Patientenverfügung (1)

Patientenverfügung

Bundeswehrkrankenhaus BerlinAkademisches Lehrkrankenhaus der Charité

PROSTATAZENTRUM

BERLIN-MITTE

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Herausgeber: Ethik-Komitee

Bundeswehrkrankenhaus Berlin

Scharnhorststraße 13

10115 Berlin

Tel.: 030-2841–2289 Email: [email protected]

Berlin September 2009

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Liebe Leserin, lieber Leser,

als mündige/r Bürger/in möchten Sie bis zu Ihrem Lebensende selbst über sich bestimmen

und Einfluss auf Ihre ärztliche Behandlung nehmen.

Dies ist am Besten durch das Erstellen einer Patientenverfügung gewährleistet.

Seit dem 1.9.2009 ist gesetzlich festgeschrieben, dass Ihre Patientenverfügung für die

behandelnden Ärzte verbindlich ist. Sie muss allerdings schriftlich formuliert und von

Ihnen unterschrieben sein.

Das Ethikkomitee des Bundeswehrkrankenhauses möchte Ihnen mit dieser Broschüre eine

Formulierungshilfe an die Hand geben. Sie ist von Ärzten und erfahrenem Pflegepersonal

erstellt worden und soll helfen, im Falle dass Sie ihren Willen selbst nicht mehr äußern

können, Klarheit über Ihre Wünsche am Lebensende zu schaffen. Selbstverständlich

können Sie eigene Wünsche und Formulierungen hinzufügen.

Zu einer Patientenverfügung gehört auch die Benennung einer Person Ihres Vertrauens,

die Ihre Wünsche mit den behandelnden Ärzten bespricht. Entsprechende Formulare

sind der Patientenverfügung angefügt.

Über den eigenen Tod mit Angehörigen und Freunden zu sprechen fällt oft schwer. Zu

einem selbstbestimmten Leben gehört aber auch, dessen Ende mit im Blick zu haben

und entsprechende Vorsorge zu treffen. Eine Patientenverfügung hilft auch Angehörigen

und Freunden Ihnen bis zuletzt verbunden zu sein und gibt Sicherheit in der Begleitung.

Deswegen lohnt es sich, dieses Thema im Kreise der Familie oder Freundschaft anzu-

sprechen.

Es ist auch ratsam die Patientenverfügung mit Ihrem behandelnden Arzt zu besprechen.

Alle betroffenen Personen sollten vom Vorhandensein und dem Aufbewahrungsort der

Patientenverfügung wissen.

Sie können die Vorsorgevollmacht auch im Zentralen Vorsorgeregister der Bundesnotar-

kammer kostenpflichtig registrieren lassen (Postfach 080151 10001 Berlin).

Das Ethikkomitee des Bundeswehrkrankenhauses Berlin wünscht Ihnen und Ihren An-

gehörigen ein konstruktives gemeinsames Nachdenken und einvernehmliche Entschei-

dungen.

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Für den Fall, dass ich

Name, Vorname geboren am wohnhaft in

aufgrund

des unmittelbar bevorstehenden Sterbeprozesses („natürliches Sterben“ im Alter oder im Endstadium einer •unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit)

einer schweren Gehirnschädigung (mit anhaltendem Koma) durch z.B. Unfall, entzündliche Erkrankungen, •Schlaganfall, nach Wiederbelebung oder in Zusammenhang mit Schock und Versagen mehrerer lebenswich-

tiger Organe oder

meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann,

so dass ich meine Angelegenheiten nicht mehr selbstständig

und eigenverantwortlich regeln kann

und diese Situation

durch medizinische Maßnahmen ohne Aussicht auf eine erfolgreiche Behandlung nur noch verlängert würde,•

außer durch den Tod aller Wahrscheinlichkeit nach nicht mehr beendet werden kann, •

wenn mindestens zwei Fachärzte / erfahrene Ärzte festgestellt haben und keine abweichende ärztliche Prognose

eines behandelnden Arztes vorliegt, dass

durch den auf Dauer nicht behebbaren Ausfall mehrerer überlebenswichtiger Funktionen des Körpers (z.B. •Bewusstsein, Atmung, Herztätigkeit, Kreislauf, Leber, Niere u.a.) das Versagen der Intensivtherapie insgesamt

absehbar wird

medizinische Maßnahmen (z.B. eine Tumoroperation oder eine Organtransplantation) im Rahmen der Therapie •einer Grunderkrankung, die aller Erwartung nach tödlich endet, erfolglos oder mit schweren Komplikationen

verlaufen sind, so dass der erhoffte Effekt der Maßnahme nicht eintreten kann

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erkläre ich Folgendes zu

Einleitung, Umfang oder Beendigung bestimmter ärztlicher Maßnahmen:

Ich wünsche bis zu meinem Tod,

1.Künstliche Beatmung

Ich wünsche eine künstliche Beatmung: Ja Nein

Dialyse

Ich wünsche, dass eine Dialyse (künstliche Blutwäsche) – falls nötig – begonnen wird: Ja Nein

Ich wünsche, dass eine bereits eingeleitete Dialyse beendet wird: Ja Nein

Künstliche Ernährung

Ich wünsche, dass eine künstliche Ernährung begonnen oder weitergeführt wird: Ja*) Nein

*) Künstliche Ernährung über

- Zentraler Venenkatheter (ZVK) Ja Nein

- Ernährungssonde (über Nase / Mund in den Magen) Ja Nein

- PEG (Ernährungssonde durch die Bauchdecke in den Magen) Ja Nein

Antibiotika – Therapie Ja Nein

Blut / Blutbestandteile (Gabe von Blut oder Blutbestandteilen) Ja Nein

Wiederbelebung (CPR)

Ich möchte bei einem Herz – Kreislaufstillstand wiederbelebt werden: Ja Nein

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Organspende

Ich stehe als Organspender nach meinem Ableben zur Verfügung Ja Nein

2.)in jedem Fall eine fachgerechte Pflege der Mund- und Schleimhäute sowie eine menschenwürdige Unterbringung,

Zuwendung und Körperpflege.

Insbesondere verlange ich, dass mir bei Schmerzen, Erstickungsängsten und Atemnot, Übelkeit, Angst sowie andere

qualvollen Zuständen und belastenden Symptomen Medikamente verabreicht werden, die mich von Schmerzen und

größeren Belastungen befreien, selbst wenn dadurch mein Tod voraussichtlich früher eintreten wird.

Wenn alle sonstigen medizinischen Möglichkeiten zur Schmerz- und Symptomkontrolle versagen, wünsche ich die

Gabe von Mitteln zur Beschwerdelinderung.

(Raum für Anmerkungen)

Hinweis:

Für den Fall, dass Ihre Patientenverfügung über die geschilderten Situationen hinaus, auch für andere For-

men der Gehirnschädigung wie chronische Hirnabbauprozesse (Stichwort Demenz, Alzheimer-Erkrankung)

oder Wachkomazustände gelten soll, möchten wir Sie darauf hinweisen, dass dies mit einer einfachen

Patientenverfügung, wie sie hier vorliegt, nicht ausreichend festgelegt werden kann.

Hierzu ist vielmehr notwendig, dass Sie sich um eine Form der erweiterten Patientenverfügung bemühen.

Dabei sollten Sie sich eindringlich mit dem Thema beschäftigen und auch professionelle Hilfe beim Erstel-

len in Anspruch nehmen. Bitte bemühen Sie sich um weitere Informationen und Festlegungen zusammen

mit dem Arzt Ihres Vertrauens.

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Damit Ihre Patientenverfügung zur Geltung kommt, wenn Sie nicht bei Bewusstsein oder aus anderen Gründen nicht

ansprechbar sind, müssen Sie im Voraus eine oder zwei Personen bestimmen, die dann für Sie tätig werden.

Diese Person ihres Vertrauens braucht entweder eine

Vorsorgevollmacht oder eine Betreuungsverfügung

Der von Ihnen benannte Bevollmächtigte / Betreuer ist verpflichtet zu überprüfen, ob Ihre Patientenverfügung auf

ihre aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutrifft. Der behandelnde Arzt muss seine Maßnahmen mit dem

Bevollmächtigten / Betreuer absprechen und prüfen, ob sie Ihrem in der Patientenverfügung niedergelegten Willen

entsprechen. Zwischen Arzt und Bevollmächtigtem / Betreuer sollte ein Einverständnis erzielt werden.

Die Vorsorgevollmacht bezieht sich erst einmal nur auf Ihre Patientenverfügung.

Die Vorsorgevollmacht muss schriftlich abgefasst sein und von Ihnen und mindestens einem Zeugen unterschrie-

ben werden. Als Zeugen bitte nicht den Empfänger der Vollmacht wählen!

Die Person, die eine Vorsorgevollmacht von Ihnen hat, kann im Fall einer Entscheidungsunfähigkeit Ihrerseits

sofort handeln. Sie muss nicht vom Vormundschaftsgericht eingesetzt werden.

Sie können auch eine Generalvollmacht für eine Person Ihres Vertrauens ausstellen. Der / die Generalbevoll-

mächtigte kann Sie dann in den Bereichen ihres Lebens, die Sie auf dem angehängten Formular bestimmen (Ge-

sundheitsfürsorge, Finanzen, Unterbringung, Mietangelegenheiten) vertreten.

Die Betreuungsverfügung dient dem Zweck, eine Person Ihres Vertrauens zu benennen, die im Falle einer Entschei-

dungsunfähigkeit Ihrerseits vom Vormundschaftsgericht als Betreuer/in eingesetzt werden soll. Die Betreuungs-verfügung ist umfassender als die Vorsorgevollmacht. Ein Betreuer gilt als Ihr gesetzlicher Vertreter, der alle Ihre

Angelegenheiten für Sie wahrnimmt. Deswegen muss die Betreuungsverfügung auch vom Vormundschaftsgericht

nach Anhörung des benannten Betreuers umgesetzt werden. Auch sie muss in schriftlicher Form vorliegen und von

Ihnen und mindestens einem Zeugen (nicht der zur Betreuung benannten Person) unterschrieben sein.

Sollte für Sie schon vor der Einsetzung der Patientenverfügung ein amtlicher Betreuer / eine Betreuerin bestellt

worden sein, brauchen Sie natürlich keine weitere Betreuungsverfügung oder Vorsorgevollmacht auszustellen.

Es hat sich bewährt, jeweils eine Vertretungsperson zu benennen, die einspringt, wenn der benannte Bevollmäch-

tigte oder Betreuer nicht zur Verfügung steht.

Sinnvolle Kombinationsmöglichkeiten sind:

Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht

oder

Patientenverfügung und Betreuungsverfügung

Die Patientenverfügung und die Vollmacht / Betreuungsverfügung sollten zusammen an einem der beauftragten

Person bekannten Platz aufbewahrt werden. Sie können auch bei einem Rechtsanwalt oder Notar oder der Bun-

desnotarkammer hinterlegt werden (kostenpflichtig).

Es ist sinnvoll, wenn Sie einen Hinweis auf diese Unterlagen immer bei sich tragen. Dazu können Sie das

Kärtchen aus der Rückseite dieser Patientenverfügung ausschneiden.

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Vorsorgevollmacht

Ich, (Vollmachtgeber/in)

Name, Vorname geboren amwohnhaft in

Postleitzahl, Wohnort Straße, Hausnummer Tel.Nr.

bevollmächtige für den Fall, dass ich selbst nicht in der Lage bin, meinen Willen zu äußern oder meine Angele-genheiten zu regeln

Herrn / Frau

Name Vorname Geburtsdatum


Falls Herr / Frau…………………………………….. verhindert ist ersatzweise

Herrn / Frau

Name Vorname Geburtsdatum


mich in folgenden Angelegenheiten zu vertreten:

1. Gesundheitssorge / Pflegebedürftigkeit

Er / sie darf in allen Angelegenheiten der Gesundheitssorge entscheiden, ebenso über alle Einzelheiten einer am-

bulanten oder (teil)stationären Pflege. Er / sie ist befugt, meinen in der Patientenverfügung festgelegten Willen zu

vertreten.

Ja Nein

Er / sie darf insbesondere in sämtliche Maßnahmen zur Untersuchung des Gesundheitszustandes und in Heilbe-

handlungen einwilligen, auch wenn diese mit Lebensgefahr verbunden sein könnten oder ich einen schweren oder

länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleiden könnte (§ 1904 Abs 1 BGB). Er / sie darf die Einwilligung zum

Unterlassen oder beenden lebensverlängernder Maßnahmen erteilen.

Ja Nein

Er / sie darf Krankenunterlagen einsehen und deren Herausgabe an Dritte bewilligen. Ich entbinde alle mich behan-

delnden Ärzte und nichtärztlichen Personal gegenüber meiner bevollmächtigten Person von der Schweigepflicht.

Ja Nein

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Er / sie darf über meine Unterbringung mit freiheitsentziehender Wirkung (§ 1906 Abs. 1BGB) und über freiheitsent-

ziehende Maßnahmen (z.B. Bettgitter, Medikamente u.ä.) in einem Heim oder einer sonstigen Einrichtung (§1906

Abs.4 BGB) entscheiden, solange dergleichen zu meinem Wohle erforderlich ist.

Ja Nein

………………………………………………………………………………………………………………………………

Eigene Ergänzungen

2. Aufenthalt und Wohnungsangelegenheiten

Er / sie darf meinen Aufenthalt bestimmen, Rechte und Pflichten aus dem Mietvertrag über meine Wohnung

einschließlich einer Kündigung wahrnehmen sowie meinen Haushalt auflösen.

Ja Nein

Er / sie darf einen neuen Wohnraummietvertrag abschließen und kündigen.

Ja Nein

Er / sie darf einen Heimvertrag abschließen und kündigen

Ja Nein

…………………………………………………………………………………………………………………………….

Eigene Ergänzungen

3. Behörden

Er / sie darf mich bei Behörden, Versicherungen, Renten und Sozialleistungsträgern vertreten.

Ja Nein

4. Vermögenssorge

Er / sie darf mein Vermögen verwalten und hierbei alle Rechtshandlungen und Rechtsgeschäfte im In-und Aus-

land vornehmen, Erklärungen aller Art abgeben und entgegennehmen sowie Anträge stellen, abändern, zurück-

nehmen, namentlich

Über Vermögensstände jeder Art verfügen Ja Nein

Zahlungen und Wertgegenstände annehmen Ja Nein

Verbindlichkeiten eingehen Ja Nein

Schenkungen vornehmen, die einem Betreuer rechtlich gestattet sind Ja Nein

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Folgende Geschäfte soll er / sie nicht wahrnehmen können

………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………… ……………………………………………

Ort / Datum Unterschrift

Als Zeuge:

………………………………………………

Name, Vorname

…………………………………… ……………………………………………


Eine Vollmacht für ihre Konten und Bankverbindungen stellen Sie am besten direkt mit Ihrem Geldinstitut

zusammen aus. Unabhängig von den Vereinbarungen über den Gebrauch dieser Vorsorgevollmacht während

einer Erkrankung Ihrerseits, gilt eine Kontovollmacht ab dem Zeitpunkt ihrer Ausstellung. Die Bank / Sparkasse

prüft nicht, ob der „Vorsorgefall“ beim Kontoinhaber/ Vollmachtgeber eingetreten ist.

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Betreuungsverfügung

Ich

Name Vorname geboren amwohnhaft in


lege hiermit für den Fall, dass ich in Folge von Krankheit, Behinderung oder Unfall meine Angelegenheiten

teilweise oder ganz nicht mehr selbst besorgen kann und deshalb ein Betreuer als gesetzlicher Vertreter für mich

bestellt werden muss, Folgendes fest:

Als Person, die mich betreuen soll, wünsche ich mir:

Name Vorname geboren am


Oder, falls diese Person nicht zum Betreuer bestellt werden kann:



Auf keinen Fall zum Betreuer bestellt werden soll:



Zur Wahrnehmung meiner Angelegenheiten durch den Betreuer habe ich folgende Wünsche:

1. Ich habe meine Einstellung zu Krankheit und Sterben in der beigefügten Patientenverfügung niedergelegt.

Diese soll der Betreuer beachten.

2. ………………………………………………………………………………………………………………………...

3. …………………………………………………………………………………………………………………….…..

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…………………………………… ……………………………………………


Als Zeuge:

………………………………………………

Name, Vorname

…………………………………… ……………………………………………


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Für den Fall, dass ich

Name: ………………………………………………

geb.am: …………………………………………….

Straße: ……………………………….……………..

Ort: …………………………………….…………...nicht mehr in der Lage bin, meine Angelegenheiten selbst zu regeln, habe ich eine PATIENTENVERFÜ-GUNG und ggf. eine VORSORGEVOLLMACHT bei meinen persönlichen Unterlagen und ein Zweitex-emplar bei meiner Vertrauensperson hinterlegt

…………………………………Ort, Datum

………………………………………….Unterschrift

Bitte Karte ausfüllen, ausschneiden und zu ihren Ausweispapieren hinzufügen.

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Hinweis auf eine

PATIENTENVERFÜGUNG

oder

VORSORGEVOLLMACHT

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