Patologia Obstrutiva do Sono

The Need For Sleep

Função de restauraçãoReparação celularSecreção de hormonasConservação de energiaAprendizagem e memória

O sono é um processo biológico, químico e fisiológico.

Má qualidade do Sono

IrritabilidadeFunção cognitiva degradadaDepressãoGanho ponderalAumento do risco de acidentes

58% dos adultos ressonam36% queixam-se de insónia15% notam hipersonolência diurna persistente3% têm comportamentos nocturnos inadequados28% fazem trabalho nocturno ou por turnos

Serta sleep mattress

Um em cada três indivíduos estão insatisfeitos com o seu

sono

Epidemiologia do Sono

Actualmente, 107 doenças do sono distintas (82 reconhecidas no ICSD2, 25 propostas)

Categorias:◦ Distúrbios do sono intrínsecos◦ Distúrbios do sono extrínsecos◦ Distúrbios do sono associados a patologia médica ou

psiquiátrica◦ Distúrbios do ritmo circadiano◦ Parassónias (Movimentos e comportamentos nocturnos)

Patologia do Sono

Intrinsic Sleep Disorders

Psychophysiological insomnia Sleep state misperception Idiopathic insomnia Narcolepsy Hypersomnia (recurrent, idiopathic, post- traumatic) Obstructive sleep apnea syndrome Central sleep apnea syndrome Central alveolar hypoventilation syndrome Periodic leg movement disorder Restless legs syndrome Intrinsic sleep disorder

Patologia do Sono

Patologia do Sono

Extrinsic Sleep Disorders◦ Inadequate sleep hygiene◦ Environmental◦ Adjustment

Circadian Rhythm Sleep Disorders

Sleep Disorders Associated with Medical or Psychiatric Disorders

Parasomnias◦ Arousal disorders (confusional, sleepwalking, sleep terrors)◦ Sleep- wake transitions◦ REM associated (nightmares, sleep paralysis, etc.)◦ Other (bruxism, etc.)

Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono

O que é?PrevalênciaSintomasDiagnósticoOpções terapêuticasFollow- up

Alterações da Respiração Durante o Sono

Lentidão e superficialização da respiração (Diminuição do O2 e aumento do CO2)

Diminuição do volume de repouso pulmonar

Atonia da musculatura com excepção do diafragma

Diminuição dos despertares

Outros factores contribuintes Pneumopatia Fraqueza muscular Anormalidades cerebrais Estrutura facial

Síndrome de Resistência da VAS (SRVAS)Síndrome de Apneia do Sono (SAS)

Síndrome de Overlap (DPOC + SAS)Síndrome de Hipoventilação - Obesidade

Doenças crónicas que agravam durante o sono (DPOC, DNM, D. Restritivas Pulmonares…)

Distúrbios Respiratórios durante o Sono

Definição

Alteração da respiração durante o sono que se caracteriza por obstrução parcial prolongada e/ou completa intermitente das vias aéreas superiores (apneia obstrutiva), que compromete a oxigenação e ventilação normais durante o sono.

American Thoracic Society, AJRCCM 1996; 153:866-878.

Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono

Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono

Síndrome da Resistência das Vias Aéreas Superiores

É uma forma de doença respiratória do sono na qual ocorre um repetitivo ou contínuo aumento na resistência ao fluxo aéreo (limitação do fluxo inspiratório) dentro das vias aéreas superiores, levando a despertares múltiplos breves e excessiva sonolência durante o dia.

Espectro das Doenças Obstrutivas do Sono

NORMAL SRVAS SAOS

Definições

Apneia: Cessação do débito aéreo por mais de 10 segundos com continuação do esforço abdominal e torácico.

Hipopneia: redução de 50% do fluxo aéreo oronasal, com uma duração ~ apneia e que se acompanha de um despertar transitório não consciente / microdespertar e ou dessaturação de oxihemoglobina de pelo menos 4%.

RERAs (respiratory effort related arousal): microdespertar coincidente com o esforço respiratório.

IAH (índice de apneia/hipopneia): apneias e hipopneias/h sono.

RDI (respiratory disturbance index): apneias, hipopneias e RERAs/h sono.

Sínd. Apneia do Sono

4% noe 2% na Causa mais frequente de hipersonolência diurna (HSD) Definição (ATS/ERS/ASDA)

HSD não explicada por outros factores e/ou dois ou mais dos seguintes sintomas: ◦ Ressonar acentuado ◦ Episódios de asfixia nocturna ◦ Despertares nocturnos recorrentes ◦ Sono não reparador ◦ Fadiga diurna ◦ Dificuldade de concentração

SAOSCrianças vs Adultos

Crianças Adultos

Prevalência estimada 1-2% 2-4%

Idade 2-6 a > 30 a Sexo M:F 1:1 M:F 8-10:1

Peso Normal ou excesso peso Obeso

Associação Anomalias craniofaciais Pós-menopausa

Sínd. Apneia do Sono

Complicações cardiovasculares

Acidentes cerebrovasculares

Hipertensão Arterial Pulmonar

Episódios de Apneia/Hipopneia

Sonolência diurna

excessiva

Importância do rastreio da SASPrevalência; Consequências graves; Tratamento eficaz

Despertares transitórios

Fragmentação do sono

Dessaturação da Oxihemoglobina

Sínd. Apneia do Sono

idade (40 – 60 anos) sexo masculino obesidade perímetro do pescoço alterações craneofaciais hábitos alcoólicos e tabágicos medicamentos (sedativos) doenças endócrinas (hipotiroidismo) doenças genéticas (S. Down) história familiar

Factores de risco

Sínd. Apneia do Sono

Factores de risco

Sínd. Apneia do Sono

Fisiopatologia

Sínd. Apneia do Sono

HTA HTPA Arritmias cardíacas Cor pulmonale Cardiopatia isquémica AVC Acidentes de viação Acidentes de trabalho Perturbações cognitivas Dificuldades de relacionamento social e familiar

Complicações

Sínd. Apneia do Sono

Clínica

O perfil típico de um doente com SAS é um homem de meia-idade, obeso, com roncopatia e hipersonolência diurna…

Sintomas no Adulto

Ressonar/RoncopatiaPausas respiratórias durante o sono Hipersonolência diurnaCefaleias matinaisSensação de “noite mal dormida”Sono agitadoDepressãoAnsiedade severa/irritabilidadeRGE

Sintomas no Adulto

Perda de memória recenteDeterioração intelectualAlterações da personalidade/humorMau desempenho no trabalhoImpotênciaBoca seca ao acordarRespiração bucal

Sintomas na Criança

RessonarHiperactividadeAtraso de desenvolvimentoDificuldade de concentraçãoEnurese nocturnaPesadelosTerrores nocturnos

Sintomas na Criança

CefaleiasSono agitadoObesidadeHipertrofia amigdalinaRespiração ruidosaRinorreia persistenteInfecções das VAS frequentes/ otalgias

Diagnóstico

História pregressa sintomas sugestivos da

doença padrão de sono e vigília horário laboral (turnos ?) hábitos alcoólicos, tabágicos e

medicamentosos doenças cardiovasculares informação complementar do

companheiro/a

Questionários HSD (Escala de Epworth)

Exame físico Sonolência/Atenção IMC Perímetro cervical HTA Observação estruturas orais

(hipertrofia das amígdalas/adenóides; ↑ úvula; palato mole longo)

Orifícios nasais Dismorfismos faciais

(Micrognatia /retrognatia)

Diagnóstico

Score máximo de 24. Em geral, os indivíduos normais têm scores < 10, considerando-se significativo um valor > 14…

Diagnóstico

Exames laboratoriais:◦ hemograma, bioquímica ( glicémia, perfil lipídico),

hormonas tiroideiasExames imagiológicos:

◦ Rx tórax ◦ Rx seios perinasais / cavum faríngeo ( TAC )

Estudo funcional ventilatório:◦ é geralmente normal

Gasometria arterial:◦ é geralmente normal

Exames cardiológicos:◦ ECG : HVD, arritmias◦ Ecocardiograma : dilatação das cavidades direitas – cor

pulmonalePolissonografia

Estudos do Sono

Level 1 – Attended Standard PolysomnographyLevel 2 – Unattended Portable PolysomnographyLevel 3 – Unattended Portable Sleep Apnea

TestingLevel 4 – Unattended Continuous Bioparameter

Recording (O2 Sat)

Estudo Polissonográfico

Eléctrodos EEGFaixa torácicaFaixa abdominalSonda nasalSensores ocularesOxímetroEléctrodos ECGEléctrodos EMG

GOLD STANDARD

Estudo Polissonográfico

Permite a avaliação de: EEG EOG Movimento MI ECG EMG (mento e tibial anterior) Saturação Oxigénio

Fluxo oro-nasal Movimentos torácicos Movimentos abdominais Posição corporal

Estudo Polissonográfico

A sua interpretação permite o diagnóstico de:

Estadio do Sono RDI/ AHI Saturação O2 Apneias centrais vs obstrutivas Graduação da apneia (ligeira, moderada, severa) Periodic leg movements (PLMs) Outros distúrbios do sono

Estudo Polissonográfico

Estudo Polissonográfico

Critérios de Diagnóstico e Gravidade de SAS

Índice de Apneia/ Hipopneia – IAH > 5/hLigeiro – 5 -15 /hModerado – 15 - 30/hGrave > 30/h

Respiratory Disturbance Index – RDI > 5/h (Apneias + Hipopneias + RERAs)

• O diagnóstico apurado é importante para estabelecer a

gravidade e a urgência do tratamento.

• Aumento do tamanho das vias aéreas superiores para

aliviar a obstrução.

• Começar com tratamentos menos invasivos

• Na criança, o tratamento cirúrgico é o de escolha.

• No adulto, o tratamento cirúrgico é controverso.

Objectivos do Tratamento da SAS

Terapêutica SAHS

ConservadoraPerda ponderalAbstinência alcoólicaCessação tabágicaAlteração da posição

durante o sonoTratamento da

obstrução nasal

TerapêuticasCPAP

(BiLevel, AutoCPAP)Aplicadores orais

(dilatadores da via aérea)

Cirurgia (UPPP, LAUP)Sonoplastia

Terapêutica SAHS

CPAPA pressão positiva contínua mantém patência da

via aéreaNecessita de titulação de pressões100% eficaz se usada todas as noites, de forma

adequada

SAS com RDI > 30/h, mesmo sem sintomasSAS com 5 < RDI < 30/h, se SDE, pat. cardiovasc.( HTA, AVC,…)

CPAP - Interfaces

Dispositivos Orais

Dispositivos de reposicionamento mandibularAvanço mandibular ou da línguaIndicações:

◦ Roncopatia primária, sem SAS◦ SAS ligeiro que não responde à perda de peso◦ SAS moderado a grave, desde que o CPAP seja recusado

ou não tolerado◦ SRVAS◦ Falência da UVPF

Tipos De Cirurgias

Turbinectomia/reconstrução septo nasal AdenoamigdalectomiaUvulopalatofaringoplastia (UVPF)Avanço mandibular e do genioglosso

Sonoplastia

Radiofrequência na base da línguaReduz volume tecidularAlarga a via aérea

Follow-up

Consultas de seguimento a 1, 3, 6M e anuaisAferição compliance do doenteResolução de problemas técnicos ou ajuste

máscaraAjuste de pressões