Patologia Continutului Scrotal

  • View
    210

  • Download
    2

Embed Size (px)

Text of Patologia Continutului Scrotal

Tumori testiculare

1

ASPECTE de PATOLOGIE A CONINUTULUI SCROTALI. testiculare Tumorile II. Varicocelul Definiie Etiopatogenie Clinic Diagnostic Tratament

Epidemiologie Etiologie Patogenie Clinic Evoluie Semne clinice Diagnostic Clinic Imagistic Markeri tumorali Histologie clasificare Diagnostic diferenial Stadializare Protocol terapeutic Tratament chirurgical Chimioterapia adjuvant

III. Hidrocelul Definiie Etiopatogenie Clinic Diagnostic Tratament

I. Tumorile testiculare EpidemiologieDatele epidemiologice publicate n literatur arat o inciden de 1-2% n oncologia general masculin pentru cancerul testicular, acesta ocupnd locul patru n rndul cancerelor genito-urinare la brbat. Reprezint cea mai frecvent neoplazie a adultului tnr, exceptnd hemopatiile. Pn de curnd, era responsabil de o treime din decesele acestui grup de vrst. Potrivit statisticilor internaionale, incidena este de 2-3 cazuri noi la 100.000 de brbai pe an, tendina fiind de cretere n ultimele decade. Aceasta pare o tendin global la brbaii de ras alb. Incidena maladiei este extrem de mic n Asia i Africa. Conform datelor din literatura internaional, tumorile testiculare au o localizare unilateral n marea lor majoritate, bilateralitatea sincron sau metacron fiind rarisim (3%). Bilateralitatea pare a fi mai frecvent asociat cu natura seminomatoas a neoplaziei. Datele statistice din serii foarte largi de tumori operate recunosc o afectare uor mai frecvent a testiculului drept (54-57%). n relaie cu vrsta, curba cancerului testicular are trei vrfuri de inciden: n copilrie (predomin tumora sacului vitelin) la adultul tnar ntre 20-40 de ani (predomin carcinomul embrionar i teratocarcinomul)

2

Tumori testiculare

la vrstnicul peste 60 de ani (predomin seminoamele). Incidena maxim se constat n segmentul de vrsta 20-40 de ani (70%). Aceste tumori sunt rariti sub 2 ani i peste 70 ani. Datele statistice arat o cretere a incidenei seminomului pur cu vrsta (incidena maxim ntre 35-55 ani) i o tendin invers pentru tumorile germinale non-seminomatoase pure sau asociate.

EtiologieCunoaterea etiologiei tumorilor testiculare germinale (TTG) rmne obscur. Lista factorilor de risc pentru apariia bolii cuprinde: Maldescensus-ul testicular Reprezint la ora actual cel mai important factor de risc cunoscut. Se apreciaz c testiculul reinut n abdomen (criptorhidia) sau canalul inghinal (ectopia testicular inghinal) prezint un risc estimat de cancer testicular de 20-40 de ori mai mare fa de testiculul localizat n bursa scrotal. La originea neoplaziei ar sta modificrile displazice din testiculul expus prelungit unei temperaturi ambientale mai mari cu doua grade Celsius fa de localizarea scrotal. n acest sens pledeaz i constatarea conform creia orhidopexia efectuat tardiv (dup primii doi ani de via) nu previne apariia neoplaziei testiculare ulterioare. Cancerul testicular n antecedente Incidena maladiei n acest grup de risc este de 500 de ori mai mare fa de populaia masculin normal. Incidena este mai mare pentru seminom. Atrofia testicular Consecutiv unor factori virali (orhita urlian) sau tulburri circulatorii (torsiunea de funicul spermatic), asociaz un risc de 20-40 de ori mai mare pentru neoplazia germinal fa de restul populaiei, justificnd indicaia formal de orhidectomie n aceste cazuri. Factorii genetici Analiza unor serii clinice mari a semnalat incidena cancerului testicular n aceeai familie (tat-fiu/frai negemeni) ntr-un procent mic, dar semnificativ. Factorii endocrini Sunt considerate cu risc crescut pentru cancerul testicular sindroame asociind tulburri endocrine complexe, precum sindromul Klinefelter, sindromul Down, sindroamele de testicul feminizant, de persisten a canalului mllerian i hermafroditismul. Hernia inghinal Coexist cel mai ades cu persistena de canal peritoneo-vaginal (hernie congenital) i tulburri de descensus testicular, afectnd copilul sau adultul foarte tnr. Asocierea cu cancerul testicular s-ar datora mai probabil unui determinism comun cu tulburarea de descensus testicular. Traumatismul testicular. Dei invocat clasic n determinismul neoplaziei, trauma constituie mai degrab o circumstan clinic revelatoare a tumorii testiculare.

PatogenieTumorile testiculare germinale (TTG) deriv dintr-un precursor comun: celula germinal primordial fertilizat, care are un caracter totipotent de dezvoltare. Aceasta va da natere la dou tipuri de populaii celulare: embrionare i extraembrionare (trofoblastice). Acest ultim tip de celule

Tumori testiculare

3

atest un caracter invaziv ab initio, dnd natere placentei; ele vor da natere choriocarcinoamelor i tumorilor sacului vitelin (yolk sac sau tumora de sinus endodermal). Din grupul de celule embrionare, o parte (celulele somatice) se vor diferenia n ectoderm, mezoderm i endoderm, stnd la originea tuturor esuturilor i organelor embrionului. Una se va desprinde de la nceput, rmnnd capul de linie al celulelor germinale (celula stem). Celulele embrionare vor da natere, n funcie de difereniere/maturaie: seminoamelor, carcinoamelor embrionare i teratoamelor. Histogeneza TTG este redat schematic n tabelul 1. Majoritatea TTG deriv dintr-o varietate comun preinvaziv, numit carcinom in situ (CIS). Termenul de CIS este incorect nosologic, deoarece implic o origine epitelial. Pentru acest motiv, mai recent, s-a propus denumirea de neoplazie germinal intratubular (intratubular germ cell neoplasia - ITGCN). Fig.1. Schema histogenezei TTG (dup Miron L., Cancerul de testicul, Publirom, 1999)

Celula germinalSeminoame Tumor cu celule multipotente

Celula embrionaresut extraembrionar esut embrionar

Trofoblast Choriocarcinom

Sinus endodermic Tumori viteline (yolk sac)

Endoderm

Ectoderm Mezoderm Teratom

Clinica tumorilor testiculareDei gonadele masculine sunt organe superficiale, accesibile examenului clinic i autopalprii, TTG se prezint n continuare n 1/3 din cazuri n stadiu diseminat la momentul primului diagnostic. Reducerea intervalului de timp ntre debutul clinic aparent al bolii i diagnostic rmne un mijloc simplu i eficace de ameliorare a supravieuirii.

EvoluieIstoria natural a bolii este inaugurat de o leziune intratesticular mic, descoperire providenial (Chevassu). Majoritatea TTG vor sfri prin substituirea total a esutului nobil al glandei, nodulul tumoral invadnd local retae testis, epididimul i funiculul spermatic. Tunica albuginee formeaz mult timp o barier natural, fiind tardiv penetrat pn la inveliurile scrotale. Extensia TTG se face pe urmtoarele ci: 1. invazie local, din aproape n aproape 2. limfatic: ruta diseminrii limfatice are un pattern predictibil, particular pentru testicul;

4

Tumori testiculare

prima staie ganglionar (ganglionii regionali) este situat la distan de tumora primar i este vast: ganglionii retroperitoneali periaortici i pericavi; adenopatiile supradiafragmatice (mediastinal, supraclavicular, axilar) reprezint staii extraregionale; 3. sanguin: prin invazia direct a elementelor venoase n mediastinul testiculului (calea venei spermatice); metastazele viscerale se produc preponderent n plamn (cel mai frecvent), ficat, oase, creier, etc. Seminomul, teratomul i carcinomul embrionar metastazeaz preponderent pe cale limfatic, iar coriocarcinomul i tumorile viteline metastazeaz preponderent hematogen. O treime din pacienii cu TTG se prezint n stadii diseminate de boal la momentul diagnostic iniial, cu metastaze limfoganglionare retroperitoneale sau viscerale. Netratat, neoplazia se soldeaz cu decesul pacientului n primii doi ani de evoluie, totdeauna prin cancerul testicular, de regul prin metastaze pulmonare.

Semne cliniceMajoritatea tumorilor testiculare se manifest cu semne i simptome locale. Masa scrotal Modificarea volumului, consistenei i sensibilitii testiculului reprezint semnul clinic cardinal (etapa tumoral). Testiculul este mrit, dur, nedureros clasicul testicul greu. Aceste modificri pot interesa ntreaga gland, pstrndu-i forma (seminom) sau deformnd-o (teratom); mai frecvent ns, ele vor interesa o parte a testiculului (nodul). Nodulul tumoral mic, nedureros, ntr-o gland perfect normal n rest, reprezint etapa clinic iniial. Descoperit n acest stadiu, tumora are mari anse de curabilitate, justificnd aseriunea clasic a lui Chevassu de descoperire providenial. Invazia local va include progresiv anexele testiculului i peretele scrotal n masa tumoral. Orice mas tumoral scrotal care este coafat de capul epididimului reprezint o tumor testicular (Chevassu). O mas tumoral scrotal voluminoas necrozat, ulcerat, sngernd, fetid (fongusul malign) reprezint stadiul evolutiv local ultim. Descoperit n stadiul local franc tumoral, boala este deja, cu foarte rare excepii, n stadiul diseminat! Nu putem ncheia aceast trecere n revist a semnelor clinice locale fr a atrage atenia asupra a dou forme clinice responsabile de regretabile erori de diagnostic. Hidrocelul satelit tumorii survine n 10% din cazuri, mpiedicnd examenul direct al glandei. Cunoscnd aceast posibilitate, explorarea ecografic a oricrui hidrocel naintea deciziei terapeutice devine obligatorie. Identificarea unui nodul solid n gland oblig la explorarea chirurgical a testiculului prin abord inghinal, evitnd astfel injuria oncologic consecutiv abordului scrotal sau, i mai grav, lsarea pe loc a unui cancer testicular dup cura chirurgical a hidrocelului. Masca clinic pseudoinflamatorie (tumor, rubor, dolor, calor) a tumorilor testiculare preteaz la confuzia cu orhiepididimita acut. Orice orhiepididimit acut oblig la ecografie scrotal i, n caz de eec terapeutic n 2-3 sptmni, la consultul urologic, avnd n minte posibilitatea etiologiei neoplazice a suferinei. n cazul bursei scrotale goale prin maldescensus, cunoscnd riscul semnificativ mai mare al acestei malformaii congenitale de a dezvolta TTG, suspiciunea de cancer testicular va fi evoca