112
PATOLOGIA NERVILOR CRANIENI

patologia nervilor cranieni

Embed Size (px)

DESCRIPTION

aaa

Citation preview

Page 1: patologia nervilor cranieni

PATOLOGIA NERVILOR CRANIENI

Page 2: patologia nervilor cranieni
Page 3: patologia nervilor cranieni
Page 4: patologia nervilor cranieni

Tulburari acute de vedere

Page 5: patologia nervilor cranieni
Page 6: patologia nervilor cranieni
Page 7: patologia nervilor cranieni

Tulburari acute de vedere

Tulburarea acută sau rapid progresivă de vedere constituie un motiv frecvent de solicitare a consultului neurologic.

Cauzele sunt variate, cu gravitate diferită, motiv pentru care se impune o orientare diagnostică urgentă în vederea instituirii terapiei adecvate.

Page 8: patologia nervilor cranieni

Caracterul mono sau binocular al tulburării de vedere Este un element esenţial. O tulburare monoculară a vederii este rezultatul afectării globului

ocular sau nervului optic. O tulburare binoculară este fie rezultatul afectării bilaterale a

structurilor mai sus amintite, fie rezultatul unei afectări a căilor optice la nivelul chiasmei optice sau retrochiasmatice.

Chiar dacă pare simplu, acest lucru este dificil mai ales în cazul tulburărilor tranzitorii ale vederii când pacientul nu mai prezintă tulburări de vedere şi examenul neurologic nu poate tranşa diagnosticul.

Trebuie avut în vedere că acest gen de simptomatologie este extrem de anxiogenă şi relatarea ulterioară a pacientului este puternic influenţată de acest lucru.

Uneori este dificil chiar să se facă diferenţierea între o tulburare acută a vederii şi diplopie.

Page 9: patologia nervilor cranieni

Tipul tulburarii de vedere scăderea acuităţii vizuale pierderea completă a vederii perceperea parţială a unor imagini prezenţa unor percepţii anormale

alterarea percepţiei culorilor scotoame luminescente Halucinaţii imagini deformate

Foarte rar poate preciza un pacient că a avut o tulburare a câmpului vizual. Se poate deduce acest lucru din relatările celor din jur sau observând urmele unor leziuni pe partea unei hemianopsii.

Page 10: patologia nervilor cranieni

Modalitatea de instalare, evolutia

Instalare: Brutală Rapid progresivă

Evolutie constantă regresivă

Page 11: patologia nervilor cranieni

Circumstante de aparitie

activitatea care se desfăşura în momentul apariţiei

poziţia capului eventuale traumatisme

Page 12: patologia nervilor cranieni

Tulburari tranzitorii ale vederii binoculare Ischemia vertebrobazilară poate determina amauroză bilaterală de

scurtă durată prin mecanism hemodinamic. Factorul declanşator este cel mai adesea o schimbare bruscă a poziţiei, de hipotensiunea arterială, de o tulburare de ritm.

Aura migrenoasă începe cel mai adesea cu apariţia centrală a unor scotoame scintilante care se întind în câteva minute spre periferie, urmate de pierderea vederii sub forma hemianopsiei omonime sau cecitate. Simptomatologia regresează în 15-20 minute, apoi apare cefaleea de tip hemicranie intensă, pulsatilă. Uneori aura poate fi izolată, cefaleea lipseşte. Simptomatologia este cel mai adeseori alternantă, apariţia bolii are loc la vârsta adolescenţei, există o componentă familială, iar examenul obiectiv şi examinările paraclinice sunt în limite normale.

Epilepsia parţială poate determina tulburări vizuale paroxistice care constau în halucinaţii elementare (pete colorate, linii fixe sau mobile) urmate de hemianopsie omonimă sau cecitate. Pacienţii au întotdeauna un grad de alterare a conştienţei. Crizele sunt stereotipe, paroxistice şi de scurtă durată. EEG poate aduce elemente importante de diagnostic şi este obligatorie examinarea imagistică cerebrală.

Page 13: patologia nervilor cranieni

Tulburari persistente ale vederii binoculare Hemianopsia omonimă

este consecinţa leziunilor unilaterale care afectează căile optice retrochiasmatice

Dacă este afectat emisferul dominant apar asociate şi afazie, alexie

Dacă este afectat emisferul nedominant, apare adeseori şi hemineglijenţă, şi sunt prezente fenomene de agnozie vizuală: nerecunoaşterea obiectelor, prosopagnozie

(nerecunoaşterea feţelor) tulburări de orientare vizuospaţială.

Page 14: patologia nervilor cranieni

Tulburari persistente ale vederii binoculare Hemianopsia bitemporală apare rar în manieră acută, dar este

posibilă în cazul unor hemoragii în tumori hipofizare, când pacienţii prezintă cefalee intensă.

Neuropatia optică bilaterală este rară. Pacienţii au senzaţia de întuneric, nu înţeleg cum nu se vede nimic, spre deosebire de cei cu leziuni ale polului posterior. Examenul FO evidenţiază modificări caracteristice ale papilei nervului optic. Se impune căutarea unei intoxicaţii cu alcool metilic, a unei suferinţe ischemice în contextul unei vasculite cu celule gigante (boala Horton) sau a unei neuromielite optice (boala Leber)

O tulburare de conversie determină apariţie unor tulburări de vedere care se pot imita o hemianopsie sau cecitate unilaterală, bilaterală. Frecvent, pacienţii descriu îngustarea câmpului vizual(vedere tubulară). Tulburarea de vedere este, ca în cazul tuturor tulburărilor de conversie, capricioasă, nu se încadrează în semiologia unei tulburări organice, examenul neurologic este normal şi, întotdeauna, există o stare conflictuală declanşatoare.

Page 15: patologia nervilor cranieni

Tulburari persistente ale vederii binoculare -

Cecitatea corticală Este consecinţa leziunilor occipitale bilaterale, care cel mai adeseori

sunt de cauză vasculară (accidente vasculare ischemice, hemoragice) În stadiul acut pacientul nu are consţienţa deficitului vizual

(anosognozie) Este agitat, uneori confuz. Examinarea este dificilă, cooperarea pacientului se obţine cu dificultate. Reflexele pupilare sunt normale. Comportamentul pacientului sugerează ca nu vede: nu se poate

orienta, nu recunoaşte obiectele din jur, nu are reflex de clipire la ameninţare.

Adeseori are halucinaţii vizuale, pe care le descrie ca fiind imagini reale. În recuperare pacientul recapătă iniţial percepţia senzaţiei de lumină, apoi a senzaţiei de mişcare.

Recuperarea percepţiei culorilor nu este completă decât rareori. Recuperarea câmpului vizual se poate face parţial sau complet. Aproape întotdeauna persistă elemente de agnozie vizuală.

Page 16: patologia nervilor cranieni

Tulburari tranzitorii ale vederii monoculare Cecitatea monoculară tranzitorie reprezintă un deficit acut de vedere regresiv

în 10-15 minute, până la o oră. Este un accident ischemic tranzitoriu carotidian. Pacientul poate pierde complet vederea sau poate descrie amputarea câmpului vizual sau doar scăderea acuităţii vizuale. Pot fi prezente şi semne de suferinţă a emisferului cerebral respectiv, realizând sindromul „optico-piramidal”. Recunoaşterea acestui sindrom impune realizarea de urgenţă a unui bilanţ vascular (Doppler, factori de risc vascular, examen cardiologic, ecocardiografie dacă bilanţul carotidian este negativ) şi introducerea tratamentului de profilaxie a unui AVC. Mecanismul este ateroembolic.

Glaucom acut poate determina scăderea/pierderea tranzitorie a vederii. Criza de glaucom este de obicei declanşată de administrarea unor medicamente. Conjunctiva este hiperemică, reacţiile pupilare sunt abolite, sunt prezente dureri intense cel mai adesea.

Aura migrenoasă - rareori este unilaterală, dar nu trebuie pierdută din vedere. Edemul papilar secundar hipertensiunii intracraniene poate determina

scăderea sau pierderea vederii la schimbarea brutală a poziţiei capului. De obicei, aceste eclipse vizuale preced pierderea definitivă a vederii. Sunt prezente semnele de hipertensiune intracraniană şi, eventual semne de suferinţă focală neurologică.

Page 17: patologia nervilor cranieni

Tulburari persistente ale vederii monoculare

Cu durere: uveită, iridociclită, keratită Fără durere:

Afecţiuni ale globului ocular: dezlipirea de retină, hemoragii retiniene intravitroase sau ale polului anterior ocular.

Paralizia de oculomotor comun poate determina alterarea vederii prin abolirea reflexelor pupilare, deci a acomodării.

Afecţiuni vasculare ale globului ocular: ocluzia arterei centrale a retine, ocluzia venei centrale a retinei, neuropatia ischemică anterioară

Neuropatii optice inflamatorii: scleroză multiplă, boli inflamatorii (lupus, granulomatoza Wegener), infecţioase( HIV, boala Lyme) În toate aceste cazuri există numeroase alte semne neurologice, iar diagnosticul este tranşat prin MRI, examene LCR, examinări imunologice.

Page 18: patologia nervilor cranieni

Examenul clinic examenul globului ocular care va fi realizat de către oftalmolog:

măsurarea acuităţii vizuale, câmpului vizual, examen biomicroscopic, examenul oftalmoscopic, măsurarea presiunii intraoculare.

examen neurologic urmăreşte: mişcările globilor oculari, reacţiile pupilare, semne neurologice asociate.

examen cardiovascular urmăreşte: TA, ritmul cardiac, prezenţa suflurilor arteriale, palparea pulsului temporal, arterei temporale.

examinări complementare, care vor fi diferite de la caz la caz, în funcţie de prezumţia diagnostică.

Page 19: patologia nervilor cranieni

DIPLOPIA

Page 20: patologia nervilor cranieni

DIPLOPIA Diplopia reprezintă percepţia dublă a unui obiect unic Este un simptom caracteristic vederii binoculare. Vederea dublă

dispare la închiderea unui glob ocular. Rareori se poate vorbi de diplopie monoculară: fractură de

cristalin Apare din cauza paraliziei muşchilor extrinseci ai globilor oculari

datorată afectării: nucleilor nervilor oculomotori (AVC, TU, boli inflamatorii

cerebrale) nervilor oculomotori (neuropatii, tumori extranevraxiale), joncţiunii neuromusculare (miastenie, sindroame miastenice) muşchilor oculomotori (miopatii).

Page 21: patologia nervilor cranieni

DETERMINAREA MUSCHIULUI AFECTAT

Caracterul diplopiei: orizontală, verticală Diplopie verticală apare în cazul afectării nervului oblic superior

(nervul trohlear), celelalte paralizii au ca rezultat diplopii orizontale.

În cazul afectării sinapsei diplopia are caracter fluctuant. Devierea spontană a globului ocular: globul ocular este deviat

controlateral muşchiului afectat, pentru că este tras de către muşchii rămaşi neafectaţi.

Evidenţierea muşchiului paralizat: globul ocular nu se mişcă în direcţia muşchiului paralizat. La privirea în această direcţie se agravează diplopia: distanţa între cele două imagini percepute creşte. La privirea în partea opusă muşchiului afectat diplopia dispare.

Page 22: patologia nervilor cranieni
Page 23: patologia nervilor cranieni

NERVUL OCULOMOTOR COMUN perechea a III- a

Inerveaza: ridicătorul pleoapei m drept intern drept superior drept inferior oblic inferior

Asigură reacţiile pupilare

Page 24: patologia nervilor cranieni

Paralizia N. oculomotor comun Paralizia completă a nervului oculomotor comun realizează:

ptoză palpebrală, globul ocular deviat înafară, midriază fixă. Globul ocular nu poate efectua mişcările de adducţie, mişcarea de verticalitate în sus, este limitata miscarea de verticalitate în jos.

Există şi afectări incomplete, respectiv paralizii parţiale: afectarea intravevraxială a nucleului nervului oculomotor.

Diplopia se modifică în funcţie de direcţia privirii: verticală la privirea în sus, orizontală la privirea înainte şi în mişcările de lateralitate.

Page 25: patologia nervilor cranieni
Page 26: patologia nervilor cranieni
Page 27: patologia nervilor cranieni

Nervul trohlear perechea a IV-a

Page 28: patologia nervilor cranieni

PARALIZIA NERVULUI TROHLEAR

inervează m. oblic superior care realizează mişcarea globului ocular în jos şi înafară.

In cazul paraliziei n. trohlear, globul ocular este uşor deviat în sus.

Pacientul prezintă diplopie verticală. Simptomatologia se agravează la privirea în

jos (dificultăţi la urcatul, coborâtul scărilor)

Page 29: patologia nervilor cranieni
Page 30: patologia nervilor cranieni

Nervul abducens (perechea a VI-a)

Page 31: patologia nervilor cranieni

NERVUL ABDUCENS PERECHEA VI

inervează m. drept extern, care face mişcarea de abducţie a globului ocular.

Paralizia determină devierea internă globului ocular, paralizia mişcării de adducţie.

Diplopia este orizontală.

Page 32: patologia nervilor cranieni
Page 33: patologia nervilor cranieni

ORIENTAREA DIAGNOSTICA

caracterul diplopiei, respectiv identificarea muşchiului afectat

semnele asociate circumstanţele de apariţie profilul evolutiv contextul patologic vârsta pacientului

Page 34: patologia nervilor cranieni

PARALIZIA IZOLATA DE OCULOMOTORI

Nu există dureri, semne asociate şi nici circumstanţe specifice de apariţie

Examinările complementare sistematizate pun diagnosticul Cauzele care determină această situaţie sunt:

AVC lacunare la nivelul trunchiului cerebral, care afectează nucleii nervilor oculomotori. Pacienţii au de regulă peste 50 ani şi factori de risc vasculari (în mod special HTA)

scleroza multiplă – pacienţii au sub 40 ani, au de regulă semne neurologice de afectare a substanţei albe cerebrale.

tumori la nivelul trunchiului cerebral miastenia – poate determina şi paralizie stabilă a unui nerv

oculomotor

Page 35: patologia nervilor cranieni

OFTALMOPLEGIA DUREROASA

oftalmoplegia este însoţită de durere ipsilaterală fronto-orbitară sau cefalee difuză, generalizată.

Cel mai frecvent în aceste condiţii este afectat oculomotorul comun

Cauzele oftalmoplegiei dureroase pot fi: Locoregionale: anevrisme ale AICI, tumori de sinus cavernos,

tromboflebite de sinus cavernos, tumori din sfera ORL cu infiltrarea bazei craniului, limfoame, etc. Se impune efectuarea de explorări imagistice.

Generale: diabet, arterită cu celule gigante (boala Horton) Sindromul Tolosa Hunt: oftalmoplegie dureroasă recidivantă

alternantă. Este o boală inflamatorie idiopatică, corticosensibilă.

Page 36: patologia nervilor cranieni

OFTALMOPLEGIE POSTTRAUMATICA

În aceste cazuri se impune examinarea imagistică în urgenţă

Poate fi vorba de: traumatisme ale orbitei: fracturi, hematoame traumatisme craniene: apar frecvent paralizii de

oculomotor extern şi oculomotor comun

Page 37: patologia nervilor cranieni

OFTALMOPLEGIE ASOCIATA CU ALTE SEMNE NEUROLOGICE

Semnele neurologice orientează asupra cauzei şi examinărilor care se impun

Semnele asociate pot fi: afectarea căilor lungi (semne piramidale, senzitive) şi

cerebeloase : poate fi vorba de un AVC, scleroză multiplă, tumori intranevraxiale. Se face MRI.

afectarea nervului facial, ataxie, tetrapareză cu abolirea ROT- poliradiculonevrită acută cu afectare de oculomotori

afectarea facialului, trigemenului pe aceeaşi parte: sarcoidoză, carcinomatoză leptomeningeală

hipertensiune intracraniană: afectează frecvent MOE. În acest caz, afectarea MOE nu are valoare localizatorie.

Page 38: patologia nervilor cranieni

OFTALMOPLEGIE CU EXOFTALMIE

Bilateral - sugerează boala Basedow. Se impune efectuarea bilanţului hormonal tiroidian.

Unilateral - se impune efectuarea unei examinări MRI, pentru că, poate fi vorba despre:

anevrisn al ACI, fistulă carotido-cavernoasă, tromboză de sinus cavernos. În aceste situaţii exoftamia are caracter pulsatil pupila este excentrică, neregulată.

Tumori, infecţii ale orbitei.

Page 39: patologia nervilor cranieni

OFTALMOPLEGIA IN MIASTENIE

Poate fi singurul semn sau poate fi unul din semnele care sugerează miastenia.

Apare ptoză palpebrală, diplopie, fără midriază. Simptomatologia este mai evidentă în partea a doua a zilei sau

după effort Examenul obiectiv nu deceleaza o paralizie clara. Uneori este posibila paralizie persistenta de oculomotor comun Se face testul la Miostin, dozarea de anticorpi anti receptori de

acetilcolină, EMG cu stimulare repetitivă.

Page 40: patologia nervilor cranieni

NEVRALGIA DE TRIGEMEN

Page 41: patologia nervilor cranieni
Page 42: patologia nervilor cranieni
Page 43: patologia nervilor cranieni

Nevralgia esentiala de trigemen

Ticul dureros al fetei Bola caracterizata prin dureri faciale

paroxistice, lancinante, severe Diagnosticul se bazaeaza pe caracterul

durerilor

Page 44: patologia nervilor cranieni
Page 45: patologia nervilor cranieni

Nevralgia esentiala de trigemen – simptome, semne

Durerile: Apar întotdeauna unilateral, în zona nervului maxilar, oftalmic

şi mai rar mandibular. Uneori poate prinde două ramuri, dar niciodată toate trei.

Sunt de tip nevralgic, ca o descărcare electrică fulgurantă, care determină o grimasă (ticul dureros al feţei).

Apar în salve de câteva minute separate de intervale libere şi se repetă de câteva ori pe zi

Declanşarea durerilor este spontană, pot să apară în cursul unor activităţi specifice identificate de către pacient: deschiderea gurii, masticaţie sau pot fi declanşate prin stimularea unor zone cutanate sau mucoase, respectiv a zonelor Trigger. În cazul în care există aceste modalităţi de declanşare, pacienţii dezvoltă comportamente de evitare : nu mănâncă, nu se bărbieresc, etc.

Examenul obiectiv este fără modificări. Boala este mai frecventă la femeile peste 50 ani.

Page 46: patologia nervilor cranieni
Page 47: patologia nervilor cranieni
Page 48: patologia nervilor cranieni

Nevralgia esentiala de trigemen

Cauza nu este cunoscuta Zone de demielinizare (SM) pulsaţiile arteriale transmise nervului trigemen compresia exercitată de o arteră asupra rădăcinii nervului trigemen Infectii

Tratamentul este cu anticonvulsivante (Carbamazepin 600-1200mg/zi, Clonazepam, Fenitoin, Gabapentin şi Topiramat).

În cazurile rebele se practică tratament chirurgical: decompresia microchirurgicală a nervului, termocoagularea ganglionului Gasser, alcoolizarea ganglionului Gasser.

Tehnicile noi neurochirurgicale vizează izolarea nervului trigemen de artera bazilară prin aplicarea unei folii de plastic între ele (această teorie implică în pulsaţiile arteriale în geneza nevralgiei).

Page 49: patologia nervilor cranieni

Diagnostic

Page 50: patologia nervilor cranieni
Page 51: patologia nervilor cranieni
Page 52: patologia nervilor cranieni
Page 53: patologia nervilor cranieni
Page 54: patologia nervilor cranieni

La patrunderea in foseta Mechel se scurge LCR Se face stimulare 45~90 sec. cu 60~90 cicli

Page 55: patologia nervilor cranieni

Testare cu 1-0.15 ml Se introduc 0.05~0.1 ml la 3~5 min. interval Doza totala: 0.1~0.4 ml Simptome senzitive: durere, arsura, parestezii

Page 56: patologia nervilor cranieni
Page 57: patologia nervilor cranieni
Page 58: patologia nervilor cranieni
Page 59: patologia nervilor cranieni

Nevralgia secundara de trigemen

Durerile sunt mult mai puţin intense, cu tendinţa de a fi permanente şi sunt însoţite de semne neurologice caracteristice bolii care determină durerea.

Apare în: atingeri intranevraxiale (scleroza multiplă, siringobulbie, tumori intraaxiale), sindroame de unghi pontocerebelos (neurinoame de acustic, meningeoame, colesteatoame, anevrisme ale A bazilare, Zona Zoster a Ggl Gasser), afecţiuni ale bazei craniului (tumori ale bazei craniului primitive sau secundare, fracturi ale bazei craniului), etc.

Diagnosticul diferenţial se face cu afecţiuni din sfera ORL sau dentară care determină apariţia durerilor loco-regionale.

Tratamentul este tratamentul bolii de bază.

Page 60: patologia nervilor cranieni

PARALIZIA FACIALA

Page 61: patologia nervilor cranieni
Page 62: patologia nervilor cranieni

PARALIZIA FACIALA DE TIP CENTRAL Predomină la nivelul regiunii inferioare a feţei: ştregerea şanţului

naso-genian, căderea comisurii bucale. Pacientul nu poate fluiera, nu poate umfla obrajii, gura este trasă

spre partea sănătoasă când pacientul râde, arată dinţii. Predominanţa în regiunea inferioară a feţei se datorează proiecţiei

neuronilor motori operculari bilateral în regiunea superioară a nucleului facialului.

Paralizia facială de tip central este asociată aproape întotdeauna cu hemipareză pe aceeaşi parte şi adeseori şi cu tulburări de sensibilitate.

Uneori apare disociaţia automatico-voluntara: asimetria este mai exprimată în timpul mişcărilor voluntare decât în timpul mişcărilor automate.

Orientarea etiologică se face ca în cazul deficitelor motorii de la nivelul membrelor. Este vorba de fapt despre o hemipareză cu predominanţă.

Page 63: patologia nervilor cranieni

PARALIZIA FACIALA DE TIP PERIFERIC

Afectează în mod egal întreaga faţă Pe lângă asimetria regiunii inferioare a feţei

descrisa mai sus cutele frunţii sunt şterse, nu este posibilă încreţirea frunţii, iar fanta palpebrală rămâne deschisă (lagoftalmie) sau se închide incomplet, sau nu se poate face închiderea forţată a fantei palpebrale

Page 64: patologia nervilor cranieni

Paralizia faciala

Centrala Periferica

Page 65: patologia nervilor cranieni

PARALIZIA FACIALA PERIFERICA A

FRIGORE (Bell)

Este situaţia clinică cea mai frecventă Se instalează acut sau rapid progresiv pe parcursul a 24-48 ore Apar: dureri retroauriculare, uneori hiperacuzie dureroasă, scăderea

simţului gustativ. O mare parte a pacienţilor descriu amorţeli pe hemifaţa afectată

În rest, examenul neurologic este normal Tratamentul:

Prednison în doză de 1mg/kg corp, 5 zile, începând din prima zi a apariţiei simptomelor

neuroprotectoare, neuroplasticizante (Piracetam) şi vitamine din grupul B Se face profilaxia şi tratamentul complicaţiilor oculare: protejarea nocturnă cu

pansament ocluziv şi picături cu colir antiseptic de 3-4 ori pe zi În cazurile în care persistă vreme îndelungată lagoftalmie se poate recurge la

utilizarea lacrimilor artificiale sau la blefarorafie. Evoluţia este favorabilă în 7-15 zile, cel mult în două luni Foarte rar, recuperarea este incompletă, sau pot să apară complicaţii:

spasmul facial periferic postparalitic sindromul lacrimilor de crocodil ( lăcrimare care apare la masticaţie),

Page 66: patologia nervilor cranieni
Page 67: patologia nervilor cranieni

evidence of mass lesion. Although highly suggestive of Bell's palsy,

similar findings may be seen with other etiologies such as Lyme disease, sarcoidosis, and perineural malignant spread.

Page 68: patologia nervilor cranieni
Page 69: patologia nervilor cranieni

ALTE CAUZE DE PARALIZIE FACIALA PERIFERICA Zona zoster geniculată - sindromul Ramsay Hunt: apare o erupţie în

conductul auditiv extern, iar durerile sunt extrem de intense. Tratamentul este antiviral, antiinflamtor nesteroidian, neuroprotector

Mononevrita diabetică Fracturi ale stâncii temporale Afecţiuni ORL: otite, colesteatoame, tumori parotidiene, mastoidite Scleroză multiplă Poliradiculonevrită acută, caz în care afectarea facială poate fi

bilaterală Menigoradiculite infecţioase: boala Lyme ( neuroborelioza) Afecţiuni ale unghiului pontocerebelos: neurinomul de acustic. Sunt

afectaţi şi nervul acustic, trigemen, apr şi semne cerebeloase. Accidente vasculare la nivelul punţii lui Varolio, când este afectat

nucleul nervului facial. Pe partea controlaterală apar hemipareză, hemihipoestezie.

Page 70: patologia nervilor cranieni
Page 71: patologia nervilor cranieni
Page 72: patologia nervilor cranieni
Page 73: patologia nervilor cranieni

Nervul acustico-vestibular

Page 74: patologia nervilor cranieni

Vertijul

Page 75: patologia nervilor cranieni
Page 76: patologia nervilor cranieni

Echilibrul

Stabilizarea corpului în spaţiu se face prin contribuţia sistemului vestibular, vizual şi a sensibilităţii propriokinetice

Senzaţia unui mediu stabil se realizează informaţiile celor trei sisteme sunt convergente.

Page 77: patologia nervilor cranieni
Page 78: patologia nervilor cranieni
Page 79: patologia nervilor cranieni
Page 80: patologia nervilor cranieni
Page 81: patologia nervilor cranieni
Page 82: patologia nervilor cranieni

Tulburari de echilibru si coordonare Sindromul vestibular

Periferic: sistematizat, armonic Central: nesistematizat

Tulburarile de coordonare: in leziuni cerebeloase Instabilitatea posturală

se poate datora unei leziuni cronice vestibulare, compensată în repaus, dar care în mişcare devine simptomatică.

În aceste situaţii se impune căutarea adevăratelor simptome vestibulare, pentru că instabilitatea posturală poate fi rezultatul unor mecanisme multiple: Tulburari de vedere Tulburari ale sensibilitatii profunde tulburări hemodinamice (hipotensiune) tulburări metabolice ( anemii, hipoglicemie, hipocalcemie), existenţa

unor tulburări de sensibilitate, de vedere, vertij psihogen. În aceste situaţii pacienţii relatează mai degrabă „ameţeli”

Page 83: patologia nervilor cranieni
Page 84: patologia nervilor cranieni

Vertijul

Neconcordata informatiilor din cele trei sisteme: vestibular, vizual, al sensibilitatii profunde, creează o distorsionare în sistemul funcţional, apare un semnal de eroare, a cărui expresie clinică este vertijul

Page 85: patologia nervilor cranieni

Vertijul

Vertijul reprezintă iluzia de mişcare Poate fi orizontal sau rotator. Frecvent, pacienţii au o stare de disconfort

datorat percepţiei unei instabilităţi, ca o stare de ebrietate care apare în mişcare.

Page 86: patologia nervilor cranieni

Aspecte evolutive ale vertijului

Vertij scurt, pozitional: VPPB Vertij unic

Fara simptomatologie auditiva Cu simptomatologie auditiva

Episoade repetate de vertij

Page 87: patologia nervilor cranieni

Vertijul pozitional paroxistic benign

VPPB este datorat cupolulitiazei: depozite de otolite pe cupula canalelor

semicirculare Vertijul este rotator, de scurtă durată 30- 60 secunde, declanşat de

schimbarea poziţiei (ridicare, culcare, rotaţie rapidă a capului). Pacienţii prezintă nistagmus în momentul când apare vertijul Nu există nici un alt simptom asociat de obicei Uneori pacienţii pot prezenta vărsături sau senzaţie de vomă Pot să apară episoade repetate de vertij poziţional paroxistic benign Diagnosticul se pune prin provocarea vertijului: se caută poziţia în care

apare senzaţia de vertij şi nistagmusul poziţional. Tratamentul constă în efectuarea bruscă a schimbării poziţiei capului spre partea opusă celei în care apare vertijul şi nistagmusul poziţional (manopera de repoziţionare canaliculară Dix si Hallpike) această mişcare bruscă urmăreşte desprinderea şi dispersarea otolitelor în utriculă şi saculă.

Page 88: patologia nervilor cranieni
Page 89: patologia nervilor cranieni
Page 90: patologia nervilor cranieni

VPPB

Diagnosticul se pune prin provocarea vertijului: se caută poziţia în care apare senzaţia de vertij şi nistagmusul poziţional.

Tratamentul constă în efectuarea bruscă a schimbării poziţiei capului spre partea opusă celei în care apare vertijul şi nistagmusul poziţional (manopera de repoziţionare canaliculară Dix si Hallpike). Această mişcare bruscă urmăreşte desprinderea şi dispersarea otolitelor în utriculă şi saculă.

Page 91: patologia nervilor cranieni
Page 92: patologia nervilor cranieni
Page 93: patologia nervilor cranieni

Alte vertijuri de scurta durata Sunt de obicei senzaţii scurte vertiginoase care apar în timpul

mişcărilor, dar nu au caracter semiologic precis. Sugerează existenţa unei leziuni cronice vestibulare, dar nu

poate fi precizată exact topografia acesteia. Ca urmare, pacienţii au tendinţa de limitare a mişcărilor gâtului,

apare o contractură musculară şi dureri cervicale secundare. Multă vreme s-a vorbit despre vertij de origine cervicală, dar

adevărul este că simptomatologia cervicală este de origine vestibulară.

Existenţa unor semne otologice impune în aceste cazuri căutarea unei patologii ORL: colesteatom, neurinom de acustic, fistulă perilimfatică, etc. prezenţa unor semne neurologice (cerebeloase, piramidale, nervi cranieni), impune efectuarea unor examinări imagistice.

Page 94: patologia nervilor cranieni

Neuropatie vestibulară (neuronită vestibulară, nevrită vestibulară)

Este vorba de un sindrom vestibular periferic acut unilateral izolat, fără cefalee, fără semne auditive şi fără alte semne neurologice.

Determinata de afectarea virală ( apariţie epidemică adeseori), mai rar vasculară a componentei vestibulare a nervului VIII.

Se administrează antiemetice (Metoclopramid, Torecan), antiinflamatoare nesteroidiene, antivirale (Aciclovir), eventual sedative (Tranxene, benzodiazepine).

Se face echilibrare hidroelectrolitică. Evoluţia este favorabilă, vindecarea se face fără sechele în 7-15

zile.

Page 95: patologia nervilor cranieni

Neuropatie vestibulară Dacă există suspiciunea afectării de cauză vasculară

( antecedente vasculare, sufluri laterocervicale), se administrează antiagregante (Aspirină, Clopidogrel), neuroprotectoare ( Piracetam, Cerebrolisyne).

Trebuie menţionat că originea vasculară a vertijului este excesiv luată în discuţie. Înafara situaţiei în care există o afectare a vaselor care irigă aparatul vestibular şi nervul vestibular, situaţie rară, afecţiunile vasculare determină şi alte semne neurologice.

Existenţa izolată a vertijului nu permite diagnosticul de insuficienţă circulatorie vertebrobazilară!!!

Page 96: patologia nervilor cranieni
Page 97: patologia nervilor cranieni

Labirintita acută

determină un sindrom vestibular periferic acut sever, însoţit de semne auditive ( hipoacuzie, acufene).

Frecvent apar dureri auriculare. Labirintita poate fi izolată sau secundară unor

otite conice trenante (otalgia este severă şi există otoree), caz în care se impune de urgenţă tratament ORL

Page 98: patologia nervilor cranieni
Page 99: patologia nervilor cranieni

Boala Menière este caracterizată de crize repetate de creştere a presiunii

intralabirintice, cu dilatarea labirintului membranos. Simptomatologia caracteristică este: vertij rotator, acufene şi

hipoacuzie iniţial doar în crize, concomitent cu vertijul, apoi permanente.

Pe măsura evoluţiei bolii vertijul devine permanent, cu agravare poziţională.

Tratamentul constă în administrarea de medicamente depletive (Manitol, Glicerol) şi simptomatice (Betahistidină: Betaserc).

Se impune uneori realizarea unor intervenţii chirurgicale de drenaj la nivelul labirintului.

Page 100: patologia nervilor cranieni
Page 101: patologia nervilor cranieni

Alte cauze de vertij

afecţiuni variate ale urechii ce determină hipoacuzie şi care, intermitent realizează şi simptome vestibulare: otospongioza, leziuni cronice ale urechii medii.

neurinomul de acustic determină hipoacuzie progresivă cu simptome vestibulare de mică intensitate. Dar, toate cazurile cu hipoacuzie/surditate de percepţie trebuie investigate imagistic în vederea depistării precoce a unui neurinom de acustic.

Page 102: patologia nervilor cranieni
Page 103: patologia nervilor cranieni

La varstnici

apare instabilitate posturală determinată de deficite multisenzoriale scăderea acuităţii vizuale Scaderea auzului alterarea sistemului vestibular alterarea sensibilităţii periferice prin polineuropatie) se adaugă scăderea forţei musculare şi a vitezei mişcărilor.

Rezultatul este apariţia unor grave tulburări de mers şi căderi frecvente.

Page 104: patologia nervilor cranieni

Anamneza

anamneza urmăreşte identificarea: caracterelor semiologice ale vertijului; intensitate,

durată,condiţii de apariţie), prezenţa semnelor otologice prezenta altor semne neurologice prezenta durerilor antecedentele vestibulare ale pacientului.

Page 105: patologia nervilor cranieni

Examenul neurologic

echilibrul static: proba Romberg echilibrul dinamic: examinarea mersului examinarea nistagmusului. examenul neurologic impune căutarea unor semne

cerebeloase, a unor tulburări de oculomotricitate, a afectării nervilor cranieni.

examenul ORL impune otoscopie şi audiogramă. Se pot extinde examinările cu tehnici de nistagmometrie posturografie.

Page 106: patologia nervilor cranieni

Nistagmus Nistagmusul este o mişcare ritmică verticală, orizontală, rotatorie

a globilor oculari, care are o mişcare lentă ce dă sensul nistagmusului şi o mişcare rapidă de revenire.

Se examinează la privirea înainte şi în mişcările de lateralitate a globilor oculari.

Orice afectare a sistemului vestibular este însoţită de nistagmus. În sindroamele vestibulare periferice sensul nistagmusului este

spre partea afectată şi nistagmusul apare/se agravează la privirea spre partea controlaterală leziunii vestibulare.

În sindroamele vestibulare centrale nistagmusul este nesistematizat. În cecitatea congenitală şi în cazul nistagmusului congenital apare un nistagmus pendular.

Page 107: patologia nervilor cranieni
Page 108: patologia nervilor cranieni
Page 109: patologia nervilor cranieni

cazuri

Page 110: patologia nervilor cranieni
Page 111: patologia nervilor cranieni

Pacientului i se cere sa priveasca in jos si spre stangaCare este nervul afectat?

Page 112: patologia nervilor cranieni

Care este nervul afectat?