Click here to load reader

patologia aortei

  • View
    2.347

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of patologia aortei

  • PATOLOGIA AORTEI

    Aorta este un vas de conductan, ai crei perei trebuie s se opun efectului de

    forfecare produs de fluxul sanguin sistolic. Avnd n vedere c tensiunea parietal este direct

    proporional cu diametrul arterial i cu presiunea arterial, peretele aortei este supus celei

    mai nalte tensiuni din ntregul sistem arterial

    Rezistena peretelui aortic este determinat n special de structura mediei, format mai

    ales din fibre elastice, care determin elasticitatea peretelui i rezistena crescut la stresul

    mecanic sanguin. Chiar dac anevrismele de aort (AA) i diseciile de aort (DA) sunt cele

    mai frecvente afeciuni ale aortei (n special de etiologie degenerativ) bolile chirurgicale ale

    aortei sunt mult mai frecvente i acestea sunt redate mai jos:

    Anevrisme

    Congenitale sau dobndite

    Sindrom Marfan, sindrom Ehlers-Danlos

    Degenerative

    Necroza chistic a mediei

    Nespecific (ateroscleroz)

    Cronice posttraumatice

    Traumatisme nepenetrante (transeciune aortic acut)

    Traumatisme penetrante

    Inflamatorii

    Arterita Takayasu, boala Behcet, boala Kawasaki, arterita cu celule gigante

    Infecioase

    Bacterii, fungi, spirochete, virui

    Mecanice

    Poststenotice, asociate cu fistul arteriovenoas

    Anastomotice

    Postarteriotomie

    Anevrisme false

    Disecie aortic cronic

    Tip A (DeBakey tip I i II), implicarea aortei ascendente

    Tip B (DeBakey tip III), implicarea aortei descendente

  • Ulceraie penetrant aterosclerotic

    Hematom intramural

    Boal aterosclerotic difuz

    ANEVRISMELE DE AORT (AA)

    Definiie

    Toate mecanismele care reduc rezistena peretelui aortic, n special a mediai, conduc la

    un stres parietal crescut care poate induce dilatarea aortei i formarea anevrismului, sau chiar

    la disecie de aort (DA).

    Terminologie

    Anevrismul aortic (AA) reprezint o dilataie anormal a aortei, antrennd toate trei

    straturile parietale (intim, medie, adventice) urmat de pierderea paralelismului pereilor.

    Diametrul normal al aortei variaz semnificativ de la un individ la altul. Din acest motiv se

    propune urmtoarea definiie: un anevrism aortic este prezent dac diametrul extern maximal

    al aortei depete diametrul aortei adiacente cu cel puin 0.5 cm i nu este mai mic de 4 cm.

    Ectazia aortic este un termen folosit pentru cazurile n care aorta apare lrgit

    anormal dar nu este anevrismal conform definiiei de mai sus.

    Anevrismul adevrat este reprezentat de o dilataie a vasului fr soluie de

    continuitate a peretelui.

    Anevrismul fals este caracterizat printr-o pung pulsatil extravascular, care

    comunic cu lumenul arterial printr-o bre parietal vascular.

    Anevrismul arterio-venos definete aspectul sacciform ntlnit n fistula

    arteriovenoas posttraumatic.

    Disecia de aort se caracterizeaz printr-o bre intimal, clivnd peretele aortei

    ntre stratul extern i intern al mediei, producnd un lumen fals, cu extensie variabil

    proximal i distal.

    Anevrismul disecant al aortei este o disecie pe o aort modificat anevrismal.

  • A B

    Fig. 1 A: anevrism aortic; B: disecie de aort

    Etiologie

    Cauzele cele mai frecvente ale AA sunt:

    Ateroscleroza afecteaz mai ales brbaii peste 60 ani i, n special la nivelul aortei

    descendent (80%).

    Necroza chistica a mediei este o cauza frecvent a anevrismelor la tineri. Afecteaz n

    special aorta ascendent. Este nsoit de dilataia inelului valvular aortic cu insuficien aortic

    consecutiv. Poate fi idiopatic sau se poate asocia cu unele tulburri genetice ca: sindromul

    Marfan, sindromul Ehler-Danlos, anevrisme.

    Anevrisme congenitale n care leziunile din natere (coarctaia de aort, canalul arterial

    permeabil etc.) reprezint factorul predispozant n apariia anevrismelor.

    Anevrismeposttraumatice (15%)

    Anevrisme infecioase: (a)

    Nespecifice : consecina unui episod endocarditic sau consecina unei leziuni de jet

    ce produce traum endotelial (cei mai frecvent implicai germeni sunt :

    Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Salmonella, Streptococcus,

    Escherichia coli);

  • Specifice: mai frecvent consecina luesului cu localizare n special pe aorta

    ascendent i arcul aortic (n prezent o raritate).

    Anevrisme anastomotice : apar ca o complicaie tardiv a chirurgiei cardio-vasculare.

    Arteritele: boala Takayasu produce leziuni obstructive la nivelul arcului aortic i a

    marilor ramuri, dar n 15% din cazuri poate aprea i o component dilatativ, arterita cu

    celule gigante

    Anevrisme asociate cu disecia aortic: pacienii care au supravieuit diseciei acute de

    aort, adesea au sau dezvolt un anevrism asociat.

    Anevrisme asociate cu boala valvei aortice - valva aortic bicusp sau unicusp se

    asociaz frecvent cu anevrism aortic.

    Patogenie

    Leziunea principal n AA este distrucia fibrelor elastice ale mediei, permind

    peretelui aortic s se dilate. Conform legii Laplace, prin creterea diametrului aortei

    anevrismale, crete i tensiunea parietal aortic, ceea ce duce la dilataia suplimentar i risc

    crescut de rupere a peretelui anevrismal. Aceast tendin la dilataie progresiv, poate fi

    agravat de hipertensiunea arterial coexistent. Sacul anevrismal poate fi surs de trombi

    pentru emboliile periferice, cerebrale sau se pot organiza.

    Morfopatologie

    Anevrismele pot mbrca forme variate, dar urmtoarele sunt mai frecvente (Fig. 2):

    a) anevrisme sacciforme - frecvent anevrismele infecioase ;

    b) anevrisme fusiforme - frecvent cele aterosclerotice ;

    c) anevrisme piriforme - n special la nivelul aortei ascendente. Evoluia anatomic

    a anevrismelor conduce ctre dou tipuri de complicaii:

    1. compresiunea organelor de vecintate ;

    2. ruptura.

  • (a) sacciform (b) fusiform (c) piriform

    Fig. 2 aspecte morfopatologice ale anevrismelor

    Fig. 60.4. Aspecte morfopatologice ale anevrismelor

    Pentru afirmarea leziunii anevrismale, pe lng modificrile de form, cu pierderea

    paralelismului marginilor aortei, conteaz i modificarea dimensiunii (diametrului) aortei, dar

    aceasta trebuie apreciat nu n sens absolut, ci n sens relativ sau raportat la dimensiunea

    considerat convenional normal, iar aceasta depinde de: metoda aprecierii (radiografie

    toracic, echografie, CT, angiografie) i de parametrii individuali (constituie, suprafa

    corporal, vrst etc).

    Clasificarea AA

    Clasificarea AA se face dup mai multe criterii:

    Cauzal: congenitale sau dobndite;

    Mecanism de producere: adevrate sau false;

    Morfologic: sacciforme, fusiforme sau piriforme;

    Etiologic sau etiopatogenic;

    Localizare: toracice (aorta ascendent, cros, aort descendent), abdominale.

    Anevrismele aortei ascendente

    Particulariti

    Majoritatea AA sunt asociate cu necroza chistic a mediei, implicnd i dilatarea

    sinusului Valsalva i a inelului aortic, cu regurgitare aortic consecutiv (valvele aortice pot fi

    i normale). Morfopatologic, acestea sunt mai frecvent saculare sau piriforme.

  • Diagnostic

    Clinic. Cel mai adesea sunt asimptomatice. n cazul apariiei simptomatologiei, se

    ntlnesc, mai frecvent, urmtoarele sindroame:

    - dureros (25-75%);

    - insuficiena aortic;

    - compresiv (n evoluie):

    bronhia principal dreapt: tulburri de ventilaie n cmpul pulmonar drept;

    artera pulmonar dreapt: suflu sistolic parasternal drept;

    VCS: determin sindrom cav superior;

    perete sternocostal: eroziuni osoase i evoluie spre ruptur;

    - hemoragic (prin fisurare n evoluie):

    n pericard: hemopericard,tamponad cardiac acut, deces;

    n atriul drept sau vena cav superioar: insuficien cardiac acut dreapt;

    n plmn: hemoptizie;

    n pleur: hemotorax;

    n mediastin: hemomediastin compresiv.

    Paraclinic.

    - Rx. toracic, efectuat de rutin, poate evidenia lrgirea aortei ascendente,

    alungirea arcului inferior stng;

    - ECG relev uneori hipertrofie ventricular stng (la cei cu insuficien aortic

    semnificativ); ST subdenivelat, T inversat (la cei cu ateroscleroz sever i afectare

    coronarian);

    - CT i Ecografia: Evideniaz dilatarea aortei, dar sunt mai ultile pentru evaluarea

    periodic, cnd anevrismul nu e suficient de mare pentru tratamentul chirurgical.

    - RMN: aduce detalii fa de CT, dar este mai costisitoare i nu intr n cadrul

    investigaiilor de rutin;

    - Aortografia, n absena trombozei parietale, permite determinarea cu precizie a

    diametrului, lungimii i formei anevrismului. La bolnavii peste 40 ani, cu antecedente de boal

    coronarian sau cu factori de risc, este recomandabil i efectuarea coronarografiei.

  • Istorie natural, evoluie, complicaii Evoluia natural la pacienii netratai este spre

    deces prin ruptur sau disecie. Un indicator al evoluiei este rata de cretere anual n diametru

    a anevrismului (mai accentuat la fumtori i i la cei cu istoric de HTA). Pacienii cu sindrom

    Marfan au tendin la ruptur sau disecie la diametre mai mici. Rata de cretere anual la

    pacienii cu disecie cronic este de 6 ori mai mare dect la pacienii cu anevrism

    nedisecant. Pentru pacienii cu etiologie aterosclerotic, ruptura este principala cauz de deces.

    Se estimea z c, din momentul apariiei simptomelor, intervalul mediu pn la ruptur este de

    aproximativ 2 ani.

    Tratam