patologia aortei

PATOLOGIA AORTEI

Aorta este un vas de conductan, ai crei perei trebuie s se opun efectului de

forfecare produs de fluxul sanguin sistolic. Avnd n vedere c tensiunea parietal este direct

proporional cu diametrul arterial i cu presiunea arterial, peretele aortei este supus celei

mai nalte tensiuni din ntregul sistem arterial

Rezistena peretelui aortic este determinat n special de structura mediei, format mai

ales din fibre elastice, care determin elasticitatea peretelui i rezistena crescut la stresul

mecanic sanguin. Chiar dac anevrismele de aort (AA) i diseciile de aort (DA) sunt cele

mai frecvente afeciuni ale aortei (n special de etiologie degenerativ) bolile chirurgicale ale

aortei sunt mult mai frecvente i acestea sunt redate mai jos:

Anevrisme

Congenitale sau dobndite

Sindrom Marfan, sindrom Ehlers-Danlos

Degenerative

Necroza chistic a mediei

Nespecific (ateroscleroz)

Cronice posttraumatice

Traumatisme nepenetrante (transeciune aortic acut)

Traumatisme penetrante

Inflamatorii

Arterita Takayasu, boala Behcet, boala Kawasaki, arterita cu celule gigante

Infecioase

Bacterii, fungi, spirochete, virui

Mecanice

Poststenotice, asociate cu fistul arteriovenoas

Anastomotice

Postarteriotomie

Anevrisme false

Disecie aortic cronic

Tip A (DeBakey tip I i II), implicarea aortei ascendente

Tip B (DeBakey tip III), implicarea aortei descendente

Ulceraie penetrant aterosclerotic

Hematom intramural

Boal aterosclerotic difuz

ANEVRISMELE DE AORT (AA)

Definiie

Toate mecanismele care reduc rezistena peretelui aortic, n special a mediai, conduc la

un stres parietal crescut care poate induce dilatarea aortei i formarea anevrismului, sau chiar

la disecie de aort (DA).

Terminologie

Anevrismul aortic (AA) reprezint o dilataie anormal a aortei, antrennd toate trei

straturile parietale (intim, medie, adventice) urmat de pierderea paralelismului pereilor.

Diametrul normal al aortei variaz semnificativ de la un individ la altul. Din acest motiv se

propune urmtoarea definiie: un anevrism aortic este prezent dac diametrul extern maximal

al aortei depete diametrul aortei adiacente cu cel puin 0.5 cm i nu este mai mic de 4 cm.

Ectazia aortic este un termen folosit pentru cazurile n care aorta apare lrgit

anormal dar nu este anevrismal conform definiiei de mai sus.

Anevrismul adevrat este reprezentat de o dilataie a vasului fr soluie de

continuitate a peretelui.

Anevrismul fals este caracterizat printr-o pung pulsatil extravascular, care

comunic cu lumenul arterial printr-o bre parietal vascular.

Anevrismul arterio-venos definete aspectul sacciform ntlnit n fistula

arteriovenoas posttraumatic.

Disecia de aort se caracterizeaz printr-o bre intimal, clivnd peretele aortei

ntre stratul extern i intern al mediei, producnd un lumen fals, cu extensie variabil

proximal i distal.

Anevrismul disecant al aortei este o disecie pe o aort modificat anevrismal.

A B

Fig. 1 A: anevrism aortic; B: disecie de aort

Etiologie

Cauzele cele mai frecvente ale AA sunt:

Ateroscleroza afecteaz mai ales brbaii peste 60 ani i, n special la nivelul aortei

descendent (80%).

Necroza chistica a mediei este o cauza frecvent a anevrismelor la tineri. Afecteaz n

special aorta ascendent. Este nsoit de dilataia inelului valvular aortic cu insuficien aortic

consecutiv. Poate fi idiopatic sau se poate asocia cu unele tulburri genetice ca: sindromul

Marfan, sindromul Ehler-Danlos, anevrisme.

Anevrisme congenitale n care leziunile din natere (coarctaia de aort, canalul arterial

permeabil etc.) reprezint factorul predispozant n apariia anevrismelor.

Anevrismeposttraumatice (15%)

Anevrisme infecioase: (a)

Nespecifice : consecina unui episod endocarditic sau consecina unei leziuni de jet

ce produce traum endotelial (cei mai frecvent implicai germeni sunt :

Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Salmonella, Streptococcus,

Escherichia coli);

Specifice: mai frecvent consecina luesului cu localizare n special pe aorta

ascendent i arcul aortic (n prezent o raritate).

Anevrisme anastomotice : apar ca o complicaie tardiv a chirurgiei cardio-vasculare.

Arteritele: boala Takayasu produce leziuni obstructive la nivelul arcului aortic i a

marilor ramuri, dar n 15% din cazuri poate aprea i o component dilatativ, arterita cu

celule gigante

Anevrisme asociate cu disecia aortic: pacienii care au supravieuit diseciei acute de

aort, adesea au sau dezvolt un anevrism asociat.

Anevrisme asociate cu boala valvei aortice - valva aortic bicusp sau unicusp se

asociaz frecvent cu anevrism aortic.

Patogenie

Leziunea principal n AA este distrucia fibrelor elastice ale mediei, permind

peretelui aortic s se dilate. Conform legii Laplace, prin creterea diametrului aortei

anevrismale, crete i tensiunea parietal aortic, ceea ce duce la dilataia suplimentar i risc

crescut de rupere a peretelui anevrismal. Aceast tendin la dilataie progresiv, poate fi

agravat de hipertensiunea arterial coexistent. Sacul anevrismal poate fi surs de trombi

pentru emboliile periferice, cerebrale sau se pot organiza.

Morfopatologie

Anevrismele pot mbrca forme variate, dar urmtoarele sunt mai frecvente (Fig. 2):

a) anevrisme sacciforme - frecvent anevrismele infecioase ;

b) anevrisme fusiforme - frecvent cele aterosclerotice ;

c) anevrisme piriforme - n special la nivelul aortei ascendente. Evoluia anatomic

a anevrismelor conduce ctre dou tipuri de complicaii:

1. compresiunea organelor de vecintate ;

2. ruptura.

(a) sacciform (b) fusiform (c) piriform

Fig. 2 aspecte morfopatologice ale anevrismelor

Fig. 60.4. Aspecte morfopatologice ale anevrismelor

Pentru afirmarea leziunii anevrismale, pe lng modificrile de form, cu pierderea

paralelismului marginilor aortei, conteaz i modificarea dimensiunii (diametrului) aortei, dar

aceasta trebuie apreciat nu n sens absolut, ci n sens relativ sau raportat la dimensiunea

considerat convenional normal, iar aceasta depinde de: metoda aprecierii (radiografie

toracic, echografie, CT, angiografie) i de parametrii individuali (constituie, suprafa

corporal, vrst etc).

Clasificarea AA

Clasificarea AA se face dup mai multe criterii:

Cauzal: congenitale sau dobndite;

Mecanism de producere: adevrate sau false;

Morfologic: sacciforme, fusiforme sau piriforme;

Etiologic sau etiopatogenic;

Localizare: toracice (aorta ascendent, cros, aort descendent), abdominale.

Anevrismele aortei ascendente

Particulariti

Majoritatea AA sunt asociate cu necroza chistic a mediei, implicnd i dilatarea

sinusului Valsalva i a inelului aortic, cu regurgitare aortic consecutiv (valvele aortice pot fi

i normale). Morfopatologic, acestea sunt mai frecvent saculare sau piriforme.

Diagnostic

Clinic. Cel mai adesea sunt asimptomatice. n cazul apariiei simptomatologiei, se

ntlnesc, mai frecvent, urmtoarele sindroame:

- dureros (25-75%);

- insuficiena aortic;

- compresiv (n evoluie):

bronhia principal dreapt: tulburri de ventilaie n cmpul pulmonar drept;

artera pulmonar dreapt: suflu sistolic parasternal drept;

VCS: determin sindrom cav superior;

perete sternocostal: eroziuni osoase i evoluie spre ruptur;

- hemoragic (prin fisurare n evoluie):

n pericard: hemopericard,tamponad cardiac acut, deces;

n atriul drept sau vena cav superioar: insuficien cardiac acut dreapt;

n plmn: hemoptizie;

n pleur: hemotorax;

n mediastin: hemomediastin compresiv.

Paraclinic.

- Rx. toracic, efectuat de rutin, poate evidenia lrgirea aortei ascendente,

alungirea arcului inferior stng;

- ECG relev uneori hipertrofie ventricular stng (la cei cu insuficien aortic

semnificativ); ST subdenivelat, T inversat (la cei cu ateroscleroz sever i afectare

coronarian);

- CT i Ecografia: Evideniaz dilatarea aortei, dar sunt mai ultile pentru evaluarea

periodic, cnd anevrismul nu e suficient de mare pentru tratamentul chirurgical.

- RMN: aduce detalii fa de CT, dar este mai costisitoare i nu intr n cadrul

investigaiilor de rutin;

- Aortografia, n absena trombozei parietale, permite determinarea cu precizie a

diametrului, lungimii i formei anevrismului. La bolnavii peste 40 ani, cu antecedente de boal

coronarian sau cu factori de risc, este recomandabil i efectuarea coronarografiei.

Istorie natural, evoluie, complicaii Evoluia natural la pacienii netratai este spre

deces prin ruptur sau disecie. Un indicator al evoluiei este rata de cretere anual n diametru

a anevrismului (mai accentuat la fumtori i i la cei cu istoric de HTA). Pacienii cu sindrom

Marfan au tendin la ruptur sau disecie la diametre mai mici. Rata de cretere anual la

pacienii cu disecie cronic este de 6 ori mai mare dect la pacienii cu anevrism

nedisecant. Pentru pacienii cu etiologie aterosclerotic, ruptura este principala cauz de deces.

Se estimea z c, din momentul apariiei simptomelor, intervalul mediu pn la ruptur este de

aproximativ 2 ani.

Tratam