patologia e approccio clinico e terapeutico - .benigni femminili: il caso del Fibroma Uterino. 02/11/2015

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02/11/2015

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MicheleVignaliUniversitdegliStudidiMilano

DipartimentodiScienzeBiomedicheperlaSaluteP.O.MacedonioMelloni

michele.vignali@unimi.it

Lapatologiaelattualeapproccio

clinicoeterapeutico

Lapatologiaelattualeapproccio

clinicoeterapeutico

Aspettifarmacoeconomicieclinicideitumoribenignifemminili:ilcasodelFibromaUterino

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LUTERO

La parete uterina compostada uno strato mucoso,lendometrio, e da uno stratofibromuscolare, il miometrio.La superficie peritonealedellutero coperta da unasierosa, il perimetrio

Heatley MK,DissectionandReportingoftheOrgansoftheFemaleGenital tract.JClin Pathol 2008;61:241257

EndometrioMiometrioPerimetrio

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COSASONOIFIBROMIUTERINI?

1. Viswanathan M,HartmannK,McKoy N. etal. Evid Rep Technol Assess (FullRep).2007Jul;(154):1122.Review.2. EvansP&Brunsell S,AmFam Physician. 2007May 15;75(10):15031508.

Sono una neoformazione benignache prende origine dal tessutomuscolare liscio e dal tessutoconnettivo presenti nella paretedellutero1

La loro crescita influenzata dagliestrogeni, dallormone della crescitae dal progesterone2

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Rappresentano la patologiaginecologica benigna pifrequente, con unincidenzatra il 20 ed il 77% nelle donnein et premenopausale, ma lareale incidenza non nota inquanto pi del 50% di questitumori asintomatica.

Vollenhoven B.Introduction:the epidemiology ofuterineleiomyomas Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1998;12:16976GreenbergMDetal.Medical andsocioeconomic impactofuterinefibroids.Obstet Gynecol Clin NorthAm 1995;22:62536

Fibromi Epidemiologia

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LAPREVALENZADEIFIBROMIAUMENTACONLAUMENTAREDELLETA

Cu

mu

lati

ve in

cid

ence

of

fib

roid

s

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.036 38 40 42 44 46 48

Age (years)

Black

White

Pre

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0.6

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0.036 38 40 42 44 46 48

Age (years)

Black

White

Circa 24 milioni di donne in Europa con fibromi uterini

Day Baird et al. Am J Obstet Gynecol 2003;188:100107

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CLASSIFICAZIONEDEIFIBROMIUTERINI

1. Viswanathan Metal,EvidenceReport/TechnologyAssessment2007,Nr14

Fibromasottomucosopeduncolato Fibromi

intramurali

Fibromasottomucoso

FibromasottosierosoFibromasottosierosopeduncolato

Si soliti raggruppare i fibromi in4tipi1

1.Sottomucoso2.Intramurale3.Sottosieroso4.Peduncolato

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CLASSIFICAZIONEDEIFIBROMIUTERINI

Fibromasottomucosopeduncolato Fibromi

intramurali

Fibromasottosieroso

Fibroma sottosierosopeduncolato

Fibromasottomucoso

Si sviluppa al disotto della mucosadellutero, vicino oimmediatamenteadiacente allacavit internadellutero

Fibromasottomucoso

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CLASSIFICAZIONEDEIFIBROMIUTERINI

Fibromasottomucosopeduncolato Fibromi

intramurali

Fibromasottomucoso

Fibromasottosieroso

Fibroma sottosierosopeduncolato

Si sviluppaunicamente nellospessore dellaparete uterina

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Fibromaintramurale

CLASSIFICAZIONEDEIFIBROMIUTERINI

Fibromasottomucosopeduncolato Fibromi

intramurali

Fibromasottomucoso

Fibroma sottosieroso

Fibromasottosierosopeduncolato E situato vicino

allo strato esternodellutero

Fibromasottosieroso

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CLASSIFICAZIONEFIGODEIFIBROMIUTERINI

SOTTOMUCOSI 0 Peduncolato intracavitario

1

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FATTORIDIRISCHIO

Sono presenti molteplici fattori di rischioassociati allo sviluppo dei fibromi uterini

Fattorigenetici Familiarit(rr 2.23.47in1 grado) Razza(39volte>nellarazzanera)

Tuttavia, sebbene siano presenti molteplicipotenziali fattori di rischio, le cause sonoancora in parte sconosciute

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FATTORICHEINFLUENZANOLACRESCITADEIFIBROMI

NULLIPARITA (r.r. 0.5nellepluripare) SecrezioneEstradiolo/N ciclimestruali

OBESITA (>70kgrr 3volte>50kg) ConversioneperifericadidaandrogeniinEstradiolo

CONDIZIONESOCIALE(rr 3,46)

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SINTOMI

Nontutti i fibromi sono sintomatici.

Tuttavia,percircail 50% delle donne confibromisintomatici,questa condizione spesso debilitante1.

Lasintomatologia pu includere:

sanguinamento anomalo2

flusso mestruale abbondante1

dolore1,2,senso dicompressione1,2 esintomi urinari2

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Disturbi edisagiassociati

alsanguinamento(anemia)

Ifibromi ditipo sintomatico possono essereconnessi adalmeno tre principali

problematiche1

QUALISONOISINTOMIDEIFIBROMIUTERINI?

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Effetti ditipogenerale correlati

alla dimensione eallaposizione dei fibromi

(dolore,senso dicompressione esintomi urinari)

Complicanzeassociateallagravidanza

(difficolt diconcepimento,rischio diaborto

ediparto pretermine)

Nontutti i fibromi sono sintomaticiTuttavia,percircail 50% delle donne confibromi

sintomatici,questa condizione spesso debilitante11.Tropeano Getal,HumanReproductionUpdate2008;14(3):2592742.Downes Eetal,EuropeanJournalofObstetrics&Gynecology andReproductiveBiology2010;152:961023.Viswanathan Metal,EvidenceReport/TechnologyAssessment2007,Nr14

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Nelle donne con fibromi uterini la qualit di vita correlata allostato di salute (HRQOL)peggiora significativamente rispetto alledonne senza fibromi uterini1.

Il peggioramento della qualit di vita dovuto ai fibromi uterini maggiore di quello dovuto ad altre patologie croniche comelasma, il colon irritabile e il reflusso gastroesofageo1.

Limpatto sociale di questa patologia uterina rilevante in terminidi assenteismo, calo di produttivit e perdita economica1.

1. Downes E et al, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2010; 152:96102

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DIAGNOSIDEIFIBROMIUTERINI

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DIAGNOSIDEIFIBROMIUTERINI

La visita ginecologica bimanuale spesso utilizzata inprima battuta per verificare se la paziente presentafibromi uterini1.

Metodi di imaging aiutano a valutare questi tumori1

Ecografia transvaginale

Isterosonografia

Isteroscopia

Risonanza magnetica

1. Evans P & Brunsell S, American Storia Physician 2007; 75(10):1503-1508

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Una sonda manuale viene direttamente inseritain vagina. La sonda viene spostata allinternodella cavit vaginale per esplorare le strutturepelviche, mentre le immagini ecografiche sonoriprodotte sul monitor. Lesame pu essereeffettuato per valutare le donne con problemi diinfertilit, sanguinamenti anomali, dolori pelvicidi origine ignota, malformazioni congenitedellutero e delle ovaie e possibili tumori einfezioni.

Ecografia transvaginale

Ha unelevata sensibilit, ma una scarsa specificit1

Grazie alla natura non invasiva dellesame e allaconvenienza in termini di costoefficacia, rimane il testinizialemigliore1

1. Evans P & Brunsell S, American Storia Physician 2007; 75(10):1503-1508

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FIB = FibroidUT = Uterus

FIB

VESCICA

UT

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Listerosonografia una tecnica sviluppata pervisualizzare le condizioni della cavit uterina. Siinietta uninfusione di soluzione fisiologica sterilemediante un catetere morbido in plasticaposizionato nella cervice e,contemporaneamente, si esegue lesameecografico. Linfusione di soluzione fisiologicapermette di distendere la cavit uterina efornisce un ottimo contrasto al rivestimento,consentendo di ottenere immagini pi nitidedellutero e di eventuali patologiedellendometrio.

E utilizzata per valutare lentit dei fibromi sottomucosi1.

Euna procedura relativamente invasiva1.

1. Evans P & Brunsell S, American Storia Physician 2007; 75(10):1503-1508

Utero

VaginaCatetere

Cervice

Isterosonografiamichele.vignali@unimi.it

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Fibromisottomucosi

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Nellisteroscopia si utilizza un isteroscopio,ossia un sottile endoscopio dotato di fibreottiche, che inserito attraverso la cervicenellutero.

La cavit uterina una cavit virtuale equindi, per poterla esplorare, necessarioprovvedere alla sua distensione. Pertanto siutilizzano mezzi di distensione specifici perpermetterne lispezione.

Analogamente allisterosonografia, utilizzata pervalutare lentit dei fibromi uterini sottomucosi1.

Euna procedura relativamente invasiva1.

1. Evans P & Brunsell S, American Storia Physician 2007; 75(10):1503-1508

Isteroscopiamichele.vignali@unimi.it

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La scelta preferita quando richiesta una mappaturaprecisa dei fibromi (tipicamente per fini chirurgici)1.E il metodo pi costoso per valutare i fibromi1.

La RMN una tecn