PATOLOGIA COLECISTULUI SI CAILOR BILIARE calculi biliari - vezica marita - perete colecistic ingrosat, edematiat ... • Calculii provin prin migratia din vezica sau de novo in coledoc

  • Published on
    06-Feb-2018

  • View
    223

  • Download
    9

Embed Size (px)

Transcript

  • PATOLOGIA COLECISTULUI SI CAILOR BILIARE

    Patologia colecistului

    1. Litiaza biliara

    2. Colecistita acuta litiazica

    3. Colecistita acuta acalculoasa

    4. Diskinezia biliara

    5. Carcinomul de vezicula biliara

    6. Sindromul postcolecistectomie

    7. Complicatiile colecistectomiei laparoscopice

    Patologia cailor biliare

    1. Coledocolitiaza

    2. Sindromul Mirizzi

    3. Fistula coledoco - enterica (ileusul biliar)

    4. Disfunctia de sfincter Oddi

    5. Colangita

    6. Colangiocarcinomul

    7. Adenocarcinomul ampulei Vater

    LITIAZA BILIARA (COLELITIAZA)

    Una dintre cele mai frecvente afectiuni gastrointestinale

    20,5 milioane de cazuri diagnosticate in SUA

    Varsta intre 20 si 74 ani

    Prevalenta: 10-20% din populatia adulta

    Factori de risc

    1. Varsta

    2. Sexul feminin

    3. Sarcina

    4. Obezitatea

    5. Sedentarismul

    6. Stricturile biliare

    7. Terapia cu ceftriaxona

    8. Scaderea rapida in greutate

    9. Nutritia parenterala totala

    Clinic

    Marea majoritate - asimptomatici

    Descoperire incidentala (ecografic)

    Nu necesita tratament

    Boala simptomatica: Colica biliara

    50% din cei cu colici recurente

    Colecistectomia laparoscopica

    Sludge-ul biliar (microlitiaza), poate determina

    colici; cauza majora de pancreatita biliara

    Dezvolta calculi in timp

    Colica biliara

    Obstructia cisticului sau coledocului prin calcul, rezulta distensie

    Durere severa in epigastru sau hipocondrul dr.

    Iradiere in umarul dr. scapula, sau interscapular

    Debut brusc, persista 15min. - 5ore

    Insotita de greata si varsaturi

    Durere constanta

    Tipuri de calculi

    Calculi de colesterol (femei obeze, in varsta, cu istoric familial)

    Calculi pigmentari bruni (saruri de calciu si bilirubina, apar in infectii biliare)

    Calculi pigmentari negri (incarcare cu bilirubina con: anemii hemolitice, ciroza, Gilbert etc.)

    Sludge-ul biliar (microlitiaza) cauza de pancreatita

    Complicatiile litiazei biliare - Se dezvolta la 1-2%/an

    1. Colecistita acuta

    2. Coledocolitiaza

    3. Sindromul Mirizzi

    4. Fistula colecisto - enterica (ileusul biliar)

  • COLECISTITA ACUTA

    Cea mai frecventa complicatie (urgenta chirurgicala)

    Calcul impactat in cistic, blocheaza drenajul biliar, distensie si edem de perete, ischemia mucoasei.

    Agenti inflamatori - lizolecitina

    50% suprainfectie secundara (febra leucocitoza, durere colica -, persistente > 6 ore)

    Semnul Murphy relativ specific

    Ecografia: calcul, perete colecistic ingrosat, dublu contur, lichid pericolecistic

    Criterii de dg. Ghidul Tokyo Manifestari clinice Semne si simptome locale

    Semnul Murphy Durere / impastare in hipoc. dr. Masa palpabila in hipoc. dr.

    Semne sistemice Febra Leucocitoza Cresterea PCR

    Semne imagistice Ecografie, scintigrafie

    Diagnostic: Un semn local, un semn sistemic, confirmare imagistica

    Simptome si semne clinice: - durerea in c.s.d. (ruq), iradiaza posterior, umar dr. scapular dr. - durerea se asociaza cu greata, varsaturi febra mica, frisoane. - manevra Murphy - 30% vezica palpabila (marita, in tensiune, calcul in cistic sau colul vezical)

    Leucocitoza usoara moderata, apare frecvent Teste biochimice nespecifice: bilirubina si enz. hepatice serice, usor

    crescute (uneori) Cresteri mari obstructie ductala biliara concomitenta Amilazemie normala. In caz de crestere, pancreatita

    Ecografia abdominala: - calculi biliari - vezica marita - perete colecistic ingrosat, edematiat dublu contur - lichid pericolecistic - Murphy ecografic

    Scintigrafia biliara HIDA - in caz de dg. nesigur ecografic - confirma dg. (impos. vizualiz. vezicii, test poz. - inutilizabil la cei cu hepatopatii intrinseci sau hiperbilirubinemii Complicatii severe: gangrena, empiemul, perforatia, socul septic.

    Criterii de severitate ghidul Tokyo

    Usoara (gr.1)

    Inflamatie usoara a vezicii

    - fara disfunctie de organ

    Moderata (gr.2)

    Prezenta a minimum 1 criteriu:

    - Leucocitoza> 18000 - Masa palpabila, impastare - Durata > 72 ore - Inflamatie locala (peritonita,

    abces pericolecistic abces hepatic, gangrena)

    Severa (gr.3)

    Prezenta a minimum 1 criteriu:

    - Disf. Cardiovasculara (dopamina) - Disf. Neurologica (afectarea constientei) - Disf. Respiratorie (hipoxie) - Disf.Renala (oligurie, creatinina perica>

    2mg/dl.) - Disf. Hepatica (INR > 1,5) - Disf.Hematologica (trombocite < 100 000)

    Tratamentul C A

    In functie de severitate si comorbiditati

    Colecistita severa: spitalizare, hidratare iv, repaus alimentar total, antibiotice (metronidazol+cipro sau ampi-

    sulbactam), analgezie iv.

    Colecistita usoara: direct colecistectomie laparoscopica (ideal in 72 ore)

    Afectare multiorganica: drenaj percutan apoi colecistectomie (la 6 sapt.)

    Episoade repetate de CA, inflamatie cronica (calculi + sludge) Colecistita Cronica; necesita colecistectomie

  • SINDROMUL MIRIZZI

    Complicatie rara.

    Calcul impactat in cistic

    Rezulta compresia extrinseca a CBP adiacente, sau fistulizare

    Clinic: icter, mai rar colangita recidivanta

    FISTULA COLECISTO-ENTERICA

    Complicatie extrem de rara

    Calcul penetrant in intestinul subtire

    Ileus biliar

    Mai frecvent in ileonul terminal sau valva ileocecala.

    COLECISTITA ACUTA ALITIAZICA

    Inflamatia veziculei, fara calculi detectabili

    Se poate confunda cu colelitiaza (colici biliare)

    Justifica 10% din CA

    Staza biliara cronica secundara unei boli de baza cu inflamatie si distensie

    Conditii patologice determinante: arsuri severe, post prelungit traumatisme, bolnavi cu ventilatie asistata,

    infectii.

    Imunodeprimati: bacterii, virusuri, paraziti (salmonella, CMV)

    Clinic, variabil: de la febra izolata sau hiperamilazemie la tabloul clasic de colecistita acuta

    Mortalitate 10-50%, necesita dg. si tratament rapid.

    Colecistectomie de urgenta

    Alternative: Colecistostomie percutana/chirurgicala sau cateter nazobiliar in vezica biliara (endoscopic)

    COLEDOCOLITIAZA

    5-10% concomitent calculi coledocieni, calculi biliari

    De regula asimptomatici, dar pot avea dureri, pancreatita biliara, colangita amenintatoare de viata

    Suspiciune de dg.: calculi biliari, biochimie hepatica anormala (ASAT/ALAT crescute), dilatarea CBP

    Dg. de certitudine: ERCP, indicata la cei cu colangita acuta si inainte de colecistectomie laparoscpica

    Calculii provin prin migratia din vezica sau de novo in coledoc

    Suspicionata: durere + teste hepatice alterate

    ASAT/ALAT mult crescute, uneori ca in hepatitele acute

    La 10-15% din colecistectomizati, migratia calculilor determina: pancreatita, colangita, ciroza biliara sec. (f. rar)

    Nu exista factori de predictibilitate valabili;

    Cresterea 2X a bilirubinei

    Cresterea AST, fosfatazei alcaline

    Testele biochimice: sensibilitate 74-81% specificitate de 25-48%

    Ecografia putin sensibila 30-50% (desi in litiaza biliara are 95-98%)

    Dg. de certitudine imagistic

    ERCP: sensibilitate mare, permite si extractia calculilor, testul de electie in suspiciunile majore

    Ecoendoscopia (90%)

    ColangiopancreatoRMN

    Colangiografia intraoperatorie

    CT spirala (80%)

    Dilatatia CBP ecografic, indiciu indirect

  • Tratamentul: in functie de starea bolnavului, comorbiditati, resurse tehnice

    ERCP Indicatii: -colangita sau pancreatita asociate

    -stare generala alterata

    -comorbiditati c.v. etc.

    -- Contraindicatii: -stomac rezecat cu anastomoze

    -calculi>1cm

    -stricturi biliare

    Explorarea laparoscopica transcistica

    Explorarea deschisa; rar efectuata, in boala calculoasa complexa

    Cea mai frecventa cauza de pancreatita acuta

    Pancreatita acuta usoara din coledocolitiaza se rezolva conservator prin pasajul spontan al calculului

    Se opereaza rapid la trecerea episodului pt. a preveni recidivele

    ERCP cu sfincterotomie la cei cu risc operator, varstnici, - reduce riscul pancreatitei recurente

    COLANGITA

    Asociaza: obstructie biliara + infectie supurativa a arborelui biliar

    6-9% din cei cu litiaza biliara colangita acuta

    Obstructia determina modificare imunitara cu infectia bilei

    Clinic:- triada Charcot (durere, icter, febra)

    - pentada Reynold (+hipotensiune si confuzie)

    Triada-50-100% din cazuri

    Pentada: mortalitate 100% in lipsa interventiei urgente

    Bilirubina >2mg/dl

    Bacteriemia apare in 21-83%

    Bilicultura pozitiva in 80%

    Germenii cei mai frecventi: gram-negativ aerobi, anaerobi si enterococi

    CT sau ecografia; dif.colecistita/colangita, permite identificarea unor complicatii (abces hepatic sau

    obstructie)

    Ecoendoscopia- utila pentru evidentierea litiazei

    Tratament:- empiric antibiotice (enterococi) Fluorochinolone

    ERCP cu sfincterotomie +/- stent

    Colecistectomia, dupa stabilizare, pt. a preveni recidivele

    Tipuri particulare de colangita:

    1. Colangita piogena recidivanta (colangiohepatita orientala) Rara, de cauza necunoscuta, 20-40 ani Asia de S.E. Calculi ductali intrahepatici pigmentari+stricturi

    biliare+colangita supurata Complicatii: CBS, Colangiocarcinom Tratament: Antibiotice, Colecistectomie, ERCP

    2. Colangiopatia AIDS Colangiopatia sclerozanta Stenoza papilara Colecistita Stricturile biliare extrahepatice Dilatatia canalelor biliare -(asociate sau

    independent) - Suprainfectie cu Criptosporidium, Microsporidium,

    Micobacterium avium, CMV - Clinic: durere RUQ - Fosfataza alcalina mult crescuta - Stenoza papilara (ERCP sfincterotomie)

  • DISKINEZIA BILIARA SI DISFUNCTIA DE SFINCTER ODDI

    Intarzierea in evacuarea vezicii

    Patogeneza durerii controversata, dispepsie functionala

    Dg. de certitudine prin scintigrafie radionucleara

    Fractia de ejectie a vezicii stimulate de colecistokinina < 35% (la scintigrafie radionucleara)

    Colecistectomia indicatie discutabila

    Disfunctia de sfincter Oddi

    Suspicionata la pacientul colecistectomizat

    Persistenta durerilor in hipocondrul dr.

    Teste hepatice anormale in timpul durerii

    ERCP cu manometria sfincterului Oddi, dg. de certitudine.

    NEOPLASMELE TRACTULUI BILIAR

    Cele mai frecvente:

    1. Carcinomul de vezica biliara

    2. Colangiocarcinomul

    3. Adenocarcinomul de ampula Vater

    1. CARCINOMUL DE VEZICA BILIARA

    Locul 5 din cancerele gastrointestinale

    2,5/100 000 locuitori

    Afectare mai frecventa la varstnici

    Afectare 3X>femei

    80-90%din bolnavi au calculi (litiaza-factor de risc)

    80% adenocarcinoame, restul, scuamoase si microcelulare

    Tablou clinic: - Asimptomatic (descoperit intamplator la o colecistectomie)

    - Forme agresive nonresponsive la tratament

    Varstnicii cu polipi vezicali >10mm dar mai ales >18mm probabilitate mare de malignitate. Necesita

    colecistectomie!

    Polipii mai mici sunt benigni monitorizare ecografica

    Factori predictivi ai cancerului de vezica biliara

    1. Varsta >50 ani 2. Sexul feminin 3. Obezitate 4. Calculi biliari 5. Polipi vezicali 6. Vezica de portelan 7. Anomalii de fuziune a

    canalelor pancreatico-biliare 8. Purtatori de Salmonella typhi

    Diagnosticul preoperator precoce dificil CT si Colangiografie

    Evolutie: extensie hepatica, metastaze pulmonare si osoase (frecvent) ERCP plasarea de stent coledocian

    Prognosticul: rezervat chiar la dg. precoce incidental 5-10% supravietuire la 5 ani Tratament: Excizia chirurgicala:

    Stadiul precoce 0 si I - colecistectomie laparoscopica Stadiul II, III, IV, - colecistectomie extinsa cu exereza hepatica

    adiacenta si gg. Chimioterapia si radioterapia - ineficace In caz de chimio: 5-fluorouracilul

  • 2.COLANGIOCARCINOMUL (CARCINOMUL CAILOR BILIARE)

    Tumora rara 1/100 000 locuitori Varsta: 50 70 ani 60 -80% situate in vecinatatea portei hepatice

    (tumora Klatskin) 20% caile biliare distale 5% intrahepatice 90% determina icter obstructiv Hepatomegalie Semnul Courvoisier

    Paraclinic: CA 19-9 si CEA, valori crescute dar fara

    specificitate CT, Colangiopancreatografia RMN ERCP cu periaj Ecoendoscopia cu biopsie pt. T. distale

    Factori de risc 1. Varsta > 50 ani 2. Colangita piogena recidivanta 3. Colangita sclerozanta primara 4. Chist de coledoc 5. Boala Caroli 6. Adenom ductal biliar 7. Papilom ductal biliar 8. Calculi intraductali 9. Infectie cu Opistorchis viverrini 10. Infectia cu Clonorchis sinensis 11. Polipoza adenomatoasa familiala 12. Exp. la dioxid de thorium 13. Salmonella typhi (purtator) 14. Fumat

    Tratament:

    Rezectia hepatica (localizare intrahepatica perihilar si ductal)

    Supravietuire medie 12 -24 luni

    Iradierea beneficii minore

    Stent endoscopic paliativ

    Terapia fotodinamica asociata stentarii - efect simptomatic superior.

    Chimioterapia nu este benefica

    3.ADENOCARCINOMUL AMPULEI VATER

    Incidenta: 2,9/1 milion loc.

    Factori de risc: Polipoza adenomatoasa familiala si sdr. Peutz-Jeghers

    Clinic: icter obstructiv precoce, asociat cu hemoragii digestive oculte.

    Dg. CT, ERCP, ecoendoscopia (utile si pentru stadializare)

    Tratament: Rezectia chirurgicala fezabila la 85% din diagnosticati

    Supravietuirea 50%

    COMPLICATIILE COLECISTECTOMIEI LAPAROSCOPICE

    2% leziuni provocate de trocare, ace, etc.

    Leziuni ductale biliare 0,4 -0,6 fata de jumatate la deschis

    Coleperitoneu prin scurgerea bilei la nivelul clipsurilor

    Injurie pe duct anormal

    Transectia unui canal biliar

    Postoperator: febra, durere, ascita, greata, hiperbilirubinemie, icter franc.

    Diagnostic

    Ecografic, CT, scintigrafic (HIDA), se evidentiaza colectii intraabdominale

    Scintigrafia evidentiaza locul scurgerii

    ERCP dg. si tratamentul scurgerii sau obstructiei

    Dg. prompt este esential

    Dupa cateva zile devine necesara o reconstructie deschisa mult mai laborioasa

Recommended

View more >