mucoaseiinfiltrate inflamatorii cronice limfoblastice si histiocitarescleroza fibrelor muscularenevrita plexurilor intramuralecicatrizarea leziunilor duce la constituirea stenozei

Aspecte cliniceEsofagita peptica necomplicataPirozisul: senzatie de arsura retrosternalairadiere ascendenta pana la baza gatului sau mandibulauneori, caracter pseudoanginos (dg. diferential cu ischemia miocardica)provocat de:pozitii ce favorizeaza refluxul (decubit, anteflexie: semnul siretului, descris de Hillemand)cresterea presiunii abdominale (efort fizic intens, postprandial)alimente sau droguri ce scad tonusul SEI (alcool, cafea, ciocolata, vasodilatatoare, antiinflamatorii)calmat de: alcaline, antisecretorii gastrice

Aspecte cliniceRegurgitatiile:prezenta continutului gastric acid in esofag: gust acrudeclansare posturala (ca si pirozisul)aspiratia traheobronsica nocturna: pneumopatii recidivanteDisfagia:in fazele initiale: de tip spasmodic, in timpul meselordispare fie brusc, fie progresiv fiind urmata de o usoara disfagie persistentaAlte manifestari:sialoree, sughitodinofagie (deglutitie dureroasa)senzatie de corp strain, de plenitudine in gat: spasm al m. cricofaringian, secundar refluxului acid inalt

Aspecte cliniceManifestari extradigestive ale BRGE:sub actiunea iritanta a refluxului acidsimptome din sfera ORL: parestezii faringienedisfonieotalgiirinofaringite recidivantesimptome cardiace:crize pseudoanginoase, dar cu EKG normaldg. diferential: testul perfuziei acide (Bernstein)10% din anginele pectorale sunt asociate cu RGEsimptome respiratorii:crize de bronhospasm nocturn cu apnee reflexa (secundar aspiratului nocturn)pneumopatii recidivante

Aspecte cliniceEsofagita stenozanta:tabloul clinic este dominat de disfagia progresiva si permanenta, dureroasagradul disfagiei depinde de gradul stenozeiin timp, scadere ponderala cu alterarea starii generaleForme clinice simptomatice:pseudoanginoasapseudoulceroasapseudopancreaticaanemicahiperalgica toracala

Explorari paracliniceTranzitul baritat:mijloc obligatoriu de investigatie, folosit ca prim examenaspecte radiologice:prezenta refluxului spontan (40% cazuri)cauza anatomica de reflux (HH de alunecare, brahiesofag, unghi cardiotuberozitar deschis)complicatii ale RGE (stricturi, ulcere esofagiene)Manometria esofagiana:exploreaza functionalitatea SEIvalori anormale constant prezente in esofagita de reflux:

studiaza contractilitatea esofagului, progresia undelor peristaltice: permite alegerea procedeului antireflux adecvat pacientului respectiv presiunea SEI < 6mmHg (normal 10-30 mmHg) lungimea totala a SEI

Explorari paraclinicepH-metria esofagiana pe 24 ore:cel mai sensibil si specific test de dg. al RGEpermite stabilirea caracterului chimic: acid (gastric) sau alcalin (biliar) al refluxuluidetermina durata de reflux: timpul cat pH-ul a fost sub 4 (val. normale:

Explorari paracliniceEndoscopia digestiva superioara (EDS):3 tipuri de leziuni fundamentale (hiperemie, eroziuni, ingrosarea mucoasei) permit evaluarea severitatii Clasificarea esofagitei peptice (Savary, Miller)Gradul I: eroziuni eritematoase unice sau multiple, situate pe un singur pliu esofagianGradul II: eroziuni eritematos-exudative, multiple, situate pe mai multe pliuri, cu tendinta la confluenta, dar necirculareGradul III: eroziuni circulare, confluenteGradul IV: complicatii (esofag Barrett, stenoza, ulcer esofagian)In functie de severitatea simptomelor si aspectul endoscopic, prof. Gavriliu realizeaza stadializarea esofagitelor peptice

Stadiile esofagitei peptice (Gavriliu)Stadiul I (blanda):clinic: pirozis retrosternal de 1-2 ori/saptamana, dupa mese excito-secretorii sau postural, calmate de antiacide sau pansamenteTestul Bernstein: negativ sau pozitiv >15 minreflux la Rx: rar sau absentendoscopic: congestie/normalStadiul II (medie):clinic:pirozis accentuat si/sau odinofagie de 4-5 ori pe saptamana si noaptea, atenuat dar nu suprimat de tratament conservatorsangerari posibile uneoriTestul Bernstein: pozitiv in 10 minreflux la Rx: evidentendoscopic: congestie, eroziuni, reflux

Stadiile esofagitei peptice (Gavriliu)Stadiul III ( severa): clinic: durere retrosternala permanenta (nocturna)odinofagie nesuprimata de medicatie, regim, pozitie disfagie intermitenta, sangerarimodificari psihotice, alterarea starii generaleTestul Bernstein: pozitiv in 2 minreflux la Rx: evident, contur esofagian in dinti de fierastrauendoscopic: ulceratii, reflux, pseudomembraneStadiul IV (strictura):clinic: odinofagie si disfagie permanenta, neinfluentate de tratament conservatorRx: strictura esofagianaEndoscopic: strictura, ulceratii, pseudomembrane

Diagnostic diferentialafectiuni esofagiene:acalazia cardieidiverticuli esofagienistenoze esofagiene benigne sau maligne: pentru formele complicate cu stenozaalte afectiuni digestive:pancreatita cronicalitiaza biliaraulcer gastro-duodenalangina pectoralaObservatie: frecvent RGE este asociat si/sau secundar acestor afectiuni

ComplicatiiEsofagul Barrett (10%):metaplazia gastrica a mucoasei esofagului inferior, secundar agresiunii acido-pepticese poate complica cu ulcer esofagianHemoragia (10%)oculta: anemie hipocroma microcitaraHDS: hematemeza, melenahemoragii severe: rare, date de ulcere Barrett angioterebrante

ComplicatiiStenoza esofagiana:semnul clinic major: aparitia disfagiei progresive la un bolnav cu lung istoric de RGEDegenerarea neoplazica (4,6-15%):mai frecvent asociata cu esofagul Barrett, dar si pe leziunile de esofagitaComplicatii pulmonare:pneumopatii recidivante secundare aspiratului nocturn: fibroza pulmonara, bronsiectaziituse nocturna, crize de astm bronsic

ComplicatiiUlcerul esofagian (UE):poate apare pe epiteliu de tip scuamos, dar mai frecvent pe esofag Barrettclinic:

complicatii:

pirozis de intensitate crescuta semnele anemiei (sangerari repetate) hematemeza, melena disfagia lent progresiva, odata cu aparitia stenozei hemoragii (exceptional, cataclismice prin perforare in aorta) perforatia in mediastin: mediastinita acuta stenoza esofagiana, prin cicatrizare degenerare maligna

Complicatiiparaclinic:Rx baritat: nisa esofagiana/ nisa cicatrizata cu stenoza esofagianaEDS: confirma dg si permite biopsia, cu excluderea unei leziuni maligne

TratamentTratamentul medical conservator:masuri igieno-dietetice generale:combaterea obezitatiievitarea fumatului, alcoolului, cafelei, ciocolatei, sucurilor acide si gazoaseevitarea pozitiilor, miscarilor si atitudinilor care duc la cresterea presiunii intraabdominale si favorizeaza RGEbolnavul va dormi in pozitie semisezandamedicatie:antisecretorii gastrice (antagonisti de receptori H2)pansamente gastrice si esofagieneprotectoare ale troficitatii mucoasei (vitamina A)prokinetice: cisapride, metoclopramid

TratamentTratamentul chirurgical:indicatii:

tehnici chirurgicale:metode de reconstituire a unghiului His, ligamentului gastrofrenic si remodelarea hiatusului esofagian:pe cale abdominala:fundoplicatura Nisseninmansonare a esofagului pe 360eficienta maxima antirefluxcomplicatii posibile- esecul tratamentului conservator- incompetenta mecanica completa a SEI (p

TratamentFundoplicatura Nissen (360)

Tratament chirurgicalhemifundoplicatura anterioara (Dor)hemifundoplicatura posterioara (Toupet)inmansonare a esofagului pe 180evita complicatiile interventiei Nissenrisc de esofagita recurenta mai maregastropexia la ligamentul arcuat median (Lucius Hill)pe cale toracica:procedeul Belsey Mark IVrecalibrarea hiatusului cu fixarea subdiafragmatica a cardieifundoplicatura pe 240-270crearea unui segment intraabdominal esofagului: esential pentru asigurarea eficientei antireflux

Tratament chirurgicalabordul laparoscopic: mai ales la marii obezi

metoda petecului tuberozitar (Thal):se creaza un mic balonet din fornix in lumenul esofagianmetode de anastomoza eso-gastrica dupa rezectii polare superioarediversia duodenala totala:in esofagite severe, prin refux duodeno-gastro-esofagianvagotomie cu antrectomiegastro-enteroanastomoza pe ansa in Y (Roux)metoda nu abordeaza direct jonctiunea eso-gastrica

Tratament chirurgicaltratamentul stenozelor constituite:tratamentul dilatator: cu bujii metalice sau sonde pneumatice in stricturi moderatetratamentul chirurgical:

rezectia segmentului esofagian cu stenoza si esofagoplastie (cu stomac, colon, intestin) esec al tratamentului dilatator stricturi rigide