Embed Size (px)
DESCRIPTION
PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A SÂNULUI. NOŢIUNI DE ANATOMIE. INFLAMAŢIILE ACUTE ALE SÂNULUI. Mastitele acute – procesul inflamator interesează ţesutul glandular Mastita acută de lactaţie Mastita pubertăţii Mastita nou-născutului Mastita de menopauză - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
PATOLOGIA PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A SAcircNULUICHIRURGICALĂ A SAcircNULUI
NOŢIUNI DE ANATOMIENOŢIUNI DE ANATOMIE
INFLAMAŢIILE ACUTE ALE INFLAMAŢIILE ACUTE ALE SAcircNULUISAcircNULUI
aa Mastitele acuteMastitele acute ndash procesul inflamator ndash procesul inflamator interesează ţesutul glandularinteresează ţesutul glandular
- Mastita acută de lactaţieMastita acută de lactaţie- Mastita pubertăţiiMastita pubertăţii- Mastita nou-născutuluiMastita nou-născutului- Mastita de menopauzăMastita de menopauză
bb Paramastitele Paramastitele ndash procesul inflamator este ndash procesul inflamator este localizat la nivelul ţesutului conjunctivo-adipos localizat la nivelul ţesutului conjunctivo-adipos
icircnconjurător şi de susţinere al glandei icircnconjurător şi de susţinere al glandei - Supramastite (premamare)Supramastite (premamare)- Inframastite (retromamare)Inframastite (retromamare)
a1 Mastita acută de lactaţiea1 Mastita acută de lactaţieEtiopatogenieEtiopatogenie
Stafilococul auriu Stafilococul auriu ndash cel mai frecvent agent ndash cel mai frecvent agent etiologicetiologic
Factori favorizanţi ndash microtraumatismele Factori favorizanţi ndash microtraumatismele mamelonare provocate de suptul nou-mamelonare provocate de suptul nou-născutului eroziuni fisuri mamelonarenăscutului eroziuni fisuri mamelonare
Infecţia se propagă retrograd pe calea canaleleor Infecţia se propagă retrograd pe calea canaleleor galactofore (galactoforită) constituindu-se un galactofore (galactoforită) constituindu-se un abces la nivelul lobilor glandulari (abces mamar)abces la nivelul lobilor glandulari (abces mamar)
bull SimptomatologieSimptomatologieCreşterea icircn volum a Creşterea icircn volum a
sacircnuluisacircnuluiDurere accentuată la Durere accentuată la
mişcările braţului şi mişcările braţului şi la palparela palpare
Tegumente Tegumente edemaţiate calde edemaţiate calde eritematoaseeritematoase
Scurgere mamelonara Scurgere mamelonara purulentăpurulentă
Limfadenită axilară Limfadenită axilară Semne generaleSemne generale
TratamentTratament1Profilactic1Profilactic ndash igiena riguroasă a ndash igiena riguroasă a
mamelonului şi a cavităţii bucale a nou-mamelonului şi a cavităţii bucale a nou-nascutuluinascutului
2Conservator2Conservator ndash icircn faza de debut ndash icircn faza de debut - icircntreruperea alăptării (20 din cazuri este - icircntreruperea alăptării (20 din cazuri este
bilaterală)bilaterală)- golirea sacircnului pentru a evita staza- golirea sacircnului pentru a evita staza- scăderea secreţiei lactate (cabergolina)- scăderea secreţiei lactate (cabergolina)- antiinflamator local - antiinflamator local - antibioticoterapie - antibioticoterapie - suspendarea compresivă a sacircnului- suspendarea compresivă a sacircnului
3Chirurgical3ChirurgicalIcircn faza de constituire Icircn faza de constituire
a abcesuluia abcesuluiEvacuarea puroiului Evacuarea puroiului
prin incizii plasate prin incizii plasate şi adaptate şi adaptate localizării colecţieilocalizării colecţiei
a2Mastita nou-născutuluia2Mastita nou-născutului ndash sacircnii apar măriţi ndash sacircnii apar măriţi ldquoca sticlele de ceasrdquo se vindecă spontan ldquoca sticlele de ceasrdquo se vindecă spontan sau poate evolua către supuraţiesau poate evolua către supuraţie
a3Mastita pubertăţiia3Mastita pubertăţii ndash mai frecventă la ndash mai frecventă la băieţi se vindecă spontanbăieţi se vindecă spontan
a4 Mastita de menopauzăa4 Mastita de menopauză ndash evoluţie ndash evoluţie subacută sau cronică se prezintă ca o subacută sau cronică se prezintă ca o tumefacţie dură aderentă la tegumente tumefacţie dură aderentă la tegumente cu adenopatie axilară se practică cu adenopatie axilară se practică sectorectomie sau puncţieexcizie bioptică sectorectomie sau puncţieexcizie bioptică cu examen anatomopatologic cu examen anatomopatologic extemporaneuextemporaneu
bParamastitelebParamastiteleB1 Abcesul premamar (supramastita)B1 Abcesul premamar (supramastita)Proces inflamator localizat la nivelul Proces inflamator localizat la nivelul
ţesutului adipos premamarţesutului adipos premamarSunt prezente trenee de limfangită şi Sunt prezente trenee de limfangită şi
adenopatia axilarăadenopatia axilară
b2 Abcesul retromamar b2 Abcesul retromamar (inframastita)(inframastita)
Localizat icircn masa Localizat icircn masa adipoasă adipoasă retromamară Se retromamară Se prezintă ca un abces prezintă ca un abces ldquoicircn buton de cămaşărdquoldquoicircn buton de cămaşărdquo
Clinic ndash sacircn tumefiat Clinic ndash sacircn tumefiat dureros icircmpins dureros icircmpins icircnainte stare generală icircnainte stare generală alteratăalterată
Icircn şanţul submamar Icircn şanţul submamar apare un burelet apare un burelet edematos şi fluctuentedematos şi fluctuent
b3 Abcesul tuberos al b3 Abcesul tuberos al sacircnuluisacircnului
Procesul infecţios se Procesul infecţios se localizează la nivelul localizează la nivelul glandelor sebacee glandelor sebacee ale areolei mamareale areolei mamare
b4 Flegmonul sacircnuluib4 Flegmonul sacircnuluiApare icircn infecţiile cu Apare icircn infecţiile cu
germeni virulenţi la germeni virulenţi la paciente cu paciente cu deficienţe deficienţe imunologiceimunologice
INFLAMAŢIILE CRONICE ALE INFLAMAŢIILE CRONICE ALE SAcircNULUISAcircNULUI
AA Forme nespecificeForme nespecificeAbcesul cronicAbcesul cronic ndash urmare a unei mastite acute ndash urmare a unei mastite acute
netratate sau tratată inadecvatnetratate sau tratată inadecvatClinic ndash tumoare mobilă dureroasă din care la Clinic ndash tumoare mobilă dureroasă din care la
puncţie se extrage puroipuncţie se extrage puroiTratament ndash incizieexcizie drenaj Tratament ndash incizieexcizie drenaj
antibioticoterapieantibioticoterapieGalactocelulGalactocelul ndash tumoare lichidiană ce conţine lapte ndash tumoare lichidiană ce conţine lapte
alterat apărută ca urmare a blocării canalului alterat apărută ca urmare a blocării canalului galactofor şi contaminării conţinutuluigalactofor şi contaminării conţinutului
Tratament - excizieTratament - excizie
GALACTOCELGALACTOCEL
B Forme specificeB Forme specifice1Tuberculoza sacircnului1Tuberculoza sacircnului ndash ndash icircnsămacircnţare pe cale hematogenăicircnsămacircnţare pe cale hematogenă Forme ndash localizată ndash abces receForme ndash localizată ndash abces rece - diseminată (noduli multipli)- diseminată (noduli multipli) - pseudoneoplazică- pseudoneoplazicăTratament specific tuberculozei + Tratament specific tuberculozei +
sectorectomiesectorectomie
2Sifilisul mamar2Sifilisul mamarForme Forme Şancrul mamar ndash fisură la nivelul mamelonului cu Şancrul mamar ndash fisură la nivelul mamelonului cu
tendinţă la distrucţia acestuia nedureros tendinţă la distrucţia acestuia nedureros adenopatie axilarăadenopatie axilară
Sifilidele ndash mici infiltraţii roz la nivelul tegumentelor şi Sifilidele ndash mici infiltraţii roz la nivelul tegumentelor şi areoleiareolei
Gomele ndash icircn sifilisul terţiar noduli duri ulceraţiGomele ndash icircn sifilisul terţiar noduli duri ulceraţi3Actinomicoza mamară3Actinomicoza mamarăSursa de contaminare este cel mai frecvent pulmonarăSursa de contaminare este cel mai frecvent pulmonarăNoduli multipli care au tendinţa de a conflua formacircnd o Noduli multipli care au tendinţa de a conflua formacircnd o
masă tumorală mobilă pe planurile profunde dar masă tumorală mobilă pe planurile profunde dar aderentă la piele prezintă o secreţie gălbuieaderentă la piele prezintă o secreţie gălbuie
Tratament ndash sectorectomieTratament ndash sectorectomie
11 Mastoza fibrochistică (boala Reclus)Mastoza fibrochistică (boala Reclus)Leziune distrofică a sacircnului favorizată de Leziune distrofică a sacircnului favorizată de
factori hormonali (hiperestrogenism) care factori hormonali (hiperestrogenism) care apare cel mai frecvent icircn decada a 4-a de apare cel mai frecvent icircn decada a 4-a de vacircrstăvacircrstă
Anatomie patologicăAnatomie patologică- chisturi multiple cu un conţinut brun-gălbui
inegale ce pot conflua- scleroză difuză ce icircnconjoară chisturile
LEZIUNILE DISPLAZICE ALE LEZIUNILE DISPLAZICE ALE SAcircNULUISAcircNULUI
SimptomatologieSimptomatologie- Mastodinie ndash durere ciclică care apare
după ovulaţie şi cedează la menstruaţie
- Posibilă secreţie mamelonară- Palpator se percep noduli diseminaţi
bine delimitaţi de consistenţa fermă de mărime variabilă dacircnd senzaţia palpatorie de ldquociorchine de strugurerdquo
- Adenopatia axilară nu este prezentă constant şi are caracter de benignitate
TratamentTratamentMedicamentos Medicamentos ndash ndash sub 35 de ani icircn fazele incipiente forme sub 35 de ani icircn fazele incipiente forme
circumscrisecircumscrise- hormonoterapie - progesteron - hormonoterapie - progesteron - antiinflamatoare- antiinflamatoare- vitamine AEC- vitamine AEC- blocanţi de estrogen-receptor (tamoxifen raloxifen)- blocanţi de estrogen-receptor (tamoxifen raloxifen)ChirurgicalChirurgical- forme care nu răspund la tratament 6 lunicreştere - forme care nu răspund la tratament 6 lunicreştere
rapidă icircn volumrapidă icircn volum- sectorectomiemastectomie subcutanată cu examen - sectorectomiemastectomie subcutanată cu examen
extemporaneu al pieseiextemporaneu al piesei
2 Chistul solitar al sacircnului2 Chistul solitar al sacircnuluiApare la femeile icircn Apare la femeile icircn
preclimaxpreclimaxSimptomatologieSimptomatologie- tumoră mobilă bine
delimitată neaderentă la planuri cu creştere rapidă fără adenopatie satelită
Tratament- sectorectomia dacă
după evacuare prin puncţie chistul se reface
TUMORILE BENIGNE ALE TUMORILE BENIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUIClasificare după originea tisulară
bull 1048697 conjunctive lipoame fibroamebull 1048697 epitelio-conjunctive adenolipoame
adenofibroamebull 1048697 epiteliale adenoame papiloame
intracanalicularebull 1048697 heterotopice condroame osteoamebull 1048697 vasculare angioame angiosarcoame
Forme anatomoclinice
1) Adenofibromul mamar - cea mai frecventă tumoră benignă a sacircnului1048697 Morfopatologie - structură epitelioconjunctivă tumorete de dimensiuni diferite dureşi icircncapsulate alb roşietice pe secţiune cu mici cavităţi chistice Microscopic - membrana bazală e integră cu proliferare epitelială acino-ductală şi
proliferare fibroasă pericanaliculară cu sau fără evolutie intracanaliculară1048697 Clinic apare icircntre 20-30 ani localizat icircn periferie poate fi icircntacirclnit şi la bărbaţi1048697 Imagistic opacitate sau imagine hipoecogenă circumscrisă de capsulă ecogenă cu axlung paralel cu pielea vascularizaţie normală relativ compresibilă Evoluează lentTransformarea malignă (sarcomatizare) e excepţională2) Tumoră Phyllodes e un fibroadenom ce evoluează intracanalicular cu arhitectură de
bdquofrunză deferigărdquo şi creştere rapidă poate degenera icircn sarcom (10)1048697 Etiopatogenie mai frecvent la adolescente şi icircn premenopauză1048697 Clinic tumori cu evoluţie rapidă de consistenţă fermă neomogenă fără adenopatiifără semne cutanate1048697 Imagistic opacitate sau formaţiune hipoecogen neomogenă cu bdquomodel de ferigărdquo3) Adenomul mamar pur proliferare epitelială (e rar) E icircntacirclnit icircn forma acinoasă sau
tubulară4) Tumorile heterotopice (f rare) se dezvoltă prin metaplazie (a ţesuturilor locale) sau din
incluziuniembrionare (teratoame) Pot suferi transformare malignă5) Angioamele sunt tumori moi confluente imprecis delimitate cu evolutie lentăTratamentul este chirurgical cu examenul histopatologic al piesei anatomice
STĂRILE PRECANCEROASESTĂRILE PRECANCEROASEDefinesc un grup de afecţiuni care se corelează cu Definesc un grup de afecţiuni care se corelează cu
un risc crescut de degenerare malignăun risc crescut de degenerare malignăClasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)Clasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash 1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash
displaziile chisticedisplaziile chistice2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash 2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash
25) adenozele mamare25) adenozele mamare3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55) 3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55)
hiperplaziile ductale sau lobulare atipice hiperplaziile ductale sau lobulare atipice mastita cu plasmocite mastita cu plasmocite
4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala 4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala Paget (Rr 55 ndash 10 )Paget (Rr 55 ndash 10 )
Mastita cu plasmociteMastita cu plasmociteClinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani Clinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani
are debut de tip inflamator inflamaţie are debut de tip inflamator inflamaţie localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie neregulată dureroasă ce poate retracta neregulată dureroasă ce poate retracta mamelonul sau infiltra tegumentele se mamelonul sau infiltra tegumentele se icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-purulentăpurulentă
Anatomie patologică macroscopic tumoare Anatomie patologică macroscopic tumoare galben-brună microscopic ndash infiltrat galben-brună microscopic ndash infiltrat interstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipiceinterstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipice
Tratament ndash mastectomia totală simplăTratament ndash mastectomia totală simplă
Boala PagetEste o dermatoză care precede cancerul mamar şi prezintă leziuni microscopice specificeAnatomia patologică descrie 2 grupe de leziuni 1) cutanate eczematiforme (cruste congestie şi prurit) pe mamelon şi areolă evoluacircnd spre ulceratieMicro pe biopsie cutanată se observă icircn epidermul eczematizat celule Paget (mari cu citoplasmaclară vacuolară cu nuclei voluminosi multipli nucleoli şi mitoze) 2) tumora localizată frecvent central cancer epitelial cu punct de plecare canalele galactofore Microscopic numeroase mitoze atipice monstruozităţi nucleare prezintă celule PagetPatogenie (ipoteze)a) discheratoza frecvent precanceroasă determină transformarea celulelor Malpighi icircn celule Pagetse pierd legăturile intercelulare (desmoliza) determinacircnd diseminarea neoplazicăb) boala debutează ca o tumoră a epiteliilor glandulare leziunile cutanate fiind secundareClinic1048697 apare la femei icircntre 40-60 ani afecţiunea fiind frecvent unilaterală1048697 debutează ca o eczemă cutanată cu vegetaţii cornificate evoluacircnd spre ulceraţiepoliciclică pruriginoasă NEdureroasă cu evoluţie lentă (icircn ani)1048697 cicatrizarea poate determina retracţia mamelonului şi icircn timp se remarcă apariţiaformaţiunii tumorale1048697 adenopatiile axilare pot fi prezenteDiagnosticul se stabileşte pe elementele clinice şi pe biopsia de piele şi tumorăDiagnosticul diferential se face cu1048697 leziuni luetice (goma ulcerată)1048697 leziuni de lupus eritematos1048697 TBC1048697 psoriazisTratamentul e chirurgical- icircn etapa icircn care nu există adenopaţii axilare mamectomie totală cu iradierea regiunii pectorale- dacă există adenopatii se face mamectomie radicală şi radioterapie
Neoplaziile intraepiteliale
Proliferările atipice ce nu depăşesc membrana bazală sunt actualmente clasificate ca neoplaziiIntraepiteliale ductale (DIN) sau lobulare (LIN) Ele includ hiperplaziile atipice ductale (ADH)
sau lobulare (ALH) asimilate unor carcinoame in situ pe cale de constituire precum şi carcinoamele in situ ductale (DCIS) sau lobulare (LCIS)
Diagnosticul deşi uneori aceste leziuni pot fi simptomatice prin patologia asociată este exclusiv paraclinic
Mamografia poate constata microcalcificări diseminatenesistematizate Ecografia ductală observă proliferări epiteliale (dar nu le poate preciza tipul)
RMN poate observa angiogeneza tumorală la 50 dintre carcinoamele in situUn contingent semnificativ icircşi datoresc diagnosticul unor biopsii bdquoaccidentalerdquo care explorează
alte leziuni displazice vizibile imagisticMicroscopic se prezintă ca proliferări ce obliterează ductul sau ocupă lobulul cu celule ceprezintă anizocitoză nuclei hipercromi inegali cu nucleoli evidenţi prezentacircnd relativ
frecvente mitoze şi atipii de grade variate Histoarhitectonica este modificată icircn proporţiivariable şi cu extindere diferită (hiperplaziile atipice nu depăşesc o unitate terminală ducto-
lobulară)
Evoluţia se face spre dezvoltarea neoplasmului invaziv cu risc relativ de malignizare conformicircncadrării icircn clasificarea Dupont şi Page cuprins icircntre 5 şi 10 x N
Tratamentul este exclusiv chirurgical exereza cu verificare marginilor de rezecţie Disecţia axilară
nu este necesară dar urmărirea trebuie să se facă la intervale scurte
TUMORILE MALIGNE ALE TUMORILE MALIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUICăile limfaticeCăile limfaticeAPrincipaleAPrincipale- axilară- axilară-mamară internă-mamară internăBAccesorii BAccesorii - transpectorală- transpectorală- retropectorală- retropectorală- axilară - axilară
contralaterală(presternală)contralaterală(presternală)- retrosternală ( drenează icircn gg - retrosternală ( drenează icircn gg
mediastinali şi diafragmatici)mediastinali şi diafragmatici)- accesorie Gerota ndash limfatice - accesorie Gerota ndash limfatice
ce ajung icircn gg cardiei şi ai ce ajung icircn gg cardiei şi ai lig falciformlig falciform
A SARCOMUL MAMARA SARCOMUL MAMARTumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul Tumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul
vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma glandularăglandulară
Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care apare boselat cu tegumente subţiate şi apare boselat cu tegumente subţiate şi congestie venoasă pot fi prezente eroziuni congestie venoasă pot fi prezente eroziuni tegumentare retracţie mamelonarătegumentare retracţie mamelonară
Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte adenopatia axilară)adenopatia axilară)
Tratament ndash mastectomie totală Tratament ndash mastectomie totală
B CANCERUL MAMARB CANCERUL MAMARPrezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani Prezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani
(preclimax şi postclimax) La femei este prima (preclimax şi postclimax) La femei este prima cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi de colde col
Factori favorizanţi Factori favorizanţi - leziuni displazice- leziuni displazice- stări precanceroase- stări precanceroase- tulburări hormonale- tulburări hormonale- factori genetici- factori genetici- factori metabolici- factori metabolici- factori alimentari - factori alimentari
Anatomie patologica Macroscopic se poate prezenta icircn
1) forma nodulară nodul dur prost delimitat alb-gălbui2) forma schirogenă placard nodular cu o mare retracţie fibroasă
adiacentă3) forma encefaloidă de consistenţă moale şi friabilă ca a ţesutului
cerebral4) forma coloidă tumoră moale dar cu cavităţi cu lichid gelatinos
Microscopic - epitelioame glandulare cu celule cilindrice sau cubice- epitelioame papilare ce corespund vegetaţiilor intracanaliculare- forme alveolare reprezentate de celule poligonale aşezate icircn grămezi- forme medulare cu proliferări celulare icircn cordoane
Toate aceste forme prezintă celule cu anizocitoză nuclei tahicromatici şi mitoze atipice care invadează structurile mamare normale şi le dezorganizează fiind aprovizionate de o reţea vasculară bogată dar dezordonată cu densitate mărită a celulelor endoteliale (neoangiogeneză tumorală)
bull Forme anatomoclinice
Mastita acută carcinomatoasă Este o formă extrem de gravă cu evoluţie rapidă care evoluează sub masca unui proces inflamator acut Icircn
funcţie de circumstanţele de apariţie icircntacirclnimMastita carcinomatoasă de lactaţie ndash apare icircn cursul alăptării cu simptomatologia unei mastite acute de
lactaţie ( tumefacţia sacircnului roşeaţa locală temperatură locală crescută)Mastita acutăsubacută icircnafara lactaţiei ndash apare la tinere se insoţeste de adenopatie axilară şi
metastazează precoce
Cancerul mamar icircn sarcină se intercondiţionează negativ evoluţia cancerului acceleracircndu-se cu precocitatea vacircrstei la care se pproduce apariţia
Cancerul chistic este o tumoră elastică cu conţinut brun Pe secţiune apar vegetaţii intrachistice
Cancerul encefaloid este o tumoră moale cu aspect de fluctuenţă e frecvent la tinere poate determinaulceraţii
Cancerul schiros reprezintă o atmosferă de proliferare conjunctiva avacircnd mai multe forme 1048697 schir atrofic la femeile icircn vacircrsta evoluează lent icircn 10-15 ani cu retractia mamelonara a icircntregului sacircn
şi a peretelui toracic1048697 schir pustulos noduli multipli subcutanati descrişi ca noduli de permeaţie (diseminare intraglandulară)
duri nedureroşi Ulcerează şi se infectează dacircnd un aspect supurativ Invazia se face pe cale limfatică
1048697 schir icircn chiurasă prezintă o platoşă conjunctivă ce realizează invazia peretelui toracic evoluacircnd mai rapid ca celelalte forme
Cancerul mamar la vacircrste avansate poate evolua lent şi predominent local
Cancerul de sacircn la barbat (1-2 din cancerele mamare) diferă de cel al femeii prin evoluţie şimetastazare mult mai rapide datorită dezvoltării icircntr-un volum mamar redus
Diagnosticul clinicDiagnosticul clinic
Anamneza Anamneza ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului simptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentuluisimptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentului
Examenul clinicExamenul clinicInspecţieInspecţie ndash modificări de formă şi volum simetrie ndash modificări de formă şi volum simetrie- aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo - aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo
congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa spontană la tumoarespontană la tumoare
Palpare Palpare ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere mamelonarămamelonară
Se va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralSe va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralPledează pentru malignitatePledează pentru malignitate duritatea tumorii conturul difuz duritatea tumorii conturul difuz
neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli durimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţidurimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţi
Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinicMamografia Mamografia Semne de malignitate Semne de malignitate
ndash aspect neomogen ndash aspect neomogen neregulat neregulat spiculiform haloul spiculiform haloul peritumoral peritumoral icircngroşarea icircngroşarea tegumentelor tegumentelor supraiacenteretracţisupraiacenteretracţia microcalcificările a microcalcificările
EcografiaEcografiaTumora neregulată Tumora neregulată
hipoecogenă hipoecogenă neomogenă neomogenă atenuare atenuare posterioară halou posterioară halou ecogenecogen
IRMIRMEvidenţiază Evidenţiază
angiogeneza angiogeneza tumorală dar are o tumorală dar are o specificitate redusă specificitate redusă
BiopsiaBiopsiaStabileşte cu certitudine Stabileşte cu certitudine
diagnosticuldiagnosticul- Puncţie aspirativă - Puncţie aspirativă
sensibilitate 90sensibilitate 90- Biopsie excizională - Biopsie excizională
98 sensibilitate98 sensibilitateMarkerii tumoraliMarkerii tumoraliAu valoare prognostică Au valoare prognostică
numai dacă sunt iniţial numai dacă sunt iniţial crescuţicrescuţi
CA-153 ACE alfa-CA-153 ACE alfa-fetoproteinafetoproteina
StadializareUtilizează sistemul T N M care evaluează independent
tumora ganglionii şi metastazeleT 0 - tumora primară nu poate fi identificatăT 1 - tumora mai mică de 2 cmT 2 - tumora icircntre 2 şi 5 cmT 3 - tumoră mai mare de 5 cmT 4 - tumoră fixată la tegumente sau peretele toracic
N 0 - ganglionii axilari fără metastazeN 1 - ganglionii axilari cu metastaze dar mobiliN 2 - ganglionii axilari cu metastaze confluenţi fixaţiN 3 - ganglionii supraclaviculari cu metastaze sau
edemulBraţului
M 0 - fără metastaze la distanţăM 1 - cu metastaze la distanţă
bullStadializarea cancerului (diagnostic stadial)
bullStadiul 0 Tis N0 M0bullStadiul I T1 sau T2 cu N0 sau N1a şi
M0bullStadiul II T1 sau T2 cu N1b şi M0bullStadiul III oricare T N2 sau N3 şi M0bullStadiul IV oricare T oricare N cu M1
EvoluţieEvoluţieExtensie locală ndash invadează ţesuturile Extensie locală ndash invadează ţesuturile
icircnvecinate peretele toracic icircnvecinate peretele toracic tegumenteletegumentele
Extensie regională pe cale limfatică ndash Extensie regională pe cale limfatică ndash gg axilari supraclaviculari mamari gg axilari supraclaviculari mamari interniinterni
Metastazare ndash plămacircn creier oase Metastazare ndash plămacircn creier oase ficatficat
TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI DE SAcircNDE SAcircN
Este complex stadial şi multimodal cu Este complex stadial şi multimodal cu mijloace aplicate simultan sau secvenţialmijloace aplicate simultan sau secvenţial
- Chirurgical ndash de exereză (radicală - Chirurgical ndash de exereză (radicală conservatoare oncoplastică)conservatoare oncoplastică)
- reconstructiv- reconstructiv- Chimioterapie- Chimioterapie- Radioterapie- Radioterapie- Hormonoterapie- Hormonoterapie- Imunoterapie- Imunoterapie
Chirurgia radicalăChirurgia radicală ndash mastectomiile radicale ndash mastectomiile radicaleExtirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu Extirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu
limfoganglionii axilarilimfoganglionii axilariOperaţia HallstedOperaţia Hallsted ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu
muşchii pectorali fasciile pectorală şi muşchii pectorali fasciile pectorală şi interpectorală gg axilariinterpectorală gg axilari
Operaţia PateyOperaţia Patey ndash extirpă pectoralul mic ndash extirpă pectoralul micOperaţia MaddenOperaţia Madden ndash conservă ambii pectorali ndash conservă ambii pectoraliOperatia Trestioreanu ndash Operatia Trestioreanu ndash extirpă micul pectoral şi extirpă micul pectoral şi
abordează axila printr-o breşă icircn marele abordează axila printr-o breşă icircn marele pectoralpectoral
Operatia Chiricuţă ndash Operatia Chiricuţă ndash ldquohimerizarea pectoralilorrdquoldquohimerizarea pectoralilorrdquo
Chirurgia Chirurgia conservatoareconservatoare
SECTORECTOMIILE ŞI SECTORECTOMIILE ŞI CVADRANTECTOMIILECVADRANTECTOMIILE
Conservă o parte din Conservă o parte din tesutul glandular se tesutul glandular se adreseaza stadiilor adreseaza stadiilor incipiente cu localizari incipiente cu localizari uniceunice
Sunt completate de Sunt completate de limadenectomii axilare limadenectomii axilare sau biopsierea gg sau biopsierea gg santinelăsantinelă
Chirurgia oncoplasitcăChirurgia oncoplasitcăAsociază exerezelor largi procedee de Asociază exerezelor largi procedee de
reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin repoziţionarea ţesuturilor mamarerepoziţionarea ţesuturilor mamare
Chirurgia paleativăChirurgia paleativăIcircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului Icircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului
tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash sacircngerare ulcerare infecţiesacircngerare ulcerare infecţie
Chirurgia reconstructivăChirurgia reconstructivăAplicabila după chimio- sau radioterapieAplicabila după chimio- sau radioterapieReconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau Reconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau
implanturi implanturi
ChimioterapiaChimioterapia
Indicaţiile sale icircn terapia cancerului mamar sunt- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii- conversia stadială a tumorii icircn vederea terapiei radicale- paleative fracircnarea evoluţiei formelor depăşitePoate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator
(adjuvantă) pe cale orală ivintraarterială locală (pleură peritoneu) ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF icircn 4-6 cure de 3-5 zile timp de 3-6 luni Medicaţia uzuală constă icircn
1048697 antimetaboliţi 5-fluorouracil (F) capecitabina gemcitabina1048697 ciclofosfamidă (C)thio-TEPA azotiperită1048697 metotrexat (M) melphalan doxorubicină (A) farmorubicină
bleomicină1048697 vincristyn1048697 taxani paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
NOŢIUNI DE ANATOMIENOŢIUNI DE ANATOMIE
INFLAMAŢIILE ACUTE ALE INFLAMAŢIILE ACUTE ALE SAcircNULUISAcircNULUI
aa Mastitele acuteMastitele acute ndash procesul inflamator ndash procesul inflamator interesează ţesutul glandularinteresează ţesutul glandular
- Mastita acută de lactaţieMastita acută de lactaţie- Mastita pubertăţiiMastita pubertăţii- Mastita nou-născutuluiMastita nou-născutului- Mastita de menopauzăMastita de menopauză
bb Paramastitele Paramastitele ndash procesul inflamator este ndash procesul inflamator este localizat la nivelul ţesutului conjunctivo-adipos localizat la nivelul ţesutului conjunctivo-adipos
icircnconjurător şi de susţinere al glandei icircnconjurător şi de susţinere al glandei - Supramastite (premamare)Supramastite (premamare)- Inframastite (retromamare)Inframastite (retromamare)
a1 Mastita acută de lactaţiea1 Mastita acută de lactaţieEtiopatogenieEtiopatogenie
Stafilococul auriu Stafilococul auriu ndash cel mai frecvent agent ndash cel mai frecvent agent etiologicetiologic
Factori favorizanţi ndash microtraumatismele Factori favorizanţi ndash microtraumatismele mamelonare provocate de suptul nou-mamelonare provocate de suptul nou-născutului eroziuni fisuri mamelonarenăscutului eroziuni fisuri mamelonare
Infecţia se propagă retrograd pe calea canaleleor Infecţia se propagă retrograd pe calea canaleleor galactofore (galactoforită) constituindu-se un galactofore (galactoforită) constituindu-se un abces la nivelul lobilor glandulari (abces mamar)abces la nivelul lobilor glandulari (abces mamar)
bull SimptomatologieSimptomatologieCreşterea icircn volum a Creşterea icircn volum a
sacircnuluisacircnuluiDurere accentuată la Durere accentuată la
mişcările braţului şi mişcările braţului şi la palparela palpare
Tegumente Tegumente edemaţiate calde edemaţiate calde eritematoaseeritematoase
Scurgere mamelonara Scurgere mamelonara purulentăpurulentă
Limfadenită axilară Limfadenită axilară Semne generaleSemne generale
TratamentTratament1Profilactic1Profilactic ndash igiena riguroasă a ndash igiena riguroasă a
mamelonului şi a cavităţii bucale a nou-mamelonului şi a cavităţii bucale a nou-nascutuluinascutului
2Conservator2Conservator ndash icircn faza de debut ndash icircn faza de debut - icircntreruperea alăptării (20 din cazuri este - icircntreruperea alăptării (20 din cazuri este
bilaterală)bilaterală)- golirea sacircnului pentru a evita staza- golirea sacircnului pentru a evita staza- scăderea secreţiei lactate (cabergolina)- scăderea secreţiei lactate (cabergolina)- antiinflamator local - antiinflamator local - antibioticoterapie - antibioticoterapie - suspendarea compresivă a sacircnului- suspendarea compresivă a sacircnului
3Chirurgical3ChirurgicalIcircn faza de constituire Icircn faza de constituire
a abcesuluia abcesuluiEvacuarea puroiului Evacuarea puroiului
prin incizii plasate prin incizii plasate şi adaptate şi adaptate localizării colecţieilocalizării colecţiei
a2Mastita nou-născutuluia2Mastita nou-născutului ndash sacircnii apar măriţi ndash sacircnii apar măriţi ldquoca sticlele de ceasrdquo se vindecă spontan ldquoca sticlele de ceasrdquo se vindecă spontan sau poate evolua către supuraţiesau poate evolua către supuraţie
a3Mastita pubertăţiia3Mastita pubertăţii ndash mai frecventă la ndash mai frecventă la băieţi se vindecă spontanbăieţi se vindecă spontan
a4 Mastita de menopauzăa4 Mastita de menopauză ndash evoluţie ndash evoluţie subacută sau cronică se prezintă ca o subacută sau cronică se prezintă ca o tumefacţie dură aderentă la tegumente tumefacţie dură aderentă la tegumente cu adenopatie axilară se practică cu adenopatie axilară se practică sectorectomie sau puncţieexcizie bioptică sectorectomie sau puncţieexcizie bioptică cu examen anatomopatologic cu examen anatomopatologic extemporaneuextemporaneu
bParamastitelebParamastiteleB1 Abcesul premamar (supramastita)B1 Abcesul premamar (supramastita)Proces inflamator localizat la nivelul Proces inflamator localizat la nivelul
ţesutului adipos premamarţesutului adipos premamarSunt prezente trenee de limfangită şi Sunt prezente trenee de limfangită şi
adenopatia axilarăadenopatia axilară
b2 Abcesul retromamar b2 Abcesul retromamar (inframastita)(inframastita)
Localizat icircn masa Localizat icircn masa adipoasă adipoasă retromamară Se retromamară Se prezintă ca un abces prezintă ca un abces ldquoicircn buton de cămaşărdquoldquoicircn buton de cămaşărdquo
Clinic ndash sacircn tumefiat Clinic ndash sacircn tumefiat dureros icircmpins dureros icircmpins icircnainte stare generală icircnainte stare generală alteratăalterată
Icircn şanţul submamar Icircn şanţul submamar apare un burelet apare un burelet edematos şi fluctuentedematos şi fluctuent
b3 Abcesul tuberos al b3 Abcesul tuberos al sacircnuluisacircnului
Procesul infecţios se Procesul infecţios se localizează la nivelul localizează la nivelul glandelor sebacee glandelor sebacee ale areolei mamareale areolei mamare
b4 Flegmonul sacircnuluib4 Flegmonul sacircnuluiApare icircn infecţiile cu Apare icircn infecţiile cu
germeni virulenţi la germeni virulenţi la paciente cu paciente cu deficienţe deficienţe imunologiceimunologice
INFLAMAŢIILE CRONICE ALE INFLAMAŢIILE CRONICE ALE SAcircNULUISAcircNULUI
AA Forme nespecificeForme nespecificeAbcesul cronicAbcesul cronic ndash urmare a unei mastite acute ndash urmare a unei mastite acute
netratate sau tratată inadecvatnetratate sau tratată inadecvatClinic ndash tumoare mobilă dureroasă din care la Clinic ndash tumoare mobilă dureroasă din care la
puncţie se extrage puroipuncţie se extrage puroiTratament ndash incizieexcizie drenaj Tratament ndash incizieexcizie drenaj
antibioticoterapieantibioticoterapieGalactocelulGalactocelul ndash tumoare lichidiană ce conţine lapte ndash tumoare lichidiană ce conţine lapte
alterat apărută ca urmare a blocării canalului alterat apărută ca urmare a blocării canalului galactofor şi contaminării conţinutuluigalactofor şi contaminării conţinutului
Tratament - excizieTratament - excizie
GALACTOCELGALACTOCEL
B Forme specificeB Forme specifice1Tuberculoza sacircnului1Tuberculoza sacircnului ndash ndash icircnsămacircnţare pe cale hematogenăicircnsămacircnţare pe cale hematogenă Forme ndash localizată ndash abces receForme ndash localizată ndash abces rece - diseminată (noduli multipli)- diseminată (noduli multipli) - pseudoneoplazică- pseudoneoplazicăTratament specific tuberculozei + Tratament specific tuberculozei +
sectorectomiesectorectomie
2Sifilisul mamar2Sifilisul mamarForme Forme Şancrul mamar ndash fisură la nivelul mamelonului cu Şancrul mamar ndash fisură la nivelul mamelonului cu
tendinţă la distrucţia acestuia nedureros tendinţă la distrucţia acestuia nedureros adenopatie axilarăadenopatie axilară
Sifilidele ndash mici infiltraţii roz la nivelul tegumentelor şi Sifilidele ndash mici infiltraţii roz la nivelul tegumentelor şi areoleiareolei
Gomele ndash icircn sifilisul terţiar noduli duri ulceraţiGomele ndash icircn sifilisul terţiar noduli duri ulceraţi3Actinomicoza mamară3Actinomicoza mamarăSursa de contaminare este cel mai frecvent pulmonarăSursa de contaminare este cel mai frecvent pulmonarăNoduli multipli care au tendinţa de a conflua formacircnd o Noduli multipli care au tendinţa de a conflua formacircnd o
masă tumorală mobilă pe planurile profunde dar masă tumorală mobilă pe planurile profunde dar aderentă la piele prezintă o secreţie gălbuieaderentă la piele prezintă o secreţie gălbuie
Tratament ndash sectorectomieTratament ndash sectorectomie
11 Mastoza fibrochistică (boala Reclus)Mastoza fibrochistică (boala Reclus)Leziune distrofică a sacircnului favorizată de Leziune distrofică a sacircnului favorizată de
factori hormonali (hiperestrogenism) care factori hormonali (hiperestrogenism) care apare cel mai frecvent icircn decada a 4-a de apare cel mai frecvent icircn decada a 4-a de vacircrstăvacircrstă
Anatomie patologicăAnatomie patologică- chisturi multiple cu un conţinut brun-gălbui
inegale ce pot conflua- scleroză difuză ce icircnconjoară chisturile
LEZIUNILE DISPLAZICE ALE LEZIUNILE DISPLAZICE ALE SAcircNULUISAcircNULUI
SimptomatologieSimptomatologie- Mastodinie ndash durere ciclică care apare
după ovulaţie şi cedează la menstruaţie
- Posibilă secreţie mamelonară- Palpator se percep noduli diseminaţi
bine delimitaţi de consistenţa fermă de mărime variabilă dacircnd senzaţia palpatorie de ldquociorchine de strugurerdquo
- Adenopatia axilară nu este prezentă constant şi are caracter de benignitate
TratamentTratamentMedicamentos Medicamentos ndash ndash sub 35 de ani icircn fazele incipiente forme sub 35 de ani icircn fazele incipiente forme
circumscrisecircumscrise- hormonoterapie - progesteron - hormonoterapie - progesteron - antiinflamatoare- antiinflamatoare- vitamine AEC- vitamine AEC- blocanţi de estrogen-receptor (tamoxifen raloxifen)- blocanţi de estrogen-receptor (tamoxifen raloxifen)ChirurgicalChirurgical- forme care nu răspund la tratament 6 lunicreştere - forme care nu răspund la tratament 6 lunicreştere
rapidă icircn volumrapidă icircn volum- sectorectomiemastectomie subcutanată cu examen - sectorectomiemastectomie subcutanată cu examen
extemporaneu al pieseiextemporaneu al piesei
2 Chistul solitar al sacircnului2 Chistul solitar al sacircnuluiApare la femeile icircn Apare la femeile icircn
preclimaxpreclimaxSimptomatologieSimptomatologie- tumoră mobilă bine
delimitată neaderentă la planuri cu creştere rapidă fără adenopatie satelită
Tratament- sectorectomia dacă
după evacuare prin puncţie chistul se reface
TUMORILE BENIGNE ALE TUMORILE BENIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUIClasificare după originea tisulară
bull 1048697 conjunctive lipoame fibroamebull 1048697 epitelio-conjunctive adenolipoame
adenofibroamebull 1048697 epiteliale adenoame papiloame
intracanalicularebull 1048697 heterotopice condroame osteoamebull 1048697 vasculare angioame angiosarcoame
Forme anatomoclinice
1) Adenofibromul mamar - cea mai frecventă tumoră benignă a sacircnului1048697 Morfopatologie - structură epitelioconjunctivă tumorete de dimensiuni diferite dureşi icircncapsulate alb roşietice pe secţiune cu mici cavităţi chistice Microscopic - membrana bazală e integră cu proliferare epitelială acino-ductală şi
proliferare fibroasă pericanaliculară cu sau fără evolutie intracanaliculară1048697 Clinic apare icircntre 20-30 ani localizat icircn periferie poate fi icircntacirclnit şi la bărbaţi1048697 Imagistic opacitate sau imagine hipoecogenă circumscrisă de capsulă ecogenă cu axlung paralel cu pielea vascularizaţie normală relativ compresibilă Evoluează lentTransformarea malignă (sarcomatizare) e excepţională2) Tumoră Phyllodes e un fibroadenom ce evoluează intracanalicular cu arhitectură de
bdquofrunză deferigărdquo şi creştere rapidă poate degenera icircn sarcom (10)1048697 Etiopatogenie mai frecvent la adolescente şi icircn premenopauză1048697 Clinic tumori cu evoluţie rapidă de consistenţă fermă neomogenă fără adenopatiifără semne cutanate1048697 Imagistic opacitate sau formaţiune hipoecogen neomogenă cu bdquomodel de ferigărdquo3) Adenomul mamar pur proliferare epitelială (e rar) E icircntacirclnit icircn forma acinoasă sau
tubulară4) Tumorile heterotopice (f rare) se dezvoltă prin metaplazie (a ţesuturilor locale) sau din
incluziuniembrionare (teratoame) Pot suferi transformare malignă5) Angioamele sunt tumori moi confluente imprecis delimitate cu evolutie lentăTratamentul este chirurgical cu examenul histopatologic al piesei anatomice
STĂRILE PRECANCEROASESTĂRILE PRECANCEROASEDefinesc un grup de afecţiuni care se corelează cu Definesc un grup de afecţiuni care se corelează cu
un risc crescut de degenerare malignăun risc crescut de degenerare malignăClasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)Clasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash 1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash
displaziile chisticedisplaziile chistice2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash 2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash
25) adenozele mamare25) adenozele mamare3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55) 3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55)
hiperplaziile ductale sau lobulare atipice hiperplaziile ductale sau lobulare atipice mastita cu plasmocite mastita cu plasmocite
4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala 4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala Paget (Rr 55 ndash 10 )Paget (Rr 55 ndash 10 )
Mastita cu plasmociteMastita cu plasmociteClinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani Clinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani
are debut de tip inflamator inflamaţie are debut de tip inflamator inflamaţie localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie neregulată dureroasă ce poate retracta neregulată dureroasă ce poate retracta mamelonul sau infiltra tegumentele se mamelonul sau infiltra tegumentele se icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-purulentăpurulentă
Anatomie patologică macroscopic tumoare Anatomie patologică macroscopic tumoare galben-brună microscopic ndash infiltrat galben-brună microscopic ndash infiltrat interstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipiceinterstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipice
Tratament ndash mastectomia totală simplăTratament ndash mastectomia totală simplă
Boala PagetEste o dermatoză care precede cancerul mamar şi prezintă leziuni microscopice specificeAnatomia patologică descrie 2 grupe de leziuni 1) cutanate eczematiforme (cruste congestie şi prurit) pe mamelon şi areolă evoluacircnd spre ulceratieMicro pe biopsie cutanată se observă icircn epidermul eczematizat celule Paget (mari cu citoplasmaclară vacuolară cu nuclei voluminosi multipli nucleoli şi mitoze) 2) tumora localizată frecvent central cancer epitelial cu punct de plecare canalele galactofore Microscopic numeroase mitoze atipice monstruozităţi nucleare prezintă celule PagetPatogenie (ipoteze)a) discheratoza frecvent precanceroasă determină transformarea celulelor Malpighi icircn celule Pagetse pierd legăturile intercelulare (desmoliza) determinacircnd diseminarea neoplazicăb) boala debutează ca o tumoră a epiteliilor glandulare leziunile cutanate fiind secundareClinic1048697 apare la femei icircntre 40-60 ani afecţiunea fiind frecvent unilaterală1048697 debutează ca o eczemă cutanată cu vegetaţii cornificate evoluacircnd spre ulceraţiepoliciclică pruriginoasă NEdureroasă cu evoluţie lentă (icircn ani)1048697 cicatrizarea poate determina retracţia mamelonului şi icircn timp se remarcă apariţiaformaţiunii tumorale1048697 adenopatiile axilare pot fi prezenteDiagnosticul se stabileşte pe elementele clinice şi pe biopsia de piele şi tumorăDiagnosticul diferential se face cu1048697 leziuni luetice (goma ulcerată)1048697 leziuni de lupus eritematos1048697 TBC1048697 psoriazisTratamentul e chirurgical- icircn etapa icircn care nu există adenopaţii axilare mamectomie totală cu iradierea regiunii pectorale- dacă există adenopatii se face mamectomie radicală şi radioterapie
Neoplaziile intraepiteliale
Proliferările atipice ce nu depăşesc membrana bazală sunt actualmente clasificate ca neoplaziiIntraepiteliale ductale (DIN) sau lobulare (LIN) Ele includ hiperplaziile atipice ductale (ADH)
sau lobulare (ALH) asimilate unor carcinoame in situ pe cale de constituire precum şi carcinoamele in situ ductale (DCIS) sau lobulare (LCIS)
Diagnosticul deşi uneori aceste leziuni pot fi simptomatice prin patologia asociată este exclusiv paraclinic
Mamografia poate constata microcalcificări diseminatenesistematizate Ecografia ductală observă proliferări epiteliale (dar nu le poate preciza tipul)
RMN poate observa angiogeneza tumorală la 50 dintre carcinoamele in situUn contingent semnificativ icircşi datoresc diagnosticul unor biopsii bdquoaccidentalerdquo care explorează
alte leziuni displazice vizibile imagisticMicroscopic se prezintă ca proliferări ce obliterează ductul sau ocupă lobulul cu celule ceprezintă anizocitoză nuclei hipercromi inegali cu nucleoli evidenţi prezentacircnd relativ
frecvente mitoze şi atipii de grade variate Histoarhitectonica este modificată icircn proporţiivariable şi cu extindere diferită (hiperplaziile atipice nu depăşesc o unitate terminală ducto-
lobulară)
Evoluţia se face spre dezvoltarea neoplasmului invaziv cu risc relativ de malignizare conformicircncadrării icircn clasificarea Dupont şi Page cuprins icircntre 5 şi 10 x N
Tratamentul este exclusiv chirurgical exereza cu verificare marginilor de rezecţie Disecţia axilară
nu este necesară dar urmărirea trebuie să se facă la intervale scurte
TUMORILE MALIGNE ALE TUMORILE MALIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUICăile limfaticeCăile limfaticeAPrincipaleAPrincipale- axilară- axilară-mamară internă-mamară internăBAccesorii BAccesorii - transpectorală- transpectorală- retropectorală- retropectorală- axilară - axilară
contralaterală(presternală)contralaterală(presternală)- retrosternală ( drenează icircn gg - retrosternală ( drenează icircn gg
mediastinali şi diafragmatici)mediastinali şi diafragmatici)- accesorie Gerota ndash limfatice - accesorie Gerota ndash limfatice
ce ajung icircn gg cardiei şi ai ce ajung icircn gg cardiei şi ai lig falciformlig falciform
A SARCOMUL MAMARA SARCOMUL MAMARTumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul Tumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul
vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma glandularăglandulară
Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care apare boselat cu tegumente subţiate şi apare boselat cu tegumente subţiate şi congestie venoasă pot fi prezente eroziuni congestie venoasă pot fi prezente eroziuni tegumentare retracţie mamelonarătegumentare retracţie mamelonară
Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte adenopatia axilară)adenopatia axilară)
Tratament ndash mastectomie totală Tratament ndash mastectomie totală
B CANCERUL MAMARB CANCERUL MAMARPrezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani Prezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani
(preclimax şi postclimax) La femei este prima (preclimax şi postclimax) La femei este prima cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi de colde col
Factori favorizanţi Factori favorizanţi - leziuni displazice- leziuni displazice- stări precanceroase- stări precanceroase- tulburări hormonale- tulburări hormonale- factori genetici- factori genetici- factori metabolici- factori metabolici- factori alimentari - factori alimentari
Anatomie patologica Macroscopic se poate prezenta icircn
1) forma nodulară nodul dur prost delimitat alb-gălbui2) forma schirogenă placard nodular cu o mare retracţie fibroasă
adiacentă3) forma encefaloidă de consistenţă moale şi friabilă ca a ţesutului
cerebral4) forma coloidă tumoră moale dar cu cavităţi cu lichid gelatinos
Microscopic - epitelioame glandulare cu celule cilindrice sau cubice- epitelioame papilare ce corespund vegetaţiilor intracanaliculare- forme alveolare reprezentate de celule poligonale aşezate icircn grămezi- forme medulare cu proliferări celulare icircn cordoane
Toate aceste forme prezintă celule cu anizocitoză nuclei tahicromatici şi mitoze atipice care invadează structurile mamare normale şi le dezorganizează fiind aprovizionate de o reţea vasculară bogată dar dezordonată cu densitate mărită a celulelor endoteliale (neoangiogeneză tumorală)
bull Forme anatomoclinice
Mastita acută carcinomatoasă Este o formă extrem de gravă cu evoluţie rapidă care evoluează sub masca unui proces inflamator acut Icircn
funcţie de circumstanţele de apariţie icircntacirclnimMastita carcinomatoasă de lactaţie ndash apare icircn cursul alăptării cu simptomatologia unei mastite acute de
lactaţie ( tumefacţia sacircnului roşeaţa locală temperatură locală crescută)Mastita acutăsubacută icircnafara lactaţiei ndash apare la tinere se insoţeste de adenopatie axilară şi
metastazează precoce
Cancerul mamar icircn sarcină se intercondiţionează negativ evoluţia cancerului acceleracircndu-se cu precocitatea vacircrstei la care se pproduce apariţia
Cancerul chistic este o tumoră elastică cu conţinut brun Pe secţiune apar vegetaţii intrachistice
Cancerul encefaloid este o tumoră moale cu aspect de fluctuenţă e frecvent la tinere poate determinaulceraţii
Cancerul schiros reprezintă o atmosferă de proliferare conjunctiva avacircnd mai multe forme 1048697 schir atrofic la femeile icircn vacircrsta evoluează lent icircn 10-15 ani cu retractia mamelonara a icircntregului sacircn
şi a peretelui toracic1048697 schir pustulos noduli multipli subcutanati descrişi ca noduli de permeaţie (diseminare intraglandulară)
duri nedureroşi Ulcerează şi se infectează dacircnd un aspect supurativ Invazia se face pe cale limfatică
1048697 schir icircn chiurasă prezintă o platoşă conjunctivă ce realizează invazia peretelui toracic evoluacircnd mai rapid ca celelalte forme
Cancerul mamar la vacircrste avansate poate evolua lent şi predominent local
Cancerul de sacircn la barbat (1-2 din cancerele mamare) diferă de cel al femeii prin evoluţie şimetastazare mult mai rapide datorită dezvoltării icircntr-un volum mamar redus
Diagnosticul clinicDiagnosticul clinic
Anamneza Anamneza ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului simptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentuluisimptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentului
Examenul clinicExamenul clinicInspecţieInspecţie ndash modificări de formă şi volum simetrie ndash modificări de formă şi volum simetrie- aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo - aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo
congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa spontană la tumoarespontană la tumoare
Palpare Palpare ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere mamelonarămamelonară
Se va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralSe va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralPledează pentru malignitatePledează pentru malignitate duritatea tumorii conturul difuz duritatea tumorii conturul difuz
neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli durimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţidurimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţi
Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinicMamografia Mamografia Semne de malignitate Semne de malignitate
ndash aspect neomogen ndash aspect neomogen neregulat neregulat spiculiform haloul spiculiform haloul peritumoral peritumoral icircngroşarea icircngroşarea tegumentelor tegumentelor supraiacenteretracţisupraiacenteretracţia microcalcificările a microcalcificările
EcografiaEcografiaTumora neregulată Tumora neregulată
hipoecogenă hipoecogenă neomogenă neomogenă atenuare atenuare posterioară halou posterioară halou ecogenecogen
IRMIRMEvidenţiază Evidenţiază
angiogeneza angiogeneza tumorală dar are o tumorală dar are o specificitate redusă specificitate redusă
BiopsiaBiopsiaStabileşte cu certitudine Stabileşte cu certitudine
diagnosticuldiagnosticul- Puncţie aspirativă - Puncţie aspirativă
sensibilitate 90sensibilitate 90- Biopsie excizională - Biopsie excizională
98 sensibilitate98 sensibilitateMarkerii tumoraliMarkerii tumoraliAu valoare prognostică Au valoare prognostică
numai dacă sunt iniţial numai dacă sunt iniţial crescuţicrescuţi
CA-153 ACE alfa-CA-153 ACE alfa-fetoproteinafetoproteina
StadializareUtilizează sistemul T N M care evaluează independent
tumora ganglionii şi metastazeleT 0 - tumora primară nu poate fi identificatăT 1 - tumora mai mică de 2 cmT 2 - tumora icircntre 2 şi 5 cmT 3 - tumoră mai mare de 5 cmT 4 - tumoră fixată la tegumente sau peretele toracic
N 0 - ganglionii axilari fără metastazeN 1 - ganglionii axilari cu metastaze dar mobiliN 2 - ganglionii axilari cu metastaze confluenţi fixaţiN 3 - ganglionii supraclaviculari cu metastaze sau
edemulBraţului
M 0 - fără metastaze la distanţăM 1 - cu metastaze la distanţă
bullStadializarea cancerului (diagnostic stadial)
bullStadiul 0 Tis N0 M0bullStadiul I T1 sau T2 cu N0 sau N1a şi
M0bullStadiul II T1 sau T2 cu N1b şi M0bullStadiul III oricare T N2 sau N3 şi M0bullStadiul IV oricare T oricare N cu M1
EvoluţieEvoluţieExtensie locală ndash invadează ţesuturile Extensie locală ndash invadează ţesuturile
icircnvecinate peretele toracic icircnvecinate peretele toracic tegumenteletegumentele
Extensie regională pe cale limfatică ndash Extensie regională pe cale limfatică ndash gg axilari supraclaviculari mamari gg axilari supraclaviculari mamari interniinterni
Metastazare ndash plămacircn creier oase Metastazare ndash plămacircn creier oase ficatficat
TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI DE SAcircNDE SAcircN
Este complex stadial şi multimodal cu Este complex stadial şi multimodal cu mijloace aplicate simultan sau secvenţialmijloace aplicate simultan sau secvenţial
- Chirurgical ndash de exereză (radicală - Chirurgical ndash de exereză (radicală conservatoare oncoplastică)conservatoare oncoplastică)
- reconstructiv- reconstructiv- Chimioterapie- Chimioterapie- Radioterapie- Radioterapie- Hormonoterapie- Hormonoterapie- Imunoterapie- Imunoterapie
Chirurgia radicalăChirurgia radicală ndash mastectomiile radicale ndash mastectomiile radicaleExtirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu Extirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu
limfoganglionii axilarilimfoganglionii axilariOperaţia HallstedOperaţia Hallsted ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu
muşchii pectorali fasciile pectorală şi muşchii pectorali fasciile pectorală şi interpectorală gg axilariinterpectorală gg axilari
Operaţia PateyOperaţia Patey ndash extirpă pectoralul mic ndash extirpă pectoralul micOperaţia MaddenOperaţia Madden ndash conservă ambii pectorali ndash conservă ambii pectoraliOperatia Trestioreanu ndash Operatia Trestioreanu ndash extirpă micul pectoral şi extirpă micul pectoral şi
abordează axila printr-o breşă icircn marele abordează axila printr-o breşă icircn marele pectoralpectoral
Operatia Chiricuţă ndash Operatia Chiricuţă ndash ldquohimerizarea pectoralilorrdquoldquohimerizarea pectoralilorrdquo
Chirurgia Chirurgia conservatoareconservatoare
SECTORECTOMIILE ŞI SECTORECTOMIILE ŞI CVADRANTECTOMIILECVADRANTECTOMIILE
Conservă o parte din Conservă o parte din tesutul glandular se tesutul glandular se adreseaza stadiilor adreseaza stadiilor incipiente cu localizari incipiente cu localizari uniceunice
Sunt completate de Sunt completate de limadenectomii axilare limadenectomii axilare sau biopsierea gg sau biopsierea gg santinelăsantinelă
Chirurgia oncoplasitcăChirurgia oncoplasitcăAsociază exerezelor largi procedee de Asociază exerezelor largi procedee de
reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin repoziţionarea ţesuturilor mamarerepoziţionarea ţesuturilor mamare
Chirurgia paleativăChirurgia paleativăIcircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului Icircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului
tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash sacircngerare ulcerare infecţiesacircngerare ulcerare infecţie
Chirurgia reconstructivăChirurgia reconstructivăAplicabila după chimio- sau radioterapieAplicabila după chimio- sau radioterapieReconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau Reconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau
implanturi implanturi
ChimioterapiaChimioterapia
Indicaţiile sale icircn terapia cancerului mamar sunt- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii- conversia stadială a tumorii icircn vederea terapiei radicale- paleative fracircnarea evoluţiei formelor depăşitePoate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator
(adjuvantă) pe cale orală ivintraarterială locală (pleură peritoneu) ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF icircn 4-6 cure de 3-5 zile timp de 3-6 luni Medicaţia uzuală constă icircn
1048697 antimetaboliţi 5-fluorouracil (F) capecitabina gemcitabina1048697 ciclofosfamidă (C)thio-TEPA azotiperită1048697 metotrexat (M) melphalan doxorubicină (A) farmorubicină
bleomicină1048697 vincristyn1048697 taxani paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
INFLAMAŢIILE ACUTE ALE INFLAMAŢIILE ACUTE ALE SAcircNULUISAcircNULUI
aa Mastitele acuteMastitele acute ndash procesul inflamator ndash procesul inflamator interesează ţesutul glandularinteresează ţesutul glandular
- Mastita acută de lactaţieMastita acută de lactaţie- Mastita pubertăţiiMastita pubertăţii- Mastita nou-născutuluiMastita nou-născutului- Mastita de menopauzăMastita de menopauză
bb Paramastitele Paramastitele ndash procesul inflamator este ndash procesul inflamator este localizat la nivelul ţesutului conjunctivo-adipos localizat la nivelul ţesutului conjunctivo-adipos
icircnconjurător şi de susţinere al glandei icircnconjurător şi de susţinere al glandei - Supramastite (premamare)Supramastite (premamare)- Inframastite (retromamare)Inframastite (retromamare)
a1 Mastita acută de lactaţiea1 Mastita acută de lactaţieEtiopatogenieEtiopatogenie
Stafilococul auriu Stafilococul auriu ndash cel mai frecvent agent ndash cel mai frecvent agent etiologicetiologic
Factori favorizanţi ndash microtraumatismele Factori favorizanţi ndash microtraumatismele mamelonare provocate de suptul nou-mamelonare provocate de suptul nou-născutului eroziuni fisuri mamelonarenăscutului eroziuni fisuri mamelonare
Infecţia se propagă retrograd pe calea canaleleor Infecţia se propagă retrograd pe calea canaleleor galactofore (galactoforită) constituindu-se un galactofore (galactoforită) constituindu-se un abces la nivelul lobilor glandulari (abces mamar)abces la nivelul lobilor glandulari (abces mamar)
bull SimptomatologieSimptomatologieCreşterea icircn volum a Creşterea icircn volum a
sacircnuluisacircnuluiDurere accentuată la Durere accentuată la
mişcările braţului şi mişcările braţului şi la palparela palpare
Tegumente Tegumente edemaţiate calde edemaţiate calde eritematoaseeritematoase
Scurgere mamelonara Scurgere mamelonara purulentăpurulentă
Limfadenită axilară Limfadenită axilară Semne generaleSemne generale
TratamentTratament1Profilactic1Profilactic ndash igiena riguroasă a ndash igiena riguroasă a
mamelonului şi a cavităţii bucale a nou-mamelonului şi a cavităţii bucale a nou-nascutuluinascutului
2Conservator2Conservator ndash icircn faza de debut ndash icircn faza de debut - icircntreruperea alăptării (20 din cazuri este - icircntreruperea alăptării (20 din cazuri este
bilaterală)bilaterală)- golirea sacircnului pentru a evita staza- golirea sacircnului pentru a evita staza- scăderea secreţiei lactate (cabergolina)- scăderea secreţiei lactate (cabergolina)- antiinflamator local - antiinflamator local - antibioticoterapie - antibioticoterapie - suspendarea compresivă a sacircnului- suspendarea compresivă a sacircnului
3Chirurgical3ChirurgicalIcircn faza de constituire Icircn faza de constituire
a abcesuluia abcesuluiEvacuarea puroiului Evacuarea puroiului
prin incizii plasate prin incizii plasate şi adaptate şi adaptate localizării colecţieilocalizării colecţiei
a2Mastita nou-născutuluia2Mastita nou-născutului ndash sacircnii apar măriţi ndash sacircnii apar măriţi ldquoca sticlele de ceasrdquo se vindecă spontan ldquoca sticlele de ceasrdquo se vindecă spontan sau poate evolua către supuraţiesau poate evolua către supuraţie
a3Mastita pubertăţiia3Mastita pubertăţii ndash mai frecventă la ndash mai frecventă la băieţi se vindecă spontanbăieţi se vindecă spontan
a4 Mastita de menopauzăa4 Mastita de menopauză ndash evoluţie ndash evoluţie subacută sau cronică se prezintă ca o subacută sau cronică se prezintă ca o tumefacţie dură aderentă la tegumente tumefacţie dură aderentă la tegumente cu adenopatie axilară se practică cu adenopatie axilară se practică sectorectomie sau puncţieexcizie bioptică sectorectomie sau puncţieexcizie bioptică cu examen anatomopatologic cu examen anatomopatologic extemporaneuextemporaneu
bParamastitelebParamastiteleB1 Abcesul premamar (supramastita)B1 Abcesul premamar (supramastita)Proces inflamator localizat la nivelul Proces inflamator localizat la nivelul
ţesutului adipos premamarţesutului adipos premamarSunt prezente trenee de limfangită şi Sunt prezente trenee de limfangită şi
adenopatia axilarăadenopatia axilară
b2 Abcesul retromamar b2 Abcesul retromamar (inframastita)(inframastita)
Localizat icircn masa Localizat icircn masa adipoasă adipoasă retromamară Se retromamară Se prezintă ca un abces prezintă ca un abces ldquoicircn buton de cămaşărdquoldquoicircn buton de cămaşărdquo
Clinic ndash sacircn tumefiat Clinic ndash sacircn tumefiat dureros icircmpins dureros icircmpins icircnainte stare generală icircnainte stare generală alteratăalterată
Icircn şanţul submamar Icircn şanţul submamar apare un burelet apare un burelet edematos şi fluctuentedematos şi fluctuent
b3 Abcesul tuberos al b3 Abcesul tuberos al sacircnuluisacircnului
Procesul infecţios se Procesul infecţios se localizează la nivelul localizează la nivelul glandelor sebacee glandelor sebacee ale areolei mamareale areolei mamare
b4 Flegmonul sacircnuluib4 Flegmonul sacircnuluiApare icircn infecţiile cu Apare icircn infecţiile cu
germeni virulenţi la germeni virulenţi la paciente cu paciente cu deficienţe deficienţe imunologiceimunologice
INFLAMAŢIILE CRONICE ALE INFLAMAŢIILE CRONICE ALE SAcircNULUISAcircNULUI
AA Forme nespecificeForme nespecificeAbcesul cronicAbcesul cronic ndash urmare a unei mastite acute ndash urmare a unei mastite acute
netratate sau tratată inadecvatnetratate sau tratată inadecvatClinic ndash tumoare mobilă dureroasă din care la Clinic ndash tumoare mobilă dureroasă din care la
puncţie se extrage puroipuncţie se extrage puroiTratament ndash incizieexcizie drenaj Tratament ndash incizieexcizie drenaj
antibioticoterapieantibioticoterapieGalactocelulGalactocelul ndash tumoare lichidiană ce conţine lapte ndash tumoare lichidiană ce conţine lapte
alterat apărută ca urmare a blocării canalului alterat apărută ca urmare a blocării canalului galactofor şi contaminării conţinutuluigalactofor şi contaminării conţinutului
Tratament - excizieTratament - excizie
GALACTOCELGALACTOCEL
B Forme specificeB Forme specifice1Tuberculoza sacircnului1Tuberculoza sacircnului ndash ndash icircnsămacircnţare pe cale hematogenăicircnsămacircnţare pe cale hematogenă Forme ndash localizată ndash abces receForme ndash localizată ndash abces rece - diseminată (noduli multipli)- diseminată (noduli multipli) - pseudoneoplazică- pseudoneoplazicăTratament specific tuberculozei + Tratament specific tuberculozei +
sectorectomiesectorectomie
2Sifilisul mamar2Sifilisul mamarForme Forme Şancrul mamar ndash fisură la nivelul mamelonului cu Şancrul mamar ndash fisură la nivelul mamelonului cu
tendinţă la distrucţia acestuia nedureros tendinţă la distrucţia acestuia nedureros adenopatie axilarăadenopatie axilară
Sifilidele ndash mici infiltraţii roz la nivelul tegumentelor şi Sifilidele ndash mici infiltraţii roz la nivelul tegumentelor şi areoleiareolei
Gomele ndash icircn sifilisul terţiar noduli duri ulceraţiGomele ndash icircn sifilisul terţiar noduli duri ulceraţi3Actinomicoza mamară3Actinomicoza mamarăSursa de contaminare este cel mai frecvent pulmonarăSursa de contaminare este cel mai frecvent pulmonarăNoduli multipli care au tendinţa de a conflua formacircnd o Noduli multipli care au tendinţa de a conflua formacircnd o
masă tumorală mobilă pe planurile profunde dar masă tumorală mobilă pe planurile profunde dar aderentă la piele prezintă o secreţie gălbuieaderentă la piele prezintă o secreţie gălbuie
Tratament ndash sectorectomieTratament ndash sectorectomie
11 Mastoza fibrochistică (boala Reclus)Mastoza fibrochistică (boala Reclus)Leziune distrofică a sacircnului favorizată de Leziune distrofică a sacircnului favorizată de
factori hormonali (hiperestrogenism) care factori hormonali (hiperestrogenism) care apare cel mai frecvent icircn decada a 4-a de apare cel mai frecvent icircn decada a 4-a de vacircrstăvacircrstă
Anatomie patologicăAnatomie patologică- chisturi multiple cu un conţinut brun-gălbui
inegale ce pot conflua- scleroză difuză ce icircnconjoară chisturile
LEZIUNILE DISPLAZICE ALE LEZIUNILE DISPLAZICE ALE SAcircNULUISAcircNULUI
SimptomatologieSimptomatologie- Mastodinie ndash durere ciclică care apare
după ovulaţie şi cedează la menstruaţie
- Posibilă secreţie mamelonară- Palpator se percep noduli diseminaţi
bine delimitaţi de consistenţa fermă de mărime variabilă dacircnd senzaţia palpatorie de ldquociorchine de strugurerdquo
- Adenopatia axilară nu este prezentă constant şi are caracter de benignitate
TratamentTratamentMedicamentos Medicamentos ndash ndash sub 35 de ani icircn fazele incipiente forme sub 35 de ani icircn fazele incipiente forme
circumscrisecircumscrise- hormonoterapie - progesteron - hormonoterapie - progesteron - antiinflamatoare- antiinflamatoare- vitamine AEC- vitamine AEC- blocanţi de estrogen-receptor (tamoxifen raloxifen)- blocanţi de estrogen-receptor (tamoxifen raloxifen)ChirurgicalChirurgical- forme care nu răspund la tratament 6 lunicreştere - forme care nu răspund la tratament 6 lunicreştere
rapidă icircn volumrapidă icircn volum- sectorectomiemastectomie subcutanată cu examen - sectorectomiemastectomie subcutanată cu examen
extemporaneu al pieseiextemporaneu al piesei
2 Chistul solitar al sacircnului2 Chistul solitar al sacircnuluiApare la femeile icircn Apare la femeile icircn
preclimaxpreclimaxSimptomatologieSimptomatologie- tumoră mobilă bine
delimitată neaderentă la planuri cu creştere rapidă fără adenopatie satelită
Tratament- sectorectomia dacă
după evacuare prin puncţie chistul se reface
TUMORILE BENIGNE ALE TUMORILE BENIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUIClasificare după originea tisulară
bull 1048697 conjunctive lipoame fibroamebull 1048697 epitelio-conjunctive adenolipoame
adenofibroamebull 1048697 epiteliale adenoame papiloame
intracanalicularebull 1048697 heterotopice condroame osteoamebull 1048697 vasculare angioame angiosarcoame
Forme anatomoclinice
1) Adenofibromul mamar - cea mai frecventă tumoră benignă a sacircnului1048697 Morfopatologie - structură epitelioconjunctivă tumorete de dimensiuni diferite dureşi icircncapsulate alb roşietice pe secţiune cu mici cavităţi chistice Microscopic - membrana bazală e integră cu proliferare epitelială acino-ductală şi
proliferare fibroasă pericanaliculară cu sau fără evolutie intracanaliculară1048697 Clinic apare icircntre 20-30 ani localizat icircn periferie poate fi icircntacirclnit şi la bărbaţi1048697 Imagistic opacitate sau imagine hipoecogenă circumscrisă de capsulă ecogenă cu axlung paralel cu pielea vascularizaţie normală relativ compresibilă Evoluează lentTransformarea malignă (sarcomatizare) e excepţională2) Tumoră Phyllodes e un fibroadenom ce evoluează intracanalicular cu arhitectură de
bdquofrunză deferigărdquo şi creştere rapidă poate degenera icircn sarcom (10)1048697 Etiopatogenie mai frecvent la adolescente şi icircn premenopauză1048697 Clinic tumori cu evoluţie rapidă de consistenţă fermă neomogenă fără adenopatiifără semne cutanate1048697 Imagistic opacitate sau formaţiune hipoecogen neomogenă cu bdquomodel de ferigărdquo3) Adenomul mamar pur proliferare epitelială (e rar) E icircntacirclnit icircn forma acinoasă sau
tubulară4) Tumorile heterotopice (f rare) se dezvoltă prin metaplazie (a ţesuturilor locale) sau din
incluziuniembrionare (teratoame) Pot suferi transformare malignă5) Angioamele sunt tumori moi confluente imprecis delimitate cu evolutie lentăTratamentul este chirurgical cu examenul histopatologic al piesei anatomice
STĂRILE PRECANCEROASESTĂRILE PRECANCEROASEDefinesc un grup de afecţiuni care se corelează cu Definesc un grup de afecţiuni care se corelează cu
un risc crescut de degenerare malignăun risc crescut de degenerare malignăClasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)Clasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash 1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash
displaziile chisticedisplaziile chistice2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash 2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash
25) adenozele mamare25) adenozele mamare3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55) 3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55)
hiperplaziile ductale sau lobulare atipice hiperplaziile ductale sau lobulare atipice mastita cu plasmocite mastita cu plasmocite
4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala 4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala Paget (Rr 55 ndash 10 )Paget (Rr 55 ndash 10 )
Mastita cu plasmociteMastita cu plasmociteClinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani Clinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani
are debut de tip inflamator inflamaţie are debut de tip inflamator inflamaţie localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie neregulată dureroasă ce poate retracta neregulată dureroasă ce poate retracta mamelonul sau infiltra tegumentele se mamelonul sau infiltra tegumentele se icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-purulentăpurulentă
Anatomie patologică macroscopic tumoare Anatomie patologică macroscopic tumoare galben-brună microscopic ndash infiltrat galben-brună microscopic ndash infiltrat interstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipiceinterstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipice
Tratament ndash mastectomia totală simplăTratament ndash mastectomia totală simplă
Boala PagetEste o dermatoză care precede cancerul mamar şi prezintă leziuni microscopice specificeAnatomia patologică descrie 2 grupe de leziuni 1) cutanate eczematiforme (cruste congestie şi prurit) pe mamelon şi areolă evoluacircnd spre ulceratieMicro pe biopsie cutanată se observă icircn epidermul eczematizat celule Paget (mari cu citoplasmaclară vacuolară cu nuclei voluminosi multipli nucleoli şi mitoze) 2) tumora localizată frecvent central cancer epitelial cu punct de plecare canalele galactofore Microscopic numeroase mitoze atipice monstruozităţi nucleare prezintă celule PagetPatogenie (ipoteze)a) discheratoza frecvent precanceroasă determină transformarea celulelor Malpighi icircn celule Pagetse pierd legăturile intercelulare (desmoliza) determinacircnd diseminarea neoplazicăb) boala debutează ca o tumoră a epiteliilor glandulare leziunile cutanate fiind secundareClinic1048697 apare la femei icircntre 40-60 ani afecţiunea fiind frecvent unilaterală1048697 debutează ca o eczemă cutanată cu vegetaţii cornificate evoluacircnd spre ulceraţiepoliciclică pruriginoasă NEdureroasă cu evoluţie lentă (icircn ani)1048697 cicatrizarea poate determina retracţia mamelonului şi icircn timp se remarcă apariţiaformaţiunii tumorale1048697 adenopatiile axilare pot fi prezenteDiagnosticul se stabileşte pe elementele clinice şi pe biopsia de piele şi tumorăDiagnosticul diferential se face cu1048697 leziuni luetice (goma ulcerată)1048697 leziuni de lupus eritematos1048697 TBC1048697 psoriazisTratamentul e chirurgical- icircn etapa icircn care nu există adenopaţii axilare mamectomie totală cu iradierea regiunii pectorale- dacă există adenopatii se face mamectomie radicală şi radioterapie
Neoplaziile intraepiteliale
Proliferările atipice ce nu depăşesc membrana bazală sunt actualmente clasificate ca neoplaziiIntraepiteliale ductale (DIN) sau lobulare (LIN) Ele includ hiperplaziile atipice ductale (ADH)
sau lobulare (ALH) asimilate unor carcinoame in situ pe cale de constituire precum şi carcinoamele in situ ductale (DCIS) sau lobulare (LCIS)
Diagnosticul deşi uneori aceste leziuni pot fi simptomatice prin patologia asociată este exclusiv paraclinic
Mamografia poate constata microcalcificări diseminatenesistematizate Ecografia ductală observă proliferări epiteliale (dar nu le poate preciza tipul)
RMN poate observa angiogeneza tumorală la 50 dintre carcinoamele in situUn contingent semnificativ icircşi datoresc diagnosticul unor biopsii bdquoaccidentalerdquo care explorează
alte leziuni displazice vizibile imagisticMicroscopic se prezintă ca proliferări ce obliterează ductul sau ocupă lobulul cu celule ceprezintă anizocitoză nuclei hipercromi inegali cu nucleoli evidenţi prezentacircnd relativ
frecvente mitoze şi atipii de grade variate Histoarhitectonica este modificată icircn proporţiivariable şi cu extindere diferită (hiperplaziile atipice nu depăşesc o unitate terminală ducto-
lobulară)
Evoluţia se face spre dezvoltarea neoplasmului invaziv cu risc relativ de malignizare conformicircncadrării icircn clasificarea Dupont şi Page cuprins icircntre 5 şi 10 x N
Tratamentul este exclusiv chirurgical exereza cu verificare marginilor de rezecţie Disecţia axilară
nu este necesară dar urmărirea trebuie să se facă la intervale scurte
TUMORILE MALIGNE ALE TUMORILE MALIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUICăile limfaticeCăile limfaticeAPrincipaleAPrincipale- axilară- axilară-mamară internă-mamară internăBAccesorii BAccesorii - transpectorală- transpectorală- retropectorală- retropectorală- axilară - axilară
contralaterală(presternală)contralaterală(presternală)- retrosternală ( drenează icircn gg - retrosternală ( drenează icircn gg
mediastinali şi diafragmatici)mediastinali şi diafragmatici)- accesorie Gerota ndash limfatice - accesorie Gerota ndash limfatice
ce ajung icircn gg cardiei şi ai ce ajung icircn gg cardiei şi ai lig falciformlig falciform
A SARCOMUL MAMARA SARCOMUL MAMARTumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul Tumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul
vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma glandularăglandulară
Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care apare boselat cu tegumente subţiate şi apare boselat cu tegumente subţiate şi congestie venoasă pot fi prezente eroziuni congestie venoasă pot fi prezente eroziuni tegumentare retracţie mamelonarătegumentare retracţie mamelonară
Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte adenopatia axilară)adenopatia axilară)
Tratament ndash mastectomie totală Tratament ndash mastectomie totală
B CANCERUL MAMARB CANCERUL MAMARPrezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani Prezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani
(preclimax şi postclimax) La femei este prima (preclimax şi postclimax) La femei este prima cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi de colde col
Factori favorizanţi Factori favorizanţi - leziuni displazice- leziuni displazice- stări precanceroase- stări precanceroase- tulburări hormonale- tulburări hormonale- factori genetici- factori genetici- factori metabolici- factori metabolici- factori alimentari - factori alimentari
Anatomie patologica Macroscopic se poate prezenta icircn
1) forma nodulară nodul dur prost delimitat alb-gălbui2) forma schirogenă placard nodular cu o mare retracţie fibroasă
adiacentă3) forma encefaloidă de consistenţă moale şi friabilă ca a ţesutului
cerebral4) forma coloidă tumoră moale dar cu cavităţi cu lichid gelatinos
Microscopic - epitelioame glandulare cu celule cilindrice sau cubice- epitelioame papilare ce corespund vegetaţiilor intracanaliculare- forme alveolare reprezentate de celule poligonale aşezate icircn grămezi- forme medulare cu proliferări celulare icircn cordoane
Toate aceste forme prezintă celule cu anizocitoză nuclei tahicromatici şi mitoze atipice care invadează structurile mamare normale şi le dezorganizează fiind aprovizionate de o reţea vasculară bogată dar dezordonată cu densitate mărită a celulelor endoteliale (neoangiogeneză tumorală)
bull Forme anatomoclinice
Mastita acută carcinomatoasă Este o formă extrem de gravă cu evoluţie rapidă care evoluează sub masca unui proces inflamator acut Icircn
funcţie de circumstanţele de apariţie icircntacirclnimMastita carcinomatoasă de lactaţie ndash apare icircn cursul alăptării cu simptomatologia unei mastite acute de
lactaţie ( tumefacţia sacircnului roşeaţa locală temperatură locală crescută)Mastita acutăsubacută icircnafara lactaţiei ndash apare la tinere se insoţeste de adenopatie axilară şi
metastazează precoce
Cancerul mamar icircn sarcină se intercondiţionează negativ evoluţia cancerului acceleracircndu-se cu precocitatea vacircrstei la care se pproduce apariţia
Cancerul chistic este o tumoră elastică cu conţinut brun Pe secţiune apar vegetaţii intrachistice
Cancerul encefaloid este o tumoră moale cu aspect de fluctuenţă e frecvent la tinere poate determinaulceraţii
Cancerul schiros reprezintă o atmosferă de proliferare conjunctiva avacircnd mai multe forme 1048697 schir atrofic la femeile icircn vacircrsta evoluează lent icircn 10-15 ani cu retractia mamelonara a icircntregului sacircn
şi a peretelui toracic1048697 schir pustulos noduli multipli subcutanati descrişi ca noduli de permeaţie (diseminare intraglandulară)
duri nedureroşi Ulcerează şi se infectează dacircnd un aspect supurativ Invazia se face pe cale limfatică
1048697 schir icircn chiurasă prezintă o platoşă conjunctivă ce realizează invazia peretelui toracic evoluacircnd mai rapid ca celelalte forme
Cancerul mamar la vacircrste avansate poate evolua lent şi predominent local
Cancerul de sacircn la barbat (1-2 din cancerele mamare) diferă de cel al femeii prin evoluţie şimetastazare mult mai rapide datorită dezvoltării icircntr-un volum mamar redus
Diagnosticul clinicDiagnosticul clinic
Anamneza Anamneza ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului simptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentuluisimptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentului
Examenul clinicExamenul clinicInspecţieInspecţie ndash modificări de formă şi volum simetrie ndash modificări de formă şi volum simetrie- aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo - aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo
congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa spontană la tumoarespontană la tumoare
Palpare Palpare ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere mamelonarămamelonară
Se va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralSe va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralPledează pentru malignitatePledează pentru malignitate duritatea tumorii conturul difuz duritatea tumorii conturul difuz
neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli durimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţidurimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţi
Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinicMamografia Mamografia Semne de malignitate Semne de malignitate
ndash aspect neomogen ndash aspect neomogen neregulat neregulat spiculiform haloul spiculiform haloul peritumoral peritumoral icircngroşarea icircngroşarea tegumentelor tegumentelor supraiacenteretracţisupraiacenteretracţia microcalcificările a microcalcificările
EcografiaEcografiaTumora neregulată Tumora neregulată
hipoecogenă hipoecogenă neomogenă neomogenă atenuare atenuare posterioară halou posterioară halou ecogenecogen
IRMIRMEvidenţiază Evidenţiază
angiogeneza angiogeneza tumorală dar are o tumorală dar are o specificitate redusă specificitate redusă
BiopsiaBiopsiaStabileşte cu certitudine Stabileşte cu certitudine
diagnosticuldiagnosticul- Puncţie aspirativă - Puncţie aspirativă
sensibilitate 90sensibilitate 90- Biopsie excizională - Biopsie excizională
98 sensibilitate98 sensibilitateMarkerii tumoraliMarkerii tumoraliAu valoare prognostică Au valoare prognostică
numai dacă sunt iniţial numai dacă sunt iniţial crescuţicrescuţi
CA-153 ACE alfa-CA-153 ACE alfa-fetoproteinafetoproteina
StadializareUtilizează sistemul T N M care evaluează independent
tumora ganglionii şi metastazeleT 0 - tumora primară nu poate fi identificatăT 1 - tumora mai mică de 2 cmT 2 - tumora icircntre 2 şi 5 cmT 3 - tumoră mai mare de 5 cmT 4 - tumoră fixată la tegumente sau peretele toracic
N 0 - ganglionii axilari fără metastazeN 1 - ganglionii axilari cu metastaze dar mobiliN 2 - ganglionii axilari cu metastaze confluenţi fixaţiN 3 - ganglionii supraclaviculari cu metastaze sau
edemulBraţului
M 0 - fără metastaze la distanţăM 1 - cu metastaze la distanţă
bullStadializarea cancerului (diagnostic stadial)
bullStadiul 0 Tis N0 M0bullStadiul I T1 sau T2 cu N0 sau N1a şi
M0bullStadiul II T1 sau T2 cu N1b şi M0bullStadiul III oricare T N2 sau N3 şi M0bullStadiul IV oricare T oricare N cu M1
EvoluţieEvoluţieExtensie locală ndash invadează ţesuturile Extensie locală ndash invadează ţesuturile
icircnvecinate peretele toracic icircnvecinate peretele toracic tegumenteletegumentele
Extensie regională pe cale limfatică ndash Extensie regională pe cale limfatică ndash gg axilari supraclaviculari mamari gg axilari supraclaviculari mamari interniinterni
Metastazare ndash plămacircn creier oase Metastazare ndash plămacircn creier oase ficatficat
TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI DE SAcircNDE SAcircN
Este complex stadial şi multimodal cu Este complex stadial şi multimodal cu mijloace aplicate simultan sau secvenţialmijloace aplicate simultan sau secvenţial
- Chirurgical ndash de exereză (radicală - Chirurgical ndash de exereză (radicală conservatoare oncoplastică)conservatoare oncoplastică)
- reconstructiv- reconstructiv- Chimioterapie- Chimioterapie- Radioterapie- Radioterapie- Hormonoterapie- Hormonoterapie- Imunoterapie- Imunoterapie
Chirurgia radicalăChirurgia radicală ndash mastectomiile radicale ndash mastectomiile radicaleExtirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu Extirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu
limfoganglionii axilarilimfoganglionii axilariOperaţia HallstedOperaţia Hallsted ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu
muşchii pectorali fasciile pectorală şi muşchii pectorali fasciile pectorală şi interpectorală gg axilariinterpectorală gg axilari
Operaţia PateyOperaţia Patey ndash extirpă pectoralul mic ndash extirpă pectoralul micOperaţia MaddenOperaţia Madden ndash conservă ambii pectorali ndash conservă ambii pectoraliOperatia Trestioreanu ndash Operatia Trestioreanu ndash extirpă micul pectoral şi extirpă micul pectoral şi
abordează axila printr-o breşă icircn marele abordează axila printr-o breşă icircn marele pectoralpectoral
Operatia Chiricuţă ndash Operatia Chiricuţă ndash ldquohimerizarea pectoralilorrdquoldquohimerizarea pectoralilorrdquo
Chirurgia Chirurgia conservatoareconservatoare
SECTORECTOMIILE ŞI SECTORECTOMIILE ŞI CVADRANTECTOMIILECVADRANTECTOMIILE
Conservă o parte din Conservă o parte din tesutul glandular se tesutul glandular se adreseaza stadiilor adreseaza stadiilor incipiente cu localizari incipiente cu localizari uniceunice
Sunt completate de Sunt completate de limadenectomii axilare limadenectomii axilare sau biopsierea gg sau biopsierea gg santinelăsantinelă
Chirurgia oncoplasitcăChirurgia oncoplasitcăAsociază exerezelor largi procedee de Asociază exerezelor largi procedee de
reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin repoziţionarea ţesuturilor mamarerepoziţionarea ţesuturilor mamare
Chirurgia paleativăChirurgia paleativăIcircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului Icircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului
tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash sacircngerare ulcerare infecţiesacircngerare ulcerare infecţie
Chirurgia reconstructivăChirurgia reconstructivăAplicabila după chimio- sau radioterapieAplicabila după chimio- sau radioterapieReconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau Reconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau
implanturi implanturi
ChimioterapiaChimioterapia
Indicaţiile sale icircn terapia cancerului mamar sunt- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii- conversia stadială a tumorii icircn vederea terapiei radicale- paleative fracircnarea evoluţiei formelor depăşitePoate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator
(adjuvantă) pe cale orală ivintraarterială locală (pleură peritoneu) ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF icircn 4-6 cure de 3-5 zile timp de 3-6 luni Medicaţia uzuală constă icircn
1048697 antimetaboliţi 5-fluorouracil (F) capecitabina gemcitabina1048697 ciclofosfamidă (C)thio-TEPA azotiperită1048697 metotrexat (M) melphalan doxorubicină (A) farmorubicină
bleomicină1048697 vincristyn1048697 taxani paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
a1 Mastita acută de lactaţiea1 Mastita acută de lactaţieEtiopatogenieEtiopatogenie
Stafilococul auriu Stafilococul auriu ndash cel mai frecvent agent ndash cel mai frecvent agent etiologicetiologic
Factori favorizanţi ndash microtraumatismele Factori favorizanţi ndash microtraumatismele mamelonare provocate de suptul nou-mamelonare provocate de suptul nou-născutului eroziuni fisuri mamelonarenăscutului eroziuni fisuri mamelonare
Infecţia se propagă retrograd pe calea canaleleor Infecţia se propagă retrograd pe calea canaleleor galactofore (galactoforită) constituindu-se un galactofore (galactoforită) constituindu-se un abces la nivelul lobilor glandulari (abces mamar)abces la nivelul lobilor glandulari (abces mamar)
bull SimptomatologieSimptomatologieCreşterea icircn volum a Creşterea icircn volum a
sacircnuluisacircnuluiDurere accentuată la Durere accentuată la
mişcările braţului şi mişcările braţului şi la palparela palpare
Tegumente Tegumente edemaţiate calde edemaţiate calde eritematoaseeritematoase
Scurgere mamelonara Scurgere mamelonara purulentăpurulentă
Limfadenită axilară Limfadenită axilară Semne generaleSemne generale
TratamentTratament1Profilactic1Profilactic ndash igiena riguroasă a ndash igiena riguroasă a
mamelonului şi a cavităţii bucale a nou-mamelonului şi a cavităţii bucale a nou-nascutuluinascutului
2Conservator2Conservator ndash icircn faza de debut ndash icircn faza de debut - icircntreruperea alăptării (20 din cazuri este - icircntreruperea alăptării (20 din cazuri este
bilaterală)bilaterală)- golirea sacircnului pentru a evita staza- golirea sacircnului pentru a evita staza- scăderea secreţiei lactate (cabergolina)- scăderea secreţiei lactate (cabergolina)- antiinflamator local - antiinflamator local - antibioticoterapie - antibioticoterapie - suspendarea compresivă a sacircnului- suspendarea compresivă a sacircnului
3Chirurgical3ChirurgicalIcircn faza de constituire Icircn faza de constituire
a abcesuluia abcesuluiEvacuarea puroiului Evacuarea puroiului
prin incizii plasate prin incizii plasate şi adaptate şi adaptate localizării colecţieilocalizării colecţiei
a2Mastita nou-născutuluia2Mastita nou-născutului ndash sacircnii apar măriţi ndash sacircnii apar măriţi ldquoca sticlele de ceasrdquo se vindecă spontan ldquoca sticlele de ceasrdquo se vindecă spontan sau poate evolua către supuraţiesau poate evolua către supuraţie
a3Mastita pubertăţiia3Mastita pubertăţii ndash mai frecventă la ndash mai frecventă la băieţi se vindecă spontanbăieţi se vindecă spontan
a4 Mastita de menopauzăa4 Mastita de menopauză ndash evoluţie ndash evoluţie subacută sau cronică se prezintă ca o subacută sau cronică se prezintă ca o tumefacţie dură aderentă la tegumente tumefacţie dură aderentă la tegumente cu adenopatie axilară se practică cu adenopatie axilară se practică sectorectomie sau puncţieexcizie bioptică sectorectomie sau puncţieexcizie bioptică cu examen anatomopatologic cu examen anatomopatologic extemporaneuextemporaneu
bParamastitelebParamastiteleB1 Abcesul premamar (supramastita)B1 Abcesul premamar (supramastita)Proces inflamator localizat la nivelul Proces inflamator localizat la nivelul
ţesutului adipos premamarţesutului adipos premamarSunt prezente trenee de limfangită şi Sunt prezente trenee de limfangită şi
adenopatia axilarăadenopatia axilară
b2 Abcesul retromamar b2 Abcesul retromamar (inframastita)(inframastita)
Localizat icircn masa Localizat icircn masa adipoasă adipoasă retromamară Se retromamară Se prezintă ca un abces prezintă ca un abces ldquoicircn buton de cămaşărdquoldquoicircn buton de cămaşărdquo
Clinic ndash sacircn tumefiat Clinic ndash sacircn tumefiat dureros icircmpins dureros icircmpins icircnainte stare generală icircnainte stare generală alteratăalterată
Icircn şanţul submamar Icircn şanţul submamar apare un burelet apare un burelet edematos şi fluctuentedematos şi fluctuent
b3 Abcesul tuberos al b3 Abcesul tuberos al sacircnuluisacircnului
Procesul infecţios se Procesul infecţios se localizează la nivelul localizează la nivelul glandelor sebacee glandelor sebacee ale areolei mamareale areolei mamare
b4 Flegmonul sacircnuluib4 Flegmonul sacircnuluiApare icircn infecţiile cu Apare icircn infecţiile cu
germeni virulenţi la germeni virulenţi la paciente cu paciente cu deficienţe deficienţe imunologiceimunologice
INFLAMAŢIILE CRONICE ALE INFLAMAŢIILE CRONICE ALE SAcircNULUISAcircNULUI
AA Forme nespecificeForme nespecificeAbcesul cronicAbcesul cronic ndash urmare a unei mastite acute ndash urmare a unei mastite acute
netratate sau tratată inadecvatnetratate sau tratată inadecvatClinic ndash tumoare mobilă dureroasă din care la Clinic ndash tumoare mobilă dureroasă din care la
puncţie se extrage puroipuncţie se extrage puroiTratament ndash incizieexcizie drenaj Tratament ndash incizieexcizie drenaj
antibioticoterapieantibioticoterapieGalactocelulGalactocelul ndash tumoare lichidiană ce conţine lapte ndash tumoare lichidiană ce conţine lapte
alterat apărută ca urmare a blocării canalului alterat apărută ca urmare a blocării canalului galactofor şi contaminării conţinutuluigalactofor şi contaminării conţinutului
Tratament - excizieTratament - excizie
GALACTOCELGALACTOCEL
B Forme specificeB Forme specifice1Tuberculoza sacircnului1Tuberculoza sacircnului ndash ndash icircnsămacircnţare pe cale hematogenăicircnsămacircnţare pe cale hematogenă Forme ndash localizată ndash abces receForme ndash localizată ndash abces rece - diseminată (noduli multipli)- diseminată (noduli multipli) - pseudoneoplazică- pseudoneoplazicăTratament specific tuberculozei + Tratament specific tuberculozei +
sectorectomiesectorectomie
2Sifilisul mamar2Sifilisul mamarForme Forme Şancrul mamar ndash fisură la nivelul mamelonului cu Şancrul mamar ndash fisură la nivelul mamelonului cu
tendinţă la distrucţia acestuia nedureros tendinţă la distrucţia acestuia nedureros adenopatie axilarăadenopatie axilară
Sifilidele ndash mici infiltraţii roz la nivelul tegumentelor şi Sifilidele ndash mici infiltraţii roz la nivelul tegumentelor şi areoleiareolei
Gomele ndash icircn sifilisul terţiar noduli duri ulceraţiGomele ndash icircn sifilisul terţiar noduli duri ulceraţi3Actinomicoza mamară3Actinomicoza mamarăSursa de contaminare este cel mai frecvent pulmonarăSursa de contaminare este cel mai frecvent pulmonarăNoduli multipli care au tendinţa de a conflua formacircnd o Noduli multipli care au tendinţa de a conflua formacircnd o
masă tumorală mobilă pe planurile profunde dar masă tumorală mobilă pe planurile profunde dar aderentă la piele prezintă o secreţie gălbuieaderentă la piele prezintă o secreţie gălbuie
Tratament ndash sectorectomieTratament ndash sectorectomie
11 Mastoza fibrochistică (boala Reclus)Mastoza fibrochistică (boala Reclus)Leziune distrofică a sacircnului favorizată de Leziune distrofică a sacircnului favorizată de
factori hormonali (hiperestrogenism) care factori hormonali (hiperestrogenism) care apare cel mai frecvent icircn decada a 4-a de apare cel mai frecvent icircn decada a 4-a de vacircrstăvacircrstă
Anatomie patologicăAnatomie patologică- chisturi multiple cu un conţinut brun-gălbui
inegale ce pot conflua- scleroză difuză ce icircnconjoară chisturile
LEZIUNILE DISPLAZICE ALE LEZIUNILE DISPLAZICE ALE SAcircNULUISAcircNULUI
SimptomatologieSimptomatologie- Mastodinie ndash durere ciclică care apare
după ovulaţie şi cedează la menstruaţie
- Posibilă secreţie mamelonară- Palpator se percep noduli diseminaţi
bine delimitaţi de consistenţa fermă de mărime variabilă dacircnd senzaţia palpatorie de ldquociorchine de strugurerdquo
- Adenopatia axilară nu este prezentă constant şi are caracter de benignitate
TratamentTratamentMedicamentos Medicamentos ndash ndash sub 35 de ani icircn fazele incipiente forme sub 35 de ani icircn fazele incipiente forme
circumscrisecircumscrise- hormonoterapie - progesteron - hormonoterapie - progesteron - antiinflamatoare- antiinflamatoare- vitamine AEC- vitamine AEC- blocanţi de estrogen-receptor (tamoxifen raloxifen)- blocanţi de estrogen-receptor (tamoxifen raloxifen)ChirurgicalChirurgical- forme care nu răspund la tratament 6 lunicreştere - forme care nu răspund la tratament 6 lunicreştere
rapidă icircn volumrapidă icircn volum- sectorectomiemastectomie subcutanată cu examen - sectorectomiemastectomie subcutanată cu examen
extemporaneu al pieseiextemporaneu al piesei
2 Chistul solitar al sacircnului2 Chistul solitar al sacircnuluiApare la femeile icircn Apare la femeile icircn
preclimaxpreclimaxSimptomatologieSimptomatologie- tumoră mobilă bine
delimitată neaderentă la planuri cu creştere rapidă fără adenopatie satelită
Tratament- sectorectomia dacă
după evacuare prin puncţie chistul se reface
TUMORILE BENIGNE ALE TUMORILE BENIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUIClasificare după originea tisulară
bull 1048697 conjunctive lipoame fibroamebull 1048697 epitelio-conjunctive adenolipoame
adenofibroamebull 1048697 epiteliale adenoame papiloame
intracanalicularebull 1048697 heterotopice condroame osteoamebull 1048697 vasculare angioame angiosarcoame
Forme anatomoclinice
1) Adenofibromul mamar - cea mai frecventă tumoră benignă a sacircnului1048697 Morfopatologie - structură epitelioconjunctivă tumorete de dimensiuni diferite dureşi icircncapsulate alb roşietice pe secţiune cu mici cavităţi chistice Microscopic - membrana bazală e integră cu proliferare epitelială acino-ductală şi
proliferare fibroasă pericanaliculară cu sau fără evolutie intracanaliculară1048697 Clinic apare icircntre 20-30 ani localizat icircn periferie poate fi icircntacirclnit şi la bărbaţi1048697 Imagistic opacitate sau imagine hipoecogenă circumscrisă de capsulă ecogenă cu axlung paralel cu pielea vascularizaţie normală relativ compresibilă Evoluează lentTransformarea malignă (sarcomatizare) e excepţională2) Tumoră Phyllodes e un fibroadenom ce evoluează intracanalicular cu arhitectură de
bdquofrunză deferigărdquo şi creştere rapidă poate degenera icircn sarcom (10)1048697 Etiopatogenie mai frecvent la adolescente şi icircn premenopauză1048697 Clinic tumori cu evoluţie rapidă de consistenţă fermă neomogenă fără adenopatiifără semne cutanate1048697 Imagistic opacitate sau formaţiune hipoecogen neomogenă cu bdquomodel de ferigărdquo3) Adenomul mamar pur proliferare epitelială (e rar) E icircntacirclnit icircn forma acinoasă sau
tubulară4) Tumorile heterotopice (f rare) se dezvoltă prin metaplazie (a ţesuturilor locale) sau din
incluziuniembrionare (teratoame) Pot suferi transformare malignă5) Angioamele sunt tumori moi confluente imprecis delimitate cu evolutie lentăTratamentul este chirurgical cu examenul histopatologic al piesei anatomice
STĂRILE PRECANCEROASESTĂRILE PRECANCEROASEDefinesc un grup de afecţiuni care se corelează cu Definesc un grup de afecţiuni care se corelează cu
un risc crescut de degenerare malignăun risc crescut de degenerare malignăClasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)Clasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash 1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash
displaziile chisticedisplaziile chistice2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash 2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash
25) adenozele mamare25) adenozele mamare3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55) 3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55)
hiperplaziile ductale sau lobulare atipice hiperplaziile ductale sau lobulare atipice mastita cu plasmocite mastita cu plasmocite
4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala 4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala Paget (Rr 55 ndash 10 )Paget (Rr 55 ndash 10 )
Mastita cu plasmociteMastita cu plasmociteClinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani Clinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani
are debut de tip inflamator inflamaţie are debut de tip inflamator inflamaţie localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie neregulată dureroasă ce poate retracta neregulată dureroasă ce poate retracta mamelonul sau infiltra tegumentele se mamelonul sau infiltra tegumentele se icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-purulentăpurulentă
Anatomie patologică macroscopic tumoare Anatomie patologică macroscopic tumoare galben-brună microscopic ndash infiltrat galben-brună microscopic ndash infiltrat interstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipiceinterstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipice
Tratament ndash mastectomia totală simplăTratament ndash mastectomia totală simplă
Boala PagetEste o dermatoză care precede cancerul mamar şi prezintă leziuni microscopice specificeAnatomia patologică descrie 2 grupe de leziuni 1) cutanate eczematiforme (cruste congestie şi prurit) pe mamelon şi areolă evoluacircnd spre ulceratieMicro pe biopsie cutanată se observă icircn epidermul eczematizat celule Paget (mari cu citoplasmaclară vacuolară cu nuclei voluminosi multipli nucleoli şi mitoze) 2) tumora localizată frecvent central cancer epitelial cu punct de plecare canalele galactofore Microscopic numeroase mitoze atipice monstruozităţi nucleare prezintă celule PagetPatogenie (ipoteze)a) discheratoza frecvent precanceroasă determină transformarea celulelor Malpighi icircn celule Pagetse pierd legăturile intercelulare (desmoliza) determinacircnd diseminarea neoplazicăb) boala debutează ca o tumoră a epiteliilor glandulare leziunile cutanate fiind secundareClinic1048697 apare la femei icircntre 40-60 ani afecţiunea fiind frecvent unilaterală1048697 debutează ca o eczemă cutanată cu vegetaţii cornificate evoluacircnd spre ulceraţiepoliciclică pruriginoasă NEdureroasă cu evoluţie lentă (icircn ani)1048697 cicatrizarea poate determina retracţia mamelonului şi icircn timp se remarcă apariţiaformaţiunii tumorale1048697 adenopatiile axilare pot fi prezenteDiagnosticul se stabileşte pe elementele clinice şi pe biopsia de piele şi tumorăDiagnosticul diferential se face cu1048697 leziuni luetice (goma ulcerată)1048697 leziuni de lupus eritematos1048697 TBC1048697 psoriazisTratamentul e chirurgical- icircn etapa icircn care nu există adenopaţii axilare mamectomie totală cu iradierea regiunii pectorale- dacă există adenopatii se face mamectomie radicală şi radioterapie
Neoplaziile intraepiteliale
Proliferările atipice ce nu depăşesc membrana bazală sunt actualmente clasificate ca neoplaziiIntraepiteliale ductale (DIN) sau lobulare (LIN) Ele includ hiperplaziile atipice ductale (ADH)
sau lobulare (ALH) asimilate unor carcinoame in situ pe cale de constituire precum şi carcinoamele in situ ductale (DCIS) sau lobulare (LCIS)
Diagnosticul deşi uneori aceste leziuni pot fi simptomatice prin patologia asociată este exclusiv paraclinic
Mamografia poate constata microcalcificări diseminatenesistematizate Ecografia ductală observă proliferări epiteliale (dar nu le poate preciza tipul)
RMN poate observa angiogeneza tumorală la 50 dintre carcinoamele in situUn contingent semnificativ icircşi datoresc diagnosticul unor biopsii bdquoaccidentalerdquo care explorează
alte leziuni displazice vizibile imagisticMicroscopic se prezintă ca proliferări ce obliterează ductul sau ocupă lobulul cu celule ceprezintă anizocitoză nuclei hipercromi inegali cu nucleoli evidenţi prezentacircnd relativ
frecvente mitoze şi atipii de grade variate Histoarhitectonica este modificată icircn proporţiivariable şi cu extindere diferită (hiperplaziile atipice nu depăşesc o unitate terminală ducto-
lobulară)
Evoluţia se face spre dezvoltarea neoplasmului invaziv cu risc relativ de malignizare conformicircncadrării icircn clasificarea Dupont şi Page cuprins icircntre 5 şi 10 x N
Tratamentul este exclusiv chirurgical exereza cu verificare marginilor de rezecţie Disecţia axilară
nu este necesară dar urmărirea trebuie să se facă la intervale scurte
TUMORILE MALIGNE ALE TUMORILE MALIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUICăile limfaticeCăile limfaticeAPrincipaleAPrincipale- axilară- axilară-mamară internă-mamară internăBAccesorii BAccesorii - transpectorală- transpectorală- retropectorală- retropectorală- axilară - axilară
contralaterală(presternală)contralaterală(presternală)- retrosternală ( drenează icircn gg - retrosternală ( drenează icircn gg
mediastinali şi diafragmatici)mediastinali şi diafragmatici)- accesorie Gerota ndash limfatice - accesorie Gerota ndash limfatice
ce ajung icircn gg cardiei şi ai ce ajung icircn gg cardiei şi ai lig falciformlig falciform
A SARCOMUL MAMARA SARCOMUL MAMARTumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul Tumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul
vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma glandularăglandulară
Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care apare boselat cu tegumente subţiate şi apare boselat cu tegumente subţiate şi congestie venoasă pot fi prezente eroziuni congestie venoasă pot fi prezente eroziuni tegumentare retracţie mamelonarătegumentare retracţie mamelonară
Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte adenopatia axilară)adenopatia axilară)
Tratament ndash mastectomie totală Tratament ndash mastectomie totală
B CANCERUL MAMARB CANCERUL MAMARPrezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani Prezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani
(preclimax şi postclimax) La femei este prima (preclimax şi postclimax) La femei este prima cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi de colde col
Factori favorizanţi Factori favorizanţi - leziuni displazice- leziuni displazice- stări precanceroase- stări precanceroase- tulburări hormonale- tulburări hormonale- factori genetici- factori genetici- factori metabolici- factori metabolici- factori alimentari - factori alimentari
Anatomie patologica Macroscopic se poate prezenta icircn
1) forma nodulară nodul dur prost delimitat alb-gălbui2) forma schirogenă placard nodular cu o mare retracţie fibroasă
adiacentă3) forma encefaloidă de consistenţă moale şi friabilă ca a ţesutului
cerebral4) forma coloidă tumoră moale dar cu cavităţi cu lichid gelatinos
Microscopic - epitelioame glandulare cu celule cilindrice sau cubice- epitelioame papilare ce corespund vegetaţiilor intracanaliculare- forme alveolare reprezentate de celule poligonale aşezate icircn grămezi- forme medulare cu proliferări celulare icircn cordoane
Toate aceste forme prezintă celule cu anizocitoză nuclei tahicromatici şi mitoze atipice care invadează structurile mamare normale şi le dezorganizează fiind aprovizionate de o reţea vasculară bogată dar dezordonată cu densitate mărită a celulelor endoteliale (neoangiogeneză tumorală)
bull Forme anatomoclinice
Mastita acută carcinomatoasă Este o formă extrem de gravă cu evoluţie rapidă care evoluează sub masca unui proces inflamator acut Icircn
funcţie de circumstanţele de apariţie icircntacirclnimMastita carcinomatoasă de lactaţie ndash apare icircn cursul alăptării cu simptomatologia unei mastite acute de
lactaţie ( tumefacţia sacircnului roşeaţa locală temperatură locală crescută)Mastita acutăsubacută icircnafara lactaţiei ndash apare la tinere se insoţeste de adenopatie axilară şi
metastazează precoce
Cancerul mamar icircn sarcină se intercondiţionează negativ evoluţia cancerului acceleracircndu-se cu precocitatea vacircrstei la care se pproduce apariţia
Cancerul chistic este o tumoră elastică cu conţinut brun Pe secţiune apar vegetaţii intrachistice
Cancerul encefaloid este o tumoră moale cu aspect de fluctuenţă e frecvent la tinere poate determinaulceraţii
Cancerul schiros reprezintă o atmosferă de proliferare conjunctiva avacircnd mai multe forme 1048697 schir atrofic la femeile icircn vacircrsta evoluează lent icircn 10-15 ani cu retractia mamelonara a icircntregului sacircn
şi a peretelui toracic1048697 schir pustulos noduli multipli subcutanati descrişi ca noduli de permeaţie (diseminare intraglandulară)
duri nedureroşi Ulcerează şi se infectează dacircnd un aspect supurativ Invazia se face pe cale limfatică
1048697 schir icircn chiurasă prezintă o platoşă conjunctivă ce realizează invazia peretelui toracic evoluacircnd mai rapid ca celelalte forme
Cancerul mamar la vacircrste avansate poate evolua lent şi predominent local
Cancerul de sacircn la barbat (1-2 din cancerele mamare) diferă de cel al femeii prin evoluţie şimetastazare mult mai rapide datorită dezvoltării icircntr-un volum mamar redus
Diagnosticul clinicDiagnosticul clinic
Anamneza Anamneza ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului simptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentuluisimptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentului
Examenul clinicExamenul clinicInspecţieInspecţie ndash modificări de formă şi volum simetrie ndash modificări de formă şi volum simetrie- aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo - aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo
congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa spontană la tumoarespontană la tumoare
Palpare Palpare ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere mamelonarămamelonară
Se va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralSe va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralPledează pentru malignitatePledează pentru malignitate duritatea tumorii conturul difuz duritatea tumorii conturul difuz
neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli durimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţidurimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţi
Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinicMamografia Mamografia Semne de malignitate Semne de malignitate
ndash aspect neomogen ndash aspect neomogen neregulat neregulat spiculiform haloul spiculiform haloul peritumoral peritumoral icircngroşarea icircngroşarea tegumentelor tegumentelor supraiacenteretracţisupraiacenteretracţia microcalcificările a microcalcificările
EcografiaEcografiaTumora neregulată Tumora neregulată
hipoecogenă hipoecogenă neomogenă neomogenă atenuare atenuare posterioară halou posterioară halou ecogenecogen
IRMIRMEvidenţiază Evidenţiază
angiogeneza angiogeneza tumorală dar are o tumorală dar are o specificitate redusă specificitate redusă
BiopsiaBiopsiaStabileşte cu certitudine Stabileşte cu certitudine
diagnosticuldiagnosticul- Puncţie aspirativă - Puncţie aspirativă
sensibilitate 90sensibilitate 90- Biopsie excizională - Biopsie excizională
98 sensibilitate98 sensibilitateMarkerii tumoraliMarkerii tumoraliAu valoare prognostică Au valoare prognostică
numai dacă sunt iniţial numai dacă sunt iniţial crescuţicrescuţi
CA-153 ACE alfa-CA-153 ACE alfa-fetoproteinafetoproteina
StadializareUtilizează sistemul T N M care evaluează independent
tumora ganglionii şi metastazeleT 0 - tumora primară nu poate fi identificatăT 1 - tumora mai mică de 2 cmT 2 - tumora icircntre 2 şi 5 cmT 3 - tumoră mai mare de 5 cmT 4 - tumoră fixată la tegumente sau peretele toracic
N 0 - ganglionii axilari fără metastazeN 1 - ganglionii axilari cu metastaze dar mobiliN 2 - ganglionii axilari cu metastaze confluenţi fixaţiN 3 - ganglionii supraclaviculari cu metastaze sau
edemulBraţului
M 0 - fără metastaze la distanţăM 1 - cu metastaze la distanţă
bullStadializarea cancerului (diagnostic stadial)
bullStadiul 0 Tis N0 M0bullStadiul I T1 sau T2 cu N0 sau N1a şi
M0bullStadiul II T1 sau T2 cu N1b şi M0bullStadiul III oricare T N2 sau N3 şi M0bullStadiul IV oricare T oricare N cu M1
EvoluţieEvoluţieExtensie locală ndash invadează ţesuturile Extensie locală ndash invadează ţesuturile
icircnvecinate peretele toracic icircnvecinate peretele toracic tegumenteletegumentele
Extensie regională pe cale limfatică ndash Extensie regională pe cale limfatică ndash gg axilari supraclaviculari mamari gg axilari supraclaviculari mamari interniinterni
Metastazare ndash plămacircn creier oase Metastazare ndash plămacircn creier oase ficatficat
TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI DE SAcircNDE SAcircN
Este complex stadial şi multimodal cu Este complex stadial şi multimodal cu mijloace aplicate simultan sau secvenţialmijloace aplicate simultan sau secvenţial
- Chirurgical ndash de exereză (radicală - Chirurgical ndash de exereză (radicală conservatoare oncoplastică)conservatoare oncoplastică)
- reconstructiv- reconstructiv- Chimioterapie- Chimioterapie- Radioterapie- Radioterapie- Hormonoterapie- Hormonoterapie- Imunoterapie- Imunoterapie
Chirurgia radicalăChirurgia radicală ndash mastectomiile radicale ndash mastectomiile radicaleExtirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu Extirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu
limfoganglionii axilarilimfoganglionii axilariOperaţia HallstedOperaţia Hallsted ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu
muşchii pectorali fasciile pectorală şi muşchii pectorali fasciile pectorală şi interpectorală gg axilariinterpectorală gg axilari
Operaţia PateyOperaţia Patey ndash extirpă pectoralul mic ndash extirpă pectoralul micOperaţia MaddenOperaţia Madden ndash conservă ambii pectorali ndash conservă ambii pectoraliOperatia Trestioreanu ndash Operatia Trestioreanu ndash extirpă micul pectoral şi extirpă micul pectoral şi
abordează axila printr-o breşă icircn marele abordează axila printr-o breşă icircn marele pectoralpectoral
Operatia Chiricuţă ndash Operatia Chiricuţă ndash ldquohimerizarea pectoralilorrdquoldquohimerizarea pectoralilorrdquo
Chirurgia Chirurgia conservatoareconservatoare
SECTORECTOMIILE ŞI SECTORECTOMIILE ŞI CVADRANTECTOMIILECVADRANTECTOMIILE
Conservă o parte din Conservă o parte din tesutul glandular se tesutul glandular se adreseaza stadiilor adreseaza stadiilor incipiente cu localizari incipiente cu localizari uniceunice
Sunt completate de Sunt completate de limadenectomii axilare limadenectomii axilare sau biopsierea gg sau biopsierea gg santinelăsantinelă
Chirurgia oncoplasitcăChirurgia oncoplasitcăAsociază exerezelor largi procedee de Asociază exerezelor largi procedee de
reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin repoziţionarea ţesuturilor mamarerepoziţionarea ţesuturilor mamare
Chirurgia paleativăChirurgia paleativăIcircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului Icircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului
tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash sacircngerare ulcerare infecţiesacircngerare ulcerare infecţie
Chirurgia reconstructivăChirurgia reconstructivăAplicabila după chimio- sau radioterapieAplicabila după chimio- sau radioterapieReconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau Reconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau
implanturi implanturi
ChimioterapiaChimioterapia
Indicaţiile sale icircn terapia cancerului mamar sunt- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii- conversia stadială a tumorii icircn vederea terapiei radicale- paleative fracircnarea evoluţiei formelor depăşitePoate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator
(adjuvantă) pe cale orală ivintraarterială locală (pleură peritoneu) ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF icircn 4-6 cure de 3-5 zile timp de 3-6 luni Medicaţia uzuală constă icircn
1048697 antimetaboliţi 5-fluorouracil (F) capecitabina gemcitabina1048697 ciclofosfamidă (C)thio-TEPA azotiperită1048697 metotrexat (M) melphalan doxorubicină (A) farmorubicină
bleomicină1048697 vincristyn1048697 taxani paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
bull SimptomatologieSimptomatologieCreşterea icircn volum a Creşterea icircn volum a
sacircnuluisacircnuluiDurere accentuată la Durere accentuată la
mişcările braţului şi mişcările braţului şi la palparela palpare
Tegumente Tegumente edemaţiate calde edemaţiate calde eritematoaseeritematoase
Scurgere mamelonara Scurgere mamelonara purulentăpurulentă
Limfadenită axilară Limfadenită axilară Semne generaleSemne generale
TratamentTratament1Profilactic1Profilactic ndash igiena riguroasă a ndash igiena riguroasă a
mamelonului şi a cavităţii bucale a nou-mamelonului şi a cavităţii bucale a nou-nascutuluinascutului
2Conservator2Conservator ndash icircn faza de debut ndash icircn faza de debut - icircntreruperea alăptării (20 din cazuri este - icircntreruperea alăptării (20 din cazuri este
bilaterală)bilaterală)- golirea sacircnului pentru a evita staza- golirea sacircnului pentru a evita staza- scăderea secreţiei lactate (cabergolina)- scăderea secreţiei lactate (cabergolina)- antiinflamator local - antiinflamator local - antibioticoterapie - antibioticoterapie - suspendarea compresivă a sacircnului- suspendarea compresivă a sacircnului
3Chirurgical3ChirurgicalIcircn faza de constituire Icircn faza de constituire
a abcesuluia abcesuluiEvacuarea puroiului Evacuarea puroiului
prin incizii plasate prin incizii plasate şi adaptate şi adaptate localizării colecţieilocalizării colecţiei
a2Mastita nou-născutuluia2Mastita nou-născutului ndash sacircnii apar măriţi ndash sacircnii apar măriţi ldquoca sticlele de ceasrdquo se vindecă spontan ldquoca sticlele de ceasrdquo se vindecă spontan sau poate evolua către supuraţiesau poate evolua către supuraţie
a3Mastita pubertăţiia3Mastita pubertăţii ndash mai frecventă la ndash mai frecventă la băieţi se vindecă spontanbăieţi se vindecă spontan
a4 Mastita de menopauzăa4 Mastita de menopauză ndash evoluţie ndash evoluţie subacută sau cronică se prezintă ca o subacută sau cronică se prezintă ca o tumefacţie dură aderentă la tegumente tumefacţie dură aderentă la tegumente cu adenopatie axilară se practică cu adenopatie axilară se practică sectorectomie sau puncţieexcizie bioptică sectorectomie sau puncţieexcizie bioptică cu examen anatomopatologic cu examen anatomopatologic extemporaneuextemporaneu
bParamastitelebParamastiteleB1 Abcesul premamar (supramastita)B1 Abcesul premamar (supramastita)Proces inflamator localizat la nivelul Proces inflamator localizat la nivelul
ţesutului adipos premamarţesutului adipos premamarSunt prezente trenee de limfangită şi Sunt prezente trenee de limfangită şi
adenopatia axilarăadenopatia axilară
b2 Abcesul retromamar b2 Abcesul retromamar (inframastita)(inframastita)
Localizat icircn masa Localizat icircn masa adipoasă adipoasă retromamară Se retromamară Se prezintă ca un abces prezintă ca un abces ldquoicircn buton de cămaşărdquoldquoicircn buton de cămaşărdquo
Clinic ndash sacircn tumefiat Clinic ndash sacircn tumefiat dureros icircmpins dureros icircmpins icircnainte stare generală icircnainte stare generală alteratăalterată
Icircn şanţul submamar Icircn şanţul submamar apare un burelet apare un burelet edematos şi fluctuentedematos şi fluctuent
b3 Abcesul tuberos al b3 Abcesul tuberos al sacircnuluisacircnului
Procesul infecţios se Procesul infecţios se localizează la nivelul localizează la nivelul glandelor sebacee glandelor sebacee ale areolei mamareale areolei mamare
b4 Flegmonul sacircnuluib4 Flegmonul sacircnuluiApare icircn infecţiile cu Apare icircn infecţiile cu
germeni virulenţi la germeni virulenţi la paciente cu paciente cu deficienţe deficienţe imunologiceimunologice
INFLAMAŢIILE CRONICE ALE INFLAMAŢIILE CRONICE ALE SAcircNULUISAcircNULUI
AA Forme nespecificeForme nespecificeAbcesul cronicAbcesul cronic ndash urmare a unei mastite acute ndash urmare a unei mastite acute
netratate sau tratată inadecvatnetratate sau tratată inadecvatClinic ndash tumoare mobilă dureroasă din care la Clinic ndash tumoare mobilă dureroasă din care la
puncţie se extrage puroipuncţie se extrage puroiTratament ndash incizieexcizie drenaj Tratament ndash incizieexcizie drenaj
antibioticoterapieantibioticoterapieGalactocelulGalactocelul ndash tumoare lichidiană ce conţine lapte ndash tumoare lichidiană ce conţine lapte
alterat apărută ca urmare a blocării canalului alterat apărută ca urmare a blocării canalului galactofor şi contaminării conţinutuluigalactofor şi contaminării conţinutului
Tratament - excizieTratament - excizie
GALACTOCELGALACTOCEL
B Forme specificeB Forme specifice1Tuberculoza sacircnului1Tuberculoza sacircnului ndash ndash icircnsămacircnţare pe cale hematogenăicircnsămacircnţare pe cale hematogenă Forme ndash localizată ndash abces receForme ndash localizată ndash abces rece - diseminată (noduli multipli)- diseminată (noduli multipli) - pseudoneoplazică- pseudoneoplazicăTratament specific tuberculozei + Tratament specific tuberculozei +
sectorectomiesectorectomie
2Sifilisul mamar2Sifilisul mamarForme Forme Şancrul mamar ndash fisură la nivelul mamelonului cu Şancrul mamar ndash fisură la nivelul mamelonului cu
tendinţă la distrucţia acestuia nedureros tendinţă la distrucţia acestuia nedureros adenopatie axilarăadenopatie axilară
Sifilidele ndash mici infiltraţii roz la nivelul tegumentelor şi Sifilidele ndash mici infiltraţii roz la nivelul tegumentelor şi areoleiareolei
Gomele ndash icircn sifilisul terţiar noduli duri ulceraţiGomele ndash icircn sifilisul terţiar noduli duri ulceraţi3Actinomicoza mamară3Actinomicoza mamarăSursa de contaminare este cel mai frecvent pulmonarăSursa de contaminare este cel mai frecvent pulmonarăNoduli multipli care au tendinţa de a conflua formacircnd o Noduli multipli care au tendinţa de a conflua formacircnd o
masă tumorală mobilă pe planurile profunde dar masă tumorală mobilă pe planurile profunde dar aderentă la piele prezintă o secreţie gălbuieaderentă la piele prezintă o secreţie gălbuie
Tratament ndash sectorectomieTratament ndash sectorectomie
11 Mastoza fibrochistică (boala Reclus)Mastoza fibrochistică (boala Reclus)Leziune distrofică a sacircnului favorizată de Leziune distrofică a sacircnului favorizată de
factori hormonali (hiperestrogenism) care factori hormonali (hiperestrogenism) care apare cel mai frecvent icircn decada a 4-a de apare cel mai frecvent icircn decada a 4-a de vacircrstăvacircrstă
Anatomie patologicăAnatomie patologică- chisturi multiple cu un conţinut brun-gălbui
inegale ce pot conflua- scleroză difuză ce icircnconjoară chisturile
LEZIUNILE DISPLAZICE ALE LEZIUNILE DISPLAZICE ALE SAcircNULUISAcircNULUI
SimptomatologieSimptomatologie- Mastodinie ndash durere ciclică care apare
după ovulaţie şi cedează la menstruaţie
- Posibilă secreţie mamelonară- Palpator se percep noduli diseminaţi
bine delimitaţi de consistenţa fermă de mărime variabilă dacircnd senzaţia palpatorie de ldquociorchine de strugurerdquo
- Adenopatia axilară nu este prezentă constant şi are caracter de benignitate
TratamentTratamentMedicamentos Medicamentos ndash ndash sub 35 de ani icircn fazele incipiente forme sub 35 de ani icircn fazele incipiente forme
circumscrisecircumscrise- hormonoterapie - progesteron - hormonoterapie - progesteron - antiinflamatoare- antiinflamatoare- vitamine AEC- vitamine AEC- blocanţi de estrogen-receptor (tamoxifen raloxifen)- blocanţi de estrogen-receptor (tamoxifen raloxifen)ChirurgicalChirurgical- forme care nu răspund la tratament 6 lunicreştere - forme care nu răspund la tratament 6 lunicreştere
rapidă icircn volumrapidă icircn volum- sectorectomiemastectomie subcutanată cu examen - sectorectomiemastectomie subcutanată cu examen
extemporaneu al pieseiextemporaneu al piesei
2 Chistul solitar al sacircnului2 Chistul solitar al sacircnuluiApare la femeile icircn Apare la femeile icircn
preclimaxpreclimaxSimptomatologieSimptomatologie- tumoră mobilă bine
delimitată neaderentă la planuri cu creştere rapidă fără adenopatie satelită
Tratament- sectorectomia dacă
după evacuare prin puncţie chistul se reface
TUMORILE BENIGNE ALE TUMORILE BENIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUIClasificare după originea tisulară
bull 1048697 conjunctive lipoame fibroamebull 1048697 epitelio-conjunctive adenolipoame
adenofibroamebull 1048697 epiteliale adenoame papiloame
intracanalicularebull 1048697 heterotopice condroame osteoamebull 1048697 vasculare angioame angiosarcoame
Forme anatomoclinice
1) Adenofibromul mamar - cea mai frecventă tumoră benignă a sacircnului1048697 Morfopatologie - structură epitelioconjunctivă tumorete de dimensiuni diferite dureşi icircncapsulate alb roşietice pe secţiune cu mici cavităţi chistice Microscopic - membrana bazală e integră cu proliferare epitelială acino-ductală şi
proliferare fibroasă pericanaliculară cu sau fără evolutie intracanaliculară1048697 Clinic apare icircntre 20-30 ani localizat icircn periferie poate fi icircntacirclnit şi la bărbaţi1048697 Imagistic opacitate sau imagine hipoecogenă circumscrisă de capsulă ecogenă cu axlung paralel cu pielea vascularizaţie normală relativ compresibilă Evoluează lentTransformarea malignă (sarcomatizare) e excepţională2) Tumoră Phyllodes e un fibroadenom ce evoluează intracanalicular cu arhitectură de
bdquofrunză deferigărdquo şi creştere rapidă poate degenera icircn sarcom (10)1048697 Etiopatogenie mai frecvent la adolescente şi icircn premenopauză1048697 Clinic tumori cu evoluţie rapidă de consistenţă fermă neomogenă fără adenopatiifără semne cutanate1048697 Imagistic opacitate sau formaţiune hipoecogen neomogenă cu bdquomodel de ferigărdquo3) Adenomul mamar pur proliferare epitelială (e rar) E icircntacirclnit icircn forma acinoasă sau
tubulară4) Tumorile heterotopice (f rare) se dezvoltă prin metaplazie (a ţesuturilor locale) sau din
incluziuniembrionare (teratoame) Pot suferi transformare malignă5) Angioamele sunt tumori moi confluente imprecis delimitate cu evolutie lentăTratamentul este chirurgical cu examenul histopatologic al piesei anatomice
STĂRILE PRECANCEROASESTĂRILE PRECANCEROASEDefinesc un grup de afecţiuni care se corelează cu Definesc un grup de afecţiuni care se corelează cu
un risc crescut de degenerare malignăun risc crescut de degenerare malignăClasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)Clasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash 1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash
displaziile chisticedisplaziile chistice2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash 2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash
25) adenozele mamare25) adenozele mamare3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55) 3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55)
hiperplaziile ductale sau lobulare atipice hiperplaziile ductale sau lobulare atipice mastita cu plasmocite mastita cu plasmocite
4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala 4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala Paget (Rr 55 ndash 10 )Paget (Rr 55 ndash 10 )
Mastita cu plasmociteMastita cu plasmociteClinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani Clinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani
are debut de tip inflamator inflamaţie are debut de tip inflamator inflamaţie localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie neregulată dureroasă ce poate retracta neregulată dureroasă ce poate retracta mamelonul sau infiltra tegumentele se mamelonul sau infiltra tegumentele se icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-purulentăpurulentă
Anatomie patologică macroscopic tumoare Anatomie patologică macroscopic tumoare galben-brună microscopic ndash infiltrat galben-brună microscopic ndash infiltrat interstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipiceinterstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipice
Tratament ndash mastectomia totală simplăTratament ndash mastectomia totală simplă
Boala PagetEste o dermatoză care precede cancerul mamar şi prezintă leziuni microscopice specificeAnatomia patologică descrie 2 grupe de leziuni 1) cutanate eczematiforme (cruste congestie şi prurit) pe mamelon şi areolă evoluacircnd spre ulceratieMicro pe biopsie cutanată se observă icircn epidermul eczematizat celule Paget (mari cu citoplasmaclară vacuolară cu nuclei voluminosi multipli nucleoli şi mitoze) 2) tumora localizată frecvent central cancer epitelial cu punct de plecare canalele galactofore Microscopic numeroase mitoze atipice monstruozităţi nucleare prezintă celule PagetPatogenie (ipoteze)a) discheratoza frecvent precanceroasă determină transformarea celulelor Malpighi icircn celule Pagetse pierd legăturile intercelulare (desmoliza) determinacircnd diseminarea neoplazicăb) boala debutează ca o tumoră a epiteliilor glandulare leziunile cutanate fiind secundareClinic1048697 apare la femei icircntre 40-60 ani afecţiunea fiind frecvent unilaterală1048697 debutează ca o eczemă cutanată cu vegetaţii cornificate evoluacircnd spre ulceraţiepoliciclică pruriginoasă NEdureroasă cu evoluţie lentă (icircn ani)1048697 cicatrizarea poate determina retracţia mamelonului şi icircn timp se remarcă apariţiaformaţiunii tumorale1048697 adenopatiile axilare pot fi prezenteDiagnosticul se stabileşte pe elementele clinice şi pe biopsia de piele şi tumorăDiagnosticul diferential se face cu1048697 leziuni luetice (goma ulcerată)1048697 leziuni de lupus eritematos1048697 TBC1048697 psoriazisTratamentul e chirurgical- icircn etapa icircn care nu există adenopaţii axilare mamectomie totală cu iradierea regiunii pectorale- dacă există adenopatii se face mamectomie radicală şi radioterapie
Neoplaziile intraepiteliale
Proliferările atipice ce nu depăşesc membrana bazală sunt actualmente clasificate ca neoplaziiIntraepiteliale ductale (DIN) sau lobulare (LIN) Ele includ hiperplaziile atipice ductale (ADH)
sau lobulare (ALH) asimilate unor carcinoame in situ pe cale de constituire precum şi carcinoamele in situ ductale (DCIS) sau lobulare (LCIS)
Diagnosticul deşi uneori aceste leziuni pot fi simptomatice prin patologia asociată este exclusiv paraclinic
Mamografia poate constata microcalcificări diseminatenesistematizate Ecografia ductală observă proliferări epiteliale (dar nu le poate preciza tipul)
RMN poate observa angiogeneza tumorală la 50 dintre carcinoamele in situUn contingent semnificativ icircşi datoresc diagnosticul unor biopsii bdquoaccidentalerdquo care explorează
alte leziuni displazice vizibile imagisticMicroscopic se prezintă ca proliferări ce obliterează ductul sau ocupă lobulul cu celule ceprezintă anizocitoză nuclei hipercromi inegali cu nucleoli evidenţi prezentacircnd relativ
frecvente mitoze şi atipii de grade variate Histoarhitectonica este modificată icircn proporţiivariable şi cu extindere diferită (hiperplaziile atipice nu depăşesc o unitate terminală ducto-
lobulară)
Evoluţia se face spre dezvoltarea neoplasmului invaziv cu risc relativ de malignizare conformicircncadrării icircn clasificarea Dupont şi Page cuprins icircntre 5 şi 10 x N
Tratamentul este exclusiv chirurgical exereza cu verificare marginilor de rezecţie Disecţia axilară
nu este necesară dar urmărirea trebuie să se facă la intervale scurte
TUMORILE MALIGNE ALE TUMORILE MALIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUICăile limfaticeCăile limfaticeAPrincipaleAPrincipale- axilară- axilară-mamară internă-mamară internăBAccesorii BAccesorii - transpectorală- transpectorală- retropectorală- retropectorală- axilară - axilară
contralaterală(presternală)contralaterală(presternală)- retrosternală ( drenează icircn gg - retrosternală ( drenează icircn gg
mediastinali şi diafragmatici)mediastinali şi diafragmatici)- accesorie Gerota ndash limfatice - accesorie Gerota ndash limfatice
ce ajung icircn gg cardiei şi ai ce ajung icircn gg cardiei şi ai lig falciformlig falciform
A SARCOMUL MAMARA SARCOMUL MAMARTumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul Tumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul
vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma glandularăglandulară
Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care apare boselat cu tegumente subţiate şi apare boselat cu tegumente subţiate şi congestie venoasă pot fi prezente eroziuni congestie venoasă pot fi prezente eroziuni tegumentare retracţie mamelonarătegumentare retracţie mamelonară
Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte adenopatia axilară)adenopatia axilară)
Tratament ndash mastectomie totală Tratament ndash mastectomie totală
B CANCERUL MAMARB CANCERUL MAMARPrezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani Prezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani
(preclimax şi postclimax) La femei este prima (preclimax şi postclimax) La femei este prima cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi de colde col
Factori favorizanţi Factori favorizanţi - leziuni displazice- leziuni displazice- stări precanceroase- stări precanceroase- tulburări hormonale- tulburări hormonale- factori genetici- factori genetici- factori metabolici- factori metabolici- factori alimentari - factori alimentari
Anatomie patologica Macroscopic se poate prezenta icircn
1) forma nodulară nodul dur prost delimitat alb-gălbui2) forma schirogenă placard nodular cu o mare retracţie fibroasă
adiacentă3) forma encefaloidă de consistenţă moale şi friabilă ca a ţesutului
cerebral4) forma coloidă tumoră moale dar cu cavităţi cu lichid gelatinos
Microscopic - epitelioame glandulare cu celule cilindrice sau cubice- epitelioame papilare ce corespund vegetaţiilor intracanaliculare- forme alveolare reprezentate de celule poligonale aşezate icircn grămezi- forme medulare cu proliferări celulare icircn cordoane
Toate aceste forme prezintă celule cu anizocitoză nuclei tahicromatici şi mitoze atipice care invadează structurile mamare normale şi le dezorganizează fiind aprovizionate de o reţea vasculară bogată dar dezordonată cu densitate mărită a celulelor endoteliale (neoangiogeneză tumorală)
bull Forme anatomoclinice
Mastita acută carcinomatoasă Este o formă extrem de gravă cu evoluţie rapidă care evoluează sub masca unui proces inflamator acut Icircn
funcţie de circumstanţele de apariţie icircntacirclnimMastita carcinomatoasă de lactaţie ndash apare icircn cursul alăptării cu simptomatologia unei mastite acute de
lactaţie ( tumefacţia sacircnului roşeaţa locală temperatură locală crescută)Mastita acutăsubacută icircnafara lactaţiei ndash apare la tinere se insoţeste de adenopatie axilară şi
metastazează precoce
Cancerul mamar icircn sarcină se intercondiţionează negativ evoluţia cancerului acceleracircndu-se cu precocitatea vacircrstei la care se pproduce apariţia
Cancerul chistic este o tumoră elastică cu conţinut brun Pe secţiune apar vegetaţii intrachistice
Cancerul encefaloid este o tumoră moale cu aspect de fluctuenţă e frecvent la tinere poate determinaulceraţii
Cancerul schiros reprezintă o atmosferă de proliferare conjunctiva avacircnd mai multe forme 1048697 schir atrofic la femeile icircn vacircrsta evoluează lent icircn 10-15 ani cu retractia mamelonara a icircntregului sacircn
şi a peretelui toracic1048697 schir pustulos noduli multipli subcutanati descrişi ca noduli de permeaţie (diseminare intraglandulară)
duri nedureroşi Ulcerează şi se infectează dacircnd un aspect supurativ Invazia se face pe cale limfatică
1048697 schir icircn chiurasă prezintă o platoşă conjunctivă ce realizează invazia peretelui toracic evoluacircnd mai rapid ca celelalte forme
Cancerul mamar la vacircrste avansate poate evolua lent şi predominent local
Cancerul de sacircn la barbat (1-2 din cancerele mamare) diferă de cel al femeii prin evoluţie şimetastazare mult mai rapide datorită dezvoltării icircntr-un volum mamar redus
Diagnosticul clinicDiagnosticul clinic
Anamneza Anamneza ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului simptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentuluisimptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentului
Examenul clinicExamenul clinicInspecţieInspecţie ndash modificări de formă şi volum simetrie ndash modificări de formă şi volum simetrie- aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo - aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo
congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa spontană la tumoarespontană la tumoare
Palpare Palpare ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere mamelonarămamelonară
Se va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralSe va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralPledează pentru malignitatePledează pentru malignitate duritatea tumorii conturul difuz duritatea tumorii conturul difuz
neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli durimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţidurimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţi
Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinicMamografia Mamografia Semne de malignitate Semne de malignitate
ndash aspect neomogen ndash aspect neomogen neregulat neregulat spiculiform haloul spiculiform haloul peritumoral peritumoral icircngroşarea icircngroşarea tegumentelor tegumentelor supraiacenteretracţisupraiacenteretracţia microcalcificările a microcalcificările
EcografiaEcografiaTumora neregulată Tumora neregulată
hipoecogenă hipoecogenă neomogenă neomogenă atenuare atenuare posterioară halou posterioară halou ecogenecogen
IRMIRMEvidenţiază Evidenţiază
angiogeneza angiogeneza tumorală dar are o tumorală dar are o specificitate redusă specificitate redusă
BiopsiaBiopsiaStabileşte cu certitudine Stabileşte cu certitudine
diagnosticuldiagnosticul- Puncţie aspirativă - Puncţie aspirativă
sensibilitate 90sensibilitate 90- Biopsie excizională - Biopsie excizională
98 sensibilitate98 sensibilitateMarkerii tumoraliMarkerii tumoraliAu valoare prognostică Au valoare prognostică
numai dacă sunt iniţial numai dacă sunt iniţial crescuţicrescuţi
CA-153 ACE alfa-CA-153 ACE alfa-fetoproteinafetoproteina
StadializareUtilizează sistemul T N M care evaluează independent
tumora ganglionii şi metastazeleT 0 - tumora primară nu poate fi identificatăT 1 - tumora mai mică de 2 cmT 2 - tumora icircntre 2 şi 5 cmT 3 - tumoră mai mare de 5 cmT 4 - tumoră fixată la tegumente sau peretele toracic
N 0 - ganglionii axilari fără metastazeN 1 - ganglionii axilari cu metastaze dar mobiliN 2 - ganglionii axilari cu metastaze confluenţi fixaţiN 3 - ganglionii supraclaviculari cu metastaze sau
edemulBraţului
M 0 - fără metastaze la distanţăM 1 - cu metastaze la distanţă
bullStadializarea cancerului (diagnostic stadial)
bullStadiul 0 Tis N0 M0bullStadiul I T1 sau T2 cu N0 sau N1a şi
M0bullStadiul II T1 sau T2 cu N1b şi M0bullStadiul III oricare T N2 sau N3 şi M0bullStadiul IV oricare T oricare N cu M1
EvoluţieEvoluţieExtensie locală ndash invadează ţesuturile Extensie locală ndash invadează ţesuturile
icircnvecinate peretele toracic icircnvecinate peretele toracic tegumenteletegumentele
Extensie regională pe cale limfatică ndash Extensie regională pe cale limfatică ndash gg axilari supraclaviculari mamari gg axilari supraclaviculari mamari interniinterni
Metastazare ndash plămacircn creier oase Metastazare ndash plămacircn creier oase ficatficat
TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI DE SAcircNDE SAcircN
Este complex stadial şi multimodal cu Este complex stadial şi multimodal cu mijloace aplicate simultan sau secvenţialmijloace aplicate simultan sau secvenţial
- Chirurgical ndash de exereză (radicală - Chirurgical ndash de exereză (radicală conservatoare oncoplastică)conservatoare oncoplastică)
- reconstructiv- reconstructiv- Chimioterapie- Chimioterapie- Radioterapie- Radioterapie- Hormonoterapie- Hormonoterapie- Imunoterapie- Imunoterapie
Chirurgia radicalăChirurgia radicală ndash mastectomiile radicale ndash mastectomiile radicaleExtirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu Extirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu
limfoganglionii axilarilimfoganglionii axilariOperaţia HallstedOperaţia Hallsted ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu
muşchii pectorali fasciile pectorală şi muşchii pectorali fasciile pectorală şi interpectorală gg axilariinterpectorală gg axilari
Operaţia PateyOperaţia Patey ndash extirpă pectoralul mic ndash extirpă pectoralul micOperaţia MaddenOperaţia Madden ndash conservă ambii pectorali ndash conservă ambii pectoraliOperatia Trestioreanu ndash Operatia Trestioreanu ndash extirpă micul pectoral şi extirpă micul pectoral şi
abordează axila printr-o breşă icircn marele abordează axila printr-o breşă icircn marele pectoralpectoral
Operatia Chiricuţă ndash Operatia Chiricuţă ndash ldquohimerizarea pectoralilorrdquoldquohimerizarea pectoralilorrdquo
Chirurgia Chirurgia conservatoareconservatoare
SECTORECTOMIILE ŞI SECTORECTOMIILE ŞI CVADRANTECTOMIILECVADRANTECTOMIILE
Conservă o parte din Conservă o parte din tesutul glandular se tesutul glandular se adreseaza stadiilor adreseaza stadiilor incipiente cu localizari incipiente cu localizari uniceunice
Sunt completate de Sunt completate de limadenectomii axilare limadenectomii axilare sau biopsierea gg sau biopsierea gg santinelăsantinelă
Chirurgia oncoplasitcăChirurgia oncoplasitcăAsociază exerezelor largi procedee de Asociază exerezelor largi procedee de
reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin repoziţionarea ţesuturilor mamarerepoziţionarea ţesuturilor mamare
Chirurgia paleativăChirurgia paleativăIcircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului Icircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului
tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash sacircngerare ulcerare infecţiesacircngerare ulcerare infecţie
Chirurgia reconstructivăChirurgia reconstructivăAplicabila după chimio- sau radioterapieAplicabila după chimio- sau radioterapieReconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau Reconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau
implanturi implanturi
ChimioterapiaChimioterapia
Indicaţiile sale icircn terapia cancerului mamar sunt- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii- conversia stadială a tumorii icircn vederea terapiei radicale- paleative fracircnarea evoluţiei formelor depăşitePoate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator
(adjuvantă) pe cale orală ivintraarterială locală (pleură peritoneu) ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF icircn 4-6 cure de 3-5 zile timp de 3-6 luni Medicaţia uzuală constă icircn
1048697 antimetaboliţi 5-fluorouracil (F) capecitabina gemcitabina1048697 ciclofosfamidă (C)thio-TEPA azotiperită1048697 metotrexat (M) melphalan doxorubicină (A) farmorubicină
bleomicină1048697 vincristyn1048697 taxani paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
TratamentTratament1Profilactic1Profilactic ndash igiena riguroasă a ndash igiena riguroasă a
mamelonului şi a cavităţii bucale a nou-mamelonului şi a cavităţii bucale a nou-nascutuluinascutului
2Conservator2Conservator ndash icircn faza de debut ndash icircn faza de debut - icircntreruperea alăptării (20 din cazuri este - icircntreruperea alăptării (20 din cazuri este
bilaterală)bilaterală)- golirea sacircnului pentru a evita staza- golirea sacircnului pentru a evita staza- scăderea secreţiei lactate (cabergolina)- scăderea secreţiei lactate (cabergolina)- antiinflamator local - antiinflamator local - antibioticoterapie - antibioticoterapie - suspendarea compresivă a sacircnului- suspendarea compresivă a sacircnului
3Chirurgical3ChirurgicalIcircn faza de constituire Icircn faza de constituire
a abcesuluia abcesuluiEvacuarea puroiului Evacuarea puroiului
prin incizii plasate prin incizii plasate şi adaptate şi adaptate localizării colecţieilocalizării colecţiei
a2Mastita nou-născutuluia2Mastita nou-născutului ndash sacircnii apar măriţi ndash sacircnii apar măriţi ldquoca sticlele de ceasrdquo se vindecă spontan ldquoca sticlele de ceasrdquo se vindecă spontan sau poate evolua către supuraţiesau poate evolua către supuraţie
a3Mastita pubertăţiia3Mastita pubertăţii ndash mai frecventă la ndash mai frecventă la băieţi se vindecă spontanbăieţi se vindecă spontan
a4 Mastita de menopauzăa4 Mastita de menopauză ndash evoluţie ndash evoluţie subacută sau cronică se prezintă ca o subacută sau cronică se prezintă ca o tumefacţie dură aderentă la tegumente tumefacţie dură aderentă la tegumente cu adenopatie axilară se practică cu adenopatie axilară se practică sectorectomie sau puncţieexcizie bioptică sectorectomie sau puncţieexcizie bioptică cu examen anatomopatologic cu examen anatomopatologic extemporaneuextemporaneu
bParamastitelebParamastiteleB1 Abcesul premamar (supramastita)B1 Abcesul premamar (supramastita)Proces inflamator localizat la nivelul Proces inflamator localizat la nivelul
ţesutului adipos premamarţesutului adipos premamarSunt prezente trenee de limfangită şi Sunt prezente trenee de limfangită şi
adenopatia axilarăadenopatia axilară
b2 Abcesul retromamar b2 Abcesul retromamar (inframastita)(inframastita)
Localizat icircn masa Localizat icircn masa adipoasă adipoasă retromamară Se retromamară Se prezintă ca un abces prezintă ca un abces ldquoicircn buton de cămaşărdquoldquoicircn buton de cămaşărdquo
Clinic ndash sacircn tumefiat Clinic ndash sacircn tumefiat dureros icircmpins dureros icircmpins icircnainte stare generală icircnainte stare generală alteratăalterată
Icircn şanţul submamar Icircn şanţul submamar apare un burelet apare un burelet edematos şi fluctuentedematos şi fluctuent
b3 Abcesul tuberos al b3 Abcesul tuberos al sacircnuluisacircnului
Procesul infecţios se Procesul infecţios se localizează la nivelul localizează la nivelul glandelor sebacee glandelor sebacee ale areolei mamareale areolei mamare
b4 Flegmonul sacircnuluib4 Flegmonul sacircnuluiApare icircn infecţiile cu Apare icircn infecţiile cu
germeni virulenţi la germeni virulenţi la paciente cu paciente cu deficienţe deficienţe imunologiceimunologice
INFLAMAŢIILE CRONICE ALE INFLAMAŢIILE CRONICE ALE SAcircNULUISAcircNULUI
AA Forme nespecificeForme nespecificeAbcesul cronicAbcesul cronic ndash urmare a unei mastite acute ndash urmare a unei mastite acute
netratate sau tratată inadecvatnetratate sau tratată inadecvatClinic ndash tumoare mobilă dureroasă din care la Clinic ndash tumoare mobilă dureroasă din care la
puncţie se extrage puroipuncţie se extrage puroiTratament ndash incizieexcizie drenaj Tratament ndash incizieexcizie drenaj
antibioticoterapieantibioticoterapieGalactocelulGalactocelul ndash tumoare lichidiană ce conţine lapte ndash tumoare lichidiană ce conţine lapte
alterat apărută ca urmare a blocării canalului alterat apărută ca urmare a blocării canalului galactofor şi contaminării conţinutuluigalactofor şi contaminării conţinutului
Tratament - excizieTratament - excizie
GALACTOCELGALACTOCEL
B Forme specificeB Forme specifice1Tuberculoza sacircnului1Tuberculoza sacircnului ndash ndash icircnsămacircnţare pe cale hematogenăicircnsămacircnţare pe cale hematogenă Forme ndash localizată ndash abces receForme ndash localizată ndash abces rece - diseminată (noduli multipli)- diseminată (noduli multipli) - pseudoneoplazică- pseudoneoplazicăTratament specific tuberculozei + Tratament specific tuberculozei +
sectorectomiesectorectomie
2Sifilisul mamar2Sifilisul mamarForme Forme Şancrul mamar ndash fisură la nivelul mamelonului cu Şancrul mamar ndash fisură la nivelul mamelonului cu
tendinţă la distrucţia acestuia nedureros tendinţă la distrucţia acestuia nedureros adenopatie axilarăadenopatie axilară
Sifilidele ndash mici infiltraţii roz la nivelul tegumentelor şi Sifilidele ndash mici infiltraţii roz la nivelul tegumentelor şi areoleiareolei
Gomele ndash icircn sifilisul terţiar noduli duri ulceraţiGomele ndash icircn sifilisul terţiar noduli duri ulceraţi3Actinomicoza mamară3Actinomicoza mamarăSursa de contaminare este cel mai frecvent pulmonarăSursa de contaminare este cel mai frecvent pulmonarăNoduli multipli care au tendinţa de a conflua formacircnd o Noduli multipli care au tendinţa de a conflua formacircnd o
masă tumorală mobilă pe planurile profunde dar masă tumorală mobilă pe planurile profunde dar aderentă la piele prezintă o secreţie gălbuieaderentă la piele prezintă o secreţie gălbuie
Tratament ndash sectorectomieTratament ndash sectorectomie
11 Mastoza fibrochistică (boala Reclus)Mastoza fibrochistică (boala Reclus)Leziune distrofică a sacircnului favorizată de Leziune distrofică a sacircnului favorizată de
factori hormonali (hiperestrogenism) care factori hormonali (hiperestrogenism) care apare cel mai frecvent icircn decada a 4-a de apare cel mai frecvent icircn decada a 4-a de vacircrstăvacircrstă
Anatomie patologicăAnatomie patologică- chisturi multiple cu un conţinut brun-gălbui
inegale ce pot conflua- scleroză difuză ce icircnconjoară chisturile
LEZIUNILE DISPLAZICE ALE LEZIUNILE DISPLAZICE ALE SAcircNULUISAcircNULUI
SimptomatologieSimptomatologie- Mastodinie ndash durere ciclică care apare
după ovulaţie şi cedează la menstruaţie
- Posibilă secreţie mamelonară- Palpator se percep noduli diseminaţi
bine delimitaţi de consistenţa fermă de mărime variabilă dacircnd senzaţia palpatorie de ldquociorchine de strugurerdquo
- Adenopatia axilară nu este prezentă constant şi are caracter de benignitate
TratamentTratamentMedicamentos Medicamentos ndash ndash sub 35 de ani icircn fazele incipiente forme sub 35 de ani icircn fazele incipiente forme
circumscrisecircumscrise- hormonoterapie - progesteron - hormonoterapie - progesteron - antiinflamatoare- antiinflamatoare- vitamine AEC- vitamine AEC- blocanţi de estrogen-receptor (tamoxifen raloxifen)- blocanţi de estrogen-receptor (tamoxifen raloxifen)ChirurgicalChirurgical- forme care nu răspund la tratament 6 lunicreştere - forme care nu răspund la tratament 6 lunicreştere
rapidă icircn volumrapidă icircn volum- sectorectomiemastectomie subcutanată cu examen - sectorectomiemastectomie subcutanată cu examen
extemporaneu al pieseiextemporaneu al piesei
2 Chistul solitar al sacircnului2 Chistul solitar al sacircnuluiApare la femeile icircn Apare la femeile icircn
preclimaxpreclimaxSimptomatologieSimptomatologie- tumoră mobilă bine
delimitată neaderentă la planuri cu creştere rapidă fără adenopatie satelită
Tratament- sectorectomia dacă
după evacuare prin puncţie chistul se reface
TUMORILE BENIGNE ALE TUMORILE BENIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUIClasificare după originea tisulară
bull 1048697 conjunctive lipoame fibroamebull 1048697 epitelio-conjunctive adenolipoame
adenofibroamebull 1048697 epiteliale adenoame papiloame
intracanalicularebull 1048697 heterotopice condroame osteoamebull 1048697 vasculare angioame angiosarcoame
Forme anatomoclinice
1) Adenofibromul mamar - cea mai frecventă tumoră benignă a sacircnului1048697 Morfopatologie - structură epitelioconjunctivă tumorete de dimensiuni diferite dureşi icircncapsulate alb roşietice pe secţiune cu mici cavităţi chistice Microscopic - membrana bazală e integră cu proliferare epitelială acino-ductală şi
proliferare fibroasă pericanaliculară cu sau fără evolutie intracanaliculară1048697 Clinic apare icircntre 20-30 ani localizat icircn periferie poate fi icircntacirclnit şi la bărbaţi1048697 Imagistic opacitate sau imagine hipoecogenă circumscrisă de capsulă ecogenă cu axlung paralel cu pielea vascularizaţie normală relativ compresibilă Evoluează lentTransformarea malignă (sarcomatizare) e excepţională2) Tumoră Phyllodes e un fibroadenom ce evoluează intracanalicular cu arhitectură de
bdquofrunză deferigărdquo şi creştere rapidă poate degenera icircn sarcom (10)1048697 Etiopatogenie mai frecvent la adolescente şi icircn premenopauză1048697 Clinic tumori cu evoluţie rapidă de consistenţă fermă neomogenă fără adenopatiifără semne cutanate1048697 Imagistic opacitate sau formaţiune hipoecogen neomogenă cu bdquomodel de ferigărdquo3) Adenomul mamar pur proliferare epitelială (e rar) E icircntacirclnit icircn forma acinoasă sau
tubulară4) Tumorile heterotopice (f rare) se dezvoltă prin metaplazie (a ţesuturilor locale) sau din
incluziuniembrionare (teratoame) Pot suferi transformare malignă5) Angioamele sunt tumori moi confluente imprecis delimitate cu evolutie lentăTratamentul este chirurgical cu examenul histopatologic al piesei anatomice
STĂRILE PRECANCEROASESTĂRILE PRECANCEROASEDefinesc un grup de afecţiuni care se corelează cu Definesc un grup de afecţiuni care se corelează cu
un risc crescut de degenerare malignăun risc crescut de degenerare malignăClasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)Clasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash 1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash
displaziile chisticedisplaziile chistice2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash 2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash
25) adenozele mamare25) adenozele mamare3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55) 3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55)
hiperplaziile ductale sau lobulare atipice hiperplaziile ductale sau lobulare atipice mastita cu plasmocite mastita cu plasmocite
4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala 4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala Paget (Rr 55 ndash 10 )Paget (Rr 55 ndash 10 )
Mastita cu plasmociteMastita cu plasmociteClinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani Clinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani
are debut de tip inflamator inflamaţie are debut de tip inflamator inflamaţie localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie neregulată dureroasă ce poate retracta neregulată dureroasă ce poate retracta mamelonul sau infiltra tegumentele se mamelonul sau infiltra tegumentele se icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-purulentăpurulentă
Anatomie patologică macroscopic tumoare Anatomie patologică macroscopic tumoare galben-brună microscopic ndash infiltrat galben-brună microscopic ndash infiltrat interstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipiceinterstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipice
Tratament ndash mastectomia totală simplăTratament ndash mastectomia totală simplă
Boala PagetEste o dermatoză care precede cancerul mamar şi prezintă leziuni microscopice specificeAnatomia patologică descrie 2 grupe de leziuni 1) cutanate eczematiforme (cruste congestie şi prurit) pe mamelon şi areolă evoluacircnd spre ulceratieMicro pe biopsie cutanată se observă icircn epidermul eczematizat celule Paget (mari cu citoplasmaclară vacuolară cu nuclei voluminosi multipli nucleoli şi mitoze) 2) tumora localizată frecvent central cancer epitelial cu punct de plecare canalele galactofore Microscopic numeroase mitoze atipice monstruozităţi nucleare prezintă celule PagetPatogenie (ipoteze)a) discheratoza frecvent precanceroasă determină transformarea celulelor Malpighi icircn celule Pagetse pierd legăturile intercelulare (desmoliza) determinacircnd diseminarea neoplazicăb) boala debutează ca o tumoră a epiteliilor glandulare leziunile cutanate fiind secundareClinic1048697 apare la femei icircntre 40-60 ani afecţiunea fiind frecvent unilaterală1048697 debutează ca o eczemă cutanată cu vegetaţii cornificate evoluacircnd spre ulceraţiepoliciclică pruriginoasă NEdureroasă cu evoluţie lentă (icircn ani)1048697 cicatrizarea poate determina retracţia mamelonului şi icircn timp se remarcă apariţiaformaţiunii tumorale1048697 adenopatiile axilare pot fi prezenteDiagnosticul se stabileşte pe elementele clinice şi pe biopsia de piele şi tumorăDiagnosticul diferential se face cu1048697 leziuni luetice (goma ulcerată)1048697 leziuni de lupus eritematos1048697 TBC1048697 psoriazisTratamentul e chirurgical- icircn etapa icircn care nu există adenopaţii axilare mamectomie totală cu iradierea regiunii pectorale- dacă există adenopatii se face mamectomie radicală şi radioterapie
Neoplaziile intraepiteliale
Proliferările atipice ce nu depăşesc membrana bazală sunt actualmente clasificate ca neoplaziiIntraepiteliale ductale (DIN) sau lobulare (LIN) Ele includ hiperplaziile atipice ductale (ADH)
sau lobulare (ALH) asimilate unor carcinoame in situ pe cale de constituire precum şi carcinoamele in situ ductale (DCIS) sau lobulare (LCIS)
Diagnosticul deşi uneori aceste leziuni pot fi simptomatice prin patologia asociată este exclusiv paraclinic
Mamografia poate constata microcalcificări diseminatenesistematizate Ecografia ductală observă proliferări epiteliale (dar nu le poate preciza tipul)
RMN poate observa angiogeneza tumorală la 50 dintre carcinoamele in situUn contingent semnificativ icircşi datoresc diagnosticul unor biopsii bdquoaccidentalerdquo care explorează
alte leziuni displazice vizibile imagisticMicroscopic se prezintă ca proliferări ce obliterează ductul sau ocupă lobulul cu celule ceprezintă anizocitoză nuclei hipercromi inegali cu nucleoli evidenţi prezentacircnd relativ
frecvente mitoze şi atipii de grade variate Histoarhitectonica este modificată icircn proporţiivariable şi cu extindere diferită (hiperplaziile atipice nu depăşesc o unitate terminală ducto-
lobulară)
Evoluţia se face spre dezvoltarea neoplasmului invaziv cu risc relativ de malignizare conformicircncadrării icircn clasificarea Dupont şi Page cuprins icircntre 5 şi 10 x N
Tratamentul este exclusiv chirurgical exereza cu verificare marginilor de rezecţie Disecţia axilară
nu este necesară dar urmărirea trebuie să se facă la intervale scurte
TUMORILE MALIGNE ALE TUMORILE MALIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUICăile limfaticeCăile limfaticeAPrincipaleAPrincipale- axilară- axilară-mamară internă-mamară internăBAccesorii BAccesorii - transpectorală- transpectorală- retropectorală- retropectorală- axilară - axilară
contralaterală(presternală)contralaterală(presternală)- retrosternală ( drenează icircn gg - retrosternală ( drenează icircn gg
mediastinali şi diafragmatici)mediastinali şi diafragmatici)- accesorie Gerota ndash limfatice - accesorie Gerota ndash limfatice
ce ajung icircn gg cardiei şi ai ce ajung icircn gg cardiei şi ai lig falciformlig falciform
A SARCOMUL MAMARA SARCOMUL MAMARTumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul Tumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul
vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma glandularăglandulară
Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care apare boselat cu tegumente subţiate şi apare boselat cu tegumente subţiate şi congestie venoasă pot fi prezente eroziuni congestie venoasă pot fi prezente eroziuni tegumentare retracţie mamelonarătegumentare retracţie mamelonară
Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte adenopatia axilară)adenopatia axilară)
Tratament ndash mastectomie totală Tratament ndash mastectomie totală
B CANCERUL MAMARB CANCERUL MAMARPrezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani Prezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani
(preclimax şi postclimax) La femei este prima (preclimax şi postclimax) La femei este prima cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi de colde col
Factori favorizanţi Factori favorizanţi - leziuni displazice- leziuni displazice- stări precanceroase- stări precanceroase- tulburări hormonale- tulburări hormonale- factori genetici- factori genetici- factori metabolici- factori metabolici- factori alimentari - factori alimentari
Anatomie patologica Macroscopic se poate prezenta icircn
1) forma nodulară nodul dur prost delimitat alb-gălbui2) forma schirogenă placard nodular cu o mare retracţie fibroasă
adiacentă3) forma encefaloidă de consistenţă moale şi friabilă ca a ţesutului
cerebral4) forma coloidă tumoră moale dar cu cavităţi cu lichid gelatinos
Microscopic - epitelioame glandulare cu celule cilindrice sau cubice- epitelioame papilare ce corespund vegetaţiilor intracanaliculare- forme alveolare reprezentate de celule poligonale aşezate icircn grămezi- forme medulare cu proliferări celulare icircn cordoane
Toate aceste forme prezintă celule cu anizocitoză nuclei tahicromatici şi mitoze atipice care invadează structurile mamare normale şi le dezorganizează fiind aprovizionate de o reţea vasculară bogată dar dezordonată cu densitate mărită a celulelor endoteliale (neoangiogeneză tumorală)
bull Forme anatomoclinice
Mastita acută carcinomatoasă Este o formă extrem de gravă cu evoluţie rapidă care evoluează sub masca unui proces inflamator acut Icircn
funcţie de circumstanţele de apariţie icircntacirclnimMastita carcinomatoasă de lactaţie ndash apare icircn cursul alăptării cu simptomatologia unei mastite acute de
lactaţie ( tumefacţia sacircnului roşeaţa locală temperatură locală crescută)Mastita acutăsubacută icircnafara lactaţiei ndash apare la tinere se insoţeste de adenopatie axilară şi
metastazează precoce
Cancerul mamar icircn sarcină se intercondiţionează negativ evoluţia cancerului acceleracircndu-se cu precocitatea vacircrstei la care se pproduce apariţia
Cancerul chistic este o tumoră elastică cu conţinut brun Pe secţiune apar vegetaţii intrachistice
Cancerul encefaloid este o tumoră moale cu aspect de fluctuenţă e frecvent la tinere poate determinaulceraţii
Cancerul schiros reprezintă o atmosferă de proliferare conjunctiva avacircnd mai multe forme 1048697 schir atrofic la femeile icircn vacircrsta evoluează lent icircn 10-15 ani cu retractia mamelonara a icircntregului sacircn
şi a peretelui toracic1048697 schir pustulos noduli multipli subcutanati descrişi ca noduli de permeaţie (diseminare intraglandulară)
duri nedureroşi Ulcerează şi se infectează dacircnd un aspect supurativ Invazia se face pe cale limfatică
1048697 schir icircn chiurasă prezintă o platoşă conjunctivă ce realizează invazia peretelui toracic evoluacircnd mai rapid ca celelalte forme
Cancerul mamar la vacircrste avansate poate evolua lent şi predominent local
Cancerul de sacircn la barbat (1-2 din cancerele mamare) diferă de cel al femeii prin evoluţie şimetastazare mult mai rapide datorită dezvoltării icircntr-un volum mamar redus
Diagnosticul clinicDiagnosticul clinic
Anamneza Anamneza ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului simptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentuluisimptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentului
Examenul clinicExamenul clinicInspecţieInspecţie ndash modificări de formă şi volum simetrie ndash modificări de formă şi volum simetrie- aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo - aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo
congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa spontană la tumoarespontană la tumoare
Palpare Palpare ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere mamelonarămamelonară
Se va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralSe va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralPledează pentru malignitatePledează pentru malignitate duritatea tumorii conturul difuz duritatea tumorii conturul difuz
neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli durimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţidurimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţi
Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinicMamografia Mamografia Semne de malignitate Semne de malignitate
ndash aspect neomogen ndash aspect neomogen neregulat neregulat spiculiform haloul spiculiform haloul peritumoral peritumoral icircngroşarea icircngroşarea tegumentelor tegumentelor supraiacenteretracţisupraiacenteretracţia microcalcificările a microcalcificările
EcografiaEcografiaTumora neregulată Tumora neregulată
hipoecogenă hipoecogenă neomogenă neomogenă atenuare atenuare posterioară halou posterioară halou ecogenecogen
IRMIRMEvidenţiază Evidenţiază
angiogeneza angiogeneza tumorală dar are o tumorală dar are o specificitate redusă specificitate redusă
BiopsiaBiopsiaStabileşte cu certitudine Stabileşte cu certitudine
diagnosticuldiagnosticul- Puncţie aspirativă - Puncţie aspirativă
sensibilitate 90sensibilitate 90- Biopsie excizională - Biopsie excizională
98 sensibilitate98 sensibilitateMarkerii tumoraliMarkerii tumoraliAu valoare prognostică Au valoare prognostică
numai dacă sunt iniţial numai dacă sunt iniţial crescuţicrescuţi
CA-153 ACE alfa-CA-153 ACE alfa-fetoproteinafetoproteina
StadializareUtilizează sistemul T N M care evaluează independent
tumora ganglionii şi metastazeleT 0 - tumora primară nu poate fi identificatăT 1 - tumora mai mică de 2 cmT 2 - tumora icircntre 2 şi 5 cmT 3 - tumoră mai mare de 5 cmT 4 - tumoră fixată la tegumente sau peretele toracic
N 0 - ganglionii axilari fără metastazeN 1 - ganglionii axilari cu metastaze dar mobiliN 2 - ganglionii axilari cu metastaze confluenţi fixaţiN 3 - ganglionii supraclaviculari cu metastaze sau
edemulBraţului
M 0 - fără metastaze la distanţăM 1 - cu metastaze la distanţă
bullStadializarea cancerului (diagnostic stadial)
bullStadiul 0 Tis N0 M0bullStadiul I T1 sau T2 cu N0 sau N1a şi
M0bullStadiul II T1 sau T2 cu N1b şi M0bullStadiul III oricare T N2 sau N3 şi M0bullStadiul IV oricare T oricare N cu M1
EvoluţieEvoluţieExtensie locală ndash invadează ţesuturile Extensie locală ndash invadează ţesuturile
icircnvecinate peretele toracic icircnvecinate peretele toracic tegumenteletegumentele
Extensie regională pe cale limfatică ndash Extensie regională pe cale limfatică ndash gg axilari supraclaviculari mamari gg axilari supraclaviculari mamari interniinterni
Metastazare ndash plămacircn creier oase Metastazare ndash plămacircn creier oase ficatficat
TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI DE SAcircNDE SAcircN
Este complex stadial şi multimodal cu Este complex stadial şi multimodal cu mijloace aplicate simultan sau secvenţialmijloace aplicate simultan sau secvenţial
- Chirurgical ndash de exereză (radicală - Chirurgical ndash de exereză (radicală conservatoare oncoplastică)conservatoare oncoplastică)
- reconstructiv- reconstructiv- Chimioterapie- Chimioterapie- Radioterapie- Radioterapie- Hormonoterapie- Hormonoterapie- Imunoterapie- Imunoterapie
Chirurgia radicalăChirurgia radicală ndash mastectomiile radicale ndash mastectomiile radicaleExtirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu Extirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu
limfoganglionii axilarilimfoganglionii axilariOperaţia HallstedOperaţia Hallsted ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu
muşchii pectorali fasciile pectorală şi muşchii pectorali fasciile pectorală şi interpectorală gg axilariinterpectorală gg axilari
Operaţia PateyOperaţia Patey ndash extirpă pectoralul mic ndash extirpă pectoralul micOperaţia MaddenOperaţia Madden ndash conservă ambii pectorali ndash conservă ambii pectoraliOperatia Trestioreanu ndash Operatia Trestioreanu ndash extirpă micul pectoral şi extirpă micul pectoral şi
abordează axila printr-o breşă icircn marele abordează axila printr-o breşă icircn marele pectoralpectoral
Operatia Chiricuţă ndash Operatia Chiricuţă ndash ldquohimerizarea pectoralilorrdquoldquohimerizarea pectoralilorrdquo
Chirurgia Chirurgia conservatoareconservatoare
SECTORECTOMIILE ŞI SECTORECTOMIILE ŞI CVADRANTECTOMIILECVADRANTECTOMIILE
Conservă o parte din Conservă o parte din tesutul glandular se tesutul glandular se adreseaza stadiilor adreseaza stadiilor incipiente cu localizari incipiente cu localizari uniceunice
Sunt completate de Sunt completate de limadenectomii axilare limadenectomii axilare sau biopsierea gg sau biopsierea gg santinelăsantinelă
Chirurgia oncoplasitcăChirurgia oncoplasitcăAsociază exerezelor largi procedee de Asociază exerezelor largi procedee de
reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin repoziţionarea ţesuturilor mamarerepoziţionarea ţesuturilor mamare
Chirurgia paleativăChirurgia paleativăIcircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului Icircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului
tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash sacircngerare ulcerare infecţiesacircngerare ulcerare infecţie
Chirurgia reconstructivăChirurgia reconstructivăAplicabila după chimio- sau radioterapieAplicabila după chimio- sau radioterapieReconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau Reconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau
implanturi implanturi
ChimioterapiaChimioterapia
Indicaţiile sale icircn terapia cancerului mamar sunt- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii- conversia stadială a tumorii icircn vederea terapiei radicale- paleative fracircnarea evoluţiei formelor depăşitePoate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator
(adjuvantă) pe cale orală ivintraarterială locală (pleură peritoneu) ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF icircn 4-6 cure de 3-5 zile timp de 3-6 luni Medicaţia uzuală constă icircn
1048697 antimetaboliţi 5-fluorouracil (F) capecitabina gemcitabina1048697 ciclofosfamidă (C)thio-TEPA azotiperită1048697 metotrexat (M) melphalan doxorubicină (A) farmorubicină
bleomicină1048697 vincristyn1048697 taxani paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
3Chirurgical3ChirurgicalIcircn faza de constituire Icircn faza de constituire
a abcesuluia abcesuluiEvacuarea puroiului Evacuarea puroiului
prin incizii plasate prin incizii plasate şi adaptate şi adaptate localizării colecţieilocalizării colecţiei
a2Mastita nou-născutuluia2Mastita nou-născutului ndash sacircnii apar măriţi ndash sacircnii apar măriţi ldquoca sticlele de ceasrdquo se vindecă spontan ldquoca sticlele de ceasrdquo se vindecă spontan sau poate evolua către supuraţiesau poate evolua către supuraţie
a3Mastita pubertăţiia3Mastita pubertăţii ndash mai frecventă la ndash mai frecventă la băieţi se vindecă spontanbăieţi se vindecă spontan
a4 Mastita de menopauzăa4 Mastita de menopauză ndash evoluţie ndash evoluţie subacută sau cronică se prezintă ca o subacută sau cronică se prezintă ca o tumefacţie dură aderentă la tegumente tumefacţie dură aderentă la tegumente cu adenopatie axilară se practică cu adenopatie axilară se practică sectorectomie sau puncţieexcizie bioptică sectorectomie sau puncţieexcizie bioptică cu examen anatomopatologic cu examen anatomopatologic extemporaneuextemporaneu
bParamastitelebParamastiteleB1 Abcesul premamar (supramastita)B1 Abcesul premamar (supramastita)Proces inflamator localizat la nivelul Proces inflamator localizat la nivelul
ţesutului adipos premamarţesutului adipos premamarSunt prezente trenee de limfangită şi Sunt prezente trenee de limfangită şi
adenopatia axilarăadenopatia axilară
b2 Abcesul retromamar b2 Abcesul retromamar (inframastita)(inframastita)
Localizat icircn masa Localizat icircn masa adipoasă adipoasă retromamară Se retromamară Se prezintă ca un abces prezintă ca un abces ldquoicircn buton de cămaşărdquoldquoicircn buton de cămaşărdquo
Clinic ndash sacircn tumefiat Clinic ndash sacircn tumefiat dureros icircmpins dureros icircmpins icircnainte stare generală icircnainte stare generală alteratăalterată
Icircn şanţul submamar Icircn şanţul submamar apare un burelet apare un burelet edematos şi fluctuentedematos şi fluctuent
b3 Abcesul tuberos al b3 Abcesul tuberos al sacircnuluisacircnului
Procesul infecţios se Procesul infecţios se localizează la nivelul localizează la nivelul glandelor sebacee glandelor sebacee ale areolei mamareale areolei mamare
b4 Flegmonul sacircnuluib4 Flegmonul sacircnuluiApare icircn infecţiile cu Apare icircn infecţiile cu
germeni virulenţi la germeni virulenţi la paciente cu paciente cu deficienţe deficienţe imunologiceimunologice
INFLAMAŢIILE CRONICE ALE INFLAMAŢIILE CRONICE ALE SAcircNULUISAcircNULUI
AA Forme nespecificeForme nespecificeAbcesul cronicAbcesul cronic ndash urmare a unei mastite acute ndash urmare a unei mastite acute
netratate sau tratată inadecvatnetratate sau tratată inadecvatClinic ndash tumoare mobilă dureroasă din care la Clinic ndash tumoare mobilă dureroasă din care la
puncţie se extrage puroipuncţie se extrage puroiTratament ndash incizieexcizie drenaj Tratament ndash incizieexcizie drenaj
antibioticoterapieantibioticoterapieGalactocelulGalactocelul ndash tumoare lichidiană ce conţine lapte ndash tumoare lichidiană ce conţine lapte
alterat apărută ca urmare a blocării canalului alterat apărută ca urmare a blocării canalului galactofor şi contaminării conţinutuluigalactofor şi contaminării conţinutului
Tratament - excizieTratament - excizie
GALACTOCELGALACTOCEL
B Forme specificeB Forme specifice1Tuberculoza sacircnului1Tuberculoza sacircnului ndash ndash icircnsămacircnţare pe cale hematogenăicircnsămacircnţare pe cale hematogenă Forme ndash localizată ndash abces receForme ndash localizată ndash abces rece - diseminată (noduli multipli)- diseminată (noduli multipli) - pseudoneoplazică- pseudoneoplazicăTratament specific tuberculozei + Tratament specific tuberculozei +
sectorectomiesectorectomie
2Sifilisul mamar2Sifilisul mamarForme Forme Şancrul mamar ndash fisură la nivelul mamelonului cu Şancrul mamar ndash fisură la nivelul mamelonului cu
tendinţă la distrucţia acestuia nedureros tendinţă la distrucţia acestuia nedureros adenopatie axilarăadenopatie axilară
Sifilidele ndash mici infiltraţii roz la nivelul tegumentelor şi Sifilidele ndash mici infiltraţii roz la nivelul tegumentelor şi areoleiareolei
Gomele ndash icircn sifilisul terţiar noduli duri ulceraţiGomele ndash icircn sifilisul terţiar noduli duri ulceraţi3Actinomicoza mamară3Actinomicoza mamarăSursa de contaminare este cel mai frecvent pulmonarăSursa de contaminare este cel mai frecvent pulmonarăNoduli multipli care au tendinţa de a conflua formacircnd o Noduli multipli care au tendinţa de a conflua formacircnd o
masă tumorală mobilă pe planurile profunde dar masă tumorală mobilă pe planurile profunde dar aderentă la piele prezintă o secreţie gălbuieaderentă la piele prezintă o secreţie gălbuie
Tratament ndash sectorectomieTratament ndash sectorectomie
11 Mastoza fibrochistică (boala Reclus)Mastoza fibrochistică (boala Reclus)Leziune distrofică a sacircnului favorizată de Leziune distrofică a sacircnului favorizată de
factori hormonali (hiperestrogenism) care factori hormonali (hiperestrogenism) care apare cel mai frecvent icircn decada a 4-a de apare cel mai frecvent icircn decada a 4-a de vacircrstăvacircrstă
Anatomie patologicăAnatomie patologică- chisturi multiple cu un conţinut brun-gălbui
inegale ce pot conflua- scleroză difuză ce icircnconjoară chisturile
LEZIUNILE DISPLAZICE ALE LEZIUNILE DISPLAZICE ALE SAcircNULUISAcircNULUI
SimptomatologieSimptomatologie- Mastodinie ndash durere ciclică care apare
după ovulaţie şi cedează la menstruaţie
- Posibilă secreţie mamelonară- Palpator se percep noduli diseminaţi
bine delimitaţi de consistenţa fermă de mărime variabilă dacircnd senzaţia palpatorie de ldquociorchine de strugurerdquo
- Adenopatia axilară nu este prezentă constant şi are caracter de benignitate
TratamentTratamentMedicamentos Medicamentos ndash ndash sub 35 de ani icircn fazele incipiente forme sub 35 de ani icircn fazele incipiente forme
circumscrisecircumscrise- hormonoterapie - progesteron - hormonoterapie - progesteron - antiinflamatoare- antiinflamatoare- vitamine AEC- vitamine AEC- blocanţi de estrogen-receptor (tamoxifen raloxifen)- blocanţi de estrogen-receptor (tamoxifen raloxifen)ChirurgicalChirurgical- forme care nu răspund la tratament 6 lunicreştere - forme care nu răspund la tratament 6 lunicreştere
rapidă icircn volumrapidă icircn volum- sectorectomiemastectomie subcutanată cu examen - sectorectomiemastectomie subcutanată cu examen
extemporaneu al pieseiextemporaneu al piesei
2 Chistul solitar al sacircnului2 Chistul solitar al sacircnuluiApare la femeile icircn Apare la femeile icircn
preclimaxpreclimaxSimptomatologieSimptomatologie- tumoră mobilă bine
delimitată neaderentă la planuri cu creştere rapidă fără adenopatie satelită
Tratament- sectorectomia dacă
după evacuare prin puncţie chistul se reface
TUMORILE BENIGNE ALE TUMORILE BENIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUIClasificare după originea tisulară
bull 1048697 conjunctive lipoame fibroamebull 1048697 epitelio-conjunctive adenolipoame
adenofibroamebull 1048697 epiteliale adenoame papiloame
intracanalicularebull 1048697 heterotopice condroame osteoamebull 1048697 vasculare angioame angiosarcoame
Forme anatomoclinice
1) Adenofibromul mamar - cea mai frecventă tumoră benignă a sacircnului1048697 Morfopatologie - structură epitelioconjunctivă tumorete de dimensiuni diferite dureşi icircncapsulate alb roşietice pe secţiune cu mici cavităţi chistice Microscopic - membrana bazală e integră cu proliferare epitelială acino-ductală şi
proliferare fibroasă pericanaliculară cu sau fără evolutie intracanaliculară1048697 Clinic apare icircntre 20-30 ani localizat icircn periferie poate fi icircntacirclnit şi la bărbaţi1048697 Imagistic opacitate sau imagine hipoecogenă circumscrisă de capsulă ecogenă cu axlung paralel cu pielea vascularizaţie normală relativ compresibilă Evoluează lentTransformarea malignă (sarcomatizare) e excepţională2) Tumoră Phyllodes e un fibroadenom ce evoluează intracanalicular cu arhitectură de
bdquofrunză deferigărdquo şi creştere rapidă poate degenera icircn sarcom (10)1048697 Etiopatogenie mai frecvent la adolescente şi icircn premenopauză1048697 Clinic tumori cu evoluţie rapidă de consistenţă fermă neomogenă fără adenopatiifără semne cutanate1048697 Imagistic opacitate sau formaţiune hipoecogen neomogenă cu bdquomodel de ferigărdquo3) Adenomul mamar pur proliferare epitelială (e rar) E icircntacirclnit icircn forma acinoasă sau
tubulară4) Tumorile heterotopice (f rare) se dezvoltă prin metaplazie (a ţesuturilor locale) sau din
incluziuniembrionare (teratoame) Pot suferi transformare malignă5) Angioamele sunt tumori moi confluente imprecis delimitate cu evolutie lentăTratamentul este chirurgical cu examenul histopatologic al piesei anatomice
STĂRILE PRECANCEROASESTĂRILE PRECANCEROASEDefinesc un grup de afecţiuni care se corelează cu Definesc un grup de afecţiuni care se corelează cu
un risc crescut de degenerare malignăun risc crescut de degenerare malignăClasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)Clasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash 1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash
displaziile chisticedisplaziile chistice2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash 2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash
25) adenozele mamare25) adenozele mamare3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55) 3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55)
hiperplaziile ductale sau lobulare atipice hiperplaziile ductale sau lobulare atipice mastita cu plasmocite mastita cu plasmocite
4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala 4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala Paget (Rr 55 ndash 10 )Paget (Rr 55 ndash 10 )
Mastita cu plasmociteMastita cu plasmociteClinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani Clinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani
are debut de tip inflamator inflamaţie are debut de tip inflamator inflamaţie localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie neregulată dureroasă ce poate retracta neregulată dureroasă ce poate retracta mamelonul sau infiltra tegumentele se mamelonul sau infiltra tegumentele se icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-purulentăpurulentă
Anatomie patologică macroscopic tumoare Anatomie patologică macroscopic tumoare galben-brună microscopic ndash infiltrat galben-brună microscopic ndash infiltrat interstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipiceinterstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipice
Tratament ndash mastectomia totală simplăTratament ndash mastectomia totală simplă
Boala PagetEste o dermatoză care precede cancerul mamar şi prezintă leziuni microscopice specificeAnatomia patologică descrie 2 grupe de leziuni 1) cutanate eczematiforme (cruste congestie şi prurit) pe mamelon şi areolă evoluacircnd spre ulceratieMicro pe biopsie cutanată se observă icircn epidermul eczematizat celule Paget (mari cu citoplasmaclară vacuolară cu nuclei voluminosi multipli nucleoli şi mitoze) 2) tumora localizată frecvent central cancer epitelial cu punct de plecare canalele galactofore Microscopic numeroase mitoze atipice monstruozităţi nucleare prezintă celule PagetPatogenie (ipoteze)a) discheratoza frecvent precanceroasă determină transformarea celulelor Malpighi icircn celule Pagetse pierd legăturile intercelulare (desmoliza) determinacircnd diseminarea neoplazicăb) boala debutează ca o tumoră a epiteliilor glandulare leziunile cutanate fiind secundareClinic1048697 apare la femei icircntre 40-60 ani afecţiunea fiind frecvent unilaterală1048697 debutează ca o eczemă cutanată cu vegetaţii cornificate evoluacircnd spre ulceraţiepoliciclică pruriginoasă NEdureroasă cu evoluţie lentă (icircn ani)1048697 cicatrizarea poate determina retracţia mamelonului şi icircn timp se remarcă apariţiaformaţiunii tumorale1048697 adenopatiile axilare pot fi prezenteDiagnosticul se stabileşte pe elementele clinice şi pe biopsia de piele şi tumorăDiagnosticul diferential se face cu1048697 leziuni luetice (goma ulcerată)1048697 leziuni de lupus eritematos1048697 TBC1048697 psoriazisTratamentul e chirurgical- icircn etapa icircn care nu există adenopaţii axilare mamectomie totală cu iradierea regiunii pectorale- dacă există adenopatii se face mamectomie radicală şi radioterapie
Neoplaziile intraepiteliale
Proliferările atipice ce nu depăşesc membrana bazală sunt actualmente clasificate ca neoplaziiIntraepiteliale ductale (DIN) sau lobulare (LIN) Ele includ hiperplaziile atipice ductale (ADH)
sau lobulare (ALH) asimilate unor carcinoame in situ pe cale de constituire precum şi carcinoamele in situ ductale (DCIS) sau lobulare (LCIS)
Diagnosticul deşi uneori aceste leziuni pot fi simptomatice prin patologia asociată este exclusiv paraclinic
Mamografia poate constata microcalcificări diseminatenesistematizate Ecografia ductală observă proliferări epiteliale (dar nu le poate preciza tipul)
RMN poate observa angiogeneza tumorală la 50 dintre carcinoamele in situUn contingent semnificativ icircşi datoresc diagnosticul unor biopsii bdquoaccidentalerdquo care explorează
alte leziuni displazice vizibile imagisticMicroscopic se prezintă ca proliferări ce obliterează ductul sau ocupă lobulul cu celule ceprezintă anizocitoză nuclei hipercromi inegali cu nucleoli evidenţi prezentacircnd relativ
frecvente mitoze şi atipii de grade variate Histoarhitectonica este modificată icircn proporţiivariable şi cu extindere diferită (hiperplaziile atipice nu depăşesc o unitate terminală ducto-
lobulară)
Evoluţia se face spre dezvoltarea neoplasmului invaziv cu risc relativ de malignizare conformicircncadrării icircn clasificarea Dupont şi Page cuprins icircntre 5 şi 10 x N
Tratamentul este exclusiv chirurgical exereza cu verificare marginilor de rezecţie Disecţia axilară
nu este necesară dar urmărirea trebuie să se facă la intervale scurte
TUMORILE MALIGNE ALE TUMORILE MALIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUICăile limfaticeCăile limfaticeAPrincipaleAPrincipale- axilară- axilară-mamară internă-mamară internăBAccesorii BAccesorii - transpectorală- transpectorală- retropectorală- retropectorală- axilară - axilară
contralaterală(presternală)contralaterală(presternală)- retrosternală ( drenează icircn gg - retrosternală ( drenează icircn gg
mediastinali şi diafragmatici)mediastinali şi diafragmatici)- accesorie Gerota ndash limfatice - accesorie Gerota ndash limfatice
ce ajung icircn gg cardiei şi ai ce ajung icircn gg cardiei şi ai lig falciformlig falciform
A SARCOMUL MAMARA SARCOMUL MAMARTumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul Tumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul
vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma glandularăglandulară
Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care apare boselat cu tegumente subţiate şi apare boselat cu tegumente subţiate şi congestie venoasă pot fi prezente eroziuni congestie venoasă pot fi prezente eroziuni tegumentare retracţie mamelonarătegumentare retracţie mamelonară
Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte adenopatia axilară)adenopatia axilară)
Tratament ndash mastectomie totală Tratament ndash mastectomie totală
B CANCERUL MAMARB CANCERUL MAMARPrezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani Prezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani
(preclimax şi postclimax) La femei este prima (preclimax şi postclimax) La femei este prima cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi de colde col
Factori favorizanţi Factori favorizanţi - leziuni displazice- leziuni displazice- stări precanceroase- stări precanceroase- tulburări hormonale- tulburări hormonale- factori genetici- factori genetici- factori metabolici- factori metabolici- factori alimentari - factori alimentari
Anatomie patologica Macroscopic se poate prezenta icircn
1) forma nodulară nodul dur prost delimitat alb-gălbui2) forma schirogenă placard nodular cu o mare retracţie fibroasă
adiacentă3) forma encefaloidă de consistenţă moale şi friabilă ca a ţesutului
cerebral4) forma coloidă tumoră moale dar cu cavităţi cu lichid gelatinos
Microscopic - epitelioame glandulare cu celule cilindrice sau cubice- epitelioame papilare ce corespund vegetaţiilor intracanaliculare- forme alveolare reprezentate de celule poligonale aşezate icircn grămezi- forme medulare cu proliferări celulare icircn cordoane
Toate aceste forme prezintă celule cu anizocitoză nuclei tahicromatici şi mitoze atipice care invadează structurile mamare normale şi le dezorganizează fiind aprovizionate de o reţea vasculară bogată dar dezordonată cu densitate mărită a celulelor endoteliale (neoangiogeneză tumorală)
bull Forme anatomoclinice
Mastita acută carcinomatoasă Este o formă extrem de gravă cu evoluţie rapidă care evoluează sub masca unui proces inflamator acut Icircn
funcţie de circumstanţele de apariţie icircntacirclnimMastita carcinomatoasă de lactaţie ndash apare icircn cursul alăptării cu simptomatologia unei mastite acute de
lactaţie ( tumefacţia sacircnului roşeaţa locală temperatură locală crescută)Mastita acutăsubacută icircnafara lactaţiei ndash apare la tinere se insoţeste de adenopatie axilară şi
metastazează precoce
Cancerul mamar icircn sarcină se intercondiţionează negativ evoluţia cancerului acceleracircndu-se cu precocitatea vacircrstei la care se pproduce apariţia
Cancerul chistic este o tumoră elastică cu conţinut brun Pe secţiune apar vegetaţii intrachistice
Cancerul encefaloid este o tumoră moale cu aspect de fluctuenţă e frecvent la tinere poate determinaulceraţii
Cancerul schiros reprezintă o atmosferă de proliferare conjunctiva avacircnd mai multe forme 1048697 schir atrofic la femeile icircn vacircrsta evoluează lent icircn 10-15 ani cu retractia mamelonara a icircntregului sacircn
şi a peretelui toracic1048697 schir pustulos noduli multipli subcutanati descrişi ca noduli de permeaţie (diseminare intraglandulară)
duri nedureroşi Ulcerează şi se infectează dacircnd un aspect supurativ Invazia se face pe cale limfatică
1048697 schir icircn chiurasă prezintă o platoşă conjunctivă ce realizează invazia peretelui toracic evoluacircnd mai rapid ca celelalte forme
Cancerul mamar la vacircrste avansate poate evolua lent şi predominent local
Cancerul de sacircn la barbat (1-2 din cancerele mamare) diferă de cel al femeii prin evoluţie şimetastazare mult mai rapide datorită dezvoltării icircntr-un volum mamar redus
Diagnosticul clinicDiagnosticul clinic
Anamneza Anamneza ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului simptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentuluisimptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentului
Examenul clinicExamenul clinicInspecţieInspecţie ndash modificări de formă şi volum simetrie ndash modificări de formă şi volum simetrie- aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo - aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo
congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa spontană la tumoarespontană la tumoare
Palpare Palpare ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere mamelonarămamelonară
Se va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralSe va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralPledează pentru malignitatePledează pentru malignitate duritatea tumorii conturul difuz duritatea tumorii conturul difuz
neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli durimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţidurimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţi
Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinicMamografia Mamografia Semne de malignitate Semne de malignitate
ndash aspect neomogen ndash aspect neomogen neregulat neregulat spiculiform haloul spiculiform haloul peritumoral peritumoral icircngroşarea icircngroşarea tegumentelor tegumentelor supraiacenteretracţisupraiacenteretracţia microcalcificările a microcalcificările
EcografiaEcografiaTumora neregulată Tumora neregulată
hipoecogenă hipoecogenă neomogenă neomogenă atenuare atenuare posterioară halou posterioară halou ecogenecogen
IRMIRMEvidenţiază Evidenţiază
angiogeneza angiogeneza tumorală dar are o tumorală dar are o specificitate redusă specificitate redusă
BiopsiaBiopsiaStabileşte cu certitudine Stabileşte cu certitudine
diagnosticuldiagnosticul- Puncţie aspirativă - Puncţie aspirativă
sensibilitate 90sensibilitate 90- Biopsie excizională - Biopsie excizională
98 sensibilitate98 sensibilitateMarkerii tumoraliMarkerii tumoraliAu valoare prognostică Au valoare prognostică
numai dacă sunt iniţial numai dacă sunt iniţial crescuţicrescuţi
CA-153 ACE alfa-CA-153 ACE alfa-fetoproteinafetoproteina
StadializareUtilizează sistemul T N M care evaluează independent
tumora ganglionii şi metastazeleT 0 - tumora primară nu poate fi identificatăT 1 - tumora mai mică de 2 cmT 2 - tumora icircntre 2 şi 5 cmT 3 - tumoră mai mare de 5 cmT 4 - tumoră fixată la tegumente sau peretele toracic
N 0 - ganglionii axilari fără metastazeN 1 - ganglionii axilari cu metastaze dar mobiliN 2 - ganglionii axilari cu metastaze confluenţi fixaţiN 3 - ganglionii supraclaviculari cu metastaze sau
edemulBraţului
M 0 - fără metastaze la distanţăM 1 - cu metastaze la distanţă
bullStadializarea cancerului (diagnostic stadial)
bullStadiul 0 Tis N0 M0bullStadiul I T1 sau T2 cu N0 sau N1a şi
M0bullStadiul II T1 sau T2 cu N1b şi M0bullStadiul III oricare T N2 sau N3 şi M0bullStadiul IV oricare T oricare N cu M1
EvoluţieEvoluţieExtensie locală ndash invadează ţesuturile Extensie locală ndash invadează ţesuturile
icircnvecinate peretele toracic icircnvecinate peretele toracic tegumenteletegumentele
Extensie regională pe cale limfatică ndash Extensie regională pe cale limfatică ndash gg axilari supraclaviculari mamari gg axilari supraclaviculari mamari interniinterni
Metastazare ndash plămacircn creier oase Metastazare ndash plămacircn creier oase ficatficat
TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI DE SAcircNDE SAcircN
Este complex stadial şi multimodal cu Este complex stadial şi multimodal cu mijloace aplicate simultan sau secvenţialmijloace aplicate simultan sau secvenţial
- Chirurgical ndash de exereză (radicală - Chirurgical ndash de exereză (radicală conservatoare oncoplastică)conservatoare oncoplastică)
- reconstructiv- reconstructiv- Chimioterapie- Chimioterapie- Radioterapie- Radioterapie- Hormonoterapie- Hormonoterapie- Imunoterapie- Imunoterapie
Chirurgia radicalăChirurgia radicală ndash mastectomiile radicale ndash mastectomiile radicaleExtirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu Extirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu
limfoganglionii axilarilimfoganglionii axilariOperaţia HallstedOperaţia Hallsted ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu
muşchii pectorali fasciile pectorală şi muşchii pectorali fasciile pectorală şi interpectorală gg axilariinterpectorală gg axilari
Operaţia PateyOperaţia Patey ndash extirpă pectoralul mic ndash extirpă pectoralul micOperaţia MaddenOperaţia Madden ndash conservă ambii pectorali ndash conservă ambii pectoraliOperatia Trestioreanu ndash Operatia Trestioreanu ndash extirpă micul pectoral şi extirpă micul pectoral şi
abordează axila printr-o breşă icircn marele abordează axila printr-o breşă icircn marele pectoralpectoral
Operatia Chiricuţă ndash Operatia Chiricuţă ndash ldquohimerizarea pectoralilorrdquoldquohimerizarea pectoralilorrdquo
Chirurgia Chirurgia conservatoareconservatoare
SECTORECTOMIILE ŞI SECTORECTOMIILE ŞI CVADRANTECTOMIILECVADRANTECTOMIILE
Conservă o parte din Conservă o parte din tesutul glandular se tesutul glandular se adreseaza stadiilor adreseaza stadiilor incipiente cu localizari incipiente cu localizari uniceunice
Sunt completate de Sunt completate de limadenectomii axilare limadenectomii axilare sau biopsierea gg sau biopsierea gg santinelăsantinelă
Chirurgia oncoplasitcăChirurgia oncoplasitcăAsociază exerezelor largi procedee de Asociază exerezelor largi procedee de
reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin repoziţionarea ţesuturilor mamarerepoziţionarea ţesuturilor mamare
Chirurgia paleativăChirurgia paleativăIcircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului Icircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului
tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash sacircngerare ulcerare infecţiesacircngerare ulcerare infecţie
Chirurgia reconstructivăChirurgia reconstructivăAplicabila după chimio- sau radioterapieAplicabila după chimio- sau radioterapieReconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau Reconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau
implanturi implanturi
ChimioterapiaChimioterapia
Indicaţiile sale icircn terapia cancerului mamar sunt- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii- conversia stadială a tumorii icircn vederea terapiei radicale- paleative fracircnarea evoluţiei formelor depăşitePoate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator
(adjuvantă) pe cale orală ivintraarterială locală (pleură peritoneu) ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF icircn 4-6 cure de 3-5 zile timp de 3-6 luni Medicaţia uzuală constă icircn
1048697 antimetaboliţi 5-fluorouracil (F) capecitabina gemcitabina1048697 ciclofosfamidă (C)thio-TEPA azotiperită1048697 metotrexat (M) melphalan doxorubicină (A) farmorubicină
bleomicină1048697 vincristyn1048697 taxani paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
a2Mastita nou-născutuluia2Mastita nou-născutului ndash sacircnii apar măriţi ndash sacircnii apar măriţi ldquoca sticlele de ceasrdquo se vindecă spontan ldquoca sticlele de ceasrdquo se vindecă spontan sau poate evolua către supuraţiesau poate evolua către supuraţie
a3Mastita pubertăţiia3Mastita pubertăţii ndash mai frecventă la ndash mai frecventă la băieţi se vindecă spontanbăieţi se vindecă spontan
a4 Mastita de menopauzăa4 Mastita de menopauză ndash evoluţie ndash evoluţie subacută sau cronică se prezintă ca o subacută sau cronică se prezintă ca o tumefacţie dură aderentă la tegumente tumefacţie dură aderentă la tegumente cu adenopatie axilară se practică cu adenopatie axilară se practică sectorectomie sau puncţieexcizie bioptică sectorectomie sau puncţieexcizie bioptică cu examen anatomopatologic cu examen anatomopatologic extemporaneuextemporaneu
bParamastitelebParamastiteleB1 Abcesul premamar (supramastita)B1 Abcesul premamar (supramastita)Proces inflamator localizat la nivelul Proces inflamator localizat la nivelul
ţesutului adipos premamarţesutului adipos premamarSunt prezente trenee de limfangită şi Sunt prezente trenee de limfangită şi
adenopatia axilarăadenopatia axilară
b2 Abcesul retromamar b2 Abcesul retromamar (inframastita)(inframastita)
Localizat icircn masa Localizat icircn masa adipoasă adipoasă retromamară Se retromamară Se prezintă ca un abces prezintă ca un abces ldquoicircn buton de cămaşărdquoldquoicircn buton de cămaşărdquo
Clinic ndash sacircn tumefiat Clinic ndash sacircn tumefiat dureros icircmpins dureros icircmpins icircnainte stare generală icircnainte stare generală alteratăalterată
Icircn şanţul submamar Icircn şanţul submamar apare un burelet apare un burelet edematos şi fluctuentedematos şi fluctuent
b3 Abcesul tuberos al b3 Abcesul tuberos al sacircnuluisacircnului
Procesul infecţios se Procesul infecţios se localizează la nivelul localizează la nivelul glandelor sebacee glandelor sebacee ale areolei mamareale areolei mamare
b4 Flegmonul sacircnuluib4 Flegmonul sacircnuluiApare icircn infecţiile cu Apare icircn infecţiile cu
germeni virulenţi la germeni virulenţi la paciente cu paciente cu deficienţe deficienţe imunologiceimunologice
INFLAMAŢIILE CRONICE ALE INFLAMAŢIILE CRONICE ALE SAcircNULUISAcircNULUI
AA Forme nespecificeForme nespecificeAbcesul cronicAbcesul cronic ndash urmare a unei mastite acute ndash urmare a unei mastite acute
netratate sau tratată inadecvatnetratate sau tratată inadecvatClinic ndash tumoare mobilă dureroasă din care la Clinic ndash tumoare mobilă dureroasă din care la
puncţie se extrage puroipuncţie se extrage puroiTratament ndash incizieexcizie drenaj Tratament ndash incizieexcizie drenaj
antibioticoterapieantibioticoterapieGalactocelulGalactocelul ndash tumoare lichidiană ce conţine lapte ndash tumoare lichidiană ce conţine lapte
alterat apărută ca urmare a blocării canalului alterat apărută ca urmare a blocării canalului galactofor şi contaminării conţinutuluigalactofor şi contaminării conţinutului
Tratament - excizieTratament - excizie
GALACTOCELGALACTOCEL
B Forme specificeB Forme specifice1Tuberculoza sacircnului1Tuberculoza sacircnului ndash ndash icircnsămacircnţare pe cale hematogenăicircnsămacircnţare pe cale hematogenă Forme ndash localizată ndash abces receForme ndash localizată ndash abces rece - diseminată (noduli multipli)- diseminată (noduli multipli) - pseudoneoplazică- pseudoneoplazicăTratament specific tuberculozei + Tratament specific tuberculozei +
sectorectomiesectorectomie
2Sifilisul mamar2Sifilisul mamarForme Forme Şancrul mamar ndash fisură la nivelul mamelonului cu Şancrul mamar ndash fisură la nivelul mamelonului cu
tendinţă la distrucţia acestuia nedureros tendinţă la distrucţia acestuia nedureros adenopatie axilarăadenopatie axilară
Sifilidele ndash mici infiltraţii roz la nivelul tegumentelor şi Sifilidele ndash mici infiltraţii roz la nivelul tegumentelor şi areoleiareolei
Gomele ndash icircn sifilisul terţiar noduli duri ulceraţiGomele ndash icircn sifilisul terţiar noduli duri ulceraţi3Actinomicoza mamară3Actinomicoza mamarăSursa de contaminare este cel mai frecvent pulmonarăSursa de contaminare este cel mai frecvent pulmonarăNoduli multipli care au tendinţa de a conflua formacircnd o Noduli multipli care au tendinţa de a conflua formacircnd o
masă tumorală mobilă pe planurile profunde dar masă tumorală mobilă pe planurile profunde dar aderentă la piele prezintă o secreţie gălbuieaderentă la piele prezintă o secreţie gălbuie
Tratament ndash sectorectomieTratament ndash sectorectomie
11 Mastoza fibrochistică (boala Reclus)Mastoza fibrochistică (boala Reclus)Leziune distrofică a sacircnului favorizată de Leziune distrofică a sacircnului favorizată de
factori hormonali (hiperestrogenism) care factori hormonali (hiperestrogenism) care apare cel mai frecvent icircn decada a 4-a de apare cel mai frecvent icircn decada a 4-a de vacircrstăvacircrstă
Anatomie patologicăAnatomie patologică- chisturi multiple cu un conţinut brun-gălbui
inegale ce pot conflua- scleroză difuză ce icircnconjoară chisturile
LEZIUNILE DISPLAZICE ALE LEZIUNILE DISPLAZICE ALE SAcircNULUISAcircNULUI
SimptomatologieSimptomatologie- Mastodinie ndash durere ciclică care apare
după ovulaţie şi cedează la menstruaţie
- Posibilă secreţie mamelonară- Palpator se percep noduli diseminaţi
bine delimitaţi de consistenţa fermă de mărime variabilă dacircnd senzaţia palpatorie de ldquociorchine de strugurerdquo
- Adenopatia axilară nu este prezentă constant şi are caracter de benignitate
TratamentTratamentMedicamentos Medicamentos ndash ndash sub 35 de ani icircn fazele incipiente forme sub 35 de ani icircn fazele incipiente forme
circumscrisecircumscrise- hormonoterapie - progesteron - hormonoterapie - progesteron - antiinflamatoare- antiinflamatoare- vitamine AEC- vitamine AEC- blocanţi de estrogen-receptor (tamoxifen raloxifen)- blocanţi de estrogen-receptor (tamoxifen raloxifen)ChirurgicalChirurgical- forme care nu răspund la tratament 6 lunicreştere - forme care nu răspund la tratament 6 lunicreştere
rapidă icircn volumrapidă icircn volum- sectorectomiemastectomie subcutanată cu examen - sectorectomiemastectomie subcutanată cu examen
extemporaneu al pieseiextemporaneu al piesei
2 Chistul solitar al sacircnului2 Chistul solitar al sacircnuluiApare la femeile icircn Apare la femeile icircn
preclimaxpreclimaxSimptomatologieSimptomatologie- tumoră mobilă bine
delimitată neaderentă la planuri cu creştere rapidă fără adenopatie satelită
Tratament- sectorectomia dacă
după evacuare prin puncţie chistul se reface
TUMORILE BENIGNE ALE TUMORILE BENIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUIClasificare după originea tisulară
bull 1048697 conjunctive lipoame fibroamebull 1048697 epitelio-conjunctive adenolipoame
adenofibroamebull 1048697 epiteliale adenoame papiloame
intracanalicularebull 1048697 heterotopice condroame osteoamebull 1048697 vasculare angioame angiosarcoame
Forme anatomoclinice
1) Adenofibromul mamar - cea mai frecventă tumoră benignă a sacircnului1048697 Morfopatologie - structură epitelioconjunctivă tumorete de dimensiuni diferite dureşi icircncapsulate alb roşietice pe secţiune cu mici cavităţi chistice Microscopic - membrana bazală e integră cu proliferare epitelială acino-ductală şi
proliferare fibroasă pericanaliculară cu sau fără evolutie intracanaliculară1048697 Clinic apare icircntre 20-30 ani localizat icircn periferie poate fi icircntacirclnit şi la bărbaţi1048697 Imagistic opacitate sau imagine hipoecogenă circumscrisă de capsulă ecogenă cu axlung paralel cu pielea vascularizaţie normală relativ compresibilă Evoluează lentTransformarea malignă (sarcomatizare) e excepţională2) Tumoră Phyllodes e un fibroadenom ce evoluează intracanalicular cu arhitectură de
bdquofrunză deferigărdquo şi creştere rapidă poate degenera icircn sarcom (10)1048697 Etiopatogenie mai frecvent la adolescente şi icircn premenopauză1048697 Clinic tumori cu evoluţie rapidă de consistenţă fermă neomogenă fără adenopatiifără semne cutanate1048697 Imagistic opacitate sau formaţiune hipoecogen neomogenă cu bdquomodel de ferigărdquo3) Adenomul mamar pur proliferare epitelială (e rar) E icircntacirclnit icircn forma acinoasă sau
tubulară4) Tumorile heterotopice (f rare) se dezvoltă prin metaplazie (a ţesuturilor locale) sau din
incluziuniembrionare (teratoame) Pot suferi transformare malignă5) Angioamele sunt tumori moi confluente imprecis delimitate cu evolutie lentăTratamentul este chirurgical cu examenul histopatologic al piesei anatomice
STĂRILE PRECANCEROASESTĂRILE PRECANCEROASEDefinesc un grup de afecţiuni care se corelează cu Definesc un grup de afecţiuni care se corelează cu
un risc crescut de degenerare malignăun risc crescut de degenerare malignăClasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)Clasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash 1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash
displaziile chisticedisplaziile chistice2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash 2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash
25) adenozele mamare25) adenozele mamare3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55) 3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55)
hiperplaziile ductale sau lobulare atipice hiperplaziile ductale sau lobulare atipice mastita cu plasmocite mastita cu plasmocite
4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala 4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala Paget (Rr 55 ndash 10 )Paget (Rr 55 ndash 10 )
Mastita cu plasmociteMastita cu plasmociteClinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani Clinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani
are debut de tip inflamator inflamaţie are debut de tip inflamator inflamaţie localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie neregulată dureroasă ce poate retracta neregulată dureroasă ce poate retracta mamelonul sau infiltra tegumentele se mamelonul sau infiltra tegumentele se icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-purulentăpurulentă
Anatomie patologică macroscopic tumoare Anatomie patologică macroscopic tumoare galben-brună microscopic ndash infiltrat galben-brună microscopic ndash infiltrat interstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipiceinterstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipice
Tratament ndash mastectomia totală simplăTratament ndash mastectomia totală simplă
Boala PagetEste o dermatoză care precede cancerul mamar şi prezintă leziuni microscopice specificeAnatomia patologică descrie 2 grupe de leziuni 1) cutanate eczematiforme (cruste congestie şi prurit) pe mamelon şi areolă evoluacircnd spre ulceratieMicro pe biopsie cutanată se observă icircn epidermul eczematizat celule Paget (mari cu citoplasmaclară vacuolară cu nuclei voluminosi multipli nucleoli şi mitoze) 2) tumora localizată frecvent central cancer epitelial cu punct de plecare canalele galactofore Microscopic numeroase mitoze atipice monstruozităţi nucleare prezintă celule PagetPatogenie (ipoteze)a) discheratoza frecvent precanceroasă determină transformarea celulelor Malpighi icircn celule Pagetse pierd legăturile intercelulare (desmoliza) determinacircnd diseminarea neoplazicăb) boala debutează ca o tumoră a epiteliilor glandulare leziunile cutanate fiind secundareClinic1048697 apare la femei icircntre 40-60 ani afecţiunea fiind frecvent unilaterală1048697 debutează ca o eczemă cutanată cu vegetaţii cornificate evoluacircnd spre ulceraţiepoliciclică pruriginoasă NEdureroasă cu evoluţie lentă (icircn ani)1048697 cicatrizarea poate determina retracţia mamelonului şi icircn timp se remarcă apariţiaformaţiunii tumorale1048697 adenopatiile axilare pot fi prezenteDiagnosticul se stabileşte pe elementele clinice şi pe biopsia de piele şi tumorăDiagnosticul diferential se face cu1048697 leziuni luetice (goma ulcerată)1048697 leziuni de lupus eritematos1048697 TBC1048697 psoriazisTratamentul e chirurgical- icircn etapa icircn care nu există adenopaţii axilare mamectomie totală cu iradierea regiunii pectorale- dacă există adenopatii se face mamectomie radicală şi radioterapie
Neoplaziile intraepiteliale
Proliferările atipice ce nu depăşesc membrana bazală sunt actualmente clasificate ca neoplaziiIntraepiteliale ductale (DIN) sau lobulare (LIN) Ele includ hiperplaziile atipice ductale (ADH)
sau lobulare (ALH) asimilate unor carcinoame in situ pe cale de constituire precum şi carcinoamele in situ ductale (DCIS) sau lobulare (LCIS)
Diagnosticul deşi uneori aceste leziuni pot fi simptomatice prin patologia asociată este exclusiv paraclinic
Mamografia poate constata microcalcificări diseminatenesistematizate Ecografia ductală observă proliferări epiteliale (dar nu le poate preciza tipul)
RMN poate observa angiogeneza tumorală la 50 dintre carcinoamele in situUn contingent semnificativ icircşi datoresc diagnosticul unor biopsii bdquoaccidentalerdquo care explorează
alte leziuni displazice vizibile imagisticMicroscopic se prezintă ca proliferări ce obliterează ductul sau ocupă lobulul cu celule ceprezintă anizocitoză nuclei hipercromi inegali cu nucleoli evidenţi prezentacircnd relativ
frecvente mitoze şi atipii de grade variate Histoarhitectonica este modificată icircn proporţiivariable şi cu extindere diferită (hiperplaziile atipice nu depăşesc o unitate terminală ducto-
lobulară)
Evoluţia se face spre dezvoltarea neoplasmului invaziv cu risc relativ de malignizare conformicircncadrării icircn clasificarea Dupont şi Page cuprins icircntre 5 şi 10 x N
Tratamentul este exclusiv chirurgical exereza cu verificare marginilor de rezecţie Disecţia axilară
nu este necesară dar urmărirea trebuie să se facă la intervale scurte
TUMORILE MALIGNE ALE TUMORILE MALIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUICăile limfaticeCăile limfaticeAPrincipaleAPrincipale- axilară- axilară-mamară internă-mamară internăBAccesorii BAccesorii - transpectorală- transpectorală- retropectorală- retropectorală- axilară - axilară
contralaterală(presternală)contralaterală(presternală)- retrosternală ( drenează icircn gg - retrosternală ( drenează icircn gg
mediastinali şi diafragmatici)mediastinali şi diafragmatici)- accesorie Gerota ndash limfatice - accesorie Gerota ndash limfatice
ce ajung icircn gg cardiei şi ai ce ajung icircn gg cardiei şi ai lig falciformlig falciform
A SARCOMUL MAMARA SARCOMUL MAMARTumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul Tumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul
vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma glandularăglandulară
Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care apare boselat cu tegumente subţiate şi apare boselat cu tegumente subţiate şi congestie venoasă pot fi prezente eroziuni congestie venoasă pot fi prezente eroziuni tegumentare retracţie mamelonarătegumentare retracţie mamelonară
Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte adenopatia axilară)adenopatia axilară)
Tratament ndash mastectomie totală Tratament ndash mastectomie totală
B CANCERUL MAMARB CANCERUL MAMARPrezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani Prezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani
(preclimax şi postclimax) La femei este prima (preclimax şi postclimax) La femei este prima cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi de colde col
Factori favorizanţi Factori favorizanţi - leziuni displazice- leziuni displazice- stări precanceroase- stări precanceroase- tulburări hormonale- tulburări hormonale- factori genetici- factori genetici- factori metabolici- factori metabolici- factori alimentari - factori alimentari
Anatomie patologica Macroscopic se poate prezenta icircn
1) forma nodulară nodul dur prost delimitat alb-gălbui2) forma schirogenă placard nodular cu o mare retracţie fibroasă
adiacentă3) forma encefaloidă de consistenţă moale şi friabilă ca a ţesutului
cerebral4) forma coloidă tumoră moale dar cu cavităţi cu lichid gelatinos
Microscopic - epitelioame glandulare cu celule cilindrice sau cubice- epitelioame papilare ce corespund vegetaţiilor intracanaliculare- forme alveolare reprezentate de celule poligonale aşezate icircn grămezi- forme medulare cu proliferări celulare icircn cordoane
Toate aceste forme prezintă celule cu anizocitoză nuclei tahicromatici şi mitoze atipice care invadează structurile mamare normale şi le dezorganizează fiind aprovizionate de o reţea vasculară bogată dar dezordonată cu densitate mărită a celulelor endoteliale (neoangiogeneză tumorală)
bull Forme anatomoclinice
Mastita acută carcinomatoasă Este o formă extrem de gravă cu evoluţie rapidă care evoluează sub masca unui proces inflamator acut Icircn
funcţie de circumstanţele de apariţie icircntacirclnimMastita carcinomatoasă de lactaţie ndash apare icircn cursul alăptării cu simptomatologia unei mastite acute de
lactaţie ( tumefacţia sacircnului roşeaţa locală temperatură locală crescută)Mastita acutăsubacută icircnafara lactaţiei ndash apare la tinere se insoţeste de adenopatie axilară şi
metastazează precoce
Cancerul mamar icircn sarcină se intercondiţionează negativ evoluţia cancerului acceleracircndu-se cu precocitatea vacircrstei la care se pproduce apariţia
Cancerul chistic este o tumoră elastică cu conţinut brun Pe secţiune apar vegetaţii intrachistice
Cancerul encefaloid este o tumoră moale cu aspect de fluctuenţă e frecvent la tinere poate determinaulceraţii
Cancerul schiros reprezintă o atmosferă de proliferare conjunctiva avacircnd mai multe forme 1048697 schir atrofic la femeile icircn vacircrsta evoluează lent icircn 10-15 ani cu retractia mamelonara a icircntregului sacircn
şi a peretelui toracic1048697 schir pustulos noduli multipli subcutanati descrişi ca noduli de permeaţie (diseminare intraglandulară)
duri nedureroşi Ulcerează şi se infectează dacircnd un aspect supurativ Invazia se face pe cale limfatică
1048697 schir icircn chiurasă prezintă o platoşă conjunctivă ce realizează invazia peretelui toracic evoluacircnd mai rapid ca celelalte forme
Cancerul mamar la vacircrste avansate poate evolua lent şi predominent local
Cancerul de sacircn la barbat (1-2 din cancerele mamare) diferă de cel al femeii prin evoluţie şimetastazare mult mai rapide datorită dezvoltării icircntr-un volum mamar redus
Diagnosticul clinicDiagnosticul clinic
Anamneza Anamneza ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului simptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentuluisimptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentului
Examenul clinicExamenul clinicInspecţieInspecţie ndash modificări de formă şi volum simetrie ndash modificări de formă şi volum simetrie- aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo - aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo
congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa spontană la tumoarespontană la tumoare
Palpare Palpare ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere mamelonarămamelonară
Se va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralSe va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralPledează pentru malignitatePledează pentru malignitate duritatea tumorii conturul difuz duritatea tumorii conturul difuz
neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli durimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţidurimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţi
Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinicMamografia Mamografia Semne de malignitate Semne de malignitate
ndash aspect neomogen ndash aspect neomogen neregulat neregulat spiculiform haloul spiculiform haloul peritumoral peritumoral icircngroşarea icircngroşarea tegumentelor tegumentelor supraiacenteretracţisupraiacenteretracţia microcalcificările a microcalcificările
EcografiaEcografiaTumora neregulată Tumora neregulată
hipoecogenă hipoecogenă neomogenă neomogenă atenuare atenuare posterioară halou posterioară halou ecogenecogen
IRMIRMEvidenţiază Evidenţiază
angiogeneza angiogeneza tumorală dar are o tumorală dar are o specificitate redusă specificitate redusă
BiopsiaBiopsiaStabileşte cu certitudine Stabileşte cu certitudine
diagnosticuldiagnosticul- Puncţie aspirativă - Puncţie aspirativă
sensibilitate 90sensibilitate 90- Biopsie excizională - Biopsie excizională
98 sensibilitate98 sensibilitateMarkerii tumoraliMarkerii tumoraliAu valoare prognostică Au valoare prognostică
numai dacă sunt iniţial numai dacă sunt iniţial crescuţicrescuţi
CA-153 ACE alfa-CA-153 ACE alfa-fetoproteinafetoproteina
StadializareUtilizează sistemul T N M care evaluează independent
tumora ganglionii şi metastazeleT 0 - tumora primară nu poate fi identificatăT 1 - tumora mai mică de 2 cmT 2 - tumora icircntre 2 şi 5 cmT 3 - tumoră mai mare de 5 cmT 4 - tumoră fixată la tegumente sau peretele toracic
N 0 - ganglionii axilari fără metastazeN 1 - ganglionii axilari cu metastaze dar mobiliN 2 - ganglionii axilari cu metastaze confluenţi fixaţiN 3 - ganglionii supraclaviculari cu metastaze sau
edemulBraţului
M 0 - fără metastaze la distanţăM 1 - cu metastaze la distanţă
bullStadializarea cancerului (diagnostic stadial)
bullStadiul 0 Tis N0 M0bullStadiul I T1 sau T2 cu N0 sau N1a şi
M0bullStadiul II T1 sau T2 cu N1b şi M0bullStadiul III oricare T N2 sau N3 şi M0bullStadiul IV oricare T oricare N cu M1
EvoluţieEvoluţieExtensie locală ndash invadează ţesuturile Extensie locală ndash invadează ţesuturile
icircnvecinate peretele toracic icircnvecinate peretele toracic tegumenteletegumentele
Extensie regională pe cale limfatică ndash Extensie regională pe cale limfatică ndash gg axilari supraclaviculari mamari gg axilari supraclaviculari mamari interniinterni
Metastazare ndash plămacircn creier oase Metastazare ndash plămacircn creier oase ficatficat
TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI DE SAcircNDE SAcircN
Este complex stadial şi multimodal cu Este complex stadial şi multimodal cu mijloace aplicate simultan sau secvenţialmijloace aplicate simultan sau secvenţial
- Chirurgical ndash de exereză (radicală - Chirurgical ndash de exereză (radicală conservatoare oncoplastică)conservatoare oncoplastică)
- reconstructiv- reconstructiv- Chimioterapie- Chimioterapie- Radioterapie- Radioterapie- Hormonoterapie- Hormonoterapie- Imunoterapie- Imunoterapie
Chirurgia radicalăChirurgia radicală ndash mastectomiile radicale ndash mastectomiile radicaleExtirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu Extirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu
limfoganglionii axilarilimfoganglionii axilariOperaţia HallstedOperaţia Hallsted ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu
muşchii pectorali fasciile pectorală şi muşchii pectorali fasciile pectorală şi interpectorală gg axilariinterpectorală gg axilari
Operaţia PateyOperaţia Patey ndash extirpă pectoralul mic ndash extirpă pectoralul micOperaţia MaddenOperaţia Madden ndash conservă ambii pectorali ndash conservă ambii pectoraliOperatia Trestioreanu ndash Operatia Trestioreanu ndash extirpă micul pectoral şi extirpă micul pectoral şi
abordează axila printr-o breşă icircn marele abordează axila printr-o breşă icircn marele pectoralpectoral
Operatia Chiricuţă ndash Operatia Chiricuţă ndash ldquohimerizarea pectoralilorrdquoldquohimerizarea pectoralilorrdquo
Chirurgia Chirurgia conservatoareconservatoare
SECTORECTOMIILE ŞI SECTORECTOMIILE ŞI CVADRANTECTOMIILECVADRANTECTOMIILE
Conservă o parte din Conservă o parte din tesutul glandular se tesutul glandular se adreseaza stadiilor adreseaza stadiilor incipiente cu localizari incipiente cu localizari uniceunice
Sunt completate de Sunt completate de limadenectomii axilare limadenectomii axilare sau biopsierea gg sau biopsierea gg santinelăsantinelă
Chirurgia oncoplasitcăChirurgia oncoplasitcăAsociază exerezelor largi procedee de Asociază exerezelor largi procedee de
reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin repoziţionarea ţesuturilor mamarerepoziţionarea ţesuturilor mamare
Chirurgia paleativăChirurgia paleativăIcircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului Icircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului
tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash sacircngerare ulcerare infecţiesacircngerare ulcerare infecţie
Chirurgia reconstructivăChirurgia reconstructivăAplicabila după chimio- sau radioterapieAplicabila după chimio- sau radioterapieReconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau Reconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau
implanturi implanturi
ChimioterapiaChimioterapia
Indicaţiile sale icircn terapia cancerului mamar sunt- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii- conversia stadială a tumorii icircn vederea terapiei radicale- paleative fracircnarea evoluţiei formelor depăşitePoate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator
(adjuvantă) pe cale orală ivintraarterială locală (pleură peritoneu) ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF icircn 4-6 cure de 3-5 zile timp de 3-6 luni Medicaţia uzuală constă icircn
1048697 antimetaboliţi 5-fluorouracil (F) capecitabina gemcitabina1048697 ciclofosfamidă (C)thio-TEPA azotiperită1048697 metotrexat (M) melphalan doxorubicină (A) farmorubicină
bleomicină1048697 vincristyn1048697 taxani paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
bParamastitelebParamastiteleB1 Abcesul premamar (supramastita)B1 Abcesul premamar (supramastita)Proces inflamator localizat la nivelul Proces inflamator localizat la nivelul
ţesutului adipos premamarţesutului adipos premamarSunt prezente trenee de limfangită şi Sunt prezente trenee de limfangită şi
adenopatia axilarăadenopatia axilară
b2 Abcesul retromamar b2 Abcesul retromamar (inframastita)(inframastita)
Localizat icircn masa Localizat icircn masa adipoasă adipoasă retromamară Se retromamară Se prezintă ca un abces prezintă ca un abces ldquoicircn buton de cămaşărdquoldquoicircn buton de cămaşărdquo
Clinic ndash sacircn tumefiat Clinic ndash sacircn tumefiat dureros icircmpins dureros icircmpins icircnainte stare generală icircnainte stare generală alteratăalterată
Icircn şanţul submamar Icircn şanţul submamar apare un burelet apare un burelet edematos şi fluctuentedematos şi fluctuent
b3 Abcesul tuberos al b3 Abcesul tuberos al sacircnuluisacircnului
Procesul infecţios se Procesul infecţios se localizează la nivelul localizează la nivelul glandelor sebacee glandelor sebacee ale areolei mamareale areolei mamare
b4 Flegmonul sacircnuluib4 Flegmonul sacircnuluiApare icircn infecţiile cu Apare icircn infecţiile cu
germeni virulenţi la germeni virulenţi la paciente cu paciente cu deficienţe deficienţe imunologiceimunologice
INFLAMAŢIILE CRONICE ALE INFLAMAŢIILE CRONICE ALE SAcircNULUISAcircNULUI
AA Forme nespecificeForme nespecificeAbcesul cronicAbcesul cronic ndash urmare a unei mastite acute ndash urmare a unei mastite acute
netratate sau tratată inadecvatnetratate sau tratată inadecvatClinic ndash tumoare mobilă dureroasă din care la Clinic ndash tumoare mobilă dureroasă din care la
puncţie se extrage puroipuncţie se extrage puroiTratament ndash incizieexcizie drenaj Tratament ndash incizieexcizie drenaj
antibioticoterapieantibioticoterapieGalactocelulGalactocelul ndash tumoare lichidiană ce conţine lapte ndash tumoare lichidiană ce conţine lapte
alterat apărută ca urmare a blocării canalului alterat apărută ca urmare a blocării canalului galactofor şi contaminării conţinutuluigalactofor şi contaminării conţinutului
Tratament - excizieTratament - excizie
GALACTOCELGALACTOCEL
B Forme specificeB Forme specifice1Tuberculoza sacircnului1Tuberculoza sacircnului ndash ndash icircnsămacircnţare pe cale hematogenăicircnsămacircnţare pe cale hematogenă Forme ndash localizată ndash abces receForme ndash localizată ndash abces rece - diseminată (noduli multipli)- diseminată (noduli multipli) - pseudoneoplazică- pseudoneoplazicăTratament specific tuberculozei + Tratament specific tuberculozei +
sectorectomiesectorectomie
2Sifilisul mamar2Sifilisul mamarForme Forme Şancrul mamar ndash fisură la nivelul mamelonului cu Şancrul mamar ndash fisură la nivelul mamelonului cu
tendinţă la distrucţia acestuia nedureros tendinţă la distrucţia acestuia nedureros adenopatie axilarăadenopatie axilară
Sifilidele ndash mici infiltraţii roz la nivelul tegumentelor şi Sifilidele ndash mici infiltraţii roz la nivelul tegumentelor şi areoleiareolei
Gomele ndash icircn sifilisul terţiar noduli duri ulceraţiGomele ndash icircn sifilisul terţiar noduli duri ulceraţi3Actinomicoza mamară3Actinomicoza mamarăSursa de contaminare este cel mai frecvent pulmonarăSursa de contaminare este cel mai frecvent pulmonarăNoduli multipli care au tendinţa de a conflua formacircnd o Noduli multipli care au tendinţa de a conflua formacircnd o
masă tumorală mobilă pe planurile profunde dar masă tumorală mobilă pe planurile profunde dar aderentă la piele prezintă o secreţie gălbuieaderentă la piele prezintă o secreţie gălbuie
Tratament ndash sectorectomieTratament ndash sectorectomie
11 Mastoza fibrochistică (boala Reclus)Mastoza fibrochistică (boala Reclus)Leziune distrofică a sacircnului favorizată de Leziune distrofică a sacircnului favorizată de
factori hormonali (hiperestrogenism) care factori hormonali (hiperestrogenism) care apare cel mai frecvent icircn decada a 4-a de apare cel mai frecvent icircn decada a 4-a de vacircrstăvacircrstă
Anatomie patologicăAnatomie patologică- chisturi multiple cu un conţinut brun-gălbui
inegale ce pot conflua- scleroză difuză ce icircnconjoară chisturile
LEZIUNILE DISPLAZICE ALE LEZIUNILE DISPLAZICE ALE SAcircNULUISAcircNULUI
SimptomatologieSimptomatologie- Mastodinie ndash durere ciclică care apare
după ovulaţie şi cedează la menstruaţie
- Posibilă secreţie mamelonară- Palpator se percep noduli diseminaţi
bine delimitaţi de consistenţa fermă de mărime variabilă dacircnd senzaţia palpatorie de ldquociorchine de strugurerdquo
- Adenopatia axilară nu este prezentă constant şi are caracter de benignitate
TratamentTratamentMedicamentos Medicamentos ndash ndash sub 35 de ani icircn fazele incipiente forme sub 35 de ani icircn fazele incipiente forme
circumscrisecircumscrise- hormonoterapie - progesteron - hormonoterapie - progesteron - antiinflamatoare- antiinflamatoare- vitamine AEC- vitamine AEC- blocanţi de estrogen-receptor (tamoxifen raloxifen)- blocanţi de estrogen-receptor (tamoxifen raloxifen)ChirurgicalChirurgical- forme care nu răspund la tratament 6 lunicreştere - forme care nu răspund la tratament 6 lunicreştere
rapidă icircn volumrapidă icircn volum- sectorectomiemastectomie subcutanată cu examen - sectorectomiemastectomie subcutanată cu examen
extemporaneu al pieseiextemporaneu al piesei
2 Chistul solitar al sacircnului2 Chistul solitar al sacircnuluiApare la femeile icircn Apare la femeile icircn
preclimaxpreclimaxSimptomatologieSimptomatologie- tumoră mobilă bine
delimitată neaderentă la planuri cu creştere rapidă fără adenopatie satelită
Tratament- sectorectomia dacă
după evacuare prin puncţie chistul se reface
TUMORILE BENIGNE ALE TUMORILE BENIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUIClasificare după originea tisulară
bull 1048697 conjunctive lipoame fibroamebull 1048697 epitelio-conjunctive adenolipoame
adenofibroamebull 1048697 epiteliale adenoame papiloame
intracanalicularebull 1048697 heterotopice condroame osteoamebull 1048697 vasculare angioame angiosarcoame
Forme anatomoclinice
1) Adenofibromul mamar - cea mai frecventă tumoră benignă a sacircnului1048697 Morfopatologie - structură epitelioconjunctivă tumorete de dimensiuni diferite dureşi icircncapsulate alb roşietice pe secţiune cu mici cavităţi chistice Microscopic - membrana bazală e integră cu proliferare epitelială acino-ductală şi
proliferare fibroasă pericanaliculară cu sau fără evolutie intracanaliculară1048697 Clinic apare icircntre 20-30 ani localizat icircn periferie poate fi icircntacirclnit şi la bărbaţi1048697 Imagistic opacitate sau imagine hipoecogenă circumscrisă de capsulă ecogenă cu axlung paralel cu pielea vascularizaţie normală relativ compresibilă Evoluează lentTransformarea malignă (sarcomatizare) e excepţională2) Tumoră Phyllodes e un fibroadenom ce evoluează intracanalicular cu arhitectură de
bdquofrunză deferigărdquo şi creştere rapidă poate degenera icircn sarcom (10)1048697 Etiopatogenie mai frecvent la adolescente şi icircn premenopauză1048697 Clinic tumori cu evoluţie rapidă de consistenţă fermă neomogenă fără adenopatiifără semne cutanate1048697 Imagistic opacitate sau formaţiune hipoecogen neomogenă cu bdquomodel de ferigărdquo3) Adenomul mamar pur proliferare epitelială (e rar) E icircntacirclnit icircn forma acinoasă sau
tubulară4) Tumorile heterotopice (f rare) se dezvoltă prin metaplazie (a ţesuturilor locale) sau din
incluziuniembrionare (teratoame) Pot suferi transformare malignă5) Angioamele sunt tumori moi confluente imprecis delimitate cu evolutie lentăTratamentul este chirurgical cu examenul histopatologic al piesei anatomice
STĂRILE PRECANCEROASESTĂRILE PRECANCEROASEDefinesc un grup de afecţiuni care se corelează cu Definesc un grup de afecţiuni care se corelează cu
un risc crescut de degenerare malignăun risc crescut de degenerare malignăClasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)Clasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash 1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash
displaziile chisticedisplaziile chistice2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash 2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash
25) adenozele mamare25) adenozele mamare3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55) 3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55)
hiperplaziile ductale sau lobulare atipice hiperplaziile ductale sau lobulare atipice mastita cu plasmocite mastita cu plasmocite
4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala 4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala Paget (Rr 55 ndash 10 )Paget (Rr 55 ndash 10 )
Mastita cu plasmociteMastita cu plasmociteClinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani Clinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani
are debut de tip inflamator inflamaţie are debut de tip inflamator inflamaţie localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie neregulată dureroasă ce poate retracta neregulată dureroasă ce poate retracta mamelonul sau infiltra tegumentele se mamelonul sau infiltra tegumentele se icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-purulentăpurulentă
Anatomie patologică macroscopic tumoare Anatomie patologică macroscopic tumoare galben-brună microscopic ndash infiltrat galben-brună microscopic ndash infiltrat interstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipiceinterstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipice
Tratament ndash mastectomia totală simplăTratament ndash mastectomia totală simplă
Boala PagetEste o dermatoză care precede cancerul mamar şi prezintă leziuni microscopice specificeAnatomia patologică descrie 2 grupe de leziuni 1) cutanate eczematiforme (cruste congestie şi prurit) pe mamelon şi areolă evoluacircnd spre ulceratieMicro pe biopsie cutanată se observă icircn epidermul eczematizat celule Paget (mari cu citoplasmaclară vacuolară cu nuclei voluminosi multipli nucleoli şi mitoze) 2) tumora localizată frecvent central cancer epitelial cu punct de plecare canalele galactofore Microscopic numeroase mitoze atipice monstruozităţi nucleare prezintă celule PagetPatogenie (ipoteze)a) discheratoza frecvent precanceroasă determină transformarea celulelor Malpighi icircn celule Pagetse pierd legăturile intercelulare (desmoliza) determinacircnd diseminarea neoplazicăb) boala debutează ca o tumoră a epiteliilor glandulare leziunile cutanate fiind secundareClinic1048697 apare la femei icircntre 40-60 ani afecţiunea fiind frecvent unilaterală1048697 debutează ca o eczemă cutanată cu vegetaţii cornificate evoluacircnd spre ulceraţiepoliciclică pruriginoasă NEdureroasă cu evoluţie lentă (icircn ani)1048697 cicatrizarea poate determina retracţia mamelonului şi icircn timp se remarcă apariţiaformaţiunii tumorale1048697 adenopatiile axilare pot fi prezenteDiagnosticul se stabileşte pe elementele clinice şi pe biopsia de piele şi tumorăDiagnosticul diferential se face cu1048697 leziuni luetice (goma ulcerată)1048697 leziuni de lupus eritematos1048697 TBC1048697 psoriazisTratamentul e chirurgical- icircn etapa icircn care nu există adenopaţii axilare mamectomie totală cu iradierea regiunii pectorale- dacă există adenopatii se face mamectomie radicală şi radioterapie
Neoplaziile intraepiteliale
Proliferările atipice ce nu depăşesc membrana bazală sunt actualmente clasificate ca neoplaziiIntraepiteliale ductale (DIN) sau lobulare (LIN) Ele includ hiperplaziile atipice ductale (ADH)
sau lobulare (ALH) asimilate unor carcinoame in situ pe cale de constituire precum şi carcinoamele in situ ductale (DCIS) sau lobulare (LCIS)
Diagnosticul deşi uneori aceste leziuni pot fi simptomatice prin patologia asociată este exclusiv paraclinic
Mamografia poate constata microcalcificări diseminatenesistematizate Ecografia ductală observă proliferări epiteliale (dar nu le poate preciza tipul)
RMN poate observa angiogeneza tumorală la 50 dintre carcinoamele in situUn contingent semnificativ icircşi datoresc diagnosticul unor biopsii bdquoaccidentalerdquo care explorează
alte leziuni displazice vizibile imagisticMicroscopic se prezintă ca proliferări ce obliterează ductul sau ocupă lobulul cu celule ceprezintă anizocitoză nuclei hipercromi inegali cu nucleoli evidenţi prezentacircnd relativ
frecvente mitoze şi atipii de grade variate Histoarhitectonica este modificată icircn proporţiivariable şi cu extindere diferită (hiperplaziile atipice nu depăşesc o unitate terminală ducto-
lobulară)
Evoluţia se face spre dezvoltarea neoplasmului invaziv cu risc relativ de malignizare conformicircncadrării icircn clasificarea Dupont şi Page cuprins icircntre 5 şi 10 x N
Tratamentul este exclusiv chirurgical exereza cu verificare marginilor de rezecţie Disecţia axilară
nu este necesară dar urmărirea trebuie să se facă la intervale scurte
TUMORILE MALIGNE ALE TUMORILE MALIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUICăile limfaticeCăile limfaticeAPrincipaleAPrincipale- axilară- axilară-mamară internă-mamară internăBAccesorii BAccesorii - transpectorală- transpectorală- retropectorală- retropectorală- axilară - axilară
contralaterală(presternală)contralaterală(presternală)- retrosternală ( drenează icircn gg - retrosternală ( drenează icircn gg
mediastinali şi diafragmatici)mediastinali şi diafragmatici)- accesorie Gerota ndash limfatice - accesorie Gerota ndash limfatice
ce ajung icircn gg cardiei şi ai ce ajung icircn gg cardiei şi ai lig falciformlig falciform
A SARCOMUL MAMARA SARCOMUL MAMARTumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul Tumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul
vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma glandularăglandulară
Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care apare boselat cu tegumente subţiate şi apare boselat cu tegumente subţiate şi congestie venoasă pot fi prezente eroziuni congestie venoasă pot fi prezente eroziuni tegumentare retracţie mamelonarătegumentare retracţie mamelonară
Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte adenopatia axilară)adenopatia axilară)
Tratament ndash mastectomie totală Tratament ndash mastectomie totală
B CANCERUL MAMARB CANCERUL MAMARPrezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani Prezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani
(preclimax şi postclimax) La femei este prima (preclimax şi postclimax) La femei este prima cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi de colde col
Factori favorizanţi Factori favorizanţi - leziuni displazice- leziuni displazice- stări precanceroase- stări precanceroase- tulburări hormonale- tulburări hormonale- factori genetici- factori genetici- factori metabolici- factori metabolici- factori alimentari - factori alimentari
Anatomie patologica Macroscopic se poate prezenta icircn
1) forma nodulară nodul dur prost delimitat alb-gălbui2) forma schirogenă placard nodular cu o mare retracţie fibroasă
adiacentă3) forma encefaloidă de consistenţă moale şi friabilă ca a ţesutului
cerebral4) forma coloidă tumoră moale dar cu cavităţi cu lichid gelatinos
Microscopic - epitelioame glandulare cu celule cilindrice sau cubice- epitelioame papilare ce corespund vegetaţiilor intracanaliculare- forme alveolare reprezentate de celule poligonale aşezate icircn grămezi- forme medulare cu proliferări celulare icircn cordoane
Toate aceste forme prezintă celule cu anizocitoză nuclei tahicromatici şi mitoze atipice care invadează structurile mamare normale şi le dezorganizează fiind aprovizionate de o reţea vasculară bogată dar dezordonată cu densitate mărită a celulelor endoteliale (neoangiogeneză tumorală)
bull Forme anatomoclinice
Mastita acută carcinomatoasă Este o formă extrem de gravă cu evoluţie rapidă care evoluează sub masca unui proces inflamator acut Icircn
funcţie de circumstanţele de apariţie icircntacirclnimMastita carcinomatoasă de lactaţie ndash apare icircn cursul alăptării cu simptomatologia unei mastite acute de
lactaţie ( tumefacţia sacircnului roşeaţa locală temperatură locală crescută)Mastita acutăsubacută icircnafara lactaţiei ndash apare la tinere se insoţeste de adenopatie axilară şi
metastazează precoce
Cancerul mamar icircn sarcină se intercondiţionează negativ evoluţia cancerului acceleracircndu-se cu precocitatea vacircrstei la care se pproduce apariţia
Cancerul chistic este o tumoră elastică cu conţinut brun Pe secţiune apar vegetaţii intrachistice
Cancerul encefaloid este o tumoră moale cu aspect de fluctuenţă e frecvent la tinere poate determinaulceraţii
Cancerul schiros reprezintă o atmosferă de proliferare conjunctiva avacircnd mai multe forme 1048697 schir atrofic la femeile icircn vacircrsta evoluează lent icircn 10-15 ani cu retractia mamelonara a icircntregului sacircn
şi a peretelui toracic1048697 schir pustulos noduli multipli subcutanati descrişi ca noduli de permeaţie (diseminare intraglandulară)
duri nedureroşi Ulcerează şi se infectează dacircnd un aspect supurativ Invazia se face pe cale limfatică
1048697 schir icircn chiurasă prezintă o platoşă conjunctivă ce realizează invazia peretelui toracic evoluacircnd mai rapid ca celelalte forme
Cancerul mamar la vacircrste avansate poate evolua lent şi predominent local
Cancerul de sacircn la barbat (1-2 din cancerele mamare) diferă de cel al femeii prin evoluţie şimetastazare mult mai rapide datorită dezvoltării icircntr-un volum mamar redus
Diagnosticul clinicDiagnosticul clinic
Anamneza Anamneza ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului simptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentuluisimptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentului
Examenul clinicExamenul clinicInspecţieInspecţie ndash modificări de formă şi volum simetrie ndash modificări de formă şi volum simetrie- aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo - aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo
congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa spontană la tumoarespontană la tumoare
Palpare Palpare ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere mamelonarămamelonară
Se va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralSe va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralPledează pentru malignitatePledează pentru malignitate duritatea tumorii conturul difuz duritatea tumorii conturul difuz
neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli durimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţidurimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţi
Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinicMamografia Mamografia Semne de malignitate Semne de malignitate
ndash aspect neomogen ndash aspect neomogen neregulat neregulat spiculiform haloul spiculiform haloul peritumoral peritumoral icircngroşarea icircngroşarea tegumentelor tegumentelor supraiacenteretracţisupraiacenteretracţia microcalcificările a microcalcificările
EcografiaEcografiaTumora neregulată Tumora neregulată
hipoecogenă hipoecogenă neomogenă neomogenă atenuare atenuare posterioară halou posterioară halou ecogenecogen
IRMIRMEvidenţiază Evidenţiază
angiogeneza angiogeneza tumorală dar are o tumorală dar are o specificitate redusă specificitate redusă
BiopsiaBiopsiaStabileşte cu certitudine Stabileşte cu certitudine
diagnosticuldiagnosticul- Puncţie aspirativă - Puncţie aspirativă
sensibilitate 90sensibilitate 90- Biopsie excizională - Biopsie excizională
98 sensibilitate98 sensibilitateMarkerii tumoraliMarkerii tumoraliAu valoare prognostică Au valoare prognostică
numai dacă sunt iniţial numai dacă sunt iniţial crescuţicrescuţi
CA-153 ACE alfa-CA-153 ACE alfa-fetoproteinafetoproteina
StadializareUtilizează sistemul T N M care evaluează independent
tumora ganglionii şi metastazeleT 0 - tumora primară nu poate fi identificatăT 1 - tumora mai mică de 2 cmT 2 - tumora icircntre 2 şi 5 cmT 3 - tumoră mai mare de 5 cmT 4 - tumoră fixată la tegumente sau peretele toracic
N 0 - ganglionii axilari fără metastazeN 1 - ganglionii axilari cu metastaze dar mobiliN 2 - ganglionii axilari cu metastaze confluenţi fixaţiN 3 - ganglionii supraclaviculari cu metastaze sau
edemulBraţului
M 0 - fără metastaze la distanţăM 1 - cu metastaze la distanţă
bullStadializarea cancerului (diagnostic stadial)
bullStadiul 0 Tis N0 M0bullStadiul I T1 sau T2 cu N0 sau N1a şi
M0bullStadiul II T1 sau T2 cu N1b şi M0bullStadiul III oricare T N2 sau N3 şi M0bullStadiul IV oricare T oricare N cu M1
EvoluţieEvoluţieExtensie locală ndash invadează ţesuturile Extensie locală ndash invadează ţesuturile
icircnvecinate peretele toracic icircnvecinate peretele toracic tegumenteletegumentele
Extensie regională pe cale limfatică ndash Extensie regională pe cale limfatică ndash gg axilari supraclaviculari mamari gg axilari supraclaviculari mamari interniinterni
Metastazare ndash plămacircn creier oase Metastazare ndash plămacircn creier oase ficatficat
TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI DE SAcircNDE SAcircN
Este complex stadial şi multimodal cu Este complex stadial şi multimodal cu mijloace aplicate simultan sau secvenţialmijloace aplicate simultan sau secvenţial
- Chirurgical ndash de exereză (radicală - Chirurgical ndash de exereză (radicală conservatoare oncoplastică)conservatoare oncoplastică)
- reconstructiv- reconstructiv- Chimioterapie- Chimioterapie- Radioterapie- Radioterapie- Hormonoterapie- Hormonoterapie- Imunoterapie- Imunoterapie
Chirurgia radicalăChirurgia radicală ndash mastectomiile radicale ndash mastectomiile radicaleExtirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu Extirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu
limfoganglionii axilarilimfoganglionii axilariOperaţia HallstedOperaţia Hallsted ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu
muşchii pectorali fasciile pectorală şi muşchii pectorali fasciile pectorală şi interpectorală gg axilariinterpectorală gg axilari
Operaţia PateyOperaţia Patey ndash extirpă pectoralul mic ndash extirpă pectoralul micOperaţia MaddenOperaţia Madden ndash conservă ambii pectorali ndash conservă ambii pectoraliOperatia Trestioreanu ndash Operatia Trestioreanu ndash extirpă micul pectoral şi extirpă micul pectoral şi
abordează axila printr-o breşă icircn marele abordează axila printr-o breşă icircn marele pectoralpectoral
Operatia Chiricuţă ndash Operatia Chiricuţă ndash ldquohimerizarea pectoralilorrdquoldquohimerizarea pectoralilorrdquo
Chirurgia Chirurgia conservatoareconservatoare
SECTORECTOMIILE ŞI SECTORECTOMIILE ŞI CVADRANTECTOMIILECVADRANTECTOMIILE
Conservă o parte din Conservă o parte din tesutul glandular se tesutul glandular se adreseaza stadiilor adreseaza stadiilor incipiente cu localizari incipiente cu localizari uniceunice
Sunt completate de Sunt completate de limadenectomii axilare limadenectomii axilare sau biopsierea gg sau biopsierea gg santinelăsantinelă
Chirurgia oncoplasitcăChirurgia oncoplasitcăAsociază exerezelor largi procedee de Asociază exerezelor largi procedee de
reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin repoziţionarea ţesuturilor mamarerepoziţionarea ţesuturilor mamare
Chirurgia paleativăChirurgia paleativăIcircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului Icircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului
tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash sacircngerare ulcerare infecţiesacircngerare ulcerare infecţie
Chirurgia reconstructivăChirurgia reconstructivăAplicabila după chimio- sau radioterapieAplicabila după chimio- sau radioterapieReconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau Reconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau
implanturi implanturi
ChimioterapiaChimioterapia
Indicaţiile sale icircn terapia cancerului mamar sunt- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii- conversia stadială a tumorii icircn vederea terapiei radicale- paleative fracircnarea evoluţiei formelor depăşitePoate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator
(adjuvantă) pe cale orală ivintraarterială locală (pleură peritoneu) ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF icircn 4-6 cure de 3-5 zile timp de 3-6 luni Medicaţia uzuală constă icircn
1048697 antimetaboliţi 5-fluorouracil (F) capecitabina gemcitabina1048697 ciclofosfamidă (C)thio-TEPA azotiperită1048697 metotrexat (M) melphalan doxorubicină (A) farmorubicină
bleomicină1048697 vincristyn1048697 taxani paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
b2 Abcesul retromamar b2 Abcesul retromamar (inframastita)(inframastita)
Localizat icircn masa Localizat icircn masa adipoasă adipoasă retromamară Se retromamară Se prezintă ca un abces prezintă ca un abces ldquoicircn buton de cămaşărdquoldquoicircn buton de cămaşărdquo
Clinic ndash sacircn tumefiat Clinic ndash sacircn tumefiat dureros icircmpins dureros icircmpins icircnainte stare generală icircnainte stare generală alteratăalterată
Icircn şanţul submamar Icircn şanţul submamar apare un burelet apare un burelet edematos şi fluctuentedematos şi fluctuent
b3 Abcesul tuberos al b3 Abcesul tuberos al sacircnuluisacircnului
Procesul infecţios se Procesul infecţios se localizează la nivelul localizează la nivelul glandelor sebacee glandelor sebacee ale areolei mamareale areolei mamare
b4 Flegmonul sacircnuluib4 Flegmonul sacircnuluiApare icircn infecţiile cu Apare icircn infecţiile cu
germeni virulenţi la germeni virulenţi la paciente cu paciente cu deficienţe deficienţe imunologiceimunologice
INFLAMAŢIILE CRONICE ALE INFLAMAŢIILE CRONICE ALE SAcircNULUISAcircNULUI
AA Forme nespecificeForme nespecificeAbcesul cronicAbcesul cronic ndash urmare a unei mastite acute ndash urmare a unei mastite acute
netratate sau tratată inadecvatnetratate sau tratată inadecvatClinic ndash tumoare mobilă dureroasă din care la Clinic ndash tumoare mobilă dureroasă din care la
puncţie se extrage puroipuncţie se extrage puroiTratament ndash incizieexcizie drenaj Tratament ndash incizieexcizie drenaj
antibioticoterapieantibioticoterapieGalactocelulGalactocelul ndash tumoare lichidiană ce conţine lapte ndash tumoare lichidiană ce conţine lapte
alterat apărută ca urmare a blocării canalului alterat apărută ca urmare a blocării canalului galactofor şi contaminării conţinutuluigalactofor şi contaminării conţinutului
Tratament - excizieTratament - excizie
GALACTOCELGALACTOCEL
B Forme specificeB Forme specifice1Tuberculoza sacircnului1Tuberculoza sacircnului ndash ndash icircnsămacircnţare pe cale hematogenăicircnsămacircnţare pe cale hematogenă Forme ndash localizată ndash abces receForme ndash localizată ndash abces rece - diseminată (noduli multipli)- diseminată (noduli multipli) - pseudoneoplazică- pseudoneoplazicăTratament specific tuberculozei + Tratament specific tuberculozei +
sectorectomiesectorectomie
2Sifilisul mamar2Sifilisul mamarForme Forme Şancrul mamar ndash fisură la nivelul mamelonului cu Şancrul mamar ndash fisură la nivelul mamelonului cu
tendinţă la distrucţia acestuia nedureros tendinţă la distrucţia acestuia nedureros adenopatie axilarăadenopatie axilară
Sifilidele ndash mici infiltraţii roz la nivelul tegumentelor şi Sifilidele ndash mici infiltraţii roz la nivelul tegumentelor şi areoleiareolei
Gomele ndash icircn sifilisul terţiar noduli duri ulceraţiGomele ndash icircn sifilisul terţiar noduli duri ulceraţi3Actinomicoza mamară3Actinomicoza mamarăSursa de contaminare este cel mai frecvent pulmonarăSursa de contaminare este cel mai frecvent pulmonarăNoduli multipli care au tendinţa de a conflua formacircnd o Noduli multipli care au tendinţa de a conflua formacircnd o
masă tumorală mobilă pe planurile profunde dar masă tumorală mobilă pe planurile profunde dar aderentă la piele prezintă o secreţie gălbuieaderentă la piele prezintă o secreţie gălbuie
Tratament ndash sectorectomieTratament ndash sectorectomie
11 Mastoza fibrochistică (boala Reclus)Mastoza fibrochistică (boala Reclus)Leziune distrofică a sacircnului favorizată de Leziune distrofică a sacircnului favorizată de
factori hormonali (hiperestrogenism) care factori hormonali (hiperestrogenism) care apare cel mai frecvent icircn decada a 4-a de apare cel mai frecvent icircn decada a 4-a de vacircrstăvacircrstă
Anatomie patologicăAnatomie patologică- chisturi multiple cu un conţinut brun-gălbui
inegale ce pot conflua- scleroză difuză ce icircnconjoară chisturile
LEZIUNILE DISPLAZICE ALE LEZIUNILE DISPLAZICE ALE SAcircNULUISAcircNULUI
SimptomatologieSimptomatologie- Mastodinie ndash durere ciclică care apare
după ovulaţie şi cedează la menstruaţie
- Posibilă secreţie mamelonară- Palpator se percep noduli diseminaţi
bine delimitaţi de consistenţa fermă de mărime variabilă dacircnd senzaţia palpatorie de ldquociorchine de strugurerdquo
- Adenopatia axilară nu este prezentă constant şi are caracter de benignitate
TratamentTratamentMedicamentos Medicamentos ndash ndash sub 35 de ani icircn fazele incipiente forme sub 35 de ani icircn fazele incipiente forme
circumscrisecircumscrise- hormonoterapie - progesteron - hormonoterapie - progesteron - antiinflamatoare- antiinflamatoare- vitamine AEC- vitamine AEC- blocanţi de estrogen-receptor (tamoxifen raloxifen)- blocanţi de estrogen-receptor (tamoxifen raloxifen)ChirurgicalChirurgical- forme care nu răspund la tratament 6 lunicreştere - forme care nu răspund la tratament 6 lunicreştere
rapidă icircn volumrapidă icircn volum- sectorectomiemastectomie subcutanată cu examen - sectorectomiemastectomie subcutanată cu examen
extemporaneu al pieseiextemporaneu al piesei
2 Chistul solitar al sacircnului2 Chistul solitar al sacircnuluiApare la femeile icircn Apare la femeile icircn
preclimaxpreclimaxSimptomatologieSimptomatologie- tumoră mobilă bine
delimitată neaderentă la planuri cu creştere rapidă fără adenopatie satelită
Tratament- sectorectomia dacă
după evacuare prin puncţie chistul se reface
TUMORILE BENIGNE ALE TUMORILE BENIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUIClasificare după originea tisulară
bull 1048697 conjunctive lipoame fibroamebull 1048697 epitelio-conjunctive adenolipoame
adenofibroamebull 1048697 epiteliale adenoame papiloame
intracanalicularebull 1048697 heterotopice condroame osteoamebull 1048697 vasculare angioame angiosarcoame
Forme anatomoclinice
1) Adenofibromul mamar - cea mai frecventă tumoră benignă a sacircnului1048697 Morfopatologie - structură epitelioconjunctivă tumorete de dimensiuni diferite dureşi icircncapsulate alb roşietice pe secţiune cu mici cavităţi chistice Microscopic - membrana bazală e integră cu proliferare epitelială acino-ductală şi
proliferare fibroasă pericanaliculară cu sau fără evolutie intracanaliculară1048697 Clinic apare icircntre 20-30 ani localizat icircn periferie poate fi icircntacirclnit şi la bărbaţi1048697 Imagistic opacitate sau imagine hipoecogenă circumscrisă de capsulă ecogenă cu axlung paralel cu pielea vascularizaţie normală relativ compresibilă Evoluează lentTransformarea malignă (sarcomatizare) e excepţională2) Tumoră Phyllodes e un fibroadenom ce evoluează intracanalicular cu arhitectură de
bdquofrunză deferigărdquo şi creştere rapidă poate degenera icircn sarcom (10)1048697 Etiopatogenie mai frecvent la adolescente şi icircn premenopauză1048697 Clinic tumori cu evoluţie rapidă de consistenţă fermă neomogenă fără adenopatiifără semne cutanate1048697 Imagistic opacitate sau formaţiune hipoecogen neomogenă cu bdquomodel de ferigărdquo3) Adenomul mamar pur proliferare epitelială (e rar) E icircntacirclnit icircn forma acinoasă sau
tubulară4) Tumorile heterotopice (f rare) se dezvoltă prin metaplazie (a ţesuturilor locale) sau din
incluziuniembrionare (teratoame) Pot suferi transformare malignă5) Angioamele sunt tumori moi confluente imprecis delimitate cu evolutie lentăTratamentul este chirurgical cu examenul histopatologic al piesei anatomice
STĂRILE PRECANCEROASESTĂRILE PRECANCEROASEDefinesc un grup de afecţiuni care se corelează cu Definesc un grup de afecţiuni care se corelează cu
un risc crescut de degenerare malignăun risc crescut de degenerare malignăClasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)Clasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash 1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash
displaziile chisticedisplaziile chistice2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash 2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash
25) adenozele mamare25) adenozele mamare3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55) 3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55)
hiperplaziile ductale sau lobulare atipice hiperplaziile ductale sau lobulare atipice mastita cu plasmocite mastita cu plasmocite
4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala 4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala Paget (Rr 55 ndash 10 )Paget (Rr 55 ndash 10 )
Mastita cu plasmociteMastita cu plasmociteClinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani Clinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani
are debut de tip inflamator inflamaţie are debut de tip inflamator inflamaţie localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie neregulată dureroasă ce poate retracta neregulată dureroasă ce poate retracta mamelonul sau infiltra tegumentele se mamelonul sau infiltra tegumentele se icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-purulentăpurulentă
Anatomie patologică macroscopic tumoare Anatomie patologică macroscopic tumoare galben-brună microscopic ndash infiltrat galben-brună microscopic ndash infiltrat interstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipiceinterstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipice
Tratament ndash mastectomia totală simplăTratament ndash mastectomia totală simplă
Boala PagetEste o dermatoză care precede cancerul mamar şi prezintă leziuni microscopice specificeAnatomia patologică descrie 2 grupe de leziuni 1) cutanate eczematiforme (cruste congestie şi prurit) pe mamelon şi areolă evoluacircnd spre ulceratieMicro pe biopsie cutanată se observă icircn epidermul eczematizat celule Paget (mari cu citoplasmaclară vacuolară cu nuclei voluminosi multipli nucleoli şi mitoze) 2) tumora localizată frecvent central cancer epitelial cu punct de plecare canalele galactofore Microscopic numeroase mitoze atipice monstruozităţi nucleare prezintă celule PagetPatogenie (ipoteze)a) discheratoza frecvent precanceroasă determină transformarea celulelor Malpighi icircn celule Pagetse pierd legăturile intercelulare (desmoliza) determinacircnd diseminarea neoplazicăb) boala debutează ca o tumoră a epiteliilor glandulare leziunile cutanate fiind secundareClinic1048697 apare la femei icircntre 40-60 ani afecţiunea fiind frecvent unilaterală1048697 debutează ca o eczemă cutanată cu vegetaţii cornificate evoluacircnd spre ulceraţiepoliciclică pruriginoasă NEdureroasă cu evoluţie lentă (icircn ani)1048697 cicatrizarea poate determina retracţia mamelonului şi icircn timp se remarcă apariţiaformaţiunii tumorale1048697 adenopatiile axilare pot fi prezenteDiagnosticul se stabileşte pe elementele clinice şi pe biopsia de piele şi tumorăDiagnosticul diferential se face cu1048697 leziuni luetice (goma ulcerată)1048697 leziuni de lupus eritematos1048697 TBC1048697 psoriazisTratamentul e chirurgical- icircn etapa icircn care nu există adenopaţii axilare mamectomie totală cu iradierea regiunii pectorale- dacă există adenopatii se face mamectomie radicală şi radioterapie
Neoplaziile intraepiteliale
Proliferările atipice ce nu depăşesc membrana bazală sunt actualmente clasificate ca neoplaziiIntraepiteliale ductale (DIN) sau lobulare (LIN) Ele includ hiperplaziile atipice ductale (ADH)
sau lobulare (ALH) asimilate unor carcinoame in situ pe cale de constituire precum şi carcinoamele in situ ductale (DCIS) sau lobulare (LCIS)
Diagnosticul deşi uneori aceste leziuni pot fi simptomatice prin patologia asociată este exclusiv paraclinic
Mamografia poate constata microcalcificări diseminatenesistematizate Ecografia ductală observă proliferări epiteliale (dar nu le poate preciza tipul)
RMN poate observa angiogeneza tumorală la 50 dintre carcinoamele in situUn contingent semnificativ icircşi datoresc diagnosticul unor biopsii bdquoaccidentalerdquo care explorează
alte leziuni displazice vizibile imagisticMicroscopic se prezintă ca proliferări ce obliterează ductul sau ocupă lobulul cu celule ceprezintă anizocitoză nuclei hipercromi inegali cu nucleoli evidenţi prezentacircnd relativ
frecvente mitoze şi atipii de grade variate Histoarhitectonica este modificată icircn proporţiivariable şi cu extindere diferită (hiperplaziile atipice nu depăşesc o unitate terminală ducto-
lobulară)
Evoluţia se face spre dezvoltarea neoplasmului invaziv cu risc relativ de malignizare conformicircncadrării icircn clasificarea Dupont şi Page cuprins icircntre 5 şi 10 x N
Tratamentul este exclusiv chirurgical exereza cu verificare marginilor de rezecţie Disecţia axilară
nu este necesară dar urmărirea trebuie să se facă la intervale scurte
TUMORILE MALIGNE ALE TUMORILE MALIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUICăile limfaticeCăile limfaticeAPrincipaleAPrincipale- axilară- axilară-mamară internă-mamară internăBAccesorii BAccesorii - transpectorală- transpectorală- retropectorală- retropectorală- axilară - axilară
contralaterală(presternală)contralaterală(presternală)- retrosternală ( drenează icircn gg - retrosternală ( drenează icircn gg
mediastinali şi diafragmatici)mediastinali şi diafragmatici)- accesorie Gerota ndash limfatice - accesorie Gerota ndash limfatice
ce ajung icircn gg cardiei şi ai ce ajung icircn gg cardiei şi ai lig falciformlig falciform
A SARCOMUL MAMARA SARCOMUL MAMARTumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul Tumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul
vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma glandularăglandulară
Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care apare boselat cu tegumente subţiate şi apare boselat cu tegumente subţiate şi congestie venoasă pot fi prezente eroziuni congestie venoasă pot fi prezente eroziuni tegumentare retracţie mamelonarătegumentare retracţie mamelonară
Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte adenopatia axilară)adenopatia axilară)
Tratament ndash mastectomie totală Tratament ndash mastectomie totală
B CANCERUL MAMARB CANCERUL MAMARPrezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani Prezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani
(preclimax şi postclimax) La femei este prima (preclimax şi postclimax) La femei este prima cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi de colde col
Factori favorizanţi Factori favorizanţi - leziuni displazice- leziuni displazice- stări precanceroase- stări precanceroase- tulburări hormonale- tulburări hormonale- factori genetici- factori genetici- factori metabolici- factori metabolici- factori alimentari - factori alimentari
Anatomie patologica Macroscopic se poate prezenta icircn
1) forma nodulară nodul dur prost delimitat alb-gălbui2) forma schirogenă placard nodular cu o mare retracţie fibroasă
adiacentă3) forma encefaloidă de consistenţă moale şi friabilă ca a ţesutului
cerebral4) forma coloidă tumoră moale dar cu cavităţi cu lichid gelatinos
Microscopic - epitelioame glandulare cu celule cilindrice sau cubice- epitelioame papilare ce corespund vegetaţiilor intracanaliculare- forme alveolare reprezentate de celule poligonale aşezate icircn grămezi- forme medulare cu proliferări celulare icircn cordoane
Toate aceste forme prezintă celule cu anizocitoză nuclei tahicromatici şi mitoze atipice care invadează structurile mamare normale şi le dezorganizează fiind aprovizionate de o reţea vasculară bogată dar dezordonată cu densitate mărită a celulelor endoteliale (neoangiogeneză tumorală)
bull Forme anatomoclinice
Mastita acută carcinomatoasă Este o formă extrem de gravă cu evoluţie rapidă care evoluează sub masca unui proces inflamator acut Icircn
funcţie de circumstanţele de apariţie icircntacirclnimMastita carcinomatoasă de lactaţie ndash apare icircn cursul alăptării cu simptomatologia unei mastite acute de
lactaţie ( tumefacţia sacircnului roşeaţa locală temperatură locală crescută)Mastita acutăsubacută icircnafara lactaţiei ndash apare la tinere se insoţeste de adenopatie axilară şi
metastazează precoce
Cancerul mamar icircn sarcină se intercondiţionează negativ evoluţia cancerului acceleracircndu-se cu precocitatea vacircrstei la care se pproduce apariţia
Cancerul chistic este o tumoră elastică cu conţinut brun Pe secţiune apar vegetaţii intrachistice
Cancerul encefaloid este o tumoră moale cu aspect de fluctuenţă e frecvent la tinere poate determinaulceraţii
Cancerul schiros reprezintă o atmosferă de proliferare conjunctiva avacircnd mai multe forme 1048697 schir atrofic la femeile icircn vacircrsta evoluează lent icircn 10-15 ani cu retractia mamelonara a icircntregului sacircn
şi a peretelui toracic1048697 schir pustulos noduli multipli subcutanati descrişi ca noduli de permeaţie (diseminare intraglandulară)
duri nedureroşi Ulcerează şi se infectează dacircnd un aspect supurativ Invazia se face pe cale limfatică
1048697 schir icircn chiurasă prezintă o platoşă conjunctivă ce realizează invazia peretelui toracic evoluacircnd mai rapid ca celelalte forme
Cancerul mamar la vacircrste avansate poate evolua lent şi predominent local
Cancerul de sacircn la barbat (1-2 din cancerele mamare) diferă de cel al femeii prin evoluţie şimetastazare mult mai rapide datorită dezvoltării icircntr-un volum mamar redus
Diagnosticul clinicDiagnosticul clinic
Anamneza Anamneza ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului simptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentuluisimptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentului
Examenul clinicExamenul clinicInspecţieInspecţie ndash modificări de formă şi volum simetrie ndash modificări de formă şi volum simetrie- aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo - aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo
congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa spontană la tumoarespontană la tumoare
Palpare Palpare ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere mamelonarămamelonară
Se va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralSe va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralPledează pentru malignitatePledează pentru malignitate duritatea tumorii conturul difuz duritatea tumorii conturul difuz
neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli durimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţidurimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţi
Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinicMamografia Mamografia Semne de malignitate Semne de malignitate
ndash aspect neomogen ndash aspect neomogen neregulat neregulat spiculiform haloul spiculiform haloul peritumoral peritumoral icircngroşarea icircngroşarea tegumentelor tegumentelor supraiacenteretracţisupraiacenteretracţia microcalcificările a microcalcificările
EcografiaEcografiaTumora neregulată Tumora neregulată
hipoecogenă hipoecogenă neomogenă neomogenă atenuare atenuare posterioară halou posterioară halou ecogenecogen
IRMIRMEvidenţiază Evidenţiază
angiogeneza angiogeneza tumorală dar are o tumorală dar are o specificitate redusă specificitate redusă
BiopsiaBiopsiaStabileşte cu certitudine Stabileşte cu certitudine
diagnosticuldiagnosticul- Puncţie aspirativă - Puncţie aspirativă
sensibilitate 90sensibilitate 90- Biopsie excizională - Biopsie excizională
98 sensibilitate98 sensibilitateMarkerii tumoraliMarkerii tumoraliAu valoare prognostică Au valoare prognostică
numai dacă sunt iniţial numai dacă sunt iniţial crescuţicrescuţi
CA-153 ACE alfa-CA-153 ACE alfa-fetoproteinafetoproteina
StadializareUtilizează sistemul T N M care evaluează independent
tumora ganglionii şi metastazeleT 0 - tumora primară nu poate fi identificatăT 1 - tumora mai mică de 2 cmT 2 - tumora icircntre 2 şi 5 cmT 3 - tumoră mai mare de 5 cmT 4 - tumoră fixată la tegumente sau peretele toracic
N 0 - ganglionii axilari fără metastazeN 1 - ganglionii axilari cu metastaze dar mobiliN 2 - ganglionii axilari cu metastaze confluenţi fixaţiN 3 - ganglionii supraclaviculari cu metastaze sau
edemulBraţului
M 0 - fără metastaze la distanţăM 1 - cu metastaze la distanţă
bullStadializarea cancerului (diagnostic stadial)
bullStadiul 0 Tis N0 M0bullStadiul I T1 sau T2 cu N0 sau N1a şi
M0bullStadiul II T1 sau T2 cu N1b şi M0bullStadiul III oricare T N2 sau N3 şi M0bullStadiul IV oricare T oricare N cu M1
EvoluţieEvoluţieExtensie locală ndash invadează ţesuturile Extensie locală ndash invadează ţesuturile
icircnvecinate peretele toracic icircnvecinate peretele toracic tegumenteletegumentele
Extensie regională pe cale limfatică ndash Extensie regională pe cale limfatică ndash gg axilari supraclaviculari mamari gg axilari supraclaviculari mamari interniinterni
Metastazare ndash plămacircn creier oase Metastazare ndash plămacircn creier oase ficatficat
TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI DE SAcircNDE SAcircN
Este complex stadial şi multimodal cu Este complex stadial şi multimodal cu mijloace aplicate simultan sau secvenţialmijloace aplicate simultan sau secvenţial
- Chirurgical ndash de exereză (radicală - Chirurgical ndash de exereză (radicală conservatoare oncoplastică)conservatoare oncoplastică)
- reconstructiv- reconstructiv- Chimioterapie- Chimioterapie- Radioterapie- Radioterapie- Hormonoterapie- Hormonoterapie- Imunoterapie- Imunoterapie
Chirurgia radicalăChirurgia radicală ndash mastectomiile radicale ndash mastectomiile radicaleExtirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu Extirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu
limfoganglionii axilarilimfoganglionii axilariOperaţia HallstedOperaţia Hallsted ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu
muşchii pectorali fasciile pectorală şi muşchii pectorali fasciile pectorală şi interpectorală gg axilariinterpectorală gg axilari
Operaţia PateyOperaţia Patey ndash extirpă pectoralul mic ndash extirpă pectoralul micOperaţia MaddenOperaţia Madden ndash conservă ambii pectorali ndash conservă ambii pectoraliOperatia Trestioreanu ndash Operatia Trestioreanu ndash extirpă micul pectoral şi extirpă micul pectoral şi
abordează axila printr-o breşă icircn marele abordează axila printr-o breşă icircn marele pectoralpectoral
Operatia Chiricuţă ndash Operatia Chiricuţă ndash ldquohimerizarea pectoralilorrdquoldquohimerizarea pectoralilorrdquo
Chirurgia Chirurgia conservatoareconservatoare
SECTORECTOMIILE ŞI SECTORECTOMIILE ŞI CVADRANTECTOMIILECVADRANTECTOMIILE
Conservă o parte din Conservă o parte din tesutul glandular se tesutul glandular se adreseaza stadiilor adreseaza stadiilor incipiente cu localizari incipiente cu localizari uniceunice
Sunt completate de Sunt completate de limadenectomii axilare limadenectomii axilare sau biopsierea gg sau biopsierea gg santinelăsantinelă
Chirurgia oncoplasitcăChirurgia oncoplasitcăAsociază exerezelor largi procedee de Asociază exerezelor largi procedee de
reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin repoziţionarea ţesuturilor mamarerepoziţionarea ţesuturilor mamare
Chirurgia paleativăChirurgia paleativăIcircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului Icircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului
tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash sacircngerare ulcerare infecţiesacircngerare ulcerare infecţie
Chirurgia reconstructivăChirurgia reconstructivăAplicabila după chimio- sau radioterapieAplicabila după chimio- sau radioterapieReconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau Reconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau
implanturi implanturi
ChimioterapiaChimioterapia
Indicaţiile sale icircn terapia cancerului mamar sunt- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii- conversia stadială a tumorii icircn vederea terapiei radicale- paleative fracircnarea evoluţiei formelor depăşitePoate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator
(adjuvantă) pe cale orală ivintraarterială locală (pleură peritoneu) ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF icircn 4-6 cure de 3-5 zile timp de 3-6 luni Medicaţia uzuală constă icircn
1048697 antimetaboliţi 5-fluorouracil (F) capecitabina gemcitabina1048697 ciclofosfamidă (C)thio-TEPA azotiperită1048697 metotrexat (M) melphalan doxorubicină (A) farmorubicină
bleomicină1048697 vincristyn1048697 taxani paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
b3 Abcesul tuberos al b3 Abcesul tuberos al sacircnuluisacircnului
Procesul infecţios se Procesul infecţios se localizează la nivelul localizează la nivelul glandelor sebacee glandelor sebacee ale areolei mamareale areolei mamare
b4 Flegmonul sacircnuluib4 Flegmonul sacircnuluiApare icircn infecţiile cu Apare icircn infecţiile cu
germeni virulenţi la germeni virulenţi la paciente cu paciente cu deficienţe deficienţe imunologiceimunologice
INFLAMAŢIILE CRONICE ALE INFLAMAŢIILE CRONICE ALE SAcircNULUISAcircNULUI
AA Forme nespecificeForme nespecificeAbcesul cronicAbcesul cronic ndash urmare a unei mastite acute ndash urmare a unei mastite acute
netratate sau tratată inadecvatnetratate sau tratată inadecvatClinic ndash tumoare mobilă dureroasă din care la Clinic ndash tumoare mobilă dureroasă din care la
puncţie se extrage puroipuncţie se extrage puroiTratament ndash incizieexcizie drenaj Tratament ndash incizieexcizie drenaj
antibioticoterapieantibioticoterapieGalactocelulGalactocelul ndash tumoare lichidiană ce conţine lapte ndash tumoare lichidiană ce conţine lapte
alterat apărută ca urmare a blocării canalului alterat apărută ca urmare a blocării canalului galactofor şi contaminării conţinutuluigalactofor şi contaminării conţinutului
Tratament - excizieTratament - excizie
GALACTOCELGALACTOCEL
B Forme specificeB Forme specifice1Tuberculoza sacircnului1Tuberculoza sacircnului ndash ndash icircnsămacircnţare pe cale hematogenăicircnsămacircnţare pe cale hematogenă Forme ndash localizată ndash abces receForme ndash localizată ndash abces rece - diseminată (noduli multipli)- diseminată (noduli multipli) - pseudoneoplazică- pseudoneoplazicăTratament specific tuberculozei + Tratament specific tuberculozei +
sectorectomiesectorectomie
2Sifilisul mamar2Sifilisul mamarForme Forme Şancrul mamar ndash fisură la nivelul mamelonului cu Şancrul mamar ndash fisură la nivelul mamelonului cu
tendinţă la distrucţia acestuia nedureros tendinţă la distrucţia acestuia nedureros adenopatie axilarăadenopatie axilară
Sifilidele ndash mici infiltraţii roz la nivelul tegumentelor şi Sifilidele ndash mici infiltraţii roz la nivelul tegumentelor şi areoleiareolei
Gomele ndash icircn sifilisul terţiar noduli duri ulceraţiGomele ndash icircn sifilisul terţiar noduli duri ulceraţi3Actinomicoza mamară3Actinomicoza mamarăSursa de contaminare este cel mai frecvent pulmonarăSursa de contaminare este cel mai frecvent pulmonarăNoduli multipli care au tendinţa de a conflua formacircnd o Noduli multipli care au tendinţa de a conflua formacircnd o
masă tumorală mobilă pe planurile profunde dar masă tumorală mobilă pe planurile profunde dar aderentă la piele prezintă o secreţie gălbuieaderentă la piele prezintă o secreţie gălbuie
Tratament ndash sectorectomieTratament ndash sectorectomie
11 Mastoza fibrochistică (boala Reclus)Mastoza fibrochistică (boala Reclus)Leziune distrofică a sacircnului favorizată de Leziune distrofică a sacircnului favorizată de
factori hormonali (hiperestrogenism) care factori hormonali (hiperestrogenism) care apare cel mai frecvent icircn decada a 4-a de apare cel mai frecvent icircn decada a 4-a de vacircrstăvacircrstă
Anatomie patologicăAnatomie patologică- chisturi multiple cu un conţinut brun-gălbui
inegale ce pot conflua- scleroză difuză ce icircnconjoară chisturile
LEZIUNILE DISPLAZICE ALE LEZIUNILE DISPLAZICE ALE SAcircNULUISAcircNULUI
SimptomatologieSimptomatologie- Mastodinie ndash durere ciclică care apare
după ovulaţie şi cedează la menstruaţie
- Posibilă secreţie mamelonară- Palpator se percep noduli diseminaţi
bine delimitaţi de consistenţa fermă de mărime variabilă dacircnd senzaţia palpatorie de ldquociorchine de strugurerdquo
- Adenopatia axilară nu este prezentă constant şi are caracter de benignitate
TratamentTratamentMedicamentos Medicamentos ndash ndash sub 35 de ani icircn fazele incipiente forme sub 35 de ani icircn fazele incipiente forme
circumscrisecircumscrise- hormonoterapie - progesteron - hormonoterapie - progesteron - antiinflamatoare- antiinflamatoare- vitamine AEC- vitamine AEC- blocanţi de estrogen-receptor (tamoxifen raloxifen)- blocanţi de estrogen-receptor (tamoxifen raloxifen)ChirurgicalChirurgical- forme care nu răspund la tratament 6 lunicreştere - forme care nu răspund la tratament 6 lunicreştere
rapidă icircn volumrapidă icircn volum- sectorectomiemastectomie subcutanată cu examen - sectorectomiemastectomie subcutanată cu examen
extemporaneu al pieseiextemporaneu al piesei
2 Chistul solitar al sacircnului2 Chistul solitar al sacircnuluiApare la femeile icircn Apare la femeile icircn
preclimaxpreclimaxSimptomatologieSimptomatologie- tumoră mobilă bine
delimitată neaderentă la planuri cu creştere rapidă fără adenopatie satelită
Tratament- sectorectomia dacă
după evacuare prin puncţie chistul se reface
TUMORILE BENIGNE ALE TUMORILE BENIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUIClasificare după originea tisulară
bull 1048697 conjunctive lipoame fibroamebull 1048697 epitelio-conjunctive adenolipoame
adenofibroamebull 1048697 epiteliale adenoame papiloame
intracanalicularebull 1048697 heterotopice condroame osteoamebull 1048697 vasculare angioame angiosarcoame
Forme anatomoclinice
1) Adenofibromul mamar - cea mai frecventă tumoră benignă a sacircnului1048697 Morfopatologie - structură epitelioconjunctivă tumorete de dimensiuni diferite dureşi icircncapsulate alb roşietice pe secţiune cu mici cavităţi chistice Microscopic - membrana bazală e integră cu proliferare epitelială acino-ductală şi
proliferare fibroasă pericanaliculară cu sau fără evolutie intracanaliculară1048697 Clinic apare icircntre 20-30 ani localizat icircn periferie poate fi icircntacirclnit şi la bărbaţi1048697 Imagistic opacitate sau imagine hipoecogenă circumscrisă de capsulă ecogenă cu axlung paralel cu pielea vascularizaţie normală relativ compresibilă Evoluează lentTransformarea malignă (sarcomatizare) e excepţională2) Tumoră Phyllodes e un fibroadenom ce evoluează intracanalicular cu arhitectură de
bdquofrunză deferigărdquo şi creştere rapidă poate degenera icircn sarcom (10)1048697 Etiopatogenie mai frecvent la adolescente şi icircn premenopauză1048697 Clinic tumori cu evoluţie rapidă de consistenţă fermă neomogenă fără adenopatiifără semne cutanate1048697 Imagistic opacitate sau formaţiune hipoecogen neomogenă cu bdquomodel de ferigărdquo3) Adenomul mamar pur proliferare epitelială (e rar) E icircntacirclnit icircn forma acinoasă sau
tubulară4) Tumorile heterotopice (f rare) se dezvoltă prin metaplazie (a ţesuturilor locale) sau din
incluziuniembrionare (teratoame) Pot suferi transformare malignă5) Angioamele sunt tumori moi confluente imprecis delimitate cu evolutie lentăTratamentul este chirurgical cu examenul histopatologic al piesei anatomice
STĂRILE PRECANCEROASESTĂRILE PRECANCEROASEDefinesc un grup de afecţiuni care se corelează cu Definesc un grup de afecţiuni care se corelează cu
un risc crescut de degenerare malignăun risc crescut de degenerare malignăClasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)Clasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash 1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash
displaziile chisticedisplaziile chistice2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash 2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash
25) adenozele mamare25) adenozele mamare3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55) 3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55)
hiperplaziile ductale sau lobulare atipice hiperplaziile ductale sau lobulare atipice mastita cu plasmocite mastita cu plasmocite
4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala 4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala Paget (Rr 55 ndash 10 )Paget (Rr 55 ndash 10 )
Mastita cu plasmociteMastita cu plasmociteClinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani Clinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani
are debut de tip inflamator inflamaţie are debut de tip inflamator inflamaţie localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie neregulată dureroasă ce poate retracta neregulată dureroasă ce poate retracta mamelonul sau infiltra tegumentele se mamelonul sau infiltra tegumentele se icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-purulentăpurulentă
Anatomie patologică macroscopic tumoare Anatomie patologică macroscopic tumoare galben-brună microscopic ndash infiltrat galben-brună microscopic ndash infiltrat interstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipiceinterstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipice
Tratament ndash mastectomia totală simplăTratament ndash mastectomia totală simplă
Boala PagetEste o dermatoză care precede cancerul mamar şi prezintă leziuni microscopice specificeAnatomia patologică descrie 2 grupe de leziuni 1) cutanate eczematiforme (cruste congestie şi prurit) pe mamelon şi areolă evoluacircnd spre ulceratieMicro pe biopsie cutanată se observă icircn epidermul eczematizat celule Paget (mari cu citoplasmaclară vacuolară cu nuclei voluminosi multipli nucleoli şi mitoze) 2) tumora localizată frecvent central cancer epitelial cu punct de plecare canalele galactofore Microscopic numeroase mitoze atipice monstruozităţi nucleare prezintă celule PagetPatogenie (ipoteze)a) discheratoza frecvent precanceroasă determină transformarea celulelor Malpighi icircn celule Pagetse pierd legăturile intercelulare (desmoliza) determinacircnd diseminarea neoplazicăb) boala debutează ca o tumoră a epiteliilor glandulare leziunile cutanate fiind secundareClinic1048697 apare la femei icircntre 40-60 ani afecţiunea fiind frecvent unilaterală1048697 debutează ca o eczemă cutanată cu vegetaţii cornificate evoluacircnd spre ulceraţiepoliciclică pruriginoasă NEdureroasă cu evoluţie lentă (icircn ani)1048697 cicatrizarea poate determina retracţia mamelonului şi icircn timp se remarcă apariţiaformaţiunii tumorale1048697 adenopatiile axilare pot fi prezenteDiagnosticul se stabileşte pe elementele clinice şi pe biopsia de piele şi tumorăDiagnosticul diferential se face cu1048697 leziuni luetice (goma ulcerată)1048697 leziuni de lupus eritematos1048697 TBC1048697 psoriazisTratamentul e chirurgical- icircn etapa icircn care nu există adenopaţii axilare mamectomie totală cu iradierea regiunii pectorale- dacă există adenopatii se face mamectomie radicală şi radioterapie
Neoplaziile intraepiteliale
Proliferările atipice ce nu depăşesc membrana bazală sunt actualmente clasificate ca neoplaziiIntraepiteliale ductale (DIN) sau lobulare (LIN) Ele includ hiperplaziile atipice ductale (ADH)
sau lobulare (ALH) asimilate unor carcinoame in situ pe cale de constituire precum şi carcinoamele in situ ductale (DCIS) sau lobulare (LCIS)
Diagnosticul deşi uneori aceste leziuni pot fi simptomatice prin patologia asociată este exclusiv paraclinic
Mamografia poate constata microcalcificări diseminatenesistematizate Ecografia ductală observă proliferări epiteliale (dar nu le poate preciza tipul)
RMN poate observa angiogeneza tumorală la 50 dintre carcinoamele in situUn contingent semnificativ icircşi datoresc diagnosticul unor biopsii bdquoaccidentalerdquo care explorează
alte leziuni displazice vizibile imagisticMicroscopic se prezintă ca proliferări ce obliterează ductul sau ocupă lobulul cu celule ceprezintă anizocitoză nuclei hipercromi inegali cu nucleoli evidenţi prezentacircnd relativ
frecvente mitoze şi atipii de grade variate Histoarhitectonica este modificată icircn proporţiivariable şi cu extindere diferită (hiperplaziile atipice nu depăşesc o unitate terminală ducto-
lobulară)
Evoluţia se face spre dezvoltarea neoplasmului invaziv cu risc relativ de malignizare conformicircncadrării icircn clasificarea Dupont şi Page cuprins icircntre 5 şi 10 x N
Tratamentul este exclusiv chirurgical exereza cu verificare marginilor de rezecţie Disecţia axilară
nu este necesară dar urmărirea trebuie să se facă la intervale scurte
TUMORILE MALIGNE ALE TUMORILE MALIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUICăile limfaticeCăile limfaticeAPrincipaleAPrincipale- axilară- axilară-mamară internă-mamară internăBAccesorii BAccesorii - transpectorală- transpectorală- retropectorală- retropectorală- axilară - axilară
contralaterală(presternală)contralaterală(presternală)- retrosternală ( drenează icircn gg - retrosternală ( drenează icircn gg
mediastinali şi diafragmatici)mediastinali şi diafragmatici)- accesorie Gerota ndash limfatice - accesorie Gerota ndash limfatice
ce ajung icircn gg cardiei şi ai ce ajung icircn gg cardiei şi ai lig falciformlig falciform
A SARCOMUL MAMARA SARCOMUL MAMARTumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul Tumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul
vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma glandularăglandulară
Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care apare boselat cu tegumente subţiate şi apare boselat cu tegumente subţiate şi congestie venoasă pot fi prezente eroziuni congestie venoasă pot fi prezente eroziuni tegumentare retracţie mamelonarătegumentare retracţie mamelonară
Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte adenopatia axilară)adenopatia axilară)
Tratament ndash mastectomie totală Tratament ndash mastectomie totală
B CANCERUL MAMARB CANCERUL MAMARPrezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani Prezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani
(preclimax şi postclimax) La femei este prima (preclimax şi postclimax) La femei este prima cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi de colde col
Factori favorizanţi Factori favorizanţi - leziuni displazice- leziuni displazice- stări precanceroase- stări precanceroase- tulburări hormonale- tulburări hormonale- factori genetici- factori genetici- factori metabolici- factori metabolici- factori alimentari - factori alimentari
Anatomie patologica Macroscopic se poate prezenta icircn
1) forma nodulară nodul dur prost delimitat alb-gălbui2) forma schirogenă placard nodular cu o mare retracţie fibroasă
adiacentă3) forma encefaloidă de consistenţă moale şi friabilă ca a ţesutului
cerebral4) forma coloidă tumoră moale dar cu cavităţi cu lichid gelatinos
Microscopic - epitelioame glandulare cu celule cilindrice sau cubice- epitelioame papilare ce corespund vegetaţiilor intracanaliculare- forme alveolare reprezentate de celule poligonale aşezate icircn grămezi- forme medulare cu proliferări celulare icircn cordoane
Toate aceste forme prezintă celule cu anizocitoză nuclei tahicromatici şi mitoze atipice care invadează structurile mamare normale şi le dezorganizează fiind aprovizionate de o reţea vasculară bogată dar dezordonată cu densitate mărită a celulelor endoteliale (neoangiogeneză tumorală)
bull Forme anatomoclinice
Mastita acută carcinomatoasă Este o formă extrem de gravă cu evoluţie rapidă care evoluează sub masca unui proces inflamator acut Icircn
funcţie de circumstanţele de apariţie icircntacirclnimMastita carcinomatoasă de lactaţie ndash apare icircn cursul alăptării cu simptomatologia unei mastite acute de
lactaţie ( tumefacţia sacircnului roşeaţa locală temperatură locală crescută)Mastita acutăsubacută icircnafara lactaţiei ndash apare la tinere se insoţeste de adenopatie axilară şi
metastazează precoce
Cancerul mamar icircn sarcină se intercondiţionează negativ evoluţia cancerului acceleracircndu-se cu precocitatea vacircrstei la care se pproduce apariţia
Cancerul chistic este o tumoră elastică cu conţinut brun Pe secţiune apar vegetaţii intrachistice
Cancerul encefaloid este o tumoră moale cu aspect de fluctuenţă e frecvent la tinere poate determinaulceraţii
Cancerul schiros reprezintă o atmosferă de proliferare conjunctiva avacircnd mai multe forme 1048697 schir atrofic la femeile icircn vacircrsta evoluează lent icircn 10-15 ani cu retractia mamelonara a icircntregului sacircn
şi a peretelui toracic1048697 schir pustulos noduli multipli subcutanati descrişi ca noduli de permeaţie (diseminare intraglandulară)
duri nedureroşi Ulcerează şi se infectează dacircnd un aspect supurativ Invazia se face pe cale limfatică
1048697 schir icircn chiurasă prezintă o platoşă conjunctivă ce realizează invazia peretelui toracic evoluacircnd mai rapid ca celelalte forme
Cancerul mamar la vacircrste avansate poate evolua lent şi predominent local
Cancerul de sacircn la barbat (1-2 din cancerele mamare) diferă de cel al femeii prin evoluţie şimetastazare mult mai rapide datorită dezvoltării icircntr-un volum mamar redus
Diagnosticul clinicDiagnosticul clinic
Anamneza Anamneza ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului simptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentuluisimptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentului
Examenul clinicExamenul clinicInspecţieInspecţie ndash modificări de formă şi volum simetrie ndash modificări de formă şi volum simetrie- aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo - aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo
congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa spontană la tumoarespontană la tumoare
Palpare Palpare ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere mamelonarămamelonară
Se va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralSe va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralPledează pentru malignitatePledează pentru malignitate duritatea tumorii conturul difuz duritatea tumorii conturul difuz
neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli durimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţidurimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţi
Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinicMamografia Mamografia Semne de malignitate Semne de malignitate
ndash aspect neomogen ndash aspect neomogen neregulat neregulat spiculiform haloul spiculiform haloul peritumoral peritumoral icircngroşarea icircngroşarea tegumentelor tegumentelor supraiacenteretracţisupraiacenteretracţia microcalcificările a microcalcificările
EcografiaEcografiaTumora neregulată Tumora neregulată
hipoecogenă hipoecogenă neomogenă neomogenă atenuare atenuare posterioară halou posterioară halou ecogenecogen
IRMIRMEvidenţiază Evidenţiază
angiogeneza angiogeneza tumorală dar are o tumorală dar are o specificitate redusă specificitate redusă
BiopsiaBiopsiaStabileşte cu certitudine Stabileşte cu certitudine
diagnosticuldiagnosticul- Puncţie aspirativă - Puncţie aspirativă
sensibilitate 90sensibilitate 90- Biopsie excizională - Biopsie excizională
98 sensibilitate98 sensibilitateMarkerii tumoraliMarkerii tumoraliAu valoare prognostică Au valoare prognostică
numai dacă sunt iniţial numai dacă sunt iniţial crescuţicrescuţi
CA-153 ACE alfa-CA-153 ACE alfa-fetoproteinafetoproteina
StadializareUtilizează sistemul T N M care evaluează independent
tumora ganglionii şi metastazeleT 0 - tumora primară nu poate fi identificatăT 1 - tumora mai mică de 2 cmT 2 - tumora icircntre 2 şi 5 cmT 3 - tumoră mai mare de 5 cmT 4 - tumoră fixată la tegumente sau peretele toracic
N 0 - ganglionii axilari fără metastazeN 1 - ganglionii axilari cu metastaze dar mobiliN 2 - ganglionii axilari cu metastaze confluenţi fixaţiN 3 - ganglionii supraclaviculari cu metastaze sau
edemulBraţului
M 0 - fără metastaze la distanţăM 1 - cu metastaze la distanţă
bullStadializarea cancerului (diagnostic stadial)
bullStadiul 0 Tis N0 M0bullStadiul I T1 sau T2 cu N0 sau N1a şi
M0bullStadiul II T1 sau T2 cu N1b şi M0bullStadiul III oricare T N2 sau N3 şi M0bullStadiul IV oricare T oricare N cu M1
EvoluţieEvoluţieExtensie locală ndash invadează ţesuturile Extensie locală ndash invadează ţesuturile
icircnvecinate peretele toracic icircnvecinate peretele toracic tegumenteletegumentele
Extensie regională pe cale limfatică ndash Extensie regională pe cale limfatică ndash gg axilari supraclaviculari mamari gg axilari supraclaviculari mamari interniinterni
Metastazare ndash plămacircn creier oase Metastazare ndash plămacircn creier oase ficatficat
TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI DE SAcircNDE SAcircN
Este complex stadial şi multimodal cu Este complex stadial şi multimodal cu mijloace aplicate simultan sau secvenţialmijloace aplicate simultan sau secvenţial
- Chirurgical ndash de exereză (radicală - Chirurgical ndash de exereză (radicală conservatoare oncoplastică)conservatoare oncoplastică)
- reconstructiv- reconstructiv- Chimioterapie- Chimioterapie- Radioterapie- Radioterapie- Hormonoterapie- Hormonoterapie- Imunoterapie- Imunoterapie
Chirurgia radicalăChirurgia radicală ndash mastectomiile radicale ndash mastectomiile radicaleExtirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu Extirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu
limfoganglionii axilarilimfoganglionii axilariOperaţia HallstedOperaţia Hallsted ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu
muşchii pectorali fasciile pectorală şi muşchii pectorali fasciile pectorală şi interpectorală gg axilariinterpectorală gg axilari
Operaţia PateyOperaţia Patey ndash extirpă pectoralul mic ndash extirpă pectoralul micOperaţia MaddenOperaţia Madden ndash conservă ambii pectorali ndash conservă ambii pectoraliOperatia Trestioreanu ndash Operatia Trestioreanu ndash extirpă micul pectoral şi extirpă micul pectoral şi
abordează axila printr-o breşă icircn marele abordează axila printr-o breşă icircn marele pectoralpectoral
Operatia Chiricuţă ndash Operatia Chiricuţă ndash ldquohimerizarea pectoralilorrdquoldquohimerizarea pectoralilorrdquo
Chirurgia Chirurgia conservatoareconservatoare
SECTORECTOMIILE ŞI SECTORECTOMIILE ŞI CVADRANTECTOMIILECVADRANTECTOMIILE
Conservă o parte din Conservă o parte din tesutul glandular se tesutul glandular se adreseaza stadiilor adreseaza stadiilor incipiente cu localizari incipiente cu localizari uniceunice
Sunt completate de Sunt completate de limadenectomii axilare limadenectomii axilare sau biopsierea gg sau biopsierea gg santinelăsantinelă
Chirurgia oncoplasitcăChirurgia oncoplasitcăAsociază exerezelor largi procedee de Asociază exerezelor largi procedee de
reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin repoziţionarea ţesuturilor mamarerepoziţionarea ţesuturilor mamare
Chirurgia paleativăChirurgia paleativăIcircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului Icircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului
tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash sacircngerare ulcerare infecţiesacircngerare ulcerare infecţie
Chirurgia reconstructivăChirurgia reconstructivăAplicabila după chimio- sau radioterapieAplicabila după chimio- sau radioterapieReconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau Reconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau
implanturi implanturi
ChimioterapiaChimioterapia
Indicaţiile sale icircn terapia cancerului mamar sunt- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii- conversia stadială a tumorii icircn vederea terapiei radicale- paleative fracircnarea evoluţiei formelor depăşitePoate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator
(adjuvantă) pe cale orală ivintraarterială locală (pleură peritoneu) ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF icircn 4-6 cure de 3-5 zile timp de 3-6 luni Medicaţia uzuală constă icircn
1048697 antimetaboliţi 5-fluorouracil (F) capecitabina gemcitabina1048697 ciclofosfamidă (C)thio-TEPA azotiperită1048697 metotrexat (M) melphalan doxorubicină (A) farmorubicină
bleomicină1048697 vincristyn1048697 taxani paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
INFLAMAŢIILE CRONICE ALE INFLAMAŢIILE CRONICE ALE SAcircNULUISAcircNULUI
AA Forme nespecificeForme nespecificeAbcesul cronicAbcesul cronic ndash urmare a unei mastite acute ndash urmare a unei mastite acute
netratate sau tratată inadecvatnetratate sau tratată inadecvatClinic ndash tumoare mobilă dureroasă din care la Clinic ndash tumoare mobilă dureroasă din care la
puncţie se extrage puroipuncţie se extrage puroiTratament ndash incizieexcizie drenaj Tratament ndash incizieexcizie drenaj
antibioticoterapieantibioticoterapieGalactocelulGalactocelul ndash tumoare lichidiană ce conţine lapte ndash tumoare lichidiană ce conţine lapte
alterat apărută ca urmare a blocării canalului alterat apărută ca urmare a blocării canalului galactofor şi contaminării conţinutuluigalactofor şi contaminării conţinutului
Tratament - excizieTratament - excizie
GALACTOCELGALACTOCEL
B Forme specificeB Forme specifice1Tuberculoza sacircnului1Tuberculoza sacircnului ndash ndash icircnsămacircnţare pe cale hematogenăicircnsămacircnţare pe cale hematogenă Forme ndash localizată ndash abces receForme ndash localizată ndash abces rece - diseminată (noduli multipli)- diseminată (noduli multipli) - pseudoneoplazică- pseudoneoplazicăTratament specific tuberculozei + Tratament specific tuberculozei +
sectorectomiesectorectomie
2Sifilisul mamar2Sifilisul mamarForme Forme Şancrul mamar ndash fisură la nivelul mamelonului cu Şancrul mamar ndash fisură la nivelul mamelonului cu
tendinţă la distrucţia acestuia nedureros tendinţă la distrucţia acestuia nedureros adenopatie axilarăadenopatie axilară
Sifilidele ndash mici infiltraţii roz la nivelul tegumentelor şi Sifilidele ndash mici infiltraţii roz la nivelul tegumentelor şi areoleiareolei
Gomele ndash icircn sifilisul terţiar noduli duri ulceraţiGomele ndash icircn sifilisul terţiar noduli duri ulceraţi3Actinomicoza mamară3Actinomicoza mamarăSursa de contaminare este cel mai frecvent pulmonarăSursa de contaminare este cel mai frecvent pulmonarăNoduli multipli care au tendinţa de a conflua formacircnd o Noduli multipli care au tendinţa de a conflua formacircnd o
masă tumorală mobilă pe planurile profunde dar masă tumorală mobilă pe planurile profunde dar aderentă la piele prezintă o secreţie gălbuieaderentă la piele prezintă o secreţie gălbuie
Tratament ndash sectorectomieTratament ndash sectorectomie
11 Mastoza fibrochistică (boala Reclus)Mastoza fibrochistică (boala Reclus)Leziune distrofică a sacircnului favorizată de Leziune distrofică a sacircnului favorizată de
factori hormonali (hiperestrogenism) care factori hormonali (hiperestrogenism) care apare cel mai frecvent icircn decada a 4-a de apare cel mai frecvent icircn decada a 4-a de vacircrstăvacircrstă
Anatomie patologicăAnatomie patologică- chisturi multiple cu un conţinut brun-gălbui
inegale ce pot conflua- scleroză difuză ce icircnconjoară chisturile
LEZIUNILE DISPLAZICE ALE LEZIUNILE DISPLAZICE ALE SAcircNULUISAcircNULUI
SimptomatologieSimptomatologie- Mastodinie ndash durere ciclică care apare
după ovulaţie şi cedează la menstruaţie
- Posibilă secreţie mamelonară- Palpator se percep noduli diseminaţi
bine delimitaţi de consistenţa fermă de mărime variabilă dacircnd senzaţia palpatorie de ldquociorchine de strugurerdquo
- Adenopatia axilară nu este prezentă constant şi are caracter de benignitate
TratamentTratamentMedicamentos Medicamentos ndash ndash sub 35 de ani icircn fazele incipiente forme sub 35 de ani icircn fazele incipiente forme
circumscrisecircumscrise- hormonoterapie - progesteron - hormonoterapie - progesteron - antiinflamatoare- antiinflamatoare- vitamine AEC- vitamine AEC- blocanţi de estrogen-receptor (tamoxifen raloxifen)- blocanţi de estrogen-receptor (tamoxifen raloxifen)ChirurgicalChirurgical- forme care nu răspund la tratament 6 lunicreştere - forme care nu răspund la tratament 6 lunicreştere
rapidă icircn volumrapidă icircn volum- sectorectomiemastectomie subcutanată cu examen - sectorectomiemastectomie subcutanată cu examen
extemporaneu al pieseiextemporaneu al piesei
2 Chistul solitar al sacircnului2 Chistul solitar al sacircnuluiApare la femeile icircn Apare la femeile icircn
preclimaxpreclimaxSimptomatologieSimptomatologie- tumoră mobilă bine
delimitată neaderentă la planuri cu creştere rapidă fără adenopatie satelită
Tratament- sectorectomia dacă
după evacuare prin puncţie chistul se reface
TUMORILE BENIGNE ALE TUMORILE BENIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUIClasificare după originea tisulară
bull 1048697 conjunctive lipoame fibroamebull 1048697 epitelio-conjunctive adenolipoame
adenofibroamebull 1048697 epiteliale adenoame papiloame
intracanalicularebull 1048697 heterotopice condroame osteoamebull 1048697 vasculare angioame angiosarcoame
Forme anatomoclinice
1) Adenofibromul mamar - cea mai frecventă tumoră benignă a sacircnului1048697 Morfopatologie - structură epitelioconjunctivă tumorete de dimensiuni diferite dureşi icircncapsulate alb roşietice pe secţiune cu mici cavităţi chistice Microscopic - membrana bazală e integră cu proliferare epitelială acino-ductală şi
proliferare fibroasă pericanaliculară cu sau fără evolutie intracanaliculară1048697 Clinic apare icircntre 20-30 ani localizat icircn periferie poate fi icircntacirclnit şi la bărbaţi1048697 Imagistic opacitate sau imagine hipoecogenă circumscrisă de capsulă ecogenă cu axlung paralel cu pielea vascularizaţie normală relativ compresibilă Evoluează lentTransformarea malignă (sarcomatizare) e excepţională2) Tumoră Phyllodes e un fibroadenom ce evoluează intracanalicular cu arhitectură de
bdquofrunză deferigărdquo şi creştere rapidă poate degenera icircn sarcom (10)1048697 Etiopatogenie mai frecvent la adolescente şi icircn premenopauză1048697 Clinic tumori cu evoluţie rapidă de consistenţă fermă neomogenă fără adenopatiifără semne cutanate1048697 Imagistic opacitate sau formaţiune hipoecogen neomogenă cu bdquomodel de ferigărdquo3) Adenomul mamar pur proliferare epitelială (e rar) E icircntacirclnit icircn forma acinoasă sau
tubulară4) Tumorile heterotopice (f rare) se dezvoltă prin metaplazie (a ţesuturilor locale) sau din
incluziuniembrionare (teratoame) Pot suferi transformare malignă5) Angioamele sunt tumori moi confluente imprecis delimitate cu evolutie lentăTratamentul este chirurgical cu examenul histopatologic al piesei anatomice
STĂRILE PRECANCEROASESTĂRILE PRECANCEROASEDefinesc un grup de afecţiuni care se corelează cu Definesc un grup de afecţiuni care se corelează cu
un risc crescut de degenerare malignăun risc crescut de degenerare malignăClasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)Clasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash 1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash
displaziile chisticedisplaziile chistice2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash 2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash
25) adenozele mamare25) adenozele mamare3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55) 3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55)
hiperplaziile ductale sau lobulare atipice hiperplaziile ductale sau lobulare atipice mastita cu plasmocite mastita cu plasmocite
4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala 4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala Paget (Rr 55 ndash 10 )Paget (Rr 55 ndash 10 )
Mastita cu plasmociteMastita cu plasmociteClinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani Clinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani
are debut de tip inflamator inflamaţie are debut de tip inflamator inflamaţie localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie neregulată dureroasă ce poate retracta neregulată dureroasă ce poate retracta mamelonul sau infiltra tegumentele se mamelonul sau infiltra tegumentele se icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-purulentăpurulentă
Anatomie patologică macroscopic tumoare Anatomie patologică macroscopic tumoare galben-brună microscopic ndash infiltrat galben-brună microscopic ndash infiltrat interstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipiceinterstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipice
Tratament ndash mastectomia totală simplăTratament ndash mastectomia totală simplă
Boala PagetEste o dermatoză care precede cancerul mamar şi prezintă leziuni microscopice specificeAnatomia patologică descrie 2 grupe de leziuni 1) cutanate eczematiforme (cruste congestie şi prurit) pe mamelon şi areolă evoluacircnd spre ulceratieMicro pe biopsie cutanată se observă icircn epidermul eczematizat celule Paget (mari cu citoplasmaclară vacuolară cu nuclei voluminosi multipli nucleoli şi mitoze) 2) tumora localizată frecvent central cancer epitelial cu punct de plecare canalele galactofore Microscopic numeroase mitoze atipice monstruozităţi nucleare prezintă celule PagetPatogenie (ipoteze)a) discheratoza frecvent precanceroasă determină transformarea celulelor Malpighi icircn celule Pagetse pierd legăturile intercelulare (desmoliza) determinacircnd diseminarea neoplazicăb) boala debutează ca o tumoră a epiteliilor glandulare leziunile cutanate fiind secundareClinic1048697 apare la femei icircntre 40-60 ani afecţiunea fiind frecvent unilaterală1048697 debutează ca o eczemă cutanată cu vegetaţii cornificate evoluacircnd spre ulceraţiepoliciclică pruriginoasă NEdureroasă cu evoluţie lentă (icircn ani)1048697 cicatrizarea poate determina retracţia mamelonului şi icircn timp se remarcă apariţiaformaţiunii tumorale1048697 adenopatiile axilare pot fi prezenteDiagnosticul se stabileşte pe elementele clinice şi pe biopsia de piele şi tumorăDiagnosticul diferential se face cu1048697 leziuni luetice (goma ulcerată)1048697 leziuni de lupus eritematos1048697 TBC1048697 psoriazisTratamentul e chirurgical- icircn etapa icircn care nu există adenopaţii axilare mamectomie totală cu iradierea regiunii pectorale- dacă există adenopatii se face mamectomie radicală şi radioterapie
Neoplaziile intraepiteliale
Proliferările atipice ce nu depăşesc membrana bazală sunt actualmente clasificate ca neoplaziiIntraepiteliale ductale (DIN) sau lobulare (LIN) Ele includ hiperplaziile atipice ductale (ADH)
sau lobulare (ALH) asimilate unor carcinoame in situ pe cale de constituire precum şi carcinoamele in situ ductale (DCIS) sau lobulare (LCIS)
Diagnosticul deşi uneori aceste leziuni pot fi simptomatice prin patologia asociată este exclusiv paraclinic
Mamografia poate constata microcalcificări diseminatenesistematizate Ecografia ductală observă proliferări epiteliale (dar nu le poate preciza tipul)
RMN poate observa angiogeneza tumorală la 50 dintre carcinoamele in situUn contingent semnificativ icircşi datoresc diagnosticul unor biopsii bdquoaccidentalerdquo care explorează
alte leziuni displazice vizibile imagisticMicroscopic se prezintă ca proliferări ce obliterează ductul sau ocupă lobulul cu celule ceprezintă anizocitoză nuclei hipercromi inegali cu nucleoli evidenţi prezentacircnd relativ
frecvente mitoze şi atipii de grade variate Histoarhitectonica este modificată icircn proporţiivariable şi cu extindere diferită (hiperplaziile atipice nu depăşesc o unitate terminală ducto-
lobulară)
Evoluţia se face spre dezvoltarea neoplasmului invaziv cu risc relativ de malignizare conformicircncadrării icircn clasificarea Dupont şi Page cuprins icircntre 5 şi 10 x N
Tratamentul este exclusiv chirurgical exereza cu verificare marginilor de rezecţie Disecţia axilară
nu este necesară dar urmărirea trebuie să se facă la intervale scurte
TUMORILE MALIGNE ALE TUMORILE MALIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUICăile limfaticeCăile limfaticeAPrincipaleAPrincipale- axilară- axilară-mamară internă-mamară internăBAccesorii BAccesorii - transpectorală- transpectorală- retropectorală- retropectorală- axilară - axilară
contralaterală(presternală)contralaterală(presternală)- retrosternală ( drenează icircn gg - retrosternală ( drenează icircn gg
mediastinali şi diafragmatici)mediastinali şi diafragmatici)- accesorie Gerota ndash limfatice - accesorie Gerota ndash limfatice
ce ajung icircn gg cardiei şi ai ce ajung icircn gg cardiei şi ai lig falciformlig falciform
A SARCOMUL MAMARA SARCOMUL MAMARTumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul Tumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul
vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma glandularăglandulară
Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care apare boselat cu tegumente subţiate şi apare boselat cu tegumente subţiate şi congestie venoasă pot fi prezente eroziuni congestie venoasă pot fi prezente eroziuni tegumentare retracţie mamelonarătegumentare retracţie mamelonară
Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte adenopatia axilară)adenopatia axilară)
Tratament ndash mastectomie totală Tratament ndash mastectomie totală
B CANCERUL MAMARB CANCERUL MAMARPrezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani Prezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani
(preclimax şi postclimax) La femei este prima (preclimax şi postclimax) La femei este prima cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi de colde col
Factori favorizanţi Factori favorizanţi - leziuni displazice- leziuni displazice- stări precanceroase- stări precanceroase- tulburări hormonale- tulburări hormonale- factori genetici- factori genetici- factori metabolici- factori metabolici- factori alimentari - factori alimentari
Anatomie patologica Macroscopic se poate prezenta icircn
1) forma nodulară nodul dur prost delimitat alb-gălbui2) forma schirogenă placard nodular cu o mare retracţie fibroasă
adiacentă3) forma encefaloidă de consistenţă moale şi friabilă ca a ţesutului
cerebral4) forma coloidă tumoră moale dar cu cavităţi cu lichid gelatinos
Microscopic - epitelioame glandulare cu celule cilindrice sau cubice- epitelioame papilare ce corespund vegetaţiilor intracanaliculare- forme alveolare reprezentate de celule poligonale aşezate icircn grămezi- forme medulare cu proliferări celulare icircn cordoane
Toate aceste forme prezintă celule cu anizocitoză nuclei tahicromatici şi mitoze atipice care invadează structurile mamare normale şi le dezorganizează fiind aprovizionate de o reţea vasculară bogată dar dezordonată cu densitate mărită a celulelor endoteliale (neoangiogeneză tumorală)
bull Forme anatomoclinice
Mastita acută carcinomatoasă Este o formă extrem de gravă cu evoluţie rapidă care evoluează sub masca unui proces inflamator acut Icircn
funcţie de circumstanţele de apariţie icircntacirclnimMastita carcinomatoasă de lactaţie ndash apare icircn cursul alăptării cu simptomatologia unei mastite acute de
lactaţie ( tumefacţia sacircnului roşeaţa locală temperatură locală crescută)Mastita acutăsubacută icircnafara lactaţiei ndash apare la tinere se insoţeste de adenopatie axilară şi
metastazează precoce
Cancerul mamar icircn sarcină se intercondiţionează negativ evoluţia cancerului acceleracircndu-se cu precocitatea vacircrstei la care se pproduce apariţia
Cancerul chistic este o tumoră elastică cu conţinut brun Pe secţiune apar vegetaţii intrachistice
Cancerul encefaloid este o tumoră moale cu aspect de fluctuenţă e frecvent la tinere poate determinaulceraţii
Cancerul schiros reprezintă o atmosferă de proliferare conjunctiva avacircnd mai multe forme 1048697 schir atrofic la femeile icircn vacircrsta evoluează lent icircn 10-15 ani cu retractia mamelonara a icircntregului sacircn
şi a peretelui toracic1048697 schir pustulos noduli multipli subcutanati descrişi ca noduli de permeaţie (diseminare intraglandulară)
duri nedureroşi Ulcerează şi se infectează dacircnd un aspect supurativ Invazia se face pe cale limfatică
1048697 schir icircn chiurasă prezintă o platoşă conjunctivă ce realizează invazia peretelui toracic evoluacircnd mai rapid ca celelalte forme
Cancerul mamar la vacircrste avansate poate evolua lent şi predominent local
Cancerul de sacircn la barbat (1-2 din cancerele mamare) diferă de cel al femeii prin evoluţie şimetastazare mult mai rapide datorită dezvoltării icircntr-un volum mamar redus
Diagnosticul clinicDiagnosticul clinic
Anamneza Anamneza ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului simptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentuluisimptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentului
Examenul clinicExamenul clinicInspecţieInspecţie ndash modificări de formă şi volum simetrie ndash modificări de formă şi volum simetrie- aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo - aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo
congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa spontană la tumoarespontană la tumoare
Palpare Palpare ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere mamelonarămamelonară
Se va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralSe va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralPledează pentru malignitatePledează pentru malignitate duritatea tumorii conturul difuz duritatea tumorii conturul difuz
neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli durimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţidurimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţi
Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinicMamografia Mamografia Semne de malignitate Semne de malignitate
ndash aspect neomogen ndash aspect neomogen neregulat neregulat spiculiform haloul spiculiform haloul peritumoral peritumoral icircngroşarea icircngroşarea tegumentelor tegumentelor supraiacenteretracţisupraiacenteretracţia microcalcificările a microcalcificările
EcografiaEcografiaTumora neregulată Tumora neregulată
hipoecogenă hipoecogenă neomogenă neomogenă atenuare atenuare posterioară halou posterioară halou ecogenecogen
IRMIRMEvidenţiază Evidenţiază
angiogeneza angiogeneza tumorală dar are o tumorală dar are o specificitate redusă specificitate redusă
BiopsiaBiopsiaStabileşte cu certitudine Stabileşte cu certitudine
diagnosticuldiagnosticul- Puncţie aspirativă - Puncţie aspirativă
sensibilitate 90sensibilitate 90- Biopsie excizională - Biopsie excizională
98 sensibilitate98 sensibilitateMarkerii tumoraliMarkerii tumoraliAu valoare prognostică Au valoare prognostică
numai dacă sunt iniţial numai dacă sunt iniţial crescuţicrescuţi
CA-153 ACE alfa-CA-153 ACE alfa-fetoproteinafetoproteina
StadializareUtilizează sistemul T N M care evaluează independent
tumora ganglionii şi metastazeleT 0 - tumora primară nu poate fi identificatăT 1 - tumora mai mică de 2 cmT 2 - tumora icircntre 2 şi 5 cmT 3 - tumoră mai mare de 5 cmT 4 - tumoră fixată la tegumente sau peretele toracic
N 0 - ganglionii axilari fără metastazeN 1 - ganglionii axilari cu metastaze dar mobiliN 2 - ganglionii axilari cu metastaze confluenţi fixaţiN 3 - ganglionii supraclaviculari cu metastaze sau
edemulBraţului
M 0 - fără metastaze la distanţăM 1 - cu metastaze la distanţă
bullStadializarea cancerului (diagnostic stadial)
bullStadiul 0 Tis N0 M0bullStadiul I T1 sau T2 cu N0 sau N1a şi
M0bullStadiul II T1 sau T2 cu N1b şi M0bullStadiul III oricare T N2 sau N3 şi M0bullStadiul IV oricare T oricare N cu M1
EvoluţieEvoluţieExtensie locală ndash invadează ţesuturile Extensie locală ndash invadează ţesuturile
icircnvecinate peretele toracic icircnvecinate peretele toracic tegumenteletegumentele
Extensie regională pe cale limfatică ndash Extensie regională pe cale limfatică ndash gg axilari supraclaviculari mamari gg axilari supraclaviculari mamari interniinterni
Metastazare ndash plămacircn creier oase Metastazare ndash plămacircn creier oase ficatficat
TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI DE SAcircNDE SAcircN
Este complex stadial şi multimodal cu Este complex stadial şi multimodal cu mijloace aplicate simultan sau secvenţialmijloace aplicate simultan sau secvenţial
- Chirurgical ndash de exereză (radicală - Chirurgical ndash de exereză (radicală conservatoare oncoplastică)conservatoare oncoplastică)
- reconstructiv- reconstructiv- Chimioterapie- Chimioterapie- Radioterapie- Radioterapie- Hormonoterapie- Hormonoterapie- Imunoterapie- Imunoterapie
Chirurgia radicalăChirurgia radicală ndash mastectomiile radicale ndash mastectomiile radicaleExtirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu Extirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu
limfoganglionii axilarilimfoganglionii axilariOperaţia HallstedOperaţia Hallsted ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu
muşchii pectorali fasciile pectorală şi muşchii pectorali fasciile pectorală şi interpectorală gg axilariinterpectorală gg axilari
Operaţia PateyOperaţia Patey ndash extirpă pectoralul mic ndash extirpă pectoralul micOperaţia MaddenOperaţia Madden ndash conservă ambii pectorali ndash conservă ambii pectoraliOperatia Trestioreanu ndash Operatia Trestioreanu ndash extirpă micul pectoral şi extirpă micul pectoral şi
abordează axila printr-o breşă icircn marele abordează axila printr-o breşă icircn marele pectoralpectoral
Operatia Chiricuţă ndash Operatia Chiricuţă ndash ldquohimerizarea pectoralilorrdquoldquohimerizarea pectoralilorrdquo
Chirurgia Chirurgia conservatoareconservatoare
SECTORECTOMIILE ŞI SECTORECTOMIILE ŞI CVADRANTECTOMIILECVADRANTECTOMIILE
Conservă o parte din Conservă o parte din tesutul glandular se tesutul glandular se adreseaza stadiilor adreseaza stadiilor incipiente cu localizari incipiente cu localizari uniceunice
Sunt completate de Sunt completate de limadenectomii axilare limadenectomii axilare sau biopsierea gg sau biopsierea gg santinelăsantinelă
Chirurgia oncoplasitcăChirurgia oncoplasitcăAsociază exerezelor largi procedee de Asociază exerezelor largi procedee de
reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin repoziţionarea ţesuturilor mamarerepoziţionarea ţesuturilor mamare
Chirurgia paleativăChirurgia paleativăIcircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului Icircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului
tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash sacircngerare ulcerare infecţiesacircngerare ulcerare infecţie
Chirurgia reconstructivăChirurgia reconstructivăAplicabila după chimio- sau radioterapieAplicabila după chimio- sau radioterapieReconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau Reconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau
implanturi implanturi
ChimioterapiaChimioterapia
Indicaţiile sale icircn terapia cancerului mamar sunt- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii- conversia stadială a tumorii icircn vederea terapiei radicale- paleative fracircnarea evoluţiei formelor depăşitePoate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator
(adjuvantă) pe cale orală ivintraarterială locală (pleură peritoneu) ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF icircn 4-6 cure de 3-5 zile timp de 3-6 luni Medicaţia uzuală constă icircn
1048697 antimetaboliţi 5-fluorouracil (F) capecitabina gemcitabina1048697 ciclofosfamidă (C)thio-TEPA azotiperită1048697 metotrexat (M) melphalan doxorubicină (A) farmorubicină
bleomicină1048697 vincristyn1048697 taxani paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
GALACTOCELGALACTOCEL
B Forme specificeB Forme specifice1Tuberculoza sacircnului1Tuberculoza sacircnului ndash ndash icircnsămacircnţare pe cale hematogenăicircnsămacircnţare pe cale hematogenă Forme ndash localizată ndash abces receForme ndash localizată ndash abces rece - diseminată (noduli multipli)- diseminată (noduli multipli) - pseudoneoplazică- pseudoneoplazicăTratament specific tuberculozei + Tratament specific tuberculozei +
sectorectomiesectorectomie
2Sifilisul mamar2Sifilisul mamarForme Forme Şancrul mamar ndash fisură la nivelul mamelonului cu Şancrul mamar ndash fisură la nivelul mamelonului cu
tendinţă la distrucţia acestuia nedureros tendinţă la distrucţia acestuia nedureros adenopatie axilarăadenopatie axilară
Sifilidele ndash mici infiltraţii roz la nivelul tegumentelor şi Sifilidele ndash mici infiltraţii roz la nivelul tegumentelor şi areoleiareolei
Gomele ndash icircn sifilisul terţiar noduli duri ulceraţiGomele ndash icircn sifilisul terţiar noduli duri ulceraţi3Actinomicoza mamară3Actinomicoza mamarăSursa de contaminare este cel mai frecvent pulmonarăSursa de contaminare este cel mai frecvent pulmonarăNoduli multipli care au tendinţa de a conflua formacircnd o Noduli multipli care au tendinţa de a conflua formacircnd o
masă tumorală mobilă pe planurile profunde dar masă tumorală mobilă pe planurile profunde dar aderentă la piele prezintă o secreţie gălbuieaderentă la piele prezintă o secreţie gălbuie
Tratament ndash sectorectomieTratament ndash sectorectomie
11 Mastoza fibrochistică (boala Reclus)Mastoza fibrochistică (boala Reclus)Leziune distrofică a sacircnului favorizată de Leziune distrofică a sacircnului favorizată de
factori hormonali (hiperestrogenism) care factori hormonali (hiperestrogenism) care apare cel mai frecvent icircn decada a 4-a de apare cel mai frecvent icircn decada a 4-a de vacircrstăvacircrstă
Anatomie patologicăAnatomie patologică- chisturi multiple cu un conţinut brun-gălbui
inegale ce pot conflua- scleroză difuză ce icircnconjoară chisturile
LEZIUNILE DISPLAZICE ALE LEZIUNILE DISPLAZICE ALE SAcircNULUISAcircNULUI
SimptomatologieSimptomatologie- Mastodinie ndash durere ciclică care apare
după ovulaţie şi cedează la menstruaţie
- Posibilă secreţie mamelonară- Palpator se percep noduli diseminaţi
bine delimitaţi de consistenţa fermă de mărime variabilă dacircnd senzaţia palpatorie de ldquociorchine de strugurerdquo
- Adenopatia axilară nu este prezentă constant şi are caracter de benignitate
TratamentTratamentMedicamentos Medicamentos ndash ndash sub 35 de ani icircn fazele incipiente forme sub 35 de ani icircn fazele incipiente forme
circumscrisecircumscrise- hormonoterapie - progesteron - hormonoterapie - progesteron - antiinflamatoare- antiinflamatoare- vitamine AEC- vitamine AEC- blocanţi de estrogen-receptor (tamoxifen raloxifen)- blocanţi de estrogen-receptor (tamoxifen raloxifen)ChirurgicalChirurgical- forme care nu răspund la tratament 6 lunicreştere - forme care nu răspund la tratament 6 lunicreştere
rapidă icircn volumrapidă icircn volum- sectorectomiemastectomie subcutanată cu examen - sectorectomiemastectomie subcutanată cu examen
extemporaneu al pieseiextemporaneu al piesei
2 Chistul solitar al sacircnului2 Chistul solitar al sacircnuluiApare la femeile icircn Apare la femeile icircn
preclimaxpreclimaxSimptomatologieSimptomatologie- tumoră mobilă bine
delimitată neaderentă la planuri cu creştere rapidă fără adenopatie satelită
Tratament- sectorectomia dacă
după evacuare prin puncţie chistul se reface
TUMORILE BENIGNE ALE TUMORILE BENIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUIClasificare după originea tisulară
bull 1048697 conjunctive lipoame fibroamebull 1048697 epitelio-conjunctive adenolipoame
adenofibroamebull 1048697 epiteliale adenoame papiloame
intracanalicularebull 1048697 heterotopice condroame osteoamebull 1048697 vasculare angioame angiosarcoame
Forme anatomoclinice
1) Adenofibromul mamar - cea mai frecventă tumoră benignă a sacircnului1048697 Morfopatologie - structură epitelioconjunctivă tumorete de dimensiuni diferite dureşi icircncapsulate alb roşietice pe secţiune cu mici cavităţi chistice Microscopic - membrana bazală e integră cu proliferare epitelială acino-ductală şi
proliferare fibroasă pericanaliculară cu sau fără evolutie intracanaliculară1048697 Clinic apare icircntre 20-30 ani localizat icircn periferie poate fi icircntacirclnit şi la bărbaţi1048697 Imagistic opacitate sau imagine hipoecogenă circumscrisă de capsulă ecogenă cu axlung paralel cu pielea vascularizaţie normală relativ compresibilă Evoluează lentTransformarea malignă (sarcomatizare) e excepţională2) Tumoră Phyllodes e un fibroadenom ce evoluează intracanalicular cu arhitectură de
bdquofrunză deferigărdquo şi creştere rapidă poate degenera icircn sarcom (10)1048697 Etiopatogenie mai frecvent la adolescente şi icircn premenopauză1048697 Clinic tumori cu evoluţie rapidă de consistenţă fermă neomogenă fără adenopatiifără semne cutanate1048697 Imagistic opacitate sau formaţiune hipoecogen neomogenă cu bdquomodel de ferigărdquo3) Adenomul mamar pur proliferare epitelială (e rar) E icircntacirclnit icircn forma acinoasă sau
tubulară4) Tumorile heterotopice (f rare) se dezvoltă prin metaplazie (a ţesuturilor locale) sau din
incluziuniembrionare (teratoame) Pot suferi transformare malignă5) Angioamele sunt tumori moi confluente imprecis delimitate cu evolutie lentăTratamentul este chirurgical cu examenul histopatologic al piesei anatomice
STĂRILE PRECANCEROASESTĂRILE PRECANCEROASEDefinesc un grup de afecţiuni care se corelează cu Definesc un grup de afecţiuni care se corelează cu
un risc crescut de degenerare malignăun risc crescut de degenerare malignăClasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)Clasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash 1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash
displaziile chisticedisplaziile chistice2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash 2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash
25) adenozele mamare25) adenozele mamare3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55) 3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55)
hiperplaziile ductale sau lobulare atipice hiperplaziile ductale sau lobulare atipice mastita cu plasmocite mastita cu plasmocite
4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala 4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala Paget (Rr 55 ndash 10 )Paget (Rr 55 ndash 10 )
Mastita cu plasmociteMastita cu plasmociteClinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani Clinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani
are debut de tip inflamator inflamaţie are debut de tip inflamator inflamaţie localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie neregulată dureroasă ce poate retracta neregulată dureroasă ce poate retracta mamelonul sau infiltra tegumentele se mamelonul sau infiltra tegumentele se icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-purulentăpurulentă
Anatomie patologică macroscopic tumoare Anatomie patologică macroscopic tumoare galben-brună microscopic ndash infiltrat galben-brună microscopic ndash infiltrat interstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipiceinterstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipice
Tratament ndash mastectomia totală simplăTratament ndash mastectomia totală simplă
Boala PagetEste o dermatoză care precede cancerul mamar şi prezintă leziuni microscopice specificeAnatomia patologică descrie 2 grupe de leziuni 1) cutanate eczematiforme (cruste congestie şi prurit) pe mamelon şi areolă evoluacircnd spre ulceratieMicro pe biopsie cutanată se observă icircn epidermul eczematizat celule Paget (mari cu citoplasmaclară vacuolară cu nuclei voluminosi multipli nucleoli şi mitoze) 2) tumora localizată frecvent central cancer epitelial cu punct de plecare canalele galactofore Microscopic numeroase mitoze atipice monstruozităţi nucleare prezintă celule PagetPatogenie (ipoteze)a) discheratoza frecvent precanceroasă determină transformarea celulelor Malpighi icircn celule Pagetse pierd legăturile intercelulare (desmoliza) determinacircnd diseminarea neoplazicăb) boala debutează ca o tumoră a epiteliilor glandulare leziunile cutanate fiind secundareClinic1048697 apare la femei icircntre 40-60 ani afecţiunea fiind frecvent unilaterală1048697 debutează ca o eczemă cutanată cu vegetaţii cornificate evoluacircnd spre ulceraţiepoliciclică pruriginoasă NEdureroasă cu evoluţie lentă (icircn ani)1048697 cicatrizarea poate determina retracţia mamelonului şi icircn timp se remarcă apariţiaformaţiunii tumorale1048697 adenopatiile axilare pot fi prezenteDiagnosticul se stabileşte pe elementele clinice şi pe biopsia de piele şi tumorăDiagnosticul diferential se face cu1048697 leziuni luetice (goma ulcerată)1048697 leziuni de lupus eritematos1048697 TBC1048697 psoriazisTratamentul e chirurgical- icircn etapa icircn care nu există adenopaţii axilare mamectomie totală cu iradierea regiunii pectorale- dacă există adenopatii se face mamectomie radicală şi radioterapie
Neoplaziile intraepiteliale
Proliferările atipice ce nu depăşesc membrana bazală sunt actualmente clasificate ca neoplaziiIntraepiteliale ductale (DIN) sau lobulare (LIN) Ele includ hiperplaziile atipice ductale (ADH)
sau lobulare (ALH) asimilate unor carcinoame in situ pe cale de constituire precum şi carcinoamele in situ ductale (DCIS) sau lobulare (LCIS)
Diagnosticul deşi uneori aceste leziuni pot fi simptomatice prin patologia asociată este exclusiv paraclinic
Mamografia poate constata microcalcificări diseminatenesistematizate Ecografia ductală observă proliferări epiteliale (dar nu le poate preciza tipul)
RMN poate observa angiogeneza tumorală la 50 dintre carcinoamele in situUn contingent semnificativ icircşi datoresc diagnosticul unor biopsii bdquoaccidentalerdquo care explorează
alte leziuni displazice vizibile imagisticMicroscopic se prezintă ca proliferări ce obliterează ductul sau ocupă lobulul cu celule ceprezintă anizocitoză nuclei hipercromi inegali cu nucleoli evidenţi prezentacircnd relativ
frecvente mitoze şi atipii de grade variate Histoarhitectonica este modificată icircn proporţiivariable şi cu extindere diferită (hiperplaziile atipice nu depăşesc o unitate terminală ducto-
lobulară)
Evoluţia se face spre dezvoltarea neoplasmului invaziv cu risc relativ de malignizare conformicircncadrării icircn clasificarea Dupont şi Page cuprins icircntre 5 şi 10 x N
Tratamentul este exclusiv chirurgical exereza cu verificare marginilor de rezecţie Disecţia axilară
nu este necesară dar urmărirea trebuie să se facă la intervale scurte
TUMORILE MALIGNE ALE TUMORILE MALIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUICăile limfaticeCăile limfaticeAPrincipaleAPrincipale- axilară- axilară-mamară internă-mamară internăBAccesorii BAccesorii - transpectorală- transpectorală- retropectorală- retropectorală- axilară - axilară
contralaterală(presternală)contralaterală(presternală)- retrosternală ( drenează icircn gg - retrosternală ( drenează icircn gg
mediastinali şi diafragmatici)mediastinali şi diafragmatici)- accesorie Gerota ndash limfatice - accesorie Gerota ndash limfatice
ce ajung icircn gg cardiei şi ai ce ajung icircn gg cardiei şi ai lig falciformlig falciform
A SARCOMUL MAMARA SARCOMUL MAMARTumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul Tumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul
vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma glandularăglandulară
Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care apare boselat cu tegumente subţiate şi apare boselat cu tegumente subţiate şi congestie venoasă pot fi prezente eroziuni congestie venoasă pot fi prezente eroziuni tegumentare retracţie mamelonarătegumentare retracţie mamelonară
Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte adenopatia axilară)adenopatia axilară)
Tratament ndash mastectomie totală Tratament ndash mastectomie totală
B CANCERUL MAMARB CANCERUL MAMARPrezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani Prezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani
(preclimax şi postclimax) La femei este prima (preclimax şi postclimax) La femei este prima cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi de colde col
Factori favorizanţi Factori favorizanţi - leziuni displazice- leziuni displazice- stări precanceroase- stări precanceroase- tulburări hormonale- tulburări hormonale- factori genetici- factori genetici- factori metabolici- factori metabolici- factori alimentari - factori alimentari
Anatomie patologica Macroscopic se poate prezenta icircn
1) forma nodulară nodul dur prost delimitat alb-gălbui2) forma schirogenă placard nodular cu o mare retracţie fibroasă
adiacentă3) forma encefaloidă de consistenţă moale şi friabilă ca a ţesutului
cerebral4) forma coloidă tumoră moale dar cu cavităţi cu lichid gelatinos
Microscopic - epitelioame glandulare cu celule cilindrice sau cubice- epitelioame papilare ce corespund vegetaţiilor intracanaliculare- forme alveolare reprezentate de celule poligonale aşezate icircn grămezi- forme medulare cu proliferări celulare icircn cordoane
Toate aceste forme prezintă celule cu anizocitoză nuclei tahicromatici şi mitoze atipice care invadează structurile mamare normale şi le dezorganizează fiind aprovizionate de o reţea vasculară bogată dar dezordonată cu densitate mărită a celulelor endoteliale (neoangiogeneză tumorală)
bull Forme anatomoclinice
Mastita acută carcinomatoasă Este o formă extrem de gravă cu evoluţie rapidă care evoluează sub masca unui proces inflamator acut Icircn
funcţie de circumstanţele de apariţie icircntacirclnimMastita carcinomatoasă de lactaţie ndash apare icircn cursul alăptării cu simptomatologia unei mastite acute de
lactaţie ( tumefacţia sacircnului roşeaţa locală temperatură locală crescută)Mastita acutăsubacută icircnafara lactaţiei ndash apare la tinere se insoţeste de adenopatie axilară şi
metastazează precoce
Cancerul mamar icircn sarcină se intercondiţionează negativ evoluţia cancerului acceleracircndu-se cu precocitatea vacircrstei la care se pproduce apariţia
Cancerul chistic este o tumoră elastică cu conţinut brun Pe secţiune apar vegetaţii intrachistice
Cancerul encefaloid este o tumoră moale cu aspect de fluctuenţă e frecvent la tinere poate determinaulceraţii
Cancerul schiros reprezintă o atmosferă de proliferare conjunctiva avacircnd mai multe forme 1048697 schir atrofic la femeile icircn vacircrsta evoluează lent icircn 10-15 ani cu retractia mamelonara a icircntregului sacircn
şi a peretelui toracic1048697 schir pustulos noduli multipli subcutanati descrişi ca noduli de permeaţie (diseminare intraglandulară)
duri nedureroşi Ulcerează şi se infectează dacircnd un aspect supurativ Invazia se face pe cale limfatică
1048697 schir icircn chiurasă prezintă o platoşă conjunctivă ce realizează invazia peretelui toracic evoluacircnd mai rapid ca celelalte forme
Cancerul mamar la vacircrste avansate poate evolua lent şi predominent local
Cancerul de sacircn la barbat (1-2 din cancerele mamare) diferă de cel al femeii prin evoluţie şimetastazare mult mai rapide datorită dezvoltării icircntr-un volum mamar redus
Diagnosticul clinicDiagnosticul clinic
Anamneza Anamneza ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului simptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentuluisimptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentului
Examenul clinicExamenul clinicInspecţieInspecţie ndash modificări de formă şi volum simetrie ndash modificări de formă şi volum simetrie- aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo - aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo
congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa spontană la tumoarespontană la tumoare
Palpare Palpare ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere mamelonarămamelonară
Se va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralSe va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralPledează pentru malignitatePledează pentru malignitate duritatea tumorii conturul difuz duritatea tumorii conturul difuz
neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli durimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţidurimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţi
Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinicMamografia Mamografia Semne de malignitate Semne de malignitate
ndash aspect neomogen ndash aspect neomogen neregulat neregulat spiculiform haloul spiculiform haloul peritumoral peritumoral icircngroşarea icircngroşarea tegumentelor tegumentelor supraiacenteretracţisupraiacenteretracţia microcalcificările a microcalcificările
EcografiaEcografiaTumora neregulată Tumora neregulată
hipoecogenă hipoecogenă neomogenă neomogenă atenuare atenuare posterioară halou posterioară halou ecogenecogen
IRMIRMEvidenţiază Evidenţiază
angiogeneza angiogeneza tumorală dar are o tumorală dar are o specificitate redusă specificitate redusă
BiopsiaBiopsiaStabileşte cu certitudine Stabileşte cu certitudine
diagnosticuldiagnosticul- Puncţie aspirativă - Puncţie aspirativă
sensibilitate 90sensibilitate 90- Biopsie excizională - Biopsie excizională
98 sensibilitate98 sensibilitateMarkerii tumoraliMarkerii tumoraliAu valoare prognostică Au valoare prognostică
numai dacă sunt iniţial numai dacă sunt iniţial crescuţicrescuţi
CA-153 ACE alfa-CA-153 ACE alfa-fetoproteinafetoproteina
StadializareUtilizează sistemul T N M care evaluează independent
tumora ganglionii şi metastazeleT 0 - tumora primară nu poate fi identificatăT 1 - tumora mai mică de 2 cmT 2 - tumora icircntre 2 şi 5 cmT 3 - tumoră mai mare de 5 cmT 4 - tumoră fixată la tegumente sau peretele toracic
N 0 - ganglionii axilari fără metastazeN 1 - ganglionii axilari cu metastaze dar mobiliN 2 - ganglionii axilari cu metastaze confluenţi fixaţiN 3 - ganglionii supraclaviculari cu metastaze sau
edemulBraţului
M 0 - fără metastaze la distanţăM 1 - cu metastaze la distanţă
bullStadializarea cancerului (diagnostic stadial)
bullStadiul 0 Tis N0 M0bullStadiul I T1 sau T2 cu N0 sau N1a şi
M0bullStadiul II T1 sau T2 cu N1b şi M0bullStadiul III oricare T N2 sau N3 şi M0bullStadiul IV oricare T oricare N cu M1
EvoluţieEvoluţieExtensie locală ndash invadează ţesuturile Extensie locală ndash invadează ţesuturile
icircnvecinate peretele toracic icircnvecinate peretele toracic tegumenteletegumentele
Extensie regională pe cale limfatică ndash Extensie regională pe cale limfatică ndash gg axilari supraclaviculari mamari gg axilari supraclaviculari mamari interniinterni
Metastazare ndash plămacircn creier oase Metastazare ndash plămacircn creier oase ficatficat
TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI DE SAcircNDE SAcircN
Este complex stadial şi multimodal cu Este complex stadial şi multimodal cu mijloace aplicate simultan sau secvenţialmijloace aplicate simultan sau secvenţial
- Chirurgical ndash de exereză (radicală - Chirurgical ndash de exereză (radicală conservatoare oncoplastică)conservatoare oncoplastică)
- reconstructiv- reconstructiv- Chimioterapie- Chimioterapie- Radioterapie- Radioterapie- Hormonoterapie- Hormonoterapie- Imunoterapie- Imunoterapie
Chirurgia radicalăChirurgia radicală ndash mastectomiile radicale ndash mastectomiile radicaleExtirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu Extirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu
limfoganglionii axilarilimfoganglionii axilariOperaţia HallstedOperaţia Hallsted ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu
muşchii pectorali fasciile pectorală şi muşchii pectorali fasciile pectorală şi interpectorală gg axilariinterpectorală gg axilari
Operaţia PateyOperaţia Patey ndash extirpă pectoralul mic ndash extirpă pectoralul micOperaţia MaddenOperaţia Madden ndash conservă ambii pectorali ndash conservă ambii pectoraliOperatia Trestioreanu ndash Operatia Trestioreanu ndash extirpă micul pectoral şi extirpă micul pectoral şi
abordează axila printr-o breşă icircn marele abordează axila printr-o breşă icircn marele pectoralpectoral
Operatia Chiricuţă ndash Operatia Chiricuţă ndash ldquohimerizarea pectoralilorrdquoldquohimerizarea pectoralilorrdquo
Chirurgia Chirurgia conservatoareconservatoare
SECTORECTOMIILE ŞI SECTORECTOMIILE ŞI CVADRANTECTOMIILECVADRANTECTOMIILE
Conservă o parte din Conservă o parte din tesutul glandular se tesutul glandular se adreseaza stadiilor adreseaza stadiilor incipiente cu localizari incipiente cu localizari uniceunice
Sunt completate de Sunt completate de limadenectomii axilare limadenectomii axilare sau biopsierea gg sau biopsierea gg santinelăsantinelă
Chirurgia oncoplasitcăChirurgia oncoplasitcăAsociază exerezelor largi procedee de Asociază exerezelor largi procedee de
reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin repoziţionarea ţesuturilor mamarerepoziţionarea ţesuturilor mamare
Chirurgia paleativăChirurgia paleativăIcircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului Icircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului
tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash sacircngerare ulcerare infecţiesacircngerare ulcerare infecţie
Chirurgia reconstructivăChirurgia reconstructivăAplicabila după chimio- sau radioterapieAplicabila după chimio- sau radioterapieReconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau Reconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau
implanturi implanturi
ChimioterapiaChimioterapia
Indicaţiile sale icircn terapia cancerului mamar sunt- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii- conversia stadială a tumorii icircn vederea terapiei radicale- paleative fracircnarea evoluţiei formelor depăşitePoate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator
(adjuvantă) pe cale orală ivintraarterială locală (pleură peritoneu) ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF icircn 4-6 cure de 3-5 zile timp de 3-6 luni Medicaţia uzuală constă icircn
1048697 antimetaboliţi 5-fluorouracil (F) capecitabina gemcitabina1048697 ciclofosfamidă (C)thio-TEPA azotiperită1048697 metotrexat (M) melphalan doxorubicină (A) farmorubicină
bleomicină1048697 vincristyn1048697 taxani paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
B Forme specificeB Forme specifice1Tuberculoza sacircnului1Tuberculoza sacircnului ndash ndash icircnsămacircnţare pe cale hematogenăicircnsămacircnţare pe cale hematogenă Forme ndash localizată ndash abces receForme ndash localizată ndash abces rece - diseminată (noduli multipli)- diseminată (noduli multipli) - pseudoneoplazică- pseudoneoplazicăTratament specific tuberculozei + Tratament specific tuberculozei +
sectorectomiesectorectomie
2Sifilisul mamar2Sifilisul mamarForme Forme Şancrul mamar ndash fisură la nivelul mamelonului cu Şancrul mamar ndash fisură la nivelul mamelonului cu
tendinţă la distrucţia acestuia nedureros tendinţă la distrucţia acestuia nedureros adenopatie axilarăadenopatie axilară
Sifilidele ndash mici infiltraţii roz la nivelul tegumentelor şi Sifilidele ndash mici infiltraţii roz la nivelul tegumentelor şi areoleiareolei
Gomele ndash icircn sifilisul terţiar noduli duri ulceraţiGomele ndash icircn sifilisul terţiar noduli duri ulceraţi3Actinomicoza mamară3Actinomicoza mamarăSursa de contaminare este cel mai frecvent pulmonarăSursa de contaminare este cel mai frecvent pulmonarăNoduli multipli care au tendinţa de a conflua formacircnd o Noduli multipli care au tendinţa de a conflua formacircnd o
masă tumorală mobilă pe planurile profunde dar masă tumorală mobilă pe planurile profunde dar aderentă la piele prezintă o secreţie gălbuieaderentă la piele prezintă o secreţie gălbuie
Tratament ndash sectorectomieTratament ndash sectorectomie
11 Mastoza fibrochistică (boala Reclus)Mastoza fibrochistică (boala Reclus)Leziune distrofică a sacircnului favorizată de Leziune distrofică a sacircnului favorizată de
factori hormonali (hiperestrogenism) care factori hormonali (hiperestrogenism) care apare cel mai frecvent icircn decada a 4-a de apare cel mai frecvent icircn decada a 4-a de vacircrstăvacircrstă
Anatomie patologicăAnatomie patologică- chisturi multiple cu un conţinut brun-gălbui
inegale ce pot conflua- scleroză difuză ce icircnconjoară chisturile
LEZIUNILE DISPLAZICE ALE LEZIUNILE DISPLAZICE ALE SAcircNULUISAcircNULUI
SimptomatologieSimptomatologie- Mastodinie ndash durere ciclică care apare
după ovulaţie şi cedează la menstruaţie
- Posibilă secreţie mamelonară- Palpator se percep noduli diseminaţi
bine delimitaţi de consistenţa fermă de mărime variabilă dacircnd senzaţia palpatorie de ldquociorchine de strugurerdquo
- Adenopatia axilară nu este prezentă constant şi are caracter de benignitate
TratamentTratamentMedicamentos Medicamentos ndash ndash sub 35 de ani icircn fazele incipiente forme sub 35 de ani icircn fazele incipiente forme
circumscrisecircumscrise- hormonoterapie - progesteron - hormonoterapie - progesteron - antiinflamatoare- antiinflamatoare- vitamine AEC- vitamine AEC- blocanţi de estrogen-receptor (tamoxifen raloxifen)- blocanţi de estrogen-receptor (tamoxifen raloxifen)ChirurgicalChirurgical- forme care nu răspund la tratament 6 lunicreştere - forme care nu răspund la tratament 6 lunicreştere
rapidă icircn volumrapidă icircn volum- sectorectomiemastectomie subcutanată cu examen - sectorectomiemastectomie subcutanată cu examen
extemporaneu al pieseiextemporaneu al piesei
2 Chistul solitar al sacircnului2 Chistul solitar al sacircnuluiApare la femeile icircn Apare la femeile icircn
preclimaxpreclimaxSimptomatologieSimptomatologie- tumoră mobilă bine
delimitată neaderentă la planuri cu creştere rapidă fără adenopatie satelită
Tratament- sectorectomia dacă
după evacuare prin puncţie chistul se reface
TUMORILE BENIGNE ALE TUMORILE BENIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUIClasificare după originea tisulară
bull 1048697 conjunctive lipoame fibroamebull 1048697 epitelio-conjunctive adenolipoame
adenofibroamebull 1048697 epiteliale adenoame papiloame
intracanalicularebull 1048697 heterotopice condroame osteoamebull 1048697 vasculare angioame angiosarcoame
Forme anatomoclinice
1) Adenofibromul mamar - cea mai frecventă tumoră benignă a sacircnului1048697 Morfopatologie - structură epitelioconjunctivă tumorete de dimensiuni diferite dureşi icircncapsulate alb roşietice pe secţiune cu mici cavităţi chistice Microscopic - membrana bazală e integră cu proliferare epitelială acino-ductală şi
proliferare fibroasă pericanaliculară cu sau fără evolutie intracanaliculară1048697 Clinic apare icircntre 20-30 ani localizat icircn periferie poate fi icircntacirclnit şi la bărbaţi1048697 Imagistic opacitate sau imagine hipoecogenă circumscrisă de capsulă ecogenă cu axlung paralel cu pielea vascularizaţie normală relativ compresibilă Evoluează lentTransformarea malignă (sarcomatizare) e excepţională2) Tumoră Phyllodes e un fibroadenom ce evoluează intracanalicular cu arhitectură de
bdquofrunză deferigărdquo şi creştere rapidă poate degenera icircn sarcom (10)1048697 Etiopatogenie mai frecvent la adolescente şi icircn premenopauză1048697 Clinic tumori cu evoluţie rapidă de consistenţă fermă neomogenă fără adenopatiifără semne cutanate1048697 Imagistic opacitate sau formaţiune hipoecogen neomogenă cu bdquomodel de ferigărdquo3) Adenomul mamar pur proliferare epitelială (e rar) E icircntacirclnit icircn forma acinoasă sau
tubulară4) Tumorile heterotopice (f rare) se dezvoltă prin metaplazie (a ţesuturilor locale) sau din
incluziuniembrionare (teratoame) Pot suferi transformare malignă5) Angioamele sunt tumori moi confluente imprecis delimitate cu evolutie lentăTratamentul este chirurgical cu examenul histopatologic al piesei anatomice
STĂRILE PRECANCEROASESTĂRILE PRECANCEROASEDefinesc un grup de afecţiuni care se corelează cu Definesc un grup de afecţiuni care se corelează cu
un risc crescut de degenerare malignăun risc crescut de degenerare malignăClasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)Clasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash 1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash
displaziile chisticedisplaziile chistice2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash 2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash
25) adenozele mamare25) adenozele mamare3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55) 3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55)
hiperplaziile ductale sau lobulare atipice hiperplaziile ductale sau lobulare atipice mastita cu plasmocite mastita cu plasmocite
4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala 4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala Paget (Rr 55 ndash 10 )Paget (Rr 55 ndash 10 )
Mastita cu plasmociteMastita cu plasmociteClinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani Clinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani
are debut de tip inflamator inflamaţie are debut de tip inflamator inflamaţie localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie neregulată dureroasă ce poate retracta neregulată dureroasă ce poate retracta mamelonul sau infiltra tegumentele se mamelonul sau infiltra tegumentele se icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-purulentăpurulentă
Anatomie patologică macroscopic tumoare Anatomie patologică macroscopic tumoare galben-brună microscopic ndash infiltrat galben-brună microscopic ndash infiltrat interstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipiceinterstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipice
Tratament ndash mastectomia totală simplăTratament ndash mastectomia totală simplă
Boala PagetEste o dermatoză care precede cancerul mamar şi prezintă leziuni microscopice specificeAnatomia patologică descrie 2 grupe de leziuni 1) cutanate eczematiforme (cruste congestie şi prurit) pe mamelon şi areolă evoluacircnd spre ulceratieMicro pe biopsie cutanată se observă icircn epidermul eczematizat celule Paget (mari cu citoplasmaclară vacuolară cu nuclei voluminosi multipli nucleoli şi mitoze) 2) tumora localizată frecvent central cancer epitelial cu punct de plecare canalele galactofore Microscopic numeroase mitoze atipice monstruozităţi nucleare prezintă celule PagetPatogenie (ipoteze)a) discheratoza frecvent precanceroasă determină transformarea celulelor Malpighi icircn celule Pagetse pierd legăturile intercelulare (desmoliza) determinacircnd diseminarea neoplazicăb) boala debutează ca o tumoră a epiteliilor glandulare leziunile cutanate fiind secundareClinic1048697 apare la femei icircntre 40-60 ani afecţiunea fiind frecvent unilaterală1048697 debutează ca o eczemă cutanată cu vegetaţii cornificate evoluacircnd spre ulceraţiepoliciclică pruriginoasă NEdureroasă cu evoluţie lentă (icircn ani)1048697 cicatrizarea poate determina retracţia mamelonului şi icircn timp se remarcă apariţiaformaţiunii tumorale1048697 adenopatiile axilare pot fi prezenteDiagnosticul se stabileşte pe elementele clinice şi pe biopsia de piele şi tumorăDiagnosticul diferential se face cu1048697 leziuni luetice (goma ulcerată)1048697 leziuni de lupus eritematos1048697 TBC1048697 psoriazisTratamentul e chirurgical- icircn etapa icircn care nu există adenopaţii axilare mamectomie totală cu iradierea regiunii pectorale- dacă există adenopatii se face mamectomie radicală şi radioterapie
Neoplaziile intraepiteliale
Proliferările atipice ce nu depăşesc membrana bazală sunt actualmente clasificate ca neoplaziiIntraepiteliale ductale (DIN) sau lobulare (LIN) Ele includ hiperplaziile atipice ductale (ADH)
sau lobulare (ALH) asimilate unor carcinoame in situ pe cale de constituire precum şi carcinoamele in situ ductale (DCIS) sau lobulare (LCIS)
Diagnosticul deşi uneori aceste leziuni pot fi simptomatice prin patologia asociată este exclusiv paraclinic
Mamografia poate constata microcalcificări diseminatenesistematizate Ecografia ductală observă proliferări epiteliale (dar nu le poate preciza tipul)
RMN poate observa angiogeneza tumorală la 50 dintre carcinoamele in situUn contingent semnificativ icircşi datoresc diagnosticul unor biopsii bdquoaccidentalerdquo care explorează
alte leziuni displazice vizibile imagisticMicroscopic se prezintă ca proliferări ce obliterează ductul sau ocupă lobulul cu celule ceprezintă anizocitoză nuclei hipercromi inegali cu nucleoli evidenţi prezentacircnd relativ
frecvente mitoze şi atipii de grade variate Histoarhitectonica este modificată icircn proporţiivariable şi cu extindere diferită (hiperplaziile atipice nu depăşesc o unitate terminală ducto-
lobulară)
Evoluţia se face spre dezvoltarea neoplasmului invaziv cu risc relativ de malignizare conformicircncadrării icircn clasificarea Dupont şi Page cuprins icircntre 5 şi 10 x N
Tratamentul este exclusiv chirurgical exereza cu verificare marginilor de rezecţie Disecţia axilară
nu este necesară dar urmărirea trebuie să se facă la intervale scurte
TUMORILE MALIGNE ALE TUMORILE MALIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUICăile limfaticeCăile limfaticeAPrincipaleAPrincipale- axilară- axilară-mamară internă-mamară internăBAccesorii BAccesorii - transpectorală- transpectorală- retropectorală- retropectorală- axilară - axilară
contralaterală(presternală)contralaterală(presternală)- retrosternală ( drenează icircn gg - retrosternală ( drenează icircn gg
mediastinali şi diafragmatici)mediastinali şi diafragmatici)- accesorie Gerota ndash limfatice - accesorie Gerota ndash limfatice
ce ajung icircn gg cardiei şi ai ce ajung icircn gg cardiei şi ai lig falciformlig falciform
A SARCOMUL MAMARA SARCOMUL MAMARTumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul Tumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul
vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma glandularăglandulară
Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care apare boselat cu tegumente subţiate şi apare boselat cu tegumente subţiate şi congestie venoasă pot fi prezente eroziuni congestie venoasă pot fi prezente eroziuni tegumentare retracţie mamelonarătegumentare retracţie mamelonară
Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte adenopatia axilară)adenopatia axilară)
Tratament ndash mastectomie totală Tratament ndash mastectomie totală
B CANCERUL MAMARB CANCERUL MAMARPrezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani Prezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani
(preclimax şi postclimax) La femei este prima (preclimax şi postclimax) La femei este prima cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi de colde col
Factori favorizanţi Factori favorizanţi - leziuni displazice- leziuni displazice- stări precanceroase- stări precanceroase- tulburări hormonale- tulburări hormonale- factori genetici- factori genetici- factori metabolici- factori metabolici- factori alimentari - factori alimentari
Anatomie patologica Macroscopic se poate prezenta icircn
1) forma nodulară nodul dur prost delimitat alb-gălbui2) forma schirogenă placard nodular cu o mare retracţie fibroasă
adiacentă3) forma encefaloidă de consistenţă moale şi friabilă ca a ţesutului
cerebral4) forma coloidă tumoră moale dar cu cavităţi cu lichid gelatinos
Microscopic - epitelioame glandulare cu celule cilindrice sau cubice- epitelioame papilare ce corespund vegetaţiilor intracanaliculare- forme alveolare reprezentate de celule poligonale aşezate icircn grămezi- forme medulare cu proliferări celulare icircn cordoane
Toate aceste forme prezintă celule cu anizocitoză nuclei tahicromatici şi mitoze atipice care invadează structurile mamare normale şi le dezorganizează fiind aprovizionate de o reţea vasculară bogată dar dezordonată cu densitate mărită a celulelor endoteliale (neoangiogeneză tumorală)
bull Forme anatomoclinice
Mastita acută carcinomatoasă Este o formă extrem de gravă cu evoluţie rapidă care evoluează sub masca unui proces inflamator acut Icircn
funcţie de circumstanţele de apariţie icircntacirclnimMastita carcinomatoasă de lactaţie ndash apare icircn cursul alăptării cu simptomatologia unei mastite acute de
lactaţie ( tumefacţia sacircnului roşeaţa locală temperatură locală crescută)Mastita acutăsubacută icircnafara lactaţiei ndash apare la tinere se insoţeste de adenopatie axilară şi
metastazează precoce
Cancerul mamar icircn sarcină se intercondiţionează negativ evoluţia cancerului acceleracircndu-se cu precocitatea vacircrstei la care se pproduce apariţia
Cancerul chistic este o tumoră elastică cu conţinut brun Pe secţiune apar vegetaţii intrachistice
Cancerul encefaloid este o tumoră moale cu aspect de fluctuenţă e frecvent la tinere poate determinaulceraţii
Cancerul schiros reprezintă o atmosferă de proliferare conjunctiva avacircnd mai multe forme 1048697 schir atrofic la femeile icircn vacircrsta evoluează lent icircn 10-15 ani cu retractia mamelonara a icircntregului sacircn
şi a peretelui toracic1048697 schir pustulos noduli multipli subcutanati descrişi ca noduli de permeaţie (diseminare intraglandulară)
duri nedureroşi Ulcerează şi se infectează dacircnd un aspect supurativ Invazia se face pe cale limfatică
1048697 schir icircn chiurasă prezintă o platoşă conjunctivă ce realizează invazia peretelui toracic evoluacircnd mai rapid ca celelalte forme
Cancerul mamar la vacircrste avansate poate evolua lent şi predominent local
Cancerul de sacircn la barbat (1-2 din cancerele mamare) diferă de cel al femeii prin evoluţie şimetastazare mult mai rapide datorită dezvoltării icircntr-un volum mamar redus
Diagnosticul clinicDiagnosticul clinic
Anamneza Anamneza ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului simptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentuluisimptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentului
Examenul clinicExamenul clinicInspecţieInspecţie ndash modificări de formă şi volum simetrie ndash modificări de formă şi volum simetrie- aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo - aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo
congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa spontană la tumoarespontană la tumoare
Palpare Palpare ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere mamelonarămamelonară
Se va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralSe va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralPledează pentru malignitatePledează pentru malignitate duritatea tumorii conturul difuz duritatea tumorii conturul difuz
neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli durimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţidurimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţi
Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinicMamografia Mamografia Semne de malignitate Semne de malignitate
ndash aspect neomogen ndash aspect neomogen neregulat neregulat spiculiform haloul spiculiform haloul peritumoral peritumoral icircngroşarea icircngroşarea tegumentelor tegumentelor supraiacenteretracţisupraiacenteretracţia microcalcificările a microcalcificările
EcografiaEcografiaTumora neregulată Tumora neregulată
hipoecogenă hipoecogenă neomogenă neomogenă atenuare atenuare posterioară halou posterioară halou ecogenecogen
IRMIRMEvidenţiază Evidenţiază
angiogeneza angiogeneza tumorală dar are o tumorală dar are o specificitate redusă specificitate redusă
BiopsiaBiopsiaStabileşte cu certitudine Stabileşte cu certitudine
diagnosticuldiagnosticul- Puncţie aspirativă - Puncţie aspirativă
sensibilitate 90sensibilitate 90- Biopsie excizională - Biopsie excizională
98 sensibilitate98 sensibilitateMarkerii tumoraliMarkerii tumoraliAu valoare prognostică Au valoare prognostică
numai dacă sunt iniţial numai dacă sunt iniţial crescuţicrescuţi
CA-153 ACE alfa-CA-153 ACE alfa-fetoproteinafetoproteina
StadializareUtilizează sistemul T N M care evaluează independent
tumora ganglionii şi metastazeleT 0 - tumora primară nu poate fi identificatăT 1 - tumora mai mică de 2 cmT 2 - tumora icircntre 2 şi 5 cmT 3 - tumoră mai mare de 5 cmT 4 - tumoră fixată la tegumente sau peretele toracic
N 0 - ganglionii axilari fără metastazeN 1 - ganglionii axilari cu metastaze dar mobiliN 2 - ganglionii axilari cu metastaze confluenţi fixaţiN 3 - ganglionii supraclaviculari cu metastaze sau
edemulBraţului
M 0 - fără metastaze la distanţăM 1 - cu metastaze la distanţă
bullStadializarea cancerului (diagnostic stadial)
bullStadiul 0 Tis N0 M0bullStadiul I T1 sau T2 cu N0 sau N1a şi
M0bullStadiul II T1 sau T2 cu N1b şi M0bullStadiul III oricare T N2 sau N3 şi M0bullStadiul IV oricare T oricare N cu M1
EvoluţieEvoluţieExtensie locală ndash invadează ţesuturile Extensie locală ndash invadează ţesuturile
icircnvecinate peretele toracic icircnvecinate peretele toracic tegumenteletegumentele
Extensie regională pe cale limfatică ndash Extensie regională pe cale limfatică ndash gg axilari supraclaviculari mamari gg axilari supraclaviculari mamari interniinterni
Metastazare ndash plămacircn creier oase Metastazare ndash plămacircn creier oase ficatficat
TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI DE SAcircNDE SAcircN
Este complex stadial şi multimodal cu Este complex stadial şi multimodal cu mijloace aplicate simultan sau secvenţialmijloace aplicate simultan sau secvenţial
- Chirurgical ndash de exereză (radicală - Chirurgical ndash de exereză (radicală conservatoare oncoplastică)conservatoare oncoplastică)
- reconstructiv- reconstructiv- Chimioterapie- Chimioterapie- Radioterapie- Radioterapie- Hormonoterapie- Hormonoterapie- Imunoterapie- Imunoterapie
Chirurgia radicalăChirurgia radicală ndash mastectomiile radicale ndash mastectomiile radicaleExtirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu Extirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu
limfoganglionii axilarilimfoganglionii axilariOperaţia HallstedOperaţia Hallsted ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu
muşchii pectorali fasciile pectorală şi muşchii pectorali fasciile pectorală şi interpectorală gg axilariinterpectorală gg axilari
Operaţia PateyOperaţia Patey ndash extirpă pectoralul mic ndash extirpă pectoralul micOperaţia MaddenOperaţia Madden ndash conservă ambii pectorali ndash conservă ambii pectoraliOperatia Trestioreanu ndash Operatia Trestioreanu ndash extirpă micul pectoral şi extirpă micul pectoral şi
abordează axila printr-o breşă icircn marele abordează axila printr-o breşă icircn marele pectoralpectoral
Operatia Chiricuţă ndash Operatia Chiricuţă ndash ldquohimerizarea pectoralilorrdquoldquohimerizarea pectoralilorrdquo
Chirurgia Chirurgia conservatoareconservatoare
SECTORECTOMIILE ŞI SECTORECTOMIILE ŞI CVADRANTECTOMIILECVADRANTECTOMIILE
Conservă o parte din Conservă o parte din tesutul glandular se tesutul glandular se adreseaza stadiilor adreseaza stadiilor incipiente cu localizari incipiente cu localizari uniceunice
Sunt completate de Sunt completate de limadenectomii axilare limadenectomii axilare sau biopsierea gg sau biopsierea gg santinelăsantinelă
Chirurgia oncoplasitcăChirurgia oncoplasitcăAsociază exerezelor largi procedee de Asociază exerezelor largi procedee de
reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin repoziţionarea ţesuturilor mamarerepoziţionarea ţesuturilor mamare
Chirurgia paleativăChirurgia paleativăIcircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului Icircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului
tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash sacircngerare ulcerare infecţiesacircngerare ulcerare infecţie
Chirurgia reconstructivăChirurgia reconstructivăAplicabila după chimio- sau radioterapieAplicabila după chimio- sau radioterapieReconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau Reconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau
implanturi implanturi
ChimioterapiaChimioterapia
Indicaţiile sale icircn terapia cancerului mamar sunt- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii- conversia stadială a tumorii icircn vederea terapiei radicale- paleative fracircnarea evoluţiei formelor depăşitePoate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator
(adjuvantă) pe cale orală ivintraarterială locală (pleură peritoneu) ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF icircn 4-6 cure de 3-5 zile timp de 3-6 luni Medicaţia uzuală constă icircn
1048697 antimetaboliţi 5-fluorouracil (F) capecitabina gemcitabina1048697 ciclofosfamidă (C)thio-TEPA azotiperită1048697 metotrexat (M) melphalan doxorubicină (A) farmorubicină
bleomicină1048697 vincristyn1048697 taxani paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
2Sifilisul mamar2Sifilisul mamarForme Forme Şancrul mamar ndash fisură la nivelul mamelonului cu Şancrul mamar ndash fisură la nivelul mamelonului cu
tendinţă la distrucţia acestuia nedureros tendinţă la distrucţia acestuia nedureros adenopatie axilarăadenopatie axilară
Sifilidele ndash mici infiltraţii roz la nivelul tegumentelor şi Sifilidele ndash mici infiltraţii roz la nivelul tegumentelor şi areoleiareolei
Gomele ndash icircn sifilisul terţiar noduli duri ulceraţiGomele ndash icircn sifilisul terţiar noduli duri ulceraţi3Actinomicoza mamară3Actinomicoza mamarăSursa de contaminare este cel mai frecvent pulmonarăSursa de contaminare este cel mai frecvent pulmonarăNoduli multipli care au tendinţa de a conflua formacircnd o Noduli multipli care au tendinţa de a conflua formacircnd o
masă tumorală mobilă pe planurile profunde dar masă tumorală mobilă pe planurile profunde dar aderentă la piele prezintă o secreţie gălbuieaderentă la piele prezintă o secreţie gălbuie
Tratament ndash sectorectomieTratament ndash sectorectomie
11 Mastoza fibrochistică (boala Reclus)Mastoza fibrochistică (boala Reclus)Leziune distrofică a sacircnului favorizată de Leziune distrofică a sacircnului favorizată de
factori hormonali (hiperestrogenism) care factori hormonali (hiperestrogenism) care apare cel mai frecvent icircn decada a 4-a de apare cel mai frecvent icircn decada a 4-a de vacircrstăvacircrstă
Anatomie patologicăAnatomie patologică- chisturi multiple cu un conţinut brun-gălbui
inegale ce pot conflua- scleroză difuză ce icircnconjoară chisturile
LEZIUNILE DISPLAZICE ALE LEZIUNILE DISPLAZICE ALE SAcircNULUISAcircNULUI
SimptomatologieSimptomatologie- Mastodinie ndash durere ciclică care apare
după ovulaţie şi cedează la menstruaţie
- Posibilă secreţie mamelonară- Palpator se percep noduli diseminaţi
bine delimitaţi de consistenţa fermă de mărime variabilă dacircnd senzaţia palpatorie de ldquociorchine de strugurerdquo
- Adenopatia axilară nu este prezentă constant şi are caracter de benignitate
TratamentTratamentMedicamentos Medicamentos ndash ndash sub 35 de ani icircn fazele incipiente forme sub 35 de ani icircn fazele incipiente forme
circumscrisecircumscrise- hormonoterapie - progesteron - hormonoterapie - progesteron - antiinflamatoare- antiinflamatoare- vitamine AEC- vitamine AEC- blocanţi de estrogen-receptor (tamoxifen raloxifen)- blocanţi de estrogen-receptor (tamoxifen raloxifen)ChirurgicalChirurgical- forme care nu răspund la tratament 6 lunicreştere - forme care nu răspund la tratament 6 lunicreştere
rapidă icircn volumrapidă icircn volum- sectorectomiemastectomie subcutanată cu examen - sectorectomiemastectomie subcutanată cu examen
extemporaneu al pieseiextemporaneu al piesei
2 Chistul solitar al sacircnului2 Chistul solitar al sacircnuluiApare la femeile icircn Apare la femeile icircn
preclimaxpreclimaxSimptomatologieSimptomatologie- tumoră mobilă bine
delimitată neaderentă la planuri cu creştere rapidă fără adenopatie satelită
Tratament- sectorectomia dacă
după evacuare prin puncţie chistul se reface
TUMORILE BENIGNE ALE TUMORILE BENIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUIClasificare după originea tisulară
bull 1048697 conjunctive lipoame fibroamebull 1048697 epitelio-conjunctive adenolipoame
adenofibroamebull 1048697 epiteliale adenoame papiloame
intracanalicularebull 1048697 heterotopice condroame osteoamebull 1048697 vasculare angioame angiosarcoame
Forme anatomoclinice
1) Adenofibromul mamar - cea mai frecventă tumoră benignă a sacircnului1048697 Morfopatologie - structură epitelioconjunctivă tumorete de dimensiuni diferite dureşi icircncapsulate alb roşietice pe secţiune cu mici cavităţi chistice Microscopic - membrana bazală e integră cu proliferare epitelială acino-ductală şi
proliferare fibroasă pericanaliculară cu sau fără evolutie intracanaliculară1048697 Clinic apare icircntre 20-30 ani localizat icircn periferie poate fi icircntacirclnit şi la bărbaţi1048697 Imagistic opacitate sau imagine hipoecogenă circumscrisă de capsulă ecogenă cu axlung paralel cu pielea vascularizaţie normală relativ compresibilă Evoluează lentTransformarea malignă (sarcomatizare) e excepţională2) Tumoră Phyllodes e un fibroadenom ce evoluează intracanalicular cu arhitectură de
bdquofrunză deferigărdquo şi creştere rapidă poate degenera icircn sarcom (10)1048697 Etiopatogenie mai frecvent la adolescente şi icircn premenopauză1048697 Clinic tumori cu evoluţie rapidă de consistenţă fermă neomogenă fără adenopatiifără semne cutanate1048697 Imagistic opacitate sau formaţiune hipoecogen neomogenă cu bdquomodel de ferigărdquo3) Adenomul mamar pur proliferare epitelială (e rar) E icircntacirclnit icircn forma acinoasă sau
tubulară4) Tumorile heterotopice (f rare) se dezvoltă prin metaplazie (a ţesuturilor locale) sau din
incluziuniembrionare (teratoame) Pot suferi transformare malignă5) Angioamele sunt tumori moi confluente imprecis delimitate cu evolutie lentăTratamentul este chirurgical cu examenul histopatologic al piesei anatomice
STĂRILE PRECANCEROASESTĂRILE PRECANCEROASEDefinesc un grup de afecţiuni care se corelează cu Definesc un grup de afecţiuni care se corelează cu
un risc crescut de degenerare malignăun risc crescut de degenerare malignăClasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)Clasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash 1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash
displaziile chisticedisplaziile chistice2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash 2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash
25) adenozele mamare25) adenozele mamare3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55) 3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55)
hiperplaziile ductale sau lobulare atipice hiperplaziile ductale sau lobulare atipice mastita cu plasmocite mastita cu plasmocite
4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala 4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala Paget (Rr 55 ndash 10 )Paget (Rr 55 ndash 10 )
Mastita cu plasmociteMastita cu plasmociteClinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani Clinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani
are debut de tip inflamator inflamaţie are debut de tip inflamator inflamaţie localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie neregulată dureroasă ce poate retracta neregulată dureroasă ce poate retracta mamelonul sau infiltra tegumentele se mamelonul sau infiltra tegumentele se icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-purulentăpurulentă
Anatomie patologică macroscopic tumoare Anatomie patologică macroscopic tumoare galben-brună microscopic ndash infiltrat galben-brună microscopic ndash infiltrat interstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipiceinterstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipice
Tratament ndash mastectomia totală simplăTratament ndash mastectomia totală simplă
Boala PagetEste o dermatoză care precede cancerul mamar şi prezintă leziuni microscopice specificeAnatomia patologică descrie 2 grupe de leziuni 1) cutanate eczematiforme (cruste congestie şi prurit) pe mamelon şi areolă evoluacircnd spre ulceratieMicro pe biopsie cutanată se observă icircn epidermul eczematizat celule Paget (mari cu citoplasmaclară vacuolară cu nuclei voluminosi multipli nucleoli şi mitoze) 2) tumora localizată frecvent central cancer epitelial cu punct de plecare canalele galactofore Microscopic numeroase mitoze atipice monstruozităţi nucleare prezintă celule PagetPatogenie (ipoteze)a) discheratoza frecvent precanceroasă determină transformarea celulelor Malpighi icircn celule Pagetse pierd legăturile intercelulare (desmoliza) determinacircnd diseminarea neoplazicăb) boala debutează ca o tumoră a epiteliilor glandulare leziunile cutanate fiind secundareClinic1048697 apare la femei icircntre 40-60 ani afecţiunea fiind frecvent unilaterală1048697 debutează ca o eczemă cutanată cu vegetaţii cornificate evoluacircnd spre ulceraţiepoliciclică pruriginoasă NEdureroasă cu evoluţie lentă (icircn ani)1048697 cicatrizarea poate determina retracţia mamelonului şi icircn timp se remarcă apariţiaformaţiunii tumorale1048697 adenopatiile axilare pot fi prezenteDiagnosticul se stabileşte pe elementele clinice şi pe biopsia de piele şi tumorăDiagnosticul diferential se face cu1048697 leziuni luetice (goma ulcerată)1048697 leziuni de lupus eritematos1048697 TBC1048697 psoriazisTratamentul e chirurgical- icircn etapa icircn care nu există adenopaţii axilare mamectomie totală cu iradierea regiunii pectorale- dacă există adenopatii se face mamectomie radicală şi radioterapie
Neoplaziile intraepiteliale
Proliferările atipice ce nu depăşesc membrana bazală sunt actualmente clasificate ca neoplaziiIntraepiteliale ductale (DIN) sau lobulare (LIN) Ele includ hiperplaziile atipice ductale (ADH)
sau lobulare (ALH) asimilate unor carcinoame in situ pe cale de constituire precum şi carcinoamele in situ ductale (DCIS) sau lobulare (LCIS)
Diagnosticul deşi uneori aceste leziuni pot fi simptomatice prin patologia asociată este exclusiv paraclinic
Mamografia poate constata microcalcificări diseminatenesistematizate Ecografia ductală observă proliferări epiteliale (dar nu le poate preciza tipul)
RMN poate observa angiogeneza tumorală la 50 dintre carcinoamele in situUn contingent semnificativ icircşi datoresc diagnosticul unor biopsii bdquoaccidentalerdquo care explorează
alte leziuni displazice vizibile imagisticMicroscopic se prezintă ca proliferări ce obliterează ductul sau ocupă lobulul cu celule ceprezintă anizocitoză nuclei hipercromi inegali cu nucleoli evidenţi prezentacircnd relativ
frecvente mitoze şi atipii de grade variate Histoarhitectonica este modificată icircn proporţiivariable şi cu extindere diferită (hiperplaziile atipice nu depăşesc o unitate terminală ducto-
lobulară)
Evoluţia se face spre dezvoltarea neoplasmului invaziv cu risc relativ de malignizare conformicircncadrării icircn clasificarea Dupont şi Page cuprins icircntre 5 şi 10 x N
Tratamentul este exclusiv chirurgical exereza cu verificare marginilor de rezecţie Disecţia axilară
nu este necesară dar urmărirea trebuie să se facă la intervale scurte
TUMORILE MALIGNE ALE TUMORILE MALIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUICăile limfaticeCăile limfaticeAPrincipaleAPrincipale- axilară- axilară-mamară internă-mamară internăBAccesorii BAccesorii - transpectorală- transpectorală- retropectorală- retropectorală- axilară - axilară
contralaterală(presternală)contralaterală(presternală)- retrosternală ( drenează icircn gg - retrosternală ( drenează icircn gg
mediastinali şi diafragmatici)mediastinali şi diafragmatici)- accesorie Gerota ndash limfatice - accesorie Gerota ndash limfatice
ce ajung icircn gg cardiei şi ai ce ajung icircn gg cardiei şi ai lig falciformlig falciform
A SARCOMUL MAMARA SARCOMUL MAMARTumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul Tumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul
vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma glandularăglandulară
Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care apare boselat cu tegumente subţiate şi apare boselat cu tegumente subţiate şi congestie venoasă pot fi prezente eroziuni congestie venoasă pot fi prezente eroziuni tegumentare retracţie mamelonarătegumentare retracţie mamelonară
Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte adenopatia axilară)adenopatia axilară)
Tratament ndash mastectomie totală Tratament ndash mastectomie totală
B CANCERUL MAMARB CANCERUL MAMARPrezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani Prezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani
(preclimax şi postclimax) La femei este prima (preclimax şi postclimax) La femei este prima cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi de colde col
Factori favorizanţi Factori favorizanţi - leziuni displazice- leziuni displazice- stări precanceroase- stări precanceroase- tulburări hormonale- tulburări hormonale- factori genetici- factori genetici- factori metabolici- factori metabolici- factori alimentari - factori alimentari
Anatomie patologica Macroscopic se poate prezenta icircn
1) forma nodulară nodul dur prost delimitat alb-gălbui2) forma schirogenă placard nodular cu o mare retracţie fibroasă
adiacentă3) forma encefaloidă de consistenţă moale şi friabilă ca a ţesutului
cerebral4) forma coloidă tumoră moale dar cu cavităţi cu lichid gelatinos
Microscopic - epitelioame glandulare cu celule cilindrice sau cubice- epitelioame papilare ce corespund vegetaţiilor intracanaliculare- forme alveolare reprezentate de celule poligonale aşezate icircn grămezi- forme medulare cu proliferări celulare icircn cordoane
Toate aceste forme prezintă celule cu anizocitoză nuclei tahicromatici şi mitoze atipice care invadează structurile mamare normale şi le dezorganizează fiind aprovizionate de o reţea vasculară bogată dar dezordonată cu densitate mărită a celulelor endoteliale (neoangiogeneză tumorală)
bull Forme anatomoclinice
Mastita acută carcinomatoasă Este o formă extrem de gravă cu evoluţie rapidă care evoluează sub masca unui proces inflamator acut Icircn
funcţie de circumstanţele de apariţie icircntacirclnimMastita carcinomatoasă de lactaţie ndash apare icircn cursul alăptării cu simptomatologia unei mastite acute de
lactaţie ( tumefacţia sacircnului roşeaţa locală temperatură locală crescută)Mastita acutăsubacută icircnafara lactaţiei ndash apare la tinere se insoţeste de adenopatie axilară şi
metastazează precoce
Cancerul mamar icircn sarcină se intercondiţionează negativ evoluţia cancerului acceleracircndu-se cu precocitatea vacircrstei la care se pproduce apariţia
Cancerul chistic este o tumoră elastică cu conţinut brun Pe secţiune apar vegetaţii intrachistice
Cancerul encefaloid este o tumoră moale cu aspect de fluctuenţă e frecvent la tinere poate determinaulceraţii
Cancerul schiros reprezintă o atmosferă de proliferare conjunctiva avacircnd mai multe forme 1048697 schir atrofic la femeile icircn vacircrsta evoluează lent icircn 10-15 ani cu retractia mamelonara a icircntregului sacircn
şi a peretelui toracic1048697 schir pustulos noduli multipli subcutanati descrişi ca noduli de permeaţie (diseminare intraglandulară)
duri nedureroşi Ulcerează şi se infectează dacircnd un aspect supurativ Invazia se face pe cale limfatică
1048697 schir icircn chiurasă prezintă o platoşă conjunctivă ce realizează invazia peretelui toracic evoluacircnd mai rapid ca celelalte forme
Cancerul mamar la vacircrste avansate poate evolua lent şi predominent local
Cancerul de sacircn la barbat (1-2 din cancerele mamare) diferă de cel al femeii prin evoluţie şimetastazare mult mai rapide datorită dezvoltării icircntr-un volum mamar redus
Diagnosticul clinicDiagnosticul clinic
Anamneza Anamneza ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului simptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentuluisimptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentului
Examenul clinicExamenul clinicInspecţieInspecţie ndash modificări de formă şi volum simetrie ndash modificări de formă şi volum simetrie- aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo - aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo
congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa spontană la tumoarespontană la tumoare
Palpare Palpare ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere mamelonarămamelonară
Se va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralSe va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralPledează pentru malignitatePledează pentru malignitate duritatea tumorii conturul difuz duritatea tumorii conturul difuz
neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli durimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţidurimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţi
Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinicMamografia Mamografia Semne de malignitate Semne de malignitate
ndash aspect neomogen ndash aspect neomogen neregulat neregulat spiculiform haloul spiculiform haloul peritumoral peritumoral icircngroşarea icircngroşarea tegumentelor tegumentelor supraiacenteretracţisupraiacenteretracţia microcalcificările a microcalcificările
EcografiaEcografiaTumora neregulată Tumora neregulată
hipoecogenă hipoecogenă neomogenă neomogenă atenuare atenuare posterioară halou posterioară halou ecogenecogen
IRMIRMEvidenţiază Evidenţiază
angiogeneza angiogeneza tumorală dar are o tumorală dar are o specificitate redusă specificitate redusă
BiopsiaBiopsiaStabileşte cu certitudine Stabileşte cu certitudine
diagnosticuldiagnosticul- Puncţie aspirativă - Puncţie aspirativă
sensibilitate 90sensibilitate 90- Biopsie excizională - Biopsie excizională
98 sensibilitate98 sensibilitateMarkerii tumoraliMarkerii tumoraliAu valoare prognostică Au valoare prognostică
numai dacă sunt iniţial numai dacă sunt iniţial crescuţicrescuţi
CA-153 ACE alfa-CA-153 ACE alfa-fetoproteinafetoproteina
StadializareUtilizează sistemul T N M care evaluează independent
tumora ganglionii şi metastazeleT 0 - tumora primară nu poate fi identificatăT 1 - tumora mai mică de 2 cmT 2 - tumora icircntre 2 şi 5 cmT 3 - tumoră mai mare de 5 cmT 4 - tumoră fixată la tegumente sau peretele toracic
N 0 - ganglionii axilari fără metastazeN 1 - ganglionii axilari cu metastaze dar mobiliN 2 - ganglionii axilari cu metastaze confluenţi fixaţiN 3 - ganglionii supraclaviculari cu metastaze sau
edemulBraţului
M 0 - fără metastaze la distanţăM 1 - cu metastaze la distanţă
bullStadializarea cancerului (diagnostic stadial)
bullStadiul 0 Tis N0 M0bullStadiul I T1 sau T2 cu N0 sau N1a şi
M0bullStadiul II T1 sau T2 cu N1b şi M0bullStadiul III oricare T N2 sau N3 şi M0bullStadiul IV oricare T oricare N cu M1
EvoluţieEvoluţieExtensie locală ndash invadează ţesuturile Extensie locală ndash invadează ţesuturile
icircnvecinate peretele toracic icircnvecinate peretele toracic tegumenteletegumentele
Extensie regională pe cale limfatică ndash Extensie regională pe cale limfatică ndash gg axilari supraclaviculari mamari gg axilari supraclaviculari mamari interniinterni
Metastazare ndash plămacircn creier oase Metastazare ndash plămacircn creier oase ficatficat
TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI DE SAcircNDE SAcircN
Este complex stadial şi multimodal cu Este complex stadial şi multimodal cu mijloace aplicate simultan sau secvenţialmijloace aplicate simultan sau secvenţial
- Chirurgical ndash de exereză (radicală - Chirurgical ndash de exereză (radicală conservatoare oncoplastică)conservatoare oncoplastică)
- reconstructiv- reconstructiv- Chimioterapie- Chimioterapie- Radioterapie- Radioterapie- Hormonoterapie- Hormonoterapie- Imunoterapie- Imunoterapie
Chirurgia radicalăChirurgia radicală ndash mastectomiile radicale ndash mastectomiile radicaleExtirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu Extirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu
limfoganglionii axilarilimfoganglionii axilariOperaţia HallstedOperaţia Hallsted ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu
muşchii pectorali fasciile pectorală şi muşchii pectorali fasciile pectorală şi interpectorală gg axilariinterpectorală gg axilari
Operaţia PateyOperaţia Patey ndash extirpă pectoralul mic ndash extirpă pectoralul micOperaţia MaddenOperaţia Madden ndash conservă ambii pectorali ndash conservă ambii pectoraliOperatia Trestioreanu ndash Operatia Trestioreanu ndash extirpă micul pectoral şi extirpă micul pectoral şi
abordează axila printr-o breşă icircn marele abordează axila printr-o breşă icircn marele pectoralpectoral
Operatia Chiricuţă ndash Operatia Chiricuţă ndash ldquohimerizarea pectoralilorrdquoldquohimerizarea pectoralilorrdquo
Chirurgia Chirurgia conservatoareconservatoare
SECTORECTOMIILE ŞI SECTORECTOMIILE ŞI CVADRANTECTOMIILECVADRANTECTOMIILE
Conservă o parte din Conservă o parte din tesutul glandular se tesutul glandular se adreseaza stadiilor adreseaza stadiilor incipiente cu localizari incipiente cu localizari uniceunice
Sunt completate de Sunt completate de limadenectomii axilare limadenectomii axilare sau biopsierea gg sau biopsierea gg santinelăsantinelă
Chirurgia oncoplasitcăChirurgia oncoplasitcăAsociază exerezelor largi procedee de Asociază exerezelor largi procedee de
reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin repoziţionarea ţesuturilor mamarerepoziţionarea ţesuturilor mamare
Chirurgia paleativăChirurgia paleativăIcircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului Icircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului
tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash sacircngerare ulcerare infecţiesacircngerare ulcerare infecţie
Chirurgia reconstructivăChirurgia reconstructivăAplicabila după chimio- sau radioterapieAplicabila după chimio- sau radioterapieReconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau Reconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau
implanturi implanturi
ChimioterapiaChimioterapia
Indicaţiile sale icircn terapia cancerului mamar sunt- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii- conversia stadială a tumorii icircn vederea terapiei radicale- paleative fracircnarea evoluţiei formelor depăşitePoate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator
(adjuvantă) pe cale orală ivintraarterială locală (pleură peritoneu) ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF icircn 4-6 cure de 3-5 zile timp de 3-6 luni Medicaţia uzuală constă icircn
1048697 antimetaboliţi 5-fluorouracil (F) capecitabina gemcitabina1048697 ciclofosfamidă (C)thio-TEPA azotiperită1048697 metotrexat (M) melphalan doxorubicină (A) farmorubicină
bleomicină1048697 vincristyn1048697 taxani paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
11 Mastoza fibrochistică (boala Reclus)Mastoza fibrochistică (boala Reclus)Leziune distrofică a sacircnului favorizată de Leziune distrofică a sacircnului favorizată de
factori hormonali (hiperestrogenism) care factori hormonali (hiperestrogenism) care apare cel mai frecvent icircn decada a 4-a de apare cel mai frecvent icircn decada a 4-a de vacircrstăvacircrstă
Anatomie patologicăAnatomie patologică- chisturi multiple cu un conţinut brun-gălbui
inegale ce pot conflua- scleroză difuză ce icircnconjoară chisturile
LEZIUNILE DISPLAZICE ALE LEZIUNILE DISPLAZICE ALE SAcircNULUISAcircNULUI
SimptomatologieSimptomatologie- Mastodinie ndash durere ciclică care apare
după ovulaţie şi cedează la menstruaţie
- Posibilă secreţie mamelonară- Palpator se percep noduli diseminaţi
bine delimitaţi de consistenţa fermă de mărime variabilă dacircnd senzaţia palpatorie de ldquociorchine de strugurerdquo
- Adenopatia axilară nu este prezentă constant şi are caracter de benignitate
TratamentTratamentMedicamentos Medicamentos ndash ndash sub 35 de ani icircn fazele incipiente forme sub 35 de ani icircn fazele incipiente forme
circumscrisecircumscrise- hormonoterapie - progesteron - hormonoterapie - progesteron - antiinflamatoare- antiinflamatoare- vitamine AEC- vitamine AEC- blocanţi de estrogen-receptor (tamoxifen raloxifen)- blocanţi de estrogen-receptor (tamoxifen raloxifen)ChirurgicalChirurgical- forme care nu răspund la tratament 6 lunicreştere - forme care nu răspund la tratament 6 lunicreştere
rapidă icircn volumrapidă icircn volum- sectorectomiemastectomie subcutanată cu examen - sectorectomiemastectomie subcutanată cu examen
extemporaneu al pieseiextemporaneu al piesei
2 Chistul solitar al sacircnului2 Chistul solitar al sacircnuluiApare la femeile icircn Apare la femeile icircn
preclimaxpreclimaxSimptomatologieSimptomatologie- tumoră mobilă bine
delimitată neaderentă la planuri cu creştere rapidă fără adenopatie satelită
Tratament- sectorectomia dacă
după evacuare prin puncţie chistul se reface
TUMORILE BENIGNE ALE TUMORILE BENIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUIClasificare după originea tisulară
bull 1048697 conjunctive lipoame fibroamebull 1048697 epitelio-conjunctive adenolipoame
adenofibroamebull 1048697 epiteliale adenoame papiloame
intracanalicularebull 1048697 heterotopice condroame osteoamebull 1048697 vasculare angioame angiosarcoame
Forme anatomoclinice
1) Adenofibromul mamar - cea mai frecventă tumoră benignă a sacircnului1048697 Morfopatologie - structură epitelioconjunctivă tumorete de dimensiuni diferite dureşi icircncapsulate alb roşietice pe secţiune cu mici cavităţi chistice Microscopic - membrana bazală e integră cu proliferare epitelială acino-ductală şi
proliferare fibroasă pericanaliculară cu sau fără evolutie intracanaliculară1048697 Clinic apare icircntre 20-30 ani localizat icircn periferie poate fi icircntacirclnit şi la bărbaţi1048697 Imagistic opacitate sau imagine hipoecogenă circumscrisă de capsulă ecogenă cu axlung paralel cu pielea vascularizaţie normală relativ compresibilă Evoluează lentTransformarea malignă (sarcomatizare) e excepţională2) Tumoră Phyllodes e un fibroadenom ce evoluează intracanalicular cu arhitectură de
bdquofrunză deferigărdquo şi creştere rapidă poate degenera icircn sarcom (10)1048697 Etiopatogenie mai frecvent la adolescente şi icircn premenopauză1048697 Clinic tumori cu evoluţie rapidă de consistenţă fermă neomogenă fără adenopatiifără semne cutanate1048697 Imagistic opacitate sau formaţiune hipoecogen neomogenă cu bdquomodel de ferigărdquo3) Adenomul mamar pur proliferare epitelială (e rar) E icircntacirclnit icircn forma acinoasă sau
tubulară4) Tumorile heterotopice (f rare) se dezvoltă prin metaplazie (a ţesuturilor locale) sau din
incluziuniembrionare (teratoame) Pot suferi transformare malignă5) Angioamele sunt tumori moi confluente imprecis delimitate cu evolutie lentăTratamentul este chirurgical cu examenul histopatologic al piesei anatomice
STĂRILE PRECANCEROASESTĂRILE PRECANCEROASEDefinesc un grup de afecţiuni care se corelează cu Definesc un grup de afecţiuni care se corelează cu
un risc crescut de degenerare malignăun risc crescut de degenerare malignăClasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)Clasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash 1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash
displaziile chisticedisplaziile chistice2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash 2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash
25) adenozele mamare25) adenozele mamare3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55) 3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55)
hiperplaziile ductale sau lobulare atipice hiperplaziile ductale sau lobulare atipice mastita cu plasmocite mastita cu plasmocite
4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala 4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala Paget (Rr 55 ndash 10 )Paget (Rr 55 ndash 10 )
Mastita cu plasmociteMastita cu plasmociteClinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani Clinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani
are debut de tip inflamator inflamaţie are debut de tip inflamator inflamaţie localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie neregulată dureroasă ce poate retracta neregulată dureroasă ce poate retracta mamelonul sau infiltra tegumentele se mamelonul sau infiltra tegumentele se icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-purulentăpurulentă
Anatomie patologică macroscopic tumoare Anatomie patologică macroscopic tumoare galben-brună microscopic ndash infiltrat galben-brună microscopic ndash infiltrat interstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipiceinterstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipice
Tratament ndash mastectomia totală simplăTratament ndash mastectomia totală simplă
Boala PagetEste o dermatoză care precede cancerul mamar şi prezintă leziuni microscopice specificeAnatomia patologică descrie 2 grupe de leziuni 1) cutanate eczematiforme (cruste congestie şi prurit) pe mamelon şi areolă evoluacircnd spre ulceratieMicro pe biopsie cutanată se observă icircn epidermul eczematizat celule Paget (mari cu citoplasmaclară vacuolară cu nuclei voluminosi multipli nucleoli şi mitoze) 2) tumora localizată frecvent central cancer epitelial cu punct de plecare canalele galactofore Microscopic numeroase mitoze atipice monstruozităţi nucleare prezintă celule PagetPatogenie (ipoteze)a) discheratoza frecvent precanceroasă determină transformarea celulelor Malpighi icircn celule Pagetse pierd legăturile intercelulare (desmoliza) determinacircnd diseminarea neoplazicăb) boala debutează ca o tumoră a epiteliilor glandulare leziunile cutanate fiind secundareClinic1048697 apare la femei icircntre 40-60 ani afecţiunea fiind frecvent unilaterală1048697 debutează ca o eczemă cutanată cu vegetaţii cornificate evoluacircnd spre ulceraţiepoliciclică pruriginoasă NEdureroasă cu evoluţie lentă (icircn ani)1048697 cicatrizarea poate determina retracţia mamelonului şi icircn timp se remarcă apariţiaformaţiunii tumorale1048697 adenopatiile axilare pot fi prezenteDiagnosticul se stabileşte pe elementele clinice şi pe biopsia de piele şi tumorăDiagnosticul diferential se face cu1048697 leziuni luetice (goma ulcerată)1048697 leziuni de lupus eritematos1048697 TBC1048697 psoriazisTratamentul e chirurgical- icircn etapa icircn care nu există adenopaţii axilare mamectomie totală cu iradierea regiunii pectorale- dacă există adenopatii se face mamectomie radicală şi radioterapie
Neoplaziile intraepiteliale
Proliferările atipice ce nu depăşesc membrana bazală sunt actualmente clasificate ca neoplaziiIntraepiteliale ductale (DIN) sau lobulare (LIN) Ele includ hiperplaziile atipice ductale (ADH)
sau lobulare (ALH) asimilate unor carcinoame in situ pe cale de constituire precum şi carcinoamele in situ ductale (DCIS) sau lobulare (LCIS)
Diagnosticul deşi uneori aceste leziuni pot fi simptomatice prin patologia asociată este exclusiv paraclinic
Mamografia poate constata microcalcificări diseminatenesistematizate Ecografia ductală observă proliferări epiteliale (dar nu le poate preciza tipul)
RMN poate observa angiogeneza tumorală la 50 dintre carcinoamele in situUn contingent semnificativ icircşi datoresc diagnosticul unor biopsii bdquoaccidentalerdquo care explorează
alte leziuni displazice vizibile imagisticMicroscopic se prezintă ca proliferări ce obliterează ductul sau ocupă lobulul cu celule ceprezintă anizocitoză nuclei hipercromi inegali cu nucleoli evidenţi prezentacircnd relativ
frecvente mitoze şi atipii de grade variate Histoarhitectonica este modificată icircn proporţiivariable şi cu extindere diferită (hiperplaziile atipice nu depăşesc o unitate terminală ducto-
lobulară)
Evoluţia se face spre dezvoltarea neoplasmului invaziv cu risc relativ de malignizare conformicircncadrării icircn clasificarea Dupont şi Page cuprins icircntre 5 şi 10 x N
Tratamentul este exclusiv chirurgical exereza cu verificare marginilor de rezecţie Disecţia axilară
nu este necesară dar urmărirea trebuie să se facă la intervale scurte
TUMORILE MALIGNE ALE TUMORILE MALIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUICăile limfaticeCăile limfaticeAPrincipaleAPrincipale- axilară- axilară-mamară internă-mamară internăBAccesorii BAccesorii - transpectorală- transpectorală- retropectorală- retropectorală- axilară - axilară
contralaterală(presternală)contralaterală(presternală)- retrosternală ( drenează icircn gg - retrosternală ( drenează icircn gg
mediastinali şi diafragmatici)mediastinali şi diafragmatici)- accesorie Gerota ndash limfatice - accesorie Gerota ndash limfatice
ce ajung icircn gg cardiei şi ai ce ajung icircn gg cardiei şi ai lig falciformlig falciform
A SARCOMUL MAMARA SARCOMUL MAMARTumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul Tumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul
vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma glandularăglandulară
Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care apare boselat cu tegumente subţiate şi apare boselat cu tegumente subţiate şi congestie venoasă pot fi prezente eroziuni congestie venoasă pot fi prezente eroziuni tegumentare retracţie mamelonarătegumentare retracţie mamelonară
Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte adenopatia axilară)adenopatia axilară)
Tratament ndash mastectomie totală Tratament ndash mastectomie totală
B CANCERUL MAMARB CANCERUL MAMARPrezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani Prezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani
(preclimax şi postclimax) La femei este prima (preclimax şi postclimax) La femei este prima cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi de colde col
Factori favorizanţi Factori favorizanţi - leziuni displazice- leziuni displazice- stări precanceroase- stări precanceroase- tulburări hormonale- tulburări hormonale- factori genetici- factori genetici- factori metabolici- factori metabolici- factori alimentari - factori alimentari
Anatomie patologica Macroscopic se poate prezenta icircn
1) forma nodulară nodul dur prost delimitat alb-gălbui2) forma schirogenă placard nodular cu o mare retracţie fibroasă
adiacentă3) forma encefaloidă de consistenţă moale şi friabilă ca a ţesutului
cerebral4) forma coloidă tumoră moale dar cu cavităţi cu lichid gelatinos
Microscopic - epitelioame glandulare cu celule cilindrice sau cubice- epitelioame papilare ce corespund vegetaţiilor intracanaliculare- forme alveolare reprezentate de celule poligonale aşezate icircn grămezi- forme medulare cu proliferări celulare icircn cordoane
Toate aceste forme prezintă celule cu anizocitoză nuclei tahicromatici şi mitoze atipice care invadează structurile mamare normale şi le dezorganizează fiind aprovizionate de o reţea vasculară bogată dar dezordonată cu densitate mărită a celulelor endoteliale (neoangiogeneză tumorală)
bull Forme anatomoclinice
Mastita acută carcinomatoasă Este o formă extrem de gravă cu evoluţie rapidă care evoluează sub masca unui proces inflamator acut Icircn
funcţie de circumstanţele de apariţie icircntacirclnimMastita carcinomatoasă de lactaţie ndash apare icircn cursul alăptării cu simptomatologia unei mastite acute de
lactaţie ( tumefacţia sacircnului roşeaţa locală temperatură locală crescută)Mastita acutăsubacută icircnafara lactaţiei ndash apare la tinere se insoţeste de adenopatie axilară şi
metastazează precoce
Cancerul mamar icircn sarcină se intercondiţionează negativ evoluţia cancerului acceleracircndu-se cu precocitatea vacircrstei la care se pproduce apariţia
Cancerul chistic este o tumoră elastică cu conţinut brun Pe secţiune apar vegetaţii intrachistice
Cancerul encefaloid este o tumoră moale cu aspect de fluctuenţă e frecvent la tinere poate determinaulceraţii
Cancerul schiros reprezintă o atmosferă de proliferare conjunctiva avacircnd mai multe forme 1048697 schir atrofic la femeile icircn vacircrsta evoluează lent icircn 10-15 ani cu retractia mamelonara a icircntregului sacircn
şi a peretelui toracic1048697 schir pustulos noduli multipli subcutanati descrişi ca noduli de permeaţie (diseminare intraglandulară)
duri nedureroşi Ulcerează şi se infectează dacircnd un aspect supurativ Invazia se face pe cale limfatică
1048697 schir icircn chiurasă prezintă o platoşă conjunctivă ce realizează invazia peretelui toracic evoluacircnd mai rapid ca celelalte forme
Cancerul mamar la vacircrste avansate poate evolua lent şi predominent local
Cancerul de sacircn la barbat (1-2 din cancerele mamare) diferă de cel al femeii prin evoluţie şimetastazare mult mai rapide datorită dezvoltării icircntr-un volum mamar redus
Diagnosticul clinicDiagnosticul clinic
Anamneza Anamneza ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului simptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentuluisimptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentului
Examenul clinicExamenul clinicInspecţieInspecţie ndash modificări de formă şi volum simetrie ndash modificări de formă şi volum simetrie- aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo - aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo
congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa spontană la tumoarespontană la tumoare
Palpare Palpare ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere mamelonarămamelonară
Se va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralSe va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralPledează pentru malignitatePledează pentru malignitate duritatea tumorii conturul difuz duritatea tumorii conturul difuz
neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli durimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţidurimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţi
Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinicMamografia Mamografia Semne de malignitate Semne de malignitate
ndash aspect neomogen ndash aspect neomogen neregulat neregulat spiculiform haloul spiculiform haloul peritumoral peritumoral icircngroşarea icircngroşarea tegumentelor tegumentelor supraiacenteretracţisupraiacenteretracţia microcalcificările a microcalcificările
EcografiaEcografiaTumora neregulată Tumora neregulată
hipoecogenă hipoecogenă neomogenă neomogenă atenuare atenuare posterioară halou posterioară halou ecogenecogen
IRMIRMEvidenţiază Evidenţiază
angiogeneza angiogeneza tumorală dar are o tumorală dar are o specificitate redusă specificitate redusă
BiopsiaBiopsiaStabileşte cu certitudine Stabileşte cu certitudine
diagnosticuldiagnosticul- Puncţie aspirativă - Puncţie aspirativă
sensibilitate 90sensibilitate 90- Biopsie excizională - Biopsie excizională
98 sensibilitate98 sensibilitateMarkerii tumoraliMarkerii tumoraliAu valoare prognostică Au valoare prognostică
numai dacă sunt iniţial numai dacă sunt iniţial crescuţicrescuţi
CA-153 ACE alfa-CA-153 ACE alfa-fetoproteinafetoproteina
StadializareUtilizează sistemul T N M care evaluează independent
tumora ganglionii şi metastazeleT 0 - tumora primară nu poate fi identificatăT 1 - tumora mai mică de 2 cmT 2 - tumora icircntre 2 şi 5 cmT 3 - tumoră mai mare de 5 cmT 4 - tumoră fixată la tegumente sau peretele toracic
N 0 - ganglionii axilari fără metastazeN 1 - ganglionii axilari cu metastaze dar mobiliN 2 - ganglionii axilari cu metastaze confluenţi fixaţiN 3 - ganglionii supraclaviculari cu metastaze sau
edemulBraţului
M 0 - fără metastaze la distanţăM 1 - cu metastaze la distanţă
bullStadializarea cancerului (diagnostic stadial)
bullStadiul 0 Tis N0 M0bullStadiul I T1 sau T2 cu N0 sau N1a şi
M0bullStadiul II T1 sau T2 cu N1b şi M0bullStadiul III oricare T N2 sau N3 şi M0bullStadiul IV oricare T oricare N cu M1
EvoluţieEvoluţieExtensie locală ndash invadează ţesuturile Extensie locală ndash invadează ţesuturile
icircnvecinate peretele toracic icircnvecinate peretele toracic tegumenteletegumentele
Extensie regională pe cale limfatică ndash Extensie regională pe cale limfatică ndash gg axilari supraclaviculari mamari gg axilari supraclaviculari mamari interniinterni
Metastazare ndash plămacircn creier oase Metastazare ndash plămacircn creier oase ficatficat
TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI DE SAcircNDE SAcircN
Este complex stadial şi multimodal cu Este complex stadial şi multimodal cu mijloace aplicate simultan sau secvenţialmijloace aplicate simultan sau secvenţial
- Chirurgical ndash de exereză (radicală - Chirurgical ndash de exereză (radicală conservatoare oncoplastică)conservatoare oncoplastică)
- reconstructiv- reconstructiv- Chimioterapie- Chimioterapie- Radioterapie- Radioterapie- Hormonoterapie- Hormonoterapie- Imunoterapie- Imunoterapie
Chirurgia radicalăChirurgia radicală ndash mastectomiile radicale ndash mastectomiile radicaleExtirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu Extirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu
limfoganglionii axilarilimfoganglionii axilariOperaţia HallstedOperaţia Hallsted ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu
muşchii pectorali fasciile pectorală şi muşchii pectorali fasciile pectorală şi interpectorală gg axilariinterpectorală gg axilari
Operaţia PateyOperaţia Patey ndash extirpă pectoralul mic ndash extirpă pectoralul micOperaţia MaddenOperaţia Madden ndash conservă ambii pectorali ndash conservă ambii pectoraliOperatia Trestioreanu ndash Operatia Trestioreanu ndash extirpă micul pectoral şi extirpă micul pectoral şi
abordează axila printr-o breşă icircn marele abordează axila printr-o breşă icircn marele pectoralpectoral
Operatia Chiricuţă ndash Operatia Chiricuţă ndash ldquohimerizarea pectoralilorrdquoldquohimerizarea pectoralilorrdquo
Chirurgia Chirurgia conservatoareconservatoare
SECTORECTOMIILE ŞI SECTORECTOMIILE ŞI CVADRANTECTOMIILECVADRANTECTOMIILE
Conservă o parte din Conservă o parte din tesutul glandular se tesutul glandular se adreseaza stadiilor adreseaza stadiilor incipiente cu localizari incipiente cu localizari uniceunice
Sunt completate de Sunt completate de limadenectomii axilare limadenectomii axilare sau biopsierea gg sau biopsierea gg santinelăsantinelă
Chirurgia oncoplasitcăChirurgia oncoplasitcăAsociază exerezelor largi procedee de Asociază exerezelor largi procedee de
reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin repoziţionarea ţesuturilor mamarerepoziţionarea ţesuturilor mamare
Chirurgia paleativăChirurgia paleativăIcircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului Icircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului
tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash sacircngerare ulcerare infecţiesacircngerare ulcerare infecţie
Chirurgia reconstructivăChirurgia reconstructivăAplicabila după chimio- sau radioterapieAplicabila după chimio- sau radioterapieReconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau Reconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau
implanturi implanturi
ChimioterapiaChimioterapia
Indicaţiile sale icircn terapia cancerului mamar sunt- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii- conversia stadială a tumorii icircn vederea terapiei radicale- paleative fracircnarea evoluţiei formelor depăşitePoate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator
(adjuvantă) pe cale orală ivintraarterială locală (pleură peritoneu) ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF icircn 4-6 cure de 3-5 zile timp de 3-6 luni Medicaţia uzuală constă icircn
1048697 antimetaboliţi 5-fluorouracil (F) capecitabina gemcitabina1048697 ciclofosfamidă (C)thio-TEPA azotiperită1048697 metotrexat (M) melphalan doxorubicină (A) farmorubicină
bleomicină1048697 vincristyn1048697 taxani paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
SimptomatologieSimptomatologie- Mastodinie ndash durere ciclică care apare
după ovulaţie şi cedează la menstruaţie
- Posibilă secreţie mamelonară- Palpator se percep noduli diseminaţi
bine delimitaţi de consistenţa fermă de mărime variabilă dacircnd senzaţia palpatorie de ldquociorchine de strugurerdquo
- Adenopatia axilară nu este prezentă constant şi are caracter de benignitate
TratamentTratamentMedicamentos Medicamentos ndash ndash sub 35 de ani icircn fazele incipiente forme sub 35 de ani icircn fazele incipiente forme
circumscrisecircumscrise- hormonoterapie - progesteron - hormonoterapie - progesteron - antiinflamatoare- antiinflamatoare- vitamine AEC- vitamine AEC- blocanţi de estrogen-receptor (tamoxifen raloxifen)- blocanţi de estrogen-receptor (tamoxifen raloxifen)ChirurgicalChirurgical- forme care nu răspund la tratament 6 lunicreştere - forme care nu răspund la tratament 6 lunicreştere
rapidă icircn volumrapidă icircn volum- sectorectomiemastectomie subcutanată cu examen - sectorectomiemastectomie subcutanată cu examen
extemporaneu al pieseiextemporaneu al piesei
2 Chistul solitar al sacircnului2 Chistul solitar al sacircnuluiApare la femeile icircn Apare la femeile icircn
preclimaxpreclimaxSimptomatologieSimptomatologie- tumoră mobilă bine
delimitată neaderentă la planuri cu creştere rapidă fără adenopatie satelită
Tratament- sectorectomia dacă
după evacuare prin puncţie chistul se reface
TUMORILE BENIGNE ALE TUMORILE BENIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUIClasificare după originea tisulară
bull 1048697 conjunctive lipoame fibroamebull 1048697 epitelio-conjunctive adenolipoame
adenofibroamebull 1048697 epiteliale adenoame papiloame
intracanalicularebull 1048697 heterotopice condroame osteoamebull 1048697 vasculare angioame angiosarcoame
Forme anatomoclinice
1) Adenofibromul mamar - cea mai frecventă tumoră benignă a sacircnului1048697 Morfopatologie - structură epitelioconjunctivă tumorete de dimensiuni diferite dureşi icircncapsulate alb roşietice pe secţiune cu mici cavităţi chistice Microscopic - membrana bazală e integră cu proliferare epitelială acino-ductală şi
proliferare fibroasă pericanaliculară cu sau fără evolutie intracanaliculară1048697 Clinic apare icircntre 20-30 ani localizat icircn periferie poate fi icircntacirclnit şi la bărbaţi1048697 Imagistic opacitate sau imagine hipoecogenă circumscrisă de capsulă ecogenă cu axlung paralel cu pielea vascularizaţie normală relativ compresibilă Evoluează lentTransformarea malignă (sarcomatizare) e excepţională2) Tumoră Phyllodes e un fibroadenom ce evoluează intracanalicular cu arhitectură de
bdquofrunză deferigărdquo şi creştere rapidă poate degenera icircn sarcom (10)1048697 Etiopatogenie mai frecvent la adolescente şi icircn premenopauză1048697 Clinic tumori cu evoluţie rapidă de consistenţă fermă neomogenă fără adenopatiifără semne cutanate1048697 Imagistic opacitate sau formaţiune hipoecogen neomogenă cu bdquomodel de ferigărdquo3) Adenomul mamar pur proliferare epitelială (e rar) E icircntacirclnit icircn forma acinoasă sau
tubulară4) Tumorile heterotopice (f rare) se dezvoltă prin metaplazie (a ţesuturilor locale) sau din
incluziuniembrionare (teratoame) Pot suferi transformare malignă5) Angioamele sunt tumori moi confluente imprecis delimitate cu evolutie lentăTratamentul este chirurgical cu examenul histopatologic al piesei anatomice
STĂRILE PRECANCEROASESTĂRILE PRECANCEROASEDefinesc un grup de afecţiuni care se corelează cu Definesc un grup de afecţiuni care se corelează cu
un risc crescut de degenerare malignăun risc crescut de degenerare malignăClasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)Clasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash 1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash
displaziile chisticedisplaziile chistice2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash 2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash
25) adenozele mamare25) adenozele mamare3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55) 3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55)
hiperplaziile ductale sau lobulare atipice hiperplaziile ductale sau lobulare atipice mastita cu plasmocite mastita cu plasmocite
4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala 4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala Paget (Rr 55 ndash 10 )Paget (Rr 55 ndash 10 )
Mastita cu plasmociteMastita cu plasmociteClinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani Clinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani
are debut de tip inflamator inflamaţie are debut de tip inflamator inflamaţie localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie neregulată dureroasă ce poate retracta neregulată dureroasă ce poate retracta mamelonul sau infiltra tegumentele se mamelonul sau infiltra tegumentele se icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-purulentăpurulentă
Anatomie patologică macroscopic tumoare Anatomie patologică macroscopic tumoare galben-brună microscopic ndash infiltrat galben-brună microscopic ndash infiltrat interstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipiceinterstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipice
Tratament ndash mastectomia totală simplăTratament ndash mastectomia totală simplă
Boala PagetEste o dermatoză care precede cancerul mamar şi prezintă leziuni microscopice specificeAnatomia patologică descrie 2 grupe de leziuni 1) cutanate eczematiforme (cruste congestie şi prurit) pe mamelon şi areolă evoluacircnd spre ulceratieMicro pe biopsie cutanată se observă icircn epidermul eczematizat celule Paget (mari cu citoplasmaclară vacuolară cu nuclei voluminosi multipli nucleoli şi mitoze) 2) tumora localizată frecvent central cancer epitelial cu punct de plecare canalele galactofore Microscopic numeroase mitoze atipice monstruozităţi nucleare prezintă celule PagetPatogenie (ipoteze)a) discheratoza frecvent precanceroasă determină transformarea celulelor Malpighi icircn celule Pagetse pierd legăturile intercelulare (desmoliza) determinacircnd diseminarea neoplazicăb) boala debutează ca o tumoră a epiteliilor glandulare leziunile cutanate fiind secundareClinic1048697 apare la femei icircntre 40-60 ani afecţiunea fiind frecvent unilaterală1048697 debutează ca o eczemă cutanată cu vegetaţii cornificate evoluacircnd spre ulceraţiepoliciclică pruriginoasă NEdureroasă cu evoluţie lentă (icircn ani)1048697 cicatrizarea poate determina retracţia mamelonului şi icircn timp se remarcă apariţiaformaţiunii tumorale1048697 adenopatiile axilare pot fi prezenteDiagnosticul se stabileşte pe elementele clinice şi pe biopsia de piele şi tumorăDiagnosticul diferential se face cu1048697 leziuni luetice (goma ulcerată)1048697 leziuni de lupus eritematos1048697 TBC1048697 psoriazisTratamentul e chirurgical- icircn etapa icircn care nu există adenopaţii axilare mamectomie totală cu iradierea regiunii pectorale- dacă există adenopatii se face mamectomie radicală şi radioterapie
Neoplaziile intraepiteliale
Proliferările atipice ce nu depăşesc membrana bazală sunt actualmente clasificate ca neoplaziiIntraepiteliale ductale (DIN) sau lobulare (LIN) Ele includ hiperplaziile atipice ductale (ADH)
sau lobulare (ALH) asimilate unor carcinoame in situ pe cale de constituire precum şi carcinoamele in situ ductale (DCIS) sau lobulare (LCIS)
Diagnosticul deşi uneori aceste leziuni pot fi simptomatice prin patologia asociată este exclusiv paraclinic
Mamografia poate constata microcalcificări diseminatenesistematizate Ecografia ductală observă proliferări epiteliale (dar nu le poate preciza tipul)
RMN poate observa angiogeneza tumorală la 50 dintre carcinoamele in situUn contingent semnificativ icircşi datoresc diagnosticul unor biopsii bdquoaccidentalerdquo care explorează
alte leziuni displazice vizibile imagisticMicroscopic se prezintă ca proliferări ce obliterează ductul sau ocupă lobulul cu celule ceprezintă anizocitoză nuclei hipercromi inegali cu nucleoli evidenţi prezentacircnd relativ
frecvente mitoze şi atipii de grade variate Histoarhitectonica este modificată icircn proporţiivariable şi cu extindere diferită (hiperplaziile atipice nu depăşesc o unitate terminală ducto-
lobulară)
Evoluţia se face spre dezvoltarea neoplasmului invaziv cu risc relativ de malignizare conformicircncadrării icircn clasificarea Dupont şi Page cuprins icircntre 5 şi 10 x N
Tratamentul este exclusiv chirurgical exereza cu verificare marginilor de rezecţie Disecţia axilară
nu este necesară dar urmărirea trebuie să se facă la intervale scurte
TUMORILE MALIGNE ALE TUMORILE MALIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUICăile limfaticeCăile limfaticeAPrincipaleAPrincipale- axilară- axilară-mamară internă-mamară internăBAccesorii BAccesorii - transpectorală- transpectorală- retropectorală- retropectorală- axilară - axilară
contralaterală(presternală)contralaterală(presternală)- retrosternală ( drenează icircn gg - retrosternală ( drenează icircn gg
mediastinali şi diafragmatici)mediastinali şi diafragmatici)- accesorie Gerota ndash limfatice - accesorie Gerota ndash limfatice
ce ajung icircn gg cardiei şi ai ce ajung icircn gg cardiei şi ai lig falciformlig falciform
A SARCOMUL MAMARA SARCOMUL MAMARTumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul Tumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul
vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma glandularăglandulară
Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care apare boselat cu tegumente subţiate şi apare boselat cu tegumente subţiate şi congestie venoasă pot fi prezente eroziuni congestie venoasă pot fi prezente eroziuni tegumentare retracţie mamelonarătegumentare retracţie mamelonară
Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte adenopatia axilară)adenopatia axilară)
Tratament ndash mastectomie totală Tratament ndash mastectomie totală
B CANCERUL MAMARB CANCERUL MAMARPrezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani Prezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani
(preclimax şi postclimax) La femei este prima (preclimax şi postclimax) La femei este prima cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi de colde col
Factori favorizanţi Factori favorizanţi - leziuni displazice- leziuni displazice- stări precanceroase- stări precanceroase- tulburări hormonale- tulburări hormonale- factori genetici- factori genetici- factori metabolici- factori metabolici- factori alimentari - factori alimentari
Anatomie patologica Macroscopic se poate prezenta icircn
1) forma nodulară nodul dur prost delimitat alb-gălbui2) forma schirogenă placard nodular cu o mare retracţie fibroasă
adiacentă3) forma encefaloidă de consistenţă moale şi friabilă ca a ţesutului
cerebral4) forma coloidă tumoră moale dar cu cavităţi cu lichid gelatinos
Microscopic - epitelioame glandulare cu celule cilindrice sau cubice- epitelioame papilare ce corespund vegetaţiilor intracanaliculare- forme alveolare reprezentate de celule poligonale aşezate icircn grămezi- forme medulare cu proliferări celulare icircn cordoane
Toate aceste forme prezintă celule cu anizocitoză nuclei tahicromatici şi mitoze atipice care invadează structurile mamare normale şi le dezorganizează fiind aprovizionate de o reţea vasculară bogată dar dezordonată cu densitate mărită a celulelor endoteliale (neoangiogeneză tumorală)
bull Forme anatomoclinice
Mastita acută carcinomatoasă Este o formă extrem de gravă cu evoluţie rapidă care evoluează sub masca unui proces inflamator acut Icircn
funcţie de circumstanţele de apariţie icircntacirclnimMastita carcinomatoasă de lactaţie ndash apare icircn cursul alăptării cu simptomatologia unei mastite acute de
lactaţie ( tumefacţia sacircnului roşeaţa locală temperatură locală crescută)Mastita acutăsubacută icircnafara lactaţiei ndash apare la tinere se insoţeste de adenopatie axilară şi
metastazează precoce
Cancerul mamar icircn sarcină se intercondiţionează negativ evoluţia cancerului acceleracircndu-se cu precocitatea vacircrstei la care se pproduce apariţia
Cancerul chistic este o tumoră elastică cu conţinut brun Pe secţiune apar vegetaţii intrachistice
Cancerul encefaloid este o tumoră moale cu aspect de fluctuenţă e frecvent la tinere poate determinaulceraţii
Cancerul schiros reprezintă o atmosferă de proliferare conjunctiva avacircnd mai multe forme 1048697 schir atrofic la femeile icircn vacircrsta evoluează lent icircn 10-15 ani cu retractia mamelonara a icircntregului sacircn
şi a peretelui toracic1048697 schir pustulos noduli multipli subcutanati descrişi ca noduli de permeaţie (diseminare intraglandulară)
duri nedureroşi Ulcerează şi se infectează dacircnd un aspect supurativ Invazia se face pe cale limfatică
1048697 schir icircn chiurasă prezintă o platoşă conjunctivă ce realizează invazia peretelui toracic evoluacircnd mai rapid ca celelalte forme
Cancerul mamar la vacircrste avansate poate evolua lent şi predominent local
Cancerul de sacircn la barbat (1-2 din cancerele mamare) diferă de cel al femeii prin evoluţie şimetastazare mult mai rapide datorită dezvoltării icircntr-un volum mamar redus
Diagnosticul clinicDiagnosticul clinic
Anamneza Anamneza ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului simptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentuluisimptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentului
Examenul clinicExamenul clinicInspecţieInspecţie ndash modificări de formă şi volum simetrie ndash modificări de formă şi volum simetrie- aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo - aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo
congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa spontană la tumoarespontană la tumoare
Palpare Palpare ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere mamelonarămamelonară
Se va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralSe va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralPledează pentru malignitatePledează pentru malignitate duritatea tumorii conturul difuz duritatea tumorii conturul difuz
neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli durimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţidurimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţi
Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinicMamografia Mamografia Semne de malignitate Semne de malignitate
ndash aspect neomogen ndash aspect neomogen neregulat neregulat spiculiform haloul spiculiform haloul peritumoral peritumoral icircngroşarea icircngroşarea tegumentelor tegumentelor supraiacenteretracţisupraiacenteretracţia microcalcificările a microcalcificările
EcografiaEcografiaTumora neregulată Tumora neregulată
hipoecogenă hipoecogenă neomogenă neomogenă atenuare atenuare posterioară halou posterioară halou ecogenecogen
IRMIRMEvidenţiază Evidenţiază
angiogeneza angiogeneza tumorală dar are o tumorală dar are o specificitate redusă specificitate redusă
BiopsiaBiopsiaStabileşte cu certitudine Stabileşte cu certitudine
diagnosticuldiagnosticul- Puncţie aspirativă - Puncţie aspirativă
sensibilitate 90sensibilitate 90- Biopsie excizională - Biopsie excizională
98 sensibilitate98 sensibilitateMarkerii tumoraliMarkerii tumoraliAu valoare prognostică Au valoare prognostică
numai dacă sunt iniţial numai dacă sunt iniţial crescuţicrescuţi
CA-153 ACE alfa-CA-153 ACE alfa-fetoproteinafetoproteina
StadializareUtilizează sistemul T N M care evaluează independent
tumora ganglionii şi metastazeleT 0 - tumora primară nu poate fi identificatăT 1 - tumora mai mică de 2 cmT 2 - tumora icircntre 2 şi 5 cmT 3 - tumoră mai mare de 5 cmT 4 - tumoră fixată la tegumente sau peretele toracic
N 0 - ganglionii axilari fără metastazeN 1 - ganglionii axilari cu metastaze dar mobiliN 2 - ganglionii axilari cu metastaze confluenţi fixaţiN 3 - ganglionii supraclaviculari cu metastaze sau
edemulBraţului
M 0 - fără metastaze la distanţăM 1 - cu metastaze la distanţă
bullStadializarea cancerului (diagnostic stadial)
bullStadiul 0 Tis N0 M0bullStadiul I T1 sau T2 cu N0 sau N1a şi
M0bullStadiul II T1 sau T2 cu N1b şi M0bullStadiul III oricare T N2 sau N3 şi M0bullStadiul IV oricare T oricare N cu M1
EvoluţieEvoluţieExtensie locală ndash invadează ţesuturile Extensie locală ndash invadează ţesuturile
icircnvecinate peretele toracic icircnvecinate peretele toracic tegumenteletegumentele
Extensie regională pe cale limfatică ndash Extensie regională pe cale limfatică ndash gg axilari supraclaviculari mamari gg axilari supraclaviculari mamari interniinterni
Metastazare ndash plămacircn creier oase Metastazare ndash plămacircn creier oase ficatficat
TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI DE SAcircNDE SAcircN
Este complex stadial şi multimodal cu Este complex stadial şi multimodal cu mijloace aplicate simultan sau secvenţialmijloace aplicate simultan sau secvenţial
- Chirurgical ndash de exereză (radicală - Chirurgical ndash de exereză (radicală conservatoare oncoplastică)conservatoare oncoplastică)
- reconstructiv- reconstructiv- Chimioterapie- Chimioterapie- Radioterapie- Radioterapie- Hormonoterapie- Hormonoterapie- Imunoterapie- Imunoterapie
Chirurgia radicalăChirurgia radicală ndash mastectomiile radicale ndash mastectomiile radicaleExtirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu Extirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu
limfoganglionii axilarilimfoganglionii axilariOperaţia HallstedOperaţia Hallsted ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu
muşchii pectorali fasciile pectorală şi muşchii pectorali fasciile pectorală şi interpectorală gg axilariinterpectorală gg axilari
Operaţia PateyOperaţia Patey ndash extirpă pectoralul mic ndash extirpă pectoralul micOperaţia MaddenOperaţia Madden ndash conservă ambii pectorali ndash conservă ambii pectoraliOperatia Trestioreanu ndash Operatia Trestioreanu ndash extirpă micul pectoral şi extirpă micul pectoral şi
abordează axila printr-o breşă icircn marele abordează axila printr-o breşă icircn marele pectoralpectoral
Operatia Chiricuţă ndash Operatia Chiricuţă ndash ldquohimerizarea pectoralilorrdquoldquohimerizarea pectoralilorrdquo
Chirurgia Chirurgia conservatoareconservatoare
SECTORECTOMIILE ŞI SECTORECTOMIILE ŞI CVADRANTECTOMIILECVADRANTECTOMIILE
Conservă o parte din Conservă o parte din tesutul glandular se tesutul glandular se adreseaza stadiilor adreseaza stadiilor incipiente cu localizari incipiente cu localizari uniceunice
Sunt completate de Sunt completate de limadenectomii axilare limadenectomii axilare sau biopsierea gg sau biopsierea gg santinelăsantinelă
Chirurgia oncoplasitcăChirurgia oncoplasitcăAsociază exerezelor largi procedee de Asociază exerezelor largi procedee de
reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin repoziţionarea ţesuturilor mamarerepoziţionarea ţesuturilor mamare
Chirurgia paleativăChirurgia paleativăIcircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului Icircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului
tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash sacircngerare ulcerare infecţiesacircngerare ulcerare infecţie
Chirurgia reconstructivăChirurgia reconstructivăAplicabila după chimio- sau radioterapieAplicabila după chimio- sau radioterapieReconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau Reconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau
implanturi implanturi
ChimioterapiaChimioterapia
Indicaţiile sale icircn terapia cancerului mamar sunt- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii- conversia stadială a tumorii icircn vederea terapiei radicale- paleative fracircnarea evoluţiei formelor depăşitePoate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator
(adjuvantă) pe cale orală ivintraarterială locală (pleură peritoneu) ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF icircn 4-6 cure de 3-5 zile timp de 3-6 luni Medicaţia uzuală constă icircn
1048697 antimetaboliţi 5-fluorouracil (F) capecitabina gemcitabina1048697 ciclofosfamidă (C)thio-TEPA azotiperită1048697 metotrexat (M) melphalan doxorubicină (A) farmorubicină
bleomicină1048697 vincristyn1048697 taxani paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
TratamentTratamentMedicamentos Medicamentos ndash ndash sub 35 de ani icircn fazele incipiente forme sub 35 de ani icircn fazele incipiente forme
circumscrisecircumscrise- hormonoterapie - progesteron - hormonoterapie - progesteron - antiinflamatoare- antiinflamatoare- vitamine AEC- vitamine AEC- blocanţi de estrogen-receptor (tamoxifen raloxifen)- blocanţi de estrogen-receptor (tamoxifen raloxifen)ChirurgicalChirurgical- forme care nu răspund la tratament 6 lunicreştere - forme care nu răspund la tratament 6 lunicreştere
rapidă icircn volumrapidă icircn volum- sectorectomiemastectomie subcutanată cu examen - sectorectomiemastectomie subcutanată cu examen
extemporaneu al pieseiextemporaneu al piesei
2 Chistul solitar al sacircnului2 Chistul solitar al sacircnuluiApare la femeile icircn Apare la femeile icircn
preclimaxpreclimaxSimptomatologieSimptomatologie- tumoră mobilă bine
delimitată neaderentă la planuri cu creştere rapidă fără adenopatie satelită
Tratament- sectorectomia dacă
după evacuare prin puncţie chistul se reface
TUMORILE BENIGNE ALE TUMORILE BENIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUIClasificare după originea tisulară
bull 1048697 conjunctive lipoame fibroamebull 1048697 epitelio-conjunctive adenolipoame
adenofibroamebull 1048697 epiteliale adenoame papiloame
intracanalicularebull 1048697 heterotopice condroame osteoamebull 1048697 vasculare angioame angiosarcoame
Forme anatomoclinice
1) Adenofibromul mamar - cea mai frecventă tumoră benignă a sacircnului1048697 Morfopatologie - structură epitelioconjunctivă tumorete de dimensiuni diferite dureşi icircncapsulate alb roşietice pe secţiune cu mici cavităţi chistice Microscopic - membrana bazală e integră cu proliferare epitelială acino-ductală şi
proliferare fibroasă pericanaliculară cu sau fără evolutie intracanaliculară1048697 Clinic apare icircntre 20-30 ani localizat icircn periferie poate fi icircntacirclnit şi la bărbaţi1048697 Imagistic opacitate sau imagine hipoecogenă circumscrisă de capsulă ecogenă cu axlung paralel cu pielea vascularizaţie normală relativ compresibilă Evoluează lentTransformarea malignă (sarcomatizare) e excepţională2) Tumoră Phyllodes e un fibroadenom ce evoluează intracanalicular cu arhitectură de
bdquofrunză deferigărdquo şi creştere rapidă poate degenera icircn sarcom (10)1048697 Etiopatogenie mai frecvent la adolescente şi icircn premenopauză1048697 Clinic tumori cu evoluţie rapidă de consistenţă fermă neomogenă fără adenopatiifără semne cutanate1048697 Imagistic opacitate sau formaţiune hipoecogen neomogenă cu bdquomodel de ferigărdquo3) Adenomul mamar pur proliferare epitelială (e rar) E icircntacirclnit icircn forma acinoasă sau
tubulară4) Tumorile heterotopice (f rare) se dezvoltă prin metaplazie (a ţesuturilor locale) sau din
incluziuniembrionare (teratoame) Pot suferi transformare malignă5) Angioamele sunt tumori moi confluente imprecis delimitate cu evolutie lentăTratamentul este chirurgical cu examenul histopatologic al piesei anatomice
STĂRILE PRECANCEROASESTĂRILE PRECANCEROASEDefinesc un grup de afecţiuni care se corelează cu Definesc un grup de afecţiuni care se corelează cu
un risc crescut de degenerare malignăun risc crescut de degenerare malignăClasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)Clasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash 1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash
displaziile chisticedisplaziile chistice2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash 2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash
25) adenozele mamare25) adenozele mamare3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55) 3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55)
hiperplaziile ductale sau lobulare atipice hiperplaziile ductale sau lobulare atipice mastita cu plasmocite mastita cu plasmocite
4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala 4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala Paget (Rr 55 ndash 10 )Paget (Rr 55 ndash 10 )
Mastita cu plasmociteMastita cu plasmociteClinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani Clinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani
are debut de tip inflamator inflamaţie are debut de tip inflamator inflamaţie localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie neregulată dureroasă ce poate retracta neregulată dureroasă ce poate retracta mamelonul sau infiltra tegumentele se mamelonul sau infiltra tegumentele se icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-purulentăpurulentă
Anatomie patologică macroscopic tumoare Anatomie patologică macroscopic tumoare galben-brună microscopic ndash infiltrat galben-brună microscopic ndash infiltrat interstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipiceinterstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipice
Tratament ndash mastectomia totală simplăTratament ndash mastectomia totală simplă
Boala PagetEste o dermatoză care precede cancerul mamar şi prezintă leziuni microscopice specificeAnatomia patologică descrie 2 grupe de leziuni 1) cutanate eczematiforme (cruste congestie şi prurit) pe mamelon şi areolă evoluacircnd spre ulceratieMicro pe biopsie cutanată se observă icircn epidermul eczematizat celule Paget (mari cu citoplasmaclară vacuolară cu nuclei voluminosi multipli nucleoli şi mitoze) 2) tumora localizată frecvent central cancer epitelial cu punct de plecare canalele galactofore Microscopic numeroase mitoze atipice monstruozităţi nucleare prezintă celule PagetPatogenie (ipoteze)a) discheratoza frecvent precanceroasă determină transformarea celulelor Malpighi icircn celule Pagetse pierd legăturile intercelulare (desmoliza) determinacircnd diseminarea neoplazicăb) boala debutează ca o tumoră a epiteliilor glandulare leziunile cutanate fiind secundareClinic1048697 apare la femei icircntre 40-60 ani afecţiunea fiind frecvent unilaterală1048697 debutează ca o eczemă cutanată cu vegetaţii cornificate evoluacircnd spre ulceraţiepoliciclică pruriginoasă NEdureroasă cu evoluţie lentă (icircn ani)1048697 cicatrizarea poate determina retracţia mamelonului şi icircn timp se remarcă apariţiaformaţiunii tumorale1048697 adenopatiile axilare pot fi prezenteDiagnosticul se stabileşte pe elementele clinice şi pe biopsia de piele şi tumorăDiagnosticul diferential se face cu1048697 leziuni luetice (goma ulcerată)1048697 leziuni de lupus eritematos1048697 TBC1048697 psoriazisTratamentul e chirurgical- icircn etapa icircn care nu există adenopaţii axilare mamectomie totală cu iradierea regiunii pectorale- dacă există adenopatii se face mamectomie radicală şi radioterapie
Neoplaziile intraepiteliale
Proliferările atipice ce nu depăşesc membrana bazală sunt actualmente clasificate ca neoplaziiIntraepiteliale ductale (DIN) sau lobulare (LIN) Ele includ hiperplaziile atipice ductale (ADH)
sau lobulare (ALH) asimilate unor carcinoame in situ pe cale de constituire precum şi carcinoamele in situ ductale (DCIS) sau lobulare (LCIS)
Diagnosticul deşi uneori aceste leziuni pot fi simptomatice prin patologia asociată este exclusiv paraclinic
Mamografia poate constata microcalcificări diseminatenesistematizate Ecografia ductală observă proliferări epiteliale (dar nu le poate preciza tipul)
RMN poate observa angiogeneza tumorală la 50 dintre carcinoamele in situUn contingent semnificativ icircşi datoresc diagnosticul unor biopsii bdquoaccidentalerdquo care explorează
alte leziuni displazice vizibile imagisticMicroscopic se prezintă ca proliferări ce obliterează ductul sau ocupă lobulul cu celule ceprezintă anizocitoză nuclei hipercromi inegali cu nucleoli evidenţi prezentacircnd relativ
frecvente mitoze şi atipii de grade variate Histoarhitectonica este modificată icircn proporţiivariable şi cu extindere diferită (hiperplaziile atipice nu depăşesc o unitate terminală ducto-
lobulară)
Evoluţia se face spre dezvoltarea neoplasmului invaziv cu risc relativ de malignizare conformicircncadrării icircn clasificarea Dupont şi Page cuprins icircntre 5 şi 10 x N
Tratamentul este exclusiv chirurgical exereza cu verificare marginilor de rezecţie Disecţia axilară
nu este necesară dar urmărirea trebuie să se facă la intervale scurte
TUMORILE MALIGNE ALE TUMORILE MALIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUICăile limfaticeCăile limfaticeAPrincipaleAPrincipale- axilară- axilară-mamară internă-mamară internăBAccesorii BAccesorii - transpectorală- transpectorală- retropectorală- retropectorală- axilară - axilară
contralaterală(presternală)contralaterală(presternală)- retrosternală ( drenează icircn gg - retrosternală ( drenează icircn gg
mediastinali şi diafragmatici)mediastinali şi diafragmatici)- accesorie Gerota ndash limfatice - accesorie Gerota ndash limfatice
ce ajung icircn gg cardiei şi ai ce ajung icircn gg cardiei şi ai lig falciformlig falciform
A SARCOMUL MAMARA SARCOMUL MAMARTumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul Tumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul
vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma glandularăglandulară
Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care apare boselat cu tegumente subţiate şi apare boselat cu tegumente subţiate şi congestie venoasă pot fi prezente eroziuni congestie venoasă pot fi prezente eroziuni tegumentare retracţie mamelonarătegumentare retracţie mamelonară
Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte adenopatia axilară)adenopatia axilară)
Tratament ndash mastectomie totală Tratament ndash mastectomie totală
B CANCERUL MAMARB CANCERUL MAMARPrezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani Prezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani
(preclimax şi postclimax) La femei este prima (preclimax şi postclimax) La femei este prima cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi de colde col
Factori favorizanţi Factori favorizanţi - leziuni displazice- leziuni displazice- stări precanceroase- stări precanceroase- tulburări hormonale- tulburări hormonale- factori genetici- factori genetici- factori metabolici- factori metabolici- factori alimentari - factori alimentari
Anatomie patologica Macroscopic se poate prezenta icircn
1) forma nodulară nodul dur prost delimitat alb-gălbui2) forma schirogenă placard nodular cu o mare retracţie fibroasă
adiacentă3) forma encefaloidă de consistenţă moale şi friabilă ca a ţesutului
cerebral4) forma coloidă tumoră moale dar cu cavităţi cu lichid gelatinos
Microscopic - epitelioame glandulare cu celule cilindrice sau cubice- epitelioame papilare ce corespund vegetaţiilor intracanaliculare- forme alveolare reprezentate de celule poligonale aşezate icircn grămezi- forme medulare cu proliferări celulare icircn cordoane
Toate aceste forme prezintă celule cu anizocitoză nuclei tahicromatici şi mitoze atipice care invadează structurile mamare normale şi le dezorganizează fiind aprovizionate de o reţea vasculară bogată dar dezordonată cu densitate mărită a celulelor endoteliale (neoangiogeneză tumorală)
bull Forme anatomoclinice
Mastita acută carcinomatoasă Este o formă extrem de gravă cu evoluţie rapidă care evoluează sub masca unui proces inflamator acut Icircn
funcţie de circumstanţele de apariţie icircntacirclnimMastita carcinomatoasă de lactaţie ndash apare icircn cursul alăptării cu simptomatologia unei mastite acute de
lactaţie ( tumefacţia sacircnului roşeaţa locală temperatură locală crescută)Mastita acutăsubacută icircnafara lactaţiei ndash apare la tinere se insoţeste de adenopatie axilară şi
metastazează precoce
Cancerul mamar icircn sarcină se intercondiţionează negativ evoluţia cancerului acceleracircndu-se cu precocitatea vacircrstei la care se pproduce apariţia
Cancerul chistic este o tumoră elastică cu conţinut brun Pe secţiune apar vegetaţii intrachistice
Cancerul encefaloid este o tumoră moale cu aspect de fluctuenţă e frecvent la tinere poate determinaulceraţii
Cancerul schiros reprezintă o atmosferă de proliferare conjunctiva avacircnd mai multe forme 1048697 schir atrofic la femeile icircn vacircrsta evoluează lent icircn 10-15 ani cu retractia mamelonara a icircntregului sacircn
şi a peretelui toracic1048697 schir pustulos noduli multipli subcutanati descrişi ca noduli de permeaţie (diseminare intraglandulară)
duri nedureroşi Ulcerează şi se infectează dacircnd un aspect supurativ Invazia se face pe cale limfatică
1048697 schir icircn chiurasă prezintă o platoşă conjunctivă ce realizează invazia peretelui toracic evoluacircnd mai rapid ca celelalte forme
Cancerul mamar la vacircrste avansate poate evolua lent şi predominent local
Cancerul de sacircn la barbat (1-2 din cancerele mamare) diferă de cel al femeii prin evoluţie şimetastazare mult mai rapide datorită dezvoltării icircntr-un volum mamar redus
Diagnosticul clinicDiagnosticul clinic
Anamneza Anamneza ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului simptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentuluisimptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentului
Examenul clinicExamenul clinicInspecţieInspecţie ndash modificări de formă şi volum simetrie ndash modificări de formă şi volum simetrie- aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo - aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo
congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa spontană la tumoarespontană la tumoare
Palpare Palpare ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere mamelonarămamelonară
Se va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralSe va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralPledează pentru malignitatePledează pentru malignitate duritatea tumorii conturul difuz duritatea tumorii conturul difuz
neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli durimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţidurimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţi
Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinicMamografia Mamografia Semne de malignitate Semne de malignitate
ndash aspect neomogen ndash aspect neomogen neregulat neregulat spiculiform haloul spiculiform haloul peritumoral peritumoral icircngroşarea icircngroşarea tegumentelor tegumentelor supraiacenteretracţisupraiacenteretracţia microcalcificările a microcalcificările
EcografiaEcografiaTumora neregulată Tumora neregulată
hipoecogenă hipoecogenă neomogenă neomogenă atenuare atenuare posterioară halou posterioară halou ecogenecogen
IRMIRMEvidenţiază Evidenţiază
angiogeneza angiogeneza tumorală dar are o tumorală dar are o specificitate redusă specificitate redusă
BiopsiaBiopsiaStabileşte cu certitudine Stabileşte cu certitudine
diagnosticuldiagnosticul- Puncţie aspirativă - Puncţie aspirativă
sensibilitate 90sensibilitate 90- Biopsie excizională - Biopsie excizională
98 sensibilitate98 sensibilitateMarkerii tumoraliMarkerii tumoraliAu valoare prognostică Au valoare prognostică
numai dacă sunt iniţial numai dacă sunt iniţial crescuţicrescuţi
CA-153 ACE alfa-CA-153 ACE alfa-fetoproteinafetoproteina
StadializareUtilizează sistemul T N M care evaluează independent
tumora ganglionii şi metastazeleT 0 - tumora primară nu poate fi identificatăT 1 - tumora mai mică de 2 cmT 2 - tumora icircntre 2 şi 5 cmT 3 - tumoră mai mare de 5 cmT 4 - tumoră fixată la tegumente sau peretele toracic
N 0 - ganglionii axilari fără metastazeN 1 - ganglionii axilari cu metastaze dar mobiliN 2 - ganglionii axilari cu metastaze confluenţi fixaţiN 3 - ganglionii supraclaviculari cu metastaze sau
edemulBraţului
M 0 - fără metastaze la distanţăM 1 - cu metastaze la distanţă
bullStadializarea cancerului (diagnostic stadial)
bullStadiul 0 Tis N0 M0bullStadiul I T1 sau T2 cu N0 sau N1a şi
M0bullStadiul II T1 sau T2 cu N1b şi M0bullStadiul III oricare T N2 sau N3 şi M0bullStadiul IV oricare T oricare N cu M1
EvoluţieEvoluţieExtensie locală ndash invadează ţesuturile Extensie locală ndash invadează ţesuturile
icircnvecinate peretele toracic icircnvecinate peretele toracic tegumenteletegumentele
Extensie regională pe cale limfatică ndash Extensie regională pe cale limfatică ndash gg axilari supraclaviculari mamari gg axilari supraclaviculari mamari interniinterni
Metastazare ndash plămacircn creier oase Metastazare ndash plămacircn creier oase ficatficat
TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI DE SAcircNDE SAcircN
Este complex stadial şi multimodal cu Este complex stadial şi multimodal cu mijloace aplicate simultan sau secvenţialmijloace aplicate simultan sau secvenţial
- Chirurgical ndash de exereză (radicală - Chirurgical ndash de exereză (radicală conservatoare oncoplastică)conservatoare oncoplastică)
- reconstructiv- reconstructiv- Chimioterapie- Chimioterapie- Radioterapie- Radioterapie- Hormonoterapie- Hormonoterapie- Imunoterapie- Imunoterapie
Chirurgia radicalăChirurgia radicală ndash mastectomiile radicale ndash mastectomiile radicaleExtirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu Extirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu
limfoganglionii axilarilimfoganglionii axilariOperaţia HallstedOperaţia Hallsted ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu
muşchii pectorali fasciile pectorală şi muşchii pectorali fasciile pectorală şi interpectorală gg axilariinterpectorală gg axilari
Operaţia PateyOperaţia Patey ndash extirpă pectoralul mic ndash extirpă pectoralul micOperaţia MaddenOperaţia Madden ndash conservă ambii pectorali ndash conservă ambii pectoraliOperatia Trestioreanu ndash Operatia Trestioreanu ndash extirpă micul pectoral şi extirpă micul pectoral şi
abordează axila printr-o breşă icircn marele abordează axila printr-o breşă icircn marele pectoralpectoral
Operatia Chiricuţă ndash Operatia Chiricuţă ndash ldquohimerizarea pectoralilorrdquoldquohimerizarea pectoralilorrdquo
Chirurgia Chirurgia conservatoareconservatoare
SECTORECTOMIILE ŞI SECTORECTOMIILE ŞI CVADRANTECTOMIILECVADRANTECTOMIILE
Conservă o parte din Conservă o parte din tesutul glandular se tesutul glandular se adreseaza stadiilor adreseaza stadiilor incipiente cu localizari incipiente cu localizari uniceunice
Sunt completate de Sunt completate de limadenectomii axilare limadenectomii axilare sau biopsierea gg sau biopsierea gg santinelăsantinelă
Chirurgia oncoplasitcăChirurgia oncoplasitcăAsociază exerezelor largi procedee de Asociază exerezelor largi procedee de
reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin repoziţionarea ţesuturilor mamarerepoziţionarea ţesuturilor mamare
Chirurgia paleativăChirurgia paleativăIcircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului Icircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului
tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash sacircngerare ulcerare infecţiesacircngerare ulcerare infecţie
Chirurgia reconstructivăChirurgia reconstructivăAplicabila după chimio- sau radioterapieAplicabila după chimio- sau radioterapieReconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau Reconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau
implanturi implanturi
ChimioterapiaChimioterapia
Indicaţiile sale icircn terapia cancerului mamar sunt- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii- conversia stadială a tumorii icircn vederea terapiei radicale- paleative fracircnarea evoluţiei formelor depăşitePoate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator
(adjuvantă) pe cale orală ivintraarterială locală (pleură peritoneu) ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF icircn 4-6 cure de 3-5 zile timp de 3-6 luni Medicaţia uzuală constă icircn
1048697 antimetaboliţi 5-fluorouracil (F) capecitabina gemcitabina1048697 ciclofosfamidă (C)thio-TEPA azotiperită1048697 metotrexat (M) melphalan doxorubicină (A) farmorubicină
bleomicină1048697 vincristyn1048697 taxani paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
2 Chistul solitar al sacircnului2 Chistul solitar al sacircnuluiApare la femeile icircn Apare la femeile icircn
preclimaxpreclimaxSimptomatologieSimptomatologie- tumoră mobilă bine
delimitată neaderentă la planuri cu creştere rapidă fără adenopatie satelită
Tratament- sectorectomia dacă
după evacuare prin puncţie chistul se reface
TUMORILE BENIGNE ALE TUMORILE BENIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUIClasificare după originea tisulară
bull 1048697 conjunctive lipoame fibroamebull 1048697 epitelio-conjunctive adenolipoame
adenofibroamebull 1048697 epiteliale adenoame papiloame
intracanalicularebull 1048697 heterotopice condroame osteoamebull 1048697 vasculare angioame angiosarcoame
Forme anatomoclinice
1) Adenofibromul mamar - cea mai frecventă tumoră benignă a sacircnului1048697 Morfopatologie - structură epitelioconjunctivă tumorete de dimensiuni diferite dureşi icircncapsulate alb roşietice pe secţiune cu mici cavităţi chistice Microscopic - membrana bazală e integră cu proliferare epitelială acino-ductală şi
proliferare fibroasă pericanaliculară cu sau fără evolutie intracanaliculară1048697 Clinic apare icircntre 20-30 ani localizat icircn periferie poate fi icircntacirclnit şi la bărbaţi1048697 Imagistic opacitate sau imagine hipoecogenă circumscrisă de capsulă ecogenă cu axlung paralel cu pielea vascularizaţie normală relativ compresibilă Evoluează lentTransformarea malignă (sarcomatizare) e excepţională2) Tumoră Phyllodes e un fibroadenom ce evoluează intracanalicular cu arhitectură de
bdquofrunză deferigărdquo şi creştere rapidă poate degenera icircn sarcom (10)1048697 Etiopatogenie mai frecvent la adolescente şi icircn premenopauză1048697 Clinic tumori cu evoluţie rapidă de consistenţă fermă neomogenă fără adenopatiifără semne cutanate1048697 Imagistic opacitate sau formaţiune hipoecogen neomogenă cu bdquomodel de ferigărdquo3) Adenomul mamar pur proliferare epitelială (e rar) E icircntacirclnit icircn forma acinoasă sau
tubulară4) Tumorile heterotopice (f rare) se dezvoltă prin metaplazie (a ţesuturilor locale) sau din
incluziuniembrionare (teratoame) Pot suferi transformare malignă5) Angioamele sunt tumori moi confluente imprecis delimitate cu evolutie lentăTratamentul este chirurgical cu examenul histopatologic al piesei anatomice
STĂRILE PRECANCEROASESTĂRILE PRECANCEROASEDefinesc un grup de afecţiuni care se corelează cu Definesc un grup de afecţiuni care se corelează cu
un risc crescut de degenerare malignăun risc crescut de degenerare malignăClasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)Clasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash 1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash
displaziile chisticedisplaziile chistice2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash 2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash
25) adenozele mamare25) adenozele mamare3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55) 3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55)
hiperplaziile ductale sau lobulare atipice hiperplaziile ductale sau lobulare atipice mastita cu plasmocite mastita cu plasmocite
4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala 4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala Paget (Rr 55 ndash 10 )Paget (Rr 55 ndash 10 )
Mastita cu plasmociteMastita cu plasmociteClinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani Clinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani
are debut de tip inflamator inflamaţie are debut de tip inflamator inflamaţie localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie neregulată dureroasă ce poate retracta neregulată dureroasă ce poate retracta mamelonul sau infiltra tegumentele se mamelonul sau infiltra tegumentele se icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-purulentăpurulentă
Anatomie patologică macroscopic tumoare Anatomie patologică macroscopic tumoare galben-brună microscopic ndash infiltrat galben-brună microscopic ndash infiltrat interstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipiceinterstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipice
Tratament ndash mastectomia totală simplăTratament ndash mastectomia totală simplă
Boala PagetEste o dermatoză care precede cancerul mamar şi prezintă leziuni microscopice specificeAnatomia patologică descrie 2 grupe de leziuni 1) cutanate eczematiforme (cruste congestie şi prurit) pe mamelon şi areolă evoluacircnd spre ulceratieMicro pe biopsie cutanată se observă icircn epidermul eczematizat celule Paget (mari cu citoplasmaclară vacuolară cu nuclei voluminosi multipli nucleoli şi mitoze) 2) tumora localizată frecvent central cancer epitelial cu punct de plecare canalele galactofore Microscopic numeroase mitoze atipice monstruozităţi nucleare prezintă celule PagetPatogenie (ipoteze)a) discheratoza frecvent precanceroasă determină transformarea celulelor Malpighi icircn celule Pagetse pierd legăturile intercelulare (desmoliza) determinacircnd diseminarea neoplazicăb) boala debutează ca o tumoră a epiteliilor glandulare leziunile cutanate fiind secundareClinic1048697 apare la femei icircntre 40-60 ani afecţiunea fiind frecvent unilaterală1048697 debutează ca o eczemă cutanată cu vegetaţii cornificate evoluacircnd spre ulceraţiepoliciclică pruriginoasă NEdureroasă cu evoluţie lentă (icircn ani)1048697 cicatrizarea poate determina retracţia mamelonului şi icircn timp se remarcă apariţiaformaţiunii tumorale1048697 adenopatiile axilare pot fi prezenteDiagnosticul se stabileşte pe elementele clinice şi pe biopsia de piele şi tumorăDiagnosticul diferential se face cu1048697 leziuni luetice (goma ulcerată)1048697 leziuni de lupus eritematos1048697 TBC1048697 psoriazisTratamentul e chirurgical- icircn etapa icircn care nu există adenopaţii axilare mamectomie totală cu iradierea regiunii pectorale- dacă există adenopatii se face mamectomie radicală şi radioterapie
Neoplaziile intraepiteliale
Proliferările atipice ce nu depăşesc membrana bazală sunt actualmente clasificate ca neoplaziiIntraepiteliale ductale (DIN) sau lobulare (LIN) Ele includ hiperplaziile atipice ductale (ADH)
sau lobulare (ALH) asimilate unor carcinoame in situ pe cale de constituire precum şi carcinoamele in situ ductale (DCIS) sau lobulare (LCIS)
Diagnosticul deşi uneori aceste leziuni pot fi simptomatice prin patologia asociată este exclusiv paraclinic
Mamografia poate constata microcalcificări diseminatenesistematizate Ecografia ductală observă proliferări epiteliale (dar nu le poate preciza tipul)
RMN poate observa angiogeneza tumorală la 50 dintre carcinoamele in situUn contingent semnificativ icircşi datoresc diagnosticul unor biopsii bdquoaccidentalerdquo care explorează
alte leziuni displazice vizibile imagisticMicroscopic se prezintă ca proliferări ce obliterează ductul sau ocupă lobulul cu celule ceprezintă anizocitoză nuclei hipercromi inegali cu nucleoli evidenţi prezentacircnd relativ
frecvente mitoze şi atipii de grade variate Histoarhitectonica este modificată icircn proporţiivariable şi cu extindere diferită (hiperplaziile atipice nu depăşesc o unitate terminală ducto-
lobulară)
Evoluţia se face spre dezvoltarea neoplasmului invaziv cu risc relativ de malignizare conformicircncadrării icircn clasificarea Dupont şi Page cuprins icircntre 5 şi 10 x N
Tratamentul este exclusiv chirurgical exereza cu verificare marginilor de rezecţie Disecţia axilară
nu este necesară dar urmărirea trebuie să se facă la intervale scurte
TUMORILE MALIGNE ALE TUMORILE MALIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUICăile limfaticeCăile limfaticeAPrincipaleAPrincipale- axilară- axilară-mamară internă-mamară internăBAccesorii BAccesorii - transpectorală- transpectorală- retropectorală- retropectorală- axilară - axilară
contralaterală(presternală)contralaterală(presternală)- retrosternală ( drenează icircn gg - retrosternală ( drenează icircn gg
mediastinali şi diafragmatici)mediastinali şi diafragmatici)- accesorie Gerota ndash limfatice - accesorie Gerota ndash limfatice
ce ajung icircn gg cardiei şi ai ce ajung icircn gg cardiei şi ai lig falciformlig falciform
A SARCOMUL MAMARA SARCOMUL MAMARTumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul Tumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul
vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma glandularăglandulară
Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care apare boselat cu tegumente subţiate şi apare boselat cu tegumente subţiate şi congestie venoasă pot fi prezente eroziuni congestie venoasă pot fi prezente eroziuni tegumentare retracţie mamelonarătegumentare retracţie mamelonară
Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte adenopatia axilară)adenopatia axilară)
Tratament ndash mastectomie totală Tratament ndash mastectomie totală
B CANCERUL MAMARB CANCERUL MAMARPrezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani Prezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani
(preclimax şi postclimax) La femei este prima (preclimax şi postclimax) La femei este prima cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi de colde col
Factori favorizanţi Factori favorizanţi - leziuni displazice- leziuni displazice- stări precanceroase- stări precanceroase- tulburări hormonale- tulburări hormonale- factori genetici- factori genetici- factori metabolici- factori metabolici- factori alimentari - factori alimentari
Anatomie patologica Macroscopic se poate prezenta icircn
1) forma nodulară nodul dur prost delimitat alb-gălbui2) forma schirogenă placard nodular cu o mare retracţie fibroasă
adiacentă3) forma encefaloidă de consistenţă moale şi friabilă ca a ţesutului
cerebral4) forma coloidă tumoră moale dar cu cavităţi cu lichid gelatinos
Microscopic - epitelioame glandulare cu celule cilindrice sau cubice- epitelioame papilare ce corespund vegetaţiilor intracanaliculare- forme alveolare reprezentate de celule poligonale aşezate icircn grămezi- forme medulare cu proliferări celulare icircn cordoane
Toate aceste forme prezintă celule cu anizocitoză nuclei tahicromatici şi mitoze atipice care invadează structurile mamare normale şi le dezorganizează fiind aprovizionate de o reţea vasculară bogată dar dezordonată cu densitate mărită a celulelor endoteliale (neoangiogeneză tumorală)
bull Forme anatomoclinice
Mastita acută carcinomatoasă Este o formă extrem de gravă cu evoluţie rapidă care evoluează sub masca unui proces inflamator acut Icircn
funcţie de circumstanţele de apariţie icircntacirclnimMastita carcinomatoasă de lactaţie ndash apare icircn cursul alăptării cu simptomatologia unei mastite acute de
lactaţie ( tumefacţia sacircnului roşeaţa locală temperatură locală crescută)Mastita acutăsubacută icircnafara lactaţiei ndash apare la tinere se insoţeste de adenopatie axilară şi
metastazează precoce
Cancerul mamar icircn sarcină se intercondiţionează negativ evoluţia cancerului acceleracircndu-se cu precocitatea vacircrstei la care se pproduce apariţia
Cancerul chistic este o tumoră elastică cu conţinut brun Pe secţiune apar vegetaţii intrachistice
Cancerul encefaloid este o tumoră moale cu aspect de fluctuenţă e frecvent la tinere poate determinaulceraţii
Cancerul schiros reprezintă o atmosferă de proliferare conjunctiva avacircnd mai multe forme 1048697 schir atrofic la femeile icircn vacircrsta evoluează lent icircn 10-15 ani cu retractia mamelonara a icircntregului sacircn
şi a peretelui toracic1048697 schir pustulos noduli multipli subcutanati descrişi ca noduli de permeaţie (diseminare intraglandulară)
duri nedureroşi Ulcerează şi se infectează dacircnd un aspect supurativ Invazia se face pe cale limfatică
1048697 schir icircn chiurasă prezintă o platoşă conjunctivă ce realizează invazia peretelui toracic evoluacircnd mai rapid ca celelalte forme
Cancerul mamar la vacircrste avansate poate evolua lent şi predominent local
Cancerul de sacircn la barbat (1-2 din cancerele mamare) diferă de cel al femeii prin evoluţie şimetastazare mult mai rapide datorită dezvoltării icircntr-un volum mamar redus
Diagnosticul clinicDiagnosticul clinic
Anamneza Anamneza ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului simptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentuluisimptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentului
Examenul clinicExamenul clinicInspecţieInspecţie ndash modificări de formă şi volum simetrie ndash modificări de formă şi volum simetrie- aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo - aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo
congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa spontană la tumoarespontană la tumoare
Palpare Palpare ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere mamelonarămamelonară
Se va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralSe va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralPledează pentru malignitatePledează pentru malignitate duritatea tumorii conturul difuz duritatea tumorii conturul difuz
neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli durimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţidurimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţi
Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinicMamografia Mamografia Semne de malignitate Semne de malignitate
ndash aspect neomogen ndash aspect neomogen neregulat neregulat spiculiform haloul spiculiform haloul peritumoral peritumoral icircngroşarea icircngroşarea tegumentelor tegumentelor supraiacenteretracţisupraiacenteretracţia microcalcificările a microcalcificările
EcografiaEcografiaTumora neregulată Tumora neregulată
hipoecogenă hipoecogenă neomogenă neomogenă atenuare atenuare posterioară halou posterioară halou ecogenecogen
IRMIRMEvidenţiază Evidenţiază
angiogeneza angiogeneza tumorală dar are o tumorală dar are o specificitate redusă specificitate redusă
BiopsiaBiopsiaStabileşte cu certitudine Stabileşte cu certitudine
diagnosticuldiagnosticul- Puncţie aspirativă - Puncţie aspirativă
sensibilitate 90sensibilitate 90- Biopsie excizională - Biopsie excizională
98 sensibilitate98 sensibilitateMarkerii tumoraliMarkerii tumoraliAu valoare prognostică Au valoare prognostică
numai dacă sunt iniţial numai dacă sunt iniţial crescuţicrescuţi
CA-153 ACE alfa-CA-153 ACE alfa-fetoproteinafetoproteina
StadializareUtilizează sistemul T N M care evaluează independent
tumora ganglionii şi metastazeleT 0 - tumora primară nu poate fi identificatăT 1 - tumora mai mică de 2 cmT 2 - tumora icircntre 2 şi 5 cmT 3 - tumoră mai mare de 5 cmT 4 - tumoră fixată la tegumente sau peretele toracic
N 0 - ganglionii axilari fără metastazeN 1 - ganglionii axilari cu metastaze dar mobiliN 2 - ganglionii axilari cu metastaze confluenţi fixaţiN 3 - ganglionii supraclaviculari cu metastaze sau
edemulBraţului
M 0 - fără metastaze la distanţăM 1 - cu metastaze la distanţă
bullStadializarea cancerului (diagnostic stadial)
bullStadiul 0 Tis N0 M0bullStadiul I T1 sau T2 cu N0 sau N1a şi
M0bullStadiul II T1 sau T2 cu N1b şi M0bullStadiul III oricare T N2 sau N3 şi M0bullStadiul IV oricare T oricare N cu M1
EvoluţieEvoluţieExtensie locală ndash invadează ţesuturile Extensie locală ndash invadează ţesuturile
icircnvecinate peretele toracic icircnvecinate peretele toracic tegumenteletegumentele
Extensie regională pe cale limfatică ndash Extensie regională pe cale limfatică ndash gg axilari supraclaviculari mamari gg axilari supraclaviculari mamari interniinterni
Metastazare ndash plămacircn creier oase Metastazare ndash plămacircn creier oase ficatficat
TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI DE SAcircNDE SAcircN
Este complex stadial şi multimodal cu Este complex stadial şi multimodal cu mijloace aplicate simultan sau secvenţialmijloace aplicate simultan sau secvenţial
- Chirurgical ndash de exereză (radicală - Chirurgical ndash de exereză (radicală conservatoare oncoplastică)conservatoare oncoplastică)
- reconstructiv- reconstructiv- Chimioterapie- Chimioterapie- Radioterapie- Radioterapie- Hormonoterapie- Hormonoterapie- Imunoterapie- Imunoterapie
Chirurgia radicalăChirurgia radicală ndash mastectomiile radicale ndash mastectomiile radicaleExtirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu Extirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu
limfoganglionii axilarilimfoganglionii axilariOperaţia HallstedOperaţia Hallsted ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu
muşchii pectorali fasciile pectorală şi muşchii pectorali fasciile pectorală şi interpectorală gg axilariinterpectorală gg axilari
Operaţia PateyOperaţia Patey ndash extirpă pectoralul mic ndash extirpă pectoralul micOperaţia MaddenOperaţia Madden ndash conservă ambii pectorali ndash conservă ambii pectoraliOperatia Trestioreanu ndash Operatia Trestioreanu ndash extirpă micul pectoral şi extirpă micul pectoral şi
abordează axila printr-o breşă icircn marele abordează axila printr-o breşă icircn marele pectoralpectoral
Operatia Chiricuţă ndash Operatia Chiricuţă ndash ldquohimerizarea pectoralilorrdquoldquohimerizarea pectoralilorrdquo
Chirurgia Chirurgia conservatoareconservatoare
SECTORECTOMIILE ŞI SECTORECTOMIILE ŞI CVADRANTECTOMIILECVADRANTECTOMIILE
Conservă o parte din Conservă o parte din tesutul glandular se tesutul glandular se adreseaza stadiilor adreseaza stadiilor incipiente cu localizari incipiente cu localizari uniceunice
Sunt completate de Sunt completate de limadenectomii axilare limadenectomii axilare sau biopsierea gg sau biopsierea gg santinelăsantinelă
Chirurgia oncoplasitcăChirurgia oncoplasitcăAsociază exerezelor largi procedee de Asociază exerezelor largi procedee de
reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin repoziţionarea ţesuturilor mamarerepoziţionarea ţesuturilor mamare
Chirurgia paleativăChirurgia paleativăIcircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului Icircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului
tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash sacircngerare ulcerare infecţiesacircngerare ulcerare infecţie
Chirurgia reconstructivăChirurgia reconstructivăAplicabila după chimio- sau radioterapieAplicabila după chimio- sau radioterapieReconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau Reconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau
implanturi implanturi
ChimioterapiaChimioterapia
Indicaţiile sale icircn terapia cancerului mamar sunt- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii- conversia stadială a tumorii icircn vederea terapiei radicale- paleative fracircnarea evoluţiei formelor depăşitePoate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator
(adjuvantă) pe cale orală ivintraarterială locală (pleură peritoneu) ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF icircn 4-6 cure de 3-5 zile timp de 3-6 luni Medicaţia uzuală constă icircn
1048697 antimetaboliţi 5-fluorouracil (F) capecitabina gemcitabina1048697 ciclofosfamidă (C)thio-TEPA azotiperită1048697 metotrexat (M) melphalan doxorubicină (A) farmorubicină
bleomicină1048697 vincristyn1048697 taxani paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
TUMORILE BENIGNE ALE TUMORILE BENIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUIClasificare după originea tisulară
bull 1048697 conjunctive lipoame fibroamebull 1048697 epitelio-conjunctive adenolipoame
adenofibroamebull 1048697 epiteliale adenoame papiloame
intracanalicularebull 1048697 heterotopice condroame osteoamebull 1048697 vasculare angioame angiosarcoame
Forme anatomoclinice
1) Adenofibromul mamar - cea mai frecventă tumoră benignă a sacircnului1048697 Morfopatologie - structură epitelioconjunctivă tumorete de dimensiuni diferite dureşi icircncapsulate alb roşietice pe secţiune cu mici cavităţi chistice Microscopic - membrana bazală e integră cu proliferare epitelială acino-ductală şi
proliferare fibroasă pericanaliculară cu sau fără evolutie intracanaliculară1048697 Clinic apare icircntre 20-30 ani localizat icircn periferie poate fi icircntacirclnit şi la bărbaţi1048697 Imagistic opacitate sau imagine hipoecogenă circumscrisă de capsulă ecogenă cu axlung paralel cu pielea vascularizaţie normală relativ compresibilă Evoluează lentTransformarea malignă (sarcomatizare) e excepţională2) Tumoră Phyllodes e un fibroadenom ce evoluează intracanalicular cu arhitectură de
bdquofrunză deferigărdquo şi creştere rapidă poate degenera icircn sarcom (10)1048697 Etiopatogenie mai frecvent la adolescente şi icircn premenopauză1048697 Clinic tumori cu evoluţie rapidă de consistenţă fermă neomogenă fără adenopatiifără semne cutanate1048697 Imagistic opacitate sau formaţiune hipoecogen neomogenă cu bdquomodel de ferigărdquo3) Adenomul mamar pur proliferare epitelială (e rar) E icircntacirclnit icircn forma acinoasă sau
tubulară4) Tumorile heterotopice (f rare) se dezvoltă prin metaplazie (a ţesuturilor locale) sau din
incluziuniembrionare (teratoame) Pot suferi transformare malignă5) Angioamele sunt tumori moi confluente imprecis delimitate cu evolutie lentăTratamentul este chirurgical cu examenul histopatologic al piesei anatomice
STĂRILE PRECANCEROASESTĂRILE PRECANCEROASEDefinesc un grup de afecţiuni care se corelează cu Definesc un grup de afecţiuni care se corelează cu
un risc crescut de degenerare malignăun risc crescut de degenerare malignăClasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)Clasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash 1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash
displaziile chisticedisplaziile chistice2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash 2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash
25) adenozele mamare25) adenozele mamare3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55) 3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55)
hiperplaziile ductale sau lobulare atipice hiperplaziile ductale sau lobulare atipice mastita cu plasmocite mastita cu plasmocite
4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala 4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala Paget (Rr 55 ndash 10 )Paget (Rr 55 ndash 10 )
Mastita cu plasmociteMastita cu plasmociteClinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani Clinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani
are debut de tip inflamator inflamaţie are debut de tip inflamator inflamaţie localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie neregulată dureroasă ce poate retracta neregulată dureroasă ce poate retracta mamelonul sau infiltra tegumentele se mamelonul sau infiltra tegumentele se icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-purulentăpurulentă
Anatomie patologică macroscopic tumoare Anatomie patologică macroscopic tumoare galben-brună microscopic ndash infiltrat galben-brună microscopic ndash infiltrat interstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipiceinterstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipice
Tratament ndash mastectomia totală simplăTratament ndash mastectomia totală simplă
Boala PagetEste o dermatoză care precede cancerul mamar şi prezintă leziuni microscopice specificeAnatomia patologică descrie 2 grupe de leziuni 1) cutanate eczematiforme (cruste congestie şi prurit) pe mamelon şi areolă evoluacircnd spre ulceratieMicro pe biopsie cutanată se observă icircn epidermul eczematizat celule Paget (mari cu citoplasmaclară vacuolară cu nuclei voluminosi multipli nucleoli şi mitoze) 2) tumora localizată frecvent central cancer epitelial cu punct de plecare canalele galactofore Microscopic numeroase mitoze atipice monstruozităţi nucleare prezintă celule PagetPatogenie (ipoteze)a) discheratoza frecvent precanceroasă determină transformarea celulelor Malpighi icircn celule Pagetse pierd legăturile intercelulare (desmoliza) determinacircnd diseminarea neoplazicăb) boala debutează ca o tumoră a epiteliilor glandulare leziunile cutanate fiind secundareClinic1048697 apare la femei icircntre 40-60 ani afecţiunea fiind frecvent unilaterală1048697 debutează ca o eczemă cutanată cu vegetaţii cornificate evoluacircnd spre ulceraţiepoliciclică pruriginoasă NEdureroasă cu evoluţie lentă (icircn ani)1048697 cicatrizarea poate determina retracţia mamelonului şi icircn timp se remarcă apariţiaformaţiunii tumorale1048697 adenopatiile axilare pot fi prezenteDiagnosticul se stabileşte pe elementele clinice şi pe biopsia de piele şi tumorăDiagnosticul diferential se face cu1048697 leziuni luetice (goma ulcerată)1048697 leziuni de lupus eritematos1048697 TBC1048697 psoriazisTratamentul e chirurgical- icircn etapa icircn care nu există adenopaţii axilare mamectomie totală cu iradierea regiunii pectorale- dacă există adenopatii se face mamectomie radicală şi radioterapie
Neoplaziile intraepiteliale
Proliferările atipice ce nu depăşesc membrana bazală sunt actualmente clasificate ca neoplaziiIntraepiteliale ductale (DIN) sau lobulare (LIN) Ele includ hiperplaziile atipice ductale (ADH)
sau lobulare (ALH) asimilate unor carcinoame in situ pe cale de constituire precum şi carcinoamele in situ ductale (DCIS) sau lobulare (LCIS)
Diagnosticul deşi uneori aceste leziuni pot fi simptomatice prin patologia asociată este exclusiv paraclinic
Mamografia poate constata microcalcificări diseminatenesistematizate Ecografia ductală observă proliferări epiteliale (dar nu le poate preciza tipul)
RMN poate observa angiogeneza tumorală la 50 dintre carcinoamele in situUn contingent semnificativ icircşi datoresc diagnosticul unor biopsii bdquoaccidentalerdquo care explorează
alte leziuni displazice vizibile imagisticMicroscopic se prezintă ca proliferări ce obliterează ductul sau ocupă lobulul cu celule ceprezintă anizocitoză nuclei hipercromi inegali cu nucleoli evidenţi prezentacircnd relativ
frecvente mitoze şi atipii de grade variate Histoarhitectonica este modificată icircn proporţiivariable şi cu extindere diferită (hiperplaziile atipice nu depăşesc o unitate terminală ducto-
lobulară)
Evoluţia se face spre dezvoltarea neoplasmului invaziv cu risc relativ de malignizare conformicircncadrării icircn clasificarea Dupont şi Page cuprins icircntre 5 şi 10 x N
Tratamentul este exclusiv chirurgical exereza cu verificare marginilor de rezecţie Disecţia axilară
nu este necesară dar urmărirea trebuie să se facă la intervale scurte
TUMORILE MALIGNE ALE TUMORILE MALIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUICăile limfaticeCăile limfaticeAPrincipaleAPrincipale- axilară- axilară-mamară internă-mamară internăBAccesorii BAccesorii - transpectorală- transpectorală- retropectorală- retropectorală- axilară - axilară
contralaterală(presternală)contralaterală(presternală)- retrosternală ( drenează icircn gg - retrosternală ( drenează icircn gg
mediastinali şi diafragmatici)mediastinali şi diafragmatici)- accesorie Gerota ndash limfatice - accesorie Gerota ndash limfatice
ce ajung icircn gg cardiei şi ai ce ajung icircn gg cardiei şi ai lig falciformlig falciform
A SARCOMUL MAMARA SARCOMUL MAMARTumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul Tumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul
vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma glandularăglandulară
Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care apare boselat cu tegumente subţiate şi apare boselat cu tegumente subţiate şi congestie venoasă pot fi prezente eroziuni congestie venoasă pot fi prezente eroziuni tegumentare retracţie mamelonarătegumentare retracţie mamelonară
Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte adenopatia axilară)adenopatia axilară)
Tratament ndash mastectomie totală Tratament ndash mastectomie totală
B CANCERUL MAMARB CANCERUL MAMARPrezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani Prezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani
(preclimax şi postclimax) La femei este prima (preclimax şi postclimax) La femei este prima cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi de colde col
Factori favorizanţi Factori favorizanţi - leziuni displazice- leziuni displazice- stări precanceroase- stări precanceroase- tulburări hormonale- tulburări hormonale- factori genetici- factori genetici- factori metabolici- factori metabolici- factori alimentari - factori alimentari
Anatomie patologica Macroscopic se poate prezenta icircn
1) forma nodulară nodul dur prost delimitat alb-gălbui2) forma schirogenă placard nodular cu o mare retracţie fibroasă
adiacentă3) forma encefaloidă de consistenţă moale şi friabilă ca a ţesutului
cerebral4) forma coloidă tumoră moale dar cu cavităţi cu lichid gelatinos
Microscopic - epitelioame glandulare cu celule cilindrice sau cubice- epitelioame papilare ce corespund vegetaţiilor intracanaliculare- forme alveolare reprezentate de celule poligonale aşezate icircn grămezi- forme medulare cu proliferări celulare icircn cordoane
Toate aceste forme prezintă celule cu anizocitoză nuclei tahicromatici şi mitoze atipice care invadează structurile mamare normale şi le dezorganizează fiind aprovizionate de o reţea vasculară bogată dar dezordonată cu densitate mărită a celulelor endoteliale (neoangiogeneză tumorală)
bull Forme anatomoclinice
Mastita acută carcinomatoasă Este o formă extrem de gravă cu evoluţie rapidă care evoluează sub masca unui proces inflamator acut Icircn
funcţie de circumstanţele de apariţie icircntacirclnimMastita carcinomatoasă de lactaţie ndash apare icircn cursul alăptării cu simptomatologia unei mastite acute de
lactaţie ( tumefacţia sacircnului roşeaţa locală temperatură locală crescută)Mastita acutăsubacută icircnafara lactaţiei ndash apare la tinere se insoţeste de adenopatie axilară şi
metastazează precoce
Cancerul mamar icircn sarcină se intercondiţionează negativ evoluţia cancerului acceleracircndu-se cu precocitatea vacircrstei la care se pproduce apariţia
Cancerul chistic este o tumoră elastică cu conţinut brun Pe secţiune apar vegetaţii intrachistice
Cancerul encefaloid este o tumoră moale cu aspect de fluctuenţă e frecvent la tinere poate determinaulceraţii
Cancerul schiros reprezintă o atmosferă de proliferare conjunctiva avacircnd mai multe forme 1048697 schir atrofic la femeile icircn vacircrsta evoluează lent icircn 10-15 ani cu retractia mamelonara a icircntregului sacircn
şi a peretelui toracic1048697 schir pustulos noduli multipli subcutanati descrişi ca noduli de permeaţie (diseminare intraglandulară)
duri nedureroşi Ulcerează şi se infectează dacircnd un aspect supurativ Invazia se face pe cale limfatică
1048697 schir icircn chiurasă prezintă o platoşă conjunctivă ce realizează invazia peretelui toracic evoluacircnd mai rapid ca celelalte forme
Cancerul mamar la vacircrste avansate poate evolua lent şi predominent local
Cancerul de sacircn la barbat (1-2 din cancerele mamare) diferă de cel al femeii prin evoluţie şimetastazare mult mai rapide datorită dezvoltării icircntr-un volum mamar redus
Diagnosticul clinicDiagnosticul clinic
Anamneza Anamneza ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului simptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentuluisimptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentului
Examenul clinicExamenul clinicInspecţieInspecţie ndash modificări de formă şi volum simetrie ndash modificări de formă şi volum simetrie- aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo - aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo
congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa spontană la tumoarespontană la tumoare
Palpare Palpare ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere mamelonarămamelonară
Se va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralSe va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralPledează pentru malignitatePledează pentru malignitate duritatea tumorii conturul difuz duritatea tumorii conturul difuz
neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli durimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţidurimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţi
Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinicMamografia Mamografia Semne de malignitate Semne de malignitate
ndash aspect neomogen ndash aspect neomogen neregulat neregulat spiculiform haloul spiculiform haloul peritumoral peritumoral icircngroşarea icircngroşarea tegumentelor tegumentelor supraiacenteretracţisupraiacenteretracţia microcalcificările a microcalcificările
EcografiaEcografiaTumora neregulată Tumora neregulată
hipoecogenă hipoecogenă neomogenă neomogenă atenuare atenuare posterioară halou posterioară halou ecogenecogen
IRMIRMEvidenţiază Evidenţiază
angiogeneza angiogeneza tumorală dar are o tumorală dar are o specificitate redusă specificitate redusă
BiopsiaBiopsiaStabileşte cu certitudine Stabileşte cu certitudine
diagnosticuldiagnosticul- Puncţie aspirativă - Puncţie aspirativă
sensibilitate 90sensibilitate 90- Biopsie excizională - Biopsie excizională
98 sensibilitate98 sensibilitateMarkerii tumoraliMarkerii tumoraliAu valoare prognostică Au valoare prognostică
numai dacă sunt iniţial numai dacă sunt iniţial crescuţicrescuţi
CA-153 ACE alfa-CA-153 ACE alfa-fetoproteinafetoproteina
StadializareUtilizează sistemul T N M care evaluează independent
tumora ganglionii şi metastazeleT 0 - tumora primară nu poate fi identificatăT 1 - tumora mai mică de 2 cmT 2 - tumora icircntre 2 şi 5 cmT 3 - tumoră mai mare de 5 cmT 4 - tumoră fixată la tegumente sau peretele toracic
N 0 - ganglionii axilari fără metastazeN 1 - ganglionii axilari cu metastaze dar mobiliN 2 - ganglionii axilari cu metastaze confluenţi fixaţiN 3 - ganglionii supraclaviculari cu metastaze sau
edemulBraţului
M 0 - fără metastaze la distanţăM 1 - cu metastaze la distanţă
bullStadializarea cancerului (diagnostic stadial)
bullStadiul 0 Tis N0 M0bullStadiul I T1 sau T2 cu N0 sau N1a şi
M0bullStadiul II T1 sau T2 cu N1b şi M0bullStadiul III oricare T N2 sau N3 şi M0bullStadiul IV oricare T oricare N cu M1
EvoluţieEvoluţieExtensie locală ndash invadează ţesuturile Extensie locală ndash invadează ţesuturile
icircnvecinate peretele toracic icircnvecinate peretele toracic tegumenteletegumentele
Extensie regională pe cale limfatică ndash Extensie regională pe cale limfatică ndash gg axilari supraclaviculari mamari gg axilari supraclaviculari mamari interniinterni
Metastazare ndash plămacircn creier oase Metastazare ndash plămacircn creier oase ficatficat
TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI DE SAcircNDE SAcircN
Este complex stadial şi multimodal cu Este complex stadial şi multimodal cu mijloace aplicate simultan sau secvenţialmijloace aplicate simultan sau secvenţial
- Chirurgical ndash de exereză (radicală - Chirurgical ndash de exereză (radicală conservatoare oncoplastică)conservatoare oncoplastică)
- reconstructiv- reconstructiv- Chimioterapie- Chimioterapie- Radioterapie- Radioterapie- Hormonoterapie- Hormonoterapie- Imunoterapie- Imunoterapie
Chirurgia radicalăChirurgia radicală ndash mastectomiile radicale ndash mastectomiile radicaleExtirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu Extirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu
limfoganglionii axilarilimfoganglionii axilariOperaţia HallstedOperaţia Hallsted ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu
muşchii pectorali fasciile pectorală şi muşchii pectorali fasciile pectorală şi interpectorală gg axilariinterpectorală gg axilari
Operaţia PateyOperaţia Patey ndash extirpă pectoralul mic ndash extirpă pectoralul micOperaţia MaddenOperaţia Madden ndash conservă ambii pectorali ndash conservă ambii pectoraliOperatia Trestioreanu ndash Operatia Trestioreanu ndash extirpă micul pectoral şi extirpă micul pectoral şi
abordează axila printr-o breşă icircn marele abordează axila printr-o breşă icircn marele pectoralpectoral
Operatia Chiricuţă ndash Operatia Chiricuţă ndash ldquohimerizarea pectoralilorrdquoldquohimerizarea pectoralilorrdquo
Chirurgia Chirurgia conservatoareconservatoare
SECTORECTOMIILE ŞI SECTORECTOMIILE ŞI CVADRANTECTOMIILECVADRANTECTOMIILE
Conservă o parte din Conservă o parte din tesutul glandular se tesutul glandular se adreseaza stadiilor adreseaza stadiilor incipiente cu localizari incipiente cu localizari uniceunice
Sunt completate de Sunt completate de limadenectomii axilare limadenectomii axilare sau biopsierea gg sau biopsierea gg santinelăsantinelă
Chirurgia oncoplasitcăChirurgia oncoplasitcăAsociază exerezelor largi procedee de Asociază exerezelor largi procedee de
reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin repoziţionarea ţesuturilor mamarerepoziţionarea ţesuturilor mamare
Chirurgia paleativăChirurgia paleativăIcircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului Icircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului
tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash sacircngerare ulcerare infecţiesacircngerare ulcerare infecţie
Chirurgia reconstructivăChirurgia reconstructivăAplicabila după chimio- sau radioterapieAplicabila după chimio- sau radioterapieReconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau Reconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau
implanturi implanturi
ChimioterapiaChimioterapia
Indicaţiile sale icircn terapia cancerului mamar sunt- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii- conversia stadială a tumorii icircn vederea terapiei radicale- paleative fracircnarea evoluţiei formelor depăşitePoate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator
(adjuvantă) pe cale orală ivintraarterială locală (pleură peritoneu) ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF icircn 4-6 cure de 3-5 zile timp de 3-6 luni Medicaţia uzuală constă icircn
1048697 antimetaboliţi 5-fluorouracil (F) capecitabina gemcitabina1048697 ciclofosfamidă (C)thio-TEPA azotiperită1048697 metotrexat (M) melphalan doxorubicină (A) farmorubicină
bleomicină1048697 vincristyn1048697 taxani paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
Forme anatomoclinice
1) Adenofibromul mamar - cea mai frecventă tumoră benignă a sacircnului1048697 Morfopatologie - structură epitelioconjunctivă tumorete de dimensiuni diferite dureşi icircncapsulate alb roşietice pe secţiune cu mici cavităţi chistice Microscopic - membrana bazală e integră cu proliferare epitelială acino-ductală şi
proliferare fibroasă pericanaliculară cu sau fără evolutie intracanaliculară1048697 Clinic apare icircntre 20-30 ani localizat icircn periferie poate fi icircntacirclnit şi la bărbaţi1048697 Imagistic opacitate sau imagine hipoecogenă circumscrisă de capsulă ecogenă cu axlung paralel cu pielea vascularizaţie normală relativ compresibilă Evoluează lentTransformarea malignă (sarcomatizare) e excepţională2) Tumoră Phyllodes e un fibroadenom ce evoluează intracanalicular cu arhitectură de
bdquofrunză deferigărdquo şi creştere rapidă poate degenera icircn sarcom (10)1048697 Etiopatogenie mai frecvent la adolescente şi icircn premenopauză1048697 Clinic tumori cu evoluţie rapidă de consistenţă fermă neomogenă fără adenopatiifără semne cutanate1048697 Imagistic opacitate sau formaţiune hipoecogen neomogenă cu bdquomodel de ferigărdquo3) Adenomul mamar pur proliferare epitelială (e rar) E icircntacirclnit icircn forma acinoasă sau
tubulară4) Tumorile heterotopice (f rare) se dezvoltă prin metaplazie (a ţesuturilor locale) sau din
incluziuniembrionare (teratoame) Pot suferi transformare malignă5) Angioamele sunt tumori moi confluente imprecis delimitate cu evolutie lentăTratamentul este chirurgical cu examenul histopatologic al piesei anatomice
STĂRILE PRECANCEROASESTĂRILE PRECANCEROASEDefinesc un grup de afecţiuni care se corelează cu Definesc un grup de afecţiuni care se corelează cu
un risc crescut de degenerare malignăun risc crescut de degenerare malignăClasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)Clasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash 1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash
displaziile chisticedisplaziile chistice2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash 2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash
25) adenozele mamare25) adenozele mamare3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55) 3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55)
hiperplaziile ductale sau lobulare atipice hiperplaziile ductale sau lobulare atipice mastita cu plasmocite mastita cu plasmocite
4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala 4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala Paget (Rr 55 ndash 10 )Paget (Rr 55 ndash 10 )
Mastita cu plasmociteMastita cu plasmociteClinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani Clinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani
are debut de tip inflamator inflamaţie are debut de tip inflamator inflamaţie localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie neregulată dureroasă ce poate retracta neregulată dureroasă ce poate retracta mamelonul sau infiltra tegumentele se mamelonul sau infiltra tegumentele se icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-purulentăpurulentă
Anatomie patologică macroscopic tumoare Anatomie patologică macroscopic tumoare galben-brună microscopic ndash infiltrat galben-brună microscopic ndash infiltrat interstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipiceinterstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipice
Tratament ndash mastectomia totală simplăTratament ndash mastectomia totală simplă
Boala PagetEste o dermatoză care precede cancerul mamar şi prezintă leziuni microscopice specificeAnatomia patologică descrie 2 grupe de leziuni 1) cutanate eczematiforme (cruste congestie şi prurit) pe mamelon şi areolă evoluacircnd spre ulceratieMicro pe biopsie cutanată se observă icircn epidermul eczematizat celule Paget (mari cu citoplasmaclară vacuolară cu nuclei voluminosi multipli nucleoli şi mitoze) 2) tumora localizată frecvent central cancer epitelial cu punct de plecare canalele galactofore Microscopic numeroase mitoze atipice monstruozităţi nucleare prezintă celule PagetPatogenie (ipoteze)a) discheratoza frecvent precanceroasă determină transformarea celulelor Malpighi icircn celule Pagetse pierd legăturile intercelulare (desmoliza) determinacircnd diseminarea neoplazicăb) boala debutează ca o tumoră a epiteliilor glandulare leziunile cutanate fiind secundareClinic1048697 apare la femei icircntre 40-60 ani afecţiunea fiind frecvent unilaterală1048697 debutează ca o eczemă cutanată cu vegetaţii cornificate evoluacircnd spre ulceraţiepoliciclică pruriginoasă NEdureroasă cu evoluţie lentă (icircn ani)1048697 cicatrizarea poate determina retracţia mamelonului şi icircn timp se remarcă apariţiaformaţiunii tumorale1048697 adenopatiile axilare pot fi prezenteDiagnosticul se stabileşte pe elementele clinice şi pe biopsia de piele şi tumorăDiagnosticul diferential se face cu1048697 leziuni luetice (goma ulcerată)1048697 leziuni de lupus eritematos1048697 TBC1048697 psoriazisTratamentul e chirurgical- icircn etapa icircn care nu există adenopaţii axilare mamectomie totală cu iradierea regiunii pectorale- dacă există adenopatii se face mamectomie radicală şi radioterapie
Neoplaziile intraepiteliale
Proliferările atipice ce nu depăşesc membrana bazală sunt actualmente clasificate ca neoplaziiIntraepiteliale ductale (DIN) sau lobulare (LIN) Ele includ hiperplaziile atipice ductale (ADH)
sau lobulare (ALH) asimilate unor carcinoame in situ pe cale de constituire precum şi carcinoamele in situ ductale (DCIS) sau lobulare (LCIS)
Diagnosticul deşi uneori aceste leziuni pot fi simptomatice prin patologia asociată este exclusiv paraclinic
Mamografia poate constata microcalcificări diseminatenesistematizate Ecografia ductală observă proliferări epiteliale (dar nu le poate preciza tipul)
RMN poate observa angiogeneza tumorală la 50 dintre carcinoamele in situUn contingent semnificativ icircşi datoresc diagnosticul unor biopsii bdquoaccidentalerdquo care explorează
alte leziuni displazice vizibile imagisticMicroscopic se prezintă ca proliferări ce obliterează ductul sau ocupă lobulul cu celule ceprezintă anizocitoză nuclei hipercromi inegali cu nucleoli evidenţi prezentacircnd relativ
frecvente mitoze şi atipii de grade variate Histoarhitectonica este modificată icircn proporţiivariable şi cu extindere diferită (hiperplaziile atipice nu depăşesc o unitate terminală ducto-
lobulară)
Evoluţia se face spre dezvoltarea neoplasmului invaziv cu risc relativ de malignizare conformicircncadrării icircn clasificarea Dupont şi Page cuprins icircntre 5 şi 10 x N
Tratamentul este exclusiv chirurgical exereza cu verificare marginilor de rezecţie Disecţia axilară
nu este necesară dar urmărirea trebuie să se facă la intervale scurte
TUMORILE MALIGNE ALE TUMORILE MALIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUICăile limfaticeCăile limfaticeAPrincipaleAPrincipale- axilară- axilară-mamară internă-mamară internăBAccesorii BAccesorii - transpectorală- transpectorală- retropectorală- retropectorală- axilară - axilară
contralaterală(presternală)contralaterală(presternală)- retrosternală ( drenează icircn gg - retrosternală ( drenează icircn gg
mediastinali şi diafragmatici)mediastinali şi diafragmatici)- accesorie Gerota ndash limfatice - accesorie Gerota ndash limfatice
ce ajung icircn gg cardiei şi ai ce ajung icircn gg cardiei şi ai lig falciformlig falciform
A SARCOMUL MAMARA SARCOMUL MAMARTumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul Tumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul
vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma glandularăglandulară
Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care apare boselat cu tegumente subţiate şi apare boselat cu tegumente subţiate şi congestie venoasă pot fi prezente eroziuni congestie venoasă pot fi prezente eroziuni tegumentare retracţie mamelonarătegumentare retracţie mamelonară
Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte adenopatia axilară)adenopatia axilară)
Tratament ndash mastectomie totală Tratament ndash mastectomie totală
B CANCERUL MAMARB CANCERUL MAMARPrezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani Prezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani
(preclimax şi postclimax) La femei este prima (preclimax şi postclimax) La femei este prima cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi de colde col
Factori favorizanţi Factori favorizanţi - leziuni displazice- leziuni displazice- stări precanceroase- stări precanceroase- tulburări hormonale- tulburări hormonale- factori genetici- factori genetici- factori metabolici- factori metabolici- factori alimentari - factori alimentari
Anatomie patologica Macroscopic se poate prezenta icircn
1) forma nodulară nodul dur prost delimitat alb-gălbui2) forma schirogenă placard nodular cu o mare retracţie fibroasă
adiacentă3) forma encefaloidă de consistenţă moale şi friabilă ca a ţesutului
cerebral4) forma coloidă tumoră moale dar cu cavităţi cu lichid gelatinos
Microscopic - epitelioame glandulare cu celule cilindrice sau cubice- epitelioame papilare ce corespund vegetaţiilor intracanaliculare- forme alveolare reprezentate de celule poligonale aşezate icircn grămezi- forme medulare cu proliferări celulare icircn cordoane
Toate aceste forme prezintă celule cu anizocitoză nuclei tahicromatici şi mitoze atipice care invadează structurile mamare normale şi le dezorganizează fiind aprovizionate de o reţea vasculară bogată dar dezordonată cu densitate mărită a celulelor endoteliale (neoangiogeneză tumorală)
bull Forme anatomoclinice
Mastita acută carcinomatoasă Este o formă extrem de gravă cu evoluţie rapidă care evoluează sub masca unui proces inflamator acut Icircn
funcţie de circumstanţele de apariţie icircntacirclnimMastita carcinomatoasă de lactaţie ndash apare icircn cursul alăptării cu simptomatologia unei mastite acute de
lactaţie ( tumefacţia sacircnului roşeaţa locală temperatură locală crescută)Mastita acutăsubacută icircnafara lactaţiei ndash apare la tinere se insoţeste de adenopatie axilară şi
metastazează precoce
Cancerul mamar icircn sarcină se intercondiţionează negativ evoluţia cancerului acceleracircndu-se cu precocitatea vacircrstei la care se pproduce apariţia
Cancerul chistic este o tumoră elastică cu conţinut brun Pe secţiune apar vegetaţii intrachistice
Cancerul encefaloid este o tumoră moale cu aspect de fluctuenţă e frecvent la tinere poate determinaulceraţii
Cancerul schiros reprezintă o atmosferă de proliferare conjunctiva avacircnd mai multe forme 1048697 schir atrofic la femeile icircn vacircrsta evoluează lent icircn 10-15 ani cu retractia mamelonara a icircntregului sacircn
şi a peretelui toracic1048697 schir pustulos noduli multipli subcutanati descrişi ca noduli de permeaţie (diseminare intraglandulară)
duri nedureroşi Ulcerează şi se infectează dacircnd un aspect supurativ Invazia se face pe cale limfatică
1048697 schir icircn chiurasă prezintă o platoşă conjunctivă ce realizează invazia peretelui toracic evoluacircnd mai rapid ca celelalte forme
Cancerul mamar la vacircrste avansate poate evolua lent şi predominent local
Cancerul de sacircn la barbat (1-2 din cancerele mamare) diferă de cel al femeii prin evoluţie şimetastazare mult mai rapide datorită dezvoltării icircntr-un volum mamar redus
Diagnosticul clinicDiagnosticul clinic
Anamneza Anamneza ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului simptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentuluisimptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentului
Examenul clinicExamenul clinicInspecţieInspecţie ndash modificări de formă şi volum simetrie ndash modificări de formă şi volum simetrie- aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo - aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo
congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa spontană la tumoarespontană la tumoare
Palpare Palpare ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere mamelonarămamelonară
Se va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralSe va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralPledează pentru malignitatePledează pentru malignitate duritatea tumorii conturul difuz duritatea tumorii conturul difuz
neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli durimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţidurimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţi
Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinicMamografia Mamografia Semne de malignitate Semne de malignitate
ndash aspect neomogen ndash aspect neomogen neregulat neregulat spiculiform haloul spiculiform haloul peritumoral peritumoral icircngroşarea icircngroşarea tegumentelor tegumentelor supraiacenteretracţisupraiacenteretracţia microcalcificările a microcalcificările
EcografiaEcografiaTumora neregulată Tumora neregulată
hipoecogenă hipoecogenă neomogenă neomogenă atenuare atenuare posterioară halou posterioară halou ecogenecogen
IRMIRMEvidenţiază Evidenţiază
angiogeneza angiogeneza tumorală dar are o tumorală dar are o specificitate redusă specificitate redusă
BiopsiaBiopsiaStabileşte cu certitudine Stabileşte cu certitudine
diagnosticuldiagnosticul- Puncţie aspirativă - Puncţie aspirativă
sensibilitate 90sensibilitate 90- Biopsie excizională - Biopsie excizională
98 sensibilitate98 sensibilitateMarkerii tumoraliMarkerii tumoraliAu valoare prognostică Au valoare prognostică
numai dacă sunt iniţial numai dacă sunt iniţial crescuţicrescuţi
CA-153 ACE alfa-CA-153 ACE alfa-fetoproteinafetoproteina
StadializareUtilizează sistemul T N M care evaluează independent
tumora ganglionii şi metastazeleT 0 - tumora primară nu poate fi identificatăT 1 - tumora mai mică de 2 cmT 2 - tumora icircntre 2 şi 5 cmT 3 - tumoră mai mare de 5 cmT 4 - tumoră fixată la tegumente sau peretele toracic
N 0 - ganglionii axilari fără metastazeN 1 - ganglionii axilari cu metastaze dar mobiliN 2 - ganglionii axilari cu metastaze confluenţi fixaţiN 3 - ganglionii supraclaviculari cu metastaze sau
edemulBraţului
M 0 - fără metastaze la distanţăM 1 - cu metastaze la distanţă
bullStadializarea cancerului (diagnostic stadial)
bullStadiul 0 Tis N0 M0bullStadiul I T1 sau T2 cu N0 sau N1a şi
M0bullStadiul II T1 sau T2 cu N1b şi M0bullStadiul III oricare T N2 sau N3 şi M0bullStadiul IV oricare T oricare N cu M1
EvoluţieEvoluţieExtensie locală ndash invadează ţesuturile Extensie locală ndash invadează ţesuturile
icircnvecinate peretele toracic icircnvecinate peretele toracic tegumenteletegumentele
Extensie regională pe cale limfatică ndash Extensie regională pe cale limfatică ndash gg axilari supraclaviculari mamari gg axilari supraclaviculari mamari interniinterni
Metastazare ndash plămacircn creier oase Metastazare ndash plămacircn creier oase ficatficat
TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI DE SAcircNDE SAcircN
Este complex stadial şi multimodal cu Este complex stadial şi multimodal cu mijloace aplicate simultan sau secvenţialmijloace aplicate simultan sau secvenţial
- Chirurgical ndash de exereză (radicală - Chirurgical ndash de exereză (radicală conservatoare oncoplastică)conservatoare oncoplastică)
- reconstructiv- reconstructiv- Chimioterapie- Chimioterapie- Radioterapie- Radioterapie- Hormonoterapie- Hormonoterapie- Imunoterapie- Imunoterapie
Chirurgia radicalăChirurgia radicală ndash mastectomiile radicale ndash mastectomiile radicaleExtirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu Extirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu
limfoganglionii axilarilimfoganglionii axilariOperaţia HallstedOperaţia Hallsted ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu
muşchii pectorali fasciile pectorală şi muşchii pectorali fasciile pectorală şi interpectorală gg axilariinterpectorală gg axilari
Operaţia PateyOperaţia Patey ndash extirpă pectoralul mic ndash extirpă pectoralul micOperaţia MaddenOperaţia Madden ndash conservă ambii pectorali ndash conservă ambii pectoraliOperatia Trestioreanu ndash Operatia Trestioreanu ndash extirpă micul pectoral şi extirpă micul pectoral şi
abordează axila printr-o breşă icircn marele abordează axila printr-o breşă icircn marele pectoralpectoral
Operatia Chiricuţă ndash Operatia Chiricuţă ndash ldquohimerizarea pectoralilorrdquoldquohimerizarea pectoralilorrdquo
Chirurgia Chirurgia conservatoareconservatoare
SECTORECTOMIILE ŞI SECTORECTOMIILE ŞI CVADRANTECTOMIILECVADRANTECTOMIILE
Conservă o parte din Conservă o parte din tesutul glandular se tesutul glandular se adreseaza stadiilor adreseaza stadiilor incipiente cu localizari incipiente cu localizari uniceunice
Sunt completate de Sunt completate de limadenectomii axilare limadenectomii axilare sau biopsierea gg sau biopsierea gg santinelăsantinelă
Chirurgia oncoplasitcăChirurgia oncoplasitcăAsociază exerezelor largi procedee de Asociază exerezelor largi procedee de
reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin repoziţionarea ţesuturilor mamarerepoziţionarea ţesuturilor mamare
Chirurgia paleativăChirurgia paleativăIcircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului Icircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului
tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash sacircngerare ulcerare infecţiesacircngerare ulcerare infecţie
Chirurgia reconstructivăChirurgia reconstructivăAplicabila după chimio- sau radioterapieAplicabila după chimio- sau radioterapieReconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau Reconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau
implanturi implanturi
ChimioterapiaChimioterapia
Indicaţiile sale icircn terapia cancerului mamar sunt- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii- conversia stadială a tumorii icircn vederea terapiei radicale- paleative fracircnarea evoluţiei formelor depăşitePoate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator
(adjuvantă) pe cale orală ivintraarterială locală (pleură peritoneu) ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF icircn 4-6 cure de 3-5 zile timp de 3-6 luni Medicaţia uzuală constă icircn
1048697 antimetaboliţi 5-fluorouracil (F) capecitabina gemcitabina1048697 ciclofosfamidă (C)thio-TEPA azotiperită1048697 metotrexat (M) melphalan doxorubicină (A) farmorubicină
bleomicină1048697 vincristyn1048697 taxani paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
STĂRILE PRECANCEROASESTĂRILE PRECANCEROASEDefinesc un grup de afecţiuni care se corelează cu Definesc un grup de afecţiuni care se corelează cu
un risc crescut de degenerare malignăun risc crescut de degenerare malignăClasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)Clasificarea Dupont ndash Page a riscului relativ(Rr)1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash 1 Leziuni neproliferative (Rr mic 12 ndash 15 ) ndash
displaziile chisticedisplaziile chistice2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash 2Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 15 ndash
25) adenozele mamare25) adenozele mamare3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55) 3 Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 25 ndash 55)
hiperplaziile ductale sau lobulare atipice hiperplaziile ductale sau lobulare atipice mastita cu plasmocite mastita cu plasmocite
4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala 4 Carcinoamele in situ ductale sau lobulare boala Paget (Rr 55 ndash 10 )Paget (Rr 55 ndash 10 )
Mastita cu plasmociteMastita cu plasmociteClinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani Clinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani
are debut de tip inflamator inflamaţie are debut de tip inflamator inflamaţie localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie neregulată dureroasă ce poate retracta neregulată dureroasă ce poate retracta mamelonul sau infiltra tegumentele se mamelonul sau infiltra tegumentele se icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-purulentăpurulentă
Anatomie patologică macroscopic tumoare Anatomie patologică macroscopic tumoare galben-brună microscopic ndash infiltrat galben-brună microscopic ndash infiltrat interstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipiceinterstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipice
Tratament ndash mastectomia totală simplăTratament ndash mastectomia totală simplă
Boala PagetEste o dermatoză care precede cancerul mamar şi prezintă leziuni microscopice specificeAnatomia patologică descrie 2 grupe de leziuni 1) cutanate eczematiforme (cruste congestie şi prurit) pe mamelon şi areolă evoluacircnd spre ulceratieMicro pe biopsie cutanată se observă icircn epidermul eczematizat celule Paget (mari cu citoplasmaclară vacuolară cu nuclei voluminosi multipli nucleoli şi mitoze) 2) tumora localizată frecvent central cancer epitelial cu punct de plecare canalele galactofore Microscopic numeroase mitoze atipice monstruozităţi nucleare prezintă celule PagetPatogenie (ipoteze)a) discheratoza frecvent precanceroasă determină transformarea celulelor Malpighi icircn celule Pagetse pierd legăturile intercelulare (desmoliza) determinacircnd diseminarea neoplazicăb) boala debutează ca o tumoră a epiteliilor glandulare leziunile cutanate fiind secundareClinic1048697 apare la femei icircntre 40-60 ani afecţiunea fiind frecvent unilaterală1048697 debutează ca o eczemă cutanată cu vegetaţii cornificate evoluacircnd spre ulceraţiepoliciclică pruriginoasă NEdureroasă cu evoluţie lentă (icircn ani)1048697 cicatrizarea poate determina retracţia mamelonului şi icircn timp se remarcă apariţiaformaţiunii tumorale1048697 adenopatiile axilare pot fi prezenteDiagnosticul se stabileşte pe elementele clinice şi pe biopsia de piele şi tumorăDiagnosticul diferential se face cu1048697 leziuni luetice (goma ulcerată)1048697 leziuni de lupus eritematos1048697 TBC1048697 psoriazisTratamentul e chirurgical- icircn etapa icircn care nu există adenopaţii axilare mamectomie totală cu iradierea regiunii pectorale- dacă există adenopatii se face mamectomie radicală şi radioterapie
Neoplaziile intraepiteliale
Proliferările atipice ce nu depăşesc membrana bazală sunt actualmente clasificate ca neoplaziiIntraepiteliale ductale (DIN) sau lobulare (LIN) Ele includ hiperplaziile atipice ductale (ADH)
sau lobulare (ALH) asimilate unor carcinoame in situ pe cale de constituire precum şi carcinoamele in situ ductale (DCIS) sau lobulare (LCIS)
Diagnosticul deşi uneori aceste leziuni pot fi simptomatice prin patologia asociată este exclusiv paraclinic
Mamografia poate constata microcalcificări diseminatenesistematizate Ecografia ductală observă proliferări epiteliale (dar nu le poate preciza tipul)
RMN poate observa angiogeneza tumorală la 50 dintre carcinoamele in situUn contingent semnificativ icircşi datoresc diagnosticul unor biopsii bdquoaccidentalerdquo care explorează
alte leziuni displazice vizibile imagisticMicroscopic se prezintă ca proliferări ce obliterează ductul sau ocupă lobulul cu celule ceprezintă anizocitoză nuclei hipercromi inegali cu nucleoli evidenţi prezentacircnd relativ
frecvente mitoze şi atipii de grade variate Histoarhitectonica este modificată icircn proporţiivariable şi cu extindere diferită (hiperplaziile atipice nu depăşesc o unitate terminală ducto-
lobulară)
Evoluţia se face spre dezvoltarea neoplasmului invaziv cu risc relativ de malignizare conformicircncadrării icircn clasificarea Dupont şi Page cuprins icircntre 5 şi 10 x N
Tratamentul este exclusiv chirurgical exereza cu verificare marginilor de rezecţie Disecţia axilară
nu este necesară dar urmărirea trebuie să se facă la intervale scurte
TUMORILE MALIGNE ALE TUMORILE MALIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUICăile limfaticeCăile limfaticeAPrincipaleAPrincipale- axilară- axilară-mamară internă-mamară internăBAccesorii BAccesorii - transpectorală- transpectorală- retropectorală- retropectorală- axilară - axilară
contralaterală(presternală)contralaterală(presternală)- retrosternală ( drenează icircn gg - retrosternală ( drenează icircn gg
mediastinali şi diafragmatici)mediastinali şi diafragmatici)- accesorie Gerota ndash limfatice - accesorie Gerota ndash limfatice
ce ajung icircn gg cardiei şi ai ce ajung icircn gg cardiei şi ai lig falciformlig falciform
A SARCOMUL MAMARA SARCOMUL MAMARTumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul Tumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul
vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma glandularăglandulară
Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care apare boselat cu tegumente subţiate şi apare boselat cu tegumente subţiate şi congestie venoasă pot fi prezente eroziuni congestie venoasă pot fi prezente eroziuni tegumentare retracţie mamelonarătegumentare retracţie mamelonară
Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte adenopatia axilară)adenopatia axilară)
Tratament ndash mastectomie totală Tratament ndash mastectomie totală
B CANCERUL MAMARB CANCERUL MAMARPrezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani Prezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani
(preclimax şi postclimax) La femei este prima (preclimax şi postclimax) La femei este prima cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi de colde col
Factori favorizanţi Factori favorizanţi - leziuni displazice- leziuni displazice- stări precanceroase- stări precanceroase- tulburări hormonale- tulburări hormonale- factori genetici- factori genetici- factori metabolici- factori metabolici- factori alimentari - factori alimentari
Anatomie patologica Macroscopic se poate prezenta icircn
1) forma nodulară nodul dur prost delimitat alb-gălbui2) forma schirogenă placard nodular cu o mare retracţie fibroasă
adiacentă3) forma encefaloidă de consistenţă moale şi friabilă ca a ţesutului
cerebral4) forma coloidă tumoră moale dar cu cavităţi cu lichid gelatinos
Microscopic - epitelioame glandulare cu celule cilindrice sau cubice- epitelioame papilare ce corespund vegetaţiilor intracanaliculare- forme alveolare reprezentate de celule poligonale aşezate icircn grămezi- forme medulare cu proliferări celulare icircn cordoane
Toate aceste forme prezintă celule cu anizocitoză nuclei tahicromatici şi mitoze atipice care invadează structurile mamare normale şi le dezorganizează fiind aprovizionate de o reţea vasculară bogată dar dezordonată cu densitate mărită a celulelor endoteliale (neoangiogeneză tumorală)
bull Forme anatomoclinice
Mastita acută carcinomatoasă Este o formă extrem de gravă cu evoluţie rapidă care evoluează sub masca unui proces inflamator acut Icircn
funcţie de circumstanţele de apariţie icircntacirclnimMastita carcinomatoasă de lactaţie ndash apare icircn cursul alăptării cu simptomatologia unei mastite acute de
lactaţie ( tumefacţia sacircnului roşeaţa locală temperatură locală crescută)Mastita acutăsubacută icircnafara lactaţiei ndash apare la tinere se insoţeste de adenopatie axilară şi
metastazează precoce
Cancerul mamar icircn sarcină se intercondiţionează negativ evoluţia cancerului acceleracircndu-se cu precocitatea vacircrstei la care se pproduce apariţia
Cancerul chistic este o tumoră elastică cu conţinut brun Pe secţiune apar vegetaţii intrachistice
Cancerul encefaloid este o tumoră moale cu aspect de fluctuenţă e frecvent la tinere poate determinaulceraţii
Cancerul schiros reprezintă o atmosferă de proliferare conjunctiva avacircnd mai multe forme 1048697 schir atrofic la femeile icircn vacircrsta evoluează lent icircn 10-15 ani cu retractia mamelonara a icircntregului sacircn
şi a peretelui toracic1048697 schir pustulos noduli multipli subcutanati descrişi ca noduli de permeaţie (diseminare intraglandulară)
duri nedureroşi Ulcerează şi se infectează dacircnd un aspect supurativ Invazia se face pe cale limfatică
1048697 schir icircn chiurasă prezintă o platoşă conjunctivă ce realizează invazia peretelui toracic evoluacircnd mai rapid ca celelalte forme
Cancerul mamar la vacircrste avansate poate evolua lent şi predominent local
Cancerul de sacircn la barbat (1-2 din cancerele mamare) diferă de cel al femeii prin evoluţie şimetastazare mult mai rapide datorită dezvoltării icircntr-un volum mamar redus
Diagnosticul clinicDiagnosticul clinic
Anamneza Anamneza ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului simptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentuluisimptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentului
Examenul clinicExamenul clinicInspecţieInspecţie ndash modificări de formă şi volum simetrie ndash modificări de formă şi volum simetrie- aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo - aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo
congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa spontană la tumoarespontană la tumoare
Palpare Palpare ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere mamelonarămamelonară
Se va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralSe va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralPledează pentru malignitatePledează pentru malignitate duritatea tumorii conturul difuz duritatea tumorii conturul difuz
neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli durimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţidurimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţi
Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinicMamografia Mamografia Semne de malignitate Semne de malignitate
ndash aspect neomogen ndash aspect neomogen neregulat neregulat spiculiform haloul spiculiform haloul peritumoral peritumoral icircngroşarea icircngroşarea tegumentelor tegumentelor supraiacenteretracţisupraiacenteretracţia microcalcificările a microcalcificările
EcografiaEcografiaTumora neregulată Tumora neregulată
hipoecogenă hipoecogenă neomogenă neomogenă atenuare atenuare posterioară halou posterioară halou ecogenecogen
IRMIRMEvidenţiază Evidenţiază
angiogeneza angiogeneza tumorală dar are o tumorală dar are o specificitate redusă specificitate redusă
BiopsiaBiopsiaStabileşte cu certitudine Stabileşte cu certitudine
diagnosticuldiagnosticul- Puncţie aspirativă - Puncţie aspirativă
sensibilitate 90sensibilitate 90- Biopsie excizională - Biopsie excizională
98 sensibilitate98 sensibilitateMarkerii tumoraliMarkerii tumoraliAu valoare prognostică Au valoare prognostică
numai dacă sunt iniţial numai dacă sunt iniţial crescuţicrescuţi
CA-153 ACE alfa-CA-153 ACE alfa-fetoproteinafetoproteina
StadializareUtilizează sistemul T N M care evaluează independent
tumora ganglionii şi metastazeleT 0 - tumora primară nu poate fi identificatăT 1 - tumora mai mică de 2 cmT 2 - tumora icircntre 2 şi 5 cmT 3 - tumoră mai mare de 5 cmT 4 - tumoră fixată la tegumente sau peretele toracic
N 0 - ganglionii axilari fără metastazeN 1 - ganglionii axilari cu metastaze dar mobiliN 2 - ganglionii axilari cu metastaze confluenţi fixaţiN 3 - ganglionii supraclaviculari cu metastaze sau
edemulBraţului
M 0 - fără metastaze la distanţăM 1 - cu metastaze la distanţă
bullStadializarea cancerului (diagnostic stadial)
bullStadiul 0 Tis N0 M0bullStadiul I T1 sau T2 cu N0 sau N1a şi
M0bullStadiul II T1 sau T2 cu N1b şi M0bullStadiul III oricare T N2 sau N3 şi M0bullStadiul IV oricare T oricare N cu M1
EvoluţieEvoluţieExtensie locală ndash invadează ţesuturile Extensie locală ndash invadează ţesuturile
icircnvecinate peretele toracic icircnvecinate peretele toracic tegumenteletegumentele
Extensie regională pe cale limfatică ndash Extensie regională pe cale limfatică ndash gg axilari supraclaviculari mamari gg axilari supraclaviculari mamari interniinterni
Metastazare ndash plămacircn creier oase Metastazare ndash plămacircn creier oase ficatficat
TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI DE SAcircNDE SAcircN
Este complex stadial şi multimodal cu Este complex stadial şi multimodal cu mijloace aplicate simultan sau secvenţialmijloace aplicate simultan sau secvenţial
- Chirurgical ndash de exereză (radicală - Chirurgical ndash de exereză (radicală conservatoare oncoplastică)conservatoare oncoplastică)
- reconstructiv- reconstructiv- Chimioterapie- Chimioterapie- Radioterapie- Radioterapie- Hormonoterapie- Hormonoterapie- Imunoterapie- Imunoterapie
Chirurgia radicalăChirurgia radicală ndash mastectomiile radicale ndash mastectomiile radicaleExtirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu Extirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu
limfoganglionii axilarilimfoganglionii axilariOperaţia HallstedOperaţia Hallsted ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu
muşchii pectorali fasciile pectorală şi muşchii pectorali fasciile pectorală şi interpectorală gg axilariinterpectorală gg axilari
Operaţia PateyOperaţia Patey ndash extirpă pectoralul mic ndash extirpă pectoralul micOperaţia MaddenOperaţia Madden ndash conservă ambii pectorali ndash conservă ambii pectoraliOperatia Trestioreanu ndash Operatia Trestioreanu ndash extirpă micul pectoral şi extirpă micul pectoral şi
abordează axila printr-o breşă icircn marele abordează axila printr-o breşă icircn marele pectoralpectoral
Operatia Chiricuţă ndash Operatia Chiricuţă ndash ldquohimerizarea pectoralilorrdquoldquohimerizarea pectoralilorrdquo
Chirurgia Chirurgia conservatoareconservatoare
SECTORECTOMIILE ŞI SECTORECTOMIILE ŞI CVADRANTECTOMIILECVADRANTECTOMIILE
Conservă o parte din Conservă o parte din tesutul glandular se tesutul glandular se adreseaza stadiilor adreseaza stadiilor incipiente cu localizari incipiente cu localizari uniceunice
Sunt completate de Sunt completate de limadenectomii axilare limadenectomii axilare sau biopsierea gg sau biopsierea gg santinelăsantinelă
Chirurgia oncoplasitcăChirurgia oncoplasitcăAsociază exerezelor largi procedee de Asociază exerezelor largi procedee de
reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin repoziţionarea ţesuturilor mamarerepoziţionarea ţesuturilor mamare
Chirurgia paleativăChirurgia paleativăIcircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului Icircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului
tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash sacircngerare ulcerare infecţiesacircngerare ulcerare infecţie
Chirurgia reconstructivăChirurgia reconstructivăAplicabila după chimio- sau radioterapieAplicabila după chimio- sau radioterapieReconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau Reconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau
implanturi implanturi
ChimioterapiaChimioterapia
Indicaţiile sale icircn terapia cancerului mamar sunt- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii- conversia stadială a tumorii icircn vederea terapiei radicale- paleative fracircnarea evoluţiei formelor depăşitePoate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator
(adjuvantă) pe cale orală ivintraarterială locală (pleură peritoneu) ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF icircn 4-6 cure de 3-5 zile timp de 3-6 luni Medicaţia uzuală constă icircn
1048697 antimetaboliţi 5-fluorouracil (F) capecitabina gemcitabina1048697 ciclofosfamidă (C)thio-TEPA azotiperită1048697 metotrexat (M) melphalan doxorubicină (A) farmorubicină
bleomicină1048697 vincristyn1048697 taxani paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
Mastita cu plasmociteMastita cu plasmociteClinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani Clinic ndash apare la paciente icircntre 20 şi 30 de ani
are debut de tip inflamator inflamaţie are debut de tip inflamator inflamaţie localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă localizată sau care cuprinde icircntreaga glandă icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie icircn urma căreia rămacircne o tumefacţie neregulată dureroasă ce poate retracta neregulată dureroasă ce poate retracta mamelonul sau infiltra tegumentele se mamelonul sau infiltra tegumentele se icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-icircnsoţeşte de o secreţie mamelonară sero-purulentăpurulentă
Anatomie patologică macroscopic tumoare Anatomie patologică macroscopic tumoare galben-brună microscopic ndash infiltrat galben-brună microscopic ndash infiltrat interstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipiceinterstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipice
Tratament ndash mastectomia totală simplăTratament ndash mastectomia totală simplă
Boala PagetEste o dermatoză care precede cancerul mamar şi prezintă leziuni microscopice specificeAnatomia patologică descrie 2 grupe de leziuni 1) cutanate eczematiforme (cruste congestie şi prurit) pe mamelon şi areolă evoluacircnd spre ulceratieMicro pe biopsie cutanată se observă icircn epidermul eczematizat celule Paget (mari cu citoplasmaclară vacuolară cu nuclei voluminosi multipli nucleoli şi mitoze) 2) tumora localizată frecvent central cancer epitelial cu punct de plecare canalele galactofore Microscopic numeroase mitoze atipice monstruozităţi nucleare prezintă celule PagetPatogenie (ipoteze)a) discheratoza frecvent precanceroasă determină transformarea celulelor Malpighi icircn celule Pagetse pierd legăturile intercelulare (desmoliza) determinacircnd diseminarea neoplazicăb) boala debutează ca o tumoră a epiteliilor glandulare leziunile cutanate fiind secundareClinic1048697 apare la femei icircntre 40-60 ani afecţiunea fiind frecvent unilaterală1048697 debutează ca o eczemă cutanată cu vegetaţii cornificate evoluacircnd spre ulceraţiepoliciclică pruriginoasă NEdureroasă cu evoluţie lentă (icircn ani)1048697 cicatrizarea poate determina retracţia mamelonului şi icircn timp se remarcă apariţiaformaţiunii tumorale1048697 adenopatiile axilare pot fi prezenteDiagnosticul se stabileşte pe elementele clinice şi pe biopsia de piele şi tumorăDiagnosticul diferential se face cu1048697 leziuni luetice (goma ulcerată)1048697 leziuni de lupus eritematos1048697 TBC1048697 psoriazisTratamentul e chirurgical- icircn etapa icircn care nu există adenopaţii axilare mamectomie totală cu iradierea regiunii pectorale- dacă există adenopatii se face mamectomie radicală şi radioterapie
Neoplaziile intraepiteliale
Proliferările atipice ce nu depăşesc membrana bazală sunt actualmente clasificate ca neoplaziiIntraepiteliale ductale (DIN) sau lobulare (LIN) Ele includ hiperplaziile atipice ductale (ADH)
sau lobulare (ALH) asimilate unor carcinoame in situ pe cale de constituire precum şi carcinoamele in situ ductale (DCIS) sau lobulare (LCIS)
Diagnosticul deşi uneori aceste leziuni pot fi simptomatice prin patologia asociată este exclusiv paraclinic
Mamografia poate constata microcalcificări diseminatenesistematizate Ecografia ductală observă proliferări epiteliale (dar nu le poate preciza tipul)
RMN poate observa angiogeneza tumorală la 50 dintre carcinoamele in situUn contingent semnificativ icircşi datoresc diagnosticul unor biopsii bdquoaccidentalerdquo care explorează
alte leziuni displazice vizibile imagisticMicroscopic se prezintă ca proliferări ce obliterează ductul sau ocupă lobulul cu celule ceprezintă anizocitoză nuclei hipercromi inegali cu nucleoli evidenţi prezentacircnd relativ
frecvente mitoze şi atipii de grade variate Histoarhitectonica este modificată icircn proporţiivariable şi cu extindere diferită (hiperplaziile atipice nu depăşesc o unitate terminală ducto-
lobulară)
Evoluţia se face spre dezvoltarea neoplasmului invaziv cu risc relativ de malignizare conformicircncadrării icircn clasificarea Dupont şi Page cuprins icircntre 5 şi 10 x N
Tratamentul este exclusiv chirurgical exereza cu verificare marginilor de rezecţie Disecţia axilară
nu este necesară dar urmărirea trebuie să se facă la intervale scurte
TUMORILE MALIGNE ALE TUMORILE MALIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUICăile limfaticeCăile limfaticeAPrincipaleAPrincipale- axilară- axilară-mamară internă-mamară internăBAccesorii BAccesorii - transpectorală- transpectorală- retropectorală- retropectorală- axilară - axilară
contralaterală(presternală)contralaterală(presternală)- retrosternală ( drenează icircn gg - retrosternală ( drenează icircn gg
mediastinali şi diafragmatici)mediastinali şi diafragmatici)- accesorie Gerota ndash limfatice - accesorie Gerota ndash limfatice
ce ajung icircn gg cardiei şi ai ce ajung icircn gg cardiei şi ai lig falciformlig falciform
A SARCOMUL MAMARA SARCOMUL MAMARTumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul Tumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul
vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma glandularăglandulară
Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care apare boselat cu tegumente subţiate şi apare boselat cu tegumente subţiate şi congestie venoasă pot fi prezente eroziuni congestie venoasă pot fi prezente eroziuni tegumentare retracţie mamelonarătegumentare retracţie mamelonară
Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte adenopatia axilară)adenopatia axilară)
Tratament ndash mastectomie totală Tratament ndash mastectomie totală
B CANCERUL MAMARB CANCERUL MAMARPrezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani Prezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani
(preclimax şi postclimax) La femei este prima (preclimax şi postclimax) La femei este prima cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi de colde col
Factori favorizanţi Factori favorizanţi - leziuni displazice- leziuni displazice- stări precanceroase- stări precanceroase- tulburări hormonale- tulburări hormonale- factori genetici- factori genetici- factori metabolici- factori metabolici- factori alimentari - factori alimentari
Anatomie patologica Macroscopic se poate prezenta icircn
1) forma nodulară nodul dur prost delimitat alb-gălbui2) forma schirogenă placard nodular cu o mare retracţie fibroasă
adiacentă3) forma encefaloidă de consistenţă moale şi friabilă ca a ţesutului
cerebral4) forma coloidă tumoră moale dar cu cavităţi cu lichid gelatinos
Microscopic - epitelioame glandulare cu celule cilindrice sau cubice- epitelioame papilare ce corespund vegetaţiilor intracanaliculare- forme alveolare reprezentate de celule poligonale aşezate icircn grămezi- forme medulare cu proliferări celulare icircn cordoane
Toate aceste forme prezintă celule cu anizocitoză nuclei tahicromatici şi mitoze atipice care invadează structurile mamare normale şi le dezorganizează fiind aprovizionate de o reţea vasculară bogată dar dezordonată cu densitate mărită a celulelor endoteliale (neoangiogeneză tumorală)
bull Forme anatomoclinice
Mastita acută carcinomatoasă Este o formă extrem de gravă cu evoluţie rapidă care evoluează sub masca unui proces inflamator acut Icircn
funcţie de circumstanţele de apariţie icircntacirclnimMastita carcinomatoasă de lactaţie ndash apare icircn cursul alăptării cu simptomatologia unei mastite acute de
lactaţie ( tumefacţia sacircnului roşeaţa locală temperatură locală crescută)Mastita acutăsubacută icircnafara lactaţiei ndash apare la tinere se insoţeste de adenopatie axilară şi
metastazează precoce
Cancerul mamar icircn sarcină se intercondiţionează negativ evoluţia cancerului acceleracircndu-se cu precocitatea vacircrstei la care se pproduce apariţia
Cancerul chistic este o tumoră elastică cu conţinut brun Pe secţiune apar vegetaţii intrachistice
Cancerul encefaloid este o tumoră moale cu aspect de fluctuenţă e frecvent la tinere poate determinaulceraţii
Cancerul schiros reprezintă o atmosferă de proliferare conjunctiva avacircnd mai multe forme 1048697 schir atrofic la femeile icircn vacircrsta evoluează lent icircn 10-15 ani cu retractia mamelonara a icircntregului sacircn
şi a peretelui toracic1048697 schir pustulos noduli multipli subcutanati descrişi ca noduli de permeaţie (diseminare intraglandulară)
duri nedureroşi Ulcerează şi se infectează dacircnd un aspect supurativ Invazia se face pe cale limfatică
1048697 schir icircn chiurasă prezintă o platoşă conjunctivă ce realizează invazia peretelui toracic evoluacircnd mai rapid ca celelalte forme
Cancerul mamar la vacircrste avansate poate evolua lent şi predominent local
Cancerul de sacircn la barbat (1-2 din cancerele mamare) diferă de cel al femeii prin evoluţie şimetastazare mult mai rapide datorită dezvoltării icircntr-un volum mamar redus
Diagnosticul clinicDiagnosticul clinic
Anamneza Anamneza ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului simptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentuluisimptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentului
Examenul clinicExamenul clinicInspecţieInspecţie ndash modificări de formă şi volum simetrie ndash modificări de formă şi volum simetrie- aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo - aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo
congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa spontană la tumoarespontană la tumoare
Palpare Palpare ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere mamelonarămamelonară
Se va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralSe va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralPledează pentru malignitatePledează pentru malignitate duritatea tumorii conturul difuz duritatea tumorii conturul difuz
neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli durimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţidurimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţi
Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinicMamografia Mamografia Semne de malignitate Semne de malignitate
ndash aspect neomogen ndash aspect neomogen neregulat neregulat spiculiform haloul spiculiform haloul peritumoral peritumoral icircngroşarea icircngroşarea tegumentelor tegumentelor supraiacenteretracţisupraiacenteretracţia microcalcificările a microcalcificările
EcografiaEcografiaTumora neregulată Tumora neregulată
hipoecogenă hipoecogenă neomogenă neomogenă atenuare atenuare posterioară halou posterioară halou ecogenecogen
IRMIRMEvidenţiază Evidenţiază
angiogeneza angiogeneza tumorală dar are o tumorală dar are o specificitate redusă specificitate redusă
BiopsiaBiopsiaStabileşte cu certitudine Stabileşte cu certitudine
diagnosticuldiagnosticul- Puncţie aspirativă - Puncţie aspirativă
sensibilitate 90sensibilitate 90- Biopsie excizională - Biopsie excizională
98 sensibilitate98 sensibilitateMarkerii tumoraliMarkerii tumoraliAu valoare prognostică Au valoare prognostică
numai dacă sunt iniţial numai dacă sunt iniţial crescuţicrescuţi
CA-153 ACE alfa-CA-153 ACE alfa-fetoproteinafetoproteina
StadializareUtilizează sistemul T N M care evaluează independent
tumora ganglionii şi metastazeleT 0 - tumora primară nu poate fi identificatăT 1 - tumora mai mică de 2 cmT 2 - tumora icircntre 2 şi 5 cmT 3 - tumoră mai mare de 5 cmT 4 - tumoră fixată la tegumente sau peretele toracic
N 0 - ganglionii axilari fără metastazeN 1 - ganglionii axilari cu metastaze dar mobiliN 2 - ganglionii axilari cu metastaze confluenţi fixaţiN 3 - ganglionii supraclaviculari cu metastaze sau
edemulBraţului
M 0 - fără metastaze la distanţăM 1 - cu metastaze la distanţă
bullStadializarea cancerului (diagnostic stadial)
bullStadiul 0 Tis N0 M0bullStadiul I T1 sau T2 cu N0 sau N1a şi
M0bullStadiul II T1 sau T2 cu N1b şi M0bullStadiul III oricare T N2 sau N3 şi M0bullStadiul IV oricare T oricare N cu M1
EvoluţieEvoluţieExtensie locală ndash invadează ţesuturile Extensie locală ndash invadează ţesuturile
icircnvecinate peretele toracic icircnvecinate peretele toracic tegumenteletegumentele
Extensie regională pe cale limfatică ndash Extensie regională pe cale limfatică ndash gg axilari supraclaviculari mamari gg axilari supraclaviculari mamari interniinterni
Metastazare ndash plămacircn creier oase Metastazare ndash plămacircn creier oase ficatficat
TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI DE SAcircNDE SAcircN
Este complex stadial şi multimodal cu Este complex stadial şi multimodal cu mijloace aplicate simultan sau secvenţialmijloace aplicate simultan sau secvenţial
- Chirurgical ndash de exereză (radicală - Chirurgical ndash de exereză (radicală conservatoare oncoplastică)conservatoare oncoplastică)
- reconstructiv- reconstructiv- Chimioterapie- Chimioterapie- Radioterapie- Radioterapie- Hormonoterapie- Hormonoterapie- Imunoterapie- Imunoterapie
Chirurgia radicalăChirurgia radicală ndash mastectomiile radicale ndash mastectomiile radicaleExtirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu Extirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu
limfoganglionii axilarilimfoganglionii axilariOperaţia HallstedOperaţia Hallsted ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu
muşchii pectorali fasciile pectorală şi muşchii pectorali fasciile pectorală şi interpectorală gg axilariinterpectorală gg axilari
Operaţia PateyOperaţia Patey ndash extirpă pectoralul mic ndash extirpă pectoralul micOperaţia MaddenOperaţia Madden ndash conservă ambii pectorali ndash conservă ambii pectoraliOperatia Trestioreanu ndash Operatia Trestioreanu ndash extirpă micul pectoral şi extirpă micul pectoral şi
abordează axila printr-o breşă icircn marele abordează axila printr-o breşă icircn marele pectoralpectoral
Operatia Chiricuţă ndash Operatia Chiricuţă ndash ldquohimerizarea pectoralilorrdquoldquohimerizarea pectoralilorrdquo
Chirurgia Chirurgia conservatoareconservatoare
SECTORECTOMIILE ŞI SECTORECTOMIILE ŞI CVADRANTECTOMIILECVADRANTECTOMIILE
Conservă o parte din Conservă o parte din tesutul glandular se tesutul glandular se adreseaza stadiilor adreseaza stadiilor incipiente cu localizari incipiente cu localizari uniceunice
Sunt completate de Sunt completate de limadenectomii axilare limadenectomii axilare sau biopsierea gg sau biopsierea gg santinelăsantinelă
Chirurgia oncoplasitcăChirurgia oncoplasitcăAsociază exerezelor largi procedee de Asociază exerezelor largi procedee de
reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin repoziţionarea ţesuturilor mamarerepoziţionarea ţesuturilor mamare
Chirurgia paleativăChirurgia paleativăIcircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului Icircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului
tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash sacircngerare ulcerare infecţiesacircngerare ulcerare infecţie
Chirurgia reconstructivăChirurgia reconstructivăAplicabila după chimio- sau radioterapieAplicabila după chimio- sau radioterapieReconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau Reconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau
implanturi implanturi
ChimioterapiaChimioterapia
Indicaţiile sale icircn terapia cancerului mamar sunt- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii- conversia stadială a tumorii icircn vederea terapiei radicale- paleative fracircnarea evoluţiei formelor depăşitePoate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator
(adjuvantă) pe cale orală ivintraarterială locală (pleură peritoneu) ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF icircn 4-6 cure de 3-5 zile timp de 3-6 luni Medicaţia uzuală constă icircn
1048697 antimetaboliţi 5-fluorouracil (F) capecitabina gemcitabina1048697 ciclofosfamidă (C)thio-TEPA azotiperită1048697 metotrexat (M) melphalan doxorubicină (A) farmorubicină
bleomicină1048697 vincristyn1048697 taxani paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
Boala PagetEste o dermatoză care precede cancerul mamar şi prezintă leziuni microscopice specificeAnatomia patologică descrie 2 grupe de leziuni 1) cutanate eczematiforme (cruste congestie şi prurit) pe mamelon şi areolă evoluacircnd spre ulceratieMicro pe biopsie cutanată se observă icircn epidermul eczematizat celule Paget (mari cu citoplasmaclară vacuolară cu nuclei voluminosi multipli nucleoli şi mitoze) 2) tumora localizată frecvent central cancer epitelial cu punct de plecare canalele galactofore Microscopic numeroase mitoze atipice monstruozităţi nucleare prezintă celule PagetPatogenie (ipoteze)a) discheratoza frecvent precanceroasă determină transformarea celulelor Malpighi icircn celule Pagetse pierd legăturile intercelulare (desmoliza) determinacircnd diseminarea neoplazicăb) boala debutează ca o tumoră a epiteliilor glandulare leziunile cutanate fiind secundareClinic1048697 apare la femei icircntre 40-60 ani afecţiunea fiind frecvent unilaterală1048697 debutează ca o eczemă cutanată cu vegetaţii cornificate evoluacircnd spre ulceraţiepoliciclică pruriginoasă NEdureroasă cu evoluţie lentă (icircn ani)1048697 cicatrizarea poate determina retracţia mamelonului şi icircn timp se remarcă apariţiaformaţiunii tumorale1048697 adenopatiile axilare pot fi prezenteDiagnosticul se stabileşte pe elementele clinice şi pe biopsia de piele şi tumorăDiagnosticul diferential se face cu1048697 leziuni luetice (goma ulcerată)1048697 leziuni de lupus eritematos1048697 TBC1048697 psoriazisTratamentul e chirurgical- icircn etapa icircn care nu există adenopaţii axilare mamectomie totală cu iradierea regiunii pectorale- dacă există adenopatii se face mamectomie radicală şi radioterapie
Neoplaziile intraepiteliale
Proliferările atipice ce nu depăşesc membrana bazală sunt actualmente clasificate ca neoplaziiIntraepiteliale ductale (DIN) sau lobulare (LIN) Ele includ hiperplaziile atipice ductale (ADH)
sau lobulare (ALH) asimilate unor carcinoame in situ pe cale de constituire precum şi carcinoamele in situ ductale (DCIS) sau lobulare (LCIS)
Diagnosticul deşi uneori aceste leziuni pot fi simptomatice prin patologia asociată este exclusiv paraclinic
Mamografia poate constata microcalcificări diseminatenesistematizate Ecografia ductală observă proliferări epiteliale (dar nu le poate preciza tipul)
RMN poate observa angiogeneza tumorală la 50 dintre carcinoamele in situUn contingent semnificativ icircşi datoresc diagnosticul unor biopsii bdquoaccidentalerdquo care explorează
alte leziuni displazice vizibile imagisticMicroscopic se prezintă ca proliferări ce obliterează ductul sau ocupă lobulul cu celule ceprezintă anizocitoză nuclei hipercromi inegali cu nucleoli evidenţi prezentacircnd relativ
frecvente mitoze şi atipii de grade variate Histoarhitectonica este modificată icircn proporţiivariable şi cu extindere diferită (hiperplaziile atipice nu depăşesc o unitate terminală ducto-
lobulară)
Evoluţia se face spre dezvoltarea neoplasmului invaziv cu risc relativ de malignizare conformicircncadrării icircn clasificarea Dupont şi Page cuprins icircntre 5 şi 10 x N
Tratamentul este exclusiv chirurgical exereza cu verificare marginilor de rezecţie Disecţia axilară
nu este necesară dar urmărirea trebuie să se facă la intervale scurte
TUMORILE MALIGNE ALE TUMORILE MALIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUICăile limfaticeCăile limfaticeAPrincipaleAPrincipale- axilară- axilară-mamară internă-mamară internăBAccesorii BAccesorii - transpectorală- transpectorală- retropectorală- retropectorală- axilară - axilară
contralaterală(presternală)contralaterală(presternală)- retrosternală ( drenează icircn gg - retrosternală ( drenează icircn gg
mediastinali şi diafragmatici)mediastinali şi diafragmatici)- accesorie Gerota ndash limfatice - accesorie Gerota ndash limfatice
ce ajung icircn gg cardiei şi ai ce ajung icircn gg cardiei şi ai lig falciformlig falciform
A SARCOMUL MAMARA SARCOMUL MAMARTumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul Tumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul
vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma glandularăglandulară
Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care apare boselat cu tegumente subţiate şi apare boselat cu tegumente subţiate şi congestie venoasă pot fi prezente eroziuni congestie venoasă pot fi prezente eroziuni tegumentare retracţie mamelonarătegumentare retracţie mamelonară
Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte adenopatia axilară)adenopatia axilară)
Tratament ndash mastectomie totală Tratament ndash mastectomie totală
B CANCERUL MAMARB CANCERUL MAMARPrezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani Prezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani
(preclimax şi postclimax) La femei este prima (preclimax şi postclimax) La femei este prima cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi de colde col
Factori favorizanţi Factori favorizanţi - leziuni displazice- leziuni displazice- stări precanceroase- stări precanceroase- tulburări hormonale- tulburări hormonale- factori genetici- factori genetici- factori metabolici- factori metabolici- factori alimentari - factori alimentari
Anatomie patologica Macroscopic se poate prezenta icircn
1) forma nodulară nodul dur prost delimitat alb-gălbui2) forma schirogenă placard nodular cu o mare retracţie fibroasă
adiacentă3) forma encefaloidă de consistenţă moale şi friabilă ca a ţesutului
cerebral4) forma coloidă tumoră moale dar cu cavităţi cu lichid gelatinos
Microscopic - epitelioame glandulare cu celule cilindrice sau cubice- epitelioame papilare ce corespund vegetaţiilor intracanaliculare- forme alveolare reprezentate de celule poligonale aşezate icircn grămezi- forme medulare cu proliferări celulare icircn cordoane
Toate aceste forme prezintă celule cu anizocitoză nuclei tahicromatici şi mitoze atipice care invadează structurile mamare normale şi le dezorganizează fiind aprovizionate de o reţea vasculară bogată dar dezordonată cu densitate mărită a celulelor endoteliale (neoangiogeneză tumorală)
bull Forme anatomoclinice
Mastita acută carcinomatoasă Este o formă extrem de gravă cu evoluţie rapidă care evoluează sub masca unui proces inflamator acut Icircn
funcţie de circumstanţele de apariţie icircntacirclnimMastita carcinomatoasă de lactaţie ndash apare icircn cursul alăptării cu simptomatologia unei mastite acute de
lactaţie ( tumefacţia sacircnului roşeaţa locală temperatură locală crescută)Mastita acutăsubacută icircnafara lactaţiei ndash apare la tinere se insoţeste de adenopatie axilară şi
metastazează precoce
Cancerul mamar icircn sarcină se intercondiţionează negativ evoluţia cancerului acceleracircndu-se cu precocitatea vacircrstei la care se pproduce apariţia
Cancerul chistic este o tumoră elastică cu conţinut brun Pe secţiune apar vegetaţii intrachistice
Cancerul encefaloid este o tumoră moale cu aspect de fluctuenţă e frecvent la tinere poate determinaulceraţii
Cancerul schiros reprezintă o atmosferă de proliferare conjunctiva avacircnd mai multe forme 1048697 schir atrofic la femeile icircn vacircrsta evoluează lent icircn 10-15 ani cu retractia mamelonara a icircntregului sacircn
şi a peretelui toracic1048697 schir pustulos noduli multipli subcutanati descrişi ca noduli de permeaţie (diseminare intraglandulară)
duri nedureroşi Ulcerează şi se infectează dacircnd un aspect supurativ Invazia se face pe cale limfatică
1048697 schir icircn chiurasă prezintă o platoşă conjunctivă ce realizează invazia peretelui toracic evoluacircnd mai rapid ca celelalte forme
Cancerul mamar la vacircrste avansate poate evolua lent şi predominent local
Cancerul de sacircn la barbat (1-2 din cancerele mamare) diferă de cel al femeii prin evoluţie şimetastazare mult mai rapide datorită dezvoltării icircntr-un volum mamar redus
Diagnosticul clinicDiagnosticul clinic
Anamneza Anamneza ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului simptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentuluisimptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentului
Examenul clinicExamenul clinicInspecţieInspecţie ndash modificări de formă şi volum simetrie ndash modificări de formă şi volum simetrie- aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo - aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo
congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa spontană la tumoarespontană la tumoare
Palpare Palpare ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere mamelonarămamelonară
Se va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralSe va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralPledează pentru malignitatePledează pentru malignitate duritatea tumorii conturul difuz duritatea tumorii conturul difuz
neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli durimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţidurimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţi
Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinicMamografia Mamografia Semne de malignitate Semne de malignitate
ndash aspect neomogen ndash aspect neomogen neregulat neregulat spiculiform haloul spiculiform haloul peritumoral peritumoral icircngroşarea icircngroşarea tegumentelor tegumentelor supraiacenteretracţisupraiacenteretracţia microcalcificările a microcalcificările
EcografiaEcografiaTumora neregulată Tumora neregulată
hipoecogenă hipoecogenă neomogenă neomogenă atenuare atenuare posterioară halou posterioară halou ecogenecogen
IRMIRMEvidenţiază Evidenţiază
angiogeneza angiogeneza tumorală dar are o tumorală dar are o specificitate redusă specificitate redusă
BiopsiaBiopsiaStabileşte cu certitudine Stabileşte cu certitudine
diagnosticuldiagnosticul- Puncţie aspirativă - Puncţie aspirativă
sensibilitate 90sensibilitate 90- Biopsie excizională - Biopsie excizională
98 sensibilitate98 sensibilitateMarkerii tumoraliMarkerii tumoraliAu valoare prognostică Au valoare prognostică
numai dacă sunt iniţial numai dacă sunt iniţial crescuţicrescuţi
CA-153 ACE alfa-CA-153 ACE alfa-fetoproteinafetoproteina
StadializareUtilizează sistemul T N M care evaluează independent
tumora ganglionii şi metastazeleT 0 - tumora primară nu poate fi identificatăT 1 - tumora mai mică de 2 cmT 2 - tumora icircntre 2 şi 5 cmT 3 - tumoră mai mare de 5 cmT 4 - tumoră fixată la tegumente sau peretele toracic
N 0 - ganglionii axilari fără metastazeN 1 - ganglionii axilari cu metastaze dar mobiliN 2 - ganglionii axilari cu metastaze confluenţi fixaţiN 3 - ganglionii supraclaviculari cu metastaze sau
edemulBraţului
M 0 - fără metastaze la distanţăM 1 - cu metastaze la distanţă
bullStadializarea cancerului (diagnostic stadial)
bullStadiul 0 Tis N0 M0bullStadiul I T1 sau T2 cu N0 sau N1a şi
M0bullStadiul II T1 sau T2 cu N1b şi M0bullStadiul III oricare T N2 sau N3 şi M0bullStadiul IV oricare T oricare N cu M1
EvoluţieEvoluţieExtensie locală ndash invadează ţesuturile Extensie locală ndash invadează ţesuturile
icircnvecinate peretele toracic icircnvecinate peretele toracic tegumenteletegumentele
Extensie regională pe cale limfatică ndash Extensie regională pe cale limfatică ndash gg axilari supraclaviculari mamari gg axilari supraclaviculari mamari interniinterni
Metastazare ndash plămacircn creier oase Metastazare ndash plămacircn creier oase ficatficat
TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI DE SAcircNDE SAcircN
Este complex stadial şi multimodal cu Este complex stadial şi multimodal cu mijloace aplicate simultan sau secvenţialmijloace aplicate simultan sau secvenţial
- Chirurgical ndash de exereză (radicală - Chirurgical ndash de exereză (radicală conservatoare oncoplastică)conservatoare oncoplastică)
- reconstructiv- reconstructiv- Chimioterapie- Chimioterapie- Radioterapie- Radioterapie- Hormonoterapie- Hormonoterapie- Imunoterapie- Imunoterapie
Chirurgia radicalăChirurgia radicală ndash mastectomiile radicale ndash mastectomiile radicaleExtirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu Extirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu
limfoganglionii axilarilimfoganglionii axilariOperaţia HallstedOperaţia Hallsted ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu
muşchii pectorali fasciile pectorală şi muşchii pectorali fasciile pectorală şi interpectorală gg axilariinterpectorală gg axilari
Operaţia PateyOperaţia Patey ndash extirpă pectoralul mic ndash extirpă pectoralul micOperaţia MaddenOperaţia Madden ndash conservă ambii pectorali ndash conservă ambii pectoraliOperatia Trestioreanu ndash Operatia Trestioreanu ndash extirpă micul pectoral şi extirpă micul pectoral şi
abordează axila printr-o breşă icircn marele abordează axila printr-o breşă icircn marele pectoralpectoral
Operatia Chiricuţă ndash Operatia Chiricuţă ndash ldquohimerizarea pectoralilorrdquoldquohimerizarea pectoralilorrdquo
Chirurgia Chirurgia conservatoareconservatoare
SECTORECTOMIILE ŞI SECTORECTOMIILE ŞI CVADRANTECTOMIILECVADRANTECTOMIILE
Conservă o parte din Conservă o parte din tesutul glandular se tesutul glandular se adreseaza stadiilor adreseaza stadiilor incipiente cu localizari incipiente cu localizari uniceunice
Sunt completate de Sunt completate de limadenectomii axilare limadenectomii axilare sau biopsierea gg sau biopsierea gg santinelăsantinelă
Chirurgia oncoplasitcăChirurgia oncoplasitcăAsociază exerezelor largi procedee de Asociază exerezelor largi procedee de
reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin repoziţionarea ţesuturilor mamarerepoziţionarea ţesuturilor mamare
Chirurgia paleativăChirurgia paleativăIcircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului Icircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului
tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash sacircngerare ulcerare infecţiesacircngerare ulcerare infecţie
Chirurgia reconstructivăChirurgia reconstructivăAplicabila după chimio- sau radioterapieAplicabila după chimio- sau radioterapieReconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau Reconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau
implanturi implanturi
ChimioterapiaChimioterapia
Indicaţiile sale icircn terapia cancerului mamar sunt- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii- conversia stadială a tumorii icircn vederea terapiei radicale- paleative fracircnarea evoluţiei formelor depăşitePoate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator
(adjuvantă) pe cale orală ivintraarterială locală (pleură peritoneu) ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF icircn 4-6 cure de 3-5 zile timp de 3-6 luni Medicaţia uzuală constă icircn
1048697 antimetaboliţi 5-fluorouracil (F) capecitabina gemcitabina1048697 ciclofosfamidă (C)thio-TEPA azotiperită1048697 metotrexat (M) melphalan doxorubicină (A) farmorubicină
bleomicină1048697 vincristyn1048697 taxani paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
Neoplaziile intraepiteliale
Proliferările atipice ce nu depăşesc membrana bazală sunt actualmente clasificate ca neoplaziiIntraepiteliale ductale (DIN) sau lobulare (LIN) Ele includ hiperplaziile atipice ductale (ADH)
sau lobulare (ALH) asimilate unor carcinoame in situ pe cale de constituire precum şi carcinoamele in situ ductale (DCIS) sau lobulare (LCIS)
Diagnosticul deşi uneori aceste leziuni pot fi simptomatice prin patologia asociată este exclusiv paraclinic
Mamografia poate constata microcalcificări diseminatenesistematizate Ecografia ductală observă proliferări epiteliale (dar nu le poate preciza tipul)
RMN poate observa angiogeneza tumorală la 50 dintre carcinoamele in situUn contingent semnificativ icircşi datoresc diagnosticul unor biopsii bdquoaccidentalerdquo care explorează
alte leziuni displazice vizibile imagisticMicroscopic se prezintă ca proliferări ce obliterează ductul sau ocupă lobulul cu celule ceprezintă anizocitoză nuclei hipercromi inegali cu nucleoli evidenţi prezentacircnd relativ
frecvente mitoze şi atipii de grade variate Histoarhitectonica este modificată icircn proporţiivariable şi cu extindere diferită (hiperplaziile atipice nu depăşesc o unitate terminală ducto-
lobulară)
Evoluţia se face spre dezvoltarea neoplasmului invaziv cu risc relativ de malignizare conformicircncadrării icircn clasificarea Dupont şi Page cuprins icircntre 5 şi 10 x N
Tratamentul este exclusiv chirurgical exereza cu verificare marginilor de rezecţie Disecţia axilară
nu este necesară dar urmărirea trebuie să se facă la intervale scurte
TUMORILE MALIGNE ALE TUMORILE MALIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUICăile limfaticeCăile limfaticeAPrincipaleAPrincipale- axilară- axilară-mamară internă-mamară internăBAccesorii BAccesorii - transpectorală- transpectorală- retropectorală- retropectorală- axilară - axilară
contralaterală(presternală)contralaterală(presternală)- retrosternală ( drenează icircn gg - retrosternală ( drenează icircn gg
mediastinali şi diafragmatici)mediastinali şi diafragmatici)- accesorie Gerota ndash limfatice - accesorie Gerota ndash limfatice
ce ajung icircn gg cardiei şi ai ce ajung icircn gg cardiei şi ai lig falciformlig falciform
A SARCOMUL MAMARA SARCOMUL MAMARTumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul Tumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul
vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma glandularăglandulară
Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care apare boselat cu tegumente subţiate şi apare boselat cu tegumente subţiate şi congestie venoasă pot fi prezente eroziuni congestie venoasă pot fi prezente eroziuni tegumentare retracţie mamelonarătegumentare retracţie mamelonară
Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte adenopatia axilară)adenopatia axilară)
Tratament ndash mastectomie totală Tratament ndash mastectomie totală
B CANCERUL MAMARB CANCERUL MAMARPrezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani Prezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani
(preclimax şi postclimax) La femei este prima (preclimax şi postclimax) La femei este prima cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi de colde col
Factori favorizanţi Factori favorizanţi - leziuni displazice- leziuni displazice- stări precanceroase- stări precanceroase- tulburări hormonale- tulburări hormonale- factori genetici- factori genetici- factori metabolici- factori metabolici- factori alimentari - factori alimentari
Anatomie patologica Macroscopic se poate prezenta icircn
1) forma nodulară nodul dur prost delimitat alb-gălbui2) forma schirogenă placard nodular cu o mare retracţie fibroasă
adiacentă3) forma encefaloidă de consistenţă moale şi friabilă ca a ţesutului
cerebral4) forma coloidă tumoră moale dar cu cavităţi cu lichid gelatinos
Microscopic - epitelioame glandulare cu celule cilindrice sau cubice- epitelioame papilare ce corespund vegetaţiilor intracanaliculare- forme alveolare reprezentate de celule poligonale aşezate icircn grămezi- forme medulare cu proliferări celulare icircn cordoane
Toate aceste forme prezintă celule cu anizocitoză nuclei tahicromatici şi mitoze atipice care invadează structurile mamare normale şi le dezorganizează fiind aprovizionate de o reţea vasculară bogată dar dezordonată cu densitate mărită a celulelor endoteliale (neoangiogeneză tumorală)
bull Forme anatomoclinice
Mastita acută carcinomatoasă Este o formă extrem de gravă cu evoluţie rapidă care evoluează sub masca unui proces inflamator acut Icircn
funcţie de circumstanţele de apariţie icircntacirclnimMastita carcinomatoasă de lactaţie ndash apare icircn cursul alăptării cu simptomatologia unei mastite acute de
lactaţie ( tumefacţia sacircnului roşeaţa locală temperatură locală crescută)Mastita acutăsubacută icircnafara lactaţiei ndash apare la tinere se insoţeste de adenopatie axilară şi
metastazează precoce
Cancerul mamar icircn sarcină se intercondiţionează negativ evoluţia cancerului acceleracircndu-se cu precocitatea vacircrstei la care se pproduce apariţia
Cancerul chistic este o tumoră elastică cu conţinut brun Pe secţiune apar vegetaţii intrachistice
Cancerul encefaloid este o tumoră moale cu aspect de fluctuenţă e frecvent la tinere poate determinaulceraţii
Cancerul schiros reprezintă o atmosferă de proliferare conjunctiva avacircnd mai multe forme 1048697 schir atrofic la femeile icircn vacircrsta evoluează lent icircn 10-15 ani cu retractia mamelonara a icircntregului sacircn
şi a peretelui toracic1048697 schir pustulos noduli multipli subcutanati descrişi ca noduli de permeaţie (diseminare intraglandulară)
duri nedureroşi Ulcerează şi se infectează dacircnd un aspect supurativ Invazia se face pe cale limfatică
1048697 schir icircn chiurasă prezintă o platoşă conjunctivă ce realizează invazia peretelui toracic evoluacircnd mai rapid ca celelalte forme
Cancerul mamar la vacircrste avansate poate evolua lent şi predominent local
Cancerul de sacircn la barbat (1-2 din cancerele mamare) diferă de cel al femeii prin evoluţie şimetastazare mult mai rapide datorită dezvoltării icircntr-un volum mamar redus
Diagnosticul clinicDiagnosticul clinic
Anamneza Anamneza ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului simptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentuluisimptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentului
Examenul clinicExamenul clinicInspecţieInspecţie ndash modificări de formă şi volum simetrie ndash modificări de formă şi volum simetrie- aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo - aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo
congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa spontană la tumoarespontană la tumoare
Palpare Palpare ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere mamelonarămamelonară
Se va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralSe va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralPledează pentru malignitatePledează pentru malignitate duritatea tumorii conturul difuz duritatea tumorii conturul difuz
neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli durimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţidurimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţi
Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinicMamografia Mamografia Semne de malignitate Semne de malignitate
ndash aspect neomogen ndash aspect neomogen neregulat neregulat spiculiform haloul spiculiform haloul peritumoral peritumoral icircngroşarea icircngroşarea tegumentelor tegumentelor supraiacenteretracţisupraiacenteretracţia microcalcificările a microcalcificările
EcografiaEcografiaTumora neregulată Tumora neregulată
hipoecogenă hipoecogenă neomogenă neomogenă atenuare atenuare posterioară halou posterioară halou ecogenecogen
IRMIRMEvidenţiază Evidenţiază
angiogeneza angiogeneza tumorală dar are o tumorală dar are o specificitate redusă specificitate redusă
BiopsiaBiopsiaStabileşte cu certitudine Stabileşte cu certitudine
diagnosticuldiagnosticul- Puncţie aspirativă - Puncţie aspirativă
sensibilitate 90sensibilitate 90- Biopsie excizională - Biopsie excizională
98 sensibilitate98 sensibilitateMarkerii tumoraliMarkerii tumoraliAu valoare prognostică Au valoare prognostică
numai dacă sunt iniţial numai dacă sunt iniţial crescuţicrescuţi
CA-153 ACE alfa-CA-153 ACE alfa-fetoproteinafetoproteina
StadializareUtilizează sistemul T N M care evaluează independent
tumora ganglionii şi metastazeleT 0 - tumora primară nu poate fi identificatăT 1 - tumora mai mică de 2 cmT 2 - tumora icircntre 2 şi 5 cmT 3 - tumoră mai mare de 5 cmT 4 - tumoră fixată la tegumente sau peretele toracic
N 0 - ganglionii axilari fără metastazeN 1 - ganglionii axilari cu metastaze dar mobiliN 2 - ganglionii axilari cu metastaze confluenţi fixaţiN 3 - ganglionii supraclaviculari cu metastaze sau
edemulBraţului
M 0 - fără metastaze la distanţăM 1 - cu metastaze la distanţă
bullStadializarea cancerului (diagnostic stadial)
bullStadiul 0 Tis N0 M0bullStadiul I T1 sau T2 cu N0 sau N1a şi
M0bullStadiul II T1 sau T2 cu N1b şi M0bullStadiul III oricare T N2 sau N3 şi M0bullStadiul IV oricare T oricare N cu M1
EvoluţieEvoluţieExtensie locală ndash invadează ţesuturile Extensie locală ndash invadează ţesuturile
icircnvecinate peretele toracic icircnvecinate peretele toracic tegumenteletegumentele
Extensie regională pe cale limfatică ndash Extensie regională pe cale limfatică ndash gg axilari supraclaviculari mamari gg axilari supraclaviculari mamari interniinterni
Metastazare ndash plămacircn creier oase Metastazare ndash plămacircn creier oase ficatficat
TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI DE SAcircNDE SAcircN
Este complex stadial şi multimodal cu Este complex stadial şi multimodal cu mijloace aplicate simultan sau secvenţialmijloace aplicate simultan sau secvenţial
- Chirurgical ndash de exereză (radicală - Chirurgical ndash de exereză (radicală conservatoare oncoplastică)conservatoare oncoplastică)
- reconstructiv- reconstructiv- Chimioterapie- Chimioterapie- Radioterapie- Radioterapie- Hormonoterapie- Hormonoterapie- Imunoterapie- Imunoterapie
Chirurgia radicalăChirurgia radicală ndash mastectomiile radicale ndash mastectomiile radicaleExtirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu Extirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu
limfoganglionii axilarilimfoganglionii axilariOperaţia HallstedOperaţia Hallsted ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu
muşchii pectorali fasciile pectorală şi muşchii pectorali fasciile pectorală şi interpectorală gg axilariinterpectorală gg axilari
Operaţia PateyOperaţia Patey ndash extirpă pectoralul mic ndash extirpă pectoralul micOperaţia MaddenOperaţia Madden ndash conservă ambii pectorali ndash conservă ambii pectoraliOperatia Trestioreanu ndash Operatia Trestioreanu ndash extirpă micul pectoral şi extirpă micul pectoral şi
abordează axila printr-o breşă icircn marele abordează axila printr-o breşă icircn marele pectoralpectoral
Operatia Chiricuţă ndash Operatia Chiricuţă ndash ldquohimerizarea pectoralilorrdquoldquohimerizarea pectoralilorrdquo
Chirurgia Chirurgia conservatoareconservatoare
SECTORECTOMIILE ŞI SECTORECTOMIILE ŞI CVADRANTECTOMIILECVADRANTECTOMIILE
Conservă o parte din Conservă o parte din tesutul glandular se tesutul glandular se adreseaza stadiilor adreseaza stadiilor incipiente cu localizari incipiente cu localizari uniceunice
Sunt completate de Sunt completate de limadenectomii axilare limadenectomii axilare sau biopsierea gg sau biopsierea gg santinelăsantinelă
Chirurgia oncoplasitcăChirurgia oncoplasitcăAsociază exerezelor largi procedee de Asociază exerezelor largi procedee de
reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin repoziţionarea ţesuturilor mamarerepoziţionarea ţesuturilor mamare
Chirurgia paleativăChirurgia paleativăIcircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului Icircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului
tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash sacircngerare ulcerare infecţiesacircngerare ulcerare infecţie
Chirurgia reconstructivăChirurgia reconstructivăAplicabila după chimio- sau radioterapieAplicabila după chimio- sau radioterapieReconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau Reconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau
implanturi implanturi
ChimioterapiaChimioterapia
Indicaţiile sale icircn terapia cancerului mamar sunt- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii- conversia stadială a tumorii icircn vederea terapiei radicale- paleative fracircnarea evoluţiei formelor depăşitePoate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator
(adjuvantă) pe cale orală ivintraarterială locală (pleură peritoneu) ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF icircn 4-6 cure de 3-5 zile timp de 3-6 luni Medicaţia uzuală constă icircn
1048697 antimetaboliţi 5-fluorouracil (F) capecitabina gemcitabina1048697 ciclofosfamidă (C)thio-TEPA azotiperită1048697 metotrexat (M) melphalan doxorubicină (A) farmorubicină
bleomicină1048697 vincristyn1048697 taxani paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
TUMORILE MALIGNE ALE TUMORILE MALIGNE ALE SAcircNULUISAcircNULUICăile limfaticeCăile limfaticeAPrincipaleAPrincipale- axilară- axilară-mamară internă-mamară internăBAccesorii BAccesorii - transpectorală- transpectorală- retropectorală- retropectorală- axilară - axilară
contralaterală(presternală)contralaterală(presternală)- retrosternală ( drenează icircn gg - retrosternală ( drenează icircn gg
mediastinali şi diafragmatici)mediastinali şi diafragmatici)- accesorie Gerota ndash limfatice - accesorie Gerota ndash limfatice
ce ajung icircn gg cardiei şi ai ce ajung icircn gg cardiei şi ai lig falciformlig falciform
A SARCOMUL MAMARA SARCOMUL MAMARTumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul Tumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul
vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma glandularăglandulară
Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care apare boselat cu tegumente subţiate şi apare boselat cu tegumente subţiate şi congestie venoasă pot fi prezente eroziuni congestie venoasă pot fi prezente eroziuni tegumentare retracţie mamelonarătegumentare retracţie mamelonară
Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte adenopatia axilară)adenopatia axilară)
Tratament ndash mastectomie totală Tratament ndash mastectomie totală
B CANCERUL MAMARB CANCERUL MAMARPrezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani Prezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani
(preclimax şi postclimax) La femei este prima (preclimax şi postclimax) La femei este prima cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi de colde col
Factori favorizanţi Factori favorizanţi - leziuni displazice- leziuni displazice- stări precanceroase- stări precanceroase- tulburări hormonale- tulburări hormonale- factori genetici- factori genetici- factori metabolici- factori metabolici- factori alimentari - factori alimentari
Anatomie patologica Macroscopic se poate prezenta icircn
1) forma nodulară nodul dur prost delimitat alb-gălbui2) forma schirogenă placard nodular cu o mare retracţie fibroasă
adiacentă3) forma encefaloidă de consistenţă moale şi friabilă ca a ţesutului
cerebral4) forma coloidă tumoră moale dar cu cavităţi cu lichid gelatinos
Microscopic - epitelioame glandulare cu celule cilindrice sau cubice- epitelioame papilare ce corespund vegetaţiilor intracanaliculare- forme alveolare reprezentate de celule poligonale aşezate icircn grămezi- forme medulare cu proliferări celulare icircn cordoane
Toate aceste forme prezintă celule cu anizocitoză nuclei tahicromatici şi mitoze atipice care invadează structurile mamare normale şi le dezorganizează fiind aprovizionate de o reţea vasculară bogată dar dezordonată cu densitate mărită a celulelor endoteliale (neoangiogeneză tumorală)
bull Forme anatomoclinice
Mastita acută carcinomatoasă Este o formă extrem de gravă cu evoluţie rapidă care evoluează sub masca unui proces inflamator acut Icircn
funcţie de circumstanţele de apariţie icircntacirclnimMastita carcinomatoasă de lactaţie ndash apare icircn cursul alăptării cu simptomatologia unei mastite acute de
lactaţie ( tumefacţia sacircnului roşeaţa locală temperatură locală crescută)Mastita acutăsubacută icircnafara lactaţiei ndash apare la tinere se insoţeste de adenopatie axilară şi
metastazează precoce
Cancerul mamar icircn sarcină se intercondiţionează negativ evoluţia cancerului acceleracircndu-se cu precocitatea vacircrstei la care se pproduce apariţia
Cancerul chistic este o tumoră elastică cu conţinut brun Pe secţiune apar vegetaţii intrachistice
Cancerul encefaloid este o tumoră moale cu aspect de fluctuenţă e frecvent la tinere poate determinaulceraţii
Cancerul schiros reprezintă o atmosferă de proliferare conjunctiva avacircnd mai multe forme 1048697 schir atrofic la femeile icircn vacircrsta evoluează lent icircn 10-15 ani cu retractia mamelonara a icircntregului sacircn
şi a peretelui toracic1048697 schir pustulos noduli multipli subcutanati descrişi ca noduli de permeaţie (diseminare intraglandulară)
duri nedureroşi Ulcerează şi se infectează dacircnd un aspect supurativ Invazia se face pe cale limfatică
1048697 schir icircn chiurasă prezintă o platoşă conjunctivă ce realizează invazia peretelui toracic evoluacircnd mai rapid ca celelalte forme
Cancerul mamar la vacircrste avansate poate evolua lent şi predominent local
Cancerul de sacircn la barbat (1-2 din cancerele mamare) diferă de cel al femeii prin evoluţie şimetastazare mult mai rapide datorită dezvoltării icircntr-un volum mamar redus
Diagnosticul clinicDiagnosticul clinic
Anamneza Anamneza ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului simptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentuluisimptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentului
Examenul clinicExamenul clinicInspecţieInspecţie ndash modificări de formă şi volum simetrie ndash modificări de formă şi volum simetrie- aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo - aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo
congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa spontană la tumoarespontană la tumoare
Palpare Palpare ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere mamelonarămamelonară
Se va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralSe va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralPledează pentru malignitatePledează pentru malignitate duritatea tumorii conturul difuz duritatea tumorii conturul difuz
neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli durimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţidurimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţi
Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinicMamografia Mamografia Semne de malignitate Semne de malignitate
ndash aspect neomogen ndash aspect neomogen neregulat neregulat spiculiform haloul spiculiform haloul peritumoral peritumoral icircngroşarea icircngroşarea tegumentelor tegumentelor supraiacenteretracţisupraiacenteretracţia microcalcificările a microcalcificările
EcografiaEcografiaTumora neregulată Tumora neregulată
hipoecogenă hipoecogenă neomogenă neomogenă atenuare atenuare posterioară halou posterioară halou ecogenecogen
IRMIRMEvidenţiază Evidenţiază
angiogeneza angiogeneza tumorală dar are o tumorală dar are o specificitate redusă specificitate redusă
BiopsiaBiopsiaStabileşte cu certitudine Stabileşte cu certitudine
diagnosticuldiagnosticul- Puncţie aspirativă - Puncţie aspirativă
sensibilitate 90sensibilitate 90- Biopsie excizională - Biopsie excizională
98 sensibilitate98 sensibilitateMarkerii tumoraliMarkerii tumoraliAu valoare prognostică Au valoare prognostică
numai dacă sunt iniţial numai dacă sunt iniţial crescuţicrescuţi
CA-153 ACE alfa-CA-153 ACE alfa-fetoproteinafetoproteina
StadializareUtilizează sistemul T N M care evaluează independent
tumora ganglionii şi metastazeleT 0 - tumora primară nu poate fi identificatăT 1 - tumora mai mică de 2 cmT 2 - tumora icircntre 2 şi 5 cmT 3 - tumoră mai mare de 5 cmT 4 - tumoră fixată la tegumente sau peretele toracic
N 0 - ganglionii axilari fără metastazeN 1 - ganglionii axilari cu metastaze dar mobiliN 2 - ganglionii axilari cu metastaze confluenţi fixaţiN 3 - ganglionii supraclaviculari cu metastaze sau
edemulBraţului
M 0 - fără metastaze la distanţăM 1 - cu metastaze la distanţă
bullStadializarea cancerului (diagnostic stadial)
bullStadiul 0 Tis N0 M0bullStadiul I T1 sau T2 cu N0 sau N1a şi
M0bullStadiul II T1 sau T2 cu N1b şi M0bullStadiul III oricare T N2 sau N3 şi M0bullStadiul IV oricare T oricare N cu M1
EvoluţieEvoluţieExtensie locală ndash invadează ţesuturile Extensie locală ndash invadează ţesuturile
icircnvecinate peretele toracic icircnvecinate peretele toracic tegumenteletegumentele
Extensie regională pe cale limfatică ndash Extensie regională pe cale limfatică ndash gg axilari supraclaviculari mamari gg axilari supraclaviculari mamari interniinterni
Metastazare ndash plămacircn creier oase Metastazare ndash plămacircn creier oase ficatficat
TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI DE SAcircNDE SAcircN
Este complex stadial şi multimodal cu Este complex stadial şi multimodal cu mijloace aplicate simultan sau secvenţialmijloace aplicate simultan sau secvenţial
- Chirurgical ndash de exereză (radicală - Chirurgical ndash de exereză (radicală conservatoare oncoplastică)conservatoare oncoplastică)
- reconstructiv- reconstructiv- Chimioterapie- Chimioterapie- Radioterapie- Radioterapie- Hormonoterapie- Hormonoterapie- Imunoterapie- Imunoterapie
Chirurgia radicalăChirurgia radicală ndash mastectomiile radicale ndash mastectomiile radicaleExtirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu Extirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu
limfoganglionii axilarilimfoganglionii axilariOperaţia HallstedOperaţia Hallsted ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu
muşchii pectorali fasciile pectorală şi muşchii pectorali fasciile pectorală şi interpectorală gg axilariinterpectorală gg axilari
Operaţia PateyOperaţia Patey ndash extirpă pectoralul mic ndash extirpă pectoralul micOperaţia MaddenOperaţia Madden ndash conservă ambii pectorali ndash conservă ambii pectoraliOperatia Trestioreanu ndash Operatia Trestioreanu ndash extirpă micul pectoral şi extirpă micul pectoral şi
abordează axila printr-o breşă icircn marele abordează axila printr-o breşă icircn marele pectoralpectoral
Operatia Chiricuţă ndash Operatia Chiricuţă ndash ldquohimerizarea pectoralilorrdquoldquohimerizarea pectoralilorrdquo
Chirurgia Chirurgia conservatoareconservatoare
SECTORECTOMIILE ŞI SECTORECTOMIILE ŞI CVADRANTECTOMIILECVADRANTECTOMIILE
Conservă o parte din Conservă o parte din tesutul glandular se tesutul glandular se adreseaza stadiilor adreseaza stadiilor incipiente cu localizari incipiente cu localizari uniceunice
Sunt completate de Sunt completate de limadenectomii axilare limadenectomii axilare sau biopsierea gg sau biopsierea gg santinelăsantinelă
Chirurgia oncoplasitcăChirurgia oncoplasitcăAsociază exerezelor largi procedee de Asociază exerezelor largi procedee de
reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin repoziţionarea ţesuturilor mamarerepoziţionarea ţesuturilor mamare
Chirurgia paleativăChirurgia paleativăIcircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului Icircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului
tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash sacircngerare ulcerare infecţiesacircngerare ulcerare infecţie
Chirurgia reconstructivăChirurgia reconstructivăAplicabila după chimio- sau radioterapieAplicabila după chimio- sau radioterapieReconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau Reconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau
implanturi implanturi
ChimioterapiaChimioterapia
Indicaţiile sale icircn terapia cancerului mamar sunt- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii- conversia stadială a tumorii icircn vederea terapiei radicale- paleative fracircnarea evoluţiei formelor depăşitePoate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator
(adjuvantă) pe cale orală ivintraarterială locală (pleură peritoneu) ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF icircn 4-6 cure de 3-5 zile timp de 3-6 luni Medicaţia uzuală constă icircn
1048697 antimetaboliţi 5-fluorouracil (F) capecitabina gemcitabina1048697 ciclofosfamidă (C)thio-TEPA azotiperită1048697 metotrexat (M) melphalan doxorubicină (A) farmorubicină
bleomicină1048697 vincristyn1048697 taxani paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
A SARCOMUL MAMARA SARCOMUL MAMARTumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul Tumora cu incidenţă scăzută apare icircn jurul
vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma vacircrstei de 40 de anidezvoltată din stroma glandularăglandulară
Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care Clinic ndash tumoare ce deformează sacircnul care apare boselat cu tegumente subţiate şi apare boselat cu tegumente subţiate şi congestie venoasă pot fi prezente eroziuni congestie venoasă pot fi prezente eroziuni tegumentare retracţie mamelonarătegumentare retracţie mamelonară
Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte adenopatia axilară)adenopatia axilară)
Tratament ndash mastectomie totală Tratament ndash mastectomie totală
B CANCERUL MAMARB CANCERUL MAMARPrezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani Prezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani
(preclimax şi postclimax) La femei este prima (preclimax şi postclimax) La femei este prima cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi de colde col
Factori favorizanţi Factori favorizanţi - leziuni displazice- leziuni displazice- stări precanceroase- stări precanceroase- tulburări hormonale- tulburări hormonale- factori genetici- factori genetici- factori metabolici- factori metabolici- factori alimentari - factori alimentari
Anatomie patologica Macroscopic se poate prezenta icircn
1) forma nodulară nodul dur prost delimitat alb-gălbui2) forma schirogenă placard nodular cu o mare retracţie fibroasă
adiacentă3) forma encefaloidă de consistenţă moale şi friabilă ca a ţesutului
cerebral4) forma coloidă tumoră moale dar cu cavităţi cu lichid gelatinos
Microscopic - epitelioame glandulare cu celule cilindrice sau cubice- epitelioame papilare ce corespund vegetaţiilor intracanaliculare- forme alveolare reprezentate de celule poligonale aşezate icircn grămezi- forme medulare cu proliferări celulare icircn cordoane
Toate aceste forme prezintă celule cu anizocitoză nuclei tahicromatici şi mitoze atipice care invadează structurile mamare normale şi le dezorganizează fiind aprovizionate de o reţea vasculară bogată dar dezordonată cu densitate mărită a celulelor endoteliale (neoangiogeneză tumorală)
bull Forme anatomoclinice
Mastita acută carcinomatoasă Este o formă extrem de gravă cu evoluţie rapidă care evoluează sub masca unui proces inflamator acut Icircn
funcţie de circumstanţele de apariţie icircntacirclnimMastita carcinomatoasă de lactaţie ndash apare icircn cursul alăptării cu simptomatologia unei mastite acute de
lactaţie ( tumefacţia sacircnului roşeaţa locală temperatură locală crescută)Mastita acutăsubacută icircnafara lactaţiei ndash apare la tinere se insoţeste de adenopatie axilară şi
metastazează precoce
Cancerul mamar icircn sarcină se intercondiţionează negativ evoluţia cancerului acceleracircndu-se cu precocitatea vacircrstei la care se pproduce apariţia
Cancerul chistic este o tumoră elastică cu conţinut brun Pe secţiune apar vegetaţii intrachistice
Cancerul encefaloid este o tumoră moale cu aspect de fluctuenţă e frecvent la tinere poate determinaulceraţii
Cancerul schiros reprezintă o atmosferă de proliferare conjunctiva avacircnd mai multe forme 1048697 schir atrofic la femeile icircn vacircrsta evoluează lent icircn 10-15 ani cu retractia mamelonara a icircntregului sacircn
şi a peretelui toracic1048697 schir pustulos noduli multipli subcutanati descrişi ca noduli de permeaţie (diseminare intraglandulară)
duri nedureroşi Ulcerează şi se infectează dacircnd un aspect supurativ Invazia se face pe cale limfatică
1048697 schir icircn chiurasă prezintă o platoşă conjunctivă ce realizează invazia peretelui toracic evoluacircnd mai rapid ca celelalte forme
Cancerul mamar la vacircrste avansate poate evolua lent şi predominent local
Cancerul de sacircn la barbat (1-2 din cancerele mamare) diferă de cel al femeii prin evoluţie şimetastazare mult mai rapide datorită dezvoltării icircntr-un volum mamar redus
Diagnosticul clinicDiagnosticul clinic
Anamneza Anamneza ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului simptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentuluisimptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentului
Examenul clinicExamenul clinicInspecţieInspecţie ndash modificări de formă şi volum simetrie ndash modificări de formă şi volum simetrie- aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo - aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo
congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa spontană la tumoarespontană la tumoare
Palpare Palpare ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere mamelonarămamelonară
Se va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralSe va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralPledează pentru malignitatePledează pentru malignitate duritatea tumorii conturul difuz duritatea tumorii conturul difuz
neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli durimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţidurimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţi
Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinicMamografia Mamografia Semne de malignitate Semne de malignitate
ndash aspect neomogen ndash aspect neomogen neregulat neregulat spiculiform haloul spiculiform haloul peritumoral peritumoral icircngroşarea icircngroşarea tegumentelor tegumentelor supraiacenteretracţisupraiacenteretracţia microcalcificările a microcalcificările
EcografiaEcografiaTumora neregulată Tumora neregulată
hipoecogenă hipoecogenă neomogenă neomogenă atenuare atenuare posterioară halou posterioară halou ecogenecogen
IRMIRMEvidenţiază Evidenţiază
angiogeneza angiogeneza tumorală dar are o tumorală dar are o specificitate redusă specificitate redusă
BiopsiaBiopsiaStabileşte cu certitudine Stabileşte cu certitudine
diagnosticuldiagnosticul- Puncţie aspirativă - Puncţie aspirativă
sensibilitate 90sensibilitate 90- Biopsie excizională - Biopsie excizională
98 sensibilitate98 sensibilitateMarkerii tumoraliMarkerii tumoraliAu valoare prognostică Au valoare prognostică
numai dacă sunt iniţial numai dacă sunt iniţial crescuţicrescuţi
CA-153 ACE alfa-CA-153 ACE alfa-fetoproteinafetoproteina
StadializareUtilizează sistemul T N M care evaluează independent
tumora ganglionii şi metastazeleT 0 - tumora primară nu poate fi identificatăT 1 - tumora mai mică de 2 cmT 2 - tumora icircntre 2 şi 5 cmT 3 - tumoră mai mare de 5 cmT 4 - tumoră fixată la tegumente sau peretele toracic
N 0 - ganglionii axilari fără metastazeN 1 - ganglionii axilari cu metastaze dar mobiliN 2 - ganglionii axilari cu metastaze confluenţi fixaţiN 3 - ganglionii supraclaviculari cu metastaze sau
edemulBraţului
M 0 - fără metastaze la distanţăM 1 - cu metastaze la distanţă
bullStadializarea cancerului (diagnostic stadial)
bullStadiul 0 Tis N0 M0bullStadiul I T1 sau T2 cu N0 sau N1a şi
M0bullStadiul II T1 sau T2 cu N1b şi M0bullStadiul III oricare T N2 sau N3 şi M0bullStadiul IV oricare T oricare N cu M1
EvoluţieEvoluţieExtensie locală ndash invadează ţesuturile Extensie locală ndash invadează ţesuturile
icircnvecinate peretele toracic icircnvecinate peretele toracic tegumenteletegumentele
Extensie regională pe cale limfatică ndash Extensie regională pe cale limfatică ndash gg axilari supraclaviculari mamari gg axilari supraclaviculari mamari interniinterni
Metastazare ndash plămacircn creier oase Metastazare ndash plămacircn creier oase ficatficat
TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI DE SAcircNDE SAcircN
Este complex stadial şi multimodal cu Este complex stadial şi multimodal cu mijloace aplicate simultan sau secvenţialmijloace aplicate simultan sau secvenţial
- Chirurgical ndash de exereză (radicală - Chirurgical ndash de exereză (radicală conservatoare oncoplastică)conservatoare oncoplastică)
- reconstructiv- reconstructiv- Chimioterapie- Chimioterapie- Radioterapie- Radioterapie- Hormonoterapie- Hormonoterapie- Imunoterapie- Imunoterapie
Chirurgia radicalăChirurgia radicală ndash mastectomiile radicale ndash mastectomiile radicaleExtirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu Extirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu
limfoganglionii axilarilimfoganglionii axilariOperaţia HallstedOperaţia Hallsted ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu
muşchii pectorali fasciile pectorală şi muşchii pectorali fasciile pectorală şi interpectorală gg axilariinterpectorală gg axilari
Operaţia PateyOperaţia Patey ndash extirpă pectoralul mic ndash extirpă pectoralul micOperaţia MaddenOperaţia Madden ndash conservă ambii pectorali ndash conservă ambii pectoraliOperatia Trestioreanu ndash Operatia Trestioreanu ndash extirpă micul pectoral şi extirpă micul pectoral şi
abordează axila printr-o breşă icircn marele abordează axila printr-o breşă icircn marele pectoralpectoral
Operatia Chiricuţă ndash Operatia Chiricuţă ndash ldquohimerizarea pectoralilorrdquoldquohimerizarea pectoralilorrdquo
Chirurgia Chirurgia conservatoareconservatoare
SECTORECTOMIILE ŞI SECTORECTOMIILE ŞI CVADRANTECTOMIILECVADRANTECTOMIILE
Conservă o parte din Conservă o parte din tesutul glandular se tesutul glandular se adreseaza stadiilor adreseaza stadiilor incipiente cu localizari incipiente cu localizari uniceunice
Sunt completate de Sunt completate de limadenectomii axilare limadenectomii axilare sau biopsierea gg sau biopsierea gg santinelăsantinelă
Chirurgia oncoplasitcăChirurgia oncoplasitcăAsociază exerezelor largi procedee de Asociază exerezelor largi procedee de
reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin repoziţionarea ţesuturilor mamarerepoziţionarea ţesuturilor mamare
Chirurgia paleativăChirurgia paleativăIcircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului Icircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului
tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash sacircngerare ulcerare infecţiesacircngerare ulcerare infecţie
Chirurgia reconstructivăChirurgia reconstructivăAplicabila după chimio- sau radioterapieAplicabila după chimio- sau radioterapieReconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau Reconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau
implanturi implanturi
ChimioterapiaChimioterapia
Indicaţiile sale icircn terapia cancerului mamar sunt- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii- conversia stadială a tumorii icircn vederea terapiei radicale- paleative fracircnarea evoluţiei formelor depăşitePoate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator
(adjuvantă) pe cale orală ivintraarterială locală (pleură peritoneu) ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF icircn 4-6 cure de 3-5 zile timp de 3-6 luni Medicaţia uzuală constă icircn
1048697 antimetaboliţi 5-fluorouracil (F) capecitabina gemcitabina1048697 ciclofosfamidă (C)thio-TEPA azotiperită1048697 metotrexat (M) melphalan doxorubicină (A) farmorubicină
bleomicină1048697 vincristyn1048697 taxani paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
B CANCERUL MAMARB CANCERUL MAMARPrezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani Prezintă incidenţă crescută icircntre 40 şi 70 de ani
(preclimax şi postclimax) La femei este prima (preclimax şi postclimax) La femei este prima cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi cauză de deces prin cancer urmat de cel gastric şi de colde col
Factori favorizanţi Factori favorizanţi - leziuni displazice- leziuni displazice- stări precanceroase- stări precanceroase- tulburări hormonale- tulburări hormonale- factori genetici- factori genetici- factori metabolici- factori metabolici- factori alimentari - factori alimentari
Anatomie patologica Macroscopic se poate prezenta icircn
1) forma nodulară nodul dur prost delimitat alb-gălbui2) forma schirogenă placard nodular cu o mare retracţie fibroasă
adiacentă3) forma encefaloidă de consistenţă moale şi friabilă ca a ţesutului
cerebral4) forma coloidă tumoră moale dar cu cavităţi cu lichid gelatinos
Microscopic - epitelioame glandulare cu celule cilindrice sau cubice- epitelioame papilare ce corespund vegetaţiilor intracanaliculare- forme alveolare reprezentate de celule poligonale aşezate icircn grămezi- forme medulare cu proliferări celulare icircn cordoane
Toate aceste forme prezintă celule cu anizocitoză nuclei tahicromatici şi mitoze atipice care invadează structurile mamare normale şi le dezorganizează fiind aprovizionate de o reţea vasculară bogată dar dezordonată cu densitate mărită a celulelor endoteliale (neoangiogeneză tumorală)
bull Forme anatomoclinice
Mastita acută carcinomatoasă Este o formă extrem de gravă cu evoluţie rapidă care evoluează sub masca unui proces inflamator acut Icircn
funcţie de circumstanţele de apariţie icircntacirclnimMastita carcinomatoasă de lactaţie ndash apare icircn cursul alăptării cu simptomatologia unei mastite acute de
lactaţie ( tumefacţia sacircnului roşeaţa locală temperatură locală crescută)Mastita acutăsubacută icircnafara lactaţiei ndash apare la tinere se insoţeste de adenopatie axilară şi
metastazează precoce
Cancerul mamar icircn sarcină se intercondiţionează negativ evoluţia cancerului acceleracircndu-se cu precocitatea vacircrstei la care se pproduce apariţia
Cancerul chistic este o tumoră elastică cu conţinut brun Pe secţiune apar vegetaţii intrachistice
Cancerul encefaloid este o tumoră moale cu aspect de fluctuenţă e frecvent la tinere poate determinaulceraţii
Cancerul schiros reprezintă o atmosferă de proliferare conjunctiva avacircnd mai multe forme 1048697 schir atrofic la femeile icircn vacircrsta evoluează lent icircn 10-15 ani cu retractia mamelonara a icircntregului sacircn
şi a peretelui toracic1048697 schir pustulos noduli multipli subcutanati descrişi ca noduli de permeaţie (diseminare intraglandulară)
duri nedureroşi Ulcerează şi se infectează dacircnd un aspect supurativ Invazia se face pe cale limfatică
1048697 schir icircn chiurasă prezintă o platoşă conjunctivă ce realizează invazia peretelui toracic evoluacircnd mai rapid ca celelalte forme
Cancerul mamar la vacircrste avansate poate evolua lent şi predominent local
Cancerul de sacircn la barbat (1-2 din cancerele mamare) diferă de cel al femeii prin evoluţie şimetastazare mult mai rapide datorită dezvoltării icircntr-un volum mamar redus
Diagnosticul clinicDiagnosticul clinic
Anamneza Anamneza ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului simptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentuluisimptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentului
Examenul clinicExamenul clinicInspecţieInspecţie ndash modificări de formă şi volum simetrie ndash modificări de formă şi volum simetrie- aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo - aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo
congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa spontană la tumoarespontană la tumoare
Palpare Palpare ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere mamelonarămamelonară
Se va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralSe va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralPledează pentru malignitatePledează pentru malignitate duritatea tumorii conturul difuz duritatea tumorii conturul difuz
neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli durimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţidurimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţi
Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinicMamografia Mamografia Semne de malignitate Semne de malignitate
ndash aspect neomogen ndash aspect neomogen neregulat neregulat spiculiform haloul spiculiform haloul peritumoral peritumoral icircngroşarea icircngroşarea tegumentelor tegumentelor supraiacenteretracţisupraiacenteretracţia microcalcificările a microcalcificările
EcografiaEcografiaTumora neregulată Tumora neregulată
hipoecogenă hipoecogenă neomogenă neomogenă atenuare atenuare posterioară halou posterioară halou ecogenecogen
IRMIRMEvidenţiază Evidenţiază
angiogeneza angiogeneza tumorală dar are o tumorală dar are o specificitate redusă specificitate redusă
BiopsiaBiopsiaStabileşte cu certitudine Stabileşte cu certitudine
diagnosticuldiagnosticul- Puncţie aspirativă - Puncţie aspirativă
sensibilitate 90sensibilitate 90- Biopsie excizională - Biopsie excizională
98 sensibilitate98 sensibilitateMarkerii tumoraliMarkerii tumoraliAu valoare prognostică Au valoare prognostică
numai dacă sunt iniţial numai dacă sunt iniţial crescuţicrescuţi
CA-153 ACE alfa-CA-153 ACE alfa-fetoproteinafetoproteina
StadializareUtilizează sistemul T N M care evaluează independent
tumora ganglionii şi metastazeleT 0 - tumora primară nu poate fi identificatăT 1 - tumora mai mică de 2 cmT 2 - tumora icircntre 2 şi 5 cmT 3 - tumoră mai mare de 5 cmT 4 - tumoră fixată la tegumente sau peretele toracic
N 0 - ganglionii axilari fără metastazeN 1 - ganglionii axilari cu metastaze dar mobiliN 2 - ganglionii axilari cu metastaze confluenţi fixaţiN 3 - ganglionii supraclaviculari cu metastaze sau
edemulBraţului
M 0 - fără metastaze la distanţăM 1 - cu metastaze la distanţă
bullStadializarea cancerului (diagnostic stadial)
bullStadiul 0 Tis N0 M0bullStadiul I T1 sau T2 cu N0 sau N1a şi
M0bullStadiul II T1 sau T2 cu N1b şi M0bullStadiul III oricare T N2 sau N3 şi M0bullStadiul IV oricare T oricare N cu M1
EvoluţieEvoluţieExtensie locală ndash invadează ţesuturile Extensie locală ndash invadează ţesuturile
icircnvecinate peretele toracic icircnvecinate peretele toracic tegumenteletegumentele
Extensie regională pe cale limfatică ndash Extensie regională pe cale limfatică ndash gg axilari supraclaviculari mamari gg axilari supraclaviculari mamari interniinterni
Metastazare ndash plămacircn creier oase Metastazare ndash plămacircn creier oase ficatficat
TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI DE SAcircNDE SAcircN
Este complex stadial şi multimodal cu Este complex stadial şi multimodal cu mijloace aplicate simultan sau secvenţialmijloace aplicate simultan sau secvenţial
- Chirurgical ndash de exereză (radicală - Chirurgical ndash de exereză (radicală conservatoare oncoplastică)conservatoare oncoplastică)
- reconstructiv- reconstructiv- Chimioterapie- Chimioterapie- Radioterapie- Radioterapie- Hormonoterapie- Hormonoterapie- Imunoterapie- Imunoterapie
Chirurgia radicalăChirurgia radicală ndash mastectomiile radicale ndash mastectomiile radicaleExtirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu Extirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu
limfoganglionii axilarilimfoganglionii axilariOperaţia HallstedOperaţia Hallsted ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu
muşchii pectorali fasciile pectorală şi muşchii pectorali fasciile pectorală şi interpectorală gg axilariinterpectorală gg axilari
Operaţia PateyOperaţia Patey ndash extirpă pectoralul mic ndash extirpă pectoralul micOperaţia MaddenOperaţia Madden ndash conservă ambii pectorali ndash conservă ambii pectoraliOperatia Trestioreanu ndash Operatia Trestioreanu ndash extirpă micul pectoral şi extirpă micul pectoral şi
abordează axila printr-o breşă icircn marele abordează axila printr-o breşă icircn marele pectoralpectoral
Operatia Chiricuţă ndash Operatia Chiricuţă ndash ldquohimerizarea pectoralilorrdquoldquohimerizarea pectoralilorrdquo
Chirurgia Chirurgia conservatoareconservatoare
SECTORECTOMIILE ŞI SECTORECTOMIILE ŞI CVADRANTECTOMIILECVADRANTECTOMIILE
Conservă o parte din Conservă o parte din tesutul glandular se tesutul glandular se adreseaza stadiilor adreseaza stadiilor incipiente cu localizari incipiente cu localizari uniceunice
Sunt completate de Sunt completate de limadenectomii axilare limadenectomii axilare sau biopsierea gg sau biopsierea gg santinelăsantinelă
Chirurgia oncoplasitcăChirurgia oncoplasitcăAsociază exerezelor largi procedee de Asociază exerezelor largi procedee de
reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin repoziţionarea ţesuturilor mamarerepoziţionarea ţesuturilor mamare
Chirurgia paleativăChirurgia paleativăIcircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului Icircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului
tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash sacircngerare ulcerare infecţiesacircngerare ulcerare infecţie
Chirurgia reconstructivăChirurgia reconstructivăAplicabila după chimio- sau radioterapieAplicabila după chimio- sau radioterapieReconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau Reconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau
implanturi implanturi
ChimioterapiaChimioterapia
Indicaţiile sale icircn terapia cancerului mamar sunt- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii- conversia stadială a tumorii icircn vederea terapiei radicale- paleative fracircnarea evoluţiei formelor depăşitePoate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator
(adjuvantă) pe cale orală ivintraarterială locală (pleură peritoneu) ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF icircn 4-6 cure de 3-5 zile timp de 3-6 luni Medicaţia uzuală constă icircn
1048697 antimetaboliţi 5-fluorouracil (F) capecitabina gemcitabina1048697 ciclofosfamidă (C)thio-TEPA azotiperită1048697 metotrexat (M) melphalan doxorubicină (A) farmorubicină
bleomicină1048697 vincristyn1048697 taxani paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
Anatomie patologica Macroscopic se poate prezenta icircn
1) forma nodulară nodul dur prost delimitat alb-gălbui2) forma schirogenă placard nodular cu o mare retracţie fibroasă
adiacentă3) forma encefaloidă de consistenţă moale şi friabilă ca a ţesutului
cerebral4) forma coloidă tumoră moale dar cu cavităţi cu lichid gelatinos
Microscopic - epitelioame glandulare cu celule cilindrice sau cubice- epitelioame papilare ce corespund vegetaţiilor intracanaliculare- forme alveolare reprezentate de celule poligonale aşezate icircn grămezi- forme medulare cu proliferări celulare icircn cordoane
Toate aceste forme prezintă celule cu anizocitoză nuclei tahicromatici şi mitoze atipice care invadează structurile mamare normale şi le dezorganizează fiind aprovizionate de o reţea vasculară bogată dar dezordonată cu densitate mărită a celulelor endoteliale (neoangiogeneză tumorală)
bull Forme anatomoclinice
Mastita acută carcinomatoasă Este o formă extrem de gravă cu evoluţie rapidă care evoluează sub masca unui proces inflamator acut Icircn
funcţie de circumstanţele de apariţie icircntacirclnimMastita carcinomatoasă de lactaţie ndash apare icircn cursul alăptării cu simptomatologia unei mastite acute de
lactaţie ( tumefacţia sacircnului roşeaţa locală temperatură locală crescută)Mastita acutăsubacută icircnafara lactaţiei ndash apare la tinere se insoţeste de adenopatie axilară şi
metastazează precoce
Cancerul mamar icircn sarcină se intercondiţionează negativ evoluţia cancerului acceleracircndu-se cu precocitatea vacircrstei la care se pproduce apariţia
Cancerul chistic este o tumoră elastică cu conţinut brun Pe secţiune apar vegetaţii intrachistice
Cancerul encefaloid este o tumoră moale cu aspect de fluctuenţă e frecvent la tinere poate determinaulceraţii
Cancerul schiros reprezintă o atmosferă de proliferare conjunctiva avacircnd mai multe forme 1048697 schir atrofic la femeile icircn vacircrsta evoluează lent icircn 10-15 ani cu retractia mamelonara a icircntregului sacircn
şi a peretelui toracic1048697 schir pustulos noduli multipli subcutanati descrişi ca noduli de permeaţie (diseminare intraglandulară)
duri nedureroşi Ulcerează şi se infectează dacircnd un aspect supurativ Invazia se face pe cale limfatică
1048697 schir icircn chiurasă prezintă o platoşă conjunctivă ce realizează invazia peretelui toracic evoluacircnd mai rapid ca celelalte forme
Cancerul mamar la vacircrste avansate poate evolua lent şi predominent local
Cancerul de sacircn la barbat (1-2 din cancerele mamare) diferă de cel al femeii prin evoluţie şimetastazare mult mai rapide datorită dezvoltării icircntr-un volum mamar redus
Diagnosticul clinicDiagnosticul clinic
Anamneza Anamneza ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului simptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentuluisimptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentului
Examenul clinicExamenul clinicInspecţieInspecţie ndash modificări de formă şi volum simetrie ndash modificări de formă şi volum simetrie- aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo - aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo
congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa spontană la tumoarespontană la tumoare
Palpare Palpare ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere mamelonarămamelonară
Se va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralSe va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralPledează pentru malignitatePledează pentru malignitate duritatea tumorii conturul difuz duritatea tumorii conturul difuz
neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli durimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţidurimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţi
Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinicMamografia Mamografia Semne de malignitate Semne de malignitate
ndash aspect neomogen ndash aspect neomogen neregulat neregulat spiculiform haloul spiculiform haloul peritumoral peritumoral icircngroşarea icircngroşarea tegumentelor tegumentelor supraiacenteretracţisupraiacenteretracţia microcalcificările a microcalcificările
EcografiaEcografiaTumora neregulată Tumora neregulată
hipoecogenă hipoecogenă neomogenă neomogenă atenuare atenuare posterioară halou posterioară halou ecogenecogen
IRMIRMEvidenţiază Evidenţiază
angiogeneza angiogeneza tumorală dar are o tumorală dar are o specificitate redusă specificitate redusă
BiopsiaBiopsiaStabileşte cu certitudine Stabileşte cu certitudine
diagnosticuldiagnosticul- Puncţie aspirativă - Puncţie aspirativă
sensibilitate 90sensibilitate 90- Biopsie excizională - Biopsie excizională
98 sensibilitate98 sensibilitateMarkerii tumoraliMarkerii tumoraliAu valoare prognostică Au valoare prognostică
numai dacă sunt iniţial numai dacă sunt iniţial crescuţicrescuţi
CA-153 ACE alfa-CA-153 ACE alfa-fetoproteinafetoproteina
StadializareUtilizează sistemul T N M care evaluează independent
tumora ganglionii şi metastazeleT 0 - tumora primară nu poate fi identificatăT 1 - tumora mai mică de 2 cmT 2 - tumora icircntre 2 şi 5 cmT 3 - tumoră mai mare de 5 cmT 4 - tumoră fixată la tegumente sau peretele toracic
N 0 - ganglionii axilari fără metastazeN 1 - ganglionii axilari cu metastaze dar mobiliN 2 - ganglionii axilari cu metastaze confluenţi fixaţiN 3 - ganglionii supraclaviculari cu metastaze sau
edemulBraţului
M 0 - fără metastaze la distanţăM 1 - cu metastaze la distanţă
bullStadializarea cancerului (diagnostic stadial)
bullStadiul 0 Tis N0 M0bullStadiul I T1 sau T2 cu N0 sau N1a şi
M0bullStadiul II T1 sau T2 cu N1b şi M0bullStadiul III oricare T N2 sau N3 şi M0bullStadiul IV oricare T oricare N cu M1
EvoluţieEvoluţieExtensie locală ndash invadează ţesuturile Extensie locală ndash invadează ţesuturile
icircnvecinate peretele toracic icircnvecinate peretele toracic tegumenteletegumentele
Extensie regională pe cale limfatică ndash Extensie regională pe cale limfatică ndash gg axilari supraclaviculari mamari gg axilari supraclaviculari mamari interniinterni
Metastazare ndash plămacircn creier oase Metastazare ndash plămacircn creier oase ficatficat
TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI DE SAcircNDE SAcircN
Este complex stadial şi multimodal cu Este complex stadial şi multimodal cu mijloace aplicate simultan sau secvenţialmijloace aplicate simultan sau secvenţial
- Chirurgical ndash de exereză (radicală - Chirurgical ndash de exereză (radicală conservatoare oncoplastică)conservatoare oncoplastică)
- reconstructiv- reconstructiv- Chimioterapie- Chimioterapie- Radioterapie- Radioterapie- Hormonoterapie- Hormonoterapie- Imunoterapie- Imunoterapie
Chirurgia radicalăChirurgia radicală ndash mastectomiile radicale ndash mastectomiile radicaleExtirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu Extirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu
limfoganglionii axilarilimfoganglionii axilariOperaţia HallstedOperaţia Hallsted ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu
muşchii pectorali fasciile pectorală şi muşchii pectorali fasciile pectorală şi interpectorală gg axilariinterpectorală gg axilari
Operaţia PateyOperaţia Patey ndash extirpă pectoralul mic ndash extirpă pectoralul micOperaţia MaddenOperaţia Madden ndash conservă ambii pectorali ndash conservă ambii pectoraliOperatia Trestioreanu ndash Operatia Trestioreanu ndash extirpă micul pectoral şi extirpă micul pectoral şi
abordează axila printr-o breşă icircn marele abordează axila printr-o breşă icircn marele pectoralpectoral
Operatia Chiricuţă ndash Operatia Chiricuţă ndash ldquohimerizarea pectoralilorrdquoldquohimerizarea pectoralilorrdquo
Chirurgia Chirurgia conservatoareconservatoare
SECTORECTOMIILE ŞI SECTORECTOMIILE ŞI CVADRANTECTOMIILECVADRANTECTOMIILE
Conservă o parte din Conservă o parte din tesutul glandular se tesutul glandular se adreseaza stadiilor adreseaza stadiilor incipiente cu localizari incipiente cu localizari uniceunice
Sunt completate de Sunt completate de limadenectomii axilare limadenectomii axilare sau biopsierea gg sau biopsierea gg santinelăsantinelă
Chirurgia oncoplasitcăChirurgia oncoplasitcăAsociază exerezelor largi procedee de Asociază exerezelor largi procedee de
reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin repoziţionarea ţesuturilor mamarerepoziţionarea ţesuturilor mamare
Chirurgia paleativăChirurgia paleativăIcircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului Icircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului
tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash sacircngerare ulcerare infecţiesacircngerare ulcerare infecţie
Chirurgia reconstructivăChirurgia reconstructivăAplicabila după chimio- sau radioterapieAplicabila după chimio- sau radioterapieReconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau Reconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau
implanturi implanturi
ChimioterapiaChimioterapia
Indicaţiile sale icircn terapia cancerului mamar sunt- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii- conversia stadială a tumorii icircn vederea terapiei radicale- paleative fracircnarea evoluţiei formelor depăşitePoate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator
(adjuvantă) pe cale orală ivintraarterială locală (pleură peritoneu) ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF icircn 4-6 cure de 3-5 zile timp de 3-6 luni Medicaţia uzuală constă icircn
1048697 antimetaboliţi 5-fluorouracil (F) capecitabina gemcitabina1048697 ciclofosfamidă (C)thio-TEPA azotiperită1048697 metotrexat (M) melphalan doxorubicină (A) farmorubicină
bleomicină1048697 vincristyn1048697 taxani paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
bull Forme anatomoclinice
Mastita acută carcinomatoasă Este o formă extrem de gravă cu evoluţie rapidă care evoluează sub masca unui proces inflamator acut Icircn
funcţie de circumstanţele de apariţie icircntacirclnimMastita carcinomatoasă de lactaţie ndash apare icircn cursul alăptării cu simptomatologia unei mastite acute de
lactaţie ( tumefacţia sacircnului roşeaţa locală temperatură locală crescută)Mastita acutăsubacută icircnafara lactaţiei ndash apare la tinere se insoţeste de adenopatie axilară şi
metastazează precoce
Cancerul mamar icircn sarcină se intercondiţionează negativ evoluţia cancerului acceleracircndu-se cu precocitatea vacircrstei la care se pproduce apariţia
Cancerul chistic este o tumoră elastică cu conţinut brun Pe secţiune apar vegetaţii intrachistice
Cancerul encefaloid este o tumoră moale cu aspect de fluctuenţă e frecvent la tinere poate determinaulceraţii
Cancerul schiros reprezintă o atmosferă de proliferare conjunctiva avacircnd mai multe forme 1048697 schir atrofic la femeile icircn vacircrsta evoluează lent icircn 10-15 ani cu retractia mamelonara a icircntregului sacircn
şi a peretelui toracic1048697 schir pustulos noduli multipli subcutanati descrişi ca noduli de permeaţie (diseminare intraglandulară)
duri nedureroşi Ulcerează şi se infectează dacircnd un aspect supurativ Invazia se face pe cale limfatică
1048697 schir icircn chiurasă prezintă o platoşă conjunctivă ce realizează invazia peretelui toracic evoluacircnd mai rapid ca celelalte forme
Cancerul mamar la vacircrste avansate poate evolua lent şi predominent local
Cancerul de sacircn la barbat (1-2 din cancerele mamare) diferă de cel al femeii prin evoluţie şimetastazare mult mai rapide datorită dezvoltării icircntr-un volum mamar redus
Diagnosticul clinicDiagnosticul clinic
Anamneza Anamneza ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului simptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentuluisimptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentului
Examenul clinicExamenul clinicInspecţieInspecţie ndash modificări de formă şi volum simetrie ndash modificări de formă şi volum simetrie- aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo - aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo
congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa spontană la tumoarespontană la tumoare
Palpare Palpare ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere mamelonarămamelonară
Se va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralSe va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralPledează pentru malignitatePledează pentru malignitate duritatea tumorii conturul difuz duritatea tumorii conturul difuz
neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli durimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţidurimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţi
Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinicMamografia Mamografia Semne de malignitate Semne de malignitate
ndash aspect neomogen ndash aspect neomogen neregulat neregulat spiculiform haloul spiculiform haloul peritumoral peritumoral icircngroşarea icircngroşarea tegumentelor tegumentelor supraiacenteretracţisupraiacenteretracţia microcalcificările a microcalcificările
EcografiaEcografiaTumora neregulată Tumora neregulată
hipoecogenă hipoecogenă neomogenă neomogenă atenuare atenuare posterioară halou posterioară halou ecogenecogen
IRMIRMEvidenţiază Evidenţiază
angiogeneza angiogeneza tumorală dar are o tumorală dar are o specificitate redusă specificitate redusă
BiopsiaBiopsiaStabileşte cu certitudine Stabileşte cu certitudine
diagnosticuldiagnosticul- Puncţie aspirativă - Puncţie aspirativă
sensibilitate 90sensibilitate 90- Biopsie excizională - Biopsie excizională
98 sensibilitate98 sensibilitateMarkerii tumoraliMarkerii tumoraliAu valoare prognostică Au valoare prognostică
numai dacă sunt iniţial numai dacă sunt iniţial crescuţicrescuţi
CA-153 ACE alfa-CA-153 ACE alfa-fetoproteinafetoproteina
StadializareUtilizează sistemul T N M care evaluează independent
tumora ganglionii şi metastazeleT 0 - tumora primară nu poate fi identificatăT 1 - tumora mai mică de 2 cmT 2 - tumora icircntre 2 şi 5 cmT 3 - tumoră mai mare de 5 cmT 4 - tumoră fixată la tegumente sau peretele toracic
N 0 - ganglionii axilari fără metastazeN 1 - ganglionii axilari cu metastaze dar mobiliN 2 - ganglionii axilari cu metastaze confluenţi fixaţiN 3 - ganglionii supraclaviculari cu metastaze sau
edemulBraţului
M 0 - fără metastaze la distanţăM 1 - cu metastaze la distanţă
bullStadializarea cancerului (diagnostic stadial)
bullStadiul 0 Tis N0 M0bullStadiul I T1 sau T2 cu N0 sau N1a şi
M0bullStadiul II T1 sau T2 cu N1b şi M0bullStadiul III oricare T N2 sau N3 şi M0bullStadiul IV oricare T oricare N cu M1
EvoluţieEvoluţieExtensie locală ndash invadează ţesuturile Extensie locală ndash invadează ţesuturile
icircnvecinate peretele toracic icircnvecinate peretele toracic tegumenteletegumentele
Extensie regională pe cale limfatică ndash Extensie regională pe cale limfatică ndash gg axilari supraclaviculari mamari gg axilari supraclaviculari mamari interniinterni
Metastazare ndash plămacircn creier oase Metastazare ndash plămacircn creier oase ficatficat
TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI DE SAcircNDE SAcircN
Este complex stadial şi multimodal cu Este complex stadial şi multimodal cu mijloace aplicate simultan sau secvenţialmijloace aplicate simultan sau secvenţial
- Chirurgical ndash de exereză (radicală - Chirurgical ndash de exereză (radicală conservatoare oncoplastică)conservatoare oncoplastică)
- reconstructiv- reconstructiv- Chimioterapie- Chimioterapie- Radioterapie- Radioterapie- Hormonoterapie- Hormonoterapie- Imunoterapie- Imunoterapie
Chirurgia radicalăChirurgia radicală ndash mastectomiile radicale ndash mastectomiile radicaleExtirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu Extirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu
limfoganglionii axilarilimfoganglionii axilariOperaţia HallstedOperaţia Hallsted ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu
muşchii pectorali fasciile pectorală şi muşchii pectorali fasciile pectorală şi interpectorală gg axilariinterpectorală gg axilari
Operaţia PateyOperaţia Patey ndash extirpă pectoralul mic ndash extirpă pectoralul micOperaţia MaddenOperaţia Madden ndash conservă ambii pectorali ndash conservă ambii pectoraliOperatia Trestioreanu ndash Operatia Trestioreanu ndash extirpă micul pectoral şi extirpă micul pectoral şi
abordează axila printr-o breşă icircn marele abordează axila printr-o breşă icircn marele pectoralpectoral
Operatia Chiricuţă ndash Operatia Chiricuţă ndash ldquohimerizarea pectoralilorrdquoldquohimerizarea pectoralilorrdquo
Chirurgia Chirurgia conservatoareconservatoare
SECTORECTOMIILE ŞI SECTORECTOMIILE ŞI CVADRANTECTOMIILECVADRANTECTOMIILE
Conservă o parte din Conservă o parte din tesutul glandular se tesutul glandular se adreseaza stadiilor adreseaza stadiilor incipiente cu localizari incipiente cu localizari uniceunice
Sunt completate de Sunt completate de limadenectomii axilare limadenectomii axilare sau biopsierea gg sau biopsierea gg santinelăsantinelă
Chirurgia oncoplasitcăChirurgia oncoplasitcăAsociază exerezelor largi procedee de Asociază exerezelor largi procedee de
reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin repoziţionarea ţesuturilor mamarerepoziţionarea ţesuturilor mamare
Chirurgia paleativăChirurgia paleativăIcircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului Icircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului
tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash sacircngerare ulcerare infecţiesacircngerare ulcerare infecţie
Chirurgia reconstructivăChirurgia reconstructivăAplicabila după chimio- sau radioterapieAplicabila după chimio- sau radioterapieReconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau Reconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau
implanturi implanturi
ChimioterapiaChimioterapia
Indicaţiile sale icircn terapia cancerului mamar sunt- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii- conversia stadială a tumorii icircn vederea terapiei radicale- paleative fracircnarea evoluţiei formelor depăşitePoate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator
(adjuvantă) pe cale orală ivintraarterială locală (pleură peritoneu) ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF icircn 4-6 cure de 3-5 zile timp de 3-6 luni Medicaţia uzuală constă icircn
1048697 antimetaboliţi 5-fluorouracil (F) capecitabina gemcitabina1048697 ciclofosfamidă (C)thio-TEPA azotiperită1048697 metotrexat (M) melphalan doxorubicină (A) farmorubicină
bleomicină1048697 vincristyn1048697 taxani paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
Diagnosticul clinicDiagnosticul clinic
Anamneza Anamneza ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului ndash se vor căuta factori de risc data apariţiei primului simptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentuluisimptom data diagnosticării data icircnceperii tratamentului
Examenul clinicExamenul clinicInspecţieInspecţie ndash modificări de formă şi volum simetrie ndash modificări de formă şi volum simetrie- aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo - aspectul tegumentelor ulceraţii ldquocoajă de portocalărdquo
congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa congestie venoasă retracţii mamelonare aderenţa spontană la tumoarespontană la tumoare
Palpare Palpare ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux ndash aderenţa la tegumente provocată manevra Tillaux dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare dimensiunile tumorii localizare consistenţa delimitare adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere adenopatii axilare şi supraclaviculare scurgere mamelonarămamelonară
Se va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralSe va examina cu aceeasi atenţie şi sacircnul contralateralPledează pentru malignitatePledează pentru malignitate duritatea tumorii conturul difuz duritatea tumorii conturul difuz
neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente neregulat fixitatea icircn parenchim aderenţa la tegumente retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli retracţia mamelonară adenopatia satelită cu noduli durimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţidurimari gt05 cm nedureroşi uneori confluenţi
Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinicMamografia Mamografia Semne de malignitate Semne de malignitate
ndash aspect neomogen ndash aspect neomogen neregulat neregulat spiculiform haloul spiculiform haloul peritumoral peritumoral icircngroşarea icircngroşarea tegumentelor tegumentelor supraiacenteretracţisupraiacenteretracţia microcalcificările a microcalcificările
EcografiaEcografiaTumora neregulată Tumora neregulată
hipoecogenă hipoecogenă neomogenă neomogenă atenuare atenuare posterioară halou posterioară halou ecogenecogen
IRMIRMEvidenţiază Evidenţiază
angiogeneza angiogeneza tumorală dar are o tumorală dar are o specificitate redusă specificitate redusă
BiopsiaBiopsiaStabileşte cu certitudine Stabileşte cu certitudine
diagnosticuldiagnosticul- Puncţie aspirativă - Puncţie aspirativă
sensibilitate 90sensibilitate 90- Biopsie excizională - Biopsie excizională
98 sensibilitate98 sensibilitateMarkerii tumoraliMarkerii tumoraliAu valoare prognostică Au valoare prognostică
numai dacă sunt iniţial numai dacă sunt iniţial crescuţicrescuţi
CA-153 ACE alfa-CA-153 ACE alfa-fetoproteinafetoproteina
StadializareUtilizează sistemul T N M care evaluează independent
tumora ganglionii şi metastazeleT 0 - tumora primară nu poate fi identificatăT 1 - tumora mai mică de 2 cmT 2 - tumora icircntre 2 şi 5 cmT 3 - tumoră mai mare de 5 cmT 4 - tumoră fixată la tegumente sau peretele toracic
N 0 - ganglionii axilari fără metastazeN 1 - ganglionii axilari cu metastaze dar mobiliN 2 - ganglionii axilari cu metastaze confluenţi fixaţiN 3 - ganglionii supraclaviculari cu metastaze sau
edemulBraţului
M 0 - fără metastaze la distanţăM 1 - cu metastaze la distanţă
bullStadializarea cancerului (diagnostic stadial)
bullStadiul 0 Tis N0 M0bullStadiul I T1 sau T2 cu N0 sau N1a şi
M0bullStadiul II T1 sau T2 cu N1b şi M0bullStadiul III oricare T N2 sau N3 şi M0bullStadiul IV oricare T oricare N cu M1
EvoluţieEvoluţieExtensie locală ndash invadează ţesuturile Extensie locală ndash invadează ţesuturile
icircnvecinate peretele toracic icircnvecinate peretele toracic tegumenteletegumentele
Extensie regională pe cale limfatică ndash Extensie regională pe cale limfatică ndash gg axilari supraclaviculari mamari gg axilari supraclaviculari mamari interniinterni
Metastazare ndash plămacircn creier oase Metastazare ndash plămacircn creier oase ficatficat
TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI DE SAcircNDE SAcircN
Este complex stadial şi multimodal cu Este complex stadial şi multimodal cu mijloace aplicate simultan sau secvenţialmijloace aplicate simultan sau secvenţial
- Chirurgical ndash de exereză (radicală - Chirurgical ndash de exereză (radicală conservatoare oncoplastică)conservatoare oncoplastică)
- reconstructiv- reconstructiv- Chimioterapie- Chimioterapie- Radioterapie- Radioterapie- Hormonoterapie- Hormonoterapie- Imunoterapie- Imunoterapie
Chirurgia radicalăChirurgia radicală ndash mastectomiile radicale ndash mastectomiile radicaleExtirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu Extirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu
limfoganglionii axilarilimfoganglionii axilariOperaţia HallstedOperaţia Hallsted ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu
muşchii pectorali fasciile pectorală şi muşchii pectorali fasciile pectorală şi interpectorală gg axilariinterpectorală gg axilari
Operaţia PateyOperaţia Patey ndash extirpă pectoralul mic ndash extirpă pectoralul micOperaţia MaddenOperaţia Madden ndash conservă ambii pectorali ndash conservă ambii pectoraliOperatia Trestioreanu ndash Operatia Trestioreanu ndash extirpă micul pectoral şi extirpă micul pectoral şi
abordează axila printr-o breşă icircn marele abordează axila printr-o breşă icircn marele pectoralpectoral
Operatia Chiricuţă ndash Operatia Chiricuţă ndash ldquohimerizarea pectoralilorrdquoldquohimerizarea pectoralilorrdquo
Chirurgia Chirurgia conservatoareconservatoare
SECTORECTOMIILE ŞI SECTORECTOMIILE ŞI CVADRANTECTOMIILECVADRANTECTOMIILE
Conservă o parte din Conservă o parte din tesutul glandular se tesutul glandular se adreseaza stadiilor adreseaza stadiilor incipiente cu localizari incipiente cu localizari uniceunice
Sunt completate de Sunt completate de limadenectomii axilare limadenectomii axilare sau biopsierea gg sau biopsierea gg santinelăsantinelă
Chirurgia oncoplasitcăChirurgia oncoplasitcăAsociază exerezelor largi procedee de Asociază exerezelor largi procedee de
reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin repoziţionarea ţesuturilor mamarerepoziţionarea ţesuturilor mamare
Chirurgia paleativăChirurgia paleativăIcircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului Icircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului
tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash sacircngerare ulcerare infecţiesacircngerare ulcerare infecţie
Chirurgia reconstructivăChirurgia reconstructivăAplicabila după chimio- sau radioterapieAplicabila după chimio- sau radioterapieReconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau Reconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau
implanturi implanturi
ChimioterapiaChimioterapia
Indicaţiile sale icircn terapia cancerului mamar sunt- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii- conversia stadială a tumorii icircn vederea terapiei radicale- paleative fracircnarea evoluţiei formelor depăşitePoate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator
(adjuvantă) pe cale orală ivintraarterială locală (pleură peritoneu) ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF icircn 4-6 cure de 3-5 zile timp de 3-6 luni Medicaţia uzuală constă icircn
1048697 antimetaboliţi 5-fluorouracil (F) capecitabina gemcitabina1048697 ciclofosfamidă (C)thio-TEPA azotiperită1048697 metotrexat (M) melphalan doxorubicină (A) farmorubicină
bleomicină1048697 vincristyn1048697 taxani paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinicMamografia Mamografia Semne de malignitate Semne de malignitate
ndash aspect neomogen ndash aspect neomogen neregulat neregulat spiculiform haloul spiculiform haloul peritumoral peritumoral icircngroşarea icircngroşarea tegumentelor tegumentelor supraiacenteretracţisupraiacenteretracţia microcalcificările a microcalcificările
EcografiaEcografiaTumora neregulată Tumora neregulată
hipoecogenă hipoecogenă neomogenă neomogenă atenuare atenuare posterioară halou posterioară halou ecogenecogen
IRMIRMEvidenţiază Evidenţiază
angiogeneza angiogeneza tumorală dar are o tumorală dar are o specificitate redusă specificitate redusă
BiopsiaBiopsiaStabileşte cu certitudine Stabileşte cu certitudine
diagnosticuldiagnosticul- Puncţie aspirativă - Puncţie aspirativă
sensibilitate 90sensibilitate 90- Biopsie excizională - Biopsie excizională
98 sensibilitate98 sensibilitateMarkerii tumoraliMarkerii tumoraliAu valoare prognostică Au valoare prognostică
numai dacă sunt iniţial numai dacă sunt iniţial crescuţicrescuţi
CA-153 ACE alfa-CA-153 ACE alfa-fetoproteinafetoproteina
StadializareUtilizează sistemul T N M care evaluează independent
tumora ganglionii şi metastazeleT 0 - tumora primară nu poate fi identificatăT 1 - tumora mai mică de 2 cmT 2 - tumora icircntre 2 şi 5 cmT 3 - tumoră mai mare de 5 cmT 4 - tumoră fixată la tegumente sau peretele toracic
N 0 - ganglionii axilari fără metastazeN 1 - ganglionii axilari cu metastaze dar mobiliN 2 - ganglionii axilari cu metastaze confluenţi fixaţiN 3 - ganglionii supraclaviculari cu metastaze sau
edemulBraţului
M 0 - fără metastaze la distanţăM 1 - cu metastaze la distanţă
bullStadializarea cancerului (diagnostic stadial)
bullStadiul 0 Tis N0 M0bullStadiul I T1 sau T2 cu N0 sau N1a şi
M0bullStadiul II T1 sau T2 cu N1b şi M0bullStadiul III oricare T N2 sau N3 şi M0bullStadiul IV oricare T oricare N cu M1
EvoluţieEvoluţieExtensie locală ndash invadează ţesuturile Extensie locală ndash invadează ţesuturile
icircnvecinate peretele toracic icircnvecinate peretele toracic tegumenteletegumentele
Extensie regională pe cale limfatică ndash Extensie regională pe cale limfatică ndash gg axilari supraclaviculari mamari gg axilari supraclaviculari mamari interniinterni
Metastazare ndash plămacircn creier oase Metastazare ndash plămacircn creier oase ficatficat
TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI DE SAcircNDE SAcircN
Este complex stadial şi multimodal cu Este complex stadial şi multimodal cu mijloace aplicate simultan sau secvenţialmijloace aplicate simultan sau secvenţial
- Chirurgical ndash de exereză (radicală - Chirurgical ndash de exereză (radicală conservatoare oncoplastică)conservatoare oncoplastică)
- reconstructiv- reconstructiv- Chimioterapie- Chimioterapie- Radioterapie- Radioterapie- Hormonoterapie- Hormonoterapie- Imunoterapie- Imunoterapie
Chirurgia radicalăChirurgia radicală ndash mastectomiile radicale ndash mastectomiile radicaleExtirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu Extirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu
limfoganglionii axilarilimfoganglionii axilariOperaţia HallstedOperaţia Hallsted ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu
muşchii pectorali fasciile pectorală şi muşchii pectorali fasciile pectorală şi interpectorală gg axilariinterpectorală gg axilari
Operaţia PateyOperaţia Patey ndash extirpă pectoralul mic ndash extirpă pectoralul micOperaţia MaddenOperaţia Madden ndash conservă ambii pectorali ndash conservă ambii pectoraliOperatia Trestioreanu ndash Operatia Trestioreanu ndash extirpă micul pectoral şi extirpă micul pectoral şi
abordează axila printr-o breşă icircn marele abordează axila printr-o breşă icircn marele pectoralpectoral
Operatia Chiricuţă ndash Operatia Chiricuţă ndash ldquohimerizarea pectoralilorrdquoldquohimerizarea pectoralilorrdquo
Chirurgia Chirurgia conservatoareconservatoare
SECTORECTOMIILE ŞI SECTORECTOMIILE ŞI CVADRANTECTOMIILECVADRANTECTOMIILE
Conservă o parte din Conservă o parte din tesutul glandular se tesutul glandular se adreseaza stadiilor adreseaza stadiilor incipiente cu localizari incipiente cu localizari uniceunice
Sunt completate de Sunt completate de limadenectomii axilare limadenectomii axilare sau biopsierea gg sau biopsierea gg santinelăsantinelă
Chirurgia oncoplasitcăChirurgia oncoplasitcăAsociază exerezelor largi procedee de Asociază exerezelor largi procedee de
reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin repoziţionarea ţesuturilor mamarerepoziţionarea ţesuturilor mamare
Chirurgia paleativăChirurgia paleativăIcircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului Icircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului
tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash sacircngerare ulcerare infecţiesacircngerare ulcerare infecţie
Chirurgia reconstructivăChirurgia reconstructivăAplicabila după chimio- sau radioterapieAplicabila după chimio- sau radioterapieReconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau Reconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau
implanturi implanturi
ChimioterapiaChimioterapia
Indicaţiile sale icircn terapia cancerului mamar sunt- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii- conversia stadială a tumorii icircn vederea terapiei radicale- paleative fracircnarea evoluţiei formelor depăşitePoate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator
(adjuvantă) pe cale orală ivintraarterială locală (pleură peritoneu) ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF icircn 4-6 cure de 3-5 zile timp de 3-6 luni Medicaţia uzuală constă icircn
1048697 antimetaboliţi 5-fluorouracil (F) capecitabina gemcitabina1048697 ciclofosfamidă (C)thio-TEPA azotiperită1048697 metotrexat (M) melphalan doxorubicină (A) farmorubicină
bleomicină1048697 vincristyn1048697 taxani paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
EcografiaEcografiaTumora neregulată Tumora neregulată
hipoecogenă hipoecogenă neomogenă neomogenă atenuare atenuare posterioară halou posterioară halou ecogenecogen
IRMIRMEvidenţiază Evidenţiază
angiogeneza angiogeneza tumorală dar are o tumorală dar are o specificitate redusă specificitate redusă
BiopsiaBiopsiaStabileşte cu certitudine Stabileşte cu certitudine
diagnosticuldiagnosticul- Puncţie aspirativă - Puncţie aspirativă
sensibilitate 90sensibilitate 90- Biopsie excizională - Biopsie excizională
98 sensibilitate98 sensibilitateMarkerii tumoraliMarkerii tumoraliAu valoare prognostică Au valoare prognostică
numai dacă sunt iniţial numai dacă sunt iniţial crescuţicrescuţi
CA-153 ACE alfa-CA-153 ACE alfa-fetoproteinafetoproteina
StadializareUtilizează sistemul T N M care evaluează independent
tumora ganglionii şi metastazeleT 0 - tumora primară nu poate fi identificatăT 1 - tumora mai mică de 2 cmT 2 - tumora icircntre 2 şi 5 cmT 3 - tumoră mai mare de 5 cmT 4 - tumoră fixată la tegumente sau peretele toracic
N 0 - ganglionii axilari fără metastazeN 1 - ganglionii axilari cu metastaze dar mobiliN 2 - ganglionii axilari cu metastaze confluenţi fixaţiN 3 - ganglionii supraclaviculari cu metastaze sau
edemulBraţului
M 0 - fără metastaze la distanţăM 1 - cu metastaze la distanţă
bullStadializarea cancerului (diagnostic stadial)
bullStadiul 0 Tis N0 M0bullStadiul I T1 sau T2 cu N0 sau N1a şi
M0bullStadiul II T1 sau T2 cu N1b şi M0bullStadiul III oricare T N2 sau N3 şi M0bullStadiul IV oricare T oricare N cu M1
EvoluţieEvoluţieExtensie locală ndash invadează ţesuturile Extensie locală ndash invadează ţesuturile
icircnvecinate peretele toracic icircnvecinate peretele toracic tegumenteletegumentele
Extensie regională pe cale limfatică ndash Extensie regională pe cale limfatică ndash gg axilari supraclaviculari mamari gg axilari supraclaviculari mamari interniinterni
Metastazare ndash plămacircn creier oase Metastazare ndash plămacircn creier oase ficatficat
TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI DE SAcircNDE SAcircN
Este complex stadial şi multimodal cu Este complex stadial şi multimodal cu mijloace aplicate simultan sau secvenţialmijloace aplicate simultan sau secvenţial
- Chirurgical ndash de exereză (radicală - Chirurgical ndash de exereză (radicală conservatoare oncoplastică)conservatoare oncoplastică)
- reconstructiv- reconstructiv- Chimioterapie- Chimioterapie- Radioterapie- Radioterapie- Hormonoterapie- Hormonoterapie- Imunoterapie- Imunoterapie
Chirurgia radicalăChirurgia radicală ndash mastectomiile radicale ndash mastectomiile radicaleExtirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu Extirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu
limfoganglionii axilarilimfoganglionii axilariOperaţia HallstedOperaţia Hallsted ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu
muşchii pectorali fasciile pectorală şi muşchii pectorali fasciile pectorală şi interpectorală gg axilariinterpectorală gg axilari
Operaţia PateyOperaţia Patey ndash extirpă pectoralul mic ndash extirpă pectoralul micOperaţia MaddenOperaţia Madden ndash conservă ambii pectorali ndash conservă ambii pectoraliOperatia Trestioreanu ndash Operatia Trestioreanu ndash extirpă micul pectoral şi extirpă micul pectoral şi
abordează axila printr-o breşă icircn marele abordează axila printr-o breşă icircn marele pectoralpectoral
Operatia Chiricuţă ndash Operatia Chiricuţă ndash ldquohimerizarea pectoralilorrdquoldquohimerizarea pectoralilorrdquo
Chirurgia Chirurgia conservatoareconservatoare
SECTORECTOMIILE ŞI SECTORECTOMIILE ŞI CVADRANTECTOMIILECVADRANTECTOMIILE
Conservă o parte din Conservă o parte din tesutul glandular se tesutul glandular se adreseaza stadiilor adreseaza stadiilor incipiente cu localizari incipiente cu localizari uniceunice
Sunt completate de Sunt completate de limadenectomii axilare limadenectomii axilare sau biopsierea gg sau biopsierea gg santinelăsantinelă
Chirurgia oncoplasitcăChirurgia oncoplasitcăAsociază exerezelor largi procedee de Asociază exerezelor largi procedee de
reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin repoziţionarea ţesuturilor mamarerepoziţionarea ţesuturilor mamare
Chirurgia paleativăChirurgia paleativăIcircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului Icircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului
tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash sacircngerare ulcerare infecţiesacircngerare ulcerare infecţie
Chirurgia reconstructivăChirurgia reconstructivăAplicabila după chimio- sau radioterapieAplicabila după chimio- sau radioterapieReconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau Reconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau
implanturi implanturi
ChimioterapiaChimioterapia
Indicaţiile sale icircn terapia cancerului mamar sunt- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii- conversia stadială a tumorii icircn vederea terapiei radicale- paleative fracircnarea evoluţiei formelor depăşitePoate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator
(adjuvantă) pe cale orală ivintraarterială locală (pleură peritoneu) ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF icircn 4-6 cure de 3-5 zile timp de 3-6 luni Medicaţia uzuală constă icircn
1048697 antimetaboliţi 5-fluorouracil (F) capecitabina gemcitabina1048697 ciclofosfamidă (C)thio-TEPA azotiperită1048697 metotrexat (M) melphalan doxorubicină (A) farmorubicină
bleomicină1048697 vincristyn1048697 taxani paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
BiopsiaBiopsiaStabileşte cu certitudine Stabileşte cu certitudine
diagnosticuldiagnosticul- Puncţie aspirativă - Puncţie aspirativă
sensibilitate 90sensibilitate 90- Biopsie excizională - Biopsie excizională
98 sensibilitate98 sensibilitateMarkerii tumoraliMarkerii tumoraliAu valoare prognostică Au valoare prognostică
numai dacă sunt iniţial numai dacă sunt iniţial crescuţicrescuţi
CA-153 ACE alfa-CA-153 ACE alfa-fetoproteinafetoproteina
StadializareUtilizează sistemul T N M care evaluează independent
tumora ganglionii şi metastazeleT 0 - tumora primară nu poate fi identificatăT 1 - tumora mai mică de 2 cmT 2 - tumora icircntre 2 şi 5 cmT 3 - tumoră mai mare de 5 cmT 4 - tumoră fixată la tegumente sau peretele toracic
N 0 - ganglionii axilari fără metastazeN 1 - ganglionii axilari cu metastaze dar mobiliN 2 - ganglionii axilari cu metastaze confluenţi fixaţiN 3 - ganglionii supraclaviculari cu metastaze sau
edemulBraţului
M 0 - fără metastaze la distanţăM 1 - cu metastaze la distanţă
bullStadializarea cancerului (diagnostic stadial)
bullStadiul 0 Tis N0 M0bullStadiul I T1 sau T2 cu N0 sau N1a şi
M0bullStadiul II T1 sau T2 cu N1b şi M0bullStadiul III oricare T N2 sau N3 şi M0bullStadiul IV oricare T oricare N cu M1
EvoluţieEvoluţieExtensie locală ndash invadează ţesuturile Extensie locală ndash invadează ţesuturile
icircnvecinate peretele toracic icircnvecinate peretele toracic tegumenteletegumentele
Extensie regională pe cale limfatică ndash Extensie regională pe cale limfatică ndash gg axilari supraclaviculari mamari gg axilari supraclaviculari mamari interniinterni
Metastazare ndash plămacircn creier oase Metastazare ndash plămacircn creier oase ficatficat
TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI DE SAcircNDE SAcircN
Este complex stadial şi multimodal cu Este complex stadial şi multimodal cu mijloace aplicate simultan sau secvenţialmijloace aplicate simultan sau secvenţial
- Chirurgical ndash de exereză (radicală - Chirurgical ndash de exereză (radicală conservatoare oncoplastică)conservatoare oncoplastică)
- reconstructiv- reconstructiv- Chimioterapie- Chimioterapie- Radioterapie- Radioterapie- Hormonoterapie- Hormonoterapie- Imunoterapie- Imunoterapie
Chirurgia radicalăChirurgia radicală ndash mastectomiile radicale ndash mastectomiile radicaleExtirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu Extirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu
limfoganglionii axilarilimfoganglionii axilariOperaţia HallstedOperaţia Hallsted ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu
muşchii pectorali fasciile pectorală şi muşchii pectorali fasciile pectorală şi interpectorală gg axilariinterpectorală gg axilari
Operaţia PateyOperaţia Patey ndash extirpă pectoralul mic ndash extirpă pectoralul micOperaţia MaddenOperaţia Madden ndash conservă ambii pectorali ndash conservă ambii pectoraliOperatia Trestioreanu ndash Operatia Trestioreanu ndash extirpă micul pectoral şi extirpă micul pectoral şi
abordează axila printr-o breşă icircn marele abordează axila printr-o breşă icircn marele pectoralpectoral
Operatia Chiricuţă ndash Operatia Chiricuţă ndash ldquohimerizarea pectoralilorrdquoldquohimerizarea pectoralilorrdquo
Chirurgia Chirurgia conservatoareconservatoare
SECTORECTOMIILE ŞI SECTORECTOMIILE ŞI CVADRANTECTOMIILECVADRANTECTOMIILE
Conservă o parte din Conservă o parte din tesutul glandular se tesutul glandular se adreseaza stadiilor adreseaza stadiilor incipiente cu localizari incipiente cu localizari uniceunice
Sunt completate de Sunt completate de limadenectomii axilare limadenectomii axilare sau biopsierea gg sau biopsierea gg santinelăsantinelă
Chirurgia oncoplasitcăChirurgia oncoplasitcăAsociază exerezelor largi procedee de Asociază exerezelor largi procedee de
reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin repoziţionarea ţesuturilor mamarerepoziţionarea ţesuturilor mamare
Chirurgia paleativăChirurgia paleativăIcircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului Icircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului
tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash sacircngerare ulcerare infecţiesacircngerare ulcerare infecţie
Chirurgia reconstructivăChirurgia reconstructivăAplicabila după chimio- sau radioterapieAplicabila după chimio- sau radioterapieReconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau Reconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau
implanturi implanturi
ChimioterapiaChimioterapia
Indicaţiile sale icircn terapia cancerului mamar sunt- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii- conversia stadială a tumorii icircn vederea terapiei radicale- paleative fracircnarea evoluţiei formelor depăşitePoate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator
(adjuvantă) pe cale orală ivintraarterială locală (pleură peritoneu) ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF icircn 4-6 cure de 3-5 zile timp de 3-6 luni Medicaţia uzuală constă icircn
1048697 antimetaboliţi 5-fluorouracil (F) capecitabina gemcitabina1048697 ciclofosfamidă (C)thio-TEPA azotiperită1048697 metotrexat (M) melphalan doxorubicină (A) farmorubicină
bleomicină1048697 vincristyn1048697 taxani paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
StadializareUtilizează sistemul T N M care evaluează independent
tumora ganglionii şi metastazeleT 0 - tumora primară nu poate fi identificatăT 1 - tumora mai mică de 2 cmT 2 - tumora icircntre 2 şi 5 cmT 3 - tumoră mai mare de 5 cmT 4 - tumoră fixată la tegumente sau peretele toracic
N 0 - ganglionii axilari fără metastazeN 1 - ganglionii axilari cu metastaze dar mobiliN 2 - ganglionii axilari cu metastaze confluenţi fixaţiN 3 - ganglionii supraclaviculari cu metastaze sau
edemulBraţului
M 0 - fără metastaze la distanţăM 1 - cu metastaze la distanţă
bullStadializarea cancerului (diagnostic stadial)
bullStadiul 0 Tis N0 M0bullStadiul I T1 sau T2 cu N0 sau N1a şi
M0bullStadiul II T1 sau T2 cu N1b şi M0bullStadiul III oricare T N2 sau N3 şi M0bullStadiul IV oricare T oricare N cu M1
EvoluţieEvoluţieExtensie locală ndash invadează ţesuturile Extensie locală ndash invadează ţesuturile
icircnvecinate peretele toracic icircnvecinate peretele toracic tegumenteletegumentele
Extensie regională pe cale limfatică ndash Extensie regională pe cale limfatică ndash gg axilari supraclaviculari mamari gg axilari supraclaviculari mamari interniinterni
Metastazare ndash plămacircn creier oase Metastazare ndash plămacircn creier oase ficatficat
TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI DE SAcircNDE SAcircN
Este complex stadial şi multimodal cu Este complex stadial şi multimodal cu mijloace aplicate simultan sau secvenţialmijloace aplicate simultan sau secvenţial
- Chirurgical ndash de exereză (radicală - Chirurgical ndash de exereză (radicală conservatoare oncoplastică)conservatoare oncoplastică)
- reconstructiv- reconstructiv- Chimioterapie- Chimioterapie- Radioterapie- Radioterapie- Hormonoterapie- Hormonoterapie- Imunoterapie- Imunoterapie
Chirurgia radicalăChirurgia radicală ndash mastectomiile radicale ndash mastectomiile radicaleExtirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu Extirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu
limfoganglionii axilarilimfoganglionii axilariOperaţia HallstedOperaţia Hallsted ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu
muşchii pectorali fasciile pectorală şi muşchii pectorali fasciile pectorală şi interpectorală gg axilariinterpectorală gg axilari
Operaţia PateyOperaţia Patey ndash extirpă pectoralul mic ndash extirpă pectoralul micOperaţia MaddenOperaţia Madden ndash conservă ambii pectorali ndash conservă ambii pectoraliOperatia Trestioreanu ndash Operatia Trestioreanu ndash extirpă micul pectoral şi extirpă micul pectoral şi
abordează axila printr-o breşă icircn marele abordează axila printr-o breşă icircn marele pectoralpectoral
Operatia Chiricuţă ndash Operatia Chiricuţă ndash ldquohimerizarea pectoralilorrdquoldquohimerizarea pectoralilorrdquo
Chirurgia Chirurgia conservatoareconservatoare
SECTORECTOMIILE ŞI SECTORECTOMIILE ŞI CVADRANTECTOMIILECVADRANTECTOMIILE
Conservă o parte din Conservă o parte din tesutul glandular se tesutul glandular se adreseaza stadiilor adreseaza stadiilor incipiente cu localizari incipiente cu localizari uniceunice
Sunt completate de Sunt completate de limadenectomii axilare limadenectomii axilare sau biopsierea gg sau biopsierea gg santinelăsantinelă
Chirurgia oncoplasitcăChirurgia oncoplasitcăAsociază exerezelor largi procedee de Asociază exerezelor largi procedee de
reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin repoziţionarea ţesuturilor mamarerepoziţionarea ţesuturilor mamare
Chirurgia paleativăChirurgia paleativăIcircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului Icircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului
tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash sacircngerare ulcerare infecţiesacircngerare ulcerare infecţie
Chirurgia reconstructivăChirurgia reconstructivăAplicabila după chimio- sau radioterapieAplicabila după chimio- sau radioterapieReconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau Reconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau
implanturi implanturi
ChimioterapiaChimioterapia
Indicaţiile sale icircn terapia cancerului mamar sunt- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii- conversia stadială a tumorii icircn vederea terapiei radicale- paleative fracircnarea evoluţiei formelor depăşitePoate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator
(adjuvantă) pe cale orală ivintraarterială locală (pleură peritoneu) ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF icircn 4-6 cure de 3-5 zile timp de 3-6 luni Medicaţia uzuală constă icircn
1048697 antimetaboliţi 5-fluorouracil (F) capecitabina gemcitabina1048697 ciclofosfamidă (C)thio-TEPA azotiperită1048697 metotrexat (M) melphalan doxorubicină (A) farmorubicină
bleomicină1048697 vincristyn1048697 taxani paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
bullStadializarea cancerului (diagnostic stadial)
bullStadiul 0 Tis N0 M0bullStadiul I T1 sau T2 cu N0 sau N1a şi
M0bullStadiul II T1 sau T2 cu N1b şi M0bullStadiul III oricare T N2 sau N3 şi M0bullStadiul IV oricare T oricare N cu M1
EvoluţieEvoluţieExtensie locală ndash invadează ţesuturile Extensie locală ndash invadează ţesuturile
icircnvecinate peretele toracic icircnvecinate peretele toracic tegumenteletegumentele
Extensie regională pe cale limfatică ndash Extensie regională pe cale limfatică ndash gg axilari supraclaviculari mamari gg axilari supraclaviculari mamari interniinterni
Metastazare ndash plămacircn creier oase Metastazare ndash plămacircn creier oase ficatficat
TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI DE SAcircNDE SAcircN
Este complex stadial şi multimodal cu Este complex stadial şi multimodal cu mijloace aplicate simultan sau secvenţialmijloace aplicate simultan sau secvenţial
- Chirurgical ndash de exereză (radicală - Chirurgical ndash de exereză (radicală conservatoare oncoplastică)conservatoare oncoplastică)
- reconstructiv- reconstructiv- Chimioterapie- Chimioterapie- Radioterapie- Radioterapie- Hormonoterapie- Hormonoterapie- Imunoterapie- Imunoterapie
Chirurgia radicalăChirurgia radicală ndash mastectomiile radicale ndash mastectomiile radicaleExtirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu Extirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu
limfoganglionii axilarilimfoganglionii axilariOperaţia HallstedOperaţia Hallsted ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu
muşchii pectorali fasciile pectorală şi muşchii pectorali fasciile pectorală şi interpectorală gg axilariinterpectorală gg axilari
Operaţia PateyOperaţia Patey ndash extirpă pectoralul mic ndash extirpă pectoralul micOperaţia MaddenOperaţia Madden ndash conservă ambii pectorali ndash conservă ambii pectoraliOperatia Trestioreanu ndash Operatia Trestioreanu ndash extirpă micul pectoral şi extirpă micul pectoral şi
abordează axila printr-o breşă icircn marele abordează axila printr-o breşă icircn marele pectoralpectoral
Operatia Chiricuţă ndash Operatia Chiricuţă ndash ldquohimerizarea pectoralilorrdquoldquohimerizarea pectoralilorrdquo
Chirurgia Chirurgia conservatoareconservatoare
SECTORECTOMIILE ŞI SECTORECTOMIILE ŞI CVADRANTECTOMIILECVADRANTECTOMIILE
Conservă o parte din Conservă o parte din tesutul glandular se tesutul glandular se adreseaza stadiilor adreseaza stadiilor incipiente cu localizari incipiente cu localizari uniceunice
Sunt completate de Sunt completate de limadenectomii axilare limadenectomii axilare sau biopsierea gg sau biopsierea gg santinelăsantinelă
Chirurgia oncoplasitcăChirurgia oncoplasitcăAsociază exerezelor largi procedee de Asociază exerezelor largi procedee de
reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin repoziţionarea ţesuturilor mamarerepoziţionarea ţesuturilor mamare
Chirurgia paleativăChirurgia paleativăIcircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului Icircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului
tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash sacircngerare ulcerare infecţiesacircngerare ulcerare infecţie
Chirurgia reconstructivăChirurgia reconstructivăAplicabila după chimio- sau radioterapieAplicabila după chimio- sau radioterapieReconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau Reconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau
implanturi implanturi
ChimioterapiaChimioterapia
Indicaţiile sale icircn terapia cancerului mamar sunt- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii- conversia stadială a tumorii icircn vederea terapiei radicale- paleative fracircnarea evoluţiei formelor depăşitePoate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator
(adjuvantă) pe cale orală ivintraarterială locală (pleură peritoneu) ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF icircn 4-6 cure de 3-5 zile timp de 3-6 luni Medicaţia uzuală constă icircn
1048697 antimetaboliţi 5-fluorouracil (F) capecitabina gemcitabina1048697 ciclofosfamidă (C)thio-TEPA azotiperită1048697 metotrexat (M) melphalan doxorubicină (A) farmorubicină
bleomicină1048697 vincristyn1048697 taxani paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
EvoluţieEvoluţieExtensie locală ndash invadează ţesuturile Extensie locală ndash invadează ţesuturile
icircnvecinate peretele toracic icircnvecinate peretele toracic tegumenteletegumentele
Extensie regională pe cale limfatică ndash Extensie regională pe cale limfatică ndash gg axilari supraclaviculari mamari gg axilari supraclaviculari mamari interniinterni
Metastazare ndash plămacircn creier oase Metastazare ndash plămacircn creier oase ficatficat
TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI DE SAcircNDE SAcircN
Este complex stadial şi multimodal cu Este complex stadial şi multimodal cu mijloace aplicate simultan sau secvenţialmijloace aplicate simultan sau secvenţial
- Chirurgical ndash de exereză (radicală - Chirurgical ndash de exereză (radicală conservatoare oncoplastică)conservatoare oncoplastică)
- reconstructiv- reconstructiv- Chimioterapie- Chimioterapie- Radioterapie- Radioterapie- Hormonoterapie- Hormonoterapie- Imunoterapie- Imunoterapie
Chirurgia radicalăChirurgia radicală ndash mastectomiile radicale ndash mastectomiile radicaleExtirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu Extirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu
limfoganglionii axilarilimfoganglionii axilariOperaţia HallstedOperaţia Hallsted ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu
muşchii pectorali fasciile pectorală şi muşchii pectorali fasciile pectorală şi interpectorală gg axilariinterpectorală gg axilari
Operaţia PateyOperaţia Patey ndash extirpă pectoralul mic ndash extirpă pectoralul micOperaţia MaddenOperaţia Madden ndash conservă ambii pectorali ndash conservă ambii pectoraliOperatia Trestioreanu ndash Operatia Trestioreanu ndash extirpă micul pectoral şi extirpă micul pectoral şi
abordează axila printr-o breşă icircn marele abordează axila printr-o breşă icircn marele pectoralpectoral
Operatia Chiricuţă ndash Operatia Chiricuţă ndash ldquohimerizarea pectoralilorrdquoldquohimerizarea pectoralilorrdquo
Chirurgia Chirurgia conservatoareconservatoare
SECTORECTOMIILE ŞI SECTORECTOMIILE ŞI CVADRANTECTOMIILECVADRANTECTOMIILE
Conservă o parte din Conservă o parte din tesutul glandular se tesutul glandular se adreseaza stadiilor adreseaza stadiilor incipiente cu localizari incipiente cu localizari uniceunice
Sunt completate de Sunt completate de limadenectomii axilare limadenectomii axilare sau biopsierea gg sau biopsierea gg santinelăsantinelă
Chirurgia oncoplasitcăChirurgia oncoplasitcăAsociază exerezelor largi procedee de Asociază exerezelor largi procedee de
reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin repoziţionarea ţesuturilor mamarerepoziţionarea ţesuturilor mamare
Chirurgia paleativăChirurgia paleativăIcircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului Icircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului
tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash sacircngerare ulcerare infecţiesacircngerare ulcerare infecţie
Chirurgia reconstructivăChirurgia reconstructivăAplicabila după chimio- sau radioterapieAplicabila după chimio- sau radioterapieReconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau Reconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau
implanturi implanturi
ChimioterapiaChimioterapia
Indicaţiile sale icircn terapia cancerului mamar sunt- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii- conversia stadială a tumorii icircn vederea terapiei radicale- paleative fracircnarea evoluţiei formelor depăşitePoate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator
(adjuvantă) pe cale orală ivintraarterială locală (pleură peritoneu) ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF icircn 4-6 cure de 3-5 zile timp de 3-6 luni Medicaţia uzuală constă icircn
1048697 antimetaboliţi 5-fluorouracil (F) capecitabina gemcitabina1048697 ciclofosfamidă (C)thio-TEPA azotiperită1048697 metotrexat (M) melphalan doxorubicină (A) farmorubicină
bleomicină1048697 vincristyn1048697 taxani paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI DE SAcircNDE SAcircN
Este complex stadial şi multimodal cu Este complex stadial şi multimodal cu mijloace aplicate simultan sau secvenţialmijloace aplicate simultan sau secvenţial
- Chirurgical ndash de exereză (radicală - Chirurgical ndash de exereză (radicală conservatoare oncoplastică)conservatoare oncoplastică)
- reconstructiv- reconstructiv- Chimioterapie- Chimioterapie- Radioterapie- Radioterapie- Hormonoterapie- Hormonoterapie- Imunoterapie- Imunoterapie
Chirurgia radicalăChirurgia radicală ndash mastectomiile radicale ndash mastectomiile radicaleExtirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu Extirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu
limfoganglionii axilarilimfoganglionii axilariOperaţia HallstedOperaţia Hallsted ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu
muşchii pectorali fasciile pectorală şi muşchii pectorali fasciile pectorală şi interpectorală gg axilariinterpectorală gg axilari
Operaţia PateyOperaţia Patey ndash extirpă pectoralul mic ndash extirpă pectoralul micOperaţia MaddenOperaţia Madden ndash conservă ambii pectorali ndash conservă ambii pectoraliOperatia Trestioreanu ndash Operatia Trestioreanu ndash extirpă micul pectoral şi extirpă micul pectoral şi
abordează axila printr-o breşă icircn marele abordează axila printr-o breşă icircn marele pectoralpectoral
Operatia Chiricuţă ndash Operatia Chiricuţă ndash ldquohimerizarea pectoralilorrdquoldquohimerizarea pectoralilorrdquo
Chirurgia Chirurgia conservatoareconservatoare
SECTORECTOMIILE ŞI SECTORECTOMIILE ŞI CVADRANTECTOMIILECVADRANTECTOMIILE
Conservă o parte din Conservă o parte din tesutul glandular se tesutul glandular se adreseaza stadiilor adreseaza stadiilor incipiente cu localizari incipiente cu localizari uniceunice
Sunt completate de Sunt completate de limadenectomii axilare limadenectomii axilare sau biopsierea gg sau biopsierea gg santinelăsantinelă
Chirurgia oncoplasitcăChirurgia oncoplasitcăAsociază exerezelor largi procedee de Asociază exerezelor largi procedee de
reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin repoziţionarea ţesuturilor mamarerepoziţionarea ţesuturilor mamare
Chirurgia paleativăChirurgia paleativăIcircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului Icircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului
tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash sacircngerare ulcerare infecţiesacircngerare ulcerare infecţie
Chirurgia reconstructivăChirurgia reconstructivăAplicabila după chimio- sau radioterapieAplicabila după chimio- sau radioterapieReconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau Reconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau
implanturi implanturi
ChimioterapiaChimioterapia
Indicaţiile sale icircn terapia cancerului mamar sunt- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii- conversia stadială a tumorii icircn vederea terapiei radicale- paleative fracircnarea evoluţiei formelor depăşitePoate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator
(adjuvantă) pe cale orală ivintraarterială locală (pleură peritoneu) ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF icircn 4-6 cure de 3-5 zile timp de 3-6 luni Medicaţia uzuală constă icircn
1048697 antimetaboliţi 5-fluorouracil (F) capecitabina gemcitabina1048697 ciclofosfamidă (C)thio-TEPA azotiperită1048697 metotrexat (M) melphalan doxorubicină (A) farmorubicină
bleomicină1048697 vincristyn1048697 taxani paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
Chirurgia radicalăChirurgia radicală ndash mastectomiile radicale ndash mastectomiile radicaleExtirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu Extirpă ţesutul tumoral icircmpreună cu
limfoganglionii axilarilimfoganglionii axilariOperaţia HallstedOperaţia Hallsted ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu ndash extirpă sacircnul icircn bloc cu
muşchii pectorali fasciile pectorală şi muşchii pectorali fasciile pectorală şi interpectorală gg axilariinterpectorală gg axilari
Operaţia PateyOperaţia Patey ndash extirpă pectoralul mic ndash extirpă pectoralul micOperaţia MaddenOperaţia Madden ndash conservă ambii pectorali ndash conservă ambii pectoraliOperatia Trestioreanu ndash Operatia Trestioreanu ndash extirpă micul pectoral şi extirpă micul pectoral şi
abordează axila printr-o breşă icircn marele abordează axila printr-o breşă icircn marele pectoralpectoral
Operatia Chiricuţă ndash Operatia Chiricuţă ndash ldquohimerizarea pectoralilorrdquoldquohimerizarea pectoralilorrdquo
Chirurgia Chirurgia conservatoareconservatoare
SECTORECTOMIILE ŞI SECTORECTOMIILE ŞI CVADRANTECTOMIILECVADRANTECTOMIILE
Conservă o parte din Conservă o parte din tesutul glandular se tesutul glandular se adreseaza stadiilor adreseaza stadiilor incipiente cu localizari incipiente cu localizari uniceunice
Sunt completate de Sunt completate de limadenectomii axilare limadenectomii axilare sau biopsierea gg sau biopsierea gg santinelăsantinelă
Chirurgia oncoplasitcăChirurgia oncoplasitcăAsociază exerezelor largi procedee de Asociază exerezelor largi procedee de
reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin repoziţionarea ţesuturilor mamarerepoziţionarea ţesuturilor mamare
Chirurgia paleativăChirurgia paleativăIcircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului Icircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului
tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash sacircngerare ulcerare infecţiesacircngerare ulcerare infecţie
Chirurgia reconstructivăChirurgia reconstructivăAplicabila după chimio- sau radioterapieAplicabila după chimio- sau radioterapieReconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau Reconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau
implanturi implanturi
ChimioterapiaChimioterapia
Indicaţiile sale icircn terapia cancerului mamar sunt- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii- conversia stadială a tumorii icircn vederea terapiei radicale- paleative fracircnarea evoluţiei formelor depăşitePoate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator
(adjuvantă) pe cale orală ivintraarterială locală (pleură peritoneu) ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF icircn 4-6 cure de 3-5 zile timp de 3-6 luni Medicaţia uzuală constă icircn
1048697 antimetaboliţi 5-fluorouracil (F) capecitabina gemcitabina1048697 ciclofosfamidă (C)thio-TEPA azotiperită1048697 metotrexat (M) melphalan doxorubicină (A) farmorubicină
bleomicină1048697 vincristyn1048697 taxani paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
Chirurgia Chirurgia conservatoareconservatoare
SECTORECTOMIILE ŞI SECTORECTOMIILE ŞI CVADRANTECTOMIILECVADRANTECTOMIILE
Conservă o parte din Conservă o parte din tesutul glandular se tesutul glandular se adreseaza stadiilor adreseaza stadiilor incipiente cu localizari incipiente cu localizari uniceunice
Sunt completate de Sunt completate de limadenectomii axilare limadenectomii axilare sau biopsierea gg sau biopsierea gg santinelăsantinelă
Chirurgia oncoplasitcăChirurgia oncoplasitcăAsociază exerezelor largi procedee de Asociază exerezelor largi procedee de
reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin repoziţionarea ţesuturilor mamarerepoziţionarea ţesuturilor mamare
Chirurgia paleativăChirurgia paleativăIcircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului Icircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului
tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash sacircngerare ulcerare infecţiesacircngerare ulcerare infecţie
Chirurgia reconstructivăChirurgia reconstructivăAplicabila după chimio- sau radioterapieAplicabila după chimio- sau radioterapieReconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau Reconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau
implanturi implanturi
ChimioterapiaChimioterapia
Indicaţiile sale icircn terapia cancerului mamar sunt- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii- conversia stadială a tumorii icircn vederea terapiei radicale- paleative fracircnarea evoluţiei formelor depăşitePoate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator
(adjuvantă) pe cale orală ivintraarterială locală (pleură peritoneu) ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF icircn 4-6 cure de 3-5 zile timp de 3-6 luni Medicaţia uzuală constă icircn
1048697 antimetaboliţi 5-fluorouracil (F) capecitabina gemcitabina1048697 ciclofosfamidă (C)thio-TEPA azotiperită1048697 metotrexat (M) melphalan doxorubicină (A) farmorubicină
bleomicină1048697 vincristyn1048697 taxani paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
Chirurgia oncoplasitcăChirurgia oncoplasitcăAsociază exerezelor largi procedee de Asociază exerezelor largi procedee de
reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin reconstrucţie ndash lambouri autoplastii prin repoziţionarea ţesuturilor mamarerepoziţionarea ţesuturilor mamare
Chirurgia paleativăChirurgia paleativăIcircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului Icircn stadii avansate pentru reducerea ţesutului
tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash tumoral sau evitarea complicaţiilor locale ndash sacircngerare ulcerare infecţiesacircngerare ulcerare infecţie
Chirurgia reconstructivăChirurgia reconstructivăAplicabila după chimio- sau radioterapieAplicabila după chimio- sau radioterapieReconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau Reconstrucţia se face cu ndash ţesut autolog sau
implanturi implanturi
ChimioterapiaChimioterapia
Indicaţiile sale icircn terapia cancerului mamar sunt- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii- conversia stadială a tumorii icircn vederea terapiei radicale- paleative fracircnarea evoluţiei formelor depăşitePoate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator
(adjuvantă) pe cale orală ivintraarterială locală (pleură peritoneu) ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF icircn 4-6 cure de 3-5 zile timp de 3-6 luni Medicaţia uzuală constă icircn
1048697 antimetaboliţi 5-fluorouracil (F) capecitabina gemcitabina1048697 ciclofosfamidă (C)thio-TEPA azotiperită1048697 metotrexat (M) melphalan doxorubicină (A) farmorubicină
bleomicină1048697 vincristyn1048697 taxani paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
ChimioterapiaChimioterapia
Indicaţiile sale icircn terapia cancerului mamar sunt- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii- conversia stadială a tumorii icircn vederea terapiei radicale- paleative fracircnarea evoluţiei formelor depăşitePoate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator
(adjuvantă) pe cale orală ivintraarterială locală (pleură peritoneu) ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF icircn 4-6 cure de 3-5 zile timp de 3-6 luni Medicaţia uzuală constă icircn
1048697 antimetaboliţi 5-fluorouracil (F) capecitabina gemcitabina1048697 ciclofosfamidă (C)thio-TEPA azotiperită1048697 metotrexat (M) melphalan doxorubicină (A) farmorubicină
bleomicină1048697 vincristyn1048697 taxani paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere)
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
Radioterapia
Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator std II III) sau paleative (std IV)Realizează iradierea icircntregulului sacircn şi axilei (plusmn regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energieexternă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy 3000 R pe axilă prersquo sau postoperator(neoadjuvantă respectiv adjuvantă) ca1048697 roentgenterapie (azi rareori folosită)1048697 telecobaltoterapie1048697 terapie cu energii icircnalte (accelerator liniar)1048697 iradierea parţială (curieterapie interstiţială MamoSite)Ţintirea se poate face ca terapie- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată- conformaţională cu intensitate modulatăEste posibilă şi iradierea conformaţională sectorialăIradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă icircn terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externăsectorială)1048697 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă1048697 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfacircrşitul sectorectomiei icircn cavitatea restantă a
unui balonconectabil la sursă
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
Hormonoterapia
Presupune icircntreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogenreceptori peste 60) care se realizează prin
1048697 blocanţi de EstrogenReceptori (ER) tamoxifen (Nolvadex Tamoneprim) raloxifen (Evista)1048697 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori icircn estrogeni) anastrozolletrozol examestan1048697 analogi de LH-RH1048697 castrare (ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică priniradiere ovariană cu reperaj ecografic)1048697 plusmn suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică impune substituţiecortizonică pe viaţă)1048697 plusmn hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)Se aplică icircn cazul tumorilor ER pozitive la paciente pacircnă la menopauză şi 5 ani după aceasta
Imunoterapia
Nespecifică- vaccinoterapie (BCG Polidin corynnebacterium Cantastim)- imunostimulante (Isorelle Isoprinosine)- interferoni- citokine (interleukine 26 10)Specifică ndash Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv metastatic)- antireceptor HER2 ndash trastuzumab (Herceptin)- antifactor angiogenetic VEGF ndash bevacizumab (Avastin)- antifactor EGF şi antireceptor HER1 ndash lapatinib (Tyrverb
![PATOLOGIA [001] - Introdução à Patologia](https://img.dokumen.tips/doc/110x75/55611c7bd8b42a8e578b4725/patologia-001-introducao-a-patologia.jpg)
