48
Patologia Ficatului Abcesele Ficatului Horia Pantu

Patologia Ficatului (Abcesele)

  • Upload
    elyyyza

  • View
    82

  • Download
    1

Embed Size (px)

DESCRIPTION

chir

Citation preview

  • Patologia FicatuluiAbcesele Ficatului

    Horia Pantu

  • Abcesele HepaticeDefinitie: Abcesele hepatice reprezinta colectii purulente dezvoltate la nivelul parenchimului hepatic.

  • Abcesele HepaticeClasificare: I.dupa etiologie 1. A. H. piogene 2. A.H. parazitare (amoebiene) II. dupa modul de aparitie1. primitive 2. secundare III. dupa localizare IV. dupa evolutie1. supraacute2. acute3. cronice

  • Abcesele HepaticeAbcesele Hepatice Piogene (apar rar)

    Etiologie: adesea necunoscuta (considerate primitive) dar mai corect cu etiologie neevidentiata.1. proces septic generalizat2.obstructie biliara (de orice cauza) cu angiocolita secundara3. process septic abdominal extrahepatic4. traumatisme hepatice (hematoame hepatice infectate secundar)5. iatrogen - operatii hepatice (inclusiv transplantul) - chimioterapie locala

  • Abcesele Hepatice Piogene Caile de insamintare sunt:1. biliar2. hematogen, portal (cea mai frecventa cale)3. hematogen general4. limfatic5. direct

  • Abcesele Hepatice PiogeneAnatomie patologica: abcesul piogen prezinta-perete format din tesut hepatic cu fibroza inflamatorie, cu evolutie progresiva ca grosime.-continut reprezentat de puroi format din - germeni-limfocite / leucocite-tesut necrotic-bila

    Lobul drept hepatic este afectat in 80% cazuri;Daca insamintarea s-a facut - pe cale portala atunci localizarea este unica si mare- pe cale hematogena / biliara atunci localizarile sunt multiple dar de dimensiuni mici

  • Abcesele Hepatice PiogeneClinic- simptomatologia este necaracteristica, poate avea caracter acut, supraacut sau insidios, caz in care diagnosticul este dificil si adesea tardiv.- frecvent acuzele pacientului sunt date de boala care a dus la aparitia abcesului.

  • Abcesele Hepatice PiogeneSemnele clinice Subiective:- febra cu frison;- dureri in jumatateasuperioara a adomenului;- scadere ponderala;- astenie, adinamie.

  • Abcesele Hepatice PiogeneSemnele clinice Obiective: - hepatomegalie ferma, neteda, dureroasa.- icter (dar poate lipsi)- aparare musculara in hipocondrul drept si / sau epigastru- reactie pleurala pe dreapta (raluri bronsice, frecatura pleurala) mai frecvent inlocalizarile de la nivelul domului hepatic

  • Abcesele Hepatice PiogeneSemnele clinice Obiective (continuare)de remarcat ca, in localizarile posterioare, tabloul clinic imbraca un aspect renal caracterizat de:-durere lombara-edem local (lombar)-hematurie / piurie

  • Abcesele Hepatice PiogeneParaclinic in eplorarea lezuinii se folosesc:

    I. Laborator II. Examene radiologice III. Scintigrafia hepatica IV. Tomografia computerizata (TC) V. Rezonanta Magnetica Nucleara (RMN) VI. EchografiaVII. Colangiopancreatografia endoscopica retrogradaVIII. Punctia abcesului (sub ghidaj echografic sau CT)

  • Abcesele Hepatice PiogeneLaborator- leucocitoza- eventual hemoculturi pozitive- teste de citoliza hepatica pozitive (TGO,TGP, BT, GT, teste de coagulare)

  • Abcesele Hepatice PiogeneII. Examene radiologice1. Radiografia abdominala simpla poate eventual arata- ascensionarea hemidiafragmului drept- imobilizarea hemidiafragmului drept- colectie pleurala dreapta- imagine hidroaerica pe aria de proiectie a ficatului- crestera umbrei ficatului2. Radiografia pulmonara arata (eventual) reactia pleurala3. Radiografii cu substante de contrast (tranzitul baritat eso gastric, irigografia, urografia) arata deplasari ale organelor tinta.

  • Abcesele Hepatice PiogeneIII. Scintigrafia hepatica facuta cu Tehnetiu (Tc99) sau Galiu (Ga57) evidentiaza leziunile de peste 2 cm. diametru, cu aspect de lacuna.IV. Tomografia computerizata (TC) ofera rezultate mai precise si mai fidele decit echografia. Se poate realiza si in varianta cu substanta de contrast cea ce duce la cresterea sensibilitatii diagnostice.- indicatiile metodei sunt: diagnosticul diferential cu metestazele hepatice si hemangioamele hepatice.

  • Abcesele Hepatice PiogeneV. Rezonanta Magnetica Nucleara (RMN) posibil de asemenea a fi realizat cu substanta de contrast, ofera aceleasi dateca si CT, cu un grad usor crescut de snsibilitate dar la un cost mult mai mare.

    VI. Echografia reprezinta o metoda ieftina si eficienta de diagnostic al leziunii, fara a avea sensbilitatea si specificitatea CT sau RMN.

  • Abcesele Hepatice PiogeneVI. Colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP Endoscopic Retrograde Colangio Pancreatography) arata:- rasunetul abcesului asupra cailor biliare- (eventual) comunicarea acestuia cu caile biliare, cind metoda capata valente terapeutice prin PST (papilosfincterotomie) cea ce faciliteaza drenajul biliar.

  • Abcesele Hepatice PiogeneVIII. Punctia abcesului (sub ghidaj echografic sau CT) -confirma diagnosticul,-permite obtinerea de material pentru dignostic bacteriologic (cultura si antibiograma) si -poate reprezenta o alternativa terapeutica (drenajul percutan al abcesului).

  • Abcesele Hepatice PiogeneDiagnosticul pozitiv se bazeaza pe:triada clinica febra + durere in hipocondrul drept + hepatomegalie;antecedente sugestive (sepsis recent sau traumatisme);investigatii paraclinic sugestive: ecografie, CT, RMN (in aceasta ordine) iar Diagnosticul de certitudine se obtine prin punctie ghidata (echografic sau CT) cu aspirarea de puroi din care se realizeaza cultura si antibiograma.

  • Abcesele Hepatice PiogeneDiagnosticul diferential se face cu:1.Colectii perihepatice2. Abcese perirenale3. Abcesul pericolecistic4. Angiocolita5. Empiem pleural bazal drept

  • Abcesele Hepatice PiogeneForme clinice particulare:1. Abcesul hepatic angiocolitic2. Abcesul hepatic postapendicita3. Abcesul hepatic piogen cronic4. Abcesul hepatic posterior5. Abcesul hepatic antrior si al domului hepatic6. Abcesul hepatic al lobului

  • Abcesele Hepatice Piogene1. Abcesul hepatic angiocolitic (abces hepatic asociat cu angiocolita) reprezinta o forma clinica grava pentru ca dezvolta rapid insuficienta hepatorenala (sindrom hepato renal).2. Abcesul hepatic postapendicita complica in general apendicitele acute gangrenoase si apare la 5 7 zile postoperator.3. Abcesul hepatic piogen cronic are manifestari clinice sterse, cu evolutie lunga (de pina la un an) sieste produs de germeni cu virulenta redusa.

  • Abcesele Hepatice Piogene4. Abcesul hepatic posterior prezinta un tablou clinic renal, ca atare necesita diagnostic diferential cu patologie renala septica, si poate eroda vena cava inferioara, o complicatie extrem de grava si greu de rezolvat.5. Abcesul hepatic antrior si al domului hepatic cu un tablou clinic de tip toracic.6. Abcesul hepatic al lobului sting poate simula o tumora gastrica sau un abces al lojei splenice.

  • Abcesele Hepatice PiogeneTratament:- reprezinta o urgenta maxima.- imbina tratamentul medical (conservator) cu cel chirurgical, fara ca vreunul sa capete rol preponderent

  • Abcesele Hepatice PiogeneTratamentul Medical 1.Antibioterapie- initial nespecifica, cu spectru larg, apoi in functie de rezultatele antibiogramei, i.v. timp de 14 zile continuat p.o. inca 6 saptamini.2. Reechilibrare hidro electrolitica si metabolica3.Terapie de protectie / stimulare hepaticaTratamentul medical precede si succede celuichirurgical, cele doua modalitati terapeutice fiindcomplementare.

  • Abcesele Hepatice PiogeneTratamentul Chirurgical1. Punctie percutana ghidata (echografic sau CT)- se indica in localizarile unice pentru care reprezinta, la ora actuala, tratamentul de electie;2. Drenajul chirurgical prin abord peritoneal- se indica in:- localizarile multiple;- esecul punctiei percutane (nu a localizat, nu dreneaza eficient, complicatii);- formele complicate de la diagnostic;3. Rezectia hepatica reglata / atipica are indicatii restrinse.

  • Abcesele Hepatice Piogene

    De mentionat ca rezolvarea obstacoleleor de pe calea biliara principala este mandatara pentru succesul terapiei abcesului hepatic.

  • Abcesul hepatic amoebian Se mai numeste si abcesul tropical al ficatului

    Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp. (Histolytica / Dysenteriae)

  • Anatomia Entamoebei

  • Abcesul hepatic amoebianFiziopatologie contaminare fecal oralala nivel colic produce ulceratii (colita membranoasa) ocazie cu care parazitul strabate peretele colic;pe cale portala ajunge in ficat formind microabcese;aceste microabcese conflueaza formind abcesul amoebian.Se descriu zone endemice zonele tropicale (de unde si cealalta denumire)

    In tarile civilizate factorii de risc sunt:- calatoriile in zonele endemice- alcoolismul- homosexualitatea

  • Ciclul de contaminare

  • Abcesul hepatic amoebianAnatomie patologica- Pertele abcesului este format din - parenchim hepatic in diferite faze de necroza (proteolitica);- tesut de fibroza;- infiltrat eozinofil;Definitorie pentru diagnostic este lipsa din pertele abcesului a PMN (polimorfo nucleatelor).Continutul abcesului are culoare rosie caramizie (aspect decrema deciocolata) si este format din: puroi (care da culoarea caracteristica), singe, tesut necrotic si PMN.Aceasta leziune se intilneste mai frecvent in lobul drept hepatic (datorita curgerii laminare din vena porta)

  • Aspectmacro

  • Aspectmicro

  • Piesa de rezectie

  • Abcesul hepatic amoebianClinicAntecedente de dizenterie (precede cu 10 zile 5 luni aparitia leziunii hepatice);Semne clinice de abces hepatic: dureri in hipocondruldrept, febra (adesea 40C), hepatomegalie,Dupa faza de debut se instaleaza faza de stare, in care valorile temperaturii, desi crescute, nu mai ating valori atit de mari si apare alterarea progresiva a sterii generale.Examenul clinic deceleaza aceleasi semne si simptome ca si in cazul abcesului hepatic piogen.

  • Abcesul hepatic amoebianParaclinicI. Testele de laboratorII. Scitigrafia hepaticaIII. EchografiaIV. Tomografia computerizataV. RMNVI. Punctia abcesuluiVII.Punctia pleurala

  • Abcesul hepatic amoebianI. Testele de laborator1.Teste hepatice alterate;2. Serologie pozitiva (anticorpi antiamoebieni pozitivi) test diagnostic de certitudine (specificitate95%);3. Examen coproparazitologic cu evidentierea speciilor de entamoeba in scaun;4. Leucocitoza numai in caz de suprainfectie bacteriana.

  • Abcesul hepatic amoebianII. Scitigrafia hepatica facuta tot cu Tehnetiu (Tc99) sau Galiu (Ga57) permite evidentierea leziunilor de peste 2 cm. diametru, cu acelasi aspect de lacuna.

    III. Echografia hepatica evidentiaza cu usurinta leziunea.

    IV. Tomografia computerizata (TC) cu aceleasi observatii facute pentru abcesele piogene.

  • Abcesul hepatic amoebianV. RMN

    VI. Punctia abcesului (ghidata echografic sau CT) produce material bioptic dar din care poate lipsi E. Histolytica;

    VII.Punctia pleurala pune in evidenta E. Histolytica inprodusul biologic obtinut.

  • Abcesul hepatic amoebianDiagnosticul pozitiv se pune pe baza urmatoarelor elemente:anamnestic episod de dizenterie;semne clinice de abces hepatic;explorare imagistica sugestiva;serologiepozitiva;aspect caracteristic al produsului obtinut la punctia abcesului.

  • Abcesul hepatic amoebianEvolutie: - pentru formele acute si supraacute evolutia este rapid spre agravare;- pentru formele cronice evolutia este trenanta cu aparitia de abcese multiple;- in absenta tratamentului prezinta aceleasi complicatii ca si abcesele hepatice piogene;- prezinta o complicatie specifica care este fistula cutanata.

  • Abcesul hepatic amoebianTratament:I. Tratamentul Medical

    II. Tratamentul Chirurgical

  • Abcesul hepatic amoebianI. Tratamentul Medical1. Antibioterapie - antibioticul de electie este Metronidazolul;

    2. Antiamoeobiotic Fosfat de Clorochina;

    3. Reechilibrare hidro electrolitica si metabolica

    4. Terapie de protectie / stimulare hepatica.

  • Abcesul hepatic amoebianII. Tratamentul Chirurgical vizeaza evacuarea puroiului, utilizindu-se metodele descrise in tratamentul chirurgical al abceselor piogene ale ficatului.