PATOLOGIA COLECISTULUI SI CAILOR BILIARE

Patologia colecistului

1. Litiaza biliara

2. Colecistita acuta litiazica

3. Colecistita acuta acalculoasa

4. Diskinezia biliara

5. Carcinomul de vezicula biliara

6. Sindromul postcolecistectomie

7. Complicatiile colecistectomiei laparoscopice

Patologia cailor biliare

1. Coledocolitiaza

2. Sindromul Mirizzi

3. Fistula coledoco - enterica (ileusul biliar)

4. Disfunctia de sfincter Oddi

5. Colangita

6. Colangiocarcinomul

7. Adenocarcinomul ampulei Vater

LITIAZA BILIARA (COLELITIAZA)

• Una dintre cele mai frecvente afectiuni gastrointestinale

• 20,5 milioane de cazuri diagnosticate in SUA

• Varsta intre 20 si 74 ani

• Prevalenta: 10-20% din populatia adulta

Factori de risc

1. Varsta

2. Sexul feminin

3. Sarcina

4. Obezitatea

5. Sedentarismul

6. Stricturile biliare

7. Terapia cu ceftriaxona

8. Scaderea rapida in greutate

9. Nutritia parenterala totala

Clinic

• Marea majoritate - asimptomatici

• Descoperire incidentala (ecografic)

• Nu necesita tratament

• Boala simptomatica: Colica biliara

• 50% din cei cu colici – recurente

• Colecistectomia laparoscopica

• Sludge-ul biliar (microlitiaza), poate determina

colici; cauza majora de pancreatita biliara

• Dezvolta calculi in timp

Colica biliara

• Obstructia cisticului sau coledocului prin calcul, rezulta distensie

• Durere severa in epigastru sau hipocondrul dr.

• Iradiere in umarul dr. scapula, sau interscapular

• Debut brusc, persista 15min. - 5ore

• Insotita de greata si varsaturi

• Durere constanta

Tipuri de calculi

• Calculi de colesterol (femei obeze, in varsta, cu istoric familial)

• Calculi pigmentari bruni (saruri de calciu si bilirubina, apar in infectii biliare)

• Calculi pigmentari negri (incarcare cu bilirubina con: anemii hemolitice, ciroza, Gilbert etc.)

• Sludge-ul biliar (microlitiaza) cauza de pancreatita

Complicatiile litiazei biliare - Se dezvolta la 1-2%/an

1. Colecistita acuta

2. Coledocolitiaza

3. Sindromul Mirizzi

4. Fistula colecisto - enterica (ileusul biliar)

COLECISTITA ACUTA

• Cea mai frecventa complicatie (urgenta chirurgicala)

• Calcul impactat in cistic, blocheaza drenajul biliar, distensie si edem de perete, ischemia mucoasei.

• Agenti inflamatori - lizolecitina

• 50% suprainfectie secundara (febra leucocitoza, durere – colica -, persistente > 6 ore)

• Semnul Murphy relativ specific

• Ecografia: calcul, perete colecistic ingrosat, “dublu contur”, lichid pericolecistic

Criterii de dg. – Ghidul Tokyo Manifestari clinice Semne si simptome locale

• Semnul Murphy • Durere / impastare in hipoc. dr. • Masa palpabila in hipoc. dr.

Semne sistemice • Febra • Leucocitoza • Cresterea PCR

Semne imagistice • Ecografie, scintigrafie

Diagnostic: Un semn local, un semn sistemic, confirmare imagistica

• Simptome si semne clinice: - durerea in c.s.d. (ruq), iradiaza posterior, umar dr. scapular dr. - durerea se asociaza cu greata, varsaturi febra mica, frisoane. - manevra Murphy - 30% vezica palpabila (marita, in tensiune, calcul in cistic sau colul vezical)

• Leucocitoza usoara – moderata, apare frecvent • Teste biochimice nespecifice: bilirubina si enz. hepatice serice, usor

crescute (uneori) Cresteri mari – obstructie ductala biliara concomitenta Amilazemie normala. In caz de crestere, pancreatita

• Ecografia abdominala: - calculi biliari - vezica marita - perete colecistic ingrosat, edematiat – dublu contur - lichid pericolecistic - Murphy ecografic

• Scintigrafia biliara – HIDA - in caz de dg. nesigur ecografic - confirma dg. (impos. vizualiz. vezicii, test poz. - inutilizabil la cei cu hepatopatii intrinseci sau hiperbilirubinemii Complicatii severe: gangrena, empiemul, perforatia, socul septic.

Criterii de severitate – ghidul Tokyo

Usoara (gr.1)

Inflamatie usoara a vezicii

- fara disfunctie de organ

Moderata (gr.2)

Prezenta a minimum 1 criteriu:

- Leucocitoza> 18000 - Masa palpabila, impastare - Durata > 72 ore - Inflamatie locala (peritonita,

abces pericolecistic abces hepatic, gangrena)

Severa (gr.3)

Prezenta a minimum 1 criteriu:

- Disf. Cardiovasculara (dopamina) - Disf. Neurologica (afectarea constientei) - Disf. Respiratorie (hipoxie) - Disf.Renala (oligurie, creatinina perica>

2mg/dl.) - Disf. Hepatica (INR > 1,5) - Disf.Hematologica (trombocite < 100 000)

Tratamentul C A

• In functie de severitate si comorbiditati

• Colecistita severa: spitalizare, hidratare iv, repaus alimentar total, antibiotice (metronidazol+cipro sau ampi-

sulbactam), analgezie iv.

• Colecistita usoara: direct colecistectomie laparoscopica (ideal in 72 ore)

• Afectare multiorganica: drenaj percutan apoi colecistectomie (la 6 sapt.)

• Episoade repetate de CA, inflamatie cronica (calculi + sludge) – Colecistita Cronica; necesita colecistectomie

SINDROMUL MIRIZZI

• Complicatie rara.

• Calcul impactat in cistic

• Rezulta compresia extrinseca a CBP adiacente, sau fistulizare

• Clinic: icter, mai rar colangita recidivanta

FISTULA COLECISTO-ENTERICA

• Complicatie extrem de rara

• Calcul penetrant in intestinul subtire

• Ileus biliar

• Mai frecvent in ileonul terminal sau valva ileocecala.

COLECISTITA ACUTA ALITIAZICA

• Inflamatia veziculei, fara calculi detectabili

• Se poate confunda cu colelitiaza (colici biliare)

• Justifica 10% din CA

• Staza biliara cronica secundara unei boli de baza cu inflamatie si distensie

• Conditii patologice determinante: arsuri severe, post prelungit traumatisme, bolnavi cu ventilatie asistata,

infectii.

• Imunodeprimati: bacterii, virusuri, paraziti (salmonella, CMV)

• Clinic, variabil: de la febra izolata sau hiperamilazemie la tabloul clasic de colecistita acuta

• Mortalitate 10-50%, necesita dg. si tratament rapid.

• Colecistectomie de urgenta

• Alternative: Colecistostomie percutana/chirurgicala sau cateter nazobiliar in vezica biliara (endoscopic)

COLEDOCOLITIAZA

• 5-10% concomitent calculi coledocieni, calculi biliari

• De regula asimptomatici, dar pot avea dureri, pancreatita biliara, colangita amenintatoare de viata

• Suspiciune de dg.: calculi biliari, biochimie hepatica anormala (ASAT/ALAT crescute), dilatarea CBP

• Dg. de certitudine: ERCP, indicata la cei cu colangita acuta si inainte de colecistectomie laparoscpica

• Calculii provin prin migratia din vezica sau de novo in coledoc

• Suspicionata: durere + teste hepatice alterate

• ASAT/ALAT mult crescute, uneori ca in hepatitele acute

• La 10-15% din colecistectomizati, migratia calculilor determina: pancreatita, colangita, ciroza biliara sec. (f. rar)

• Nu exista factori de predictibilitate valabili;

• Cresterea 2X a bilirubinei

• Cresterea AST, fosfatazei alcaline

• Testele biochimice: sensibilitate 74-81% specificitate de 25-48%

• Ecografia putin sensibila – 30-50% (desi in litiaza biliara are 95-98%)

Dg. de certitudine – imagistic

• ERCP: sensibilitate mare, permite si extractia calculilor, testul de electie in suspiciunile majore

• Ecoendoscopia (90%)

• ColangiopancreatoRMN

• Colangiografia intraoperatorie

• CT spirala (80%)

• Dilatatia CBP ecografic, indiciu indirect

Tratamentul: in functie de starea bolnavului, comorbiditati, resurse tehnice

• ERCP – Indicatii: -colangita sau pancreatita asociate

-stare generala alterata

-comorbiditati c.v. etc.

-- Contraindicatii: -stomac rezecat cu anastomoze

-calculi>1cm

-stricturi biliare

• Explorarea laparoscopica transcistica

• Explorarea deschisa; rar efectuata, in boala calculoasa complexa

• Cea mai frecventa cauza de pancreatita acuta

• Pancreatita acuta usoara din coledocolitiaza se rezolva conservator prin pasajul spontan al calculului

• Se opereaza rapid la trecerea episodului pt. a preveni recidivele

• ERCP cu sfincterotomie la cei cu risc operator, varstnici, - reduce riscul pancreatitei recurente

COLANGITA

• Asociaza: obstructie biliara + infectie supurativa a arborelui biliar

• 6-9% din cei cu litiaza biliara – colangita acuta

• Obstructia determina modificare imunitara cu infectia bilei

• Clinic:- triada Charcot (durere, icter, febra)

- pentada Reynold (+hipotensiune si confuzie)

• Triada-50-100% din cazuri

• Pentada: mortalitate 100% in lipsa interventiei urgente

• Bilirubina >2mg/dl

• Bacteriemia apare in 21-83%

• Bilicultura pozitiva in 80%

• Germenii cei mai frecventi: gram-negativ aerobi, anaerobi si enterococi

• CT sau ecografia; dif.colecistita/colangita, permite identificarea unor complicatii (abces hepatic sau

obstructie)

• Ecoendoscopia- utila pentru evidentierea litiazei

Tratament:- empiric antibiotice (enterococi) Fluorochinolone

• ERCP cu sfincterotomie +/- stent

• Colecistectomia, dupa stabilizare, pt. a preveni recidivele

Tipuri particulare de colangita:

1. Colangita piogena recidivanta (colangiohepatita orientala) • Rara, de cauza necunoscuta, 20-40 ani • Asia de S.E. • Calculi ductali intrahepatici pigmentari+stricturi

biliare+colangita supurata • Complicatii: CBS, Colangiocarcinom • Tratament: Antibiotice, Colecistectomie, ERCP

2. Colangiopatia AIDS • Colangiopatia sclerozanta • Stenoza papilara • Colecistita • Stricturile biliare extrahepatice • Dilatatia canalelor biliare -(asociate sau

independent) - Suprainfectie cu Criptosporidium, Microsporidium,

Micobacterium avium, CMV - Clinic: durere RUQ - Fosfataza alcalina mult crescuta - Stenoza papilara (ERCP sfincterotomie)

DISKINEZIA BILIARA SI DISFUNCTIA DE SFINCTER ODDI

• Intarzierea in evacuarea vezicii

• Patogeneza durerii controversata, dispepsie functionala

• Dg. de certitudine prin scintigrafie radionucleara

• Fractia de ejectie a vezicii stimulate de colecistokinina < 35% (la scintigrafie radionucleara)

• Colecistectomia – indicatie discutabila

Disfunctia de sfincter Oddi

• Suspicionata la pacientul colecistectomizat

• Persistenta durerilor in hipocondrul dr.

• Teste hepatice anormale in timpul durerii

• ERCP cu manometria sfincterului Oddi, dg. de certitudine.

NEOPLASMELE TRACTULUI BILIAR

Cele mai frecvente:

1. Carcinomul de vezica biliara

2. Colangiocarcinomul

3. Adenocarcinomul de ampula Vater

1. CARCINOMUL DE VEZICA BILIARA

• Locul 5 din cancerele gastrointestinale

• 2,5/100 000 locuitori

• Afectare mai frecventa la varstnici

• Afectare 3X>femei

• 80-90%din bolnavi au calculi (litiaza-factor de risc)

• 80% adenocarcinoame, restul, scuamoase si microcelulare

Tablou clinic: - Asimptomatic (descoperit intamplator la o colecistectomie)

- Forme agresive nonresponsive la tratament

Varstnicii cu polipi vezicali >10mm dar mai ales >18mm – probabilitate mare de malignitate. Necesita

colecistectomie!

Polipii mai mici sunt benigni – monitorizare ecografica

Factori predictivi ai cancerului de vezica biliara

1. Varsta >50 ani 2. Sexul feminin 3. Obezitate 4. Calculi biliari 5. Polipi vezicali 6. Vezica “de portelan” 7. Anomalii de fuziune a

canalelor pancreatico-biliare 8. Purtatori de Salmonella typhi

Diagnosticul preoperator precoce – dificil • CT si Colangiografie

Evolutie: extensie hepatica, metastaze pulmonare si osoase (frecvent) • ERCP – plasarea de stent coledocian

Prognosticul: rezervat chiar la dg. precoce incidental – 5-10% supravietuire la 5 ani Tratament: Excizia chirurgicala:

• Stadiul precoce – 0 si I - colecistectomie laparoscopica • Stadiul II, III, IV, - colecistectomie extinsa cu exereza hepatica

adiacenta si gg. • Chimioterapia si radioterapia - ineficace • In caz de chimio: 5-fluorouracilul

2.COLANGIOCARCINOMUL (CARCINOMUL CAILOR BILIARE)

• Tumora rara – 1/100 000 locuitori • Varsta: 50 – 70 ani • 60 -80% situate in vecinatatea portei hepatice

(tumora Klatskin) • 20% caile biliare distale • 5% intrahepatice • 90% determina icter obstructiv • Hepatomegalie • Semnul Courvoisier

Paraclinic: • CA 19-9 si CEA, valori crescute dar fara

specificitate • CT, Colangiopancreatografia RMN • ERCP cu periaj • Ecoendoscopia cu biopsie – pt. T. distale

Factori de risc 1. Varsta > 50 ani 2. Colangita piogena recidivanta 3. Colangita sclerozanta primara 4. Chist de coledoc 5. Boala Caroli 6. Adenom ductal biliar 7. Papilom ductal biliar 8. Calculi intraductali 9. Infectie cu Opistorchis viverrini 10. Infectia cu Clonorchis sinensis 11. Polipoza adenomatoasa familiala 12. Exp. la dioxid de thorium 13. Salmonella typhi (purtator) 14. Fumat

Tratament:

• Rezectia hepatica (localizare intrahepatica perihilar si ductal)

• Supravietuire medie 12 -24 luni

• Iradierea – beneficii minore

• Stent endoscopic paliativ

• Terapia fotodinamica asociata stentarii - efect simptomatic superior.

• Chimioterapia nu este benefica

3.ADENOCARCINOMUL AMPULEI VATER

• Incidenta: 2,9/1 milion loc.

• Factori de risc: Polipoza adenomatoasa familiala si sdr. Peutz-Jeghers

• Clinic: icter obstructiv precoce, asociat cu hemoragii digestive oculte.

• Dg. CT, ERCP, ecoendoscopia (utile si pentru stadializare)

• Tratament: Rezectia chirurgicala – fezabila la 85% din diagnosticati

• Supravietuirea – 50%

COMPLICATIILE COLECISTECTOMIEI LAPAROSCOPICE

• 2% leziuni provocate de trocare, ace, etc.

• Leziuni ductale biliare 0,4 -0,6 fata de jumatate la deschis

• Coleperitoneu prin scurgerea bilei la nivelul clipsurilor

• Injurie pe duct anormal

• Transectia unui canal biliar

• Postoperator: febra, durere, ascita, greata, hiperbilirubinemie, icter franc.

Diagnostic

• Ecografic, CT, scintigrafic (HIDA), se evidentiaza colectii intraabdominale

• Scintigrafia evidentiaza locul scurgerii

• ERCP – dg. si tratamentul scurgerii sau obstructiei

• Dg. prompt este esential

• Dupa cateva zile devine necesara o reconstructie deschisa mult mai laborioasa