Primary Language if Not English: __________________________________

Do You Need Interpreter Services? YES NO

APPOINTMENT TYPE/STAFF USE ONLY

Verified By:DATE REC/ENTERED: ____/____/____

STAFF INITIALS: ________________

PATIENT REGISTRATION FORM

c MEDICAL c DENTAL c Riverside c Safe Harbor c Pearl Street c South End c Keeler Bay c GoodHEALTH

RESPONSIBLE PARTY INFORMATION (Any patient under 18 must have a responsible party)

PATIENT INFORMATION PLEASE COMPLETE (Fill out) entire form in Black or Blue Pen Only

MEDICAL INSURANCE INFORMATION

Revised July 2016

DENTAL INSURANCE INFORMATION

EMERGENCY CONTACT

NAME RELATIONSHIP TO PATIENT PHONE NUMBER

LAST NAME FIRST NAME MI

STREET ADDRESS CITY STATE ZIP

SOCIAL SECURITY # DATE OF BIRTH HOME PHONE DAY PHONE

EMAIL ADDRESS

GENDER

MALE

FEMALE

TRANSGENDER MALE

TRANSGENDER FEMALE

OTHER

DO NOT WISH TO REPORT

LEGAL SEX

MALE

FEMALE

AGRICULTURAL WORKER

Migrant Seasonal

Are You a U.S. Veteran?

Yes No

Primary Care Physician FAMILY FINANCIAL INFORMATION

Family/Household Size: ______________

Household Income: $ _______________

Weekly

Biweekly

Monthly

Annually

As a Health Center that receives Federal funding, we are required to collect thisinformation. All answers are confidential.

MARITAL STATUS

Single Separated Married Widowed Divorced Civil Union

RACE

African-American Native American Asian-American Pacific Islander Caucasian/White Multi-racial

HOUSING STATUS Are You Homeless? YES NO

If homeless, are you: Doubling Up (living with others) Shelter Street Transitional Unknown

Ethnicity/Ethnic Origin: Hispanic Non-Hispanic

Patient (18 years or older) Custodial Parent Guardian (proof of legal status required for treatment)

LAST NAME FIRST NAME MI

STREET ADDRESS CITY STATE ZIP

DATE OF BIRTH HOME PHONE

I currently have DENTAL insurance (see below)

I currently DO NOT have DENTAL insurance

I would like to apply for the SLIDING-FEE SCALE

Dental Insurance Name: ____________________________________

Policy/ID Number: _________________________________________

I currently have secondary DENTAL insurance (see below)

Dental Insurance Name: ____________________________________

Policy/ID Number: _________________________________________

I currently have MEDICAL insurance (see below)

I currently DO NOT have MEDICAL insurance

I would like to apply for the SLIDING-FEE SCALE

Medical Insurance Name: ___________________________________

Policy/ID Number: _________________________________________

I currently have secondary MEDICAL insurance (see below)

Medical Insurance Name: ___________________________________

Policy/ID Number: _________________________________________

PREFERRED CONTACT METHOD

PHONE EMAIL TEXT MESSAGE

SEXUAL ORIENTATION

LESBIAN OR GAY

STRAIGHT/HETEROSEXUAL

BISEXUAL

SOMETHING ELSE

DON’T KNOW

DO NOT WISH TO REPORT

Burmese

ျပနလညတညးျဖတ- ဇလင 2016

လနာ စာရငးသြငးပစ စစစအတညျပသ-

မတတမးတင/ျဖညစြကေန႔စြ- ____/____ /____

ဝနထမးအမည- __________________

ခနးဆမႈ အမးအစား/ ဝနထမးအသးျပရနသာ

ေဆးကသမႈ သြားကနးမာေရး Riverside Safe Harbor Pearl Street South End Keeler Bay GoodHEALTH

လနာ၏ အခကအလက ေကးဇးျပ၍ ပစတစခလးအား မငအနက သ႔မဟတ မငအျပာျဖငသာ ျဖညစြက (ေရးသား) ပါ အမညေနာကဆးစာလး အမညေရ႕ဆးစာလး အလယစာလး

လမးလပစာ ၿမ႕ ျပညနယ စာပ႔အမတ

လမႈဖလေရး # ေမြးေန႔ အမဖနး ေန႔ဘကဆကသြယရနဖနး

အးေမးလ ဆကသြယရမညပစ

ဖနး အးေမးလ ဖနးစာပ႔ျခငး

အမေထာငေရးအေျခအေန လမး မခငဘာသာစကားသည အဂၤလပမဟတပါက ________________________________________________________

ဘာသာျပန လပါသလား? ဟတပါသည မဟတပါ လလြတ အမေထာငကြ

အမေထာငရ တစခလပ

ကြာရငး Civil Union

အာဖရကန-အေမရကန ဌာေနအေမရကန

အာရ-အေမရကန ပစဖတကၽြနးသား

ေကာေကးရနး/လျဖ လမးစ လမး/လမးဇစျမစ ဟစစပနးနစ ဟစစပနးနစ မဟတသ

ပငတငကသသ သမားေတာ စကပးေရး လပကငသ သငသည အေမရကနစစျပန ျဖစပါသလား? မသားစ ဝငေငြဆငရာ အခကအလက

ေ႐ႊ႕ေျပာငးအေျခခသ ရာသအလက ဟတပါသည မဟတပါ

မသားစ/အမေထာငစ အ႐ြယအစား- ________________

အမေထာငစဝငေငြ $ ___________________________

အပတစဥ

ႏစပတတစႀကမ

လစဥ

ႏစစဥ

ဖကဒရယထမ ေထာကပေငြရယထားေသာ ကနးမာေရး ဌာနအေနႏင ကၽြႏပတ႔သည ယခအခကအလကက ရယရန လအပပါသည။ အေျဖအားလးသည လ႕ဝကျဖစပါသည။

ကားမ

ကား

မ

လငေျပာငးထားသ ကား

လငေျပာငးထားသ မ

အျခား

မေဖာျပလပါ

လငတမးညႊတမႈ

လငတစတဝငစားသ ကား သ႔မဟတ မ

ဆငကငဘကလငစတဝငစားသ/ပမန

လငႏစမးစလးက တမးညႊတသ

အျခားတစစတစခ

မသပါ

မေဖာျပလပါ

တရားဝငလငအမးအစား

ကား

မ

အမယာပငဆငမႈ။ သငသည အမယာမျဖစပါသလား? ဟတပါသည မဟတပါ

အမယာမျဖစပါက သငသည- ေဝမေနထင (အျခားသမားႏငအတေန) ေဂဟာ လမး အကးအေျပာငး မသပါ

အေရးေပၚဆကသြယရန

အမည လနာႏင ေတာစပပ ဖနးနပါတ

တာဝနရသ၏ အခကအလက (အသက 18 ႏစေအာက လနာတငးတြင တာဝနယသ ရရပါမည)

လနာ (18 ႏစႏငအထက) မဘ အပထနးသ (ေဆးကသရန တရားဝငအေထာကအထား ျပရနလပါသည)

အမညေနာကဆးစာလး အမညေရ႕ဆးစာလး အလယစာလး

လမးလပစာ ၿမ႕ ျပညနယ စာပ႔အမတ

ေမြးေန႔ အမဖနး

သြားကနးမာေရး အာမခ အခကအလက ေဆးကသမႈ အာမခ အခကအလက

လကရ ကၽြႏပတြင သြားကနးမာေရး အာမခ ရပါသည (ေအာကတြငၾကညပါ)

လကရ ကၽြႏပတြင သြားကနးမာေရး အာမခ မရပါ

ကၽြႏပသည အေသးစား အာမခမားက ေလာကထားလပါသည

သြားကနးမာေရး အာမခအမည ______________________________________________________________

ေပၚလစ/ကယပငနပါတ ___________________________________________________________________

လကရ ကၽြႏပတြင ဒတယ သြားကနးမာေရး အာမခ ရပါသည (ေအာကတြငၾကညပါ)

သြားကနးမာေရး အာမခအမည ______________________________________________________________

ေပၚလစ/ကယပငနပါတ ___________________________________________________________________

လကရ ကၽြႏပတြင ေဆးကသမႈ အာမခ ရပါသည (ေအာကတြငၾကညပါ)

လကရ ကၽြႏပတြင ေဆးကသမႈ အာမခ မရပါ

ကၽြႏပသည အေသးစား အာမခမားက ေလာကထားလပါသည

ေဆးကသမႈ အာမခအမည ________________________________________________________________

ေပၚလစ/ကယပငနပါတ __________________________________________________________________

လကရ ကၽြႏပတြင ဒတယ ေဆးကသမႈ အာမခ ရပါသည (ေအာကတြငၾကညပါ)

ေဆးကသမႈ အာမခအမည ________________________________________________________________

ေပၚလစ/ကယပငနပါတ __________________________________________________________________

READ ONLY

BurmeseBurmese

Consent to Treatment and Consent to Release of Health Information

for Treatment, Payment and Health Care Operations

I. Consent to Treatment I hereby give my consent for treatment for myself, or the named patient (of whom I am the parent or legal

guardian who has the right to consent to treatment for the named patient) to the Community Health Centers of Burlington, Inc. (CHCB). Treatment may include health screening, diagnosis, medical treatment, dental care; social services; and/or mental health and drug and alcohol screening, assessment, diagnosis and treatment.

II. Consent to Release of Health Information, including Health/Treatment Records for Treatment, Payment and Health Care Operations

I consent to the use within CHCB and the disclosure to persons or organizations outside of CHCB of my (or of the named patient for whom I am the parent or legal guardian) medical, dental, drug and alcohol, mental health and other treatment and health records and information (such health records and information are referred to in this Consent as my “Health Information”) by CHCB for the following purposes:

A. Use of Health Information By or For CHCB for Treatment and for Health Care Operations: • Providing treatment by CHCB staff; • ConductinghealthcareoperationsofCHCBincluding,forexample,financialorqualityassuranceaudits

and training.

B. Disclosure of Health Information to Persons Outside CHCB for Treatment Purposes and for Payment • Providing all necessary Health Information as determined by CHCB, including information about

treatment for drug or alcohol abuse, to any of the following health providers if I am referred there for treatment: University of Vermont Medical Center, Allergy & Asthma Associates, Champlain Valley Foot & Ankle, Associates in Orthopedic Surgery, Appletree Bay Physical Therapy, Four Seasons Dermatology, Evolution Physical Therapy & Yoga, Hand Surgery Associates, Green Mountain Physical Therapy, or the Rehab Gym.

• Providing Health Information to other health providers or agencies not listed above who may be involved in my care (except for information concerning treatment for drug or alcohol abuse for which a separate consentisrequired);

• Obtaining payment for health care bills, including sending such Health Information as is needed to secure payment for CHCB services to the insurance company, worker’s compensation company or agency that paysformyhealthservices,asidentifiedinmyCHCBRegistrationformorotherupdatedinsurance informationonfilewithCHCB.

III. Other Matters I understand that I have the right to revoke this Consent at any time, but revoking this Consent will not

affect any actions which were taken by CHCB in reliance on this Consent before I revoked it. If not previously revoked, this consent will terminate on the following date, event, or condition: _________________________.

If none is indicated, this consent will terminate three years after the last date of services to me.

IunderstandthatImayrequestrestrictionsonuseordisclosureofmyHealthInformationforthepurposesdescribedinthisConsentandthatCHCBmayormaynotagreetotherequestedrestrictions.Ialsounderstandthat except for those restrictions on use or disclosure of Health Information to which it agrees, CHCB will not be able to provide services to me (or the named patient) without this signed Consent.

IunderstandandacknowledgethatIamfinanciallyresponsibleforanyunpaidbalancesincurredasaresultofmy care at CHCB.

Burmese

ေဆးကသရန သေဘာတညခကႏင ကသမႈ၊ ေငြေပးေခမႈႏင ကနးမာေရးေစာငေရာကမႈတ႔အတြက

ကနးမာေရးအခကအလက ထတျပနရန သေဘာတညခက

I. ေဆးကသရန သေဘာတညခက ကၽြႏပသည ကၽြႏပကယတငအား သ႔မဟတ အမညေဖာျပပါ လနာ (ကၽြႏပသည ထသ၏ မဘ သ႔မဟတ တရားဝင အပထနးသျဖစၿပး အမညပါ လနာ၏ ေဆးကသမႈက သေဘာတရန ဆးျဖတခြငရသျဖစသည) အား Burlington လမႈကနးမာေရးဌာန (CHCB) မ ေဆးကသမႈေပးရန သေဘာတပါသည။ ကသမႈတြင ကနးမာေရး စစေဆးျခငး၊ ေရာဂါရာေဖြျခငး၊ ေဆးကသမႈ၊ သြားကနးမာေရး၊ လမႈဝနေဆာငမႈမား၊ ႏင/သ႔မဟတ စတ၊ ေဆးဝါး၊ အရက စစေဆးျခငး၊ အကျဖတျခငး၊ ေရာဂါရာေဖြျခငးႏင ကသျခငးတ႔ ပါဝငပါသည။

II. Operations ကသမႈ၊ ေငြေပးေခမႈႏင ကနးမာေရးေစာငေရာကမႈတ႔အတြက ကနးမာေရး/ကသမႈ မတတမးမား အပါအဝင ကနးမာေရး အခကအလက ထတျပနရန သေဘာတညခက ကၽြႏပ(သ႔မဟတ ကၽြႏပသည မဘ၊ တရားဝငအပထနးသအျဖစ ရေနေသာ အမညပါ လနာ) ၏ ေဆးကသမႈ၊ သြားကနးမာေရး၊ ေဆးႏင အရက၊ စတကနးမာေရး ႏင အျခားကသမႈမား၊ ကနးမာေရး မတတမးမားႏင အခကအလကမား (အလားတ မတတမးမားက ယခ သေဘာတညခကတြင “ကနးမာေရး အခကအလကမား” ဟ ေခၚဆပါမည) က CHCB အတြငး ႏင CHCB ျပငပရ လမား သ႔မဟတ အဖြ႔အစညးမားအတြငး ေအာကပါရည႐ြယခကမားျဖင အသးျပခြငေပးရန သေဘာတပါသည-

A. ကသမႈႏင ကနးမာေရးေစာငေရာကမႈတ႔ အလ႔ငာ CHCB မ သ႔မဟတ CHCB အတြက ကနးမာေရး အခကအလကမား သးျခငး- • CHCB ဝနထမးမ ေဆးကသမႈေပးျခငး • CHCB ၏ ကနးမာေရးေစာငေရာကမႈမားက ျပလပျခငး၊ ဥပမာအားျဖင ေငြေၾကး သ႔မဟတ အရညအေသြး စစေဆးမႈမားႏင

သငတနးမား အပါအဝင ျဖစသည။

B. ေဆးကသရနႏင ေငြေပးေခရနအလ႔ငာ ကနးမာေရး အခကအလကမားက CHCB ျပငပရ လမားသ႔ အသေပးျခငး • ေအာကပါ ကနးမာေရးေစာငေရာကမႈေပးသမားထမ တစခခသ႔ ကၽြႏပအား ညႊနးဆထားပါက ေဆးဝါးႏင အရကအလြနအကၽြသးျခငး

အပါအဝင CHCB မ အသေပးရနဆးျဖတထားေသာ လအပသည ကနးမာေရး အခကအလကအားလး ေပးအပျခငး - University of Vermont Medical Center, Allergy & Asthma Associates, Champlain Valley Foot & Ankle, Associates in Orthopedic Surgery, Appletree Bay Physical Therapy, Four Seasons Dermatology, Evolution Physical Therapy & Yoga, Hand Surgery Associates, Green Mountain Physical Therapy, သ႔မဟတ Rehab Gym.

• ကၽြႏပကသမႈတြင အထကတြင မေဖာျပထားေသာ ကနးမာေရးေစာငေရာကမႈေပးသမား သ႔မဟတ ေအဂငစမားသ႔ ကနးမာေရး အခကအလကမား ေပးအပျခငး (သးျခား သေဘာတညခကလအပေသာ ေဆးဝါးႏင အရကအလြနအကၽြသးျခငးမလြ၍)-

• ကနးမာေရးအခကအလကမား ေပးပ႔ျခငး အပါအဝင ကနးမာေရးေစာငေရာကမႈ ကနကစာရငး ရယျခငး။ ထသ႔ျပလပျခငးသည ကၽြႏပ၏ CHCB စာရငးသြငးပစ သ႔မဟတ CHCB ျဖင ဖငထတြင အျခား အသစျဖညစြကထားေသာ ကနးမာေရးအာမခ အခကအလကမား အရ ကၽြႏပ၏ ကနးမာေရးအတြက CHCB ၏ ဝနေဆာငမႈမားက အာမခကမၸဏ၊ အလပသမား၏ နစနာေၾကးေပးသည ကမၸဏ သ႔မဟတ ေအဂငစမားမ ေပးအပရန လအပေသာေၾကာင ျဖစပါသည။

III. အျခားအေၾကာငးအရာမား ကၽြႏပသည ယခသေဘာတညခကက အခနမေ႐ြး ျပနလည႐ပသမးႏငေၾကာငး သရနားလညပါသည။ သ႔ေသာ ျပနလည႐ပသမးျခငးသည ယခသေဘာတညခကအရ ယခငက ေဆာင႐ြကခၿပးေသာ CHCB ၏ ေဆာင႐ြကခကမားအေပၚ သကေရာကမႈ မရပါ။ ယခငက ျပနလည႐ပသမးမႈ မျပခပါက ယခသေဘာတညခကသည ေအာကပါ ေန႔ရက သ႔မဟတ အေျခအေနတြင အဆးသတမည ျဖစပါသည- ___________________________. မညသ႔မ မေဖာျပထားပါက ယခသေဘာတညခကသည ကၽြႏပက ဝနေဆာငမႈမားေပးခသည ေနာကဆးေန႔မ သးႏစအၾကာတြင အဆးသတပါမည။ ယခသေဘာတညခကတြင ေဖာျပထားေသာ ရည႐ြယခကမားအတြက ကၽြႏပ၏ ကနးမာေရး အခကအလကမားက ေပးအပရာတြင ကၽြႏပမ ကန႔သတခကမား ေတာငးဆႏငေၾကာငးႏင CHCB သည အဆပါကန႔သတခကမားက သေဘာတျခငး သ႔မဟတ သေဘာမတျခငး ရႏငေၾကာငး ကၽြႏပ နားလညပါသည။ သေဘာတထားေသာ ကနးမာေရးအခကအလကမား ေပးအပျခငး သ႔မဟတ အသးျပျခငးအတြက ကန႔သတခကမား မလြၿပး CHCB သည လကမတထးထားေသာ သေဘာတညခကမပါဘ ကၽြႏပ (သ႔မဟတ အမညပါလနာ) အား ဝနေဆာငမႈမား မေပးႏငေၾကာငး ကလညး နားလညသေဘာေပါကပါသည။ CHCB တြင ကသမႈ၏ အကးဆကအျဖစ မေပးေခရေသးေသာ ကနကစားရတမားအတြက ကၽြႏပတြင ေငြေၾကးအရ တာဝနရေၾကာငးက ကၽြႏပ နားလညသေဘာေပါကပါသည။

READ ONLY

BurmeseBurmese

Patient Authorization

617 Riverside Avenue Burlington, VT 05401 Phone: (802) 864-6309 Fax: (802) 860-4324 www.chcb.org

I understand that, to the best of my knowledge, the demographic information I have provided is true and correct.

I have read the Consent to Treatment & Consent to Release of Health Information and I understand and consent to its content.

I hereby acknowledge that I have been offered a copy of CHCB’s Payment Expectations document and understand and agree to adhere to these expectations.

Assignment of BenefitsI hereby assign to CHCB any and all payments to which I am entitled under Medicaid or any health in-surance policy for health care, behavioral health, or dental health services rendered to me by CHCB as long as the charges for services by CHCB do not exceed CHCB’s regular charges. I further authorize CHCB to bill and receive payment directly from Medicaid or my insurance carrier(s) for those services that CHCB delivered and for which I may be entitled to insurance coverage. I also authorize CHCB to give Medicaid or my health insurance carrier(s) any information necessary for billing purposes for services provided for such periods of time as I have received or am receiving primary health care, behavioral health, or dental health services.

Patients at the Community Health Centers of Burlington consent to disclosure of information for purposes of treatment, payment, and health care operations. Patient may consent to receipt or disclosures of health care information for other purposes as well.

Patients requesting information in regards to drug and alcohol counseling/treatment need to complete a separate authorization. No drug and alcohol information will be given out with this permission.

I hereby acknowledge that I have been offered a copy of the Notice of Privacy Practices and understand how CHCB may and may not use my protected health information in accordance with privacy law.

I understand that the Community Health Centers of Burlington, Inc may use any e-mail address or mobile phone number provided to contact me for appointment reminders or other announcements.E-mail addresses and mobile phone numbers will not be sold to a third party or used for marketing purposes.

Name of Patient:_______________________________________________ Date of Birth _____________________

Patient Signature:______________________________________________ Date: ___________________________

Parent/Guardian: _______________________________________________________________________________

Parent/Guardian Signature:______________________________________ Date: ___________________________ Revised July 2016

REQ

UIR

ED

Burmese

ျပနလညတညးျဖတ- ဇလင 2016

Patient Authorization

617 Riverside Avenue Burlington, VT 05401 Phone: (802) 864-6309 Fax: (802) 860-4324 www.chcb.org

ယခေပးထားေသာ အခကအလကမားသည ကၽြႏပသသမ မနကနမႈရေၾကာငး ကၽြႏပနားလညပါသည။

ကၽြႏပသည ေဆးကသမႈႏင ကနးမာေရး အခကအလကမား ထတျပနမႈ သေဘာတညခကက ဖတ႐ႈၿပးျဖစကာ ပါဝငေသာ အခကအလကမားက နားလညၿပး သေဘာတပါသည။

ကၽြႏပအား CHCB ၏ ကနကစားရတ ခန႔မနးခကက ေပးအပၿပးျဖစေၾကာငးႏင အဆပါ ခန႔မနးခကမားက နားလညသေဘာတေၾကာငး ကၽြႏပမ အတညျပပါသည။

ခစားခြငမားက တာဝနေပးျခငး ကၽြႏပသည Medicaid သ႔မဟတ မညသညကနးမာေရး အာမခေအာကတြငမဆ ကၽြႏပအတြက အကးဝငေသာ ကနးမာေရး ေစာငေရာကမႈ၊ အျပအမကနးမာေရး၊ သြားကနးမာေရး ကနကစားရတမာက CHCB မ ေတာငးခသမအား CHCB ၏ ပမန ေတာငးခစားရတမားက မေကာလြနသေ႐ြ႕ CHCB က တာဝနေပးပါသည။ ထ႔အျပင အာမခအတြငး အကးဝငေသာ ကၽြႏပအတြက ကနကစားရတမားက CHBC မ ေတာငးခရာတြင အဆပါဝနေဆာငမႈမားအတြက Medicaid သ႔မဟတ ကၽြႏပ၏ အာမခကမၸဏ(မား) သ႔ ေငြေတာငးခလႊာေပးျခငးႏင ေငြလကချခငးတ႔က CHBC မ တက႐ကျပလပရန တာဝနေပးအပပါသည။ ထပမၿပး ကၽြႏပသည ေငြေတာငးခလႊာ စစဥရနအတြက လအပေသာ အခကအလကမားျဖစသည ကၽြႏပရယခၿပးေသာ သ႔မဟတ ရယေနဆျဖစေသာ ကနးမာေရးေစာငေရာကမႈ၊ အျပအမကနးမာေရး၊ သြားကနးမာေရး ဝနေဆာငမႈမားအတြကႏင ပတသကၿပး Medicaid သ႔မဟတ ကၽြႏပ၏ အာမခကမၸဏ(မား) က ေပးအပရန CHCB အား လပပငခြင ေပးအပပါသည။

Burlington လမႈကနးမာေရးဌာနရ လနာမားသည ေဆးကသမႈ၊ ေငြေပးေခမႈႏင ကနးမာေရးေစာငေရာကမႈတ႔အတြက အခကအလကမား လႊေျပာငးခြငက သေဘာတၾကပါသည။ လနာသည အျခားရည႐ြယခကအတြကလညး ကနးမာေရးအခကအလကမားက လကခရန သ႔မဟတ လႊေျပာငးရန သေဘာတႏငပါသည။

ေဆးဝါးႏင အရကဆငရာ အတငပငချခငး/ ကသျခငး အတြက အခကအလကမား ေတာငးခရတြင လနာမားသည သးျခားခြငျပခက လအပပါသည။ အဆပါ ခြငျပခကမပါဝငဘ ေဆးဝါးႏင အရကဆငရာ အခကအလကမားက ေပးမညမဟတပါ။

ကၽြႏပအား ကယေရးကယတာ အေလအထမားအေၾကာငး အသေပးခက မတအား ေပးအပၿပးျဖစေၾကာငးႏင အကာအကြယေပးထားေသာ ကၽြႏပ၏ ကနးမာေရးအခကအလကမားက ကယေရးကယတာ ဥပေဒႏငအည CHCB မ မညသ႔ သးမည မသးမညက နားလညေၾကာငး အသေပးပါသည။

Burlington လမႈကနးမာေရးဌာနသည ေပးထားေသာ အးေမးလလပစာ သ႔မဟတ မဘငးဖနးနပါတမားျဖင ခနးဆခကအသေပးျခငးမား သ႔မဟတ အျခား ေၾကျငာခကမားအတြက ဆကသြယရန အသးျပမညက နားလညပါသည။ အးေမးလႏင ဖနးနပါတမားအား အျခားအဖြ႔သ႔ ေရာငးချခငး ေစးကြကရာေဖြရန ျပလပျခငးတ႔အတြက သးမညမဟတပါ။

လအ

ပပါသ

ည လနာအမည- ________________________________________________________ ေမြးေန႔ ____________________________

လနာလကမတ - _____________________________________________________ ေန႔စြ _______________________________

မဘ/အပထနးသ ________________________________________________________________________________________

မဘ/အပထနးသလကမတ ______________________________________________ ေန႔စြ ______________________________

READ ONLY

BurmeseBurmese