Patoanatomisk undersøgelse af placenta - Institut for Klinisk Medicinclin.au.dk/fileadmin/ · 2012-11-29 · Koagulopati (side 15) Let og moderat præeklampsi (side 18) Oligohydramnios

Placenta patologi Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 1

Patoanatomisk undersøgelse af placenta

Godkendt på Sandbjerg 2012 som foreløbig guideline, der kan lægges på www.dsog.dk. På Sand-

bjerg 2013 vil gruppen fremlægge revideret guideline.

Arbejdsgruppens medlemmer:

Patologer: Astrid Petersen, Lisa Leth Maroun, Lise Grupe Larsen, Mette Ramsing

Obstetrikere: Dorthe Thisted, Jens Lyndrup, Niels Uldbjerg (tovholder).

Denne guideline omhandler

Formålet med placentaundersøgelse, side 5.

Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta: formål med undersøgelse og tolk-

ning af mulige svar, side 2.

Diskussion af de kliniske konsekvenser af resultatet af placentaundersøgelse, side 7 - 19

Retningslinjer for patoanatomisk terminologi side 20.

Den rutinemæssige håndtering og makroskopiske beskrivelse af placenta på fødegangen.

Rekvisitionen og forsendelse, side 31.

Standardiseret protokol for patoanatomisk placentaundersøgelse, side 33

Retningslinjer for SNOMED-kodning, side Fejl! Bogmærke er ikke defineret.


Anbefalinger mhp. indikation for patoanatomisk undersøgelse af placenta

Absolut indiceret ved:

Foetus mortuus (side 14)

Medicolegale forhold: fx ved vold (side 15)

Perinatal audit kan blive indiceret (side 16)

Spontan 2. trimester abort (side 14)

Relativt indiceret ved uafklaret ætiologi:

Abnormt udseende placenta (side 10)

Abruptio placentae - betydende (”randløsning” regnes normalt ikke for betydende) (side 7)

Asfyksi: Apgar score < 7 ved 1 min (side 11)

Føtal anæmi (side 12)

Gemelli med diskordant vækst (side 14)

Hydrops føtalis (side 14)

Mekoniumaspiration (side 11)

Polyhydramnios (side 17)

SGA - svær: fødselsvægt med Z-score < -2 (side 13)

Spontan præterm fødsel før uge 34+0

(side 9)

Svær præeklampsi/eklampsi før uge 34+0

(side 7)

Svær metabolisk acidose: navlearterie pH < 7,0 og SBE < -16 mM (side 11)

Sædvanligvis ikke indiceret ved

Autoimmun sygdom (side 12)

Blødning vaginalt (side 12)

Diabetes mellitus (side 12)

Erytrocytimmunisering (side 13)

Føtomaternel blødning (side 13)

Gemelli, hvis ukompliceret (side 14)

Graviditetsbetinget kolestase (side 14)

Koagulopati (side 15)

Let og moderat præeklampsi (side 18)

Oligohydramnios (side 16)

Placenta accreta, -increta og -percreta (side 16)

PPROM efter uge 34+0

(side 17)

Rygning (side 18)

SGA - moderat: fødselsvægt med Z-score ≥ -2 (side 13)

TORCH (side 18)


Indeks

Abnormt udseende placenta ......................... 10

Abortus habitualis ........................................ 11

Abruptio placentae ....................................... 22

Acidose......................................................... 11

Amniotic band syndrom ............................... 29

Anbefalinger................................................... 2

Anæmi .......................................................... 12

Asfyksi ......................................................... 11

Basal villitis.................................................. 24

Blødning vaginalt ......................................... 12

Chorangiom .................................................. 27

Chorangiose ................................................. 27

Chorioamnionitis .......................................... 26

Cyster i placenta ........................................... 28

Diabetes mellitus .......................................... 12

Diagnosekodning ......................................... 35

Eosinofil T-celle vaskulitis .......................... 26

Erytrocytimmunisering ................................ 13

Fetal Growth Retardation ............................. 13

FGR .............................................................. 13

Fibrinaflejringer

Massive perivilløse fibrinaflejringer ........ 23

Øgede Intervilløse fibrinaflejringer .......... 22

Foetus mortuus ............................................. 31

Formål ............................................................ 5

Føtal trombotisk vaskulopati ........................ 23

Føtalt inflammatorisk respons, FIR ............. 26

Føtomaternel blødning ................................. 13

Gemelli ......................................................... 14

Hydrops føtalis ............................................. 14

Hypercoiling................................................. 29

Hypocoiling .................................................. 29

Infarkt........................................................... 21

Infektiøs placentitis ...................................... 24

IUGR ............................................................ 13

Koagulopati .................................................. 15

Kolestase ...................................................... 14

Kronisk villitis ............................................. 24

Massive perivilløse fibrinaflejringer ........ 8; 23

Maternalt inflammatorisk respons, MIR ...... 26

Maternel hypoperfusion ........................... 7; 20

Mekoniumaspiration .................................... 15

Modning ....................................................... 22

Navlestrengs forandringer............................ 28

Patobanken ................................................... 35

Perinatal audit .............................................. 16

Placenta accreta, increta og percreta ...... 16; 28

Polyhydramnios ........................................... 17

PPROM ........................................................ 17

Præeklampsi ................................................. 18

Rekvisition ................................................... 31

Rutinemæssig patoanatomisk undersøgelse .. 6

Small for Gestational Age............................ 13

SNOMED-kodning ...................................... 35

Solitær umbilikalarterie ............................... 29

Spontan 2. trimester abort ............................ 14

Spontan præterm fødsel ................................. 9

TORCH ........................................................ 18

Vejledning for patologer

Makroskopisk undersøgelse ..................... 33

Mikroskopisk beskrivelse......................... 34

Villitis of Unknown Etiology (VUE)........... 24

VUE ............................................................. 24


Tabel 1

Forkortelser

Side

ACA Akut chorioamnionitis 26

ASA Acetylsalicylsyre 8

FGR Fetal Growth Retardation = IUGR (1) 13

FIR Føtalt Inflammatorisk Respons 26

FMH Føtomaternel blødning 13

FTV Føtal trombotisk vaskulopati 23

GA Gestationsalder

HbF Føtalt hæmoglobin 13

HEV Hæmorrhagisk endovaskulitis 24

HELLP Hemolysis - Elevated Liver enzymes - Low Plates 18

IUGR Intra Uterine Growth Retardation = FGR (1) 13

LMWH Low Molecular Weight Heparin 7

LRP Landsregister for Patologi - Patobanken Fejl!

Bogmærke

er ikke

defineret. MIR Maternelt inflammatorisk respons 26

MPF Massiv Perivilløs Fibrinaflejring 23

NFRBC Nucleated Fetal Red Blood Cells 14

OFV Obliterativ føtal vaskulopati 24

PPROM Preterm Prelabor Rupture of fetal Membranes 17

RCT Randomized Controlled Trial 8

SGA Small for Gestationel Age (1) 13

Fejl! Henvis-

ningskilde ikke

fundet.

Patoanatomisk kodesystem Fejl!

Bogmærke

er ikke

defineret.

sPTD Spontaneous Preterm Delivery 9

TTTS Twin to Twin Transfusion Syndrome (2) 14

VUE Villitis of Unknown Etiology 24


Baggrund

Der eksisterer ikke landsdækkende guidelines for patoanatomisk undersøgelse af placenta, hvorfor

indikationerne varierer mellem fødestederne, og hvorfor patologernes beskrivelser varierer. Desu-

den er obstetrikere ofte usikre på betydningen af associationerne mellem specifikke patoanatomiske

fund og specifikke kliniske problemstillinger, hvorfor man kan frygte, at megen nyttig information

går tabt i kommunikationen mellem patolog og kliniker, og man kan mistænke, at udredningen af

nogle patologiske graviditetsforløb ikke inkluderer relevant placentaundersøgelse.

Formålet med denne guideline er derfor at optimere disse forhold.

Formål med patoanatomisk undersøgelse af placenta

De overordnede formål med placentapatologisk undersøgelse er at belyse patogenesen bag negative

graviditets- og fødselsudfald mhp. (3, 4)

1. Vurdering af behov for yderligere udredning af mor eller nyfødt.

2. Vurdering af gentagelsesrisiko, og om der foreligger mulighed for at nedsætte denne.

3. Information af forældre om forløbet

4. Medikolegale aspekter

5. Kvalitetssikring og forskning

a. Mhp. Perinatal audit

b. Mhp. Evaluering af ultralydsfund

c. Mhp. Evaluering af kliniske diagnoser og differentialdiagnoser

d. Sikring af Patobanken som kvalitetssikrings og forskningsredskab

Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placentae

I litteraturen angives en række lister med indikationer for patoanatomisk undersøgelse (3-6).

Vi vil i de følgende fremlægge fakta og vurderinger vedrørende de enkelte indikationer.


Rutinemæssig patoanatomisk undersøgelse af alle placenta

Associationerne mellem patoanatomiske diagnoser og mindre alvorlige negative graviditets- og

fødselsudfald er relativt svage. Tabel 2 illustrerer dette med hensyn let præeklampsi, graviditetsbe-

tinget hypertension og SGA. Man må derfor anse sandsynligheden for at finde patoanatomiske for-

andringer, der opfylder formål 1-5, som meget begrænsede.

Tabel 2

Forekomst af patoanatomiske diagnose ved let præeklampsi og let SGA (7)

Patoanatomiske diagnose Normal

(N=935)

Let PET/PIH

(N=51)

SGA (< 10 percentil)

(N=106)

Ascending infection 11% 10% 10%

Chronic placental underperfusion 8% 10% 10%

Intervillous thrombus 5% 6% 0%

Villitis of unknown etiology 5% 5% 5%

Fetal thrombotic vasculopathy 1% 0% 1%

Chorangiosis 1% 0% 0%

Massive perivillous fibrin deposition 0,2% 2% 2%

Chorangioma 0,3% 2% 1%

Inklusion: 1122 uselekterede placentae med gestationsalder 34+0

– 43+0

(7).

Patologen blindet mht kliniske data

PET: præeklampsi (BT ≥ 140/90 og proteinuri. Langt de fleste må formodes at være lette)

PIH: Pregnancy induced hypertension (BT ≥ 140/90. Langt de fleste må formodes at være lette)

SGA: fødselsvægt < 10 percentilen for aktuelle gestationsalder

Det har været foreslået, at alle placentae gemmes ved 4 C i 3-7 dage mhp sekundær patoanatomisk

undersøgelse ved uventede neonatale indikationer (4). Arbejdsgruppen vurderer, at udbyttet herved

næppe vil stå mål med de logistiske udfordringer, hvorfor der ikke gives generel anbefaling heraf.

Lokalt kan man selvfølgelig overveje proceduren.

Konklusion:

Patoanatomisk undersøgelse af alle placentae kan ikke anbefales.


Kliniske tegn på placentadysfunktion

Definition

1. Svær præeklampsi/eklampsi før 34+0

2. HELLP

3. Svær SGA (Fødselsvægt med Z-score < -2 ~ 22% < middel for gestationsalderen).

4. Betydende abruptio placentae (”randløsning” regnes normalt ikke for betydende)

som er de tilstande, der indicerer udredning for trombofili og antifosfolipid antistoffer (8).

Maternelle vaskulære forandringer i placenta (side 20) herunder patoanatomiske tegn på maternel

hypoperfusion (side 20) og massive perivilløse fibrinaflejringer (side 23) ses imidlertid hos 50 – 80

% af disse patienter. Patoanatomisk undersøgelse af placenta kan derfor have værdi mht. rådgivning

om

Gentagelses risiko (50 %)

LMWH behandling (low molecular weight heparin, se nedenfor).

Føtale vaskulære forandringer og specielt VUE (side 24) er ligeledes associeret med betydelig reci-

divrisiko (10 – 25 %), men der er næppe effekt af LMWH-behandling.

Diskussion af kliniske tegn på placentadysfunktion

Det er nogenlunde veletableret, at

Forekomst: Forekomsten af patoanatomiske tegn på maternel hypoperfusion ved Kliniske

tegn på placenta dysfunktion kendes ikke.

Patofysiologi: Maternel hypoperfusion skyldes primært utilstrækkelig trofoblastinvasion og

manglende fysiologisk omdannelse af spiralarterier (9, 10), hvilket bl.a. kan skyldes immu-

nologiske forhold.

Trombofili: Kun 13 % af patienterne med patoanatomiske tegn på maternel hypoperfusion

har trombofili (11). Trombofili var i denne opgørelse defineret som 1) ≥ 2 faktor V Leiden

eller protrombin gen mutationer eller 2) antifosfolipid antistoffer). Det skal bemærkes, at

kun 60 % af denne Toronto-population var hvide, hvorfor forekomsten i en tilsvarende

dansk population kan være noget højere. I en publikation fra 2012 fandt blandt 1025 med

foetus mortuus samme provalens som baggrundsbefolkningen mht. faktor V Leiden, og lu-

pus antikoagulans (12).

Heparin har en række effekter på trofoblast udviklingen, som ikke er relateret til antikoagu-

lation (10). Det kan forklare, at LMWH evt. profylaktisk effekt på maternelle vaskulære

forandringer i placenta (side 20) også hos gravide med normal trombofiliudredning.

LMVH profylakse: Ved kliniske tegn på placentadysfunktion peger flere studier på, at

LMWH-behandling bedrer prognosen i efterfølgende graviditeter også hos gravide med

normal trombofiliudredning. Dette er belyst af Rey et al. (13):

o RCT, N = 116 som var inkluderet på baggrund af klinikken, hvorimod patoanato-

misk undersøgelser af placenta ikke var inklusionskriterium.

o LMWH påbegyndt ved GA < 16+6

o Primært effektmål: svær præeklampsi, fødselsvægt ≤ 5 percentilen, betydende abrup-

tio, som forekom med følgende hyppigheder

LMWH gruppe: 6%

Kontrol: 24%


LMVH profylakse: Hvis også patoanatomiske tegn på maternel hypoperfusion (side 20) er

risikoen for recidiv formentligt væsentligt højere og effekten af LMWH meget mere mar-

kant (se tabel 3).

Tabel 3

Patoanatomiske tegn på maternel hypoperfusion som indikation for LMWH behandling

Retrospektiv opgørelse fra 2011 (14)

Inklusion:

- Tidligere kompliceret graviditet &

- Patoanatomiske tegn på maternel hypoperfusion (dog uklart defineret i artiklen) &

- Normal trombofiliudredning

Behandling: LMWH fra GA uge 5 – 15 til GA 38

+ LMWH

N = 32

2006 – 2010?

Ingen LMWH

N = 40

2003 - 2005

p

Svær præeklampsi 3% 20% 0,04

Abruptio placentae 0% 15% 0,03

FGR (<5 percentilen) 6% 23% 0,09

Total 9% 60% 0,01

LMWH relaterede bivirkninger: ingen

LMVH profylakse: Mange vil dog anse LMWH-behandling på disse indikationer for ek-

sperimentel, og det ligger derfor udenfor denne guidelines rammer at opstille rekommanda-

tioner for LMWH-behandling. Man kan dog overveje:

o Ved samtidigt kliniske og patoanatomiske tegn på maternel hypoperfusion tilbydes i

kommende graviditeter LMWH og acetylsalicylsyre som ved påvist

lupusantikoagulans (8).

o Ved isoleret kliniske tegn uden patoanatomiske tegn på maternel hypoperfusion

overvejes bestemmelse af arteria uterina flow i kommende graviditeter mhp., at

LMWH overvejes, hvis denne er abnorm. Der foreligger dog ikke danske guidelines

mhp. dette.

o At LMWH behandling skal forbeholdes, dem med abnorme dopplerflow i 12 eller 19

graviditetsuge.(10, 11)

o Inklusion i RCT.

Massive perivilløse fibrinaflejringer ved kliniske tegn på placenta dysfunktion

MPF (side 23) udgør en særlig risikogruppe, som er forskellig fra patoanatomiske tegn på maternel

hypoperfusion. Hyppigheden er 0,2 % ved normal fødselsvægt (Z-score > -1,5) og 3,2 % af SGA

(Z-score ≤ -1,5)(15). Recidivraten er > 50 % (16). Det er sandsynligt men ikke dokumenteret, at

LMWH kan forebygge recidiv ved denne tilstand. I en opgørelse fra 1993, der ikke inkluderede

koagulationsudredning (15) fandt man således gunstig effekt af acetylsalicylsyre (ASA) i

efterfølgende graviditet

+ ASA: 1 af 8 var SGA (Z-score ≤ -1,5)

- ASA: 4 af 6 var SGA (Z-score ≤ -1,5)


Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta ved risiko for maternel hypoperfusion

Hvis man finder indikation for trombofiliudredning pga. kliniske tegn på maternel dysfunktion,

vil det være naturligt også at ordinere patoanatomisk undersøgelse mhp. vurdering af

gentagelsesrisiko. Det er dog ikke veldokumenteret, at påvisning af patoanatomiske tegn på

maternel hypoperfusion og MPF indicerer LMWH-behandling i kommende graviditet, om end

nogle obstetrikere finder, at dokumentationen er stærk nok til at tilbyde dette i særlige tilfælde.

Spontan præterm fødsel

Forkortelse:

sPTD (spontaneous preterm delivery)

Diskussion af sPTD:

Roberto Romero har foreslået 7 pathways til præterm fødsel: 1) Infektion, 2) iskæmi, 3)

overdistension, 4) cervix sygdom, 5) allograft afstødning, 6) allergisk variant, 7) endokrin årsag

(16). Man må formode, at de to første (infektion & iskæmi) kan belyses ved patoanatomisk

undersøgelse af placenta.

Infektion og sPTD

Forekomst af MIR og FIR (side 26) ved præterm fødsel

a. MIR findes hos 43 % med sPTD (17, 18), men kun hos 18 % ved normal fødsel ved

termin (18). Mange af de inkluderede i disse opgørelser havde langvarig vandafgang,

hvorfor den ætiologiske fraktion mht. infektionsgenese må formodes at være væsentlig

mindre end de 43 %.

b. FIR findes hos 19 % med sPTD (17). Det skal bemærkes at næsten halvdelen af disse

har FIR uden MIR. Dette kan skyldes underdiagnosticering af MIR. Selvom FIR per se

ikke er relevant for sPTD udredningen, kan man derfor argumentere for, at den afspejler

mulig infektiøs genese. Tolkningen er dog tvivlsom.

Tommelfingerregel for varighed: Der foreligger ikke evidens for varigheden af infektion før

etablering af MIR stadie 1 – 3, hvorfor denne tommelfingerregel ikke er evidensbasseret:

a. Der går sædvanligvis 1 – 1½ døgn fra start på akut chorioamnionitis til etablering af

MIR stadium 3.

Man kan med forsigtighed anvende denne tommelfingerregel således, vel vidende at

bakterieload og virulens er af betydning:

b. < 1 døgn fra PPROM eller spontane veer til fødsel: MIR stadie 3 indikerer, at

infektionen startede før veer og PPROM, og man må mistænke, at den er medvirkende

årsag til sPTD. Årsagen kan være, at cervix har været afkortet i længere tid, hvilket kan

muliggøre ascenderende infektion. Mhp. kommende graviditeter kan derfor overveje

cerclage, progesteron behandling, aflastning, og kontrolskanning af cervixlængde.

c. > 1½ døgn fra PPROM eller spontane veer til fødsel: MIR stadie 3 er ikke informativ, da

den både kan være en årsag til og følge af PPROM eller dilateret cervix som følge af

veer.

d. Hvis der ikke er MIR, er sPTD næppe en følge af infektion.


Podninger: Ved klinisk mistanke om infektion kan podninger placenta måske have interesse

(19). De fleste vurderer dog, at det ikke er tilfældet, og det anbefales ikke som rutine.

Patoanatomiske tegn på maternel hypoperfusion og sPTD

Vi antager at Romeros begreb iskæmi er dækket af det i denne guideline anbefalede begreb

patoanatomiske tegn på maternel hypoperfusion (side 7).

Ved sPTD forekommer maternel hypoperfusion hos ca. 20 -33 % (17) idet man dog skal være

opmærksom på, at der i publikationerne anvendes forskellige definitioner af maternel

hypoperfusion. Ved terminen er hyppigheden i henhold til disse løse definitioner måske 12 %

(18)

Da abruptio placentae kan forårsage sPTD uden, at der klinisk er mistanke herom, og da der i

givet fald bør udredes som ved kliniske tegn på placenta dysfunktion, vil det være af værdi at få

denne diagnose belyst ved patoanatomisk undersøgelse af placenta. Man skal dog være

opmærksom på metodens lave sensibilitet (side 22). Gentagelsesrisikoen på 15 % bør inddrages

ved håndteringen af evt. kommende graviditet.

Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta ved sPTD

Indikation: sPTD < 34+0

uger. Formålet er at vurdere forekomst af infektiøs genese og abruptio

placentae.

Lokalt kan man fastsætte højere gestationsalder.

Tabel 4

Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang)

Formålet med denne tabel er at belyse associationen mellem

kliniske diagnoser og specifikke patoanatomiske forandringer i placenta

og

om de opfylder indikationer for undersøgelsen

(De enkelte patoanatomiske forandringer og deres kliniske betydning beskrives i tabel 5)

Abnormt udseende placenta eller navlestreng

Diskussion

Ved den rutinemæssige undersøgelse af placenta på fødegangen findes af og til abnormiteter

selvom barnet ikke frembyder noget abnormt

Ved strukturel abnormitet eller kompression af navlestreng kan ses føtal vaskulopati, der kan

have betydning for placenta i form af avaskulære områder eller for barnet i form af trombedan-

nelse (19, 20)

Patoanatomiske forandringer i placenta

Placenta membranacea

Cicumvallat placenta

Accessoriske lapper


Tabel 4


Mesenkymal dysplasia

Cyster og tumorer

Patoanatomiske forandringer i navlesnor

SUA

Ægte knude

Mistanke om kompression

Hæmatom

Abnorm insertion

Abnorm længde og coiling

Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta

Indikation ved ønske om bekræftelse, uddybelse , vurdering af klinisk betydning af funden ab-

normitet.

Abortus habitualis

Diskussion

Da flere af de nedenfor nævnte patoanatomiske forandringer er associerede med meget høj

recidivrisiko, mistænker vi, at denne undersøgelse er undervurderet i DSOGs guideline

vedrørende habituel abort (21). Emnet falder imidlertid ikke under vores kommissorium.

Patoanatomiske forandringer:

Massiv perivilløs fibrinaflejring (side 23), tegn på maternel hypoperfusion (side 20), kronisk

villitis (side 24), kronisk intervillusitis


Ikke indikation (21)

Acidose og asfyksi

Definitioner:

Svær metabolisk acidose: navlearterie pH < 7,0 og SBE < -16 mM (22)

Asphyxia neonatalis: Apgar score < 7 efter 1 min (22)

Patoanatomiske forandringer

Akut chorioamnionitis med eller uden FIR (side 26)

Strukturelle navlestrengsforandringer

Tegn på navlestrengskompression

Føtal trombotisk vaskulopati

Villitis (side 24)

Intervillositis (side 25)

Massive perivilløse fibrinaflejringer (side 23)

Abruptio (side 22)

Mekoniummisfarvning, mekoniumophobning i hinder (side 30) og nekrose i navlestreng.

Tegn på maternel hypoperfusion (side 20)

Mm.


Tabel 4


Konklusion mhp. patoanatomisk undersøgelse af placenta

Svær metabolisk acidose: Indikation mhp. afklaring og evt. perinatal audit.

Asfyksi: Indikation mhp. afklaring og evt. perinatal audit.

Moderat metabolisk acidose: Ikke indikation

Anæmi – føtal

Ætiologi

Føtomaternel blødning.

Vasa prævia.

Erytrocytimmunisering med påviselige antistoffer.

Erytrocytimmunisering uden påviselige antistoffer. Negativ Coombs test, men AB0-

uforligelighed.

Kompromitteret erytropoiese: Parvovirus, Kell-immunisering.

Konklusion mht patoanatomisk undersøgelse af placenta:

Indikation, hvis ikke der foreligger oplagt ætiologi.

Autoimmun sygdom

Afgrænsning:

Sklerodermi, Sjøgren mm.

Diskussion:

Giver øget risiko for massive perivilløse fibrinaflejringer, dog næppe ved normalt stort barn.

Patoanatomiske forandringer ved autoimmun sygdom

Decidual vaskulopati (7), føtal trombotisk vaskulopati, massive perivilløse fibrinaflejringer

Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta.

Ikke indikation

Blødning vaginalt

Diskussion

Abruptio placentae (side 22) og vasa prævia (side 29) kan belyses ved patoanatomisk undersø-

gelse af placenta.


Ikke indikation

Chorioamnionitis – klinisk mistanke herom

Diabetes mellitus

Diskussion:

Mht behandling og komplikationer hos barnet giver placentaundersøgelsen ikke yderligere op-

lysninger ved diabetes og i øvrigt normal graviditet (Peter Damm og Per Ovesen).

Patoanatomiske forandringer ved diabetes:

Immature villi, ødem, chorangiose, føtal trombotisk vaskulopati, decidual vaskulopati, tro-

foblastproliferation (23)


Tabel 4



Ikke indikation

Erytrocytimmunisering


Stor placenta, ødem, immaturitet, føtal erytroblastose (øget antal NFRBC, side 14)


Ikke indikation

Fetal Growth Retardation

Synonymer:

IUGR (intrauterine growth retardation), placenta insufficiency, FGR (9)

Diskussion:

FGR kan skyldes maternelle årsager inkl. medicinske sygdomme, føtale årsager og placentære

årsager (1).

Da det kan være vanskeligt, at afgrænse FGR, anvendes small for gestational age (SGA) ofte

mhp. dette (1), selvom SGA i modsætningn til FGR ikke nødvendigvis er en patologisk tilstand

Patoanatomiske forandringer i placenta.

Tegn på maternel hypoperfusion, side 20 (24)

Massive perivilløse fibrinaflejringer (side 23)

Kronisk villitis (side 24)

Føtal trombotisk vaskulopati (side 24)

Kronisk histiocytær intervillusitis (side 25)

CMV

Chorangiom.

Kronisk abruptio placentae, kronisk massivt subkorisk hæmatom (side 22)


Indikation: Svær SGA (Fødselsvægt med Z-score < -2 ~ 22 % < medianen for gestationsalde-

ren), som ved kliniske tegn på placenta dysfunktion (side 7)

Føtomaternel blødning (FMH)

Diskussion

Guldstandarden er Flowcytometrisk bestemmelse af erytrocytter med HbF (25). Kleihauer er

næsten obsolet.

Måske 14 % af foetus mortuus skyldes FMH ((12, 26)

Eliminationshastigheden for fostererytrocytter i moderens cirkulation er 0,8 % per døgn.

Flowcytometri kan således være relevant efter flere måneder ved mistanke om stor FMH (25).

Muligheden for at detektere en FMH er muligvis påvirket af en eventuel ABO inkompatibilitet

mellem mater og foster, men man bør alligevel måle hvis der er indikation. Såfremt der har

været en stor FMH som er blevet destrueret i mater vil der være biokemiske spor efter det i

form af nedsat haptoglobulin og LDH - svarende til en hæmolytisk reaktion"(25).


Tabel 4


Blod i foster + placenta udgør ca 12 % af fosterets vægt. Akut blødning svarende til 20 %

heraf ~ 50 % mortalitet; blødning > 40 % ~ 100 % mortalitet (27)

Retikulocytter forsvinder i løbet af 2-4 døgn (19). Hvis man finder føtale erytrocytter men ikke

føtale retikulocytter i moderens blod, er FMH over 2-4 dage gammel.


Intervilløse tromber

Intravilløse blødninger

Føtal erytroblastose (øget antal kærneholdige føtale erytrocytter, NFRBC, side 14)

Konklusion mht patoanatomisk undersøgelse af placenta

Ikke indikation

Foetus mortuus og spontan 2. trimester abort

Synonymer: intrauterine fetal death, IUFD, perinatal død, 2. trimester abort

Diskussion og patoanatomiske forandringer

Der henvises til Sandbjerg guidelinen foetus mortuus (28) og publikation fra 2012, som finder 10

% med foetomaternel blødning (13) blandt 1000 fosterdødsfald. Man konkluderede, at

patoanatomisk undersøgelse af placenta, var vigtigste undersøgelse i udredningen (12).

Konklusion mht patoanatomisk undersøgelse af placenta

Indiceret (28)

Gemelli

Diskussion

Dichoriske:

o Bl.a. navlesnorsforhold kan bidrage til forklaring af diskordant vækst

Monochoriske

o TTTS er primært en klinisk diagnose.

o Diskordant vækst kan forårsages af navlesnorsforhold og skæv placental sharing

Konklusion mhp. patoanatomisk undersøgelse af placentae.

Indikation som ved singletons, dog inkluderende placental sharing ved diskordant vækst.

Graviditetsbetinget kolestase

Patoanatomiske fund

Øget antal syncytial knots (29). Dyremodeller desuden apoptose og oxidativt stress (29).

Kliniske relevante placentaforandringer er ikke rapporteret.

Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta:

Ikke indikation

Hydrops føtalis



Tabel 4


Hydrops placentaris: Stor lys placenta, villusødem, immature villi (side 22)

Tegn på føtal anæmi (side 12)

Tegn på føtomaternel blødning (side 13)

Vakuolisering af celler (tegn på aflejringssygdom)

Virusinfektion (side 18)


Indikation ved uafklaret hydrops eller ønske om bestyrkelse af specifik mistanke om årsag.

Koagulopati

Synonymer

Trombofili

Diskussion:

Ved kliniske tegn på placenta dysfunktion, som indicerer trombofiliudredning kan

patoanatomisk undersøgelse af placenta være indiceret (side 7).

Der er øget risiko for FTV (side 23), som kun kan ses ved patoanatomisk placentaundersøgelse.

FTV er associeret med neurologisk skade hos barnet bl.a. cerebral parese og præmaturitet (30).

Patoanatomiske fund

Tegn på maternel hypoperfusion (side 20), føtal trombotisk vaskulopati (side 23), massive pe-

rivilløse fibrinaflejringer (side 23)

Konklusion mht. patoanatomiske undersøgelse af placenta.

Ikke indikation

Medicolegale forhold

Diskussion

Rent juridisk, vil det være politiet, der udbeder sig patoanatomisk undersøgelse af placenta,

hvis den fødende har været udsat for traume eller vold, som kan involvere politimæssig eller

retsmedicinsk involvering.

Ved traume eller vold mod gravid eller mistanke om fødselstraume efterfulgt af patologisk gra-

viditetsudkomme kan patoanatomisk undersøgelse af placenta belyse, om der har været abrup-

tio placentae, blødninger, tromber, hvorimod evt. føtomaternel blødning bedst belyses med an-

dre metoder (side 13).


Ved traume eller vold efterfulgt at patologisk graviditetsudkomme bør patoanatomisk undersø-

gelse af placenta overvejes.

Mekoniumaspiration

Diskussion

Kan sidestilles med svær metabolisk acidose.

Patoanatomiske forandringer

Mekoniummisfarvning, mekoniumophobning i hinder og myonekrose (side 30)


Indikation mhp. patogenese og evt. perinatal audit.


Tabel 4


Oligohydramnios

Afgrænsning

Der henvises til Sandbjerg guideline Oligohydramnios i singleton graviditeter fra 2012 (31)

Diskussion

SGA med og uden oligohydramnios: Der findes ingen forskelle mht. patoanatomiske fund, her-

under maternel hypoperfusion (32).

Amnion nodosum (side 33) ses ved længere tids (adskillige uger) udtalt oligohydramnios (33).

PPROM og PROM vil ofte være associeret med MIR (side 26 & 9).


Ikke indiceret rutinemæssigt.

Hvis det skønnes relevant, kan undersøgelsen anvendes til at belyse varigheden af oligohy-

dramnios (amnion nodosum) og evt. infektion på baggrund PPROM eller PROM.

Perinatal audit

Diskussion:

Placentaundersøgelsen er en del af obduktionen ved intrauterin død (28)og udredningen ved

acidose (3, 8-10).


Indikation mhp. afklaring af patogenese.

Placenta accreta, increta og percreta

Diskussion

Ved disse tilstande er dannelsen af decidua under implantationen abnorm. Ved accret placenta im-

planteres villi direkte i myometriet uden dannelse af decidua. Placenta increta infiltrerer dybere og

placenta percreta infilterer gennem hele myometriet. Klinisk ses postpartum blødning, fastsidden-

de placenta og uterusruptur. Tilstandene diagnosticeres klinisk.

Den fastsiddende placenta er fragmenteret og består i øvrigt af normalt væv. Mikroskopisk kan evt.

ses evt. strøg af glat muskulatur mod villi chorii, men oftest ses ingen abnormiteter med mindre

man har et resektat omfattende placenta + uterus.


Ved hysterektomi eller resektat sendes præparatet

Ved abrasio og manuel placentafjernelse: ikke indiceret


Tabel 4


Polyhydramnios

Afgrænsning

Der henvises til Sandbjerg guideline Polyhydramnios fra 2003 (34)

Diskussion

Polyhydramnios er associeret med misdannelser, aneuploidier, immunisering, diabetes,

infektioner, chorioangiom og flerfold graviditeter.

Disse diagnosticeres vha. ultralydsundersøgelse, kromosombestemmelse samt biokemi.

(OGTT, Blodtype antistofscreening og screening for maternel infektion TORCH + Parvovirus).


Ikke indiceret ved alle polyhydramnios. Patoanatomisk undersøgelse kan dog bidrage til at

verificere diagnosen chorioangiom.

PPROM

Betydning:

Preterm Prelabor Rupture of fetal Membranes

Diskussion

Ved PPROM ses MIR hos ca. 50 % (35, 36).

Vaginalblødning efter 1. trimester 7- dobler risikoen for PPROM (37)

Ved PPROM uden vaginalblødning ses FIR hos 36 %, men hos 68 %, hvis der har været

vaginalblødning (36). Det er uafklaret, hvorvidt blødningen kompromitterer slimproppens gate

keeper funktion med ascenderende infektion til følge, eller om lokal inflammatoriske reaktion

på blødningen forårsager svækkelse af fosterhinderne.

Decideret abruptio placentae ses hos 10 % med PPROM (36).


Indikation ved GA < 34+0

, se sPTD side 9.


Tabel 4


Præeklampsi

Inkluderer

HELLP

Maternel hypertension

Patofysiologi:

Stor vigtighed: Mangelfuld udvikling af spiralarterier (10)

Mindre vigtighed: Maternel tromboembolisk tilstand (10)

Patoanatomiske fund:

Late onset præeklampsi: Placenta er oftest normal, hvis fødselsvægten er normal (6).

Early onset præeklampsi: der findes ofte patoanatmiske tegn på maternel hypoperfusion (side

20). Disse forandringer har en vis association med neurologiske deficit hos barnet (38).

HELLP: Som ved præeklampsi, dog oftest færre placentære forandringer (39).


Indikation: se kliniske tegn på placenta dysfunktion side 20

Rygning

Patoanatomiske forandringer i placenta:

Kun de, der er associeret med FGR (40, 41)


Ikke indikation

Virus infektion inkl. TORCH

Afgrænsning:

Inkluderer hvor der har været klinisk mistanke om føtal virusinfektion under graviditeten. Det

vil ofte være på baggrund af positiv serologi.

Inkluderer ikke mistanke om akut chorioamnionitis (side 26).

Diskussion:

Virus: Der kan undersøges for CMV og andre vira i kirurgisk placentabiopsi og virusinficeret

væv ved PCR (transportmedium / saltvand), i navlesnorsblod ved PCR og IGM-bestemmelse.

Man kan desuden undersøge mater for antistoffer (gerne to prøver mhp omslag), og man kan

undersøge PKU-prøver for virus (PCR) og IGM, idet et negativt IGM prøvesvar dog ikke ude-

lukker virusinfektion.

Undersøgelse af barnet mhp CMV eller anden virus infektion. Barnet kan undersøges for virus-

infektion ved PCR i spinalvæske (herpes, varicella zoster,, entero- og parechovirus), tracheal-

sekret, myocardievæv (parvo-, entero- og parechovirus), knoglemarv-milt-lever (parvovirus) og

blod (parvovius og CMV). Blodet kan også undersøges for IGM og IGG.

Det er muligt at diagnosticere congenit toxoplasmose infektion ved PCR undersøgelse af

placenta. Maternel Toxoplasma serokonvertering med (N 102). 28 børn diagnosticeredes med

kongenit toxoplasmose. 3 af de 27 levendefødte havde en negativ antenatal (amnionvæske) og

neonatal (navlesnorsblod) screentest og diagnosticeredes således udelukkende ved placenta

undersøgelse (42).


Tabel 4


Patoanatomiske forandringer ved virus-infektion:

Uspecifikke: Kronisk villitis, forekomst af plasmaceller.

Specifikke: Forekomst af specifikke inklusionslegemer (CMV, parvovirus)

Bekræftelse af diagnose evt. ved immunhistokemi eller PCR.

Øvrige infektioner med specielle patoanatomiske forandringer:

o Akut villitis (E.coli)

o Akut intervillusitis (Listeria)

o Kronisk intervillusitis (Malaria eller idiopatisk)

o Toxoplasma (PCR teknik)


Undersøgelsen kan overvejes mhp. (diskuteres sædvanligvis med Statens Seruminstitut)

Om virus eller toxoplasmose har passeret placenta


Tabel 5

Liste over patologiske fund og deres kliniske betydning

Maternelle vaskulære forandringer

Tegn på maternel hypoperfusion

Synonymer

Tegn på maternel malperfusion, tegn på placentaiskæmi, tegn på placentainsufficiens, tegn på pla-

centadysfunktion (7, 19, 43-45)

Diskussion

Der er adskillige patoanatomiske forandringer, som kan være tegn på kompromitteret flow i pla-

centas maternelle kredsløb. Ingen af disse forandringer er tilstrækkelige alene, men jo flere af dem,

som er tilstede, jo stærkere er korrelationen til kliniske tegn på placentær dysfunktion. Desværre er

der forskellige lister over tegn på maternel hypoperfusion i litteraturen og ingen klare definitioner

af minimumskriterier for rapportering og klinisk betydning af disse fund (9, 44).

Definition:

Mindst to af følgende, hvoraf de histologiske er beskrevet nedenfor (denne definition af valgt af

arbejdsgruppens patologer):

Placenta vægt < 10 percentilen (9, 46)

Tynd navlestreng (< 8 mm tyk ved termin)

Decidual vaskulopati (side 20)

Infarkter (side 21)

Hypermature villi (side 22)

Distal villushypoplasi (side 22)

Øgede intervilløse fibrinaflejringer (side 23)

Abruptio placentae (side 22)

Forandringerne tyder på kronisk iskæmi af placenta og ses bl.a. i forbindelse med:

Præeklampsi (side 18)

Maternel hypertension (side 18)

Antiphospholipid syndrom (side 7)

FGR (side 13)

Hjerneskade hos barnet (38)

Decidual vaskulopati

Decidual vaskulopati er samlebetegnelsen for flere patoanatomiske patologiske forandringer i spi-

ralarterierne i decidua capsularis (de frie hinder) og decidua basalis (basalpladen). Forandringerne

skyldes mangelfuld graviditetsinduceret udvikling af spiralarterierne, er associeret med svær lang-

varig placentaiskæmi og ses i forbindelse med

Præeklampsi

Andre hypertensive tilstande

Autoimmune tilstande

FGR


Tabel 5


Foetus mortuus

Diabetes

Føtale og pædiatriske neurologiske skader

Histologisk karakteriseret ved glat muskelhypertrofi (mural hypertrofi), fortykket endotel, vasku-

lær trombose og dilatation, fibrinoid nekrose, histiocytter i karvæg (akut atherose), perivaskulære

lymfocytter.

Der findes 3 former:

Bevaret muskulatur: Deciduakar med glat muskulatur i væggen. Dette er tilladt før 20 uger og

tilladt i decidua capsularis og marginalt, men ikke centralt i basalpladen.

Mural hypertrofi: Deciduakar med fortykket væg (>2/3 af karrets diameter).

Akut Atherose: Deciduakar med fortykket endotel, vaskulær trombose og dilatation, fibrinoid

nekrose af væggen og skummakrofager i karvæg.

Infarkt

Synonymer: villusinfarkt, placentainfarkt

Definition:

Iskæmisk nekrose af villi p.g.a. obstruktion af den maternelle blodforsyning.

Histologisk karakteriseret ved kollaps af det intervilløse rum, agglutination af villi og tab af basofi-

li samt karyorrhexis af villustrofoblast.

Histologiske differentialdiagnoser er perivilløse fibrinaflejringer, intervilløse tromber og hæmorr-

hagiske septumcyster.

Diskussion

Det er patoanatomisk praksis, at fremhæve den procent af placentaparenkymet, som makroskopisk

(evt. støttet af mikroskopien) skønnes at være infarceret. Histologisk angives varigheden af infark-

terne (nylige, intermediære eller ældre infarkter eller af varierende dato). Vi tilskønner, at denne

praksis opretholdes.

Imidlertid er sammenhængen mellem graden af infarcering og klinisk betydning ikke oplagt. In-

farkters betydning er afhængige af lokalisation i placenta og placentas øvrige tilstand.

En lille placenta med udbredt distal villushypoplasi (og således ringe reservekapacitet) kan være

assoceret med værre FGR end en normalt stor placenta med stor reservekapacitet og mange infark-

ter. Der er forskellige angivelser som f.eks. 50% infarcering kan være tilstrækkeligt til at inducere

hypoksi og føtus mortuus, og at komplikationerne potenteres ved lille placenta (< 10 percentilen

for GA) (19).

Den tidligere udbredte tommelfingerregel (som mange patologer) stadig bruger om, at 20% infar-

cering er et cut-of point for komplikation, har vi ikke fundet tidssvarende referencer på.

Guidelinegruppen anbefaler at lægge mere vægt på tilstedeværelsen af infarkt og andre tegn på

maternel hypoperfusion end den skønnede procentdel ved konklusion og svarudformning.

Der er morfologisk tre forskellige typer af infarkter (7):

Trekantede nær basalpladen - skyldes okklusion af spiralarterier.

De ses ofte (25% af placentae fra normale, ukomplicerede graviditeter) i ringe antal i nor-


Tabel 5


malt store terme placentae, hvor de har ringe betydning.

I præterme placentae er de sjældne og abnorme.

Små runde centrale – watershed (opstår typisk i grænseområdet mellem to spiralarteriers

forsyningsområde) – karakteristiske for early onset præeklampsi (side 18).

Beliggende over retroplacentære hæmatomer – sekundære til hæmatomet.

Hypermature villi

Synonymer: accelereret modning, modningsaccellererede villi

Histologisk ses øget antal syncytialknuder (involverende >30% af terminale villi) (45)og præmatur

udvikling af syncytiovaskulære membraner (før 32-34 uger).

Er tegn på kompromitteret perfusion.

Distal villushypoplasi

Synonymer: distal villøs hypoplasi. Tenney-Parker change

Histologisk ses præmatur udvikling af terminale villi. Disse er i nedsat antal i forhold til stemvilli.

De er lange, slanke, kommaformede med rigelige syncytialknuder og med øget mellemliggende

intervilløst rum.

Indgår i begrebet tegn på maternel hypoperfusion (side 20)

Øgede intervilløse fibrinaflejringer

Øget antal fibrinplaques vedhæftede villi og kun i ringe grad medførende indkapsling og afficering

af villi. Er i ringe forekomst normalt, men er typisk øgede ved tegn på maternel hypoperfusion.

Ses fysiologisk under chorionpladen og er i begrænset omfang uden klinisk betydning (43).

Skal skelnes fra massive perivilløse fibrinaflejringer (side 23), se nedenfor under ”øvrige maternel-

le tilstande”

Abruptio placentae

Synonymer: placentaløsning

Placentaløsning er som udgangspunkt en klinisk diagnose, men følgende patoanatomiske fund kan

være tegn på akut eller længerevarende (kronisk) løsning (43): Der er tre undertyper:

Marginalt hæmatom skyldes ruptur af vener i placentas periferi. Det komprimerer ikke det

overliggende placentaparenkym og kan være tegn på akut eller kronisk randløsning.

Retroplacentært hæmatom skyldes ruptur af spiralarterie centralt i placenta og kan være

tegn på akut eller kronisk abruptio placenta. Det komprimerer det overliggende placen-

tavæv, flugter med maternelle overflade, gennembryder basalpladen og udviser evt. over-

liggende infarkt (>6 timer om at udvikles).

Circumvallat placenta og blødningsfølger i hinderne (påvises ved jernfarvning) er tegn på

kronisk (længerevarende / intermitterende) placentaløsning.

Abruptio placentae ses i forbindelse med

Præeklampsi

Visse trombofilier


Tabel 5


Præterm fødsel

Intrauterin væksthæmning og fosterdød

Massive perivilløse fibrinaflejringer

Synonymer: MPF, Maternal floor infarction (16, 43)

MPF er en vigtig differentialdiagnose til intervilløse fibrinaflejringer ved tegn på maternel hypo-

perfusion, kronisk villitis, kronisk histiocytær intervillusitis og infarkt. Det er imidlertid en specifik

særskilt sygdomsenhed med ukendt ætiologi.

Ses i forbindelse med

Maternel koagulopati

Maternel diabetes

Enzymdefekter

Autoimmune tilstande (specielt antifosfolipid antistoffer).

Idiopatisk

Intrauterin væksthæmning og fosterdød

Præterm fødsel

Føtal hjerneskade

Recidiverende aborter

Tilstanden har høj recidivrisiko (30 - 50%) og høj føtal morbiditet (43, 45).

Makroskopisk karakteriseret ved fortykket basalplade og spættet udseende af parenkymet (Gitter-

Infarkt).

Histologisk karakteriseret af store masser af fibrin i det intervilløse rum, som omkranser og ”stran-

gulerer” villi, således at de bliver avaskulære og fibrøse.

Minimumskriterier for diagnose er involvering af 20% af parenkymet og/eller fortykkelse af 50%

af basalpladen (43).

Intervilløse tromber

Synonym: Intraplacentært hæmatom (19)

Intervilløst beliggende område af lamineret hæmatom/ trombe. Kan have varierende størrelse og

antal. Repræsenterer føtomaternel blødning, hvilket ikke er sjældent under en graviditet, og de be-

står af både føtalt og maternelt blod. Ved betydende føtomaternel blødning ses store og/eller talrige

intervilløse tromber (47). FMH diagnosticeres dog ved flowcytometri (side 13)

Føtale vaskulære forandringer

Føtal trombotisk vaskulopati

Forkortelse: FTV (43, 44, 48)

FTV er en patoanatomisk diagnose, som stilles ved histologiske tegn på kronisk obstruktion af dele

af det føtale kredsløb (38, 49).

Ses i forbindelse med


Tabel 5


Navlestrengsobstruktion

Diabetes

FGR

Trombofili

Hjerneskade hos barnet (38)

Diagnosen FTV kræver tilstedeværelsen af minimum 15 afficerede villi i gennemsnit pr. glas.

De afficerede villi kan være af to typer:

Avaskulære villi (hyaliniserede avaskulære villi)

Villi med karyorrhexis i villusstromaet.

Ledsagende forandringer i føtale chorion- og stamvilluskar:

trombose (fastsiddende fibrintrombe med underliggende tab af endotel)

intimal cushions (fortykkelser af intima evt. med forkalkninger)

hæmorrhagisk endovaskulitis (HEV) (karyorrhexis og ekstravaserede erytrocytter)

Differentialdiagnoserne er

Obliterativ føtal vaskulopati (OFV), som ses ved VUE, se nedenfor side 24.

Følger af intrauterin fosterdød, hvor ovennævnte forandringer ses diffust i hele placenta og

i samme tidsfase.

Kronisk inflammation

Kronisk villitis

Synonymer: kronisk inflammation (7, 43, 45, 49)

.

Der er tre hovedtyper:

Infektiøs placentitis (TORCH, hæmatogen spredning), sjælden

Idiopatisk: Villitis of Unknown Etiology (VUE) , > 95 % af cases

Basal villitis

Infektiøs placentitis ses i forbindelse med primær maternel infektion med bl.a. Toxoplasma, Ru-

bella, CMV, HSV, VZV, EBV og Treponema (syphilis). De påvises hyppigst påvist i 2. og tidlig 3.

trimester. Associeret med spontan abort og IUFD.

Histologisk: Let lymphohistiocytært infiltrat involverende de fleste villi, diffus infiltration.

Specifikke forandringer: Virusinklusioner eller Toxoplasmosecyster. CMV er associeret med

plasmaceller, Syphilis er associeret med stemvillus arteritis og nekrotiserende umbilikal periphlebi-

tis. Der kan evt. suppleres med specialfarvning, immunfarvning og PCR.

VUE er sjælden før 34 uger, øget incidens med øget gestationsalder, hyppigt fund ved termin (5-

20%). Incidensen stiger med pariteten. Skyldes maternelt immunrespons på føtale antigener. Reci-


Tabel 5


divrisikoen er 10-25%, og risikoen for mislykket graviditet er 60% hos pt. med recidiverende

VUE.

Er associeret med

Maternel hypertension

Recidiverende aborter

FGR

IUFD

Præmaturitet

Perinatal asfyksi

Neonatal encephalopati

Makroskopisk er placenta ofte lille for GA evt. med konsoliderede parenkymområder.

Histologisk: Infiltration af villusstromaet med maternelle T lymfocytter (CD8>CD4).

Inflammationen kan være ledsaget af makrofager og histiocytære kæmpeceller og er oftest fokal

involverende små grupper af villi. Graderes i to sværhedsgrader efter størrelsen af de enkelte foci:

Low-grade: < 10 terminale villi/fokus i alle foci.

o low-grade, fokal: kun påvist i ét glas

o low-grade, multifokal: påvist i flere glas

High-grade: > 10 terminale villi i et eller flere foci

o high-grade, patchy: < 10 % af villi involverede

o high-grade, diffus: > 10 % af villi involverede

VUE er ofte ledsaget af villusagglutination, perivilløse fibrinaflejringer og et varierende overve-

jende histiocytært intervilløst infiltrat. Differentialdiagnosen kronisk histiocytær intervillusitis stil-

les kun ved fravær af kronisk villitis (se nedenfor).

VUE kan være ledsaget af kronisk infiltration af chorion (kronisk chorioamnionitis), stemvilli og

proksimale chorion-og stamvilluskar (kronisk perivaskulitis / vaskulitis). Denne tilstand kan give

anledning obstruktion af det føtale kredsløb medførende avaskulære villi, denne proces kaldes

Obliterativ Føtal Vaskulopati (OFV).

Basal villitis er en nyligt defineret underenhed karakteriseret ved kronisk villitis udelukkende in-

volverende basale del af parenkymet. Den er associeret med sen præterm fødsel og urogenitale

infektioner.

Kronisk histiocytær intervillusitis

Synonymer: histiocytær inflammation (43, 50, 51)

Patoanatomisk diagnose karakteriseret ved infiltration af makrofager i det intervilløse rum, ledsa-

get af en varierende komponent af perivilløse fibrinaflejringer.

Diagnosen stilles kun, hvis der ikke kan påvises kronisk villitis (T-lymfocytter i villi, se ovenfor)

eller malaria (se efter malariastøv).

Tilstanden er sjælden og ætiologien er ukendt. Der er ekstremt høj risiko for graviditetskomplikati-

oner.


Tabel 5


Er associeret med

Spontan abort, recidiverende abort

FGR (67%)

Foetus mortuus (varierende)

Høj recidivrate (80%)

Akut inflammation

Akut chorioamnionitis og variantformer

Synonymer: ascenderende intrauterin infektion, ACA (17-19, 43, 52)

ACA (18)er den patoanatomiske betegnelse for akut inflammatorisk respons på infektion i am-

nionvæsken. Er karakteriseret ved tilstedeværelse af neutrofile granulocytter i hinderne og/eller i

de føtale kar. ACA er en sikker indikator for mikroorganismer (oftest bakterier, sjældnere svampe

eller mycoplasma) i amnionvæsken og fosterhinderne.

Incidensen af ACA er omvendt proportional med gestationsalderen og varierer fra >50% ved GA

23-24 til ca. 5% ved termin. Korrelationen med kliniske tegn på infektion er ringe.

Den vigtigste følge af ACA er præterm fødsel og præmaturitet. Associationen mellem føtalt in-

flammatorisk respons (FIR) og diverse føtale komplikationer som f.eks. cerebral parese og andre

neurologiske skader er omdiskuteret (18).

Histologisk: Den patoanatomiske beskrivelse bør indeholde graden af inflammation og udbrednin-

gen i vævet (stadiet).

Histologisk opdeles ACA i maternelt (MIR) og føtalt respons, med stadie og grad, som defineret af

Redline i 2003 (17).

Maternalt inflammatorisk respons (MIR):

Domineret af neutrofile, efter dage til uger også makrofager. Der skal være tale om mere end fokal

(se gradering) udbredning for at undgå overdiagnosticering. Inflammation i rupturstedet alene er

ikke nok.

Stadie 1 (acute subchorionitis/chorionitis): diffust udbredte ansamlinger af neutrofile i

subchorion og/eller i de frie hinders trofoblastlag.

Stadie 2 (acute chorioamnionitis): diffust udbredte ansamlinger af neutrofile i fibrøs chori-

on (+ evt. amnions bindevæv).

Stadie 3 (nekrotiserende chorioamnionitis): stadie 2 + neutrofilt debris og nekrose eller de-

generation af > 30% af amnionepitelet og/eller hypereosinofili af amnions basalmembran.

Grad 1, Let til moderat inflammation: mindre end grad 2.

Grad 2, Svær inflammation: konfluerende neutrofile: >10 x 20 celler, > 2 isolerede foci

eller kontinuerligt bånd.

Føtalt inflammatorisk respons (FIR):

Domineret af neutrofile, men kan indeholde eosinofile specielt hos premature, ingen T-lymfocytter.

Infiltratet vender i chorionpladen ud mod amnion.

Stadie 1 (chorionvasculitis/umbilical phlebitis): tilstedeværelse af neutrofile i væggen af


Tabel 5


chorionkar og/eller umbilikalvenen.

Stadie 2 (umbilical vasculitis): tilstedeværelse af neutrofile i væggen af en eller to umbili-

kalarterier.

Stadie 3 (necrotizing funisitis/concentric umbilical perivasculitis): buer/ringe af neutrofile

og neutrofilt debris omkring et eller flere af umbilikalkarrene.

Grad 1, Let til moderat inflammation: mindre end grad 2.

Grad 2, Svær inflammation. konfluerende ansamlinger af neutrofile i chorions eller umbili-

kal kar med degeneration af karvæggens muskulatur.

Specielle variantmønstre:

Subakut chorioamnionitis:

ængerevarende ACA, hvor det neutrofile infiltrat er blevet blandet med debris og vakuoliserede

makrofager.

Differentialdiagnosen er non-infektiøs kronisk chorioamnionitis, som kan ledsage VUE, og som er

karakteriseret ved T-lymfocytter.

Kronisk chorioamnionitis: Infiltration af hinder med lymfocytter, andre kroniske betændelsesceller og mindst en lille kompo-

nent af neutrofile granulocytter. Ca. 80% ses i forbindelse med VUE (se nedenfor), i øvrigt i for-

bindelse med længerevarende ascenderende infektion (19).

Eosinofil T-celle vaskulitis:

Infiltration af føtale chorion- og/eller stemvilluskar med eosinofile granulocytter og T-lymfocytter.

Infiltrationen er typisk fokal og non-direktionel (vender ikke mod amnion). Der kan være associe-

ret trombe. Påvises hyppigst ved termin og er associeret med VUE og føtale obstruktive forandrin-

ger. Ætiologi og klinisk betydning er ukendt (52).

Specifikke variantmønstre med ætiologisk betydning:

Akut villitis med akut capillaritis: Tyder på føtal sepsis med gramneg. bakterier (typisk E.coli).

Akut intervillusitis +/- intervilløse abscesser: Tyder på Listeria Monocytogenes (sjældent Campy-

lobacter, Francisella eller Brucella).

Perifer funisitis, mikroabscesser på navlestrengens udside: Næsten patognomonisk for Candida.

Kronisk histiocytært intervilløst infiltrat: Kan ses ved malaria, se efter malariastøv og relaterer til

klinik. Differentialdiagnosen er non-infektiøs kronisk histiocytær intervillusitis (se under kronisk

inflammation).

Andet

Chorangiose og chorangiom

Chorangiose er afvigende udvikling i terminale villi med øget mængde kapillærer i villi i en vel-

perfunderet placenta. Chorangiose menes at udøses af øget vækstfaktor (Bechwith-Wiedemanns


Tabel 5


syndrom), hypoksi (anæmi, rygning, stor højde), øget tryk (okklusion af navlestreng) eller øget

produktion af cytokiner (villitis med ukendt ætiologi = VUE)(53). Ses også ved diabetes mellitus

(54).

Defineres som > 10 kapillærer per villus i 10 villi i flere områder af en placenta.

Chorangiom er ikke en neoplasi men et harmatom i form af et afgrænset område opbygget af kapil-

lærer. Størrelse fra < 1 cm til > 10 cm; evt. multiple. Store chorangiomer > 4 cm i diameter kan

have klinisk hæmodynamisk betydning som shunt med risiko for udvikling af FGR, polyhydram-

nios, hydrops og føtal cardiomegali (54). Spontan degeneration med forkalkning af området og

derved reducerede symptomer fra fosteret er beskrevet. Blødning og nekrose kan forekomme.

Cyster i placenta

Cyster kan opstå som et degenerativt fænomen under amnion, under chorion og i placentavævet i

septae i fibrinet omkring den ekstravilløse trophoblast. Cysterne kan blive flere cm store. Har ingen

klinisk betydning.

Placenta Accreta, Increta og Percreta

Ved disse tilstande er dannelsen af decidua under implantationen abnorm (45). Ved Placenta in-

creta infiltrerer villi chorii myometriet og ved placenta percreta infilterer villi igennem hele myo-

metriet.

Klinisk ses postpartum blødning, fastsiddende placenta og uterusruptur.

Mikroskopisk kan ses evt. ses strøg af glat muskulatur direkte mod villi chorii eller uden mellem-

liggende decidua, men oftest ses ingen abnormiteter, med mindre man har et resektat omfattende

placenta + uterus, der som andre resektater skal sendes til patoanatomisk undersøgelse.

Undersøgelse af placentavæv alene er ikke indiceret ved disse tilstande (55-57).

Navlestrengs forandringer eksklusiv inflammation


Tabel 5


Abnorm insertion af navlestreng

Marginal (i kanten af placenta) i ca 7 % af graviditeter, hyppigst ved flerfoldgraviditeter. Be-

tydningen debateres. Er rapporteret ved FGR og diskordante tvillinger (Redline 2001)

Velamentøs (insertion i de frie hinder) i ca 1 % af graviditeter, hyppigst ved flerfoldgravidite-

ter og heraf hyppigst i monochoriske. Risiko for blødning fra de frie kar i hinderne ved føds-

len (obs vasa praevia) samt kompression af kar og derfor trombedannelse.

Kompression af navlestreng kan ses ved

Ægte knude (ca 0,5 % af navlestrenge) (58)

Abnorm insertion, velamentøs/marginal

Navlestreng, omslyngning

Fremfalden navlesnor

Striktur

Hypocoiling

Betydende kompression af navlestrengen kan forårsage foetus mortuus, men også neurologiske

skader.

Ved kompression af navlestrengen ses stase i karrene på den ene side af kompressionen og evt.

blødning i stromaet. Der ses dilatation af umbilikalvenen, tromber i umbilikalvenen eller i karrene i

chorion eller stamvilli, og mere perifert foci med karyorrhexis i villus stroma samt avaskulære villi

(46, 48, 59).

Hvis der ikke findes ledsagende histologiske forandringer i navlestreng eller placenta er der ikke

holdepunkt for, at kompressionen har haft klinisk betydning. Betydningen af navlestrengsstriktur

nær abdomen ved et macereret foster er omdiskuteret. Nogle mener, at det skyldes at foste-

ret/barnet efter den intrauterine død roterer om sin navlestreng, andre mener at stenose / torsion kan

være dødsårsag. Omslyngning af navlestrengen kan også dannes efter den intrauterine død.

Trombe i navlestrengens kar

Sjælden tilstand. Hyppigst i navlestrengens vene ofte pga. kompression; se ovenfor. Kan sjældent

ses i navlestrengsarterierne. Ældre tromber kan ses som forkalkning. Trombe i arterie kan emboli-

sere til placenta. Foruden kompression af navlestrengen og ved velamentøs navlestrengsinsertion

kan tromber ses ved inflammation i navlestrengen, ved koagulopati hos mor eller barn, hyperco-

iling, ved diabetes, efter mekonium myonekrose og efter navlestrengspunktur (60).

Excessiv lang NS

Længde > 70 cm ved fuld termin. Dette kan ikke altid bedømmes af patologen, idet der ofte kun

sendes en del af navlestrengen til undersøgelse. Ved lang navlestreng kan ses tromber i navlestren-

gens eller placentas føtale kar og lang navlestreng associeres med hypoksi, der i placenta kan ses

som chorangiose og føtal erytroblastose (øgede FNRBC’s).

Excessiv kort NS

Længde < 35 cm ved termin. Dette kan kun sjældent bedømmes af patologen, idet der ofte kun

sendes en del af navlestrengen til undersøgelse. Kort navlestreng korreleres til neonatale komplika-

tioner, men ikke til andre placentaforandringer. Kort navlestreng ses i forbindelse med nogle bug-

vægsdefekter, såsom ved Limb Body Wall Complex / Short cord syndrome og tilstande, hvor fo-

stret bevæger sig for lidt fx langvarig oligohydramnios eller FADS (føtal akenesi-hypokinesi de-


Tabel 5


formations sekvens).

Hypercoiling

Hypercoiling eller hyperspiralisering defineres som > 0.3 coils/cm, men vurderingen er svær og i

referencer beskrevet ved ufikseret tilstand. Som rutine er observationen ved hyperspiralisering let

at registrere også efter fiksering. Hypercoiling eller -spiralisering kan være udtryk for øget aktivitet

af barnet i uterus. Ved hypercoiling kan ses tromber i det føtale kredsløb. Hypercoiling relateres til

foetus mortuus, FGR og føtalt stress.

Hypocoiling

Hypocoiling eller hypospiralisering defineres som < ? coils/cm, Observeres i rutinen som en lige-

forløbende navlestreng. Kan være udtryk for nedsat fosteraktivitet. Ses ved IUFD og fostermis-

dannelser.

Tynd navlestreng

Diameter < 8 mm ved termin. Herved er mængden af Whartons gel reduceret og navlestrengen kan

udsættes for kompression. Tynd navlestreng ses ved præeklampsi og FGR og er associeret med de

øvrige nævnte forandringer set ved maternel hypoperfusion.

Solitær umbilikalarterie = SUA

Ses ved knap 1 % af single graviditeter og op til 8 % ved flerfold. Ved solitær arterie rapporteres

føtale anomalier hos 10 – 30 % og det drejer sig hyppigst om hjerte- og nyreanomalier (61). Der er

ikke sammenhæng med kromosomanomali. Ses ofte sammen med abnorm insertion. Skyldes oftest

atrofi af den ene umbilikalarterie men kan også være aplasi af arterien. Observeres ved ultralyds-

skanning prænatalt.

Solitær arterie uden andre misdannelser har ikke betydning.

Mekonium nekrose

Ved svær mekoniumafgang. Associeres med lav Apgar score, lav NS-pH, neurologiske skader hos

barnet. Navlestrengen er grøn – sort. Histologisk ses mekonium i makrofager og nekrose af navle-

strengens karvægge og stroma samt inflammatorisk reaktion, hvilket fører til kontraktioner og hy-

poperfusion af navlestrengen (62).

Hæmatom/blødning

Blødning i navlesnoren opstår let under håndteringen i løbet af fødslen, og dette skal adskilles fra

blødning opstået uden relation til håndtering af navlesnoren. Associeret med høj dødelighed. IUFD

skyldes føtal blødning eller kompression af navlestrengens kar.

Hæmangiom

Hæmangiomer ses placentanært. Kan blive store. Kan forårsage kompression, shunt, DIC og

IUFD.

Amniotic band syndrom

Dette syndrom opstår ved ruptur af amnion og vedhæftning af stregne af amnion på foster eller

placenta. Ses ikke efter 2. trimester.

Oftest ses ikke andre forandringer ved undersøgelsen af placenta end en denuderet chorionplade


Tabel 5


med inkorporerede rester af squames (chorion nodosum). Amnionbåndene er revet over før eller

under fødslen. Striktur af navlestrengen af et bånd er let at se og har stor betydning. Med mindre en

striktur af navlestrengen observeres, har placentaundersøgelse har ved dette syndrom kun betyd-

ning ved samtidig undersøgelse af foster/barn.

Forandringer i placenta som følge af intrauterin fosterdød

Ved IUFD ses fremadskridende forandringer i placenta, som kan sløre eller udviske præmortelle

patologiske forandringer.

Forandringerne er diffuse i placenta og består hovedsageligt af karyorrhexis og obstruktive foran-

dringer i de føtale blodkar. I føtale chorion- og stamvilluskar ses bl.a. afløsning af endotel, extrava-

sation af erytrocytter ud i karvæggen (mindende om hemorrhagisk endovaskulitis), kontraktion af

lumen og septation. I villi ses først tidligt karyorrhexis og efterhånden forsvinden af føtale kar og

fibrose af villusstromaet (19, 45).

Genest et al. (63) har undersøgt udviklingen i tid og har vist at karyorrhexis opstår efter 6 timer,

septering efter 48 timer og udbredt fibrose i villi efter 2 uger.

Discussion:

Det er vigtigt at skelne tegn på intrauterin fosterdød fra præmortelle tegn på obstruktion af den

føtale cirkulation, specielt FTV. Tegn på intrauterin fosterdød bør rapporteres.

Reel fibrintrombe i et føtalt kar er altid et udtryk for en præmortel process, men kan være et ago-

nalt fænomen (opstået lige før dødens indtræden).

Den rutinemæssige håndtering og makroskopiske beskrivelse af placenta på fødegangen

Under udarbejdelse

Placenta rekvisition

Rekvisition skal indeholde følgende oplysninger:

Indikation for patoanatomiske undersøgelse

Supplerende kliniske oplysninger

Oplysninger om tidligere graviditeter

Gestationsalder

Barn: vægt, Apgar, pH, malformationer

Obstetriske diagnoser

Tvillinger: choriositet, børnenes vægte, Apgar, pH, malformationer, forklaring på markeringen

af navlestreng

Rekvisition sedlen, som kan være elektronisk, udformes lokalt


Beskrivelse af forsendelse

Placenta kan sendes på to måder afhængigt af lokale forhold (afstand, stinkskabe, lokale aftaler)

1. Formalinfikseret: Placenta overhældes med rigelig formalin og sendes i hermetisk lukket con-

tainer (bøtte).

2. Frisk: Skal opbevares i køleskab lige til afsending, sendes i pose eller bøtte, hermetisk lukket.


Makroskopisk undersøgelse og udskæring af placenta, vejledning for patologer

Undersøgt i fikseret/ufikseret tilstand.

Navlestreng:

o Insertion (central, perifer, marginal, velamentøs), længde, diameter, antal kar, coiling

(spiralisering), farve

o Ægte knuder (+/- stramning), tromber, blødning, andre fokale forandringer.

Hinder:

o Insertion (circumvallat, % af periferi).

o Udseende (gennemsigtige/uklare, gullig, grønlig eller brunlig misfarvning, belæg-

ninger, blødninger, forløb af kar i hinder (+/- ruptur).

o Evt. Papyrusfoster

Placentaskiven

o Overflademål, tykkelse

o Vægt (trimmet uden NS og hinder) og vægtevaluering (for lille, for stor)

o Form afvigende, evt. lobering.

o Føtale flade (misfarvning, føtale kar, amnion nodosum (33), fokale forandringer).

o Maternelle flade (hel, flosset);

retroplacentært hæmatom, impression (størrelse, lokalisation cen-

tralt/marginalt, % af fladen).

o Snitflade (farve og konsistens); fokale forandringer (antal, størrelse og % af vævet)

faste hvide læsioner (velafgrænsede, geografiske, stribede)

rødlige læsioner (velafgrænsede, stribede, blødninger)

andre forandringer (cyster, tumorer)

Flerfoldsplacenta: Som ovenfor samt

o Areal og tykkelse af hver placentadel.

o Vægt af hele placentaskiven

o Bedømmelse af septum (tykt/tyndt, evt. antal lag, lokalisation)

o Angiv navlestrengenes placering og markering.

o Superficielle anastomoser på føtale flade beskrives ved monochoriske gemelli

o Farveforskel mellem de to placentadele – specielt på snitfladen

Udskæring

Navlestreng

o Minimum to snit fra navlestreng (nær placenta, nær frie rand)

o Snit fra evt. fokale forandringer

Hinder

o Minimum to snit fra hinderulle med rupturstedet centralt

o Ved mistanke om maternel hypoperfusion hinder i en kapsel (ref . Walford 2005)

o Snit fra evt. fokale forandringer

Placentaskiven

o To centrale fuldvægssnit (indenfor centrale 2/3 af placenta) med tværsnit af store fø-

tale blodkar og maternelle flade. Evt. deles fuldvægssnittene i 2 kapsler.

o Snit vinkelret på føtale flade ved navlestrengens insertionssted.

o Snit fra fokale forandringer gerne med overgang til normalt væv.

Ved flerfold

o som ovenfor fra hver placenta/placendel

o snit fra T-zonen


Mikroskopisk beskrivelse, vejledning for patologer

Mikroskopisk undersøgelse skal sammenholdes med kliniske oplysninger og gestationsalder.

Det specielle ved placenta er at

udviklingsgraden er afhængig af gestationsalderen

placenta indeholder både føtalt og maternelt væv herunder 2 adskilte kredsløb

o den føtale cirkulation

o den maternelle cirkulation

Der gennemgås systematisk og undersøges som minimum for

Navlestreng

o antal kar, inflammation, tromber, hæmatom

Frie hinder, inkl. decidua capsularis

o inflammation, pigment, hæmatom,

o decidual vaskulopati.

Placenta

o Chorionplade inflammation, pigment, forandringer i føtale kar (dilatation,

trombe,)

o Parenkym forandringer diffuse/fokale, infarkter,

Villi modningsgrad, syncytialknuder, ødem, inflammation

(akut, kronisk), virusinklusioner, avakulære villi,

karyorrhexis, erytroblastose (NFRBC øget), stase, intravil-

løs blødning, septation.

Intervilløst rum inflammation (akut, histiocytær), intervilløs trombe

(intraplacentært hæmatom), fibrinaflejringer (udbredning)

ekstravilløs trofoblast

o Basalplade,

inkl. decidua basalis inflammation (kronisk +/- plasmaceller), hæmatom,

decidual vaskulopati.

Gemelli som ovenfor

+ septums forhold ( +/- chorion)

+ forskelle (f.eks. modningsgrad, stase) mellem de to

placentadele


Diagnoser (Vejledning til patoanatomisk terminologi og SNOMED-kodning)

Alle patoanatomiske koder overføres fra alle danske patologiafdelinger til den landsdækkende pato-

logidatabase Patobanken http://www.patobank.dk/og derefter til Landsregister for Patologi (LRP).

Derfor er en struktureret og ensartet kodning vigtig.

Guidelinegruppens patologer og Dansk PatologiSelskabs Informatikudvalg at kodevejledingen

Kodning af placentaforandringer på www.patobank.dk følges.

Følgende takkes for rådgivning under udarbejdelsen af denne guideline

Tine Brink Henriksen, Gorm Greisen, Peter Damm, Per Ovesen, Ole Bjarne Christiansen, Jens

Langhoff-Roos, Anne-Mette Hvas, Marianne Johansen, Rikke Bek Helmig, Henrik Vedel Nielsen

(SSI), Lise Jensen (SSI), Morten Dziegiel, Dorte Linnemann, Mogens Vyberg, Anita Sylvest An-

dersen.

http://www.patobank.dk/

http://www.patobank.dk/


References

1. SGA/IUGR - sandbjerg guideline [Internet].; 2007. Available from:

http://www.dsog.dk/files/IUGR-guideline%20udkast%202007.pdf.

2. Tvillinger – håndtering af graviditet og fødsel; sandbjerg guideline 2010 [Internet].; 2010. Avail-

able from: http://www.dsog.dk/sandbjerg/Sandbjerg%20%20%202010-09-

04%20%20gemelliguideline.pdf.

3. Travers H, Schmidt WA. College of american pathologists conference XIX on the examination of

the placenta: Introduction. Arch Pathol Lab Med. 1991 Jul;115(7):660-1.

4. Langston C, Kaplan C, Macpherson T, Manci E, Peevy K, Clark B, et al. Practice guideline for

examination of the placenta: Developed by the placental pathology practice guideline development

task force of the college of american pathologists. Arch Pathol Lab Med. 1997 May;121(5):449-76.

5. Salafia CM, Vintzileos AM. Why all placentas should be examined by a pathologist in 1990. Am

J Obstet Gynecol. 1990 Oct;163(4 Pt 1):1282-93.

6. Huppertz b. Placental pathology in pregnancy complications. Thrombosis Research.

2011;127(Suppl. 3):S96-9.

7. Pathak S, Lees CC, Hackett G, Jessop F, Sebire NJ. Frequency and clinical significance of pla-

cental histological lesions in an unselected population at or near term. Virchows Arch. 2011 Oct 27.

8. Tromboemboliske lidelser herunder antifosfolipid syndrom - sandbjerg guideline [Internet].;

2006. Available from: http://www.dsog.dk/sandbjerg/tromboemboliske_sgd.pdf.

9. Roberts DJ, Post MD. The placenta in pre-eclampsia and intrauterine growth restriction. J Clin

Pathol. 2008 Dec;61(12):1254-60.

10. Kingdom JC, Drewlo S. Is heparin a placental anticoagulant in high-risk pregnancies? Blood.

2011 Nov 3;118(18):4780-8.

11. Franco C, Walker M, Robertson J, Fitzgerald B, Keating S, McLeod A, et al. Placental infarc-

tion and thrombophilia. Obstet Gynecol. 2011 Apr;117(4):929-34.

12. Korteweg FJ, Erwich JJ, Timmer A, van der Meer J, Ravise JM, Veeger NJ, et al. Evaluation of

1025 fetal deaths: Proposed diagnostic workup. Am J Obstet Gynecol. 2012

Jan;206(1):53.e1,53.e12.

13. Rey E, Garneau P, David M, Gauthier R, Leduc L, Michon N, et al. Dalteparin for the preven-

tion of recurrence of placental-mediated complications of pregnancy in women without thrombo-

philia: A pilot randomized controlled trial. J Thromb Haemost. 2009 Jan;7(1):58-64.

14. Kupferminc M, Rimon E, Many A, Maslovitz S, Lessing JB, Gamzu R. Low molecular weight

heparin versus no treatment in women with previous severe pregnancy complications and placental

findings without thrombophilia. Blood Coagul Fibrinolysis. 2011 Mar;22(2):123-6.

http://www.dsog.dk/files/IUGR-guideline%20udkast%202007.pdf

http://www.dsog.dk/sandbjerg/Sandbjerg%20%20%202010-09-04%20%20gemelliguideline.pdf

http://www.dsog.dk/sandbjerg/Sandbjerg%20%20%202010-09-04%20%20gemelliguideline.pdf

http://www.dsog.dk/sandbjerg/tromboemboliske_sgd.pdf


15. Fuke Y, Aono T, Imai S, Suehara N, Fujita T, Nakayama M. Clinical significance and treatment

of massive intervillous fibrin deposition associated with recurrent fetal growth retardation. Gynecol

Obstet Invest. 1994;38(1):5-9.

16. Andres RL, Kuyper W, Resnik R, Piacquadio KM, Benirschke K. The association of maternal

floor infarction of the placenta with adverse perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol. 1990

Sep;163(3):935-8.

17. Redline RW, Faye-Petersen O, Heller D, Qureshi F, Savell V, Vogler C, et al. Amniotic infec-

tion syndrome: Nosology and reproducibility of placental reaction patterns. Pediatr Dev Pathol.

2003 Sep-Oct;6(5):435-48.

18. Redline RW. Inflammatory response in acute chorioamnionitis. Semin Fetal Neonatal Med.

2011 Aug 22.

19. Kraus FT, Redline RW, Gersell D, Nelson D, Dicke J. Placental pathology. atlas of nontumor

pathology. Washington: AFIP; 2004.

20. Kraus FT, Acheen VI. Fetal thrombotic vasculopathy in the placenta: Cerebral thrombi and in-

farcts, coagulopathies, and cerebral palsy. Hum Pathol. 1999 Jul;30(7):759-69.

21. Abortus habitualis - hindsgavl guideline [Internet].; 2009. Available from:

http://www.dsog.dk/hindsgavl/Abortus%20habitualis%20Hindsgavl%20guideline%202007ret09.pd

f.

22. Intrapartal acidose - asfyksi [Internet].; 2010. Available from:

www.dsog.dk/sandbjerg/Intrapartal%20Acidose%20-%20Asfyksi.pdf.

23. Vambergue A, Fajardy I. Consequences of gestational and pregestational diabetes on placental

function and birth weight. World J Diabetes. 2011 Nov 15;2(11):196-203.

24. Eskild A, Vatten LJ. Do pregnancies with pre-eclampsia have smaller placentas? A population

study of 317 688 pregnancies with and without growth restriction in the offspring. BJOG. 2010

Nov;117(12):1521-6.

25. Dziegiel MH, Nielsen LK, Berkowicz A. Detecting fetomaternal hemorrhage by flow cytome-

try. Curr Opin Hematol. 2006 Nov;13(6):490-5.

26. Føto-maternel blødning. obstetrisk sandbjergmøde [Internet].; 2009. Available from:

http://www.dsog.dk/sandbjerg/FMH%20Final%20version%202009Sandbjerg.pdf.

27. Giacoia GP. Severe fetomaternal hemorrhage: A review. Obstet Gynecol Surv. 1997

Jun;52(6):372-80.

28. Foetus mortuus [Internet].; 2003. Available from: http://www.dsog.dk/files/foetus_mortuus.pdf.

29. Geenes VL, Lim YH, Bowman N, Tailor H, Dixon PH, Chambers J, et al. A placental pheno-

type for intrahepatic cholestasis of pregnancy. Placenta. 2011 Oct 18.

http://www.dsog.dk/hindsgavl/Abortus%20habitualis%20Hindsgavl%20guideline%202007ret09.pdf

http://www.dsog.dk/hindsgavl/Abortus%20habitualis%20Hindsgavl%20guideline%202007ret09.pdf

http://www.dsog.dk/sandbjerg/Intrapartal%20Acidose%20-%20Asfyksi.pdf

http://www.dsog.dk/sandbjerg/FMH%20Final%20version%202009Sandbjerg.pdf

http://www.dsog.dk/files/foetus_mortuus.pdf


30. Redline RW. Villitis of unknown etiology: Noninfectious chronic villitis in the placenta. Hum

Pathol. 2007 Oct;38(10):1439-46.

31. Oligohydramnios i singelton graviditeter - sandbjerg guideline [Internet].; 2011. Available from:

http://ki.au.dk/fileadmin/www.ki.au.dk/forskning/forskningsenheder/gyn__kologisk-

obstetrisk_afd__y/logistics/sandbjerg_m__der/Obstetrisk_Sandbjerg-

moede_2012/111219_FV_maaling_18-12-11_lh_lsp_vg_kw-3_01.pdf.

32. Apel-Sarid L, Levy A, Holcberg G, Sheiner E. Placental pathologies associated with intra-

uterine fetal growth restriction complicated with and without oligohydramnios. Arch Gynecol Ob-

stet. 2009 Oct;280(4):549-52.

33. Adeniran AJ, Stanek J. Amnion nodosum revisited: Clinicopathologic and placental correla-

tions. Arch Pathol Lab Med. 2007 Dec;131(12):1829-33.

34. Polydydramnios - sandbjerg guideline [Internet].; 2003. Available from:

http://www.dsog.dk/files/polyhydramnios.pdf.

35. DiGiulio DB, Romero R, Kusanovic JP, Gomez R, Kim CJ, Seok KS, et al. Prevalence and di-

versity of microbes in the amniotic fluid, the fetal inflammatory response, and pregnancy outcome

in women with preterm pre-labor rupture of membranes. Am J Reprod Immunol. 2010 Jul

1;64(1):38-57.

36. Grotegut CA, Johnson LN, Fitzpatrick CB, Heine RP, Swamy GK, Murtha AP. Bleeding per

vaginam is associated with funisitis in women with preterm prelabour rupture of the fetal mem-

branes. BJOG. 2011 May;118(6):735-40.

37. Harger JH, Hsing AW, Tuomala RE, Gibbs RS, Mead PB, Eschenbach DA, et al. Risk factors

for preterm premature rupture of fetal membranes: A multicenter case-control study. Am J Obstet

Gynecol. 1990 Jul;163(1 Pt 1):130-7.

38. Redline RW. Disorders of placental circulation and the fetal brain. Clin Perinatol. 2009

Sep;36(3):549-59.

39. Vinnars MT, Wijnaendts LC, Westgren M, Bolte AC, Papadogiannakis N, Nasiell J. Severe

preeclampsia with and without HELLP differ with regard to placental pathology. Hypertension.

2008 May;51(5):1295-9.

40. Larsen LG, Clausen HV, Jonsson L. Stereologic examination of placentas from mothers who

smoke during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2002 Mar;186(3):531-7.

41. Vedmedovska N, Rezeberga D, Teibe U, Melderis I, Donders GG. Placental pathology in fetal

growth restriction. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 Mar;155(1):36-40.

42. Robert-Gangneux F, Dupretz P, Yvenou C, Quinio D, Poulain P, Guiguen C, et al. Clinical rel-

evance of placenta examination for the diagnosis of congenital toxoplasmosis. Pediatr Infect Dis J.

2010 Jan;29(1):33-8.

http://ki.au.dk/fileadmin/www.ki.au.dk/forskning/forskningsenheder/gyn__kologisk-obstetrisk_afd__y/logistics/sandbjerg_m__der/Obstetrisk_Sandbjerg-moede_2012/111219_FV_maaling_18-12-11_lh_lsp_vg_kw-3_01.pdf



http://www.dsog.dk/files/polyhydramnios.pdf


43. Redline RW. Placenta. In: Stocker T, Hussain A, editors. In color atlas of pediatric pathology.

Demos; 2011.

44. Redline RW, Boyd T, Campbell V, Hyde S, Kaplan C, Khong TY, et al. Maternal vascular un-

derperfusion: Nosology and reproducibility of placental reaction patterns. Pediatr Dev Pathol. 2004

May-Jun;7(3):237-49.

45. Baergen RN. Manual of benirscke and kaufmann's pathology of the human placenta. New York:

Springer; 2005.

46. Redline RW, Ariel I, Baergen RN, Desa DJ, Kraus FT, Roberts DJ, et al. Fetal vascular obstruc-

tive lesions: Nosology and reproducibility of placental reaction patterns. Pediatr Dev Pathol. 2004

Sep-Oct;7(5):443-52.

47. Batcup G, Tovey LA, Longster G. Fetomaternal blood group incompatibility studies in placental

intervillous thrombosis. Placenta. 1983;4 Spec No:449-53.

48. Parast MM, Crum CP, Boyd TK. Placental histologic criteria for umbilical blood flow re-

striction in unexplained stillbirth. Hum Pathol. 2008 Jun;39(6):948-53.

49. Redline RW, Minich N, Taylor HG, Hack M. Placental lesions as predictors of cerebral palsy

and abnormal neurocognitive function at school age in extremely low birth weight infants (<1 kg).

Pediatr Dev Pathol. 2007 Jul-Aug;10(4):282-92.

50. Marchaudon V, Devisme L, Petit S, Ansart-Franquet H, Vaast P, Subtil D. Chronic histiocytic

intervillositis of unknown etiology: Clinical features in a consecutive series of 69 cases. Placenta.

2011 Feb;32(2):140-5.

51. Contro E, deSouza R, Bhide A. Chronic intervillositis of the placenta: A systematic review. Pla-

centa. 2010 Dec;31(12):1106-10.

52. Jacques SM, Qureshi F, Kim CJ, Lee JH, Giorgadze T, Mittal P, et al. Eosinophilic/T-cell cho-

rionic vasculitis: A clinicopathologic and immunohistochemical study of 51 cases. Pediatr Dev

Pathol. 2011 May-Jun;14(3):198-205.

53. Ogino S, Redline RW. Villous capillary lesions of the placenta: Distinctions between chorangi-

oma, chorangiomatosis, and chorangiosis. Hum Pathol. 2000 Aug;31(8):945-54.

54. Amer HZ, Heller DS. Chorangioma and related vascular lesions of the placenta--a review. Fetal

Pediatr Pathol. 2010;29(4):199-206.

55. Khong TY, Bendon RW, Qureshi F, Redline RW, Gould S, Stallmach T, et al. Chronic decidui-

tis in the placental basal plate: Definition and interobserver reliability. Hum Pathol. 2000

Mar;31(3):292-5.

56. Khong TY, Robertson WB. Placenta creta and placenta praevia creta. Placenta. 1987 Jul-

Aug;8(4):399-409.


57. Khong TY, Werger AC. Myometrial fibers in the placental basal plate can confirm but do not

necessarily indicate clinical placenta accreta. Am J Clin Pathol. 2001 Nov;116(5):703-8.

58. Pinar H, Carpenter M. Placenta and umbilical cord abnormalities seen with stillbirth. Clin Ob-

stet Gynecol. 2010 Sep;53(3):656-72.

59. Tantbirojn P, Saleemuddin A, Sirois K, Crum CP, Boyd TK, Tworoger S, et al. Gross abnor-

malities of the umbilical cord: Related placental histology and clinical significance. Placenta. 2009

Dec;30(12):1083-8.

60. Sato Y, Benirschke K. Umbilical arterial thrombosis with vascular wall necrosis: Clinicopatho-

logic findings of 11 cases. Placenta. 2006 Jun-Jul;27(6-7):715-8.

61. Single umbilical arterie [Internet].; 2007. Available from:

http://www.dsog.dk/sandbjerg/foeto/guideline%20SUA%20100106%20(2).pdf.

62. Altshuler G, Arizawa M, Molnar-Nadasdy G. Meconium-induced umbilical cord vascular ne-

crosis and ulceration: A potential link between the placenta and poor pregnancy outcome. Obstet

Gynecol. 1992 May;79(5 ( Pt 1)):760-6.

63. Genest DR. Estimating the time of death in stillborn fetuses: II. histologic evaluation of the pla-

centa; a study of 71 stillborns. Obstet Gynecol. 1992 Oct;80(4):585-92.

http://www.dsog.dk/sandbjerg/foeto/guideline%20SUA%20100106%20(2).pdf

Documents

Patoanatomisk undersøgelse af placenta - Institut for Klinisk Medicinclin.au.dk/fileadmin/ · 2012-11-29 · Koagulopati (side 15) Let og moderat præeklampsi (side 18) Oligohydramnios