Joserizal Serudji

SMF/Bag. Kebidanan dan Kandungan

RS M.Djamil/FK Unand

Hipoksia: salah satu penyebab mortalitas & morbiditas perinatal

Mortalitas: hipoksia masih penyebab utama di negara sedang

berkembang

Morbiditas: tidak ada perubahan

Gardner, 2002: terpapar thd hipoksia mengurangi kemampuan mekanisme vasokonstriksi pada episode2 berikutnya hipoksia/aspiksia dlm persalinan morbiditas perinatal tdk pernah ↓

Deteksi dini & cegah agar jangan berulang provider obstetri harus dapat mengenali hipoksia dg alat diagnostik apapun yg dimiliki tindakan yg tepat

Perlu pemahaman kompensasi dan adaptasi janin thd hipoksia aplikasi pada alat diagnostik non-invasif

Beberapa pengertian (Fahey & King, 2005)Hipoksemia: berkurangnya kandungan oksigen

dalam darah. Hipoksia: berkurangnya kadar oksigen dalam

jaringan.Hiperkapnia: meningkatnya konsentrasi CO2

atau asam karbonat dalam jaringan.Asidemia: Meningkatnya konsentrasi ion

Hidrogen dalam darah.Asfiksia: Hipoksemia dan hiperkapnia yang

progresif diserta asidemia metabolik atau asidemia metabolik dan asidemia respiratorik.

Oksigen dl darah ibu

PLASENTA

ERITROSIT

KARDIOVASKULER

jjjJARINGAN/SEL

Difusi

Berikatan dengan hemoglobin

Transportasi dan distribusi

Metabolisme

HidupFungsi khusus

Pertumbuhan

Fisiologi

A ↔ B

Kardiovaskuler

Djj dipengaruhi oleh:1.SSO; Sp (↑ frek, kekuatan kontr, kardiak

outpu; ↓ djj); Ps (↓ djj; ↑djj) 2.Baroreseptor :↓ djj 3.Kemoreseptor : O2↓ @ CO2↑ ↑ djj;

Hipoksia ↓ djj4.SSP : aktivasi djj & variab ↑5.Hormonal : stress/hipoksia E & NE ↑

djj, kontraksi jt, TD

Kardiovaskuler

Djj :Frek dasar & variab: interaksi Sp & PsFrek djj menurun secara gradual selama

kehamilanDl persalinan (tu hipoksia): katekolamin ↑

takikardi janin; bila djj ↑ dlm persalinan curigai hipoksia (Whittle & Martin, 2002).

Oksigenasi janin

Dipengaruhi oleh:

1.Aliran drh arteri uterina2.Transfer gas melalui plasenta3.Sirkulasi darah janin4.Kardiak output janin

Fisiologi asam basa

Tu: sistim bufer intraseluler & ekstraseluler; yg lain: ginjal & pernafasan.

Ekstraseluler: sistim as bikarbonat-karbonat, respon segera

Intraseluler: lebih lambatVolatile acids (spt as. Karbonat) melalui paru

dl bentuk CO2Fixed acids: dibufer dg bikarbonat dari

ekstraselulerJanin: paru & ginjal belum banyak berperan

plasenta dg difusi CO2

Kompensasi dan adaptasiHipoksemia simpatis takikardiHipoksia perubahan aktivitas biofisik;

mekanisme ?, diduga hypoxemia-induced central nervous system cellular disfunction (Manning, 1992)

Hipoksia respon kemoreseptor dg mekanisme adaptasi:

1. ↓djj2. Stop fungsi tak penting konsumsi O23. Redistribusi aliran drh; tu otak, jantung, kel.

Adrenal4. Metabolisme anarobik

Hipoksia respons percepatan eritropoisis influk eritrosit immatur ke sirkulasi; NRBC ∞ asfiksia perinatal (Ghost, et al, 2003)

Efektifitas mekanisme adaptasi:

Tgt kesehatan janin & plasenta, frekuensi, lama, & intensitas iven hipoksemia (Fahey & King, 2005)

Setiap keterpaparan janin thd hipoksia ↓ respon vasokonstriksi/redistribusi (almost abolished) pada episode2 berikutnya (Gardner, et al, 2002)

Kategori respons biofisik (Manning, 1992):

Akut/intermediet: hilangnya aktivitas yang diregulasi SSP

Kronik: berkurangnya produksi air ketuban/ oligohidramnion, gangguan pertumbuhan, ↑ risiko komplikasi neonatal.

Rangkaian perubahan yang terjadi pada hipoksia (Herringtone, et al, 2002)

APLIKASI PADA ALAT DIAGNOSTIK

Gerak Janin

“Janin yg sehat adalah janin yg aktif. Janin yg geraknya kurang, mungkin sedang mengalami masalah”.

Dapat dilakukan pasien penapisan awalHitung dalam 2 jam @ dalam 12 jam

Menghitung gerak janin:Dianjurkan dilakukan sekali sehari semenjak

kehamilan berusia 27 minggu (7 bulan kehamilan). Caranya adalah:

Pilih waktu dalam satu hari di mana gerak janin paling aktif, dan mulai menghitung gerak janin lebih kurang pada saat yang sama untuk tiap hari.

Berbaring ke satu sisi atau duduk di atas kursi yang nyaman. Jangan menonton TV atau melakukan percakapan, pusatkan perhatian terhadap gerak janin.

Catat waktu mulai pertama kali gerak janin dirasakan, kemudian hitung gerak janin sampai 10 kali, dan catat berapa lama waktu yang dibutuhkan.

Bila:Janin tidak bergerak sebanyak 10 kali

dalam 2 jam, atauTidak dirasakan gerak janin sepanjang hari

(12 jam), atauDirasakan perubahan gerak janin yang

sangat bermakna, berkemungkinan janin mengalami masalah,

dan harus segera diperiksakan ke sarana pelayanan obstetri untuk dievaluasi lebih lanjut.

Cara lain: menghitung gerakan janin selama 12 jam (Cardiff Count-to-Ten).

Gerakan yang kurang dari 10 kali merupakan signal bahwa kemungkinan janin mengalami gangguan, dan untuk itu pemeriksaan lebih lanjut dengan tes tanpa tekanan dan USG perlu dilakukan (Mangesi & Hofmeyr, 2003; Sing & Sidhu, 2008).:

Auskultasi

2 cara: biasa & metode Whitfield (Pernoll, 1982).

Biasa:Stetoskop janin (fetoskop) @ hand-handled

Doppler.“hitungan 15 detik dikali 4” @ “1 menit penuh”Frek djj: Normal 120—160 kali/menit< 120 : bradikardi> 160 : takikardi

Metode WhitfieldHitung djj setiap periode 5-detik secara

berkelanjutan.Hitungan periode 5-detik ’paling rendah’ dikali

12 rata-rata kedalaman bradikardi dalam satuan dpm

Jumlah ’periode 5-detik’ semenjak akhir kontraksi sampai didapatkan hitungan pertama yang lebih dari 10, -yakni denyutan yang lebih dari `120 kali permenit, -menggambarkan perlambatan pemulihan pola insufisiensi plasenta atau lamanya episode deselerasi lambat.

Setiap aritmia beat-to-beat harus dicatat.Lama observasi dapat dipersingkat bila

ditemukan bradikardi atau iregularitas.

144

144

144

132

120

108

108

120

120

132

144

144

12 12 12 11 10 9 9 10 10 11 12 12

kontraksi

Pulih < 30 detik

144

144

144

132

120

108

96 96 108

108

108

108

120

120

120

132

12 12 12 11 10 9 8 8 9 9 9 9 10 10 10 11

kontraksi

Pulih > 30 detik

Putri Sri Lasmini (2000): kesesuaian metode Whitfield vs KTGDeselerasi Lambat: Kappa = 0,8Deselerasi variabel : Kappa = 1

Penilaian akselerasi dg metode Whitfield:Hitungan tertinggi 5-detik akselerasiAkselerasi (+) pasca manipulasi janin masih

dalam keadaan baik

Kardiotokografi (KTG)Pola djj vs kontraksi uterus (TDT) @ pola

djj vs gerak janin.Dinilai: frek dasar djj, variabilitas djj,

akselerasi, & deselerasiFrek dasar djj.Variabilitas djj: osilasi ireguler tarik

menarik kardioakselerator vs kardiodeselerator; ↓ pd asfiksia tanda bahaya

Akselerasi: ↑ djj ≥15 dpm selama ≥ 15 detik; “hallmark” janin dlm keadaan sehat (Gibb & Arulkumaran, 1992)

Deselerasi dini: kompresi kepala (↑ TIK), muncul & hilang bersamaan muncul hilangnya kontraksi uterus, tak ada hubungan dg hipoksia.

Deselerasi lambat: pada insufisiensi plasenta; hipoksia rangsangan kemoreseptor & baroreseptor perlambatan djj; diperberat oleh depresi miokar

Deselerasi variabel: kompresi tali pusat; kompresi vena ↓ venous return, hipovolemia, akselerasi djj; kompresi arteri; hipertensi, rangsangan vagal, perlambatan djj. Bila berulang hipoksemia & depresi miokar

Tes Tanpa Tekanan

Melihat fetal-activity acceleration determination (FAD), yaitu terjadinya akselerasi dengan adanya gerakan janin (reaktivitas)

Dasar: kontrol djj oleh SSO atas ↑ kebutuhan oksigen.

Gerak yang kurang/tidak ada dihubungkan dengan penghematan pemakaian enerji/oksigen

Interpretasi (Owen, 2002)Normal; frek dasar djj dl batas normal, variabilitas

normal, dan terdapat akselerasi dan gerak janin, dan tidak ditemukan deselerasi yang signifikans.

Memperlihatkan abnormalitas transien; misalnya variabilitas yang berkurang secara transien (sepintas) dan kurangnya aktivitas karena janin sedang tidur atau akibat obat-obatan yang diberikan pada ibu.

Suspisius; bila aktivitas janin dan reaktivitas yang berkurang , @ bila variabilitas berkurang tanpa adanya akselerasi, @ adanya deselerasi ringan yang berulang disertai adanya akselerasi perlu pemeriksaan ulang.

Abnormal; bila ditemukan variabilitas yang sangat berkurang, akselerasi tidak ada, dan adanya deselerasi. Hasil abnormal membutuhkan intervensi.

Tes Dengan Tekanan

Disebut juga contraction stress test, karena stress adalah kontraksi.

Kontraksi: spontan, dengan pemberian oksitosin, atau rangsangan papila mamae

Diamati: munculnya deselerasi lambat akibat kontraksi.

Deselerasi lambat (+) indikasi telah terjadi hipoksia

Interpretasi (Cunningham, et al, 2003)

Negatif; bila tidak ada deselerasi lambat atau deselerasi variabel yang berat.

Positif; bila didapatkan deselerasi lambat yang mengikuti 50% atau lebih kontraksi uterus.

Suspisius, bila didapatkan deselerasi lambat atau deselerasi variabel yang berat secara intermiten.

Hiperstimulasi; bila didapatkan deselerasi yang terjadi akibat kontraksi uterus yang lebih sering dari setiap 2 menit atau kontraksi yang berlangsung lebih dari 90 detik.

Tidak memuaskan; bila kontraksi uterus kurang dari 3 kali dalam 10 menit atau bila gambaran tidak bisa diinterpretasikan.

Tes Stimulasi Akustik

Dasar: mengejuti (to startle) janin memicu akselerasi jt (Cunningham, et al, 2003).

Tidak hipoksia akselerasi djj.Asmawinta (2001); hubungan tes

vibroakustik dg tes kontraksi pada kehamilan risiko tinggi. Didapatkan hubungan yang bermakna, di mana didapatkan kesesuaian pada 38 kasus dar 40 kasus yang diperiksa

Ultrasonografi (USG)Prinsip: pantulan gelombang US oleh suatu benda, ditangkap

dan ditayangkan (display) melalui layar (Ziskin, 1991). A-mode (amplitudo modulation), eko ditayangkan dalam

bentuk defleksi vertikal, tingginya defleksi ∞ amplitudo eko terdeteksi.

B-mode (brightness modulation), eko ditampilkan dengan intensitas iluminasi. B-mode tidak dipakai tersendiri,tapi sering digabung dengan M-mode atau B-scan.

M-mode (motion): terdiri dari B-mode secara kontinyu, sehingga gerakan dari struktur anatomi dapat ditampilkan.

B-scan, struktur anatomi divisualisasikan dalam bentuk potong lintang 2-dimensi. dapat diukur jarak dan luas suatu struktur anatomi.

Velosimetri Doppler: pantulan eko oleh sruktur yang bergerak ditampilkan sebanding dengan velositi struktur yang bergerak.

Aplikasi

B/M Mode. Dengan B/M mode dapat diperiksa gerak jantung janin dan tayangannya dalam bentuk gelombang.Dengan mengukur panjang gelombang gerakan jantung ini dapat dinilai frekuensi djj.

B-Scan. Dengan B-Scan dapat dinilai biometri janin, lingkaran perut, dan indek cairan ketuban. Indeks cairan ketuban yang rendah, memberikan informasi bahwa telah terjadi brain sparing effect. Biometri dan lingkaran perut yang kecil dari standar menunjukkan telah terjadinya gangguan pertumbuhan.

Indeks cairan ketuban

Velosimetri Doppler; dapat dilihat aliran darah, dalam keadaan sistole @ diastole didapat berbagai indeks.

Rangkaian perubahan aliran darah sebagai respon terhadap hipoksemia (Harringtom, Hecher, and Campbell (2002:

dilatasi pembuluh serebral, ↑aliran darah kaya oksigen ke otak.

Bila respons ini tidak mencukupi, resistensi pembuluh sistemik (direpresentasikan oleh aorta) akan meningkat, frekuensi end-diastolic bisa menghilang. Perubahan yang demikian akan diikuti abnormalitas aliran arteri umbilikalis.

Abnormalitas Doppler pembuluh vena terjadi pada tahap lanjut. Meningkatnya afterload, khususnya pada jantung kanan, perubahan aliran darah pada vena cava inferior, duktus venosus, dan vena-vena hepatika. Pada tingkatan ini, janin telah dalam kondisi sangat terancam, dan kolaps serebrovaskuler akan terjadi dalam beberapa hari

Sirkulasi darah janin

Penilaian kesejahteraan janin

Velosimetri: didasari B/H-SERasio S/D a. umbilikalis paling sering

digunakan.Abnormal: rasio S/D > 95 %-ile, AEDF, @

REDFAREDF PJT yang ekstrim dan janin

dalam keadaan bahayaS/D a. serebri media sering diperiksa di

samping a. umbilikalis

Normal flow of umbilical artery

AEDF of umbilical artery

Profil biofisik

Bukan merupakan alat diagnostik, tapi merupakan penilaian berdasarkan 2 alat diagnostik, yaitu KTG dan USG

KTG (TTT); USG (jumlah air ketuban, gerak nafas, tonus, gerak tubuh janin)

Merupakan aplikasi mekanisme kompensasi janin thd hipoksia, yaitu pengaturan djj oleh sistim syaraf (TTT), BSE (jumlah air ketuban), dan pengurangan kebutuhan (pembatasan gerakan dan tonus)

KESIMPULAN Janin memiliki mekanisme kompensasi dan

adaptasi tertentu terhadap kondisi kekurangan oksigen

Pemahaman yg baik tentang mekanisme kompensasi & adaptasi dan mekanisme kerja alat diagnostik informasi yg banyak tentang kondisi janin

Deteksi dini hipoksia janin tidak selalu butuh alat canggih, yang dibutuhkan: provider yang kapabel dengan alat diagnosik apapun yang ada

Peran aktif pasien perlu untk penapisan awal