Patologia Plexului brahial – aspecte actuale

Introducere:Lezarea plexului brahial este un lucru rar intalnit ,dar acesta duce frecvent la impotenta

functionala, stres si dificultati socio-economice. Leziuni ale plexului brahial pot fi cauzate prin diferite mecanisme cum ar fi: rani penetrante, caderi, accidente auto. Adesea diagnosticarea este intarziata sau ignorata in favoarea asteptarii unei recuperarii. Diagnosticul si testarea sunt cele mai bune mijloce pentru maximizarea recuperarii. Interventia chirurgicala timpurie are rezultate favorabile crescute.

Odată cu apariția mai multor activități sportive extreme si numărul de cazuri de leziunile a plexului brahial este in continuă crestere. Majoritatea pacientilor sunt barbati intre 15 si 25 ani iar 70% dintre cazuri implica motociclete sau biciclete, iar 70% dintre biciclisti au si alte traumatisme majore.

Lezarea unui nerv poate opri semnalele catre si dinspre creier, determinand muschii din zona nervului sa nu mai functioneze si cauzand pierderea simtului in zona nervului lezat. Presiunea sau intinderea leziunii poate cauza ruperea fibrelor care transporta informatii si poate opri functionarea nervului fara a afecta invelisul.

Atunci cand fibrele nervilor sunt taiate, capatul fibrei celei mai indepartate de creier moare, dar izolatia ramane sanatoasa. Capatul care e cel mai apropiat de creier nu moare, iar dupa o anumita perioada de timp poate incepe sa se vindece. Daca izolatia nu a fost taiata, noi fibre ar putea creste pe partea goala a tesutului , pana cand atinge la un muschi sau un receptor sensorial.

Unele leziuni ale plexului brachial sunt minore si se vor reface complet in cateva saptamani. Alte leziuni sunt atat de severe incat implica dizabilitati ale mainii chiar pe termen nelimitat.

Anatomia plexului brahial:Plexul brahial este o formatiune de nervi care da inervatia articulatilor, tegumentelor si

musculaturii umarului si membrului superior. Plexul brahial are originea in ramurile nervilor spinali C5, C6, C7, C8 si T1. Ramurile C4 si T2 pot contribui si ele la formarea plexului.

Plexul brahial are forma unui triunchi cu baza la coloana vertebralai si varful in axila .El este format din radacini, trunchiuri, diviziuni si fascicule din care pornesc ramurile colaterale si terminale.

Patologie:Paralizia, parestezia sau pareza, depinzand de gravitatea traumatismelor, pot aparea din 3

motive: Intinderea nervului, intreruperea continuitatii nervoase si compresie a nervilor.Intinderea nervilor peste limita normala. Acestea pot aparea la orice nivel, de la radacini pana la

fasciculele terminale, atunci cand radacinile plexului brahial se departeaza de trunchiuri sau fascicule, prin diferite diferite feluri, majoritatea intinderilor apar in accidente de masina sau motoare, stand atarnat intr-un singur brat, dizlocarea umarului, in sporturile unde apare contactul cu adversarul (rugby, lupte) etc.;

Smulgerile nervilori spinali din maduva spinarii, acestea find asociate deseori cu scurgerea lichidului cefalorahidian, devenind inoperabile. Smulgerile apar cand capul si gatul sunt impinse sau trase intr-o parte iar ramurile nervoase in partea opusa.

Intreruperea continuitatii nervoase apare deobicei la plagile penetrante sau consecinta unei rupturi de clavicula acestea fiind rezultatul unei caderi de la inaltime, plagi prin impuscare, prin injunhiere, accidente rutiere, explozii etc.;

Compresia nervilor apare in herniile de disc ale coloanei cervicale, tumori, calus, edeme etc.

Diagnostic:Daca un pacient cu politraumatism se prezintă la urgențe. ABC-ul pentru traume rămâne prima

prioritate și trebuie excluse leziunile care pun viata in pericol. Leziunea plexului brahial este diagnosticata de către pacientul conștient, dar pentru un pacient inconștient diagnosticul este de obicei întârziat. Un diagnostic pentru leziunea plexului brahial se poate face in departamentul de urgenta, dar o localizare definitiva a locului de leziune poate fi efectuată numai după aproximativ 2-3 săptămâni, atunci când edemul și durerea dispare.

Avantajele ecografiei plexului brahial sunt legate de capacitatea sa de a vizualiza direct nervul, oferind detalii fine, cum ar fi întreruperi ale nervilor, detectarea prezenței de tesut ranit, și relația acestuia cu nervul, delimitarea de modificăre în diametru a nervilor (îngroșare) , și textura (infiltrarea). Vizualizarea vascularizării tumorii si de circulatie adiacenta cu utrasunete nu necesita injectarea de substanță de contrast. Ecografia este ușor de tolerat de către pacient, este de putin costisitoare, și a fost aplicata cu succes pentru planificarea chirurgicala, fie prin marcajele de piele înainte de operație sau prin ghidarea biopsiilor.Dezavantajele aparente sunt legate de restrictia spectrului de vedere, care limitează afișajul topografic panoramic. Ecografia este limitată în evaluarea tesuturile osoase sau pulmonare și, prin urmare, nu este capabila sa delimiteze patologia intra-spinala, implicarea osoase metastazica, și infiltrarea pleurala, prin urmare, sunt necesare studii RMN în cele mai multe cazuri.

Ultrasonografia furnizeaza informații utile cu privire la locul leziunii, intinderea, și relațiile anatomice în special a vaselor de sange, deci, principalele obiective de studiu au fost îndeplinite.

Electromiografia(EMG) se poate utiliza pentru evaluarea activitatii electrice a musculaturii.Sonografia e recomandata ca parte a procesului de evaluare preoperatorie a patologiei plexului

brahial post-ganglionar. Este deosebit de utilă în evaluarea traumatismelor și modificărilor post-traumatice, cum ar fi cicatricile extinse neregulate. Aceasta ajută, de asemenea chirurgul în planificarea operației și ghidarea biopsiei de diagnosticare.

Tratament:Interventii chirurgicale:

1. Repararea nervilor si grefa de nerv:Reparearea nervilor este indicata pentru tratarea ranilor deschise cu sectionare curate a unei

parti a plexului brahial, daca trunchiurile proximale si distal pot fi identificate in mod clar.Grafa de nervi este indicata in cazurile de pierdere a continuitatii (cauzate de leziuni prin taiere

sau tractare) sau leziuni aflate in continuitatea nervilor trunchiurilor sau fasciculelor.Nervi donatori:- nervul sural de la ambele picioare sunt de obicei cea mai buna sursa de material de grafare;- nervul medial cutanat de aceeasi parte;- nervul ulnar este disponibil ca grapa de nerv in cazul sumlgeri radacinilor C5 si T1.

2. Neurotizare:

Neurotizarea este indicate in leziunile prin smulgere a radacinilor plexului brahial. Neurotizarea inseamna creștere la capătul periferic al unui nerv secționat, apoi suturat, a unor prelungiri provenind din neuron. Exista 5 posibilitati de neurotizare: musculomuscular, cutanatocutanate, neurotucanate, neuromusculare si neuroneurale. Doar neurotizarile neuroneurale si neuromuscularepot fi folosite in tratarea leziunilor traumatice ale plexului brahial. Prima tentativa de documentata de neurotizare neuroneurala dateaza din 1873 cand Letievent promisese o coaptare „end-to-side” (capat la margine) a unui trunchi distal ireparabil cu un nerv sanatos din apropiere.

Principile neurotizarii:Chiar daca aceasta metoda este folosita in toata lumea de decenii, rezultatele au fost , in

general, mai putin fiabile decat grafele de nervi. In prezent neurotizarile sunt considerate a fi ultima alternativa de restabilire a leziunea plexului brahial al unui membru care nu mai poate fi operat prin alte metode de reparere neuronale. Pentru a maximiza rezultatul functional al unui pacient, ar trebui luati in considerare urmatorii factori:

a) Neurotizare implica sacrificarea de nervilor donatori pentru refacerea functia nervului sau a muschiului. Castigul functiei asteptate al membrului afectat trebuie sa depaseasca pierderea asteptata a functiei;

b) restaurarea functiei motori sau senzitiv poate fi realizat prin neurotizare. Teoretic, transferul unui nerv donator pomtor pur catre un merv recipient motor va da cel mai bun rezultat al neurotizari motori etc.Numărul și tipul de fasciculelor nervoase donatoare ar trebui să stea în bună proportie la, sau

dacă este posibil, sa se potriveasca, cerințelor nervului destinatar. În cazul în care fasciculul donator este inadecvat, aceasta va pune în pericol rezultatul funcțional al organului reinervat.

Nervi donatori disponibili pentru neurotizare neuroneural sunt:- nerv spinal accesor;- nervul frenic;- nervii intercostali;- trunchiurile nervilor spianli C5-C6;- plexul cervical;- radacina nervului cervical C7 din partea colaterala;- fascicule sau ramuri ale nervilor radial, medial sau ulnar.

3. Transfertul muscular fara functionalitate:Cu toate ca este posibil sa restabilim o buna functionalitate a umarului si cotului prin transfer nervos, reinervarea muschilor antebratului pentru a restabili functionalitatea mainii da un randament mai putin satisfacator.

Obiective ale chirurgiei:1. Stabilizarea umarului;2. Restaurarea capacitatii de a tine obiecte intre brat si torace;3. Restaurarea flexiei active a cotului impotriva gravitatiei;4. Recuperarea senzatiei de protectie asupra palmei.

Ingrijirea post operatorie:

Membrul superior este imobilizat de trunchi cu cotul in flexie timp de 3 saptamani , dupa care este permisa mobilizarea usoara a umarului. Pacientul este incurajat sa permita miscarea libera a membrului, fara utilizarea unui bandaj, astfel incat sa evite rigidizarea si contractarea umarului in rotatie interna. Kinetoterapeutl este instruit sa mentina mobilitatea umarului, a cotului si a incheieturii mainii in timp ce asteapta recuperarea muschilor reinervati. Stimularea electrica a muschilor paralizati, pentru a mentine masa lor a fost descrisa, dar nu s-a dovedit tot timpul utila. Pacientul este analizat postchirurgical timp de o luna pentru a incepe mobilizarea si apoi la fiecare trei pana la sase luni in primii trei ani. Este de remarcat progresul semnului Tinel de la fosa supraclaviculara distal. Exercitiile musculare sunt recomandate o data ce redresarea este clinic vizibila. Inotul este recomandat pentru imbunatatirea muschilor din centura scapulara. De obicei este nevoie de 15-18 luni.

DiscutiiRezultatulele chirurgicale sunt corelate cu gradul de severitate al ranirii (smulgere versus

ruptură), vârsta pacientului și timpul de denervare.Grafarea nervilor este facuta cu succes atunci când coaptarea distala este aproape de

musculatura destinatara. Cel mai frecvent tip de grefa de nerv implică fragmente de nervi cutanati nevascularizati. Nervii sural, safena, cutanatat medial și superficial radial sunt cei mai frecvent utilizati. Acesti nervi cutanati subtiri sunt de preferat, deoarece morbiditatea pozitiei donatorului este minimă și au rata de supravietuire mai buna decât grefele nervilor mai subtiri din trunchi.

O reconstrucție precoce agresiva, cu tehnici microchirurgicale meticuloase oferă cele mai bune rezultate in cazul leziunilor plexului brahial. Neurotizarea cu diversi donatori intraplexus și extraplexus și procedurile secundare, cum ar transferuri de muschi fara funcționalitate, oferă rezultate satisfacatoare și evita amputarea, chiar și în cazurile leziunilor prin smulgere generala.

În cazurile tarzii, un transfer de mușchi liber (de exemplu, gracilis) poate fi efectuat singur sau ca un transfer de mușchi dublu pentru abductia umărului și flexia cotului.

În reconstrucția membrului superior complet paralizat după lezarea plexului brahial, prioritățile reconstructive constă în reabilitarea flexiei cotului, urmată de abductia umărului.

ConcluziiPunerea unui diagnostic precoce in leziunile severe de plex brahial cu ajutorul aparatelor

specifice (EMG, RMN, Sonografia, Ultrasunet, Ecografia) duce la un prognostic mai bun de recuperare, interventia chirurgicala fiind un lucru indispensabil pentru recuperare.

Desi neurotizarea este folosita in intreaga lume, grafele de nervi sunt mai indicate avand un prognostic mai bun de recuperare.

Chiar daca leziunea de plex brahia este rara, aceasta are de obicei si alte compicati.

Bibliografie

1. Steven L. Moran 2005 “Adult Brachial Plexus Injuries: Mechanism, Patterns of Injury, and Physical Diagnosis” Editura Hand Clin Rochester USA;

2. Alain Gilbert 2001 “Brahial plexus injuries” Editura Institut de la Main Paris, France;3. Dimitrios I. Zafeiriou, MD, PhD, and Katerina Psychogiou, MD 2008 “Obstetrical Brachial

Plexus Palsy” Editura Elsevier Thessaloniki, Greece;4. P. songcharoen 2008 “Management of Brachial Plexus injury in adults” Editura

Scandinavian Journal of Surgery Bangkok, Thailand;5. Takeharu Yoshikawa 2006” Brachial Plexus Injury: Clinical Manifestations, Conventional

Imaging Findings, and the Latest Imaging Techniques” Editura RadioGraphics Yoshikawa, Japonia;

6. P S Bhandari M Ch, L P Sadhotra M Ch 2005 “Microsurgical Reconstruction for Devastating Brachial Plexus Injuries” Editura Indian Journal of Neurotrauma, Delhi, India

7. Emma SHEARS, Dakshinamurthy SUNDERAMOORTHY, Seyed ASHGAR ALI 2005 “Brachial plexus injury after anterior shoulder dislocation : A case report” Editura Acta Orthop , Selly Oak, UK

8. Sherif M Amr, Ahmad M Essam, Amr MS Abdel-Meguid 2009 “Direct cord implantation in brachial plexus avulsions: revised technique using a single stage combined anterior (first) posterior (second) approach and end-to-side side-to-side grafting neurorrhaphy” Editura BioMed Central, Cairo, Egypt;

9. Moshe Graif, Carlo Martinoli, Shimon Rochkind, Anat Blank 2003 “Sonographic evaluation of brachial plexus pathology”